Endoscopia de los senos maxilares para implantología

Prof. Dr. Hans Behrbohm, Doc. Adsc. Dr. Dr. Steffen Köhler, Dentista Wibke Behrbohm

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1. Introducción al instrumental para el acceso a través de la fosa canina antes, durante y después de la elevación del seno maxilar

Debido a su alta tasa de éxito, la elevación del seno maxilar forma parte hoy del repertorio estándar de la implantología. Si bien existen diferentes técnicas de acceso, el diagnóstico completo sigue siendo esencialmente la principal piedra angular previa a cualquier implante. En este contexto se ha extendido en la odontología la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT por sus siglas en inglés) o tomografía volumétrica digital -dental- (TVD). Tras examinar varios miles de TVD tenemos constancia de que cerca del 35 % de todos los pacientes explorados presenta alteraciones patológicas en el seno maxilar. A pesar de que en muchos casos no hay sintomatología clínica, resulta oportuno valorar estos hallazgos antes de practicar una elevación del seno maxilar. A tal fin la endoscopia del seno maxilar resulta adecuada como técnica para el diagnóstico y el tratamiento pre-, intra- y postimplantológicos.

Para tratar un hallazgo patológico en el seno maxilar, particularmente en el receso alveolar, la mejor visión de conjunto la ofrece un acceso mediante uno o dos minitrocares a través de la fosa canina. Con este procedimiento no se ve afectado el tercio caudal de la pared anterior del seno maxilar.

Hosemann et al. (2003) demostraron que los accesos rinológicos usuales al seno maxilar a través de una ventana supraturbinal presentan ángulos muertos de visión en el área del receso alveolar y del receso prelacrimal. A partir de ahí surgió la idea de volver a reconsiderar una técnica largamente valorada pero caída en el olvido hace años: la endoscopia de los senos maxilares a través de la fosa canina. Entretanto han aparecido endoscopios de altas prestaciones pero al mismo tiempo más delgados para este tipo de acceso.

Fig. 1b

Exposición de la fosa canina

Fig. 1a

Trazado de la anatomía topográfica del seno maxilar en el preparado anatómico del cráneo

• rojo – punto de salida del nervio V2 derecha

• negro – puntos de trepanación para la endoscopia con dos trocares de 3 mm

• a rayas rojas – zona “prohibida” del área que debe preservarse del tercio caudal del seno maxilar, reservada para la elevación

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2. Nuevo renacimiento de la endoscopia de los senos maxilares a través de la fosa canina

El acceso a través de la fosa canina es ópticamente seguro, atraumático y breve al receso alveolar que permite ver casi hasta detrás de la membrana de Schneider. En perspectiva, este acceso resulta adecuado además para implementarlo en el repertorio de la implantología. Para aprender la técnica es muy útil realizar un curso de práctica en un fantoma.

2.1. Evaluación de los ejes ópticos y del ángulo de visión con endoscopios delgados en el seno maxilar en un preparado anatómico de cráneo

En el Instituto de Anatomía del Hospital de la Charité de Berlín se han realizado exploraciones en preparados anatómicos de cráneo no fijados. Se ha llevado a cabo la endoscopia en cuatro senos maxilares con distinta neumatización, cada uno con una óptica de 0° y 2,7 mm y una óptica de 30° y 2,7 mm (KARL STORZ, Tuttlingen), para comprobar si todos los recesos del seno maxilar pueden visualizarse endoscópicamente y alcanzarse con los instrumentos a través de dos punciones altas practicadas en la pared facial del seno maxilar. Se ha verificado que pueden alcanzarse todos los recesos sin ángulo muerto de visión. En particular, el receso alveolar y el receso prelacrimal han podido visualizarse completamente y alcanzarse a través del canal de trabajo.

Fig. 1d

Trocares de 3 mm in situ

Fig. 1e

Manejo durante la preparación bajo control visual de la endocámara y reproducción de las imágenes a través del monitor

Fig. 1c

Trazado de los puntos de trepanación

Fig. 1Imágenes: Dieter Jaeger

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Fig. 3a Ortopantomografía antes del implante planificado

Fig. 3b Sección en el plano de intersección sagital a través del seno maxilar izquierdo en la TVD

Fig. 3 c Sección en el plano de intersección axial a través del seno maxilar izquierdo en la TVD

Fig. 3d Apertura del seno maxilar y aspiración del quiste

Fig. 3e Implante en la región 24 e inserción del implante 26 con elevación del seno maxilar

Fig. 3f Implantes en su posición definitiva

Fig. 3g Imagen endoscópica de la región del aumento

Fig. 3h Imagen de control, ortopantomografía

4. Ejemplo práctico

La serie de figuras 3a – h muestran el procedimiento de elevación del seno maxilar bajo control endoscópico con inserción simultánea de un implante 26

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5. Instrumentos

Set básico para endoscopia del seno maxilar a través de la fosa canina

7207 AA Óptica de visión frontal HOPKINS® 0°, 2,7 mm Ø, longitud 11 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: verde

7207 BA Óptica de visión foroblicua HOPKINS® 30°, 2,7 mm Ø, longitud 11 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo

58702 U Pinzas de agarre, abertura unilateral, 2,1 mm Ø, longitud útil 10 cm, para utilizar con trocar 58702 X

723103 B Trocar para sinuscopia, punta biselada, 3,3 mm Ø exterior, longitud de la camisa del trocar 7,5 cm, para utilizar con ópticas HOPKINS® de 2,7 mm Ø

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662100 Pinzas sacabocados óseas de KERRISON, desmontables, fijas, cortantes hacia arriba 90° una contra la otra, tamaño 0,5 mm, longitud útil 17 cm

460001 Pinzas de agarre y de biopsia de STAMMBERGER, rectas, con canal central de aspiración en la vaina de las pinzas, con mandril de limpieza 460001 E, tamaño 1, con conexión para limpieza, longitud útil 10 cm

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Accesorios adicionales para la sinuscopia intervencionista

7229 BA Óptica de visión foroblicua panorámica HOPKINS® 30°, 2,7 mm Ø, longitud 18 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo

723005 A Trocar para sinuscopia, punta en forma de pico, 5 mm Ø exterior, longitud de la camisa del trocar 8,5 cm, para utilizar con ópticas HOPKINS® de 4 mm Ø

723400 Pinzas ópticas de agarre y biopsia, flexibles, para utilizar con óptica HOPKINS® 7229 BA y trocares 723005 A/B

529307 Tubo de aspiración de FRAZIER, con mandril y orificio de interrupción, con graduaciones de 5 cm a 9 cm, 7 Charr., longitud útil 10 cm

801701 Separador de KOCHER-LANGENBECK, tamaño 25 x 6 mm, longitud 21,5 cm

801702 Separador de KOCHER-LANGENBECK, tamaño 35 x 8 mm, longitud 21,5 cm

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Sistema compacto con fuente de luz LED

TP 100ES TELE PACK X LED, unidad videoendoscópica para utilizar con cabezales de cámara de un chip TELECAM KARL STORZ y videoendoscopios, incluye fuente de luz LED similar a xenón, módulo digital de procesamiento de imágenes integrado, monitor TFT LCD de 15" con retroiluminación LED, módulo de memoria USB/SD, sistemas de color PAL/NTSC, tensión de trabajo 100 – 240 VAC, 50/60 Hz incluye: Teclado USB de silicona, con touchpad, con juego de carácteres españoles Memoria USB, 8 GB Cable de red, longitud 300 cm

Sistemas de reproducción de imágenes

Accesorios:

20 2120 30 Cabezal de cámara de un chip TELECAM, sistema de color PAL, sumergible, esterilizable por gas, con objetivo zoom parfocal integrado, f = 25 – 50 mm (2x), 2 botones de cabezal de cámara programables

495 NA �Cable�de�luz�de�fibra�óptica, con conexión recta, 3,5 mm Ø, longitud 230 cm

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C-CAM® y C-HUB® de KARL STORZ La solución económica para la consulta privada

20 2901 01 Unidad de control de cámara C-HUB®, para utilizar con C-CAM® 20 2901 32, módulo electrónico 8402 X o videoendoscopios CMOS compatibles, interfaces: USB 2.0, salida S-Video (NTSC), conexión de red

20 2901 32 Cabezal de cámara C-CAM®, 8 pines, cabezal de cámara CMOS de un chip, resolución 640 x 480, distancia focal f = 20 mm, para utilizar con C-HUB® 20 2901 01 y C-HUB® II 20 2903 01 así como monitores C-MAC® 8402 ZX/8403 ZX

11301 D4 Fuente de luz LED a pilas para endoscopios, con rosca rápida, luminosidad > 110 lm / > 150 klx, autonomía > 120 min., peso operativo aprox. 150 g, desinfección por frotado, con 2 fotobaterías 121306 P

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6. Bibliografía

BEHRBOHM H (1995) Endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen – Die Kieferhöhlenendoskopie Endo-Press, Tuttlingen, 19 pp.

BEHRBOHM H, KASCHKE O, NAWKA T ( 1997): Endoskopische Diagnostik und Therapie in der HNO Gustav-Fischer, Stuttgart, Jena , Lübeck, Ulm, 184 pp.

BEHRBOHM H, SYDOW K, HÄRTIG W (1991) Experimentelle Untersuchungen zur Physiologie der Nasennebenhöhlen HNO 39: pp. 168 – 172

HOSEMANN W, SCOTT O, BENTZIEN S (2003): Evaluation of telecopes and forceps for endoscopic transnasal surgery of the maxillary sinus. American Journal of Rhinology: Vol 17, No. 5, pp. 311 – 316

Queremos expresar nuestro agradecimiento a Evelyn Heuckendorf que tuvo la gentileza de poner a nuestra disposición el material biológico humano en el Instituto de Anatomía de la Charité, Berlín (Alemania).

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Antes de realizar una intervención quirúrgica, se recomienda verificar si ha elegido el producto idóneo.

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KARL STORZ SE & Co. KG Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Alemania Postbox 230, 78503 Tuttlingen/Alemania Teléfono: +49 (0)7461 708-0 Fax: +49 (0)7461 708-105 E-Mail: info@karlstorz.com

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