ENFERMDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Kathleen M. Schmeler, M.D.Assistant Professor

Department of Gynecologic Oncology

GENERALIDADES

• Grupo de lesiones heterogeneas• Se originan de una proliferacion

anormal del trofoblasto de la placenta• Las lesiones maternas se originan de

tejido fetal y no materno• La mayoria de las lesiones producen

hormona gonadotropina corionica fraccion beta

GENERALIDADESMOLA HIDATIDIFORME:• Completa• Parcial** BenignoNEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (NTG):• Mola Persistente-Invasiva• Coriocarcinoma• Tumor trofoblastico del sitio placenterio** Maligno

MOLA HIDATDIFORME

• Norte America: 0.6-1.1 por 1000 embarazos

• Asia: 2-10 por 1000 (3x paises oriente)• Esta diferencia problamente esta

relacionada a la dieta baja en vitamina A (caroteno) y grasa animal

• Comun en extremos de la edad reproductiva (>35 or <20)

MOLA HIDATIDIFORMEFACTORES DE RIESGO:• Antecedente de ETG

– 1 mola previa - 1% probabilidad de recurrencia (vs. 0.1% poblacion en general)

– 2 molas previas - 16-28% aumenta la probabilidad de recurrencia

• Tabaquismo• Deficiencia de Vitamina A

MOLA HIDATIDIFORMEMANIFESTACIONES CLINICAS:• Sagrado transvaginal – anemia• Utero aumentado de tamano (> 10 semanas)• Dolor pelvico• Quistes tecaluteinicos• Hiperemesis gravidica• Hipertiroidismo• Preeclampsia <20 semanas de embarazo• Descarga vaginal de vesiculas hidropicas

CARACTERISTICA MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL

INCIDENCIA 1 EN 1500 EMBARAZOS 1 EN 750 EMBARAZOS

CARIOTIPO DIPLOIDE: 46 XXMENOS 15% 46XY

TRIPLOIDE: 69 XXX, 69 XXY, RARAMENTE 69 XYY

TEJIDO FETAL AUSENTE GENERALMENTE PRESENTE

VELLOCIDADES DIFUSAS, HIDROPICAS CAMBIOS HIDROPICOS SON FOCALES Y MENOS PROMINENTES, VELLOCIDADES HIDROPICAS CON TEJIDO FETAL

PROLIFERACION TROFOBLASTICA HIPERPLASIA MENOS HIPERPLASIA, INCLUSIONES ESTROMALES

ATIPIA TROFOBLASTICA PRESENTE GENERALMENTE INFRECUENTE

INMUNOHISTOQUIMICA HCG, FA PLACENTARIA HCG, FA, P57

TAMAÑO UTERINO MAYOR PARA EDAD GESTACIONAL PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL

QUISTES TECALUTEINICOS PRESENTE EN MENOS DEL 25% RARO

MOLA PERSISTENTE 15-20% 3-5%

CORIOCARCINOMA 3% 0.1%

DIFERENCIA ENTRE MOLA COMPLETA Y MOLA PARCIAL

MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA

TRATAMIENTO DE MOLA HIDATIDIFORME

• EVALUAR CONDICIONES COEXISTENTES:- Examen fisico y historia clinica- HGC, perfil trombofilico, quimica sanguinea- Funcion tiroidea- Grupo sanguineo y pruebas cruzadas- Radiografia de torax- Ultrasonido pelvico

• EVACUACION DE LA MOLA- Aspirado endouterino- Historectomia en caso de paridad satisfecha

• EN CASO DE RH NEGATIVO---RHOGAM

ASPIRACION DE EMBARAZO MOLAR

SEGUIMIENTO DE EMBARAZO MOLAR

• 80% de las pacientes se curan con la evacuacion• Tomar niveles de HGC-B cada 2 semanas hasta tener

3 resultdos negativos y luego mensual por 6 a 12 meses

• Evitar embarazo por lo menos 6 meses posterior a primera HGC-B normal

• Planificacion durante seguimiento

• EMBARAZOS SUBSECUENTES:– Enviar placenta a patologia– Enviar HGC-B a las 6 semanas de postparto

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL (NTG)

• Mola Persistente-Invasiva • Coriocarcinoma• Tumor Trofoblastico del sitio placentario

** Maligno

MOLA INVASIVA

• Invasion miometrial por mola hidatidiforme• 1 en 15,000 embarazos• 10-17% de las molas hidatidiformes

progresaran a molas invasivas

MOLA PERSISTENTE

• Niveles de HGC-B que se mantengan en mas de 4 multiplos del nivel normal por mas de 3 semanas

• Niveles de HGC-B aumentados mas del 10% en mas de 3 valores por mas de 2 semanas

• Niveles de HGC-B persistentes 6 meses despues de evacuacion

CORIOCARCINOMA

• Entidad mas agresiva del NTG• Hiperplasia trofoblastica anormal• Invasion directa del miometrio• Diseminacion vascular a distancia:

– Pulmon– Cerebro– Higado– Pelvis y vagina– Bazo, intestinos y rinon

CORIOCARCINOMA• En cualquier tipo de embarazo

- 25% despues de aborto o embarazo ectopico- 25% embarazos de termino- 50% mola hidatidiforme

• 2-3% de las molas evolucionan a coriocarcinoma

• Incidencia: 1 en 40,000 embarazos

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO

• Se originan de celulas intermedias del citotrofoblasto• Secreta lactogeno humano placentario• HGC-B generalmente en valores normales• Menor invasion vascular, necrosis y hemorragia que

el coriocarcinoma• Aparece despues de meses a anios de un embarazo

de termino, aunque tambien puede presentarse despues de aborto espontaneo o embarazo molar

• Resistente a quimoterapia (Tratamiento con cirugia)

DIAGNOSTICO DE NTG

• AUMENTO O PERSISTENCIA DE LOS NIVELES DE HGC-B DESPUES DE UN EMBARAZO MOLAR

• DIAGNOSTICO PATOLOGICO POR EVACUACION O POR BIOPSIA DE LESIONES METASTASICAS

• PRECAUCION: LAS BIOPSIAS DE LESIONES METASTASICAS PUEDEN RESULTAR EN HEMORRAGIA MASIVA

• ESTUDIO PARA METASTASIS: RX O TAC DE TORAX, TAC DE ABDOMEN / PELVIS Y TAC O RM DE CEREBRO

CLASIFICACION Y ESTADIFICACION DE LA NTG

• FIGO– DESCRIBE DISTRIBUCION ANATOMICA DE LA

ENFERMEDAD

• ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)– DETERMINA PRONOSTICO

FIGO

ESTADIO DESCRIPCION

I ENFERMEDAD CONFINADA AL UTERO

II EXTENSION FUERA DEL UTERO PERO LIMITADO A ESTRUCTURAS GENITALES (ANEXOS, VAGINA Y LIGAMENTO ANCHO)

III EXTENSION A PULMON CON O SIN AFECCION TRACTO GENITAL

IV METASTASIS A OTROS SITIOS

PUNTAJE DE LA OMSPUNTAJE

CARACTERISTICA 0 1 2 4

EDAD <40 ≥40 - -

TIPO DE EMBARAZO PREDECESOR

MOLA ABORTO TERMINO -

INTERVALO ENTRE EMBARAZO ANTERIOR Y ACTUAL

<4 MESES 4-6 MESES 7-12 MESES >12 MESES

HGC-B PRETARATAMIENTO <103 103- 104 104-105 >105

TAMANO DE TUMOR (INCLUYENDO UTERO)

< 3cm 3-4 cm ≥5cm -

SITIO DE METASTASIS PULMON RINON, BAZO TRACTO GENITOURINARIO

HIGADO, CEREBRO

NUMERO DE METASTASIS - 1-4 5-8 >8

ANTECEDENTE DE QUIMIOTERAPIA FALLIDA

- - UN SOLO FARMACO

≥2 FARMACOS

TERAPIA DE NTG

• BAJO RIESGO = ≤6• ALTO RIESGO = ≥7• TERAPIA DE UN FARMACO PARA CASOS SIN

METASTASIS (ESTADIO I) O RIESGO BAJO DE METASTASIS (ESTADIO II Y III) CON PUNTAJE <7 TASAS DE SOBREVIVENCIA~ 100%

• COMBINACION DE QUIMIOTERAPIA +/- RADIACION ADYUVANTE Y/O CIRUGIA PARA ENFERMEDAD CON ALTO RIESGO DE METASTASIS O PUNTAJE ≥7

SEGUIMIENTO

• DESPUES DE COMPLETAR QUIMIOTERAPIA, SE DEBEN SOLICITAR NIVELES HGC-B CADA 2 SEMANAS POR 3 MESES, Y LUEGO MENSUAL POR UN AÑO

• EXAMEN FISICO CADA 6-12 MESES Y ESTUDIOS DE IMAGEN EN CASO DE ESTAR INDICADO

IMPACTO EN LA FERTILIDAD

• LA MAYORIA DE LAS MUJERES PRESENTAN FUNCION OVARICA NORMAL

• NO SE HA VISTO UN AUMENTO DE OBITOS, ABORTOS, ANORMALIDADES CONGENITAS, PREMATURIDAD O COMPLICACIONES OBSTETRICAS

• NO HAY EVIDENCIA DE REACTIVACION• RIESGO ELEVADO DE DESARROLLAR DE UN

SEGUNDO EPISODIO DE NGT

RESUMEN

• MOLA HIDATIDIFORME ES UNA CONDICION BENIGNA, 80% ES CURADA CON DILATACION Y CURETAJE

• NTG MALIGNA:– MOLA PERSISTNTE O INVASIVA– CORIOCARCINOMA– TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO

• OMS: PUNTAJE > 7 REPESENTA ENFERMEDAD DE MAYOR RIESGO

• NTG ES MUY SENSBLE A QUIMIOTERAPIA

GRACIASGRACIAS