Rev Esp Med Legal. 2011;37(4):173-176

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ISSN: 0377-4732

PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN NACIONAL DE MÉDICOS FORENSES

REVISTA ESPAÑOLA DE

MEDICINALEGAL Volumen 37 Número 1

Enero-Marzo 2011

Fundada en 1974

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EDITORIALES

REVISTA ESPAÑOLA DE MEDICINA LEGAL: análisis de la nueva etapa

Conclusiones de la Jornada de Trabajo sobre Determinación Forense de la Edad de los Menores Extranjeros no acompañados. Documento de consenso de buenas prácticas entre los Institutos de Medicina Legal de España

ORIGINAL

Características del síndrome de latigazo cervical y valoración medicoforense en la provincia de Huelva (España)

ORIGINAL BREVE

Aprendizaje y reflexiones de la identificación de cadáveres mediante marcadores genéticos monoparentales (ADN mitocondrial, cromosoma Y). A propósito de un caso

ARTÍCULO ESPECIAL

Recomendaciones sobre métodos de estimación forense de la edad de los menores extranjeros no acompañados. Documento de Consenso de Buenas Prácticas entre los Institutos de Medicina Legal de España (2010)

CASOS MÉDICO-FORENSES

Muerte diádica: suicidio doble de gemelos

Hemiplejía conversiva como accidente de trabajo. Consideraciones clínicas y legales

REVISIÓN

Protocolo de actuación en muerte súbita por anafilaxia

MEDICINA LEGAL EN IMÁGENES

Uso de técnicas proyectivas como complemento diagnóstico

REVISTA ESPAÑOLA DE

MEDICINA LEGAL

* Autor para correspondencia.Correo electrónico: 37053oar@gmail.com (Ó. Alcalde Rodríguez).

MEDICINA FORENSE PRÁCTICA

Retirada autópsica de un desfi brilador automático implantable

Roger Villuendas Sabaté y Óscar Alcalde Rodríguez *

Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

Recibido el 15 de junio de 2011; aceptado el 26 de julio de 2011

PALABRAS CLAVEMuerte súbita;Desfi briladores;Extracción;Autopsia

Resumen Los desfi briladores automáticos implantables (DAI) son actualmente el arma más efi caz para la prevención y el tratamiento de la muerte súbita arrítmica y además pueden actuar como marcapasos y almacenar los electrogramas durante las taquiarrit-mias. Sin embargo, una manipulación incorrecta del dispositivo puede causar tanto la pérdida de información relevante como un riesgo de descarga eléctrica para el personal que lo manipula.

Actualmente no existen recomendaciones específi cas sobre la extracción de estos dis-positivos tras el fallecimiento del paciente, con el consiguiente riesgo. La correcta ma-nipulación del DAI en los pacientes fallecidos (inactivación mediante el programador o el imán, extracción segura del dispositivo y electrodo y establecimiento de un circuito de recuperación de los aparatos explantados) permitiría no sólo evitar riesgos, sino también un análisis posterior de los dispositivos para detectar posibles disfunciones y establecer las causas del fallecimiento.© 2011 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSSudden death;Defi brillator;Autopsy;Removal

Post-mortem removal of an implantable cardioverter defi brillator

Abstract Implantable cardioverter defi brillators (ICDs) are currently the most effective tool in the prevention/treatment of sudden arrhythmic death and can also act as pacemakers and store electrograms during tachyarrhythmias. However, improper handling of the device can cause both loss of relevant information as well as a risk of electric shock to the staff who handle them.

Currently there are no specifi c recommendations on the removal of these devices after the patient dies, with the subsequent risk. Proper handling of ICD in patients who die (inactivation of the programmer or magnet, safe removal of the device and electrode and

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Introducción

Los desfi briladores automáticos implantables (DAI) son ac-tualmente el arma más efi caz para la prevención y el trata-miento de la muerte súbita arrítmica, aunque no son infali-bles, y se calcula que hasta un 2% de los pacientes portadores de DAI fallecen por esta causa. Además del tra-tamiento de las arritmias, los DAI pueden actuar como mar-capasos y almacenar los electrogramas intracavitarios du-rante los episodios de taquiarritmias, lo que puede resultar de mucha utilidad para fi liar la causa de la muerte.

Sin embargo, una manipulación incorrecta del dispositivo puede causar tanto la pérdida de información clínicamente relevante (dada la capacidad limitada de almacenamiento de la memoria del dispositivo) como un riesgo de descarga eléctrica para el personal que lo manipula.

Actualmente existen recomendaciones detalladas para evitar interferencias y descargas inapropiadas tanto en el implante, como en el recambio y la extracción de electro-dos y dispositivos in vivo, así como las medidas de precau-ción ante el uso de determinados aparatos principalmente en el ambiente hospitalario (bisturí eléctrico, radioterapia o resonancia magnética) en portadores de DAI. Sin embar-go, no existen recomendaciones específi cas sobre la extrac-ción de estos dispositivos tras el fallecimiento del paciente, con el consiguiente riesgo derivado de una incorrecta mani-pulación1-3.

Establecer unas ciertas pautas generales puede permitir no sólo una extracción segura de estos dispositivos, sino también un análisis para detectar posibles disfunciones, es-tablecer las causas del fallecimiento, evitar un riesgo medioambiental e incluso recuperar algunos aparatos, dado su elevado coste económico, para estudios o su reutiliza-ción en países subdesarrollados o en hospitales veterina-rios.

Manipulación correcta del dispositivo tras el fallecimiento

Extracción segura

La forma óptima de realizar la extracción sería:

1. Desactivar las terapias del dispositivo (fi g. 1): a) con la inactivación electrónica mediante un programador ade-cuado: esta posibilidad es poco factible en la práctica, dado que es necesario conocer la marca del dispositivo para elegir el programador, disponer del programador es-pecífi co y saber utilizarlo (requisitos que a menudo no son asequibles); b) si no se dispone del programador, mantener en todo momento un imán encima del disposi-

tivo desactiva la detección de arritmias, con lo que se evita tanto la aplicación de terapias como el almacena-miento de información irrelevante en el dispositivo (p. ej., el ruido eléctrico generado por la manipulación); el imán debe ser al menos de una potencia superior a 10 G (0,001 T). Hay que destacar que el DAI permanece desactivado sólo mientras el imán esta colocado encima del dispositivo; en la mayoría de los modelos, una vez el imán no esté en contacto, el DAI vuelve a su condición basal. Durante la colocación del imán encima del disposi-tivo a veces se puede oír una señal acústica que indica un correcto posicionamiento, pero es una función programa-ble, por lo que puede estar desactivada. El comporta-miento magnético es bastante uniforme en casi todos los modelos y marcas.

establishment of a recovery cycle for removed devices) would not only allow avoiding risks, but also a later analysis of them to detect any malfunctions and to establish the cause of death.© 2011 Asociación Nacional de Médicos Forenses. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Figura 1 A: la desactivación del desfi brilador se puede reali-zar mediante el programador correspondiente. B: también me-diante la colocación de un imán sobre el dispositivo.

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2. Extraer los electrodos (fi g. 2). Si no disponemos del pro-gramador ni de un imán para desactivar las terapias o una vez que las hayamos desactivado, el siguiente paso sería la desconexión de los electrodos. Para ello es necesario acceder hasta el generador y, mediante un destornillador especial (el mismo para todas las compañías y todos los modelos de DAI), desenroscar los distintos electrodos. Con esto se logra extraer el dispositivo y se disminuye considerablemente el riesgo de detección de arritmias y la aplicación de descargas por el dispositivo.

3. Cortar y aislar los electrodos (fi g. 3). En caso de que no se disponga del destornillador, sería deseable cortar los electrodos lo más cerca posible de la unión con el dispo-sitivo y luego proteger el extremo proximal cortado con un material aislante (silicona, doble guante de látex) para evitar en lo posible la interferencia de ruido eléctri-co que pudiera originar descargas del dispositivo y/o el almacenamiento de información innecesaria.

Recogida del dispositivo, evitar la incineración

Los materiales con que están construidos los DAI son conta-minantes del medio ambiente, por lo que se debe evitar arrojarlos a la basura común.

La retirada del dispositivo se convierte todavía en más necesaria en casos de incineración, ya que las altas tempe-raturas que se alcanzan podrían causar explosiones de los circuitos del sistema, con el consiguiente riesgo para el cre-matorio y el personal de los servicios funerarios.

Remitir el dispositivo a los médicos responsables del seguimiento

Tras su correcta manipulación y limpieza, se debería avisar a la compañía fabricante del dispositivo (esta impresa en la superfi cie del generador) para su identifi cación, análisis y traslado al médico responsable del seguimiento del pacien-te. Ello permitiría un análisis de los eventos registrados y extraer conclusiones sobre el mecanismo y la posible causa de la muerte. Esta colaboración permitiría un mejor conoci-miento sobre la afección, la optimización de las terapias y la creación de un informe con las conclusiones, que se podría suministrar a los familiares y al equipo médico forense.

Consecuencias de una manipulación inadecuada

No retirar el dispositivo en estos términos implicaría tanto la pérdida de la información almacenada como el riesgo de descarga para el personal manipulador o de explosión de los circuitos en caso de incineración. El riesgo de descarga no se presenta durante el corte del electrodo por estar en con-tacto con las tijeras, sino durante la manipulación posterior del generador.

Este fenómeno se produce debido a que el extremo distal del electrodo cortado y no protegido puede detectar ruido y/o actividad eléctrica e interpretarla como una posible arritmia. Esto genera: a) el almacenamiento de falsas arrit-mias en la memoria del dispositivo, con lo que de las arrit-mias previas que pudiera haber habido in vivo quedarían sobrescritas, con la consiguiente pérdida de información de los eventos reales, b) la aplicación de los algoritmos que el DAI tenga programados para tratar las arritmias, como la carga de condensadores del dispositivo en unos 8-10 s y la posterior aplicación de la descarga eléctrica; si el operador está en contacto con el generador en el momento que se produce la descarga (de hasta 41 J; unos 1.000 V) existe riesgo potencial de quemaduras, dolor, fi brilación auricular e incluso, aunque muy excepcionalmente, parada cardíaca por fi brilación ventricular.

Figura 2 El destornillador se utiliza para desenroscar el torni-llo del dispositivo.

Figura 3 Ante la imposibilidad de otra cosa, se puede cortar el electrodo lo más cerca posible del dispositivo y luego cubrir-lo con silicona o un doble guante (no mostrado).

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Conclusiones

La correcta manipulación del DAI en los pacientes fallecidos (inactivación mediante el programador o el imán, extrac-ción segura del dispositivo y electrodo y establecimiento de un circuito de recuperación de los aparatos explantados) permitiría la obtención de datos almacenados relevantes para esclarecer la causa de la muerte y evitar, además, riesgos medioambientales1-3.

Sería deseable que el personal involucrado en la extrac-ción de estos dispositivos (como los servicios de patología forense de los institutos de medicina legal, los servicios de anatomía patológica o los centros funerarios) incorporaran al menos un imán de DAI y un destornillador específi co a su equipo habitual.

La colaboración entre médicos forenses, compañías fa-bricantes y médicos encargados del manejo de pacientes portadores de DAI puede contribuir a mejorar el conoci-miento sobre las afecciones de estos pacientes, detectar posibles disfunciones de los dispositivos y optimizar las te-rapias.

Confl icto de intereses

Los autores declaran no tener ningún confl icto de intereses.

Bibliografía

1. Räder SB, Zeijlemaker V, Pehrson S, Svendsen JH. Making post-mortem implantable cardioverter defi brillator explantation safe. Europace. 2009;11:1317-22.

2. Cardiac Society of Australia & New Zealand, the Australian Funeral Directors’ Associaion and the manufactors (or their agents) of im-plantable cardioverter defi brillators, PCI (JR Management Pty Ltd), Medtronics, Intermedics (Sulzer), Teletronocs Pacing Systems. Gui-delines for the prevention of accidental exposure to high voltage electric shocks during the preparation for burial of deceased per-sons with implantable cardioverter defi brillators, ratifi ed at the CSANZ Board meeting held on Wednesday, 12th August, 2009.

3. Logani S, Gottlieb M, Verdino RJ, Baman TS, Eagle KA, Kirkpa-trick JN. Recovery of pacemakers and defi brillators for analysis and device advance directives: electrophysiologists’ perspecti-ves. Pacing Clin Electrophysiol. 2011;34:659-65.

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