ENARM Litiasis urinaria

LITIASIS URINARIA

Nota de reconocimiento

Como base teórica para fundamentar el Curso de Preparación para el Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas, se han retomado algunas partes de capítulos de las obras de diferentes autores, que han hecho aportes al enfoque centrado en el aprendizaje. Sin embargo, es necesario aclarar que A. C. no es responsable por el contenido de los textos de los artículos que se publican.

Cabe mencionar que se destinará para fines educativos, dando testimonio y los correspondientes créditos a las obras seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisición de la obra completa por la riqueza de su contenido.

Categorías

• Formadores de litos de calcio:– S0: primer ataque sin litos o fragmentos

residuales – Sres: primer ataque con litos o fragmentos

residuales

Categorías

• Formadores de litos de calcio:– Rmo: recidivante con enfermedad leve y sin

litos o fragmentos residuales – Rm-res: recidivante con enfermedad leve y

litos o fragmentos residuales

Categorías

• Formadores de litos de calcio:– Rs: recidivante con enfermedad severa con o

sin litos o fragmentos residuales o con factores específicos de riesgo sin importar las otras categorías descritas antes

Categorías

• Formadores de litos sin calcio:– INF: lito infecciosos de fosfato de magnesio

amónico o apatita o urato de amonio– UR: lito de ácido úrico, urato de amonio o

urato de sodio– CY: lito de cistina

Factores específicos de riesgo

• Inicio antes de 25 años de edad

• Litos con brushita (fosfato hidrogeno de calcio: CaHPO4.2H2O)

• Familiares con formación de litos

• Monorrenos funcionales (vigilar recidiva)


• Enfermedades relacionadas con la formación de litos: – Hiperparatiroidismo– Acidosis tubular renal (parcial o completa)– Citinuria– Puente yeyunoileal


• Enfermedades relacionadas con la formación de litos: – Enfermedad de Crohn– Resección intestinal– Trastornos de malabosorción– Sarcoidiosis


• Medicamentos relacionadas con la formación de litos: – Suplementos de calcio– Suplementos de vitamina D– Acetazolamida


• Medicamentos relacionadas con la formación de litos: – Más de 4g/día de acido ascórbico (mega

dosis)– Sulfonamidas– Triamtereno– Indinavir


• Anormalidades anatómicas relacionadas con la formación de litos: – Ectasia tubular– Estenosis de la unión ureteropiélica – Divertículo y quiste caliceal


• Anormalidades anatómicas relacionadas con la formación de litos: – Estenosis ureteral– Reflujo vesicoureteral– Riñón en herradura– Ureterocele

UROPATÍA OBSTRUCTIVA

Factores que influyen:

– Capacidad de hidronefrosis

– Intervalo de la obstrucción (aguda o crónica)

– Obstrucción uni o bilateral

– Causa intrínseca o extrínseca

– Obstrucción completa o parcial

Obstrucción urinaria alta

• Dolor lumbar intenso, irradiado a ingle o nalga ipsilateral (cólico nefrítico, cólico renouretral)

• Náusea y vómito

• Anuria (bilateral)

• Síntomas urémicos

Otras manifestaciones clínicas

• Manifestaciones vagales

• Hematuria macro o microscópica

• Puntos ureterales dolorosos

Litos sin asociación con infección

• Oxalato de calcio– Oxalato monohidratado de calcio– Oxalato dihidratado de calcio

• Fosfato de calcio– Hidroxiapatitia– Carbonato de apatitia– Fosfato de octocalcio– Brushita

Litos sin asociación con infección

• Acido úrico

• Urato de sodio

Litos asociados con infección

• Fosfato de magnesio amónico

• Apatita

• Cistina

• Algunos litos de calcio y ácido úrico

Diagnóstico de imagen

• Tomografía helicoidal o estándar sin contraste

• Urografía excretora

• Placa simple y ultrasonido

Tratamiento Litiasis Urinaria

• Hidratación (euvólemica)

• Alivio del dolor

• Vigilar expulsión espontánea


Sobrehidratación

• Inhibe la coaptación ureteral

• Debilita peristalsis ureteral

• Aumenta presión renal y ureteral


Analgésicos

• Keterolaco: baja flujo renal y presión intracavitarias (suficiencia renal); 10 mg vo cada 6-8 horas o 40 mg lingual cada 8 horas

• Diclofenaco.


Analgésicos

• Segunda elección: indometacina e ibuprufen

• Tercera elección: morfina más atropina, metamizol, pentazocina, tramadol


Internamiento

• Dolor intratable

• Náusea y vómito persistentes

• Fiebre (drenaje interno o abierto)

Tratamiento Litiasis UrinariaDefinitivo

Cálculos renales

• Menores 6 mm: expulsión espontánea• Menores 25 mm: L.E.O.C.H• Mayores 25 mm: ciurgía percutánea vs

abierta


Cálculos ureterales

• Tercio superior y medio: L.E.O.C.H• Tercio medio e inferior: ureteroscopía y

litotricia electrohidráulica, láser ultrasónica y neumática


Cirugía abierta

• Anatomía inusual

• Fracasos de procedimientos anteriores

Hiperplasia Prostática


• Hiperplasia del estroma y de células epiteliales• Formación de grandes nódulos periuretrales.• Proceso más frecuente en varones >50 años


• Edad 40 años: 20%, 60 años: 70%, 70 años: 90%• En 50% de los que desarrollan de hiperplasia

microscópica, se aprecia clínicamente aumento tamaño y solo el 50% presentan manifestaciones clínicas.

• No hay relación directa entre las alteraciones histológicas y las manifestaciones clínicas

GRH

LH

FSHPROL

GRASA

E1, E2

TESTOSTERONA

AROMATASA

Etiopatogenia Hiperplasia

• La dehidrotestosterona es la responsable de la hiperplasia.

• La inhibición de 5 alfa reductasa reduce la hiperplasia.

• En la obesidad se observa baja testosterona (¿menos hiperplasia?)


• Peso: 60 a 100 g. No es raro más de 200 g.

• La hiperplasia inicia en un área interna de la próstata (luz uretral).

Manifestaciones clínicas

• Síndrome obstructivo urinario bajo:– Esfuerzo al inicio de la micción– Retención urinaria

• Infección urinaria de repetición:– Orina residual

• Uropatía obstructiva alta:– Hiperazoemia

Hiperplasia prostática

• Grados de crecimiento:– I, tres bordes y borramiento surco medio (20-

40).– II, dos bordes y borramiento surco medio (40-

60g).– III, un borde y borramiento surco medio (60-

100g).– IV, sin bordes, ni surco (> 100 g).

Estudios complementarios

• Biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina.

• Placa simple de abdomen.

• Ultrasonido renal bilateral.

• Ultrasonido pélvico (orina residual).

• Urografía excretora (hematuria).

Tratamiento médico

• Inhibidores de 5 alfa reductasa:– Finasteride, N(2metil-2-propil)oxo-4aza-5 alfa-

androst-1-eno-17 beta carboxamida.– 5 mg al día hasta por dos años.– Útil en próstatas de más 50 g.– Disminuye APE.– Disfunción eréctil 1-20%.– Disminución del volumen eyaculado.

Tratamiento médico

• Bloqueadores alfa:– Prazocina: 1 mg cada 12 horas.– Terazocina: 5 mg cada 12 horas.– Alfuzocina: 10 mg al día.– Doxazocina: 4 mg cada 12 horas.– Tamsulocina: 4 mg al día.

• Transitorio, hipotensión postural, eyaculación retrógrada.

Fitoterapia

• “Extractos de plantas”

• Uso extendido en Europa

• En EUA y Latinoamérica son considerados “placebos”

• Posible papel racial en relación con respuesta terapéutica

• Serenoa repens, Pygeon africanum

Tratamiento quirúrgico

• Indicaciones absolutas:– Insuficiencia renal.– Litiasis vesical.– Más de tres retenciones urinarias.– Orina residual asociada con infecciones de

repetición.– Vejiga descompensada (divertículos,

hipocontractilidad del detrusor).

Complicaciones

• Hemorragia y síndrome de RTU.

• Estenosis de uretra y meato.

• Recidiva de hiperplasia con o sin obstrucción.

• Eyaculación retrógrada.

• Incontinencia urinaria.

• Disfunción eréctil

CÁNCER DE PRÓSTATA

Cáncer de Próstata

• El carcinoma de próstata constituye un problema de salud publica

• Es la neoplasia mas frecuente en el hombre

• Conforme se incrementa la esperanza de vida de la población se incrementa el numero de pacientes

Cáncer de Próstata

• Al momento del diagnóstico la sobrevida es de 9.0 años

• Se diagnostican 100 000 casos nuevos por año en E.U.A.

• Se certifican 12, 423 defunciones por cáncer de próstata en E.U.A. cada año

Factores Predisponentes

• Genético autonómico dominante en algunos casos

• Más común en negros, escandinavos, estadounidenses

• A mayor edad mayor incidencia• Ingesta rica en grasas• Exposición a material radioactivo• infecciones, prostatitis crónica previas

Métodos diagnósticos

• Tacto rectal

• Antígeno prostático específico: < 4ng

• Biopsia de próstata

Tacto rectal: nódulos

• 33 % son adenocarcinomas

• 66% son entidades como hiperplasia prostática, litiasis prostática, prostatitis, fibrosis, infartos prostáticos

Antígeno prostático específico

APE ( ng/ml) PROBABILIDAD DE CANCER %

0.0 - 2.0 < 1 %

2.1 - 4.0 15 %

4.1 - 10.0 25 %

APE libre y adenocarcinoma

APE LIBRE ( % ) PROBABILIDAD DE CANCER (%)

0 - 10 56

10 - 15 28

15 - 20 20

20 - 25 16

> 25 8

Grado tumoral

• Escala de Gleason– 1= célula similar a la de origen– 5= célula anaplásica– Suma = forma más frecuente más la segunda

forma más frecuente

Grado de tumor

• Alto o indiferenciado: suma de Gleason 8 a 10

• Moderado: suma de Gleason 5 a 7

• Bajo o bien diferenciado: suma de Gleason menor de 4

Estudios de extensión

• Gamagrama óseo

• Tomagrafía abdominopélvica

Correlación APE y gamgrama positivo

PSA (ng/ml) PACIENTES (%) GAMAGRAMA POSITIVO (%)

0.0 - 4.0 89 (17%) 0 ( 0%)

4.1 - 10.0 118 (22%) 0 ( 0%)

10.1 - 20.0 99 (19%) 1 ( 1%)

20.1 - 50.0 99 (19%) 7 ( 7%)

50.1 – 100.0 60 (12%) 23(38%)

> 100.1 56 (11%) 40(71%)

TOTAL 521 (100%) 71 (14%)

Estadios

T1= incidental, microscópico

Estratificación del riesgo

• Bajo: APE <10 ng/mL, Gleason <6 y estadio clínico A o B1(T2a)

• Intermedio: APE >10 hasta 20 ng/mL, Gleason 7 y estadio clínico B2 (T2b)

• Alto: APE > 20 ng/mL,Gleason 8 a 10 y estadio clínico B2 (T2c)

Tratamiento bajo riesgo

• Prostatectomía radical

• Braquiterapia

• Radioterapia externa

• Todas estas alternativas se consideran como monoterapia

Tratamiento riesgo intermedio


• Braquiterapia intersticial


• Se recomienda usar hormonoterapia en forma coadyuvante

Tratamiento riesgo alto



• Alta tasa de recidivas y se requiere tratamiento hormonal concomitante

Complicaciones de cirugía

• Hemorragia

• Incontinencia urinaria

• Estenosis del neocuello vesical

• Disfunción eréctil severa

• Fístulas urinarias

• Linfedema de miembros inferiores

Radioterapia

• Ausencia de alteraciones de las vías urinarias bajas

• Ausencia de enfermedad colorectal

• Consentimiento informado del paciente

• Que no se acepte la cirugía

Radioterapia

• Externa

• Braquiterapia

Radioterapia

• Braquiterapia: semillas radioactivas de yodo o paladio (120-140 Gy)

• Radioterapia externa: 70-79 Gy, suele combinarse con tratamiento hormonal

Complicaciones

• Uropatía obstructiva– Uretra – Vejiga– Uréter tercio inferior

• Hematuria

• Infecciones

Bloqueo Androgénico

• Farmacológico– Parcial– Total– Intermitente

• Quirúrgico– Orquiectomía simple bilateral

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