Enfermedad Arterial Periférica

Juan Francisco Aguirre SomervilleInterno VI Medicina

Universidad de Santiago de ChileDocente: Dr. Mebold P

Introducción

• Se refiere a la obstrucción del flujo sanguíneo en las arterias, sin incluir las coronarias y las intracraneales.

• Sus causas pueden ser de distinto origen:– Ateroesclerosis– Embólico– Procesos inflamatorios

Epidemiología

Se estima que 27 mill de personas la padecen entre Europa y EEUU.

Es una enfermedad que está aumentando su prevalencia, debido a los hábitos y el aumento de la expectativa de vida.

Su prevalencia se estima entre 1-3%, esta cifra se eleva en >70ª en los cuales aumenta a 15-20%.

La mayoría es asintomática y de la gente que es sintomática solo 1/4 está bajo tto.

Por lo general se asocia a comorbilidades como enfermedad cardio/cerebrovascular.

Factores de Riesgo

• Se dividen el los modificables y no modificables (edad, sexo, raza).

• Es de vital importancia tanto en la prevención primaria como secundaria de la enfermedad, mantener estos facotres controlados.

Facotores de Riesgo

• Cesar hábito tabáquico:– A > IPA mayor reigo de aumentar la severidad de

la enfermedad, amputación, mortalidad.– Se recomienda utilizar Bupropion + sustitutos de

nicotina (ha demostrado ser más eficaz que cada una por si sola)

Factores de Riesgo

• Hiperlipidemia:• Se deben mantener niveles de LDL:• <100 mg/dL en asintomásticos• <70 mg/dL pacientes de alto riesgo

•En pacientes sintomáticos se debe iniciar un tratamiento agresivo con estatinas, ya que se ha demostrado que disminuye los eventos cardiovasculares.•El uso de niacina se ha visto que disminuye la progresión del ateroma.

Factores de Riesgo

Hipertensión:• Están en un riesgo de 2-3x de desarrollar PAD.• Todas las guías sugieren manejo agresivo de la

hipertensión.• Se deben mantener presiones <140/90mmHg y

<130/80mmHg en diabéticos o insuficientes renales.

• Se puede iniciar tto con tiazidas + IECA.• Ya no están contraindicados los bloqueadores

beta adrenérgicos.

Factores de Riesgo

• Diabetes: hay un aumento del riesgo entre 3-4 veces.

• Homocisteína: es un factor independiente para desarrollar PAD, pero las intervenciones que se pueden realizar para disminuir sus concentraciones, no se ha visto que tenga injerencia sobre la PAD.

Fatores de Riesgo

• Uso de antiagregantes plaquetarios:

Factores de Riesgo

• Siempre pensar que estos pacientes deben tener otras patologás cardiovasculares, las cuales se deben investigar y tratar.

• Enfermedad coronaria• Enfermedad cerebrovascular• Enfermedad reno-vascular

Fisiopatología

Formación de la placa de ateroma, para lo cual se necesita daño intimal.

Se desencadenara una respuesta inflamatoria que activará distintas vías celulares.

Tener en cuenta que en las bifurcaciones hay mayor fuerza de cizallamiento y flujo turbulento, por lo que son zonas mas propensas al daño endotelial, lo cual es importante al investigar las PAD.

Estudio Vascular no InvasivoÍndice Tobillo-Brazo• >0,9 no hay obstrucciún• 0,4-0,9 claudicación intermitente• <0,4 isquemia crítica

Presión segmentaria de las extremidades• Diferencia de P° > 20 mmHg en segmentos adyacentes habla de

obstrucción

Pletismografía segmentaria• Útil en diabéticos o arterias calcificadas• Mide flujo de volumen

Estudio Vascular no Invasivo

• Índice brazo-dedo:– Se utiliza en pacientes en los que se sospecha

calcificación de sus arterias.– Se deduce esto cuando el ITB es >1,40– Se ocupa un sensor de flujo en el 1er y 2do ortejo.– Se considera patológico <0,70

• Doppler:– Se analiza la forma de la onda, la cual

normalmente debería ser trifásica

Imágenes(realizar un estudio más acabado)

• Era el antiguo estándar, pero está en desuso por sus múltiples limitaciones (mortalidad 0,16%)

Angiografía:

• Es más barata, más segura, aporta con información funcional.• Diferencia entre lesiones estenóticas y oclusivas.

US Duplex:

• Muy buena en delimitar las lesiones, con una buena resolución.• Ha mejorado con el desarrollo de contraste de Gadolinio.• Pierde su señal ante la presencia de stents.

AngioRMN:

• Gran avance con la introducción del multicorte, generando muy buenas imágenes en muy poco tiempo.

• El calcio puede producir artefacto.

AngioTAC:

Claudicación Intermitente

• Es un problema de salud mundial que va en aumento, que conlleva un aumento en la mortalidad de un 12% al año comparado con controles.

Se caracteriza por dolor en las EEII, especialmente a nivel de las pantorrillas, luego de realizar actividad física, el cual cede luego de 10 minutos de reposo.El dolor se produciría por el aporte de oxígeno para las demandas metabólicas del músculo.

Epidemiología

• La prevalencia es 0,6-10%• 20% de la población > 65a

Diagnóstico

• Se realiza mediante una buena historia y examen físico.

• Examinar los pulsos.• Sacar el índice tobillo-brazo

y para que concuerde con CI debe obtenerse un valor entre 0,5 y 0,9

• Se puede realizar este índice con ejercicio (15-20% menos)

Tratamiento

Se debe reducir el riesgo cardiovascular del paciente.

Realización de ejercicio.

Aliviar los síntomas con:

• Cilostazol 100mg c/12h (antiagregante, vasodilatador EEII)• Naftidrofuryl vasodilatador que actua inhibiendo los RC 5HT2 del

músculo liso.}

La revascularización estaría reservada para pacientes que empeoren sus síntomas.

Isquemia CríticaSe caracteriza por dolor isquémico en reposo, úlceras en pies y piernas o gangrena y los síntomas deben estar presentes por más de 2 semanas.

Su origen es generalmente aterotrombótico, pero también puede ser por origen embólico, traumático, vasculítico, etc.

Estos pacientes presentan 3-5x de desarrollar eventos cardiovasculares.

Luego del diagnóstico al año 25% habrá fallecido y 30% habrán sufrido una amputación mayor

Diagnóstico

Una historia que relate un dolor de reposo en las EE, que lo despierte en la noche y para que ceda debe bajar los pies de la cama.

Al examen físico de deben medir los pulsos, el trofismo muscular, disminución de fanéreos.

Se debe inspeccionar en búsqueda de lesiones ulcerosas.

Para confirmar se deben hacer estudios vasculares no invasivos e imagenológicos.

Tratamiento

Los objetivos son:• Aliviar el dolor• Manejar el riesgo

cardiovascular• Prevenir la pérdida de

una extremidad• Mantener una buena

calidad de vida• Prolongar sobrevida

Qx:– Revascularización

endovascular con angioplastia con balón (PTA), PTA + stent, angioplastia con balón subintimal.

– Abierta: cuando lesiones muy grandes, se realizan bypass.

– Amputación.– El tratamiento médico es

ineficaz en el tto de esta enfermedad.

Isquemia Aguda

Situación de gran riesgo que pone en riesgo la cual de no diagnosticarse de manera oportuna puede comprometer tanto el miembro afectado como la vida del paciente.

Su origen es embólico por lo general, pero también se puede producir por un accidente de placas. Un trauma asimismo puede producir este cuadro.

Puede ser la primera manifestación de una PAD

Diagnóstico En la historia clínica se debe investigar si habían síntomas previos que hablen de circulación colateral.

Investigar si sufre de dolor en EEII, intervenciones por “mala circulación” y la presencia de arritmias.

Al examen físico buscar las 5p: pain, pulseless, pallor, paresthesia, paralysis

Evaluar con Doppler para ver el flujo sanguíneo. Se pueden realizar estudios imagenológicos en la medida que las condiciones clínicas lo permitan.

Es de utilidad categorizar para saber el pronóstico. Rigor muscular, dolor al reposo, perdida de sensibilidad.

Tratamiento Lo primero que se debe hacer es evitar la progresión del trombo, por lo que se inicia tto con heparina no fraccionada.

Embolectomía endovascular, tiene menor riego operatorio y se han visto que disminuye el riesgo de amputación a largo plazo.

Trombolisis dirigida por cateter para lesiones categorias I y Iia

Se debe proceder a bypass o amputación en caso de isquemia aguda IIa a III, como es en el caso de trauma vascular.

Algoritmo de Manejo

Cuidados Posoperatioros

Por la revascularización, se presenta un aumento en la permeabilidad vascular la cual puede terminar en un:

• Síndorme compartimental.

Se indicará fascietomía cuando la presión sea mayor a 20mmHg. Se da en 5% de los pctes revascularizados.

Por aumento de la mioglubinuria se puede producir una falla renal aguda.

Estos pacientes deben quedar con tratamiento anticoagulante (warfarina) por 3-6 meses y en algunos casos de por vida.