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GUIA DE ENDODONCIA

ENFERMEDADES DE LA PULPA Y TEJIDO PERIAPICALES 1. PATOLOGIA PULPAR

� Conceptos Básicos � Exudado � Trasudado � Edema � Exudado purulento � Absceso � Ulcera � Inflamación aguda 2. PULPITIS � Pulpitis Reversible � Pulpitis Irreversible � Pulpitis Hiperplasica � Necrosis Pulpar

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ENFERMEDADES DE LA PULPA Y TEJIDOS PERIAPICALES PATOLOGÍA PULPAR Conceptos básicos: La inflamación es una reacción de un tejido vivo vascularizado a una agresión local. Es una respuesta inespecífica, que tiene un efecto saludable para el huésped. Clasificación: Inflamación aguda De duración relativamente corta, desde unos minutos a varias horas o a uno o dos días . Sus principales características son el exudado líquido y proteínas plasmáticas (edema) y la emigración leucocitaria predominante de neutrófilos. Independiente del agente lesivo es bastante estereotipada. Los signos clínicos son : rubor, tumor, calor, dolor y pérdida de la función. Inflamación crónica Es menos uniforme que la aguda, de mayor duración e histológicamente se asocia a la presencia de linfocitos y macrófagos y a la proliferación de vasos sanguíneos y tejido conjuntivo. Muchos factores modifican el curso y aspecto histológico. Terminología Exudado Líquido inflamatorio extravascular con alta concentración proteica, abundantes detritos celulares. Implica alteración importante en la impermeabilidad de los vasos sanguíneos de pequeños calibre. Trasudado

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Líquido con bajo contenido proteico. Es un ultrafiltrado de plasma sanguíneo producido por el desequilibrio hidrostático a los lados del endotelio vascular. La permeabilidad del endotelio es normal. Edema Es el exceso de líquido en el tejido intersticial en las cavidades serosas. Puede ser exudado o trasudado. Exudado purulento Este exudado purulento, inflamatorio rico en leucocitos y detritos de células parenquimatosis. En el exudado purulento existen enzimas lisosómicas y el grado de proteolisis que producen determina su viscosidad. Absceso Son acúmulos localizados de exudado purulento, producidos por supuración limitada de un tejido, órgano o espacio cerrado. Se producen por implantación profunda de bacterias piógenas en los tejidos. Ulcera Excavación en la superficie de un órgano o tejido, producida por la descamación del tejido necrótico inflamatorio. Solo se puede producir cuando existe un área inflamatoria necrótica sobre o cerca de una superficie. Luego de una inflamación aguda, se presenta una inflamación crónica así:

LA INFLAMACIÓN CRÓNICA ES EL RESULTADO DE:

LA INFLAMACIÓN CRÓNICA OCURRE POR:

� Seguir a una inflamación aguda

� Por ataques repetidos de una inflamación aguda

� Comenzar en forma poco activa latente que nunca tiene características clásicas de infección aguda

� Infección persistente � Exposición prolongada a

sustancias no degradables � Reacciones autoinmunes

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Inflamación crónica granulomatosa Es una forma específica de inflamación crónica, caracterizada por la acumulación de macrófagos modificados, que puede deberse a diversos agentes infecciosos o no. Para su formación parece necesaria la presencia de irritantes poco digeribles, de la inmunidad medida por células T frente al irritante o ambos. Inflamación aguda y crónica según el exudado Según la intensidad, la causa y la localización se produce un tipo de exudado: seroso, fibroso, supurativo. Serosa Caracterizada por la salida de líquido poco denso que dependiendo de su localización, puede proceder del suero sanguíneo o de secreción de revestimiento mesotelial. Fibrinosa Exudado de grandes proteínas plasmáticas incluyendo fibrinógeno, y la precipitación de masas de fibrina; es característico de respuesta inflamatoria que afecta cavidades corporales como la cavidad pleural y el saco pericárdico. Supurativa Producción de gran cantidad de exudado purulento. Ciertos microorganismos producen este tipo de supuración localizada y por ello se denominan bacterias piógenas (estafilococos). El absceso es un ejemplo de inflamación aguda supurativa localizada. Efectos generales � Fiebre: Manifestación general más prominente, especialmente cuando la

inflamación se asocia a infección. � Escalofríos � Aumento del sueño de ondas lentas � Disminución del apetito � Incremento de degradación de proteínas � Hipotensión

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� Síntesis de proteínas de la fase aguda en el hígado como la proteína C reactiva. Amieloide sérico A, complemento, proteínas de la coagulación y cambios en leucocitos periféricos.

Inflamación pulpar diagnóstico radiográfico Se ha encontrado que los dientes con pequeñas zonas radio lúcidas periapicales, pueden responder a pruebas pulpares y cambios inflamatorios periapicales pueden ocurrir antes de la inflamación total o necrosis de la pulpa. Se han descrito situaciones en las cuales la pulpa coronal es inflamada y la pulpa radicular es histológicamente normal, y los dientes presentan evidencia radiográfica de lesión periapical. Esta condición es vista en adolescentes y en adultos jóvenes. La inflamación pulpar histológicamente se presenta como una acumulación de PMN alrededor del sitio de la lesión. Es reconocido que los componentes básicos son el proceso de inflamación pulpar � La microcirculación � Actividad nerviosa sensitiva � Presión intrapulpar

PULPITIS Pulpitis reversible Definición Denominada también como hiperemia pulpar (dilatación vascular) es consecuencia de una irritación dentinal y pulpar. Etiología � Caries � Iatrogenia � Trauma

Manifestaciones clínicas Dolor intenso al frío, leve al calor, dulces y ácidos, desapareciendo al retirar la causa.

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Examen clínico � Pruebas positivas de vitalidad al frío � Pérdida de tejidos dentarios � Dentina reblandecida � Operatoria defectuosa � Dolor lascinante

Examen radiográfico En radiografía periapical se observa destrucción del esmalte y dentina y posiblemente solución de continuidad en el techo de la cámara pulpar. Tratamiento � Anestesia � Remoción de causa irritativa y tejido infectado � Base intermedia con ionómero de vidrio o cemento de fosfato

desacificado � Obturación definitiva � Alivio de oclusión en restauraciones � Recomendaciones

Pulpitis irreversible Etiología � Caries � Iatrogenia � Trauma

Manifestaciones clínicas Aguda � Se presenta en dientes con caries amplias o caries recurrente � Dolor intenso a cambios térmicos (al calor y de más larga duración) � Persiste después de desaparecer el estímulo � Dolor fuerte en posición acostado y nocturno

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� El umbral para el dolor es disminuido Crónica � Signos y síntomas leves � El dolor puede ser sordo y moderado e intermitente � El umbral para la estimulación nerviosa está aumentado � Puede originar: pulpitis hiperplásica, calcificaciones y reabsorción

Examen clínico � Pérdida de tejidos dentarios � Caries extensa clínicamente visible � Puede existir exposición pulpar � Posiblemente puede existir fractura coronal

Examen radiográfico La radiografía periapical muestra solución de continuidad en el techo de la cámara pulpar, posible ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, obturaciones profundas y sin fondo, fracturas coronales y caries recurrente. Tratamiento � Anestesia local � Apertura de la cavidad � Pulpotomía con glutaraldehído al 2% (mota de algodón humedecida),

una vez realizado este sellamiento de aplica una capa de hidróxido de calcio disuelto en anestesia o agua destilada, verificando previamente la ausencia de sangrado, por último de deja una obturación temporal con cemento de fosfato.

� Pulpectomía � Localización de conductos � Irrigación con hipoclorito de sodio al 5.5% o hidróxido de calcio � Colocación de apósitos, técnica de hidróxido de calcio puro y obturación

temporal (removerlo si hay dolor) � Dieta blanda � Si no hay sintomatología posterior, hacer endodoncia convencional en

dientes con ápice completamente formado; cuando el ápice no ha cerrado completamente realizar apexogenesis (pulpotomía), verificar cierre de ápice, par realizar endodoncia.

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� Control radiográfico a los seis meses � Formulación de analgésicos tipo ASA o acetaminofen tabl 500 mg, cada 6

horas, o ibuprofeno tabl 400 mg cada 6 horas (según evolución), Diclofenac tabl 50 mg cada 8 horas o ampolla 75 mg vía I.M cada 12 horas. En niños 1 cdita cada 6 horas.

PULPITIS HIPERPLASICA (POLIPO PULPAR) Definición Proliferación exuberante, excesiva de tejido pulpar dental crónicamente inflamado con epitelio plano estratificado. Etiología Caries extensas en pacientes jóvenes con pulpitis irreversibles Manifestaciones clínicas � No hay dolor al trauma (pobremente inervado) � Ricamente vascularizado. Sangra fácilmente

Examen Clínico � Grandes caries abiertas � Aumento exagerado de tejido pulpar � Los pacientes son niños y jóvenes � Puede presentarse o no cambio de color del diente � Generalmente se da en el primer molar inferior

Examen radiográfico En radiografía periapical se observa: � Destrucción de tejidos dentales � Solución de continuidad en el techo de la cámara pulpar � Puede observarse reacción apical

Tratamiento

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� Exodoncia NECROSIS PULPAR Definición Una pulpitis aguda o crónica no tratada, con el tiempo se transforma en una necrosis completa. Etiología � Caries extensa � Trauma � Idiopática � Pulpitis irreversible sin tratamiento

Manifestaciones clínicas Cuando está cerrada: � Dolor intenso, producción de exudado purulento, edema.

Cuando está abierta: � No presenta manifestaciones clínicas

Examen clínico � Destrucción extensa del tejido dentario � Antecedentes de trauma

Examen radiográfico En radiografías periapicales se observa: � Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal � Puede presentarse reabsorción externa

Tratamiento Endodoncia técnica invertida

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BIBLIOGRAFIA

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3. COHEN, Stephen, burns Richard. Endodoncia, los caminos de la pulpa.

Quinta edición. México D.F: Panamericana, 1993