1. Extirpar el tumor con resto 0: cirugía

1. Mastectomia

2. Cuadrantectomia

2. Conservar la estética: cirugía limitada.

1. Tumorectomia amplia

2. Tumorectomia + toma de límites.

3. Evitar la recidiva local: irradiación de la mama

1. Radioterapia mama

2. Sobreimpresión del lecho (boost)

4. Reducir tiempo total de tratamiento y secuelas

1. Hipofraccionamiento

2. Irradiación parcial de la mama (APBI)

Acelerated Partial Breast Irradiation

Objetivos del tratamiento local

en carcinoma de mama

LOCALIZACION DE LA RECAÍDA IPSILATERAL

Entre 76,4 – 90% de recaídas son en el mismo cuadrante

Justificación de APBI

RECAÍDAS FUERA DEL CUADRANTE AFECTO

Justificación de APBI

Veronesi U. Radiotherapy after breast-conserving surgery in small breast carcinoma

Long-term results ps a randomized trial. Ann Oncol 12; 2001:997-1003.

¿Hace falta irradiar toda la mama?

Localización de las recidivas

y segundos tumores

Asimetría por RT externa CSE MD APBI intersticial LICS MI

Tamaño tumor/mama

Selección de pacientes

Rev Oncol 2003;5(7):413-8.

2003

2006

Polgár C, Fodor J, Major T, Breast-conserving treatment with partial or whole breast irradiation

for low-risk invasive breast carcinoma--5-year results of a randomized trial.Int J Radiat Oncol

Biol Phys. 2007 Nov 1;69(3):694-702.

National Institute of Oncology Budapest (1998-2004)

• 258 pac. T1 N0-1mic G1-2, no lobulillar, CIE-, bordes-,

• FU 66m.

- 130 RT mama 50 Gy

- 128 Irradiación parcial

- 88 BT HDR 36.4 Gy (5.2 Gyx7)

- 40 electrones 50 Gy

• Estética excelente/buena 63% vs 77% (p=0.009)

(81% HDR vs 70% e-)

Actualización a 7 años .

• Recaídas locales: 3,3% vs 5,1% (p=0,53)

• Recaídas regionales: 1,7% vs 1,6% (p= 0,99)

• CSS 93,9% vs 96,2% (p=0,45)

• OS 89,4% vs 91,7% (p=0,44)

2007 Estudio APBI Fase III

Mismo

control

pero mejor

estética

12-year Matched-pair analysis

Resultados actuariales a 12 años Interst. APBI RT mama p

Numero de pacientes 199 199 0,5

Recaídas en la mama 5% 3,8% 0,4

Tumor en otro cuadrante 2% 1,9% 0,6

Recaída local 3% 1,9% 0,2

Tumor mama contralateral 6% 8% 0,3

Rec regional 1,1% 0% 0,15

Metástasis 4,5% 10,1% 0,05

CSS 95% 93% 0,28

OS 71% 78% 0,06

Estética buena/excelente 99% 96% 0,1

Análisis en paralelo según tamaño tumoral, edad, afectación

ganglionar, RH y tratamiento hormonal

WBH. William Beaumont Hospital. Michigan

Antonucci JV. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009; 74(2):447-52.

Shah C. Radiother Oncol. 2011; 100:210-4

Estudios FASE III en desarrollo

GEC-ESTRO Breast Brachy Working Group – RT externa 50 Gy + e-10 Gy (6 semanas)

– Braquiterapia intersticial tubos plasticos (5 días)

• HDR 8 x 4 Gy (32 Gy) ó 7 x 4,3 Gy (30,3 Gy)

• PDR: 50 Gy 0,60 – 0,80 Gy/hora (1 pulso/hora, 24 horas/día)

NSABP B-39/RTOG 0413 trial RT externa 50 Gy + 10-16 Gy (6-7semanas)

•BT intersticial multicatéter (tubos plást) 3,4Gyx10 fracc (5 días)

•BT con balón intracavitario 3,4 Gy x 10 fracc (5 días)

•RT externa 3D 3,85 Gy x 10 fracciones (2 semanas)

¿Cuál es la técnica más eficaz?

¿Es APBI equivalente a RT de toda la mama?

Estudios FASE III en desarrollo

Criterios de selección APBI

<2cm

>60 años

RE+

Multifocal <2cm

APBI CONSENSUS RTOG 2009

Suitable Unsuitable Cautionary RTOG 2009

Recomendaciones APBI

GEC-ESTRO 2010

• A distancia:

RT externa

– Electrones

• Campo directo

• Intraoperatorio ELIOT

– Fotones

• RT 3D

• IMRT

• Tomoterapia

– Protones

• En contacto con lecho:

Braquiterapia

• Braquiterapia intersticial: • Tubos plásticos multicatéter

• Semillas radiactivas (implante permanente Pd-103)

– Braquiterapia intracavitaria:

• balón hinchable: MammoSite, Contura, BT electrónica

• Multicatéter: SAVI

– Técnica intraoperatoria

• RX 50KV: TARGIT

Métodos de irradiación

del lecho para APBI

Evolución de las técnicas APBI

1982

• RT Conven-cional

1987

• BT intersticial multicateter

… …

1997

• RT 3D conformada

1998

• IORT 50kV

1999

• IORT ELIOT

2000

• Intracavit. MammoSite

2004

• IMRT

• Tomoterapia

• Pd103seeds

2007

• Protones

2008

• Intracavit. hibridos

…

BRAQUITERAPIA

INTERSTICIAL

Iridio 192

- Baja tasa de dosis LDR

- Alta tasa de dosis HDR

- pulsada PDR

Técnicas APBI

Técnica IVO: implante guiado por ecografía

ICO: Sistema COMFORT

Tratamiento

Resultados

Técnica de localización mediante clips y escopia

BRAQUITERAPIA PERIOPERATORIA INTERSTICIAL

CON TUBOS PLÁSTICOS

Localización del lecho exacta

Demora hasta tener AP

Margen amplio

Tiempo total de tratamiento <12 días

BRAQUITERAPIA

INTRACAVITARIA

-MammoSite

- Contura

- SAVI

Técnicas APBI

Braquiterapia endocavitaria con catéter único: Mammosite

Braquiterapia endocavitaria con balón y multicatéter: Contura

Braquiterapia endocavitaria

con multicatéter: SAVI

RADIOTERAPIA

EXTERNA

- RT 3D

- IMRT

Técnicas APBI

IGRT con localizacion de clips por RX o cone beam

IGRT con localizacion de cavidad por ecografía o eco y CT

INTRAOPERATORIA

- Electrones (ELIOT)

- Rayos X 50 kV (TARGIT)

Técnicas APBI

Tomado de Philip Poortmans. Tilburg

Tomado de Philip Poortmans. Tilburg

Tomado de Philip Poortmans. Tilburg

I.O.R.T.

INTRABEAM

single dose of 14.7 –20 Gy 50 kV X-rays at the applicator surface

5 Gy at 1 cm over a 30-min period

DIFICULTADES

Técnicas intersticiales

– Imprecisión de localización del lecho al insertar las agujas

– Dificultad de definir volumen blanco a irradiar en la TAC

– Variaciones interpersonales al dibujar el lecho en cavidad

cerrada

– Ignorancia de afectación de bordes

– APBI no indicado

– Reconstrucción de la cavidad

– Imprecisión de los márgenes

– Dosis única muy elevada

– Poco accesible

Técnicas intraoperatorias

(Bartelink Radiother Oncol Aug. 2012)

Técnicas endocavitarias

– Se irradia sólo el lecho extirpado

– No se puede añadir margen

– Modificación de la cavidad para dar forma esférica

– Se irradia piel y pared

Técnicas de RT externa

– Variación de definición del lecho en TAC según observador

Landis Cavity

Visualization Score

Técnicas de RT externa

– Imprecisión de clips (clips irrelevantes)

– Desplazamiento de clips durante el tratamiento

– Se irradian volúmenes amplios

Tomado de Philip Poortmans. Tilburg

Dosis y prescripción diferentes

RESULTADOS

APBI

Resultados APBI con BT intersticial

Seguimiento a 5 años: 2,9 - 5% recaídas. Buena estética.

Lugar Nº

pacientes

Tipo

irradiación

Años

segui-

miento

% recaída

local

% recaída

anual

Budapest 45 HDR 11 8.9 0.8

Budapest

II 128 HDR/e- 6.8 4.7 0.69

Michigan 199 LDR/HDR 9.7 5 0.52

Orebro 51 PDR 7.2 5.9 0.83

RTOG

95-17 99 LDR/HDR 7 6.1 0.91

Oschner clinic 51 LDR/HDR 6.2 2 0.32

Germany/

Austria 274 PDR/HDR 5.2 2.9 0.55

IVO 67 HDR 5 1,5 0.30

Resultados APBI con BT intersticial

Seguimientos >5 años: recaída anual < 1%

Resultados APBI con MammoSite

Seguimiento corto: 0-5,7% recaídas

2127 pacientes (seguimiento medio 5 años)

1449 American Society of Breast Surgeons MammoSite Registry

678 William Beaumont Hospital (Michigan): intersticial 221

balon hinchable 225

RT 3D 206

No hay diferencias significativas

ASTRO

CONSENSUS Suitable Cautionary Unsuitable

Pacientes 661 850 302

Rec local a 5 años 2,5% 3,3% 4,6%

Wilkinson JB. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 Nov

Resultados APBI con MammoSite

1822 pacientes (seguimiento medio 3,5 años)

ASTRO

CONSENSUS Suitable Cautionary Unsuitable

Pacientes 294 691 812

Rec local a 5 años 1,5% 4,4% 8,8%

GEC-ESTRO

recomendaciones Buenos candidatos Posible contraindicado

Pacientes 573 468 767

Rec local a 5 años 1,9% 7,4% 7.7%

Resultados ELIOT Milán

Leonardi. MC. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 jul

Radiother Oncol 2013 Jan

Resultados con otras técnicas

El mayor tiempo de seguimiento y

experiencia es con braquiterapia intersticial

Con RX 50kV (TARGIT) corto seguimiento resultados preliminares inciertos Con RT externa corto seguimiento, resultados prometedores Con técnicas especiales, tomoterapia, protones, poca accesibilidad Semillas permanentes es anecdótico

Modalidades de irradiación parcial de la mama

Tubos

plásticos

Globo

hinchable,

multicanal

RX 50Kv

TARGIT

e- intraop

ELIOT

RT

externa

e-

RT

externa

Fotones

Disponibilidad ++ + + + +++ +++

Unidades de

tratamiento

>50 unidades de

HDR 1-2 4-5

>110 servicios de

O. RT

Dificultad ++ + ++ +++ + ++

Duracion días 5 5 1 1 25 10-15

Comodidad para la

paciente + + +++ +++ ++ ++

Precio ++ +++

aplicador +++ +++ +

+

+++IMRT

Eficacia estudiada

a largo plazo +++ ++ + + + +

Conclusiones

1. La irradiación parcial acelerada de mama (APBI) es adecuada para pacientes de bajo riesgo

2. Las recidivas locales son bajas y la estética es buena

3. Los estudios fase III permitirán saber cual es la mejor técnica

4. La braquiterapia intersticial es la técnica con más largo seguimiento

5. Sí es tiempo para ofrecer APBI como alternativa a RT estándar en pacientes de riesgo bajo, con BT intersticial