ENFERMEDAD ENFERMEDAD CEREBROVASCULARCEREBROVASCULAR

Sara Mancebo MartínezSara Mancebo MartínezMIR-4 FamiliaMIR-4 Familia22 abril 201022 abril 2010

• Definición

• Factores de riesgo

• Clasificación

• Diagnóstico

• Tratamiento

• Código Ictus

• Prevención secundaria

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

• Alteración más o menos brusca del aporte sanguíneo con origen habitualmente en una oclusión (80%) dando lugar a zona infartada y, de forma menos frecuente, en una rotura (zona hemorrágica)

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

• Tercera causa de muerte.

• Primera causa de invalidez en edad adulta.

• Incidencia: 101-285/100.000 habitantes/año (5000 casos nuevos en la CAV).

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

• Hipertensión

• Dislipemia

• Tabaquismo

• Sobrepeso

• Sedentarismo

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

• Hemorragia subaracnoidea (HSA) e intraparenquimatosas (HIC)

• Isquemia cerebral: - Focal: Afecta a una parte del

encéfalo- Global: Totalidad del encéfalo

HEMORRAGIA CEREBRAL (I)HEMORRAGIA CEREBRAL (I)• Déficit máximo desde el inicio o progresión gradual en pocos minutos (10-30 min)

• El comienzo del cuadro coincide con un esfuerzo, el coito o un estado de actividad psicofísica: gran cefalea, vómitos inmediatos, diferentes grados de deterioro del nivel de conciencia y crisis convulsivas.

• Antecedentes personales de HTA, tratamiento anticoagulante-antiagregante, drogadicción (cocaína, anfetaminas, descongestivos nasales), enfermedades sistémicas (vasculitis, tumores), enfermedades neurológicas previas y antecedentes familiares de aneurismas intracraneales, antecedentes traumáticos.

HEMORRAGIA CEREBRAL (II)HEMORRAGIA CEREBRAL (II)

• Fondo de ojo: Hemorragias subhialoideas.

• Rigidez de nuca: Irritación producida por la sangre en el espacio subaracnoideo.

ISQUEMIAISQUEMIA FOCAL (I)FOCAL (I)

• Accidente isquémico transitorio (AIT): Aparición brusca (generalmente en menos de 5 min), de una sintomatología focal deficitaria, de breve duración (habitualmente menos de 1 hora) y recuperación sin secuelas en menos de 24 horas.

• Carotídeo, vertebrobasilar, indeterminado…

• Retiniano (amaurosis fugaz), hemisférico cortical, lacunar y atípico

ISQUEMIA FOCAL (II)ISQUEMIA FOCAL (II)• Infarto cerebral: Déficit neurológico de más de 24 horas de duración

• Infarto aterotrombótico: uno o más factores de riesgo cerebrovascular (oclusión o estenosis en las arterias cerebrales de >50% o <50%, pero con dos o más factores de riesgo vascular.

• Infarto tipo lacunar: hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, disartria mano torpe.

• Infarto cardioembólico: Inicio en vigilia, instauración instantánea y con máximo déficit neurológico al inicio del cuadro.

Infarto isquémico

Infartos en espejo del territorio

correspondiente a la rama

superior de la Arteria Cerebral

Media.

ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL (ICG) (I)(ICG) (I)

• Disminución del flujo sanguíneo cerebral por debajo de los niveles mínimos, que afecta a todo el cerebro de forma simultánea y difusa.

• Paro cardiaco.

• Complicaciones neurológicas de la cirugía cardiovascular.

• Hipotensión durante anestesia de cirugía general.

ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL (ICG) (II)(ICG) (II)

• Los síntomas dependerán del tiempo y de la intensidad de la isquemia.

• La correlación entre la puntuación en la escala de Glasgow a las 48 horas del paro cardiaco y la posibilidad de recuperación clínica de la persona es del 94%.

VALORACION CLÍNICAVALORACION CLÍNICA

• Intentar diferenciar entre origen isquémico y hemorrágico.

• Soporte vital avanzado.

• Determinar la etiología.

• Valoración de estado cognitivo y calidad de vida.

• Código ictus

HemorragiaHemorragia InfartoInfarto

AP: HPA, anticoagulación, AP: HPA, anticoagulación, drogasdrogas

AP: Episodios previos, AP: Episodios previos, arterioesclerosis, edad arterioesclerosis, edad

Inicio brusco – esfuerzoInicio brusco – esfuerzo Inicio más progresivoInicio más progresivo

Déficit máximo desde el inicioDéficit máximo desde el inicio HemiparesiaHemiparesia

Gran cefaleaGran cefalea Consciente, pero con afasiaConsciente, pero con afasia

VómitoVómito

Deterioro del nivel de Deterioro del nivel de concienciaconciencia

ConvulsionesConvulsiones

Rigidez de nucaRigidez de nuca

DIAGNÓSTICO (I)DIAGNÓSTICO (I)• Historia clínica: antecedentes personales, hora de comienzo, síntomas neurológicos…

• Examen neurológico y físico: constantes vitales, inspección de piel y mucosas (livedo reticularis).

• Pruebas complementarias: Hemograma, ionograma, glucosa plasmática, pruebas de punción hepática y renal, pruebas de coagulación, E.C.G., RX de tórax

DIAGNÓSTICO (II)DIAGNÓSTICO (II)

• TAC cerebral: técnica de elección en la fase aguda: diferencia entre lesiones isquémicas y hemorrágicas (normal en isquémicos en las primeras 24 horas). Repetir ante sospecha de complicaciones (edema, hidrocefalia)

• Ultrasonografía de troncos supraórticos (sensibilidad mayor con estenosis >70%)

• Doppler transcraneal (alta sensibilidad para estenosis superiores al 60%)

DIAGNÓSTICO (III)DIAGNÓSTICO (III)

• Resonancia magnética (RM): elección para diagnóstico y seguimiento de trombosis venosa cerebral.

• Ecocardiograma transtorácico: Ictus con sospecha de etiología cardioembólica.

• Electrocardiograma-Holter: detección del 2% de las arritmias embolígenas no identificadas.

• Electroencefalograma

TRATAMIENTO (I)TRATAMIENTO (I)

A) Ictus isquémico.

• Medidas generales:

♦ Vía aérea permeable

♦ Cabecero incorporado 30º

♦ Control hidroelectrolítico: Evitar soluciones glucosadas (hipotónicas)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO (II)(II)

• Control de TA:

• Mantener cifras moderadamente altas. Urgente con TA sistólica >220 y/o TA diastólica > 120 mm Hg.

• Labetalol IV: 10-20 mg en bolos lentos repetibles cada 5-10 min, perfusión de 100 mg/100 ml SF a pasar en 30 minutos.

• Enalapril VI: 1 mg en bolo, seguido de 1-5 mg/6 h.

TRATAMIENTO (II)TRATAMIENTO (II)

• Urapidil IV: dosis inicial 10-50 mg en bolo, seguido de 9-30 mg/h IV.

• Nitropusiato sódico: comenzar con 5-10 ml/h, cada 5 min. Dosis máxima: 10 mg/kilo/min.

• Control de hiperglucemia.

• Fiebre

• Profilaxis de trombosis venosa profunda

TRATAMIENTO (III)TRATAMIENTO (III)

• Tratamiento específico de la isquemia cerebral.

♦ AAS: 300 mg/día, evitar si el paciente es candidato a trombólisis.

♦ Anticoagulación: (evitar si HTA no controlada) Heparina IV en bomba de infusión

• Infarto progresivo.• AIT de repetición• Ictus cardioembólico• Trombosis venosa cerebral.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO (IV)(IV)

• Tratamiento específico de la isquemia cerebral.

• Trombólisis intravenosa: rtPA (activador tisular del plasminógeno recombinante): 0,9 mg/kilo en bolo inicial del 10% de la dosis total en 1 min y el resto en infusión durante 60 min → estricto control de TA (Código

Ictus)

• Trombólisis intrarterial: Oclusión de la arteria de gran calibre con <6 h de clínica

TRATAMIENTO (II)TRATAMIENTO (II)

B) Ictus hemorrágico

• Medidas generales:

♦ Fluidoterapia: evitar suero glucosado

♦ Antitérmicos

♦ Sedantes suaves (agitación psicomotriz)

♦ TVP: medias de compresión

TRATAMIENTO (II)TRATAMIENTO (II)

B) Ictus hemorrágico

• Medidas específicas:

• Control hiperestricto de TA. TAM <130 mm Hg en

hipertensos (mismos fármacos que en el ictus isquémico)

• Control de HTIC: (Manitol) PIC superior a 20 mmHg durante

más de 5 min: evitar fiebre, O2, evitar soluciones glucosadas

TRATAMIENTO (II)TRATAMIENTO (II)

B) Ictus hemorrágico

• Medidas específicas:

• Cirugía: Hematomas lobares o putaminales > 3 cm diámetro con deterioro del nivel de conciencia: contraindicado en edad avanzada y GCS<4

• Hemorragia subaracnoidea (traumática, aneurismas intracraneales):

• Cefalea de gran intensidad, brusca

• Sono y fotofobia

• Náuseas y vómitos (70%)

Aneurisma

Tto. Hemorragia subaracnoidea (I)

• Medidas generales

♦ Reposo con cabecero a 30º

♦ Monitorización de GCS

♦ Hidratación con 3 litros al día

♦ Paracetamol, Tramadol…

♦ TA 120-150 (IEC o Labetalol)

Tto. Hemorragia subaracnoidea (II)

• Nimodipino: 60 mg/4 h VO las primeras 96 horas ó 0,4 mg/h en infusión.

• Resangrado: Cirugía del aneurisma

• Vasoespasmo: “Triple H”: Hipertensión, hipervolemia (cristaloides) y hemodilución (Dobutamina o Dopamina)

Hemorragia subaracnoidea

CÓDIGO ICTUS

• Permite la rápida identificación, notificación y traslado de los pacientes con ictus agudo a los hospitales de referencia preparados para realizar trombólisis en el ictus

CÓDIGO ICTUS

• Educación a la población sobre los síntomas de ictus.

• Coordinación entre distintos niveles asistenciales

• Formación adecuada de profesionales

• Adecuado control de calidad

CÓDIGO ICTUS CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Déficit neurológico focal, agudo y objetivable en el momento de la valoración.

• Conocer con exactitud la hora de inicio de los síntomas

• Posibilidad de llegar al hospital dentro de las 3 horas y media desde el comienzo de los síntomas: Tto. Trombolítico (1 hora)

CÓDIGO ICTUS

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Ser previamente independiente en su autocuidado y AVD

• Ausencia de enfermedad terminal

CÓDIGO ICTUS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Tiempo > 4 horas 30 minutos

• TPA en los 7 días previos

• Embarazada

• Paciente terminal

• Paciente encamado con deterioro cognitivo severo

CÓDIGO ICTUS• El enfermero o médico coordinador avisará al Servicio de Urgencias, independientemente de la hora que sea, para que estén prealertados de la llegada de ese paciente.

• Unidad de Ictus (Hospital Donostia) con disponibilidad de neurólogo todos los días, las 24 horas, para la realización de la fibrinolisis.

PREVENCIÓN SECUNDARIA (I)PREVENCIÓN SECUNDARIA (I)

1. ANTIAGREGACIÓN

♦ Clopidogrel 75 mg/día

♦ AAS 100-300 mg/día

♦ Ticoplidina 250 mg/12 h

♦ Triflusal 600 mg/día

PREVENCIÓN SECUNDARIA (II)PREVENCIÓN SECUNDARIA (II)

2. ANTICOAGULANTES

• Cardioembolismo (AIT): inicio precoz

• Infartos grandes: posponer unos días

• Heparina IV en bomba de infusión contínua, manteniendo el TTPA 1,5-2 veces el control; a las 48-72 h, si no hubiera complicaciones, se inicia el

tto. con dicumarínicos, se suspende la heparina.

PREVENCIÓN SECUNDARIA (III)PREVENCIÓN SECUNDARIA (III)

3. ENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA

• Estenosis carotídea del 70-99% entre el mes y los seis meses siguientes al ictus.

PREVENCIÓN SECUNDARIA (IV)PREVENCIÓN SECUNDARIA (IV)

4. ANGIOPLASTIA CAROTÍDEA PERCUTÁNEA:

• Pacientes que rechazan la cirugía

• Pacientes de alto riesgo quirúrgico

FINFIN

Muchas gracias