Enfermedad Carotídea

La enfermedad de las arterias carótidas es una enfermedad que afecta a los vasos sanguíneos que conducen al cerebro, el cual necesita un constante suministro de sangre rica en oxígeno. Esta sangre llega al cerebro por medio de dos grandes arterias carótidas ubicadas en la parte anterior del cuello y dos arterias vertebrales más pequeñas ubicadas en la parte posterior del cuello. Las arterias vertebrales derecha e izquierda se unen en la base del cerebro para formar la denominada arteria basilar. Un accidente cerebrovascular se produce más comúnmente cuando las arterias carótidas se obstruyen y el cerebro no recibe suficiente oxígeno.

La enfermedad de las arterias carótidas aumenta el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular de tres maneras:- La acumulación de una sustancia grasa denominada «placa» puede estrechar significativamente el

lumen de las arterias carótidas.- Un coágulo sanguíneo puede obstruir en una arteria carótida estrechada por placa. - La placa puede desprenderse de las arterias carótidas y obstruir una arteria más pequeña en el

cerebro (arteria cerebral).

La enfermedad cerebrovascular de origen extracraneano es por lo general consecuencia de eventos microembólicos originadas en lesiones ateroescleróticas complicadas existentes en los troncos supraórticos, ejes carotídeos o en las arterias vertebrales. La localización más frecuente de las placas de ateroma, es la bifurcación carotídea. Estas pueden ser detectadas en su forma asintomática (ej. Soplo carotídeo como hallazgo en un examen de rutina) o bien sintomática (accidente isquémico de cuantía variable). Datos estadísticos en varios países de occidente, muestran que el 85% de los eventos cerebrovasculares son isquémicos. De estos, aproximadamente el 80 a 90% son causados por aterotrombosis y embolias que afectan a vasos mayores. Entre los vasos de mayor calibre, la enfermedad de la bifurcación carotídea causa el 25 a 30% de todos los eventos, y el resto ocurren por compromiso de las arterias vertebrales extracraneales y de los vasos mayores intracraneales (arterias vertebrales, basilar, cerebral media, etc).

1) Enfermedad carotídea asintomáticaPor lo general se detecta un soplo carotídeo como parte de un examen cardiovascular en un paciente con factores de riesgo aterogénicos, o con manifestaciones clínicas de arteriopatía oclusiva periférica (ej. claudicación). Cabe destacar que la presencia de un soplo carotídeo es de un pobre valor predictivo positivo para una placa ateromatosa estenosante (37%) pudiendo auscultarse en arterias normales (32%). Por esta razón se sugiere realizar un estudio más acabado (ecodoppler color) en pacientes con factores de riesgo.Se ha demostrado que en la enfermedad asintomática existe un riesgo significativo en aquellos pacientes con lesiones críticas y placas ateromatosas ecolúcidas (placa “blanda” a la ultrasonografía). La progresión de una estenosis carotídea no necesariamente es gradual de mínima a crítica, existiendo una mayor asociación de accidentes isquémicos transitorios (AIT) y accidentes vasculares cerebrales (AVC) con lesiones de cambio brusco e impredecible. Existe una mayor incidencia anual de eventos vasculares (11%) y de AVC y mortalidad (5.5%) en pacientes portadores de estenosis carotídeas asintomáticas > de 50%. Este riesgo aumenta significativamente con estenosis mayores al 80%, siendo la severidad de la estenosis el mayor factor predictivo en estos pacientes.

2) Enfermedad carotídea sintomáticaLas manifestaciones cerebrovasculares son clasificadas en accidentes regresivos (sin secuela) y no regresivos (con secuela permanente y definitiva). Corresponden a accidentes regresivos AIT y los accidentes isquémicos prolongados regresivos (RIND). Se entiende como AIT aquel déficit neurológico transitorio que dura menos de 24 horas (por lo general minutos) y que se recupera por completo, en tanto que el RIND puede prolongarse más de 24 horas pero en las horas siguientes regresa también por

completo sin existir secuela. Los accidentes no regresivos pueden resultar con secuela leve (AVC leve) o con secuela mayor (AVC grave).Del punto de vista anatómico, los accidentes regresivos o no, pueden dividirse en aquellos del territorio carotídeo (hemisféricos y oculares) y los del territorio de las arterias vertebrales (vertebrobasilares o cerebelosos).

Sintomatología:

Los siguientes son otros indicios y síntomas de una obstrucción en una arteria carótida:- Paresia del brazo, la pierna o el rostro, de un lado del cuerpo.- Parestesia en el brazo, la pierna o el rostro, de un lado del cuerpo.- Disfagia- Pérdida de la vista o vista nublada en un ojo.- Mareo, confusión, síncope. - Cefalea intensa, de inicio brusco y origen desconocido.

a) Accidentes isquémicos transitorios carotídeos:

Hemisféricos: Oculares:Hemiparesia (contralateral a la lesión) Amaurosis fugaz (ipsilateral a la lesión)Hemiparestesia (contralateral)Afasia (homolateral a la lesión)

b) Accidentes isquémicos transitorios vertebrobasilares :Vértigos, centelleos oculares bilaterales, ataxia, parestesias periorales, síncope (drop attack) etc.

Si bien los AIT no son específicos para la enfermedad ateromatosa carotídea, el 50% de los casos se asocia a una estenosis crítica (lúmen < 2 mm) o placa ulcerada carotídea. En los pacientes con AIT y enfermedad carotídea significativa no tratados, uno de cada tres presentará un AVC mayor en 5 años. En el caso de la amaurosis fugaz, ésta se presenta en aproximadamente el 25% de los pacientes con ateromatosis carotídea. De no tratarse uno de cada cuatro pacientes terminará con la pérdida de la visión en forma permanente.En el caso de un AVC con secuela leve y una estenosis carotídea significativa (>70%) el paciente tiene un riesgo de un 5-20% anual de un nuevo AVC.

Diagnóstico:

Se puede detectar la enfermedad durante una consulta rutinaria, se pregunta si ha habido clínica de un accidente cerebrovascular (paresia, parestesia, desorientación o dificultad para hablar o ver). Al examen físico, mediante auscultación del cuello, se puede detectar un soplo carotideo, sin embargo tiene baja sensibilidad ya que no siempre se escuchan soplos, incluso cuando la enfermedad de las arterias carótidas es grave, y a veces se escuchan soplos cuando las obstrucciones son leves.En el caso de una enfermedad carotidea sintomática, una vez objetivado el AIT y hecha su correlación anatómica (accidente carotídeo o vertebral) debe demostrarse la presencia de una lesión estenosante carotídea, la que puede corresponder a otra etiología no ateromatosa dependiendo de la edad del paciente (arteritis, fibrodisplasia, etc.) El método de screening de elección en la actualidad es el ecodoppler color, examen no invasivo en el que se emplean ondas sonoras para examinar el flujo sanguíneo y medir el grosor de las arterias carótidas y tiene como características un alto grado de precisión, sensibilidad y especificidad (> 90%) con la desventaja de ser un examen “operador dependiente”. El ecodoppler color permite tener la información anatómica detallada (parietal) y hemodinámica (luminal), lo que permite objetivar el grado de estenosis con igual o mayor precisión que la angiografía (información sólo luminal).

Los siguientes son otros medios diagnósticos utilizados:

- Angiografía por resonancia magnética (ARM): Un tipo de estudio por resonancia magnética que emplea campos magnéticos inofensivos pero potentes para producir una imagen detallada de las arterias del cerebro.

- Oculopletismografía: Mide la pulsación de las arterias que se encuentran en el fondo del ojo. Es una manera indirecta de detectar obstrucciones en las arterias carótidas.

- Arteriografía y angiografía por sustracción digital (ASD). Radiografías de las arterias carótidas que se toman tras inyectar un medio de contraste especial en la corriente sanguínea.

Manejo:

Además de tratar la aterosclerosis u otros trastornos subyacentes, podrían ser necesarios cambios en el estilo de vida, terapia farmacológica, intervenciones transcatéter o intervenciones quirúrgicas para contrarrestar los efectos de la enfermedad de las arterias carótidas y reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular.

a) Manejo de la enfermedad carotídea asintomática:Para lesiones no significativas (<60%) se propone un tratamiento antiagregante plaquetario (aspirina) y corrección de los factores de riesgo aterogénicos. De acuerdo a los resultados del estudio ACAS para lesiones >60% de estenosis, estaría indicado el tratamiento quirúrgico (endarterectomía), especialmente si se asocia a lesiones de riesgo del punto de vista morfológico (placa ulcerada y ecolucidez). Pudiera darse la situación de un paciente con una estenosis asintomática, y que a la tomografía axial computada (TAC) de cerebro se demuestren infartos en territorio carotídeo, debiendo en este caso manejarse como una estenosis sintomática.

b) Manejo de la enfermedad carotídea sintomática (AIT y AVC leve):Es el grado de estenosis lo que determina el manejo conservador (tratamiento antiagregante plaquetario) o quirúrgico. La endarterectomía carotídea es un procedimiento quirúrgico que consiste en extraer la placa ateroesclerótica de las arterias del cuello para restituir el flujo sanguíneo cerebral. Con un paciente anestesiado, se realiza una incisión en el cuello en el lugar donde se encuentra la obstrucción. Se introduce un tubo por encima y por debajo de la obstrucción para derivar el flujo sanguíneo. A continuación, se puede abrir la arteria carótida y limpiarla. Tras suturar la arteria, se extrae el tubo. La endarterectomía carotídea también puede realizarse empleando una técnica con la cual no es necesario derivar el flujo sanguíneo. En este procedimiento, el cirujano detiene el flujo de sangre sólo el tiempo suficiente para limpiar la arteria.En la actualidad se propone el tratamiento quirúrgico basado exclusivamente en el examen ecodoppler color, dejando la arteriografía con un uso selectivo para la minoría de los casos (<10%), evitando de esta forma su costo y complicaciones. De acuerdo a los resultados de los estudios NASCET y ECST publicados en 1991, el tratamiento quirúrgico está indicado en aquellos pacientes sintomáticos con estenosis > 70%,. También pudiera extenderse la indicación quirúrgica para lesiones sintomáticas menos estenosantes pero con una anomalía anatómica evidente de placa complicada (úlceración, hemorragia intraplaca) o con síntomas iterativos que no responden al manejo médico. Estos mismos criterios son válidos para los pacientes con AVC con secuela leve y una estenosis carotídea demostrada. Naturalmente la cirugía carotídea debe ser realizada exclusivamente en centros calificados que demuestren resultados favorables con una morbimortalidad menor al 2%.

Otros tipos de tratamientos endovasculares como la Angioplastia carotídea, la cual consiste en usar un catéter con globo para comprimir la placa contra la pared arterial a fin de abrir el vaso sanguíneo y a continuación colocar en la arteria un pequeño dispositivo metálico de forma tubular denominado “stent” para mantenerla abierta, deben ser considerados en la actualidad como en fase de experimentación, debiendo demostrarse aún su superioridad en el mediano y largo plazo, en especial al compararlos con los excelentes resultados del tratamiento quirúrgico.