FORMATO DE ENCUESTAS.

PATOLOGÍA DE PARED ABDOMINAL

I. DATOS GENERALES.

I.1. Nombre: ___________________________________________________

I.2. Sexo:

I.2.1. Masculino ( )

I.2.2. Femenino ( )

I.3. Ocupación: __________________________________________________________

I.4. Dirección: ___________________________________________________________

I.5. DNI: ______________________________________________________________

I.6. Teléfono :____________________________________________________________

II. PRE-OPERATORIO:

II.1. DIAGNÓSTICO:

_______________________________________________________________________

II.2. CODIGO CIE-10: __________________________________________________________

II.3. Antecedentes de Importancia:

II.3.1.Comorbilidades:

II.3.1.1. Estreñimiento crónico ( )

II.3.1.2. Tos Crónica ( )

II.3.1.3. Fibrosis Quística ( )

II.3.1.4. Hipertrofia prostática ( )

II.3.1.5. Sobrepeso ( )

II.3.1.6. Ascitis ( )

II.3.1.7. Levantar objetos pesados ( )

II.3.1.8. Diálisis peritoneal ( )

II.3.1.9. Desnutrición ( )

II.3.1.10. Tabaquismo ( )

II.3.1.11. Esfuerzo excesivo ( )

II.3.1.12. Criptorquidia ( )

II.3.1.13. Prolapso vaginal ( )

II.3.2. Intervenciones quirúrgicas anteriores:

II.3.2.1. ____________________________________________________-

II.3.2.2. ____________________________________________________

II.3.2.3. ____________________________________________________

II.3.2.4. ____________________________________________________

II.3.3.Recidivas de hernias:

____________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

III.1. Tiempo de Enfermedad: ___________________________________________

III.2. Peso:___________________________________________________________

III.3. Talla: __________________________________________________________

III.4. IMC: __________________________________________________________

III.5. Síntoma y Signo Principal : _________________________________________

III.6. Clasificación:

III.6.1. Reductible ( )

III.6.2. No reductible ( )

III.6.2.1. Incarcelada ( )

III.6.2.2. Estrangulada ( )

IV. INTRAOPERATORIO:

IV.1.Cirujanos:

IV.2.Tipo de Anestesia:

IV.2.1. Anestesia general ( )

IV.2.2. Anestesia Regional ( )

IV.3.Antibiótico profilaxis: Si ( ) No ( )

IV.4.Antibiótico: ______________________________________________

IV.5.DOSIS: ___________________________________________________

IV.6.Técnica Quirúrgica: _________________________________________

IV.7.Fijación : Sí ( ) NO ( )

IV.8.Sutura Usada: Sí ( ) No ( )

IV.9.Volumen de sangrado: _______________________________________

IV.10. Sutura utilizada en:

IV.10.1. Piel : ______________________________

IV.10.2. Tejido Celular Subcutánea: ______________________________

IV.10.3. Aponeurosis : ____________________________________

IV.10.4. Saco Herniario: ___________________________________

IV.10.5. Pared Posterior: ___________________________________

V. POST-OPERATORIO:

V.1. Analgésicos usados: ___________________________________________________

V.2. Tiempo de estancia Hospitalaria post-operatoria: ___________________________

V.3. Antibióticos:

V.3.1. Tipo de antibiótico: ____________________________________________

V.3.2. Dosis: ____________________________________________________

V.3.3. Duración: _________________________________________________

V.3.4. Motivo: ___________________________________________________

V.4. COMPLICACIONES:

V.4.1. Seromas: ______________________________-

V.4.2. Hematomas: ___________________________

V.4.3. Inf. Sitio Operatorio: _______________________________

V.4.4. Dehiscencia de herida operatoria: ______________________________

V.4.5. Dolor: ______________________________________________

V.4.6. Tumoración persistente: ____________________________________

V.4.7. Otros: ______________________________________________

V.4.8. Ninguno: ___________________________________________-------

V.5. Descanso médico: __________________________________-

PATOLOGÍA DE VÍA BILIAR

I. DATOS GENERALES.

I.1. Nombre: ___________________________________________________

I.2. Sexo:

I.2.1. Masculino ( )

I.2.2. Femenino ( )

I.3. Ocupación: __________________________________________________________

I.4. Dirección: ___________________________________________________________

I.5. DNI: ______________________________________________________________

I.6. Teléfono :____________________________________________________________

II. PRE-OPERATORIO:

II.1. DIAGNÓSTICO:

_______________________________________________________________________

II.2. CODIGO CIE-10: __________________________________________________________

II.3. Antecedentes de Importancia:

II.3.1.Comorbilidades:

II.3.1.1. Obesidad ( )

II.3.1.2. Ascitis ( )

II.3.1.3. Hígado graso ( )

II.3.1.4. Hernias ( ) _________________________

II.3.1.5. Eventración ( )

II.3.1.6. Pancreatitis aguda ( )

II.3.1.7. Íleo Biliar ( )

II.3.1.8. Diabetes Mellitus ( )

II.3.1.9. Dislipidemias ( )

II.3.1.10. Hipertensión Arterial ( )

II.3.1.11. VIH-SIDA ( )

II.3.1.12. Gastritis ( )

II.3.1.13. Otros ( ) ____________________________________________

II.3.2. Intervenciones quirúrgicas anteriores:

II.3.2.1. ____________________________________________________-

II.3.2.2. ____________________________________________________

II.3.2.3. ____________________________________________________

II.3.2.4. ____________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

III.1. Tiempo de Enfermedad: ___________________________________________

III.2. Peso:___________________________________________________________

III.3. Talla: __________________________________________________________

III.4. IMC: __________________________________________________________

III.5. Síntoma y Signo Principal : _________________________________________

IV. INTRAOPERATORIO:

IV.1.Cirujanos:

IV.2.Tipo de Anestesia:

IV.2.1. Anestesia general ( )

IV.2.2. Anestesia Regional ( )

IV.3.Antibiótico profilaxis: Si ( ) No ( )

IV.4.Antibiótico: ______________________________________________

IV.5.DOSIS: ___________________________________________________

IV.6.Técnica Quirúrgica: _________________________________________

IV.7.Fijación : Sí ( ) NO ( )

IV.8.Sutura Usada: Sí ( ) No ( )

IV.9.Volumen de sangrado: _______________________________________

IV.10. Sutura utilizada en:

IV.10.1. Piel : ______________________________

IV.10.2. Tejido Celular Subcutánea: ______________________________

IV.10.3. Aponeurosis : ____________________________________

IV.10.4.Vía biliar: ______________________________________________

IV.11. Hallazgo Intraoperatorio:

IV.11.1.Vesícula Biliar (estadío y dimensiones):_________________________________

IV.11.2.Conducto cístico: __________________________________________________

IV.11.3.Conducto colédoco:________________________________________________

IV.11.4.Masas litiásicas: (Número y tamaño): _____________________________________

IV.12. Exploración de Vías Biliares:

IV.12.1.Presencia de cálculos en conducto colédoco: ______________________________

IV.12.2.Colangiografía transoperatoria

(Hallazgos):____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

IV.12.3.Cierre primaria del conducto colédoco o colocación de drenaje Kher:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

V. POST-OPERATORIO:

V.1. Analgésicos usados: ___________________________________________________

V.2. Tiempo de estancia Hospitalaria post-operatoria: ___________________________

V.3. Antibióticos:

V.3.1. Tipo de antibiótico: _______________________________________________

V.3.2. Dosis: __________________________________________________________

V.3.3. Duración: _______________________________________________________

V.3.4. Motivo: ________________________________________________________

V.4. Apertura de la vía oral:

V.4.1. Tiempo: ________________________________________________________

V.4.2. Dieta de inicio: ___________________________________________________

V.4.3. Síntomas de intolerancia a la vía oral: _________________________________

V.5. Control de la herida operatoria:

V.5.1. Secreción: serosa ( ) serosanguinolenta ( ) biliosa ( ) sin secreción ( )

V.5.2. Días de secreción post-operatoria: __________________________________

V.6. COMPLICACIONES:

V.6.1. Seromas: ______________________________-

V.6.2. Hematomas: ___________________________

V.6.3. Inf. Sitio Operatorio: _______________________________

V.6.4. Dehiscencia de herida operatoria: ______________________________

V.6.5. Dolor: ______________________________________________

V.6.6. Tumoración persistente: ____________________________________

V.6.7. Otros: ____________________Ninguno:________________________

V.7. Descanso médico: __________________________________

PATOLOGÍA ANORRECTAL:

I. DATOS GENERALES.

I.1. Nombre: ___________________________________________________

I.2. Sexo:

I.2.1. Masculino ( )

I.2.2. Femenino ( )

I.3. Ocupación: __________________________________________________________

I.4. Dirección: ___________________________________________________________

I.5. DNI: ______________________________________________________________

I.6. Teléfono :____________________________________________________________

II. PRE-OPERATORIO:

II.1. DIAGNÓSTICO:

_______________________________________________________________________

II.2. CÓDIGO CIE-10: __________________________________________________________

II.3. Antecedentes de Importancia:

II.3.1.Comorbilidades:

II.3.1.1. Obesidad ( )

II.3.1.2. Estreñimiento ( )

II.3.1.3. Ascitis ( )

II.3.1.4. Hígado graso ( )

II.3.1.5. Hernias y Eventración ( )

II.3.1.6. Diabetes Mellitus ( )

II.3.1.7. Dislipidemias ( )

II.3.1.8. Hipertensión Arterial ( )

II.3.1.9. VIH-SIDA ( )

II.3.1.10. Gastritis ( )

II.3.1.11. Patología Anorrectal previa ( )

II.3.1.12. Otros ( ) ____________________________________________

II.3.2. Intervenciones quirúrgicas anteriores:

II.3.2.1. ____________________________________________________-

II.3.2.2. ____________________________________________________

II.3.2.3. ____________________________________________________

II.3.2.4. ________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

III.1. Tiempo de Enfermedad: ________________________________________________

III.2. Peso:________________________________________________________________

III.3. Talla: _______________________________________________________________

III.4. IMC: _______________________________________________________________

III.5. Síntoma y Signo Principal : _______________________________________________

IV. INTRAOPERATORIO:

IV.1.Cirujanos:

IV.2.Tipo de Anestesia:

IV.2.1. Anestesia general ( )

IV.2.2. Anestesia Regional ( )

IV.3.Antibiótico profilaxis: Si ( ) No ( )

IV.4.Antibiótico: __________________________________________________________

IV.5.DOSIS: _______________________________________________________________

IV.6.Técnica Quirúrgica: _____________________________________________________

IV.7.Fijación : Sí ( ) NO ( )

IV.8.Sutura Usada: Sí ( ) No ( )

IV.9.Volumen de sangrado: ____________________________________________________

IV.10. Sutura utilizada en:

IV.10.1. Piel : _______________________________________________________

IV.10.2. Tejido Celular Subcutánea: ______________________________________

IV.10.3. Aponeurosis : _________________________________________________

IV.11. Hallazgo Intraoperatorio:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

V. POST-OPERATORIO:

V.1. Analgésicos usados: ___________________________________________________

V.2. Tiempo de estancia Hospitalaria post-operatoria: ___________________________

V.3. Antibióticos:

V.3.1. Tipo de antibiótico: _______________________________________________

V.3.2. Dosis: __________________________________________________________

V.3.3. Duración: _______________________________________________________

V.3.4. Motivo: ________________________________________________________

V.4. Control de la herida operatoria:

V.4.1. Secreción: serosa ( ) serosanguinolenta ( ) biliosa ( ) sin secreción ( )

V.4.2. Días de secreción post-operatoria: __________________________________

V.5. COMPLICACIONES:

V.5.1. Seromas: ______________________________-

V.5.2. Hematomas: ___________________________

V.5.3. Inf. Sitio Operatorio: _______________________________

V.5.4. Dehiscencia de herida operatoria: ______________________________

V.5.5. Dolor: ______________________________________________

V.5.6. Tumoración persistente: ____________________________________

V.5.7. Otros: ____________________Ninguno:________________________

V.6. Descanso médico: ________________________________________________