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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818.
www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ
(ESE HSRF)
MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
Dr. JAIRO MARTÍNEZ CRUZ 2014
Elaboró:
HAROLYN MEDINA CALDERÓN (Profesional Universitario Apoyo Administrativo Desarrollo Organizacional)
Apoyo:
DORA ELSA GUEVARA GUTIERREZ (Subgerente Administrativa Y Financiera)
NOHRA AMPARO CORTÉS ÁVILA (Subgerente Servicios De Salud)
MISAEL ANTONIO GIL (Asesor Organizacional)
FREDY CORREDOR CAMARGO (Coordinador de Planeación y Calidad)
EDGAR MÉNDEZ MONTENEGRO (Jefe De Control Interno)
DARIO RODRÍGUEZ ZAMUDIO (Profesional Universitario Apoyo Logístico)
FERNANDO CHARRIS HERNÁNDEZ (Líder De Apoyo Diagnóstico Y Terapéutico)
NELSON CRISTOBAL ARISTIZABAL A. (Líder De Cirugía y Salas De Parto)
JOSÉ ARTURO ROJAS (Líder De Servicios Ambulatorios)
NELLY BAYONA LEMUS (Líder De Hospitalización)
DIEGO ANDRÉS ZULETA PINZÓN (Jefe Financiero)
OLGA MARINA HÓMEZ ACOSTA (Profesional Especializado Talento Humano)
MÓNICA YOHANNA CRUZ GÓMEZ (Profesional Universitario Sistemas)
JUAN CARLOS CHIARI (Técnico Administrativo Archivo)
CARLOS SEFARIN ROMERO SILVA (Jurídica)
ROBINSON RAMOS (Asesor Jurídico)
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TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................................... 8
2. OBJETIVOS ................................................................................................................................................................. 8
2.1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................................................... 8
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................................................................................... 8
3. MARCO LEGAL ........................................................................................................................................................... 8
4. PLATAFORMA ESTRATÉGICA: .................................................................................................................................10
4.1. VISIÓN ......................................................................................................................................................................10
4.2. MISIÓN .....................................................................................................................................................................10
4.3. PRINCIPIOS .............................................................................................................................................................10
4.4. VALORES .................................................................................................................................................................11
4.5. OBJETIVOS CORPORATIVOS: ................................................................................................................................11
4.6. POLÍTICAS: ..............................................................................................................................................................14
5. METODOLOGÍA: MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS ...............................................................................14
5.1. ARTICULACIÓN DEL MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS .....................................................................14
5.2. ESTRUCTURA DEL MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS ........................................................................15
5.3. IDENTIFICACIÓN DE MACRO-PROCESOS Y PROCESOS ....................................................................................15
5.4. MAPA DE PROCESOS .............................................................................................................................................15
5.5. NIVELES DE LOS PROCESOS: ...............................................................................................................................17
5.6 CARACTERIZACIÓN DE PROCESOS ......................................................................................................................22
5.7 COMPONENTES DE UN PROCESO .........................................................................................................................22
5.8. INTERACCIÓN DE LOS PROCESOS .......................................................................................................................23
5.9 DESPLIEGUE DE PROCESOS .................................................................................................................................23
5.9.1. DIRECCIONAMIENTO ...........................................................................................................................................23
5.9.1.1. MACRO-PROCESO GESTIÓN JURÍDICA .....................................................................................................23
5.9.1.2. MACRO-PROCESO DESARROLLO ORGANIZACIONAL ..............................................................................24
5.9.2. MISIONALES .........................................................................................................................................................25
5.9.2.1. MACRO-PROCESO URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO .............................................................................25
5.9.2.2. MACRO-PROCESO DE SERVICIOS AMBULATORIOS ................................................................................25
5.9.2.3. MACRO-PROCESO HOSPITALIZACIÓN.......................................................................................................26
5.9.2.4. MACRO-PROCESO DE CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO .............................................................................26
5.9.2.5. MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO ...................................................................27
5.9.3. ADMINSITRATIVA Y FINANCIERA ........................................................................................................................28
5.9.3.1. MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO .....................................................................................................28
5.9.3.2. MACRO-PROCESO FINANCIERO.................................................................................................................29
5.9.3.3. MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO ......................................................................................................29
5.9.3.4. MACRO-PROCESO SISTEMAS ....................................................................................................................30
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5.9.3.5. MACRO-PROCESO ARCHIVO ......................................................................................................................30
5.9.4. EVALUACIÓN ........................................................................................................................................................31
5.9.4.1. MACRO-PROCESO DE CONTROL INTERNO ..............................................................................................31
5.9.4.2. MACRO-PROCESO DE AUDITORÍAS ...........................................................................................................31
5.10. RESPONSABILIDAD Y AUTORIDAD SOBRE LOS PROCESOS. ..........................................................................31
5.11. GESTIÓN DOCUMENTAL ......................................................................................................................................32
5.11.1. MANUALES .....................................................................................................................................................33
5.11.2. GUÍAS DE ATENCIÓN ..................................................................................................................................34
5.11.3 PROCEDIMIENTOS .........................................................................................................................................35
5.11.4. PROTOCOLOS: ..............................................................................................................................................37
5.11.5. INSTRUCTIVO: ...............................................................................................................................................38
5.12. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO ...........................................................................................................................38
5.13. METODOLOGIA .....................................................................................................................................................39
5.14. FICHAS DE CARACTERIZACIÓN ..........................................................................................................................39
5.14.1. DIRECCIONAMIENTO .........................................................................................................................................40
5.14.1.1. MACRO-PROCESO DE DESARROLLO ORGANIZACIONAL ......................................................................40
5.14.1.1.1. PROCESO EPDIDEMIOLOGÍA .................................................................................................................43
5.14.1.1.2. PROCESO DE PARTICIPACIÓN SOCIAL.................................................................................................47
5.14.1.1.3. PROCESO PLANEACIÓN Y CALIDAD .....................................................................................................50
5.14.1.1.4. PROCESO COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL ...................................................................................53
5.14.1.1.5. PROCESO GESTIÓN COMERCIAL ..........................................................................................................54
5.14.1.2. MACRO-PROCESO JURÍDICO ....................................................................................................................60
5.14.1.2.1. PROCESO DE CONTRATACIÓN ..............................................................................................................63
5.14.1.2.2. PROCESO ASESORÍA JURÍDICA ............................................................................................................65
5.14.2. ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO .....................................................................................................................68
5.14.2.1. MACRO-PROCESOS APOYO LOGÍSTICO .................................................................................................68
5.14.2.1.1. PROCESO BIOMÉDICO ...........................................................................................................................71
5.14.2.1.2. PROCESO MANTENIMIENTO ..................................................................................................................73
5.14.2.1.3. PROCESO SEGURIDAD ...........................................................................................................................75
5.14.2.1.4. PROCESO SERVICIOS GENERALES ......................................................................................................76
5.14.2.1.6. PROCESO ECONOMATO ........................................................................................................................78
5.14.2.1.7. PROCESO GESTIÓN AMBIENTAL ...........................................................................................................79
5.14.2.2. MACRO-PROCESO ARCHIVO ....................................................................................................................81
5.14.2.2.1. PROCESO ARCHIVO................................................................................................................................82
5.14.2.2.2. PROCESO CORRESPONDENCIA ............................................................................................................83
5.14.2.3. MACRO-PROCESO SISTEMAS ..................................................................................................................84
5.14.2.3.1. PROCESO SOFTWARE ............................................................................................................................86
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5.14.2.3.2 PROCESO HARDWARE ............................................................................................................................88
5.14.2.4. MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO ...................................................................................................90
5.14.2.4.1. PROCESO VINCULACIÓN .......................................................................................................................93
5.14.2.4.2. PROCESO DE MANTENIMIENTO ............................................................................................................94
5.14.2.4.3. PROCESO DE RETIRO ............................................................................................................................97
5.14.2.5. MACRO-PROCESO FINANCIERO...............................................................................................................98
15.4.2.5.1. PROCESO CARTERA ............................................................................................................................. 102
15.4.2.5.2 PROCESO ACTIVOS FIJOS .................................................................................................................... 104
15.4.2.5.3. PROCESO TESORERÍA ......................................................................................................................... 106
15.4.2.5.4. PROCESO ALMACÉN............................................................................................................................. 107
15.4.2.5.5. PROCESO FACTURACIÓN .................................................................................................................... 108
5.14.2.5.6. PROCESO COSTOS ............................................................................................................................... 110
5.14.2.6.7. PROCESO PRESUPUESTO ................................................................................................................... 111
5.14.2.5.8. PROCESO CONTABILIDAD .................................................................................................................... 113
5.14.3. MISIONALES ..................................................................................................................................................... 114
5.14.3.1. MACRO-PROCESO DE URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO .................................................................... 114
5.14.3.1.1. PROCESO DE URGENCIAS ................................................................................................................... 117
5.14.3.1.2. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA ...................................................................... 119
5.14.3.1.3. PROCESO DE TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO ........................................... 120
5.14.3.1.4. PROCESO DE UCI ADULTO .................................................................................................................. 121
5.14.3.1.5. PROCESO DE UNIDAD NEONATAL ...................................................................................................... 123
5.14.3.2. MACRO-PROCESO SERVICIOS AMBULATORIOS .................................................................................. 125
5.14.3.2.1. PROCESO DE CONSULTA EXTERNA ................................................................................................... 128
5.14.3.2.2. PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN ............................................................................................ 131
5.14.3.2.2.1 SUB-PROCESO PUESTO DE SALUD ALBÁN ...................................................................................... 134
5.14.3.2.2.2. SUBPROCESO PUESTO DE SALUD GUAYABAL............................................................................... 139
5.14.3.2.2.3. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MANABLANCA ......................................................................... 146
5.14.3.2.2.4. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD CARTAGENITA ........................................................................ 151
5.14.3.2.2.5. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD COPIHUE ................................................................................. 155
5.14.3.2.2.6. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MOLINOS ................................................................................. 160
5.14.3.2.2.7. SUBPROCESO SEDE PRINCIPAL ...................................................................................................... 165
5.14.3.3. MACRO-PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN ............................................................................................. 170
5.14.3.3.1. PROCESO QUIRÚRGICAS ..................................................................................................................... 172
5.14.3.3.2. PROCESO PEDIATRÍA ........................................................................................................................... 174
5.14.3.3.3. PROCESO MEDICINA INTERNA ............................................................................................................ 176
5.14.3.3.4. PROCESO GINECO-OBSTETRICIA ....................................................................................................... 178
5.14.3.4. MACRO-PROCESO CIRUGÍA Y SALAS DE PARTO ................................................................................. 180
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5.14.3.4.1. PROCESO DE SALAS DE PARTO ......................................................................................................... 183
5.14.3.4.2. PROCESO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO .............................................................................................. 185
5.14.3.4.3. PROCESO CIRUGÍA ............................................................................................................................... 186
5.14.3.4.4. PROCESO ESTERILIZACIÓN ................................................................................................................. 188
5.14.3.4.5. PROCESO CONVENIO DOCENTE ASISTENCIALES ............................................................................ 189
5.14.3.5. MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO ............................................................... 190
5.14.3.5.1. PROCESO LABORATORIO .................................................................................................................... 193
5.14.3.5.2. PROCESO DE FARMACIA ..................................................................................................................... 196
5.14.3.5.3. PROCESO IMAGENOLOGÍA .................................................................................................................. 198
5.14.3.5.3.1. SUB-PROCESO ECOGRAFÍA.............................................................................................................. 200
5.14.3.5.3.2. SUBPROCESO RADIOLOGÍA.............................................................................................................. 201
5.14.3.5.3.3. SUBPROCESO DE TOMOGRAFÍA ...................................................................................................... 203
5.14.3.5.4. PROCESO DE REHABILITACIÓN .......................................................................................................... 205
5.14.3.5.4.1. SUBPROCESO TERAPIA FÍSICA ........................................................................................................ 207
5.14.3.5.4.2. SUBPROCESO TERAPIA OCUPACIONAL .......................................................................................... 208
5.14.3.5.4.3. SUBPROCESO TERAPIA DE LENGUAJE Y AUDIOLOGÍA ................................................................. 209
5.14.3.5.4.4. SUBPROCESO TERAPIA RESPIRATORIA ......................................................................................... 210
5.14.3.5.5. PROCESO BANCO DE SANGRE ........................................................................................................... 211
5.14.3.5.6. PROCESO PATOLOGÍA ......................................................................................................................... 213
5.14.3. EVALUACIÓN ............................................................................................................................................... 214
5.14.3.1. MACRO-PROCESO DE CONTROL INTERNO .......................................................................................... 214
5.14.3.1.1. PROCESO ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO ......................................................................................... 218
5.14.3.1.2. PROCESO ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA...................................................................................... 219
5.14.3.1.3. PROCESO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO .................................................................................... 221
5.14.3.1.4. PROCESO FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTROL ....................................................................... 223
5.14.3.1.5. PROCESO RELACIÓN CON ÉNTES EXTERNOS .................................................................................. 224
5.14.3.2. MACRO-PROCESO DE AUDITORÍAS ....................................................................................................... 226
5.15 INDICADORES ...................................................................................................................................................... 229
5.15.1. DIRECCIONAMIENTO ....................................................................................................................................... 229
5.15.1.1. MACRO-PROCESO DESARROLLO ORGANIZACIONAL .............................................................................. 229
5.15.1.1.1 PROCESO EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................................................. 229
5.15.1.1.2 PROCESO PARTICIPACIÓN SOCIAL ..................................................................................................... 247
5.15.1.1.3. PROCESO PLANEACIÓN Y CALIDAD ................................................................................................... 250
5.15.1.1.4. PROCESO COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL ................................................................................. 251
5.15.1.1.5 PROCESO GESTIÓN COMERCIAL ......................................................................................................... 252
5.15.1.1.6 PROCESO ESTADÍSTICA ....................................................................................................................... 253
5.15.1.2. MACRO-PROCESO GESTIÓN JURÍDICA ..................................................................................................... 268
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5.15.1.2.1 PROCESO CONTRATACIÓN .................................................................................................................. 268
5.15.1.2.2 PROCESO ASESORÍA JURÍDICA ........................................................................................................... 272
5.15.2. MISIONALES ..................................................................................................................................................... 278
5.15.2.1. MACRO-PROCESO URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO ............................................................................. 278
5.15.2.1.1 PROCESO URGENCIAS .......................................................................................................................... 278
5.15.2.1.2 PROCESO REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA ............................................................................. 279
5.15.2.1.3 PROCESO TRANSPORTES ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO................................................ 280
5.15.2.1.4 PROCESO UCI ADULTO ......................................................................................................................... 281
5.15.2.1.5 PROCESO UNIDAD NEONATAL ............................................................................................................. 282
5.15.2.2. MACRO-PROCESO SERVICIOS AMBULATORIOS ..................................................................................... 289
5.15.2.2.1 PROCESO CONSULTA EXTERNA .......................................................................................................... 289
5.15.2.2.2 PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN ............................................................................................. 293
5.15.2.3. MACRO-PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN .................................................................................................. 296
5.15.2.4. MACRO-PROCESO DE CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO .............................................................................. 298
5.15.2.4.1 PROCESO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO ............................................................................................... 298
5.15.2.4.2 PROCESO CIRUGÍA ................................................................................................................................ 300
5.15.2.4.3 PROCESO ESTERILIZACIÓN .................................................................................................................. 304
5.15.2.4.4 PROCESO CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIAL ............................................................................... 305
5.15.2.4.5 PROCESO SALAS DE PARTO ................................................................................................................ 306
5.15.2.5 MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO .................................................................... 310
5.15.2.5.1 PROCESO DE LABORATORIO ............................................................................................................... 310
5.15.2.5.2 PROCESO FARMACIA ............................................................................................................................ 311
5.15.2.5.3 PROCESO IMAGENOLOGÍA ................................................................................................................... 312
5.15.2.5.4 PROCESO REHABILITACIÓN ................................................................................................................. 314
5.15.2.5.5 PROCESO BANCO DE SANGRE ............................................................................................................ 315
5.15.2.5.6 PROCESO PATOLOGÍA .......................................................................................................................... 315
5.15.3. ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA .................................................................................................................... 316
5.15.3.1. MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO ..................................................................................................... 316
5.15.3.2 MACRO-PROCESO ARCHIVO ....................................................................................................................... 322
5.15.3.2.1 PROCESO ARCHIVO .............................................................................................................................. 322
5.15.3.2.2 PROCESO UNIDAD DE CORRESPONDENCIA ...................................................................................... 323
5.15.3.3. MACRO-PROCESO FINANCIERO ................................................................................................................ 324
5.15.3.3.1 PROCESO CARTERA .............................................................................................................................. 324
5.15.3.3.2 PROCESO ACTIVOS FIJOS .................................................................................................................... 329
5.15.3.3.3 PROCESO TESORERÍA .......................................................................................................................... 329
5.15.3.3.4 PROCESO FACTURACIÓN ..................................................................................................................... 330
5.15.3.3.5 PROCESO COSTOS ................................................................................................................................ 333
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5.15.3.3.6 PROCESO PRESUPUESTO ................................................................................................................... 334
5.15.3.3.7 PROCESO CONTABILIDAD .................................................................................................................... 334
5.15.3.3.8 PROCESO ALMACÉN.............................................................................................................................. 337
5.15.3.4 MACRO-PROCESO SISTEMAS ..................................................................................................................... 338
5.15.3.4.1 PROCESO SOFTWARE ........................................................................................................................... 338
5.15.3.4.2 PROCESO HARDWARE .......................................................................................................................... 342
5.15.3.4.3 PROCESO TELECOMUNICACIONES ..................................................................................................... 343
5.15.3.5 MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO ...................................................................................................... 344
5.15.3.5.1 PROCESO VINCULACIÓN ...................................................................................................................... 344
5.15.3.5.2 PROCESO MANTENIMIENTO ................................................................................................................. 345
5.15.3.5.3 PROCESO RETIRO ................................................................................................................................. 350
5.15.4 EVALUACIÓN ..................................................................................................................................................... 351
5.15.4.1 MACRO-PROCESO CONTROL INTERNO ..................................................................................................... 351
5.15.4.1.1. PROCESO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO .................................................................................... 351
5.15.4.1.2. PROCESO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO .................................................................................... 356
5.15.4.1.3. PROCESO DE ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA ................................................................................ 357
5.15.4.1.4. FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTROL .......................................................................................... 357
5.15.4.1.5. RELACIÓN CON ENTES EXTERNOS .................................................................................................... 358
5.15.4.2 MACRO-PROCESO AUDITORÍAS.................................................................................................................. 359
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1. INTRODUCCIÓN El Modelo de Operación por Procesos es el estándar institucional para la gestión y control de las actividades que realiza el Hospital San Rafael de Facatativá; permite liderarlo como un todo, definir las actividades que agregan valor, trabajar en forma sistémica y disponer de los recursos necesarios para su realización. El presente Manual de Procesos y procedimientos tiene como objetivo principal fortalecer los mecanismos de sensibilización, que se despliegan y solidifican para brindar fortalecimiento a la cultura del Autocontrol y del mismo Sistema de Control Interno. Los Procedimientos que se dan a conocer, cuentan con la estructura, base conceptual y visión en conjunto, de las actividades que soportan los Macro procesos de la Entidad, con el fin de dotar a la misma Entidad, de una herramienta de trabajo que contribuya al cumplimiento eficaz y eficiente de la misión y objetivos corporativos, contemplados en el Plan Estratégico. La funcionalidad del Manual es permitir que los procedimientos por área, así como los registros relacionados, sean auditables para atender a los requerimientos de los organismos de control; con el fin de verificar los parámetros de los procedimientos del Hospital, tomándolos como guía en cualquier proceso de verificación.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GENERAL
Establecer formalmente los procedimientos requeridos para la ejecución de los procesos organizacionales de la entidad que logren el cumplimiento de los objetivos corporativos.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.1.1 Definir el mapa de procesos del Hospital San Rafael de Facatativá 2.1.2 Caracterizar los procesos 2.1.3 Permitir el ahorro de tiempo y esfuerzos en la ejecución del trabajo, evitando la repetición de instrucciones. 2.1.4 Servir de medio de integración y orientación al personal nuevo, que facilite su incorporación al trabajo. 2.1.5 Facilitar el aprovechamiento de los recursos humanos y materiales.
3. MARCO LEGAL A continuación se enuncian algunas de las normas que respaldan y regulan la utilización de manuales de procesos y procedimientos dentro de la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá:
3.1 Constitución Política de 1991
El artículo 209 establece con relación al mejoramiento de los procesos que se adelantan en las entidades públicas lo siguiente: “La función administrativa está al servicio de los intereses generales y se desarrolla con fundamento en los principios de igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad y publicidad, mediante la descentralización, la delegación y la desconcentración de funciones. Las autoridades administrativas deben coordinar sus actuaciones para el adecuado cumplimiento de los fines del Estado. La administración pública, en todos sus ordenes, tendrá un control interno que ejercerá en los términos que señale la ley”.
3.2 Ley 87 de noviembre de 1993.
Por la cual se establece el ejercicio del Control Interno en las entidades y organismos del Estado, contempla en el parágrafo del artículo 1: “PARÁGRAFO. El control interno se expresara a través de las políticas aprobadas por los niveles de dirección y administración de las respectivas entidades y se cumplirá en toda escala de la estructura administrativa, mediante la elaboración y aplicación de técnicas de dirección, verificación y evaluación de regulaciones administrativas, de manuales de funciones y procedimientos, de sistemas de información y de programación de selección, inducción y capacitación de personal.”
De igual manera esta ley estipula en el artículo 4º literales b y l:
Artículo 4º “Elementos para el Sistema de Control Interno. “Toda entidad bajo la responsabilidad de sus directivos debe por lo menos implementar los siguientes aspectos que deben orientar la aplicación del Control Interno”: b) Definición de políticas como guías de acción y procedimientos para la ejecución de los procesos. l) Simplificación y actualización de normas y procedimientos”.
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3.3 Ley 489 de diciembre de 1998.
Por la cual se dictan normas sobre la organización y funcionamiento de las entidades del orden nacional, establece que dentro de las políticas de desarrollo administrativo deben ser tenidos en cuenta la racionalización de los procedimientos y la racionalización del trabajo.
3.4 Ley 872 de diciembre de 2003 (Por la cual se crea el Sistema de Gestión de la Calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público y Otras Entidades Prestadoras de Servicios)
Esta ley crea el Sistema de Gestión de la Calidad el cual es complementario con el Sistema de Control Interno (Ley 87/93) y el Sistema de desarrollo Administrativo (Ley 489 de 1998), esta ley introduce al Sector Público principios de las normas internacionales de calidad tales como el enfoque por procesos orientado al cliente o usuario; igualmente, asigna a la máxima autoridad de cada entidad pública (Gerente) , la responsabilidad de implementar, mantener, desarrollar, revisar y perfeccionar el sistema de Gestión de la Calidad, so pena de incurrir en causal de mala conducta. Dentro de los requisitos establecidos por la norma para implementar el Sistema de Gestión de la Calidad, entre otros, tenemos los siguientes:
Estar debidamente documentados los procesos y procedimientos críticos de la entidad e identificados sus respectivos puntos de control.
Frente a los servicios que presta la entidad, identificar plenamente los usuarios o destinatarios, los proveedores y los insumos necesarios para la correcta prestación del servicio (Caracterización de los procesos).
Identificar los puntos de control sobre los riesgos de mayor probabilidad de ocurrencia o que generen un impacto negativo sobre la satisfacción de las necesidades y expectativas del usuario (levantamiento de procedimientos).
Determinar los criterios y métodos necesarios para asegurar la operación y control de los procesos y procedimiento.
Realizar el seguimiento, análisis y medición de los procedimientos, así como el diseño de indicadores de proceso que permitan, como mínimo, medir variables de eficiencia y de resultado o impacto que faciliten su seguimiento y ejecución.
3.5 Decreto 4110 del 09 de diciembre de 2004.
Por la cual se reglamenta la Ley 872 de 2003 y en su artículo 1° adopta la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000:2004, la cual determina las generalidades y los requisitos mínimos para establecer, documentar, implementar y mantener un Sistema de Gestión de la Calidad en los organismos, entidades y agentes obligados conforme al artículo 2° de la Ley 872 de 2003.
3.6 Decreto 4485 de 2009
Por medio de la cual se adopta la actualización de la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública, En su artículo 1: “Adoptase la actualización de la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública NTCGP 1000 Versión 2009, la cual establece las generalidades y los requisitos mínimos para establecer, documentar, implementar y mantener un Sistema de Gestión de la Calidad en los organismos, entidades y agentes obligados conforme al artículo 20 de la Ley 872 de 2003”
3.7 NTCGP 1000:2009
En su numeral 4.1 Requisitos generales: “La entidad debe establecer, documentar, implementar y mantener un sistema de gestión de calidad y mejorar continuamente su eficacia, eficiencia y efectividad de acuerdo con los requisitos de la norma; este sistema incluye de manera integral todos los proceso de la entidad que le permiten cumplir su función. La entidad debe: a) Determinar los procesos que le permiten cumplir la función que se le ha asignado, NOTA 1 Estos incluyen, según sea aplicable, los procesos estratégicos, de apoyo, misionales y/o de evaluación (véase el numeral 3.43 Nota 4). b) Determinar la secuencia e interacción de estos procesos, c) Determinar los criterios y métodos necesarios para asegurarse de que tanto la operación como el control de estos procesos sean eficaces y eficientes, d) Asegurarse de la disponibilidad de recursos e información necesarios para apoyar la operación y el seguimiento de estos procesos, e) Realizar el seguimiento, la medición cuando sea aplicable y el análisis de estos procesos, f) Implementar las acciones necesarias para alcanzar los resultados planificados y la mejora continua de estos procesos, y
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g) Establecer controles sobre los riesgos identificados y valorados que puedan afectar la satisfacción del cliente y el logro de los objetivos de la entidad. NOTA 2 Los controles sobre los riesgos pueden establecerse con base en la identificación, análisis, valoración y tratamiento de los riesgos. La guía de administración del riesgo disponible en www.dafp.gov.co y la NTC 5254 puede servir como orientación para este propósito.”
3.8 Decreto 1599 del 20 de mayo de 2005.
Por el cual se adopta el Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano MECI 1000:2005, en su artículo 1 establece la obligación de adoptar el MECI 1000:2005.
3.9 Decreto 2621 del 3 de agosto de 2006 , Por el cual se modifica el Decreto 1599 de 2005 y establece como obligatoriedad de la implementación del MECI en un término no superior a los 20 meses contados a partir de la expedición de la norma.
3.10 MECI 1000:2005:
En su numeral 1.2.2. Modelo de operación por procesos: “Elemento de Control, que permite conformar el estándar organizacional que soporta la operación de la entidad pública, armonizando con enfoque sistémico la misión y visión institucional, orientándola hacia una organización por procesos, los cuales en su interacción, interdependencia y relación causa-efecto garantizan una ejecución eficiente, y el cumplimiento de los objetivos de la entidad pública.”
3.11 Decreto 1011 del 3 de Abril de 2006.
Por medio del cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que define las normas, requisitos, mecanismos y procesos desarrollados en el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país.
4. PLATAFORMA ESTRATÉGICA: 4.1. VISIÓN Ser al 2020 una Empresa Social del Estado, reconocida como cabeza funcional de referencia de la red del Occidente de Cundinamarca con mayor especialización en la prestación de servicios de salud de alta complejidad, con altos estándares de calidad, garantizando auto sostenibilidad financiera, impactando positivamente en las condiciones de vida del paciente y su familia. 4.2. MISIÓN El Hospital San Rafael de Facatativá es una Empresa Social del Estado ubicada en el occidente de Cundinamarca, que presta servicios de salud de baja, mediana y alta complejidad, con la tecnología apropiada, el recurso humano idóneo, que brinda calidez y trato humanizado, trabajando siempre en función del paciente y su familia, enmarcado dentro de los principios y valores institucionales, contribuyendo con el mejoramiento de su calidad de vida. 4.3. PRINCIPIOS
RESPETO- “Somos respetuosos”- Respetamos la dignidad del ser humano, sus valores, sus creencias y reconocemos nuestras diferencias. Escuchamos a todos con atención y valoramos sus aportes.
CALIDAD- “Siempre con lo mejor”- Cumplimos con las expectativas requeridas para lograr la satisfacción del cliente, enriqueciendo las fortalezas y superando las dificultades y debilidades.
EQUIDAD- “Actuamos con equidad”- Recibimos con justicia lo que nos corresponde por méritos y actos; con imparcialidad en el trato, las oportunidades y la remuneración.
ÉTICA- “Trabajamos con ética”- Integramos los valores en nuestras políticas, prácticas y en la toma de decisiones en todos los ámbitos de la institución, actuando bajos las leyes y regulaciones internas.
RESPONSABILIDAD- “Nuestra responsabilidad es clara e individual"-Cumplimos con las obligaciones y compromisos adquiridos aprovechando eficientemente los recursos en la realización de actividades de tal manera que se exceda con excelencia y calidad los objetivos corporativos.
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4.4. VALORES
DEVOCIÓN POR EL PACIENTE- “Contamos con devoción por el paciente”- Reflejamos el amor, la vocación y el gusto propio por la asistencia a los demás
COMPROMISO- “Estamos comprometidos”- Cumplimos con los servicios que ofrecemos y aceptamos los objetivos corporativos como nuestros propios objetivos.
VOLUNTAD DEL SERVICIO- “Tenemos voluntad de servicio”- Gozamos y disfrutamos de lo que hacemos. Damos respuesta a las necesidades de nuestros clientes y colaboradores de forma oportuna, amable y efectiva.
SOLIDARIDAD- “Somos solidarios”-Somos sensibles frente a la necesidad del otro y actuamos bajo el principio de la ayuda mutua, mejorando sus condiciones de vida, de acuerdo a las posibilidades reales.
CALIDEZ- “Nuestro ambiente es cálido”- Mantenemos relaciones interpersonales de cordialidad y un espacio de trabajo ordenado, agradable, aseado para el desempeño de las labores.
TRABAJO EN EQUIPOS- “Trabajamos y ganamos en equipo”-Todos nos encontramos en constante comunicación, compenetración y compromiso para alcanzar cada una de los objetivos trazados.
4.5. OBJETIVOS CORPORATIVOS:
PERSPECTIVA DESCRIPCIÓN DE
OBJETIVO CORPORATIVO
FACTORES O ASPECTOS CLAVES
DE ÉXITO DESCRIPCIÓN OBJETIVO ESPECIFICO
CLIENTE
Garantizar estándares superiores de calidad en la prestación de servicios de salud
generando satisfacción en los usuarios y permanencia en el
mercado.
PARTICIPACIÓN EN EL MERCADO
Fortalecer el crecimiento de ventas de servicios en todos los regímenes que
conforman el SGSS.
NUEVOS CLIENTES Diversificar el mercado de aseguradores,
ARP, régimen subsidiado, régimen contributivo y Medicina Prepagada.
RETENCIÓN CLIENTES
Definir e implementar estrategias que garanticen la continuidad de la relación
comercial con los diferentes entes responsables de pago.
SATISFACCIÓN DE CLIENTES Y USUARIOS
Garantizar la prestación del servicio de salud con altos estándares de calidad que genere un alto grado de la satisfacción de nuestros
clientes y usuarios.
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PERSPECTIVA DESCRIPCIÓN DE
OBJETIVO CORPORATIVO
FACTORES O ASPECTOS CLAVES DE ÉXITO DESCRIPCIÓN OBJETIVO
ESPECIFICO
PROCESOS INTERNOS
Mantener el sistema obligatorio de garantía de la calidad y los
sistemas integrados de gestión
desarrollados en la ESE
SIS
TE
MA
OB
LIG
AT
OR
IO D
E G
AR
AN
TÍA
DE
LA
CA
LID
AD
HABILITACIÓN Garantizar el cumplimiento de los estándares definidos en el sistema
único de Habilitación.
SISTEMA DE INFORMACIÓN
Propender por que el resultado de los indicadores sistema de
información para la calidad estén dentro de los rango definidos por el
Ministerio de Salud y Protección social
ACREDITACIÓN Cumplir con el ciclo de preparación
para el sistema único de acreditación
PAMEC
Cumplir con el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad definido por la ESE Hospital San
Rafael.
GESTIÓN AMBIENTAL Mantener el plan integral de gestión
de residuos hospitalarios.
MECI Mantener el cumplimiento de los
subsistemas del Modelo Estándar de Control Estándar.
INVIMA Mantener la certificación en BPE de
unidosis para la farmacia
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PERSPECTIVA DESCRIPCIÓN DE OBJETIVO
CORPORATIVO
FACTORES O ASPECTOS CLAVES
DE ÉXITO
DESCRIPCIÓN OBJETIVO ESPECIFICO
APRENDIZAJE Y
CRECIMIENTO
Fortalecer e implementar políticas y
procesos del talento humano,
la plataforma tecnológica, asistencial y
administrativa que garantice el desarrollo y la prestación de servicios de salud de alta complejidad.
PROGRAMA DE CAPACITACIÓN
Formular y desarrollar un plan institucional de capacitación orientado al desarrollo de las
capacidades, destrezas, habilidades, valores y
competencias fundamentales.
BIENESTAR SOCIAL Formular y desarrollar el
programa de bienestar social.
CLIMA ORGANIZACIONAL
Medir el clima organizacional y definir planes de mejora
derivados de los resultados.
SEGUIMIENTO AL DESEMPEÑO
Garantizar el cumplimiento del desempeño laboral y contractual
de la institución.
SALUD OCUPACIONAL
Garantizar el cumplimiento del programa de seguridad y salud
ocupacional definida para la ESE y aplicable a las partes
interesadas.
PLATAFORMA TECNICOCIENTIFICA
Adquirir y mantener una plataforma tecnológica,
asistencial y administrativa que garantice la prestación de servicios de salud de alta
complejidad.
PERSPECTIVA DESCRIPCIÓN DE OBJETIVO
CORPORATIVO
FACTORES O ASPECTOS CLAVES DE
ÉXITO
DESCRIPCIÓN OBJETIVO ESPECIFICO
FINANCIERA
Propender por la auto
sostenibilidad financiera y rentabilidad
social.
MARGEN DE UTILIDAD NETA
Lograr punto de equilibrio financiero.
FLUJO DE CAJA Mejorar y mantener el flujo de caja que
garantice el desarrollo de las actividades en la prestación de servicio.
RELACIÓN PRODUCCIÓN
VS CAPACIDAD INSTALADA
Garantizar el uso de la capacidad instalada como mínimo en un 90%
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4.6. POLÍTICAS: CALIDAD: Ofrecer servicios de salud con los más altos estándares de calidad a nuestra población usuaria, promoviendo el mejoramiento continuo, generando el menor costo posible, y la mayor rentabilidad financiera y social. GESTIÓN AMBIENTAL: La ESE Hospital San Rafael de Facatativá, orientará sus esfuerzos hacia el control de los impactos ambientales, cumpliendo con los estándares Nacionales e Internacionales de medio ambiente, introduciéndolos en todos los procesos que se adelanten. SEGURIDAD DEL PACIENTE: La Política de Seguridad del Paciente en el HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ, es considerada por la alta dirección y administración, como uno de los valores fundamentales para mantener muy en alto la calidad de la atención, por esa razón promueve permanentemente una cultura de la seguridad dentro del personal de planta y de contrato, así como en sus proveedores, otros colaboradores, los pacientes y sus familias, desarrollando acciones de identificación, mitigación ( cuando no se ha podido hacer otra cosa), corrección, prevención, y en general gestión del riesgo en todo el proceso de atención asistencial. SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL: Lograr un alto nivel de bienestar físico, social y mental de los trabajadores, buscando reducir o eliminar la exposición a los riesgos ocupacionales generados por las diferentes operaciones normales de los procesos ADMINISTRACIÓN DEL TALENTO HUMANO: La ESE Hospital San Rafael de Facatativá, se compromete a dar cumplimiento a lo establecido en la Ley 909 de 2004 y en el artículo 7 del Decreto 3622 de 2005, por tal motivo establece las políticas de administración del personal, y se compromete a poner en práctica las siguientes tres acciones fundamentales: Actividades de ingreso: Tienen que ver con todo el proceso de vinculación e inducción del personal, de acuerdo a lo establecido en la Ley 909 de 2004 y a las directrices emitidas por la Comisión Nacional del Servicio Civil. Actividades de permanencia: En esta fase se encuentran los procesos de capacitación, evaluación del desempeño y plan de incentivos. Actividades de retiro: En esta fase se encuentran los procesos encaminados a la preparación del funcionario próximo a pensionarse (pre-pensionables), la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá cuenta con un programa de Preparación para la Jubilación. OPERACIÓN: Contar con un sistema que garantice la calidad en los procesos, generando estándares de mejoramiento continuo sobre las voces de cliente interno, cliente externo y referencia competitiva de pares y no pares que superen las expectativas de los clientes; a través de Sistemas de Gestión de Calidad de tal forma que se promuevan los mejores productos o servicios, a los menores costos posibles, buscando la mayor cobertura e impacto social ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO: La Empresa Social del Estado Hospital San Rafael de Facatativá, coherente con su política de calidad, con los subsistemas, componentes y elementos que define el Modelo Estándar de Control Interno bajo la norma MECI 1000:2005 y con los lineamientos del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad para la Atención en Salud, busca proteger a sus usuarios de los potenciales riesgos asociados a la prestación del servicio; así mismo se compromete a establecer los mecanismos necesarios para evitar, reducir, compartir y asumir los riesgos relacionados con el desarrollo de sus procesos y que pudieran afectar negativamente a las personas, las instalaciones, los bienes y los equipos; para tal efecto realizará la identificación, análisis, valoración, intervención, definición y aplicación de las políticas de administración de los riesgos inherentes al quehacer institucional, contribuyendo de esta manera al logro de los objetivos corporativos, a la Misión y visión de la Empresa, bajo el esquema que le enmarcan los principios y valores institucionales.
5. METODOLOGÍA: MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS
5.1. ARTICULACIÓN DEL MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS El modelo de operación por procesos permite establecer y llevar a la práctica los principios del Sistema de Gestión Integral, los principios institucionales, los de Gestión de la Calidad establecidos en NTCGP 1000:2009 y los principios asociados al sistema de control interno, logrando una integración entre el sistema y las actitudes y comportamientos que los seres humanos que participan en su ejecución deben adoptar para alcanzar los resultados esperados por los clientes y partes Interesadas. Permite la integración y articulación entre la normatividad legal aplicable y los diferentes Modelos de Sistemas de Gestión como NTCGP1000:2009, MECI1000:2005, SOGC. Sirve además como la plataforma para la incorporación futura de normatividades asociadas a la Gestión ambiental, y la seguridad de la información entre otros.
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5.2. ESTRUCTURA DEL MODELO DE OPERACIÓN POR PROCESOS
La Estructura del Modelo de Operación por Procesos define las principales actividades que se deben realizar y los productos que se deben diseñar e implementar para lograr la gestión por procesos en el HSRF. Los Elementos Estructurales del Modelo son: El significado y modelación de cada uno de los componentes es establecido en los apartes siguientes de este Manual. 5.3. IDENTIFICACIÓN DE MACRO-PROCESOS Y PROCESOS
Para la Identificación de los macro-procesos y procesos se tuvo en cuenta los siguientes aspectos que permitieron definir de forma coherente el Mapa de Procesos:
La Misión y la Visión institucional. Los objetivos corporativos y políticas. Los Requisitos de los clientes. Los servicios ofrecidos por el HSRF
Debido a la complejidad en cuanto a tamaño y unidades desconcentradas que conforman la Institución, igualmente a los diferentes niveles de autoridad y responsabilidad de tipo estratégico, táctico y operacional, el Hospital San Rafael de Facatativá establece su operación por procesos, teniendo en cuenta los siguientes criterios:
La característica estratégica, táctica u operacional de las unidades del HSRF. La misionalidad y responsabilidades delegadas a las unidades por el mando institucional. La identificación de la cadena de valor. La identificación las actividades transversales La definición de la responsabilidad y autoridad sobre los procesos La descripción de la interacción de las autoridades de los procesos
5.4. MAPA DE PROCESOS
El Hospital San Rafael de Facatativá adoptó el Mapa de Procesos Institucional como un esquema que integra sus Procesos de direccionamiento, misionales, de apoyo administrativo y de evaluación; de conformidad con los requisitos de la NTCGP 1000:2009. Igualmente, permite liderar la Institución como un todo, donde el nivel estratégico cumple la función de planear los grandes retos institucionales, los procesos misionales definen y desarrollan las actividades en cumplimiento de esos logros, apoyados en la gestión de los recursos necesarios para su realización; el proceso de evaluación verifica la gestión y resultados.
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5.1.1 Clasificación de los procesos:
5.1.1.1 Direccionamiento:
Están vinculados al ámbito de las responsabilidades de la dirección. Se refieren fundamentalmente a los procesos de planeación, establecimiento de políticas y estrategias, fijación de objetivos, medios y métodos de comunicación, direccionamiento del talento humano entre otros que se consideran ligados a factores claves o estratégicos. El Hospital San Rafael de Facatativá ha definido los siguientes macro-procesos de direccionamiento:
MACRO-PROCESO DE DESARROLLO ORGANIZACIONAL
MACRO-PROCESO GESTIÓN JURÍDICA
DIRECCIONAMIENTO
MISIONALES
APOYO (ADMINISTRATIVO)
PROCESOS DE EVALUACIÓN
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5.1.1.2 Misionales
Están ligados directamente a la prestación de los servicios de salud, en cumplimiento del objeto o razón de ser del Hospital San Rafael de Facatativá. Los macro-procesos misionales definidos por la Institución son:
MACRO-PROCESO DE URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO:
MACRO-PROCESO DE SERVICIOS AMBULATORIOS:
MACRO-PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN:
MACRO-PROCESO DE CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO
MACRO-PROCESO DE SERVICIOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS
5.1.1.3 Apoyo administrativo
Suministran los recursos, servicios e información necesarios a los demás procesos para el cumplimiento de los objetivos de cada uno. Están ligados directamente al apoyo administrativo y financiero. Los siguientes son los macro-procesos definidos:
MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO
MACRO-PROCESO FINANCIERO
MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO
MACRO-PROCESO SISTEMAS
MACRO-PROCESO ARCHIVO Y SUMINISTROS
5.1.1.4 Evaluación:
Incluyen aquellos procesos necesarios para evaluar y medir la gestión de los procesos con el fin de establecer acciones de mejora. Dentro de los procesos de evaluación y mejora pueden distinguirse actividades de verificación como la evaluación independiente, el seguimiento a la revisión por la alta dirección y las actividades de actuación que retroalimentan a los procesos gerenciales, misionales y de soporte. Los macro-procesos de evaluación son:
MACRO-PROCESO CONTROL INTERNO
MACRO-PROCESO AUDITORÍAS 5.5. NIVELES DE LOS PROCESOS: Debido a la complejidad en cuanto a tamaño y unidades desconcentradas que conforman la Institución y la disponibilidad de recursos, igualmente a los diferentes niveles de autoridad y responsabilidad de tipo estratégico, táctico y operacional, El Hospital San Rafael de Facatativá establece una priorización de procesos, así:
5.1.2 Macro-procesos (Procesos de primer nivel): Determinan las directrices para el desempeño institucional de los procesos según la formulación estratégica y constituyen el mapa de proceso de la institución.
5.1.3 Procesos (Procesos de segundo nivel) Debido a la complejidad de algunas actividades de los macro-procesos es necesario hacer un desglose de los mismos en unos procesos de segundo nivel que corresponden al nivel táctico institucional y se evidencian a través de la cadena de valor de los mapas de procesos de segundo nivel.
5.1.4 Sub-procesos (Procesos de tercer nivel) Son los procesos que conforman el desdoblamiento de actividades de los procesos de segundo nivel, forman parte de la cadena de valor de los mapas de procesos de tercer nivel y comprenden el nivel operacional del Hospital. Así;
1. DIRECCIONAMIENTO 1.1 MACRO-PROCESO DESARROLLO ORGANIZACIONAL 1.1.1. PROCESO PARTICIPACIÓN SOCIAL 1.1.1.1. Procedimiento trámite de recepción y resolución de la voz del cliente 1.1.1.2. Procedimiento encuesta socio económica 1.1.1.3. Procedimiento orientación e información del Usuario
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1.1.1.4. Procedimiento trámite de referencia y contra-referencia 1.1.1.5. Procedimiento autorización de servicios 1.1.1.6. Procedimiento apertura de buzón de sugerencias 1.1.1.7. Procedimiento revista social 1.1.1.8. Procedimiento consulta social 1.1.1.9. Procedimiento asignación, recordación y cancelación de citas 1.1.1.10. Procedimiento elección representante usuario ante la junta directiva 1.1.1.11. Procedimiento elección miembros de junta directiva asociación de usuarios 1.1.1.12. Procedimiento Asamblea de Usuarios 1.1.2. PROCESO CALIDAD Y PLANEACIÓN 1.1.2.1. Procedimiento de Seguimiento a plan indicativo y plan operativo anual armonizado 1.1.2.2. Procedimiento de Formulación Banco Proyectos 1.1.2.3. Procedimiento de Ciclo de preparación del Sistema Único de Acreditación 1.1.2.4. Procedimiento control de documentos 1.1.2.5. Procedimiento control de registros 1.1.2.6. Procedimiento acciones preventiva 1.1.2.7. Procedimiento acciones correctivas 1.1.2.8. Procedimiento control de servicio no conforme 1.1.2.9. Procedimiento buenas prácticas de documentación 1.1.2.10. Procedimiento control de documentación obsoleta 1.1.2.11. Procedimiento referencia competitiva 1.1.2.12. Procedimiento revisión por la dirección 1.1.3. PROCESO GESTIÓN COMERCIAL 1.1.3.1. Elaboración plan de ventas 1.1.3.2. Gestión contractual 1.1.4. PROCESO COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL 1.1.4.1. Procedimiento de Comunicación Información primaria 1.1.4.2. Procedimiento de Comunicación Información secundaria 1.1.5. PROCESO ESTADÍSTICA 1.1.5.1. Procedimiento Solicitud copia o resumen de Historia Clínica 1.1.5.2. Procedimiento Depuración Archivos Historia Clínica 1.1.5.3. Procedimiento Administración y custodia de Historias Clínicas 1.1.6. PROCESO EPIDEMIOLOGÍA 1.1.6.1. Procedimiento vigilancia epidemiológica para enfermedades de interés en Salud Pública 1.1.6.2. Procedimiento vigilancia epidemiológica para infecciones intrahospitalarias 1.1.6.3. Procedimiento estadísticas vitales 1.1.6.4. Procedimiento para control de antibióticos 1.2. MACRO-PROCESO JURÍDICA 1.2.1. PROCESO CONTRATACIÓN 1.2.1.1. Procedimiento contratación 1.2.1.2. Procedimiento adquisiciones menores 1.2.2. PROCESO ASESORÍA JURÍDICA 1.2.2.1. Procedimiento gestión derecho de petición 1.2.2.2. Procedimiento gestión de tutelas 1.2.2.3. Procedimiento gestión de procesos disciplinarios 1.2.2.4. Procedimiento gestión de demandas 1.2.2.5. Procedimiento gestión de cobro de cartera vía judicial 1.2.2.6. Procedimiento gestión de asesoría 1.2.2.7. Procedimiento gestión de conciliaciones
2. MISIONALES 2.1. MACROPROCESO: URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO 2.1.1. PROCESO: URGENCIAS 2.1.1.1.1. Procedimiento atención integral del paciente en Urgencias 2.1.1.1.2. Procedimiento de Reanimación 2.1.2. PROCESO: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 2.1.2.1. Procedimiento de referencia y contra-referencia-Aceptación de Usuario 2.1.2.2. Procedimiento de Referencia y contra-referencia-Traslado de Usuarios 2.1.2.3. Procedimiento de Proceso de Referencia de centros periféricos a Sede Principal 2.1.3. PROCESO: TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO 2.1.3.1. Procedimiento traslado de pacientes en ambulancia básica y medicalizada 2.1.4. PROCESO: UCI ADULTO 2.1.4.1. Procedimiento Atención integral del paciente de cuidado intensivo adultos 2.1.4.2. Procedimiento Atención integral del paciente de cuidado intermedio adultos
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2.1.5. PROCESO: UNIDAD NEONATAL 2.1.5.1. Procedimiento de Atención Integral del paciente en Unidad neonatal 2.1.5.2. Procedimiento de Atención del paciente neonato de alto riesgo en programa madre canguro 2.2. MACROPROCESO: SERVICIOS AMBULATORIOS 2.2.1. PROCESO: CONSULTA EXTERNA 2.2.1.1. Procedimiento de consulta médica general 2.2.1.2. Procedimiento de consulta médica especializada 2.2.1.3. Procedimiento de procedimientos de enfermería 2.2.1.4. Procedimiento de procedimientos médicos especializados 2.2.1.5. Procedimiento primer control post-operatorio en consulta externa 2.2.2. PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
2.2.2.1 SUBPROCESO PUESTO DE SALUD ALBÁN 2.2.2.2 SUBPROCESO PUESTO DE SALUD GUAYABAL 2.2.2.3 SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MANABLANCA 2.2.2.4 SUBPROCESO CENTRO DE SALUD CARTAGENITA 2.2.2.5 SUBPROCESO CENTRO DE SALUD COPIHUE 2.2.2.6 SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MOLINOS 2.2.2.7 SUBPROCESO SEDE PRINCIPAL 2.3. MACROPROCESO: HOSPITALIZACIÓN 2.3.1. PROCESO HOSPITALIZACIÓN GINECO-OBSTETRICIA 2.3.1.1. Procedimiento atención integral del paciente en Hospitalización Gineco-obstetricia 2.3.2. PROCESO HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICAS 2.3.2.1. Procedimiento atención integral del paciente en Hospitalización Quirúrgicas 2.3.3. PROCESO HOSPITALIZACIÓN PEDIATRÍA 2.3.3.1. Procedimiento atención integral del paciente en Hospitalización Pediatría 2.3.4. PROCESO HOSPITALIZACIÓN MEDICINA INTERNA 2.3.4.1. Procedimiento atención integral del paciente en Hospitalización Medicina Interna 2.4. MACROPROCESO: CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO 2.4.1. PROCESO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO 2.4.1.1. Procedimiento Atención Integral de paciente Gineco-obstétrica de alto riesgo 2.4.2. PROCESO SALAS DE PARTO 2.4.2.1. Procedimiento Atención a salas de parto 2.4.2.2. Procedimiento Atención de trabajo de parto 2.4.3. PROCESO SALAS DE CIRUGÍA 2.4.3.1. Procedimiento Atención Integral del paciente quirúrgico 2.4.4. PROCESO ESTERILIZACIÓN 2.4.4.1. Procedimiento Recepción, elaboración, esterilización y distribución de dispositivos médicos estériles 2.5. MACRO-PROCESO DE SERVICIOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS 2.5.1. PROCESO FARMACIA 2.5.1.1. Procedimiento de Adquisición de medicamentos y dispositivos médicos 2.5.1.2. Procedimiento de Central de Mezclas 2.5.1.3. Procedimiento de producción de Aire medicinal 2.5.1.4. Procedimiento despacho de medicamentos y dispositivos médicos 2.5.2. PROCESO LABORATORIO 2.5.2.1. Procedimiento de pre-analítica 2.5.2.2. Procedimiento de analítica 2.5.2.3. Procedimiento de post analítica 2.5.3. PROCESO IMAGENOLOGÍA 2.5.3.1. SUBPROCESO ECOGRAFÍA 2.5.3.1.1. Procedimiento Toma ecografía 2.5.3.2. SUBPROCESO RADIOLOGÍA CONVENCIONAL 2.5.3.2.1. Procedimiento Toma radiología convencional 2.5.3.2.2. Procedimiento Toma de radiología portátil 2.5.3.2.3. Procedimiento Toma de imágenes con arco en C 2.5.3.2.4. Procedimiento Corrección de inconsistencias digitales 2.5.3.3. SUBPROCESO TOMOGRAFÍA 2.5.3.3.1. Procedimiento Toma de tomografía simple 2.5.3.3.2. Procedimiento Toma de tomografía contrastada 2.5.4. PROCESO REHABILITACIÓN 2.5.4.1. SUBPROCESO TERAPIA RESPIRATORIA 2.5.4.1.1. Procedimiento Atención terapia respiratoria para consulta externa 2.5.4.1.2. Procedimiento Atención terapia respiratoria Hospitalizados y Urgencias 2.5.4.2. SUBPROCESO TERAPIA DE LENGUAJE
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2.5.4.2.1. Procedimiento Atención terapia de lenguaje para consulta externa 2.5.4.2.2. Procedimiento Atención terapia de lenguaje Hospitalizados y Urgencias 2.5.4.3. SUBPROCESO TERAPIA OCUPACIONAL 2.5.4.3.1. Procedimiento Atención terapia ocupacional para consulta externa
2.5.4.3.2. Procedimiento Atención terapia ocupacional para Hospitalizados y Urgencias 2.5.4.4. SUBPROCESO TERAPIA FÍSICA 2.5.4.4.1. Procedimiento Atención terapia física para consulta externa 2.5.4.4.2. Procedimiento Atención terapia física para Hospitalizados y Urgencias 2.5.5. PROCESO BANCO DE SANGRE 2.5.5.1. Procedimiento Recepción de donantes 2.5.5.2. Procedimiento Investigación en sangre de donantes 2.5.5.3. Procedimiento Identificación de No conformidades en el banco de sangre 2.5.5.4. Procedimiento Supervisión indirecta 2.5.5.5. Procedimiento Disponibilidad de bacteriólogos para horarios nocturnos, fines de semana y festivos 2.5.6. PROCESO PATOLOGÍA 2.5.6.1. Procedimiento Recolección y recepción de muestras 2.5.6.2. Procedimiento transporte, procesamiento, lectura y transcripción 2.5.6.3. Procedimiento entrega de resultados 2.5.7. PROCESO CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES 2.5.7.1. Procedimiento de convenios docente asistenciales
3. APOYO ADMINISTRATIVO
3.1. MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO 3.1.1. VINCULACIÓN 3.1.1.1. Procedimiento Reclutamiento y selección del personal 3.1.2. MANTENIMIENTO 3.1.2.1. Procedimiento Inducción en puestos de trabajo e Inducción y re-inducción 3.1.2.2. Procedimiento de Bienestar 3.1.2.3. Procedimiento de Capacitaciones 3.1.2.4. Procedimiento de Clima organizacional 3.1.2.5. Procedimiento de Evaluaciones de desempeño 3.1.2.6. Procedimiento de Reporte e investigación de accidentes de trabajo 3.1.2.7. Procedimiento de Re-ubicaciones laborales 3.1.2.8. Procedimiento de Investigación y seguimiento a enfermedades profesionales 3.1.2.9. Procedimiento de Indicadores de salud ocupacional 3.1.2.10. Procedimiento de Elección y mantenimiento Comité Paritario de Salud Ocupacional 3.1.2.11. Procedimiento de Actividades de salud ocupacional 3.1.2.12. Procedimiento de Vacaciones 3.1.2.13. Procedimiento de Viáticos 3.1.2.14. Procedimiento de Preparación para la jubilación 3.1.2.15. Procedimiento de Nómina 3.1.2.16. Procedimiento de Actualización documentación de Ley en las hojas de vida 3.1.3. RETIRO 3.1.3.1. Procedimiento de Retiro de Personal 3.2. MACRO-PROCESO FINANCIERO 3.2.1. PROCESO FACTURACIÓN 3.2.1.1. Procedimiento de facturación 3.2.1.2. Procedimiento de autorización 3.2.1.3. Procedimiento de telecitas 3.2.1.4. Procedimiento de contestación de glosa administrativa y mixta 3.2.1.5. Procedimiento de contestación de devoluciones 3.2.1.6. Procedimiento revisión de cuentas médicas 3.2.2. PROCESO CARTERA 3.2.2.1. Procedimiento de Radicación y gestión de cobro 3.2.2.2. Procedimiento de Recepción, contestación y conciliación de Glosas 3.2.2.3. Procedimiento de Elaboración, seguimiento y cobro de títulos valores. 3.2.3. PROCESO CONTABILIDAD 3.2.3.1. Procedimiento de gestión contable 3.2.4. PROCESO COSTOS 3.2.4.1. Procedimiento Informe de Costos 3.2.5. PROCESO PRESUPUESTO 3.2.5.1. Procedimiento de Proyección y aprobación del presupuesto 3.2.5.2. Procedimiento de Ejecución del gasto
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3.2.5.3. Procedimiento de Ejecución de Ingreso 3.2.5.4. Procedimiento de Modificación al presupuesto 3.2.5.5. Procedimiento de Certificación para liquidación de contratos 3.2.6. PROCESO TESORERÍA 3.2.6.1. Procedimiento de Elaboración, boletín de caja y bancos 3.2.6.2. Procedimiento de Giros 3.2.6.3. Procedimiento de Caja menor 3.2.6.4. Procedimiento de conciliaciones 3.2.6.5. Procedimiento de Informe de Ejecución del PAC 3.2.6.6. Procedimiento recaudo y consignación 3.2.6.7. Procedimiento arqueo de caja 3.2.7. PROCESO ACTIVOS FIJOS 3.2.7.1. Procedimiento de Ingreso de activos por Almacén 3.2.7.2. Procedimiento de Ingreso de activos por reparación o préstamo 3.2.7.3. Procedimiento de Inventario de activos 3.2.7.4. Procedimiento de Baja de bienes 3.2.7.5. Procedimiento de Traslado de activos 3.2.8. PROCESO ALMACÉN 3.2.8.1. Recepción, clasificación, almacenamiento y despacho de Insumos 3.3. MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO 3.3.1. PROCESO BIOMÉDICA 3.3.1.1. Procedimiento de Gestión de biomédica 3.3.2. PROCESO MANTENIMIENTO 3.3.2.1. Procedimiento de Mantenimiento de infraestructura 3.3.2.2. Procedimiento de Mantenimiento de equipos industriales 3.3.2.3. Procedimiento de Mantenimiento de equipos de transporte 3.3.2.4. Procedimiento de Lavado de tanques 3.3.3. PROCESO SEGURIDAD 3.3.3.1. Procedimiento ingreso y egreso del personal interno, externo y pérdida de pacientes. 3.3.4. PROCESO SERVICIOS GENERALES 3.3.4.1. Procedimiento de Actividades de Jardinería 3.3.4.2. Procedimiento de Aseo y desinfección de áreas 3.3.5. PROCESO LAVANDERÍA 3.3.5.1. Procedimiento de Gestión de lavandería 3.3.6. PROCESO ECONOMATO 3.3.6.1 Procedimiento de solicitud, control, preparación, entrega y registro de Alimentos 3.3.7. PROCESO GESTIÓN AMBIENTAL 3.3.7.1. Procedimiento de recolección, clasificación y disposición final de los residuos 3.3.7.2. Procedimiento de Administración de la Gestión ambiental 3.3.7.3. Procedimiento control de plagas 3.4. MACRO-PROCESO SISTEMAS 3.4.1. PROCESO HADWARE 3.4.1.1. Procedimiento de Mantenimiento y soporte técnico 3.4.1.2. Procedimiento de Préstamo de Equipos 3.4.1.3. Procedimiento de Baja de equipos 3.4.2. PROCESO SOFTWARE 3.4.2.1. Procedimiento de Salvado de archivos antes de formateo de Discos duros 3.4.2.2. Procedimiento de Generación de copias de seguridad 3.4.2.3. Procedimiento de Copia de seguridad de servidores de correo y estado del Sistema 3.4.2.4. Procedimiento de Actualización de página web e intranet 3.4.2.5. Procedimiento de Transmisión electrónica de datos e información 3.4.3. PROCESO TELECOMUNICACIONES 3.4.3.1. Procedimiento de Disponibilidad de las comunicaciones institucionales 3.5. MACRO-PROCESO ARCHIVO 3.5.1. PROCESO ARCHIVO 3.5.1.1. Procedimiento de Recepción, organización y consulta de los documentos de Archivo 3.5.1.2. Procedimiento Disposición final de los documentos 3.5.2. PROCESO CORRESPONDENCIA 3.5.2.1. Procedimiento de Recepción, seguimiento, respuesta y control de las comunicaciones oficiales,
correspondencia y comunicaciones internas 4. PROCESOS DE EVALUACIÓN
4.1. MACRO-PROCESO DE GESTIÓN DE CONTROL INTERNO 4.1.1 PROCESO DE ADMINSTRACIÓN DE RIESGO
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4.1.1.1 Procedimiento administración del Riesgo 4.1.2 PROCESO DE ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA A LA ALTA GERENCIA 4.1.2.1. Procedimiento asesoría a la alta gerencia 4.1.2.2. Procedimiento acompañamiento a la alta gerencia 4.1.3 PROCESO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO 4.1.3.1. Procedimiento evaluación independiente al Sistema de Control Interno} 4.1.3.2. Procedimiento auditoría interna de control 4.1.3.3. Procedimiento seguimiento a planes, programas y proyectos 4.1.4 PROCESO DE FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTROL 4.1.4.1. Procedimiento autoevaluación de control 4.1.4.2. Procedimiento autoevaluación de la gestión 4.1.5 PROCESO DE RELACIONES CON ENTES EXTERNOS 4.1.5.1. Procedimiento Relaciones con entes externos 4.2. MACRO-PROCESO DE AUDITORÍAS 4.2.1. Procedimiento auditoría Interna de Calidad 4.2.2. Procedimiento seguridad al paciente 4.2.3. Procedimiento indicadores de calidad
5.6 CARACTERIZACIÓN DE PROCESOS El Hospital San Rafael para dar una mayor efectividad al modelo de operación por procesos establece que los procesos se documentan a través de caracterizaciones; en este formato se identifican los procesos críticos y estratégicos de la Institución que resultan determinantes de la calidad en la prestación del servicio, ejerciendo control continuo sobre su secuencia y transversalidad con otros. Caracterizar es conocer y documentar los elementos requeridos para el funcionamiento de cada proceso en la Institución; obedece a una serie de requisitos que deben responder a las siguientes preguntas:
1. ¿Cuál es el Objetivo del proceso? 2. ¿Cuál es el límite del proceso? (Inicio-Fin) 3. ¿Quién es el responsable del proceso? 4. ¿Quién es el responsable del macro-proceso al cual está adherido? 5. ¿Quiénes son los proveedores de cada insumo? 6. ¿Qué características o especificaciones deben cumplir los insumos? 7. ¿Cuáles son las subprocesos o actividades necesarias para elaborar el producto con las especificaciones
definidas? 8. ¿Cuáles son las salidas, beneficios o servicios? 9. ¿Quiénes son los clientes o beneficiarios de cada producto o servicio? 10. ¿Cuáles son los recursos requeridos? 11. ¿Cuáles son los procesos con lo que tiene transversalidad? 12. ¿Qué documentos están relacionados con el proceso? 13. ¿Qué se quiere medir (Meta) y a través de que indicadores?
5.7 COMPONENTES DE UN PROCESO De acuerdo con las anteriores descripciones, se ha establecido en el siguiente diagrama los componentes fundamentales de un proceso, estos permiten una adecuada gestión y control de los mismos.
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MACRO-PROCESO: JURÍDICA
PROCESO: ASESORÍA JURÍDICA
PROCESO: CONTRATACIÓN
Gestión derecho de petición
Gestión de tutelas
Gestión de procesos disciplinarios
Gestión de demandas
Contratación
Adquisiciones menores
Gestión de cobro de cartera via judicial
Gestión de asesoría
Gestión de conciliaciones
5.8. INTERACCIÓN DE LOS PROCESOS Es la forma como los procesos se comunican entre sí y mantienen el principio de “Enfoque del Sistema para la Gestión” que radica en que el resultado de un proceso, es el insumo o entrada de otro proceso. Los procesos se componen de actividades; aquellas actividades consideradas como criticas para la institución, requieren documentarse a través de procedimientos, los cuales se componen de tareas. Asimismo, algunas actividades pueden documentarse a través de instructivos, protocolos, guías o manuales. 5.9 DESPLIEGUE DE PROCESOS El despliegue de procesos debe entenderse como la delegación de corresponsabilidad de los procesos de primer y/o de segundo nivel. La corresponsabilidad debe ser entendida como las actividades que una unidad de segundo o tercer nivel ejecuta de las actividades de los procesos gerenciales, de soporte y de evaluación y mejora en todos sus componentes (Actividades del Planear, del Hacer, del Verificar y del Actuar). En general corresponde a: Difusión. Dar a conocer a la unidad los lineamientos, políticas, directrices, planes de acción, productos del sistema y proyectos que institucionalmente se definen. Comunicación. Dar conocimiento de las decisiones, órdenes, directivas, o comunicaciones oficiales que sean delegadas a las unidades. Aplicación. Se debe entender como la responsabilidad de ejecución de un procedimiento, guía, instructivo y directriz. Evaluación. Medición de los indicadores de gestión que sean delegados a la unidad. Información y análisis. Enviar o reportar los resultados de la medición de indicadores, y análisis de los mismos. Toma de Acciones de mejora. Frente al resultado de la ejecución de las actividades delegadas, las unidades de segundo o tercer nivel toman las acciones necesarias, que permitan la mejora de la gestión en la unidad.
5.9.1. DIRECCIONAMIENTO
5.9.1.1. MACRO-PROCESO GESTIÓN JURÍDICA
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MACRO-PROCESO: DESARROLLO
ORGANIZACIONAL
PROCESO: GESTIÓN
COMERCIAL
PROCESO:EPEDEMIOLOGÍA
PROCESO:PARTICIPACIÓN
SOCIAL
PROCESO:COMUNICACIÓN
ORGANIZACIONAL
PROCESO:PLANEACIÓN y
CALIDAD
PROCESO:ESTADÍSTICA
Trámite de recepción y resolución de la voz del cliente
Apertura de buzones de sugerencias
Orientación e información del Usuario Trámite de referencia y contrareferencia
Autorización de servicios
Encuesta socio-económica
Revista Social
Consulta social
Asignación, recordación y cancelación de citas médicas Elección representante usuario ante la junta directiva Elección miembros de junta directiva Asociación de Usuarios
Asamblea de Usuarios
Seguimiento a plan indicativo y plan operativo anual armonizado.
Formulación banco proyectos.
Ciclo de preparación del sistema único de acreditación.
Comunicación información primaria Comunicación información secundaria
Vigilancia epidemiológica para enfermedades de interés en salud pública Vigilancia epidemiológica para infecciones intrahospitalarias
Estadísticas vitales
Para el control de antibióticos
Solicitud copia o resumen de Historia Clínica
Depuración archivo de Historias Clínicas
Administración y custodia de Historias clínicas
Elaboración plan de ventas
Gestión contractual
Control de documentos
Control de registros
Acciones preventivas
Acciones correctivas
Control de servicio no conforme
Buenas prácticas de documentación
Control de documentación Obsoleta
Referencia competitiva Revisión por la dirección
5.9.1.2. MACRO-PROCESO DESARROLLO ORGANIZACIONAL
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MACROPROCESO: URGENCIAS Y CUIDADO
CRITICO
PROCESO:UCI ADULTO
PROCESO:REFERENCIA Y CONTRA
REFERENCIA
PROCESO:TRANSPORTE
ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO
PROCESO:URGENCIAS
PROCESO:UNIDAD NEONATAL
Atención Integral del paciente en Urgencias
Atención integral del paciente de cuidado intensivo adultos. Procedimiento de
Reanimación
Atención integral del paciente en Unidad neonatal Atención del paciente neonato de alto riesgo en programa madre canguro
Traslado de pacientes en ambulancia básica y medicalizada
Proceso de referencia y contra-referencia, Aceptación de Usuarios Proceso de referencia y contra-referencia, Traslado de Usuarios
Proceso de referencia de centros periféricos a sede principal
Atención integral del paciente de cuidado intermedio adultos.
MACROPROCESO: SERVICIOS AMBULATORIOS
PROCESO: CONSULTA EXTERNA
PROCESO:PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Consulta médica general Consulta médica especializada Procedimientos de enfermería Procedimientos médicos especializados
SUBPROCESO:PUESTO DE SALUD
ALBÁN
SUBPROCESO:PUESTO DE GUAYABAL
SUBPROCESO:CENTRO DE SALUD
MANABLANCA
SUBPROCESO:CENTRO DE SALUD
CARTAGENITA
SUBPROCESO:CENTRO DE SALUD
COPIHUE
SUBPROCESO:CENTRO DE SALUD
MOLINOS
SUBPROCESO:SEDE PRINCIPAL
Primer control post-operatorio Consulta Exerna
5.9.2. MISIONALES
5.9.2.1. MACRO-PROCESO URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO
5.9.2.2. MACRO-PROCESO DE SERVICIOS AMBULATORIOS
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MACROPROCESO: HOSPITALIZACIÓN
PROCESO: HOSPITALIZACIÓN
MEDICINA INTERNA
PROCESO: HOSPITALIZACIÓN
GINECO-OBSTETRICIA
PROCESO: HOSPITALIZACIÓN
PEDIÁTRIA
PROCESO: HOSPITALIZACIÓN
QUIRURGICAS
Atención integral del paciente en Hospitalización-Gineco Obstetricia
Atención integral del paciente en Hospitalización-Quirúrgicas
Atención integral del paciente en Hospitalización-Pediatría
Atención integral del paciente en Hospitalización-Medicina Interna
PROCESO: CONVENIOS DOCENTE
ASISTENCIALES
PROCESO:SALAS DE PARTO
MACROPROCRESO: CIRUGÍA Y SALAS DE PARTO
PROCESO:ESTERILIZACIÓN
PROCESO:ALTO RIESGO OBSTÉTRICO
PROCESO:CIRUGÍA
Atención integral del paciente quirúrgico
Atención ingreso a salas de parto Atención de trabajo de parto
Atención de paciente gineco-obstétrica de alto riesgo.
Recepción, elaboración, esterilización y distribución de dispositivos médicos estériles
Procedimiento de convenios docente asistenciales
5.9.2.3. MACRO-PROCESO HOSPITALIZACIÓN
5.9.2.4. MACRO-PROCESO DE CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO
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PROCESO: CONVENIOS DOCENTE
ASISTENCIALES
PROCESO:SALAS DE PARTO
MACROPROCRESO: CIRUGÍA Y SALAS DE PARTO
PROCESO:ESTERILIZACIÓN
PROCESO:ALTO RIESGO OBSTÉTRICO
PROCESO:CIRUGÍA
Atención integral del paciente quirúrgico
Atención ingreso a salas de parto Atención de trabajo de parto
Atención de paciente gineco-obstétrica de alto riesgo.
Recepción, elaboración, esterilización y distribución de dispositivos médicos estériles
Procedimiento de convenios docente asistenciales
MACROPROCESO:SERVICIOS
DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS
PROCESO:IMAGENOLOGÍA
PROCESO: REHABILITACIÓN
PROCESO:FARMACIA
PROCESO: LABORATORIO
SUBPROCESO:TERAPIA
RESPIRATORIA
SUBPROCESO:TERAPIA DE LENGUAJE
SUBPROCESO:TERAPIA
OCUPACIONAL
SUBPROCESO:TERAPIA FÍSICA
PROCESO: PATOLOGÍA
Atención terapia respiratoria para consulta externa Atención terapia respiratoria Hospitalizados y Urgencias
Atención terapia Lenguaje para consulta externa Atención terapia lenguaje Hospitalizados y Urgencias
Atención terapia Lenguaje para consulta externa Atención terapia lenguaje Hospitalizados y Urgencias
Atención terapia física para consulta externa Atención terapia física Hospitalizados y Urgencias
PROCESO: BANCO DE SANGRE
SUBPROCESO:ECOGRAFÍA
SUBPROCESO:RADIOLOGÍA
CONVENCIONAL
SUBPROCESO:TOMOGRAFÍA
Toma ecografía
Toma radiología convencional Toma de radiología portátil
Toma de tomografía simple Toma de tomografía contrastada
Adquisición de medicamentos y dispositivos médicos Central de mezclas
Central de gases medicinales
Atención de paciente gineco-obstétrica de alto riesgo.
Preanalítica
Post-analítica
Analítica
Recolección y recepción de muestras Transporte, procesamiento, lectura y transcripción Entrega de resultados
Toma de imágenes con arco en C Corrección de inconsistencias digitales
Recepción de donantes Investigación en sangre de donante
Identificación de no conformidades en el banco de sangre
Supervisión indirecta Disponibilidad de bacteriólogas para horarios nocturnos, fines de semana y festivos
5.9.2.5. MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO
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MACROPROCESO: TALENTO HUMANO
PROCESO: MANTENIMIENTO
PROCESO: RETIRO
PROCESO: VINCULACIÓN
Reclutamiento y selección del personal de planta
Inducción en puestos de trabajo e inducción y re-inducción
Bienestar Capacitaciones
Clima Organizacional Evaluaciones de desempeño
Reporte e investigación de accidente de trabajo
Re-ubicaciones laborales Investigación y seguimiento a enfermedades profesionales
Indicadores de Salud Ocupacional Elección y mantenimiento Comité Paritario de Salud Ocupacional Actividades de Salud Ocupacional
Vacaciones Viáticos
Preparación para la jubilación
Nómina
Actualización documentación de Ley en las Hojas de Vida
Retiro de personal
5.9.3. ADMINSITRATIVA Y FINANCIERA 5.9.3.1. MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO
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MACROPROCESO: FINANCIERO
PROCESO: COSTOS
PROCESO: CARTERA
PROCESO: TESORERÍA
PROCESO: FACTURACIÓN
PROCESO: ACTIVOS FIJOS
PROCESO: PRESUPUESTO
PROCESO: CONTABILIDAD
PROCESO: ALMACÉN
Ingreso de activos por almacén
Ingreso de activos por reparación o préstamo Salida de activos por reparación o préstamos
Inventario de activos
Baja de bienes
Traslado de activos
Elaboración boletín de caja y bancos
Giros
Caja menor
Conciliaciones
Informe de ejecución del PAC Recaudo y consignación
Arqueo de Caja
Recepción, contestación y conciliación de Glosas
Radicación y gestión de cobro
Recepción, clasificación, Almacenamiento y despacho de insumos
Proyección y aprobación del presupuesto Ejecución del gasto Ejecución de Ingreso
Modificaciones al presupuesto Certificación para liquidación de contratos
Informe de costos
Procedimiento de facturación Procedimiento de autorización Procedimiento de telecitas
Contestación de Glosa administrativa y mixta Contestación de Devoluciones Revisión de cuentas médicas
Elaboración, Seguimiento y cobro de títulos valores
Gestión Contable
MACROPROCESO: APOYO LOGÍSTICO
PROCESO: BIOMÉDICA
PROCESO: SERVICIOS
GENERALES
PROCESO: SEGURIDAD
PROCESO: MANTENIMIENTO
Gestión de biomédica
Aseo y desinfección de áreas
Actividades de Jardinería
PROCESO: LAVANDERÍA
PROCESO: ECONOMATO
PROCESO: GESTIÓN AMBIENTAL
Gestión de lavandería
Mantenimiento de infraestructura Mantenimiento de Equipos Industriales Mantenimiento de Equipos de transportes
Recolección, Clasificación y disposición final de los residuos
Administración de la Gestión Ambiental
Solicitud, control, preparación, entrega y registro de alimentos
Ingreso y egreso de personal interno , externo y pérdida de pacientes
Lavado de tanques de agua
Control de plagas
5.9.3.2. MACRO-PROCESO FINANCIERO
5.9.3.3. MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO
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MACROPROCESO: SISTEMAS
PROCESO:HARDWARE
PROCESO: SOFTWARE
PROCESO: TELECOMUNICACIONES
Mantenimiento y soporte técnico
Préstamo de Equipos
Baja de Equipos
Salvado de archivos a clientes antes de formateo de Discos duros Generación de copias de seguridad
Copia de seguridad de servidores de correo y estado del Sistema Actualización de página web e intranet Transmisión electrónica de datos e información
Disponibilidad de las comunicaciones institucionales
MACROPROCESO: ARCHIVO
PROCESO: ARCHIVO
PROCESO: CORRESPONDENCIA
Recepción, seguimiento, respuesta y control de las comunicaciones oficiales, correspondencias y comunicaciones internas
Recepción, Organización y consulta de los documentos de Archivo Eliminación de los documentos de Archivo
5.9.3.4. MACRO-PROCESO SISTEMAS 5.9.3.5. MACRO-PROCESO ARCHIVO
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MACRO-PROCESO: CONTROL INTERNO
ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA A LA ALTA GERENCIA
FOMENTO DE LA CULTURA DEL
CONTROL
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
Administración del Riesgo
Evaluación independiente al sistema de control Interno Auditoría Interna de Gestión
Seguimiento a planes, programas y proyectos
Acompañamiento a la alta gerencia
Asesoría a la alta gerencia
Autoevaluación del control Autoevaluación de la gestión
RELACIONES CON ENTES EXTERNOS
Relación con entes externos
MACROPROCESO:AUDITORÍAS
Auditoría Interna de Calidad
Seguridad al paciente
Indicadores de calidad
5.9.4. EVALUACIÓN 5.9.4.1. MACRO-PROCESO DE CONTROL INTERNO
5.9.4.2. MACRO-PROCESO DE AUDITORÍAS 5.10. RESPONSABILIDAD Y AUTORIDAD SOBRE LOS PROCESOS. El Hospital San Rafael de Facatativá establece diferentes roles dentro de la gestión por procesos. Éstos están determinados por la responsabilidad, autoridad y ejecución sobre los procesos así:
5.10.1. Dueños de proceso
El dueño del proceso tiene como responsabilidades fundamentales:
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• Participar como principal responsable de la definición, revisión, aprobación, actualización, medición, análisis y mejora de su proceso. • Revisar la adecuación del proceso con la estrategia e iniciativas a las cuales le aporta. • Realizar el control de calidad del proceso y efectúa todos los ajustes necesarios para que el producto corresponda con lo planeado, es decir con el objetivo del proceso. • Es el máximo responsable de la ejecución y verificación del cumplimiento de los objetivos del proceso que le ha sido asignado. • Es el responsable de documentar, revisar, modificar, aprobar y publicar los procedimientos requeridos para la ejecución de su proceso. • Debe conocer con claridad el alcance y los límites de su proceso, para coordinar las actividades de los responsables y miembros del equipo de trabajo. • Debe asegurar la satisfacción del cliente. • Coordinar y aprobar por medio del proceso de Direccionamiento del Sistema de Gestión integral la implementación, aseguramiento y mejora de otros modelos de Sistemas de Gestión armonizados con el Sistema de Gestión Integral del Hospital San Rafael de Facatativá.
5.10.2. Responsables de proceso
El responsable de proceso tiene como responsabilidades fundamentales: • Ejercer las funciones determinadas por el dueño de proceso definidas en las caracterizaciones y despliegues de los procesos de primer y segundo nivel. • No puede modificar el proceso, pero puede proponer modificaciones al dueño del proceso. • Su obligación es hacer seguimiento y facilitar el logro en el cumplimiento de los objetivos del proceso a través de la medición de los indicadores delegados por el primer o segundo nivel y los que considere necesarios para la mejora de su gestión evaluando tendencias. • Hacer seguimiento a la satisfacción del cliente • Realizar seguimiento al control del servicio no conforme. • Implementar las acciones de mejora necesarias sobre el resultado de la gestión del proceso. • Implementar los ajustes determinados por el dueño de proceso para mejorar la prestación del servicio. Teniendo como marco el modelo de operación por procesos, concretamente el criterio de responsabilidad y autoridad, el tercer nivel actuará en calidad de responsables de proceso.
5.10.3. Ejecutores de proceso.
El ejecutor de proceso tiene como responsabilidades fundamentales: • Conocer ampliamente el proceso que ejecuta y los procesos con quien interactúa, teniendo siempre como referente la satisfacción del cliente. • Ejecutar las actividades y los procedimientos del proceso y los despliegues, dejando evidencia de la realización de los mismos en los formatos definidos para registro. • Trabajar permanentemente para lograr el objetivo del proceso. • Realizar las acciones de mejora necesarias para la mejora en los procesos. • Es posible que actúe en varios procesos de acuerdo a la actividad desempeñada.
5.10.4. Interacción de Autoridades de los Procesos Los responsables de procesos deben reportar los resultados de la evaluación de la gestión al dueño del proceso, así mismo los dueños de proceso dependiendo el nivel reportaran al dueño de proceso inmediatamente superior hasta el primer nivel, quien informa a la alta dirección por medio de los métodos previstos por el sistema de gestión integral De acuerdo a estas responsabilidades y funciones en cada uno de los procesos se basa la contratación del Hospital San Rafael de Facatativá. 5.11. GESTIÓN DOCUMENTAL La gestión documental es el conjunto de actividades que permiten el control de los documentos y registros requeridos en la gestión de la institución y el cumplimiento de los requisitos de la normatividad legal aplicable (entre otros NTCGP 1000.2009), determina el tiempo de su creación, eliminación o conservación definitiva, convirtiéndose así en un factor clave para la optimización de los procesos. Para dar complemento a los procesos y procedimientos el Hospital cuenta con los siguientes documentos: Protocolos, Instructivos, Guías de atención, Manuales, Planes de Enfermería y Registros los cuales se encuentran en la Oficina de Calidad y en la Intranet de la Institución.
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Todos los formatos creados en el Hospital San Rafael de Facatativá cuentan con esta información en común: Encabezado: Identificación del documento creado (Nombre del formato y Nombre del documento), Área que lo genera, Código y versión asignadas por la Oficina de Calidad según listado maestro y número de Página
1. Validación: Plasma la firma de quienes aprueban el documento así:
Elaboró: Persona que elaboró el Documento (Dueños y líderes de Proceso)
Revisó: Persona encargada de Revisar y aprobar el contenido. (Subgerencia administrativa y financiera ó Subgerencia Servicios de Salud)
Aprobó: Es el visto bueno por parte de Gerencia para que el documento sea socializado y haga parte de la red documental de la Institución
2. Control de vigencia del Documento: Es el control que se ejerce sobre la documentación para su vigencia 3. Control de cambios de Documentos: En éste ítem se describe sustancialmente los puntos que serán
modificados del documento siempre y cuando no sea la primera Versión 4. Control de copias del Documento: El original del Documento estará archivado en la Oficina de Calidad y
publicado en la Intranet. Según normas Internas nadie tendrá copias del Documento en Físico. Nota: Los demás ítems de cada documento se explican a continuación según el tipo de documento. 5.11.1. MANUALES Un manual es un documento de comunicación técnica que busca brindar asistencia a las personas que usan un sistema. En el Hospital San Rafael de Facatativá se cuenta con un formato establecido para la documentación de éstos manuales y su codificación siempre estará determinada por la letra M seguido de la numeración según corresponda en el listado maestro (M-XXX). Este documento contará con los siguientes ítems:
5. Tabla de contenido: Lista ordenada de los títulos que encontramos en un documento dado y se genera para poder conocer la página donde está ubicada
6. Introducción: Sección inicial cuyo propósito principal es contextualizar el texto fuente o reseñado que está expuesto a continuación
7. Objetivos: Describir la finalidad del Documento. 8. Marco Teórico: Es el grupo central de conceptos y teorías. 9. Contenido: Es el cuerpo del documento y responde a una construcción dinámica que explica de forma analítica
todo lo que se anuncia en la introducción. 10. Bibliografía: Es el estudio de referencia de los textos utilizados.
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5.11.2. GUÍAS DE ATENCIÓN Las Guías de Atención son un instrumento que contiene los lineamientos técnicos para la atención, orientan al personal de los servicios y se aplican a las personas que presentan un determinado problema o situación de salud, con un enfoque de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en la red de Servicios de Salud. En el Hospital San Rafael de Facatativá se cuenta con un formato establecido para la documentación de éstas Guías y su codificación siempre estará determinada por la letra G seguido de la numeración según corresponda en el listado maestro (G-XXX). Éste documento contará con los siguientes ítems:
5. Presentación: Introducción, Objetivos, Marco teórico. 6. Perfil epidemiológico del Servicio (10 Primeras causas): 7. Definición: Alcance de la guía dado por patología, servicio, tipo de población y localización donde será
aplicable. 8. Epidemiología: Definición; Síntomas; Factores de riesgo; Diagnóstico (Anamnesis, Antecedentes, Métodos
diagnósticos, Concepto de no invasión, Complicaciones), Población excluida o Situaciones en las que no es aplicable la Guía
9. Cuadro clínico: Clínica del paciente a la cual es aplicable la guía según algoritmos de diagnósticos diferenciales
10. Diagnóstico: Presunción diagnóstica de mayor probabilidad según cuadro clínico. 11. Tratamiento: Algoritmos, Concepto de no dolor, No exclusión del contexto social del paciente, Garantía de
la privacidad del usuario: Lineamientos El tratamiento farmacológico de los pacientes basado en la evidencia debe ser aplicable en la institución, razón por la cual se encadenará cada guía con la guía de prescripción de antibióticos, justificación de uso de antibióticos y el vademécum institucional los cuales serán entregados anexos con estos lineamientos.
12. Incluir las acciones de prevención correspondientes en el tratamiento 13. Prevención: Las recomendaciones clave, de mayor importancia pronóstico, serán destacadas en el texto y
claramente identificables 14. Algoritmo: Las recomendaciones clave, de mayor importancia pronóstico, serán destacadas en el texto y
claramente identificables 15. Bibliografía: Es el estudio de referencia de los textos utilizados. (toda la bibliografía debe encontrarse
vinculada con el texto de la GPC, mediante los correspondientes numerales en formato superíndice). 16. Autores: Personas que elaboran la Guía.
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5.11.3 PROCEDIMIENTOS
Documentos que describen el paso a paso de un proceso. Su codificación siempre estará determinada por la letra P seguido de la numeración según corresponda en el listado maestro (P-XXX). Éste documento contará con los siguientes ítems: 3. Objetivo: Describir la finalidad del Documento. 4. Alcance: Límite del procedimiento Desde-Hasta 5. Control de cambios del documento: En éste ítem se describe sustancialmente los puntos que serán modificados
del documento siempre y cuando no sea la primera Versión 6. Descripción de actividades: Se describe el paso a paso de las actividades que se deben desarrollar dentro de un
ciclo PHVA, definiendo responsabilidad, Tiempos y Documentos relacionados 7. Acciones de Control: Descripción de los riesgos que se pueden presentar en la adherencia al procedimiento
descrito y sus puntos de control. 8. Control de Registros: Descripción, control y disposición final de los registros generados en el procedimiento. 9. Control de copias del documento: El original del Documento estará archivado en la Oficina de Calidad y
publicado en la Intranet. Según normas Internas nadie tendrá copias del Documento en Físico. 10. Anexo: Manejo de las acciones que se presentan en el desarrollo del proceso.
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5.11.4. PROTOCOLOS: Los protocolos son instrumentos de aplicación obligatoria que describen un paso a paso obligatorio de cómo realizar algo. Van dirigidos a lineamientos técnicos para la atención. Su codificación siempre estará determinada por la letra PT seguido de la numeración según corresponda en el listado maestro (PT-XXX). Éste documento contará con los siguientes ítems:
Introducción: Sección inicial cuyo propósito principal es contextualizar el texto fuente o reseñado que está expuesto a continuación
Objetivo: Describir la finalidad del Documento.
Definiciones: Alcance de la guía dado por patología, servicio, tipo de población y localización donde será aplicable.
Responsabilidades: Define responsabilidades de ejecución del Protocolo
Instrucciones: Describe el paso a paso obligatorio para realizar
Bibliografía: Es el estudio de referencia de los textos utilizados. (toda la bibliografía debe encontrarse vinculada con el texto de la GPC, mediante los correspondientes numerales en formato superíndice).
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5.11.5. INSTRUCTIVO: Los instructivos son instrumentos de aplicación obligatoria que describen un paso a paso obligatorio de cómo realizar algo. Van dirigidos a instrucciones para un Sistema general. Su codificación siempre estará determinada por la letra I seguido de la numeración según corresponda en el listado maestro (I-XXX). Éste documento contará con los siguientes ítems:
Introducción: Sección inicial cuyo propósito principal es contextualizar el texto fuente o reseñado que está expuesto a continuación
Objetivo: Describir la finalidad del Documento.
Definiciones: Alcance de la guía dado por patología, servicio, tipo de población y localización donde será aplicable.
Responsabilidades: Define responsabilidades de ejecución del Protocolo
Instrucciones: Describe el paso a paso obligatorio para realizar
Bibliografía: Es el estudio de referencia de los textos utilizados. (toda la bibliografía debe encontrarse vinculada con el texto de la GPC, mediante los correspondientes numerales en formato superíndice).
5.12. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO La gestión de riesgo involucra la administración para lograr un equilibrio apropiado entre obtener oportunidades de ganancia y minimizar las pérdidas. Es una parte integral de las buenas prácticas de gestión y un elemento esencial de la buena dirección corporativa. Es un proceso iterativo que consta de etapas que, cuando se realizan en secuencia, permiten la mejora continua en la toma de decisiones y facilita la mejora continua del desempeño. En los procedimientos documentados encontraremos la identificación de los riesgos de cada proceso. Una vez identificados los riesgo internos a través de la matriz de riesgos se deben identificar los riesgos externos para asimismo identificarse cuáles son las amenazas que ocasionan los factores externos y las debilidades que ocasionan los factores internos al cumplimiento de los objetivos de la entidad o de los procesos. Estas debilidades y amenazas se convertirán en las causas y se obtendrán como resultado de confrontar los factores de riesgo tanto internos como externos con el objetivo del proceso o de los objetivos institucionales.
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Esta metodología es la que se aplica cuando se utiliza la matriz DOFA, para la identificación de las debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas, aunque se puede utilizar la que se considere más conveniente según las características de la entidad y que facilite la identificación tanto de los factores de riesgo como de los mismos riesgos. Una vez estén identificados los riesgos se debe determinar la probabilidad de la ocurrencia del mismo, así como medir cual sería el impacto para la entidad si las consecuencias se materializarán. Por probabilidad se entiende la posibilidad de ocurrencia del riesgo y puede ser puede ser de Frecuencia o Factibilidad, por frecuencia se entiende que el riesgo se ha manifestado con anterioridad y es posible establecer número de veces en que se presento y por factibilidad se entiende que aunque el riesgo no se ha manifestado todas las circunstancias que rodean el proceso propician que este se manifieste. El impacto se mide a través de las consecuencias que puede ocasionar la materialización del riesgo, se debe medir la magnitud del daño que ocasiona a la entidad que este riesgo se haga realidad. Para realizar esta medición es necesario contar con estadísticas e información que permita hacer un cálculo sobre la probabilidad y el impacto. Así mismo, se puede utilizar la matriz que se encuentra en la Guía metodológica sobre la administración del riesgo que expidió el DAFP. 5.13. METODOLOGIA La implementación de los procedimientos se debe alinear de acuerdo con las siguientes fases: Fase 1: Levantamiento de caracterizaciones y procedimientos: Reunión con cada uno de los dueños de los procesos y funcionarios que participan en él, levantando la información de sus actividades para construir las caracterizaciones y procedimientos de cada proceso. Fase 2: Ajustes y validación: Como parte del mejoramiento continuo de los procesos y procedimientos, se estudiarán y analizarán en conjunto, con las áreas, los cambios de las actividades que se realizaron y validar los cambios pertinentes a los procedimientos, para su correspondiente implementación. Fase 3: Jornadas de socialización: Se socializaran las caracterizaciones de los procesos y respectivos procedimientos para su respectiva adherencia. 5.14. FICHAS DE CARACTERIZACIÓN
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5.14.1. DIRECCIONAMIENTO 5.14.1.1. MACRO-PROCESO DE DESARROLLO ORGANIZACIONAL
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CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: DESARROLLO ORGANIZACIONAL F.V. 10/10/13
ADHERIDO A LOS PROCESOS: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 29/08/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Dirigir y organizar actividades para el cumplimiento de los objetivos corporativos planteados en la planeación estratégica y seguimiento a los sistemas de garantía de la calidad de la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá
2.LÍMITE:
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Asesor Organizacional
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS
8. PROCESOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proveedor externo (IPS, Secretaria de Salud de
Cundinamarca y municipal, Usuario), Macro-proceso
Hospitalización, Macro-proceso Urgencias y cuidado critico,
Macro-proceso Servicios Ambulatorios, Macro-proceso
Apoyo Diagnóstico y Terapéutico, Proceso Trabajo social, Macro-
proceso Talento Humano
Usuarios, Historia Clínica, Medicamentos no Pos,
Programas, Funcionarios, Buzones de Sugerencias,
Llamadas telefónicas, Correos Electrónicos, Radicaciones,
Redes sociales
PARTICIPACIÓN SOCIAL
Paciente con definición de conducta, Fórmula medicamento, Ubicación de los Usuarios a los
diferentes programas que ofrece la administración, Capacitaciones,
Planes de mejoramiento con relación a los PQRS, Oficio de respuesta al quejoso, Informe
trimestral para evaluación de los planes de mejoramiento,
Encuestas de Satisfacción, Asignación de citas.
Cliente externo (Entes de control, Secretarias de Salud, Auditorías, Comisaría
de Familia, ICBF, Fiscalía, Policía de Infancia y Adolescencia, Farmacias, Usuarios y familiares, Cliente interno (Todos los funcionarios, Gerencia),
Proceso de Calidad
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Servicios
Ambulatorios, Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso
de Cirugías y Salas de Parto,
Fichas de notificación de los eventos de interés en salud
Pública, Fichas de infecciones intrahospitalarias, Fichas de aislamientos, Certificados de
Nacido vivo diligenciados, Certificados de defunción
diligenciados.
EPIDEMIOLOGÍA
Informes semanales, Informes mensuales. Informes trimestrales y
anuales, Tratamientos, Capacitaciones, Listas de
Chequeo, Perfil epidemiológico, Seguimiento a pacientes, Revisión y confirmación de certificados de
nacidos vivos y de defunción, Informes de prescripciones de
antibióticos revisadas
Cliente externo (Secretaria de salud municipal, IPS, EPS, Gobernación) Cliente Interno (Subgerencia servicios de salud,
gerencia, Líderes de macro proceso, Personal de servicios generales y procesos
asistenciales, Epidemiología)
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS
8. PROCESOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proveedor Interno (Gerencia) Proveedor externo (Gobernación de Cundinamarca, Secretaria de Salud, Ministerio de Protección
Social), Procesos de Direccionamiento, Procesos
Misionales, Procesos de Apoyo administrativo, Procesos de
Evaluación
Directrices de gerencia, Plan de desarrollo departamental,
Directrices departamentales, Normatividad vigente,
Necesidades del servicio, Procedimientos, guías, manuales, protocolos, planes de enfermería, instructivos, registro, Estándares
de cumplimiento Sistema único de Acreditación
PLANEACIÓN Y CALIDAD
Plan estratégico, Plan indicativo y operativo anual armonizado,
Informes de gestión, Plan bienal de inversiones banco proyectos,
Control documental según sistema gestión de calidad E.S.E. Hospital
San Rafael de Facatativá, Certificado, Acreditación.
Cliente Interno (Gerencia, Junta directiva) Cliente externo (Gobernación de
Cundinamarca, Secretaria de Salud de Cundinamarca), Procesos de
Direccionamiento, Procesos Misionales, Procesos de Apoyo administrativo,
Procesos de Evaluación
Proveedor Externo (Ministerio de Protección social); Macro-proceso
financiero, Proveedor interno (Hospital San Rafael de Facatativá, Gerencia,
Subgerencia servicios de salud, Revisoría fiscal); Macro-proceso jurídico, Proceso contabilidad.
Información financiera vigencia inmediatamente anterior;
Normatividad vigente; Necesidad de prestación de nuevos servicios;
Portafolio de servicios; Documentos pre-contractuales;
Certificado de Habilitación
GESTIÓN COMERCIAL
Plan de ventas con la proyección de ingresos esperados para la
vigencia proyectada; Proyección de ingresos de los nuevos
servicios, Informes y Seguimiento al cumplimiento de plan de ventas;
Oferta de servicio, Minuta de contrato de prestación de servicio,
Acta de liquidación, Acta de seguimiento contractual
Cliente interno (Subgerencia administrativa y financiera); Cliente externo (E.P.S.,
Aseguradoras, Regímenes especiales; Hospitales, Entes de control, Dirección de
aseguramiento; Secretaria de Salud de Cundinamarca); Cliente interno (Gerencia)
Todos los procesos del Hospital, Proveedor Externo (Ministerio, Gobernación, Secretarias de Salud, Alcaldía, Personerías,
Empresarios, Cámaras de Comercios, Asociaciones, Medios de comunicación, Clero, Judicial)
Documentos (Socializaciones de actividades, Charlas,
Capacitaciones, Eventos, Procesos específicos a realizar
(Brigadas, Reuniones, convocatorias, elecciones,
Información General. Acuerdos, Resoluciones, Normatividad
específica para socializar en cada proceso, Planes de Mejoramiento
COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL
Alimentación al intranet, Página Web, Cartelera y Facebook
Comunicados, Noticias del Día, Frases de la semana, Información
General, Presentaciones, Protectores de Pantalla, Congresos, Jornada de
actualización, Free Press, Reuniones con partes interesadas, Jornadas de rendición de cuentas.
Todos los procesos del Hospital, Cliente externo o partes interesadas
11RECURSOS: Humano, Insumos, Financiero, Tecnológico
12. REQUISITOS: Constitución política de Colombia 1991, Ley 100 de 1993, Ley 1122 de 2007, Decreto 1011 de 2006, Decreto 1599 de 2005, Resolución 1043 de 2006, Resolución 1445 de 2006, Resolución 1446 de 2006, Resolución 33 de 2006.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos de la Institución
14. DOCUMENTOS: Informes Comunicados, Encuestas.
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Verificar fuentes de información de datos entregados como evaluación del plan operativo anual
VERIFICACIÓN INFORMACIÓN
Número de actividades ejecutadas / Número de actividades programadas
Evaluar el 100% de los procesos en los periodos establecidos
EVALUACIÓN POA Número de actividades ejecutadas / Número de actividades
programadas
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Asesor Organizacional
Jairo Martínez Cruz Gerente
Jairo Martínez Cruz Gerente Desarrollo Organizacional
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5.14.1.1.1. PROCESO EPDIDEMIOLOGÍA
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CARACTERIZACIÓN PROCESO: EPIDEMIOLOGÍA F.V. 10/10/13
ADHERIDO A LOS PROCESOS: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 21/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Realizar seguimiento a los eventos de interés en salud pública, Realizar seguimiento a las estadísticas vitales y realizar la prevención y el control de las infecciones asociadas al cuidado de la sociedad
2.LÍMITE: Evento para vigilar-(Hasta)-Seguimiento al evento
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Asesor Organizacional
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe de enfermería encargada del área de Epidemiología
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 7.PROCESOS 8.SALIDAS 9.CLIENTES
Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Macro-proceso de Hospitalización,
Proceso de salas de parto, Proceso de Cirugías, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Consulta externa,
Proceso de Promoción y prevención.
Fichas de vigilancia epidemiológica
1. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA PARA
ENFERMEDADES DE INTERÉS EN SALUD PÚBLICA
Informes, Archivos planos, Seguimiento, Capacitaciones.
Cliente externo (Secretaria de salud municipal, Gobernación de
Cundinamarca y EPS)
Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Macro-proceso de Hospitalización,
Proceso de salas de parto, Proceso de Cirugías, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Consulta externa,
Proceso de Promoción y prevención.
Certificados de nacido vivo y defunciones
2. ESTADÍSTICAS VITALES Informes y Seguimiento
Cliente externo (Secretaria de salud municipal); Cliente interno (
Subgerente de Servicios de Salud, Líderes de programas
asistenciales)
Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Macro-proceso de Hospitalización,
Proceso de salas de parto, Proceso de Cirugías, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Consulta externa,
Proceso de Promoción y prevención.
Fichas de identificación
3. VIGILANCIA EPEDEMIOLÓGICA PARA
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Informes y seguimientos, Lista de chequeo, Capacitaciones.
Cliente externo (Secretaria de salud municipal); Cliente interno (
Subgerente de Servicios de Salud, Líderes de programas
asistenciales)
Asistencial sede principal Base de datos,
Informe de microbiología.
4. PARA EL CONTROL DE ANTIBIÓTICOS
Calificación de la prescripción, Corrección de las prescripciones
incorrectas, Indicadores, Informes, Información de
infecciones.
Vigilancia Infecciones intrahospitalarias, HSRF, Macro-
comité, Grupo de resistencia bacteriana, Programa APEX.
11.RECURSOS: Humano (Infectólogo, Epidemiólogo, Auxiliares de Enfermería), Equipos, Insumos y Procedimientos
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12. REQUISITOS: Ley 9 de 1979; Decreto 1562 de 1984; Ley 100 de 1993; Decreto 1544 de 1998; Decreto 3518 de 2006; Ley 1122 de 2007; Normas internas: Resolución 615 de de 2004; Resolución 152 de 2006; Resolución 279 de 2008; Guía para uso prudente de antibióticos en instituciones prestadoras de servicios de salud.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de salas de parto, Proceso de Cirugías, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Consulta externa, Proceso de Promoción y prevención.
14.DOCUMENTOS: Informes, Lista de chequeo, Archivos planos
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Ejecutar el 100% PORCENTAJE DE EVENTOS DE INTERÉS PÚBLICA
NOTIFICADOS A LA SECRETARIA DE SALUD
Número de eventos de interés pública notificados a la Secretaria de salud Municipal / Número de eventos notificados a la unidad de
epidemiología SEMANAL
Medir el porcentaje de realización de seguimiento
PORCENTAJE DE SEGUIMIENTO DE LOS EVENTOS QUE LO REQUIEREN
Número de eventos con seguimiento / Número de eventos que requieren seguimiento
SEMANAL
Ejecutar el 100% PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CONFIRMADOS
POR LA ESE HSRF Número de nacimientos confirmados / Total nacimientos
capturados en la web MENSUAL
Ejecutar el 100% PORCENTAJE DE DEFUNCIONES CONFIRMADOS
POR LA ESE HSRF Número de defunciones confirmadas / Total de defunciones
capturados en la Web MENSUAL
Ejecutar el 100% PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CONFIRMADOS
AL TERMINO DE SIETE DIAS DE INGRESADO Número de nacimientos confirmados al término de siete días de
ingresado / Total nacimientos capturados en la Web MENSUAL
Medir el porcentaje de nacimientos confirmados en el HSRF
PORCENTAJE DE DEFUNCIONES CONFIRMADOS AL TERMINO DE SIETE DIAS DE INGRESADO
Número de defunciones confirmados al término de siete días de ingresado / Total defunciones capturadas en la Web
MENSUAL
Medir el porcentaje de embarazos en mujeres menores de 18 años (< = 10,8
%)
INDICE DE EMBARAZOS EN MUJERES MENORES DE 18
Número de Pacientes Embarazadas Menores de 18 años / Total de Nacidos Vivos
MENSUAL
Medir el porcentaje de recién nacidos con bajo peso al nacer (< = 8%)
PORCENTAJE DE RECIÉN NACIDOS CON BAJO PESO AL NACER
Número de Recién Nacidos con Bajo Peso al Nacer / Total de Nacidos Vivos
MENSUAL
Medir el porcentaje de mortalidad materna (0,4 X 1000 NACIDOS VIVOS)
TASA DE MORTALIDAD MATERNA Número de muertes Maternas / Total de Nacidos Vivos MENSUAL
Medir el porcentaje de mortalidad perinatal (< = 15 X 1000 NACIDOS
VIVOS) TASA DE MORTALIDAD PERINATAL Número de muertes Perinatales / Total de Nacidos Vivos MENSUAL
Medir el porcentaje de mortalidad infantil (<=2,42 X 1000 NACIDOS VIVOS)
TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Número de muertes Infantiles (0 a 1 año) / Total de Nacidos Vivos MENSUAL
Medir el porcentaje de mortalidad de niñ@s entre 1 – 4 años (0,05 X 1000
NACIDOS VIVOS)
TASA DE MORTALIDAD DE NIÑ@S ENTRE 1 – 4 AÑOS
Número de niñ@s Muertos entre 1 – 4 años / Total de Nacidos Vivos
MENSUAL
Medir el Porcentaje de infecciones % DE INFECCION NOSOCOMIAL GENERAL N. Total de pacientes con infección nosocomial en el periodo
reportado / Número total de egresos hospitalarios en el periodo reportado
MENSUAL
Medir el porcentaje de infecciones Intrahospitalarias en la UCI
% DE INFECCION NOSOCOMIAL UCI N. Total de pacientes con infección nosocomial en la UCI el
periodo reportado / Número total de egresos hospitalitalarios en UCI el periodo reportado
MENSUAL
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Medir el porcentaje de infecciones nosocomial en la Unidad Neonatal
(menos del 2%)
% DE INFECCION NOSOCOMIAL UNIDAD NEONATAL
N. Total de pacientes con infección nosocomial en la Unidad neonatal el periodo reportado / Número total de egresos
hospitalitalarios en UCI el periodo reportado MENSUAL
Medir el porcentaje de endonmetitris post parto (< = 1)
TASA DE ENDOMETRITIS POST PARTO N. Total de pacientes con Endometritis Pos Parto en el periodo
reportado / Número total de partos en el periodo reportado MENSUAL
Medir el porcentaje de endonmetitris pos cesárea (< = 0,8%)
TASA DE ENDOMETRITIS POP CESAREA N. Total de pacientes con Endometritis Pop Cesárea en el periodo
reportado / Número total de cesáreas en el periodo reportado MENSUAL
Medir el porcentaje de neumonia asociada a ventilador en UCI adultos (1,3
X 1000 DIAS VENTILADOR)
TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UCI ADULTOS
N. Total de pacientes con Neumonía Asociada a Ventilador en UCI Adultos / Número Total de días ventilador en el periodo reportado
MENSUAL
Medir el Porcentaje de Bacteremia asociada a cateter en UCI Adultos (1,1 X
1000 DIAS CATETER)
TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UCI ADULTOS
N. Total de pacientes con Bacteriemia Asociada a Catéter en UCI Adultos / Número Total de días catéter en el periodo reportado
MENSUAL
Medir la tasa de infección de vías Urinarias Asociada a Sonda Vesical en UCI Adulto (1,6 X 1000 DIAS SONDA)
TASA DE INFECCION DE VIAS URINARIAS ASOCIADA A SONDA VESICAL EN UCI ADULTOS
N. Total de pacientes con Infección de Vías Urinarias Asociada a Sonda Vesical en UCI Adultos / Número Total de días Sonda en el
periodo reportado MENSUAL
Medir el porcentaje de Neumonía Medir la tasa de Neumonia asociada a
ventilador en Unidad neonatal (4,4 X 1000 DIAS VENTILADOR)
TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL
N. Total de pacientes con Neumonía Asociada a Ventilador en UCI Neonatal / Número Total de días ventilador en el periodo
reportado MENSUAL
Medir la tasa de Neumonia asociada a ventilador en Unidad neonatal (4,4 X
1000 DIAS VENTILADOR)
TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO
AL NACER: < = 750 GR
Número Total de días ventilador en LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 750 GR / Número Total de días ventilador en LA
CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 750 GR MENSUAL
Medir la tasa de Neumonia asociada a ventilador en Unidad neonatal (4,4 X
1000 DIAS VENTILADOR)
TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO
AL NACER: < = 751 - 1000 GR
Número Total de días ventilador en LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 751 - 1000 GR / Número Total de días ventilador en
LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 751 - 1000 GR MENSUAL
Medir la tasa de Neumonia asociada a ventilador en Unidad neonatal (4,4 X
1000 DIAS VENTILADOR)
TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO
AL NACER: < = 1001 - 1500 GR
Número Total de días ventilador en LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1001 - 1500 GR / Número Total de días ventilador en
LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1001 - 1500 GR MENSUAL
Medir la tasa de Neumonia asociada a ventilador en Unidad neonatal (4,4 X
1000 DIAS VENTILADOR)
TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO
AL NACER: < = 1501 - 2500 GR
Número Total de días ventilador EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1501 - 2500 GR / Número Total de días ventilador EN
LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1501 - 2500 GR MENSUAL
Medir la tasa de Neumonia asociada a ventilador en Unidad neonatal (4,4 X
1000 DIAS VENTILADOR)
TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO
AL NACER: > = 2501 GR
Número Total de días ventilador EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501 GR/ Número Total de días ventilador EN LA
CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501 GR MENSUAL
Medir la tasa de bactermia asociada a cateter en Unidad neonatal (3 X 1000
DIAS CATETER)
TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL
Número total de pacientes con Bacteriemia Asociada a Catéter en UCI Neonatal / Número Total de días catéter en el periodo
reportado MENSUAL
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Medir la tasa de bactermia asociada a cateter en Unidad neonatal (3 X 1000
DIAS CATETER)
TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO
AL NACER: < = 751 - 1000 GR
Número total de pacientes con Bacteriemia Asociada a Catéter en UCI Neonatal EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 751 - 1000 GR/ Número Total de días catéter en el periodo reportado EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 751 - 1000 GR
MENSUAL
Medir la tasa de bactermia asociada a cateter en Unidad neonatal (3 X 1000
DIAS CATETER)
TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO
AL NACER: < = 1001 - 1500 GR
Número total de pacientes con Bacteriemia Asociada a Catéter en UCI Neonatal EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1001 - 1500 GR / Número Total de días catéter en el periodo
reportado EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1001 - 1500 GR
MENSUAL
Medir la tasa de bactermia asociada a cateter en Unidad neonatal (3 X 1000
DIAS CATETER)
TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO
AL NACER: < = 1501 - 2500 GR
Número total de pacientes con Bacteriemia Asociada a Catéter en UCI Neonatal EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1501 - 2500 GR / Número Total de días catéter en el periodo reportado EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1501 - 2500 GR
MENSUAL
Medir la tasa de bactermia asociada a cateter en Unidad neonatal (3 X 1000
DIAS CATETER)
TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO
AL NACER: > = 2501 GR
Número total de pacientes con Bacteriemia Asociada a Catéter en UCI Neonatal EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501 GR / Número Total de días catéter en el periodo reportado EN LA
CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501 GR
MENSUAL
90% PORCENTAJE DE COBERTURA DE CAPACITACIÓN
EN USO PRUDENTE DE ANTIBIÓTICOS Número de personas capacitadas / Total de personas planeadas a
capacitar. MENSUAL
5% PORCENTAJE DE TERAPIA EMÍRICA INAPROPIADA Número de tratamientos empíricos inapropiados / Número total de pacientes con terapia empírica. Inapropiado: germen resistente al
antibiótico empírico MENSUAL
0 X 1000 DIAS ESTANCIA TASA DE INFECCIÓN POR KLEBSIELLABLEE Número de infecciones nosocomiales por Klebsiella BLEE / 1000
pacientes Día hospitalizado MENSUAL
0 X 1000 DIAS ESTANCIA TASA DE INFECCIONES POR MRSA Número de infecciones nosocomiales por MRSA / Mil pacientes
días Hospitalizados MENSUAL
95% PORCENTAJE DE AISLAMIENTO PREVENTIVO Número de pacientes que son portadores de un patógeno multi-
resistente / número total de pacientes que requirieron la precaución de aislamiento.
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Desarrollo Organizacional Jairo Martínez Cruz
Gerente Coordinador Epidemiología
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5.14.1.1.2. PROCESO DE PARTICIPACIÓN SOCIAL
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: PARTICIPACIÓN SOCIAL F.V. 10/10/13
ADHERIDO A LOS PROCESOS: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 29/08/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Contribuir al logro de la legitimidad y la fidelización social del Usuario con la Institución
2.LÍMITE: Necesidad de atención-(Hasta)-Atención y egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Asesor Organizacional
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador Participación social
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proveedor externo (Usuario). Sugerencias, Formatos de
sugerencias, Usuario
1. TRÁMITE DE RECEPCIÓN Y RESOLUCIÓN DE LA VOZ DEL
CLIENTE
Respuesta, Plan de mejoramiento, Registros,
Estadística, Informe trimestral.
Cliente externo (Usuario, Secretaria de Salud de Cundinamarca) Cliente
interno (Funcionario, Gerencia, Control Interno, Desarrollo
Organizacional, Subgerencia Administrativa y financiera y
Subgerencia de Servicios de Salud)
Proveedor externo (Usuario). Buzón de sugerencias 2. APERTURA DE BUZONES DE
SUGERENCIAS
Acta, Plan de mejoramiento, Estadística, Informe
trimestral
Cliente externo (Usuario, Secretaria de Salud de Cundinamarca) Cliente
interno (Funcionario, Gerencia, Control Interno, Desarrollo
Organizacional, Subgerencia Administrativa y financiera y
Subgerencia de Servicios de Salud)
Proveedor externo (Usuario), Proveedor Interno (Funcionario)
Necesidades 3. ORIENTACIÓN E INFORMACIÓN
DEL USUARIO Usuario ubicado en el
servicio solicitado.
Todos los procesos asistenciales
Proceso de Urgencias, Proceso de Consulta externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de
Cirugía, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal,
Proceso de Promoción y prevención
Orden médica 4. TRÁMITE DE REFERENCIA Y
CONTRA-REFERENCIA
Usuario con la atención médica requerida o el
medicamento requerido.
Cliente Externo (Institución Hospitalaria de otro nivel inferior o
superior)
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de Urgencias, Proceso de Consulta externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de
Cirugía, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal,
Proceso de promoción y prevención, Cliente externo
(Secretaria de Salud de Cundinamarca)
Orden médica 5. AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS Autorización Cliente externo (Usuario)
Cliente Interno (Hospital San Rafael de Facatativá), Proceso de
facturación
Factura, Formato de encuesta socio-económica.
6. ENCUESTA SOCIOECONÓMICA Encuesta de no capacidad
de pago, Acuerdos de pago, Estadística, Informe.
Proceso de Desarrollo Organizacional, Cliente interno
(Proceso financiero)
Cliente Interno (Funcionario), Cliente externo (Usuario)
Información familiar para ubicación
7. REVISTA SOCIAL
Consolidado de información del paciente y su red de
apoyo, Oficios y estancias legales
Cliente externo (ICBF, Personerías, Alcaldías, EPS)
Cliente externo (Usuario), Proceso de Urgencias, Proceso de Consulta
externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Cirugía,
Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de
promoción y prevención.
Información de Usuario, Necesidad, Interconsulta
8. CONSULTA SOCIAL Valoración social, Definición
de una conducta, Historia Clínica
Cliente externo (Usuario, ICBF, Personerías, Alcaldías, EPS),
Sistemas
Proveedor externo (Usuario, Instituciones Hospitalarias, EPS),
Proceso de Urgencias, Proceso de Consulta externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de
Cirugía, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal,
Proceso de promoción y prevención
Solicitud de Usuario, Llamada telefónica, Registro de reserva
de cita por Internet, Orden Médica, Autorización
9. ASIGNACIÓN, RECORDACIÓN Y CANCELACIÓN DE CITAS MÉDICAS
Cita asignada Proceso de Consulta Externa, Cliente
externo (Usuario)
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud de
Cundinamarca) Candidatos
10. ELECCIÓN REPRESENTANTE USUARIO ANTE LA JUNTA
DIRECTIVA Candidato electo, Acta,
Cliente Interno (Junta Directiva), Cliente externo (Secretaria de salud
de Cundinamarca)
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud de
Cundinamarca) Candidatos
11. ELECCIÓN MIEMBROS JUNTA DIRECTIVA ASOCIACIÓN DE
USUARIOS Candidatos electo, Acta,
Cliente Interno (Junta Directiva), Cliente externo (Secretaria de salud
de Cundinamarca)
Proveedor externo (Usuario Candidatos, Libro de
inscripciones 12. ASAMBLEA DE USUARIOS
Candidatos electo, Acta, Planillas
Cliente Interno (Copaso, Comité de Ética, Asociación de Usuarios)
11.RECURSOS: Humano (Trabajadores sociales, Auxiliares de trabajo social); Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Ley 100 de 1993, Constitución Política de Colombia, Ley 1122 de 2007, Decreto 2591 de 1991; Decreto 1 de 1984, Circular 9 de 1996, Decreto 2232 de 1995, Ley 190 de 1995, Resolución 199 de 2009, Resolución 349 de 2009, Resolución 313 de 2005, Resolución 314 de 2005, Resolución 0033 de 2006, Resolución 112 de 2007.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Consulta externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Cirugía, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de promoción y prevención.
14.DOCUMENTOS: Informes, Actas, Oficios, Encuesta
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Disminuir el porcentaje de reclamos por atención
inoportuna
RECLAMOS POR ATENCION INOPORTUNA
No. de Reclamos por no atención oportuna / No. Total de usuarios atendidos en el mes.
MENSUAL
Disminuir el porcentaje de quejas por mala atención
QUEJAS POR MALA ATENCION No. de Quejas por mala atención / No. Total de usuarios atendidos
en el mes. MENSUAL
Responder al 100% las quejas y reclamos recibidas
RESPUESTA OPORTUNA A QUEJAS Y RECLAMOS
No. de quejas y reclamos que se respondieron oportunamente / No. Total de quejas y reclamos recibidos
MENSUAL
Atender al 100% las sugerencias recibidas ATENCION A SUGERENCIAS No. de sugerencias que se atendieron / No. total de sugerencias
recibidas MENSUAL
Tramitar al 100% las quejas y reclamos recibidas QUEJAS Y RECLAMOS
TRAMITADOS No. de quejas y reclamos tramitados / No. Total de Usuarios
atendidos MENSUAL
Mantener el porcentaje de satisfacción global en el 90%
TELECITAS Número de pacientes encuestados / Número de pacientes
satisfechos MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Desarrollo Organizacional Jairo Martínez Cruz
Gerente Coordinador Participación social
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5.14.1.1.3. PROCESO PLANEACIÓN Y CALIDAD
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: PLANEACIÓN Y CALIDAD F.V. 10/10/13
ADHERIDO A LOS PROCESOS: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 10/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO:
2.LÍMITE:
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Asesor Organizacional
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de Calidad
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8..PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor interno (Gerencia), Proveedor externo (Gobernación
de Cundinamarca Secretaria de Salud, Ministerio de
protección social)
Directrices del Gerencia, Plan de Desarrollo departamental,
Directrices Departamentales, Normatividad vigente.
1. SEGUIMIENTO A PLAN INDICATIVO Y PLAN OPERATIVO ANUAL
ARMONIZADO
Plan estratégico, Plan Indicativo y operativo anual Armonizado, Informes de
gestión.
Procesos de direccionamiento, Procesos misionales, Procesos de apoyo
administrativo, Procesos de Evaluación, Cliente interno (Gerencia, Junta directiva),
Cliente externo (Secretaria de Salud)
Procesos de direccionamiento, Procesos misionales, Procesos
de apoyo administrativo, Procesos de Evaluación
Necesidades del servicio 2.FORMULACIÓN BANCO
PROYECTOS Plan bienal de inversión,
Banco Proyectos Cliente interno (Gerencia, Junta directiva),
Cliente externo (Secretaria de Salud)
Procesos de direccionamiento, Procesos misionales, Procesos
de apoyo administrativo, Procesos de Evaluación
Estándares de cumplimiento Sistema Único de Acreditación.
3. CICLO DE PREPARACION DEL SISTEMA UNICO DE
CREDITACION Certificado, Acreditación.
Procesos de direccionamiento, Procesos misionales, Procesos de apoyo
administrativo, Procesos de Evaluación, Cliente interno (Gerencia, Junta directiva),
Cliente externo (Secretaria de Salud de Cundinamarca)
Todos los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá
Documentación (Manuales, Guías, Planes, Registros,
Procedimientos, Protocolos, Instructivos)
4. CONTROL DE DOCUMENTOS
Divulgación e implementación del documento aprobado,
Disposición del documento en el punto de uso, Archivo y
disposición final del documento, Evaluación de la documentación, Modificación
de los documentos si es necesario
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTE
Proceso de Calidad Buenas prácticas de
documentación, Listado maestro, 5. CONTROL DE REGISTROS
Control de los registros, auditorías internas,
Disponibilidad, legibilidad e infraestructura donde se
almacenan los registros de tal forma que aseguren el acceso no autorizado, daño, deterioro
o pérdida
Hospital San Rafael de Facatativá
Todos los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá
Identificación de un problema 6. ACCIONES CORRECTIVAS Definición e implementación
de plan de acción, Todos los procesos del Hospital San Rafael
de Facatativá
Todos los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá
No conformidades potenciales 7. ACCIONES PREVENTIVAS Definición e implementación de las acciones preventivas.
Todos los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá
Todos los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá
Productos o servicios no conformes
8. CONTROL DE SERVICIO NO CONFORME
Implementación de acciones correctivas y preventivas,
Registro planilla de tratamiento de no conformes, Definición de tratamiento a realizar al
producto o servicio no conforme, Retiro de producto
no conforme,
Todos los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá
Todos los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá
Estandarización de los documentos
9. BUENAS PRÁCTICAS DE DOCUMENTACIÓN
Documentos y registros identificados, codificados y
almacenados
Todos los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá
Todos los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá
Decreto 1011 de 2006; MECI y normas ISO aplicables, Solicitud
de baja de los documentos.
10. CONTROL DE DOCUMENTACIÓN
OBSOLETA
Documentación obsoleta controlada y archivada,
Auditorías Internas.
Todos los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá
Hospital San Rafael de Facatativá Procesos y procedimientos 11. REFERENCIACIÓN
COMPETITIVA
Implementación de las mejores prácticas detectadas
en el estudio de benchmarketing, capacitaciones y
sensibilización al personal, Resultados de la implementación.
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTE
Todos los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá
Información con respecto al SGC. 12. REVISIÓN POR LA
DIRECCIÓN.
Informe preliminar; Análisis de la evaluación, Informe final;
Socialización de los resultados de la revisión; Seguimiento a las actividades propuestas en
la revisión.
Todos los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá
11.RECURSOS: Humano (Ingeniero Industrial, Secretaria), Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Constitución política de Colombia 1991, Ley 100 de 1993, Ley 1122 de 2007, Decreto 1011 de 2006, Decreto 1599 de 2005, Resolución 1043 de 2006, Resolución 1445 de 2006, Resolución 1446 de 2006, Resolución 33 de 2006.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos de la Institución
14. DOCUMENTOS: Informes.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Verificar que se ejecute al 100% el plan de gestión Gerencial
PLAN DE GESTIÓN Número de actividades cumplidas establecidas en el plan de Gestión / Número de actividades
programadas en el plan de Gestión ANUAL
Que el 100% de los documentos de la Institución se encuentren controlados según el procedimiento de
Control de documentos CONTROL DE DOCUMENTOS
Número de documentos debidamente controlados según procedimiento / Número
total de documentos de la Institución ANUAL
Verificar que el plan de desarrollo sea cumplido al 100%
% DE CUMPLIMIENTO PLAN DE DESARROLLO
ANUAL
Verificar que los objetivos corporativos se cumplan al 100%
% DE CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS CORPORATIVOS
ANUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Desarrollo Organizacional Jairo Martínez Cruz
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5.14.1.1.4. PROCESO COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL F.V. 10/10/13
ADHERIDO A LOS PROCESOS: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 10/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Orientar y dirigir los procesos de comunicación en la Institución, de manera tal que permita la divulgación y retroalimentación con el cliente interno y externo y con las partes interesadas, Impulsando y fortaleciendo la imagen institucional de la Entidad y Contribuyendo en la consecución de los propósitos misionales de la Entidad.
2. LÍMITE: Consolidación de la información necesaria para divulgar-(Hasta)-Divulgación y retroalimentación de la información.
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Asesor Organizacional
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Comunicador Organizacional
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Todos los procesos del Hospital, Proveedor Externo (Ministerio, Gobernación, Secretarias de Salud, Alcaldía, Personerías,
Empresarios, Cámaras de Comercios, Asociaciones, Medios de comunicación, Clero, Judicial)
Documentos (Socializaciones de actividades, Charlas, Capacitaciones,
Eventos, Procesos específicos a realizar (Brigadas, Reuniones,
convocatorias, elecciones, Información General. Acuerdos, Resoluciones,
Planes de Mejoramiento
1. COMUNICACIÓN INFORMACIÓN
PRIMARIA
Alimentación al intranet, Página Web, Cartelera y Facebook Comunicados, Noticias del Día, Frases de la
semana, Información General, Presentaciones, Protectores de Pantalla, Congresos, Jornada de
actualización, Comunicados de Prensa, Reuniones con partes interesadas, Jornadas de rendición de cuentas.
Todos los procesos del Hospital,
Cliente externo o partes interesadas
Proveedor Externo (Ministerio de Salud, Ministerio de protección
social, Superintendencia Nacional de Salud, Controlaría,
Gobernación Nacional de Cundinamarca, Entes territoriales.
Normatividad específica para socializar en cada proceso,
2. COMUNICACIÓN INFORMACIÓN SECUNDARIA
Alimentación al intranet, Página Web, Cartelera y Facebook Comunicados, Noticias del Día, Frases de la
semana, Información General, Presentaciones, Protectores de Pantalla, Congresos, Jornada de
actualización, Comunicados de Prensa, Reuniones con partes interesadas, Jornadas de rendición de cuentas.
Todos los procesos del Hospital,
Cliente externo o partes interesadas
11.RECURSOS: Humano (Profesional Universitario), Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Ley 962 de Julio 11 de 2005, Decreto 1151 de Abril 14 de 2008, Decreto 1010 de Junio 6 de 2000 Resolución 4897 de Julio 28 de 2008 Decreto 868 del 23 de diciembre de 2008, Decreto 869 del 23 de diciembre de 2008, NTCGP 1000:2009, MECI 1000:2005.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos de la Institución
14.DOCUMENTOS: Informes, Publicaciones
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Ejecutar el 100% PRODUCTIVIDAD Número de actividades ejecutadas / Número de actividades solicitadas Mensual
Ejecutar el 100% PRODUCTIVIDAD Número de actividades ejecutadas en el mes / Número de actividades programadas en el mes Mensual
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Desarrollo Organizacional Jairo Martínez Cruz
Gerente Com. Organizacional
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Nit: 899999151-3
5.14.1.1.5. PROCESO GESTIÓN COMERCIAL
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: GESTIÓN COMERCIAL F.V. 10/10/13
ADHERIDO A LOS PROCESOS: DIRECCIONAMIENTO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 02/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Ofertar los servicios de salud de baja, mediana y alta complejidad prestados y habilitados por el Hospital San Rafael de Facatativá a las diferentes E.P.S. de operación en el departamento de Cundinamarca y aseguradoras de nivel nacional, a partir de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud contemplado en la normatividad vigente y procedimientos no Pos prestados a través de la Secretaria de Salud de Cundinamarca, a partir de estrategias de pre-venta, venta y post venta de servicios que le permitan a la institución una correcta negociación, garantizando la venta de servicios de Salud que permita la sostenibilidad financiera de la entidad.
2.LÍMITE: Necesidad de garantizar la prestación de servicios de salud a la población área de influenza de 32 municipios del departamento de Cundinamarca afiliada a diferentes regímenes y aseguradores de operación a nivel nacional garantizando el acceso a través de la formalización de contratos de prestación de servicios entre la E.S.E. HSRF y las entidades -(Hasta)-Desarrollo de la fase pre contractual, contractual y post-contractual que garantice condiciones técnicas adecuadas que contribuya a la sostenibilidad financiera.
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Asesor Organizacional
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Asesora de gestión comercial
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor Externo (Ministerio de Protección social); Proveedor
interno (Subgerencia de Servicios de Salud); Macro-proceso
financiero.
Información financiera vigencia inmediatamente anterior;
Normatividad vigente; Necesidad de prestación de nuevos servicios
1. ELABORACIÓN PLAN DE VENTAS
Plan de ventas con la proyección de ingresos
esperados para la vigencia proyectada; Proyección de
ingresos de los nuevos servicios, Informes y
Seguimiento al cumplimiento de plan de ventas
Cliente interno (Subgerencia administrativa y financiera)
Proveedor interno (Hospital San Rafael de Facatativá, Gerencia, Subgerencia servicios de salud, Revisoría fiscal); Macro-proceso jurídico, Proceso contabilidad.
Portafolio de servicios; Documentos pre-contractuales;
Certificado de Habilitación. 2. GESTIÓN CONTRACTUAL
Oferta de servicio, Minuta de contrato de prestación de
servicio, Acta de liquidación, Acta de seguimiento
contractual
Cliente externo (E.P.S., Aseguradoras, Regímenes especiales; Hospitales, Entes de control, Dirección de aseguramiento; Secretaria de Salud de Cundinamarca);
Cliente interno (Gerencia)
11.RECURSOS: Humano (Asesora de gestión comercial, Secretaria); Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Constitución política 1991 art 48 y 49; Ley 100 de 1994; Ley 734 de 2002; Decreto 1011 de 2006; Resolución 1043 de Abril de 2006; Resolución 1445 de 2006; Circular 22 Mayo de 2006; Resolución 1446 de 2006; Decreto 4747 de 2007; Resolución 3047 de 2008; Ley 1438 de 2011; Normas Internas: Resolución 145 de 2006; Resolución 146 de 2006; Resolución 033 de 2006; Resolución 112 de 2007.
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso financiero; Macro-proceso jurídica.
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14.DOCUMENTOS: Plan de ventas; Minuta de contrato, Informes, Actas
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
100% PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO PLAN DE VENTAS
Total de ventas ejecutadas por régimen / Meta plan de ventas * 100
MENSUAL
Aumento de la participación del régimen contributivo y subsidiado y otros con relación al régimen
vinculado
PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN
Facturación por régimen / Facturación total MENSUAL
Incremento de la vigencia con relación con la vigencia anterior
CRECIMIENTO POR RÉGIMEN Y ENTIDAD
Facturación de la vigencia por régimen y entidad / Facturación de la vigencia anterior por
régimen y entidad ANUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Desarrollo Organizacional Jairo Martínez Cruz
Gerente Coordinador Participación social
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5.14.1.1.6. PROCESO ESTADÍSTICA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: ESTADÍSTICA F.V. 10/10/13
ADHERIDO A LOS PROCESOS: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 28/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Administrar y custodiar la historia clínica generando indicadores de producción y calidad.
2.LÍMITE: Generación de una atención del paciente-(Hasta)-Resultado de la atención
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Asesor Organizacional
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de estadística
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de facturación, Proceso de cartera, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de
auditorías; Proveedor interno (Subgerencia Servicios de Salud, Líderes de programas
asistenciales); Proveedor externo(Usuarios, Entes de control y justicia); Proceso de Almacén
Solicitud copia resumen de historia clínica, Historia Clínica,
Sistema, Insumos
1. SOLICITUD COPIA O RESUMEN DE HISTORIA
CLÍNICA
Copia de la Historia clínica, Informes
Proceso de facturación, Proceso de cartera, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de auditorías; Cliente interno (Subgerencia
Servicios de Salud, Líderes de programas asistenciales); Cliente externo (Usuarios,
Entes de control y justicia)
Procedimiento de administración y custodia de la historia clínica; Proveedor externo (FOSYGA)
Contenido registros de historia clínica, Información del sistema,
Base de datos de FOSYGA
2. DEPURACIÓN ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS
Unificación de la historia clínica,
Procedimiento de administración y custodia de la historia clínica
Macro-proceso de sistemas, Proveedor interno (Archivo de Estadística)
Registros de historia clínica, 3. ADMINISTRACIÓN Y
CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA
Organización de la historia clínica,
Informes
Proceso de facturación, Proceso de cartera, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de auditorías; Cliente interno (Subgerencia
Servicios de Salud, Líderes de programas asistenciales); Cliente externo(Usuarios,
Entes de control y justicia)
11.RECURSOS: Humano (Auxiliares técnicos con conocimientos en manejo de documentación, Ingeniero de sistemas); Equipos, Insumos y procedimientos
12. REQUISITOS: Resolución 1995 de 1999; Acuerdo 07 de 1994; Resolución 1446 de 2006, Circular 030 de 2006, Circular 056 de 2009, Resolución 710 de 2012, Decreto 2193 de 2004
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de cartera, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de auditorías, Proceso de Almacén
14. DOCUMENTOS: Informes.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Mayor o igual al 0,8
EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO ESPECÍFICA:
HEMORRAGIAS DEL III TRIMESTRE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN LA
GESTACIÓN
Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo para hemorragias del tercer trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación /
Total Historia Clínicas auditadas de pacientes con edad gestacional mayor de 27 semanas atendidos en la E.S.E con diagnóstico de hemorragia del III trimestre y
trastornos hipertensivos en la gestación
MENSUAL
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Mayor o igual al 0,8
EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO DE LA PRIMERA CAUSA DE
EGRESO HOSPITALARIO O DE MORBILIDAD ATENDIDA.
Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo adoptada por la E.S.E para el diagnóstico de la primera causa de egreso
hospitalario o de morbilidad atendida en la vigencia / Total historias clínicas auditadas de pacientes con el diagnóstico de la primera causa de egreso
hospitalario o de morbilidad atendida en la entidad en la vigencia
MENSUAL
Mayor o igual al 0,9 OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE
APENDICECTOMÍA
Número de pacientes con diagnóstico de apendicitis al egreso a quienes inicio la Apendicetomía después de confirmado el diagnóstico en un tiempo igual o
menor a 6 horas / Total de pacientes con diagnóstico de Apendicitis al egreso en la vigencia objeto de evaluación
MENSUAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA
GENERAL.
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la
consulta médica general y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas médicas generales asignadas en la
institución.
SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA
ESPECIALIZADA.
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la
consulta médica especializada y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas médicas especializadas
asignadas en la institución.
SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
PROPORCIÓN DE CANCELACIÓN DE CIRUGÍA PROGRAMADA
Número total de cirugías canceladas en el periodo / Número de Cirugías
Programadas en el periodo SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN CONSULTA DE URGENCIAS
Sumatoria del número de minutos transcurridos entre la solicitud de atención en la consulta de urgencias y el momento en el cual es tendido el paciente en consulta por parte del médico / Total de usuarios atendidos en consulta de
urgencias
SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA
Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del servicio de Imagenología y el momento en el cual es prestado el servicio / Total de
atenciones en servicios de Imagenología SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
OPORTUNIDD EN LA ATENCIÓN EN CONSULTA DE ODONTOLOGÍA
GENERAL
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Odontología General y
la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas odontológicas generales
asignadas en la institución
SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE CIRTUGÍA PROGRAMADA
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la Cirugía Programada y el momento en el cual es realizada la Cirugía /
Número de cirugías programadas realizadas en el periodo SEMESTRAL
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
TASA DE REINGRESO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
Número total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización, en la misma institución, antes de 20 días por la misma causa en el periodo / Número
total de egresos vivos en el periodo SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CONTROLADA
Número total de pacientes que seis meses después de diagnosticada su hipertensión arterial presentan niveles de tensión arterial esperados de acuerdo
con las metas recomendadas por la Guía de Práctica Clínica basada en evidencia / Número total de pacientes hipertensos diagnosticados
SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
TASA DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA DESPUÉS DE 48
horas
Número total de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48 horas del ingreso / Número total de pacientes hospitalizados
SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
TASA DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA
Número de pacientes con infección nosocomial / Número total de pacientes hospitalizados
SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
PROPORCIÓN DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
Número Total de eventos adversos detectados y gestionados / Número total de eventos adversos detectados
SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL Número total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios
recibidos por la IPS / Número total de pacientes encuestados por la IPS SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA
GENERAL
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica general y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas medicas generales
asignadas en la institución
SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA
ESPECIALIZADA
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica especializada y la
fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas médicas especializadas asignadas en el periodo
SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
NÚMERO DE TUTELAS POR NO PRESTACIÓN DE SERVICIOS POS o
POS-s
Número de tutelas por no prestación de servicios POS o POS-s / Número de tutelas falladas a favor del afiliado por no prestación de servicios
SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
OPORTUNIDAD DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS POS
Número total de medicamentos POS ordenados por el médico que son entregados por la farmacia desde la primera vez que el afiliado o su
representante presenta la fórmula / Número total de medicamentos POS solicitados a la farmacia por el afiliado o su representante durante el período.
SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE CIRUGIA PROGRAMADA
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la cirugía programada y el momento en el cual es realizada la cirugía /
Número de cirugías programadas realizadas en el período. SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN CONSULTA DE ODONTOLOGÍA
GENERAL
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de odontología general y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas odontológicas
generales asignadas en el periodo
SEMESTRAL
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN SERIVICOS DE IMAGENOLOGÍA
Sumatoria en el número de días transcurridos entre la solicitud del servicio de Imagenología y el momento en el cual es prestado el servicio / Total de
atenciones en servicios de Imagenología SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
OPORTUNIDAD DE LA REFERENCIA EN LA EAPB
Sumatoria del número de horas trascurridas entre la solicitud de la referencia y el momento en el cual es autorizada por la EAPB / Total de solicitudes de
referencia SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
PROPORCIÓN DE ESQUEMAS DE VACUNACIÓN ADECUADOS EN NIÑOS
MENORES DE UN AÑO
Número de niños menores de un año con esquema de vacunación adecuado según las normas del Programa Ampliado de Inmunizaciones / Número total de niños menores de un año afiliados a la EAPB.
SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
OPORTUNIDAD EN LA DETECCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Número total de pacientes con CA de cuello uterino detectados in situ / Número Total de pacientes detectados con cáncer de cuello uterino.
SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
TASA DE MORTALIDAD POR NEUMONÍA EN GRUPOS DE ALTO RIESGO
Número de muertes de pacientes con diagnóstico de neumonía en menores de cinco años y mayores de 65 años / Número total de pacientes afiliados menores
de cinco años y mayores de 65 años. SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA Número de muertes de maternas por causas atribuibles al embarazo / Número
de nacidos vivos. SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL Número de afiliados que se consideran satisfechos con los servicios recibidos
en la EAPB / Número total de afiliados encuestados por la EAPB. SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
PROPORCIÓN DE QUEJAS RESUELTAS ANTES DE 15 DÍAS
Número de quejas en las cuales se adoptan los correctivos requeridos antes de 15 días / Número total de quejas recibidas
SEMESTRAL
Dar cumplimiento a la normatividad vigente
TASA DE TRASLADOS DESDE LA EAFB Número de afiliados que se trasladó a otras EAPB del mismo régimen, en el
período / Número Total de afiliados en el periodo. SEMESTRAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Desarrollo Organizacional Jairo Martínez Cruz
Gerente Coordinador de Estadística
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5.14.1.2. MACRO-PROCESO JURÍDICO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: GESTIÓN JURÍDICA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: DIRECCIONAMIENTO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 10/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Propiciar un espacio de seguridad jurídica para la institución que le garantice a la misma; estabilidad, productividad y eficacia.
2.LÍMITE: Visualización de necesidad-(Hasta)-Satisfacción de las necesidades
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jurídica
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Servidores públicos, Funcionarios de la institución, Usuarios de los servicios de
Salud, Familiares de pacientes fallecidos en la institución, Congreso de
la República, Gobierno Nacional, Hospital San Rafael de Facatativá,
Asamblea del Departamento.
Demandas, Procesos disciplinarios, Peticiones de
conceptos institucionales, Tutelas, Derechos de petición,
Normatividad, Resoluciones internas, Ordenanzas.
1. ASESORÍA JURÍDICA
Contestaciones de demandas, Tutelas, Derechos de petición y de peticiones de conceptos, Autos en
los procesos disciplinarios, Peticiones diversas en los diferentes procesos que se adelantan en contra
de la institución, Informes.
Juzgados, Usuarios de los servicios de salud, Familiares de pacientes fallecidos en la Institución, Servidores públicos, Entes de control, Junta directiva Hospital San Rafael
de Facatativá
Todas las áreas del Hospital San Rafael, Proveedor interno (Junta
directiva, Gerencia), Proveedor externo (Congreso de la República)
Manual de contratación, Plan de compras, Necesidades, Estudio de conveniencia y oportunidad,
Leyes y normatividad
2. CONTRATACIÓN Contrato, Supervisión, Residuos Todas las áreas del Hospital San Rafael de
Facatativá.
11. RECURSOS: Humano (Abogados, Secretaria, Mensajero, Técnicos), Insumos, Procedimientos.
12. REQUISITOS: Ley 100 de 1993, Acuerdo 010 de 2009 (Interna), Acuerdo 05 de 2011 (Interna), Estatuto de contratación del HSRF, Constitución Política de Colombia, Complementarias (Ley 80 de 1993, Ley 715 de 2001, Ley 1122 de Enero 09/07, Decreto 2423 de 1996), Código de Procedimiento Civil, Ley 1437 de 2012, Código contencioso administrativo y de procedimiento, Ley 7344 (Código disciplinario único), Resoluciones del Ministerio de Protección Social, Actos administrativos, Código Sustantivo del Trabajo, Ordenanzas de la Gobernación del Departamento, Resoluciones Internas del HSRF.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá
14.DOCUMENTOS: Contrato u órdenes de prestación de servicios, Contrato de arrendamiento, Contrato de compra, Listas de chequeo
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Atender el 100% de los requerimientos conceptos y correspondencia jurídica inherentes a la gestión de
contratación solicitadas por las diferentes dependencias de la E.S.E HSRF
CONCEPTOS JURÍDICOS Total de conceptos expedidos dentro del
término legal / Total de conceptos solicitados MENSUAL
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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Liquidar el 100% de los contratos que lo requieran LIQUIDACIÓN CONTRATOS Número de actas de liquidación archivadas /
Número de certificaciones de contratos recibidos
MENSUAL
Realizar el 100% de la contratación de suministros, servicios, mano de obra, compra de equipos,
arrendamiento, infraestructura requerida por la institución
ELABORACIÓN CONTRATOS Número de contratos elaborados y legalizados /
Número de contratos a elaborar MENSUAL
Tramitar el 100% de los requerimientos de Otro Si radicados en la oficina
ELABORACIÓN Y LEGALIZACIÓN DE OTROS SI
Número de Otro Si elaborados y legalizados / Número de Otro Si a elaborar
MENSUAL
Foliar el 100% de las relaciones contractuales de las vigencia
ACTIVIDADES RELACIÓN CONTRACTUAL
Número de actividades ejecutadas / Número de actividades programadas
MENSUAL
Brindar asesoría jurídica a la gerencia en materia de contratación sobre la normatividad vigente que afecta a
la Institución CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES
Número de actividades ejecutadas / Número de actividades programadas
MENSUAL
Ejecutar al 100% los planes de mejoramiento continuo diseñados para el proceso
ACCIONES DE MEJORAMIENTO Número de actividades cumplidas / Número
total de acciones de mejoramiento MENSUAL
Cumplir al 100% con los procedimientos de talento humano para el área jurídica.
CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES TALENTO HUMANO
Número de actividades ejecutadas / Número de actividades programadas
MENSUAL
Contestar el 100% de los conceptos jurídicos recepcionados
CONCEPTOS JURÍDICOS Número de conceptos jurídicos contestados /
Número de conceptos jurídicos recepcionados MENSUAL
Contestar el 100% de las conciliaciones recepcionadas
CONCILIACIONES Número de conciliaciones contestadas / Número de conciliaciones recepcionadas
MENSUAL
Contestar el 100% de las tutelas recepcionadas TUTELAS Número de tutelas contestadas / Número de
tutelas recepcionadas MENSUAL
Contestar el 100% de derechos de petición recepcionados
DERECHOS DE PETICIÓN Número de derechos de petición contestados /
Número de derechos de petición recepcionadas
MENSUAL
Contestar el 100% de derechos de procesos de reparación directa recepcionados
PROCESOS DE REPARACIÓN DIRECTA
Número de procesos de reparación directa contestados / Número de procesos de
reparación directa recepcionados BIANUAL
Contestar el 100% de procesos ordinarios recepcionados
PROCESOS ORDINARIOS Número de procesos ordinarios contestados / Número de procesos ordinarios recepcionados
BIANUAL
Contestar el 100% de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho recepcionados
NULIDAD Y RESTABLECIMIENTO DEL DERECHO
Número de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho contestados /
Número de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho recepcionados
BIANUAL
Contestar el 100% de procesos ejecutivos recepcionados
PROCESOS EJECUTIVOS Número de procesos ejecutivos contestados / Número de procesos ejecutivos recepcionados
BIANUAL
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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Contestar el 100% de acciones populares recepcionadas
ACCIONES POPULARES Número de acciones populares contestadas / Número de acciones populares recepcionadas
ANUAL
Contestar el 100% de llamamientos en garantía recepcionados
LLAMAMIENTOS EN GARANTÍA Número de llamamientos en garantía
contestados / Número de llamamientos en garantía recepcionados
MENSUAL
Contestar el 100% de procesos disciplinarios recepcionados
PROCESOS DISCIPLINARIOS Número de procesos disciplinarios contestados
/ Número de procesos disciplinarios recepcionados
MENSUAL
Contestar el 100% de investigaciones administrativa recepcionadas
INVESTIGACIONES ADMINISTRATIVAS
Número de investigaciones administrativas contestadas / Número de investigaciones
administrativas recepcionadas MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Jurídica
Jairo Martínez Cruz Gerente
Jairo Martínez Cruz Gerente Coordinador Participación social
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5.14.1.2.1. PROCESO DE CONTRATACIÓN
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: CONTRATACIÓN F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: DIRECCIONAMIENTO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 16/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Suplir las necesidades del servicio regulados en la normatividad y el estatuto de contratación.
2.LÍMITE: Visualización de necesidad-(Hasta)-Satisfacción de las necesidades
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Subgerente administrativa y financiera
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Asesor Jurídico de contratación.
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Todas las áreas del Hospital San Rafael, Proveedor interno (Junta directiva,
Gerencia), Proveedor externo (Congreso de la República)
Manual de contratación, Plan de compras, Necesidades, Estudio de conveniencia y
oportunidad, Leyes y normatividad
1. CONTRATACIÓN Contrato, Supervisión,
Residuos Todas las áreas del Hospital San Rafael de
Facatativá.
Todas las áreas del Hospital San Rafael, Proveedor interno (Junta directiva,
Gerencia), Proveedor externo (Congreso de la República)
Manual de contratación, Plan de compras, Necesidades, Estudio de conveniencia y
oportunidad, Leyes y normatividad
2. ADQUISICIONES MENORES
Orden de compra o servicio. Todas las áreas del Hospital San Rafael de
Facatativá.
1|1. RECURSOS: Humano (Abogados, Técnicos, Almacenista.), Insumos, Procedimientos.
12. REQUISITOS: Ley 100 de 1993, Acuerdo 010 de 2009 (Interna), Acuerdo 05 de 2011 (Interna), Estatuto de contratación del HSRF, Constitución Política de Colombia, Complementarias (Ley 80 de 1993, Ley 715 de 2001, Ley 1122 de Enero 09/07, Decreto 2423 de 1996)
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital San Rafael de Bajativa
14.DOCUMENTOS: Contrato u órdenes de prestación de servicios, Contrato de arrendamiento, Contrato de compra, Listas de chequeo
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Atender el 100% de los requerimientos conceptos y correspondencia jurídica inherentes a la gestión de contratación solicitadas por las diferentes dependencias de la E.S.E HSRF
CONCEPTOS JURÍDICOS Total de conceptos expedidos dentro del término legal /
Total de conceptos solicitados MENSUAL
Liquidar el 100% de los contratos que lo requieran LIQUIDACIÓN CONTRATOS Número de actas de liquidación archivadas / Número de
certificaciones de contratos recibidos MENSUAL
Realizar el 100% de la contratación de suministros, servicios, mano de obra, compra de equipos, arrendamiento,
infraestructura requerida por la institución ELABORACIÓN CONTRATOS
Número de contratos elaborados y legalizados / Número de contratos a elaborar
MENSUAL
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Tramitar el 100% de los requerimientos de Otro Si radicados en la oficina
ELABORACIÓN Y LEGALIZACIÓN DE OTROS SI
Número de Otro Si elaborados y legalizados / Número de Otro Si a elaborar
MENSUAL
Foliar el 100% de las relaciones contractuales de las vigencia ACTIVIDADES RELACIÓN
CONTRACTUAL Número de actividades ejecutadas / Número de
actividades programadas MENSUAL
Brindar asesoría jurídica a la gerencia en materia de contratación sobre la normatividad vigente que afecta a la
Institución CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES
Número de actividades ejecutadas / Número de actividades programadas
MENSUAL
Ejecutar al 100% los planes de mejoramiento continuo diseñados para el proceso
ACCIONES DE MEJORAMIENTO
Número de actividades cumplidas / Número total de acciones de mejoramiento
MENSUAL
Cumplir al 100% con los procedimientos de talento humano para el área jurídica.
CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES TALENTO HUMANO
Número de actividades ejecutadas / Número de actividades programadas
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Asesor Jurídico
Jurídica
Jairo Martínez Cruz Gerente Coordinador Participación social
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5.14.1.2.2. PROCESO ASESORÍA JURÍDICA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: ASESORÍA JURÍDICA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: DIRECCIONAMIENTO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 10/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Propiciar un espacio de seguridad jurídica para la institución que le garantice a la misma estabilidad, productividad y eficacia.
2.LÍMITE: Visualización de necesidad-(Hasta)-Satisfacción de las necesidades
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Subgerente administrativa y financiera
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Asesor jurídico
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Servidores públicos, Funcionarios de la institución, Usuarios de los servicios de Salud, Familiares de pacientes fallecidos en la institución,
Congreso de la República, Gobierno Nacional, Hospital San Rafael de Facatativá, Asamblea del
Departamento.), Macro-proceso de Talento Humano
Derecho de petición, Acción de tutela, Leyes y normatividad, Hojas de vida, Certificaciones de tiempo laborados, Certificados de pagos
salariales o prestacionales
1. GESTIÓN DE DERECHO DE
PETICIÓN
Contestación de derechos de petición,
Contestación de tutelas, Informes
Cliente externo (Juzgados), Cliente interno (Usuarios de los servicios de
salud, Familiares de pacientes fallecidos en la Institución, Servidores públicos,
Entes de control, Junta directiva Hospital San Rafael de Facatativá)
Proveedor externo (Servidores públicos, Funcionarios de la institución, Usuarios de los servicios de Salud, Familiares de pacientes fallecidos en la institución,
Congreso de la Republica, Gobierno Nacional, Hospital San Rafael de Facatativá, Asamblea del
Departamento), Macro-proceso de Talento Humano
Acción de tutela, Leyes y normatividad, Hojas de vida,
Certificaciones de tiempo laborados, Certificados de pagos
salariales o prestacionales
2. GESTIÓN DE TUTELAS
Contestación de la tutela.
Juzgados, Usuarios de los servicios de salud, Familiares de pacientes fallecidos
en la Institución, Servidores públicos, Entes de control, Junta directiva Hospital
San Rafael de Facatativá
Proveedor externo (Servidores públicos, Funcionarios de la institución, Usuarios de los servicios de Salud, Familiares de pacientes fallecidos en la institución,
Congreso de la Republica, Gobierno Nacional, Hospital San Rafael de Facatativá, Asamblea del
Departamento.), Macro-proceso de Talento Humano
Quejas, Leyes y normatividad, Hojas de vida, Certificaciones de tiempo laborados, Certificados de pagos salariales o prestacionales
3. GESTIÓN DE PROCESOS
DISCIPLINARIOS
Autos o requerimientos, Fallos
Cliente interno (Servidores públicos)
Proveedor externo (Contratistas, Entidades del estado, Servidores públicos, Funcionarios de la institución, Usuarios de los servicios de Salud, Familiares de
pacientes fallecidos en la institución, Congreso de la Republica, Gobierno Nacional, Hospital San Rafael de
Facatativá, Asamblea del Departamento), Juzgado, Proceso financiero, Macro-proceso de Talento Humano
Demanda, Oficio de notificación de la demanda, Requerimiento de
contestación de la demanda, Leyes y normatividad, Presupuesto, Hojas de vida, Certificaciones de tiempo laborados, Certificados de pagos
salariales o prestacionales
4. GESTIÓN DE DEMANDAS
Contestación de la demanda, Pago de
sentencia
Cliente externo (Juzgados, Tribunal, Consejo de Estado, Corte constitucional)
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALDAS 10. CLIENTES
Proceso de cartera Títulos valores (Letra de cambio, pagaré, facturas cambiarias de
compra-venta)
5. GESTIÓN DE COBRO DE CARTERA
VIA JUDICIAL Demandas, Recaudos Cliente externo (Usuarios, EPS)
Proceso de Control Interno, Macro-proceso de Talento Humano, Proceso de cartera, Proceso de Desarrollo
Organizacional, Proveedor interno (Gerencia) Peticiones escritas de asesoría
6. GESTIÓN DE ASESORÍA
Documentos contentivos de
conceptos jurídicos
Proceso de Control Interno, Macro-proceso de Talento Humano, Proceso de
cartera, Macro-Proceso de Desarrollo Organizacional, Cliente interno
(Gerencia)
Proveedor externo (Usuarios, Funcionarios públicos), Proveedor Interno (Funcionarios de la Institución)
Peticiones de conciliación 7. GESTIÓN DE
CONCILIACIONES
Documento contentivo de concepto favorable o no de acceder a esa pretensión económica,
Informe
Cliente externo (Usuarios, Funcionarios públicos, Procuraduría), Cliente Interno
(Funcionarios de la Institución)
11. RECURSOS: Humano (Abogados, Secretaria, Mensajero), Insumos, Procedimientos.
12. REQUISITOS: Constitución política de Colombia, Ley 100 de 1993, Código de Procedimiento Civil, Ley 1437 de 2012, Código contencioso administrativo y de procedimiento, Ley 7344 (Código disciplinario único), Resoluciones del Ministerio de Protección Social, Actos administrativos, Código Sustantivo del Trabajo, Ordenanzas de la Gobernación del Departamento, Resoluciones Internas del HSRF.
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso Control Interno, Macro-proceso Financiero. Macro-proceso de Talento Humano, Macro-proceso de Desarrollo Organizacional
14. DOCUMENTOS: Contestaciones de petición, de tutela, de demandas, Autos, Fallos, Requerimientos, Oficios.
14.META 15.NOMBRE DEL INDICADOR 16.INDICADORES 17.FRECUENCIA
Contestar el 100% de los conceptos jurídicos recepcionados
CONCEPTOS JURÍDICOS Número de conceptos jurídicos contestados /
Número de conceptos jurídicos recepcionados MENSUAL
Contestar el 100% de las conciliaciones recepcionadas CONCILIACIONES Número de conciliaciones contestadas / Número de conciliaciones recepcionadas
MENSUAL
Contestar el 100% de las tutelas recepcionadas TUTELAS Número de tutelas contestadas / Número de
tutelas recepcionadas MENSUAL
Contestar el 100% de derechos de petición recepcionados
DERECHOS DE PETICIÓN Número de derechos de petición contestados /
Número de derechos de petición recepcionadas
MENSUAL
Contestar el 100% de derechos de procesos de reparación directa recepcionados
PROCESOS DE REPARACIÓN DIRECTA Número de procesos de reparación directa
contestados / Número de procesos de reparación directa recepcionados
BIANUAL
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14.META 15.NOMBRE DEL INDICADOR 16.INDICADORES 17.FRECUENCIA
Contestar el 100% de procesos ordinarios recepcionados PROCESOS ORDINARIOS Número de procesos ordinarios contestados / Número de procesos ordinarios recepcionados
BIANUAL
Contestar el 100% de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho recepcionados
NULIDAD Y RESTABLECIMIENTO DEL DERECHO
Número de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho contestados /
Número de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho recepcionados
BIANUAL
Contestar el 100% de procesos ejecutivos recepcionados PROCESOS EJECUTIVOS Número de procesos ejecutivos contestados / Número de procesos ejecutivos recepcionados
BIANUAL
Contestar el 100% de acciones populares recepcionadas ACCIONES POPULARES Número de acciones populares contestadas / Número de acciones populares recepcionadas
ANUAL
Contestar el 100% de llamamientos en garantía recepcionados
LLAMAMIENTOS EN GARANTÍA Número de llamamientos en garantía
contestados / Número de llamamientos en garantía recepcionados
MENSUAL
Contestar el 100% de procesos disciplinarios recepcionados
PROCESOS DISCIPLINARIOS Número de procesos disciplinarios contestados
/ Número de procesos disciplinarios recepcionados
MENSUAL
Contestar el 100% de investigaciones administrativa recepcionadas
INVESTIGACIONES ADMINISTRATIVAS Número de investigaciones administrativas contestadas / Número de investigaciones
administrativas recepcionadas MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Asesor Jurídico
Jurídica Jairo Martínez Cruz
Gerente Coordinador Participación social
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5.14.2. ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO 5.14.2.1. MACRO-PROCESOS APOYO LOGÍSTICO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: APOYO LOGÍSTICO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 28/08/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Garantizar el mantenimiento general de la totalidad de la infraestructura y equipos del HSRF para brindar una atención segura a los usuarios
2.LÍMITE: Ingreso a Infraestructura; equipos biomédicos, industriales, de transporte-(Hasta)-Cumplimiento de la normatividad sobre estos ítems
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS
8.PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso Almacén, Proveedor externo (Contratistas)
Equipos, Factura, Manuales 1. BIOMÉDICA
Mantenimiento de los equipos, Equipos dados de baja, Reportes de
mantenimiento, Política de renovación tecnológica.
Proceso Desarrollo Organizacional; Proceso de Urgencias, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad
neonatal, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología,
Proceso de rehabilitación, Proceso de consulta externa, Proceso de salas de parto, Proceso cirugía, Proceso de alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de
servicios ambulatorios, Proceso de esterilización, Proceso de promoción y prevención.
Proceso Almacén, Proveedor externo (Contratistas), Todas las
áreas del Hospital.
Equipos y herramientas, Insumos, Solicitud de mantenimiento,
Facturas, Manuales, Repuestos para vehículos.
2. MANTENIMIENTO
Mantenimiento de infraestructura, de equipo industrial y equipos de
transporte, Reportes de mantenimiento, Necesidades de infraestructura para
generar el plan bienal.
Todas las áreas del Hospital.
Proveedor externo (Usuarios) Proveedor Interno (Empleados)
Ingreso y Egreso de personal en las instalaciones
3. SEGURIDAD Minutas de seguridad, Registros de
ingreso de vehículos, Manejo de ficheros.
Cliente externo ( Entes de control)
Todas las áreas del Hospital. Ingreso de pacientes, Áreas a realizar procesos de limpieza y
desinfección
4. SERVICIOS GENERALES
Limpieza y desinfección de las áreas Todas las áreas del Hospital.
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de Urgencias, Proceso UCI adulto, Proceso Unidad neonatal, Macro-proceso de
Servicios Ambulatorios, Macro-proceso de Hospitalización,
Proceso de cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de
rehabilitación, Proceso de esterilización, Proceso de promoción y prevención.
Ropa sucia hospitalaria 5. LAVANDERÍA Ropa limpia, Ropa nueva
Proceso de Urgencias, Proceso UCI adulto, Proceso Unidad neonatal, Macro-proceso de Servicios
Ambulatorios, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de
rehabilitación, Proceso de esterilización, Proceso de promoción y prevención.
Proveedor externo (Contratista) Alimentos 6. ECONOMATO Minutas de preparación de alimentos, Pedidos de alimentos, Alimentos para
consumir.
Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Macro-proceso de
Hospitalización, Proceso de Alto riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de parto, Proceso de Cirugía.
Todas las áreas del Hospital, Proceso de Almacén, Proveedor
externo (Contratistas)
Bolsas, Manual de residuos, Canecas, Residuos hospitalarios
7. GESTIÓN AMBIENTAL
Informes, Disposición final Cliente externo (CAR, Secretaria de Salud, Relleno
sanitario, Horno)
11. RECURSOS: Humano (Ingeniero electrónico, Ingeniero biomédico, Técnico electricista, Técnico electromecánico, Operadores, Guardas de seguridad, Coordinador, Supervisor y Coordinador de zona, Personal de servicios generales, Técnico de lavado, Operarios, Costurera, Supervisores, Auxiliares de alimentos) Equipos, Procedimientos, Insumos.
12. REQUISITOS: Resolución 1164 de 2002, Decreto 2676 de 2000, Resolución 412 de 2000, Ley 734 de 2002, Resolución 1164 de 2002, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006, Resolución 1445 de 2006, Circular 22 de 2006, Resolución 1446 de 2006, Resolución 145 de 2006, Resolución 112 de 2007.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital
14.DOCUMENTOS: Factura, Manual de mantenimiento, Manual de uso, Manual de residuos, Minuta, Informes, Solicitud de mantenimiento
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto contratado CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO Número de criterios supervisados / Número de criterios a
cumplir MENSUAL
Garantizar el 100% del Control del seguimiento contable por contrato.
% DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS CONTRATOS A SUPERVISAR
Número de seguimientos contables oportunos / Número de contratos asignados
MENSUAL
Garantizar el mantenimiento preventivo y correctivo al 100% de los recursos físicos del Hospital.
MANTENIMIENTOS PROGRAMADOS Mantenimientos ejecutados / Mantenimientos
programados MENSUAL
Dar cumplimiento al 100% de las listas de chequeo INFAESTRUCTURA, INSTALACIONES FÍSICAS
Y SU MANTENIMIENTO, DOTACIÓN Y SU MANTENIMIENTO
Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Desarrollar al 100% el plan de acreditación ACREDITACION EN LAS AREAS DE AMBIENTE
FISICO Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
Cumplir al 100% las actividades programadas en los planes de mejoramiento definidos para la vigencia 2013.
% CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS EN LOS PLANES DE MEJORAMIENTO DEFINIDOS PARA LA
VIGENCIA 2013.
Actividades ejecutadas / Actividades programadas MENSUAL
Ejecutar los planes de mejora para garantizar que los requisitos de certificación INVIMA permanezca en el 100%
de cumplimiento con respecto a lista de chequeo de INVIMA
CHEQUEO DE INVIMA Número de actividades ejecutadas / Número de
actividades programadas MENSUAL
Elaborar y ejecutar plan de restitución de recurso tecnológico
RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO Inducción, re-inducción y programa de capacitaciones MENSUAL
A 31 de Diciembre de 2013 vender el 100% del material de reciclaje generado en las diferentes áreas de la Institución.
RECICLAJE EN LA FUENTE Número de actividades ejecutadas / Número de
actividades programadas. MENSUAL
Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto contratado CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO Número de criterios supervisados / Número de criterios a
cumplir MENSUAL
Garantizar el 100% del Control del seguimiento contable por contrato.
% DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS CONTRATOS A SUPERVISAR
Número de seguimientos contables oportunos / Número de contratos asignados
MENSUAL
Elaborar y ejecutar plan de restitución de recurso tecnológico
RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO Inducción, re-inducción y programa de capacitaciones MENSUAL
CUMPLIR EL 100% DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS DEL PLAN GENERAL INTEGRAL DE
RESIDUOS HOSPITALARIOS (PGIR). A 31 DE DICIEMBRE DE 2013
LISTAS DE CHEQUEO PARA EL CONTROL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
SEGREGACIÓN EN LA FUENTE EN ALIMENTOS, LAVANDERÍA Y CAFETERÍA
Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
CARRO RECOLECTOR EMPRESA ESPECIAL DE ASEO DISEÑANDO PLANES DE MEJORA
Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
VERIFICACIÓN DEL DEPÓSITO CENTRAL Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
AUDITORÍAS A EMPRESA EXTERNA Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero Jairo Martínez Cruz Gerente
Profesional Universitario
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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.14.2.1.1. PROCESO BIOMÉDICO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: BIOMÉDICA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 25/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Mantener los equipos médicos en buen estado.
2.LÍMITE: Calificación de equipos biomédicos-(Hasta)-Baja del equipo
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora ingeniería biomédica
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de promoción y prevención,
Proceso de UCI adulto, Proceso de unidad neonatal, Proceso de Promoción y
prevención, Proceso de Cirugía, Proceso de Salas de parto, Proceso de Alto riesgo
obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco
de sangre, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de Almacén, Proceso
de servicios generales
Solicitud de especificaciones técnicas para adquisición de
equipo biomédico nuevo, Equipos biomédicos, Repuestos.
1.GESTIÓN DEL ÁREA DE
BIOMÉDICA
Mantenimientos correctivos y preventivos, Rondas de verificación, Pruebas de
validación, Hoja de vida de los equipos, Reportes de
mantenimiento instalación y soporte técnico, Solicitudes
de servicios, Recomendaciones de
insumos y especificaciones técnicas
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Puestos y centros de salud, Proceso de UCI adulto, Proceso de unidad neonatal, Proceso de Promoción y
prevención, Proceso de Cirugía, Proceso de Salas de parto, Proceso de Alto riesgo
obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco
de sangre, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología,
11.RECURSOS: Humano (Ingeniero electrónico, Ingeniero biomédico), Equipos, Procedimientos,
12. REQUISITOS: Resolución 1043 de 2006
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Puestos y centros de salud, Proceso de UCI adulto, Proceso de unidad neonatal, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de Cirugía, Proceso de Salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de Almacén, Proceso de servicios generales
14. DOCUMENTOS: Reportes de mantenimiento instalación y soporte técnico.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto contratado
CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO
Número de criterios supervisados / Número de criterios a cumplir
MENSUAL
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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar el 100% del Control del seguimiento contable por contrato.
% DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS CONTRATOS A SUPERVISAR
Número de seguimientos contables oportunos / Número de contratos asignados
MENSUAL
Garantizar el mantenimiento preventivo y correctivo al 100% de los recursos físicos del
Hospital. MANTENIMIENTOS PROGRAMADOS
Mantenimientos ejecutados / Mantenimientos programados
MENSUAL
Dar cumplimiento al 100% de las listas de chequeo
INFAESTRUCTURA, INSTALACIONES FÍSICAS Y SU MANTENIMIENTO,
DOTACIÓN Y SU MANTENIMIENTO Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
Desarrollar al 100% el plan de acreditación ACREDITACION EN LAS AREAS DE
AMBIENTE FISICO Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
Cumplir al 100% las actividades programadas en los planes de mejoramiento definidos para la
vigencia 2013.
% CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS EN LOS
PLANES DE MEJORAMIENTO DEFINIDOS PARA LA VIGENCIA 2013.
Actividades ejecutadas / Actividades programadas MENSUAL
Ejecutar los planes de mejora para garantizar que los requisitos de certificación INVIMA
permanezca en el 100% de cumplimiento con respecto a lista de chequeo de INVIMA
CHEQUEO DE INVIMA Número de actividades ejecutadas / Número de
actividades programadas MENSUAL
Elaborar y ejecutar plan de restitución de recurso tecnológico
RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO
Inducción, re-inducción y programa de capacitaciones MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero Jairo Martínez Cruz Gerente
Profesional Universitario
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5.14.2.1.2. PROCESO MANTENIMIENTO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: MANTENIMIENTO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Realizar el mantenimiento correctivo y preventivo de infraestructura, equipos industrial y equipos de transporte.
2.LÍMITE: Cronograma de mantenimiento preventivo-(Hasta)-Mantenimiento correctivo
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Técnico Administrativo
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Contratistas); Proceso de Almacén; Proveedor Interno (Hospital San Rafael de
Facatativá)
Insumos, Equipos, Infraestructura 1. MANTENIMIENTO DE
INFRAESTRUCTURA
Mantenimiento de la infraestructura, Reportes,
Informes, Registro de actividades
Proceso de costos, Cliente externo (Entes de control), Macro-proceso Control Interno
Proveedor externo (Contratistas); Proveedor Interno (Hospital San
Rafael de Facatativá)
Insumos, Equipos, Equipos Industriales
2. MANTENIMIENTO DE EQUIPOS
INDUSTRIALES
Mantenimiento de equipos industriales, Reportes, Informes, Registro de
actividades
Proceso de costos, Cliente externo (Entes de control), Macro-proceso Control Interno
Proveedor externo (Contratistas); Proveedor Interno (Hospital San
Rafael de Facatativá)
Insumos, Equipos, Equipos de Transporte
3. MANTENIMIENTO DE EQUIPOS DE
TRANSPORTE
Mantenimiento de equipos de transporte, Reportes,
Informes, Registro de actividades
Proceso de costos, Cliente externo (Entes de control), Macro-proceso Control Interno
Proveedor externo (Contratistas); Proveedor Interno (Hospital San
Rafael de Facatativá)
Tanques de agua, Insumos, Equipos.
4. LAVADO DE TANQUES DE AGUA
Mantenimiento de los tanques, Registro de lavado de tanques
semestral.
Proceso de gestión ambiental; Proveedor externo (Entes de control
11. RECURSOS: Humano (Técnico electricista, Técnico electromecánico, Operadores), Insumos, Equipos, Procedimientos.
12. REQUISITOS: Circular externa 029 de 1997; Decreto 1769 de 1994.
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de costos; Proceso de gestión ambiental.
14.DOCUMENTOS: Informes, Registro de actividades, Reportes
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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto contratado
CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO
Número de criterios supervisados / Número de criterios a cumplir
MENSUAL
Garantizar el 100% del Control del seguimiento contable por contrato.
% DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS
CONTRATOS A SUPERVISAR
Número de seguimientos contables oportunos / Número de contratos asignados
MENSUAL
Garantizar el mantenimiento preventivo y correctivo al 100% de los recursos físicos del
Hospital.
MANTENIMIENTOS PROGRAMADOS
Mantenimientos ejecutados / Mantenimientos programados MENSUAL
Dar cumplimiento al 100% de las listas de chequeo
INFAESTRUCTURA, INSTALACIONES FÍSICAS Y SU MANTENIMIENTO, DOTACIÓN Y
SU MANTENIMIENTO
Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
Desarrollar al 100% el plan de acreditación ACREDITACION EN LAS AREAS
DE AMBIENTE FISICO Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
Cumplir al 100% las actividades programadas en los planes de mejoramiento definidos para
la vigencia 2013.
% CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS EN LOS PLANES DE MEJORAMIENTO
DEFINIDOS PARA LA VIGENCIA 2013.
Actividades ejecutadas / Actividades programadas MENSUAL
Ejecutar los planes de mejora para garantizar que los requisitos de certificación INVIMA
permanezca en el 100% de cumplimiento con respecto a lista de chequeo de INVIMA
CHEQUEO DE INVIMA Número de actividades ejecutadas / Número de actividades
programadas MENSUAL
Elaborar y ejecutar plan de restitución de recurso tecnológico
RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO
Inducción, re-inducción y programa de capacitaciones MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero
Jairo Martínez Cruz Gerente
Profesional Universitario
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
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Nit: 899999151-3
5.14.2.1.3. PROCESO SEGURIDAD
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: SEGURIDAD F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 29/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Vigilar las instalaciones físicas, bienes, personal y público en general del HSRF, cumpliendo con las normas de seguridad establecidas y utilizando los medios necesarios para garantizar el resguardo y custodia de los mismos.
2.LÍMITE: Necesidad de seguridad en la Institución-(Hasta)-Cumplimiento de los protocolos de seguridad de la Institución
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de Seguridad
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor Externo (Contratistas, Usuarios);
Proveedor interno (Hospital San Rafael de Facatativá)
Ingreso y egreso del personal de la Institución, Planta física, Personal
capacitado, Equipos y ayudas técnicas (Armas de fuego, Detectores de metal, Medios tecnológicos de comunicación),
Protocolos de seguridad
1. INGRESO Y EGRESO DEL PERSONAL INTERNO, EXTERNO
Y PÉRDIDA DE PACIENTES
Cumplimiento a los protocolos de seguridad, Minutas de seguridad, Registros de ingreso de vehículos, Manejo de ficheros, Cuaderno de anotaciones, Registro de personal
autorizado.
Cliente Interno ( Hospital San Rafael de Facatativá); Cliente
externo (Entes de control y justicia)
11.RECURSOS: Humano (Guardas de seguridad, Coordinador, Supervisor y Coordinador de zona), Insumos, Equipos y procedimientos
12. REQUISITOS: Decreto 354 de 1994; Resolución 741 de 1997.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos de la Institución
14. DOCUMENTOS: Minutas de seguridad, Registros de ingreso de vehículos, Manejo de ficheros, Cuaderno de anotaciones, Registro de personal autorizado.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto contratado
CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO
Número de criterios supervisados / Número de criterios a cumplir MENSUAL
Garantizar el 100% del Control del seguimiento contable por contrato.
% DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS CONTRATOS A SUPERVISAR
Número de seguimientos contables oportunos / Número de contratos asignados
MENSUAL
Elaborar y ejecutar plan de restitución de recurso tecnológico
RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO
Inducción, re-inducción y programa de capacitaciones MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero Jairo Martínez Cruz Gerente Profesional Universitario
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Nit: 899999151-3
5.14.2.1.4. PROCESO SERVICIOS GENERALES
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: SERVICIOS GENERALES F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 24/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Realizar actividades de: Aseo, desinfección, aspersión, fumigación y jardinería.
2. LÍMITE: Necesidad-(Hasta)-Finalización de la actividad
3. RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de Aseo 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Todas las áreas del Hospital, Proveedor externo (Contratistas), Proceso de Almacén.
Insumos, Áreas sucias y contaminadas, Máquinas, Ropa,
Elementos de protección personal.
1. ASEO Y DESINFECIÓN DE LAS
ÁREAS
Área limpia, Área desinfectada, Residuos
Todas las áreas del Hospital, Proceso de gestión ambiental
Proveedor interno (Hospital San Rafael de Facatativá), Proveedor externo (Contratista)
Insumos, Elementos de protección personal, Áreas, Máquinas
2. ACTIVIDADES DE JARDINERÍA
Área podada, Limpieza de alcantarillas parqueaderos
y jardines, Residuos
Proveedor Interno (Hospital San Rafael de Facatativá), Proveedor externo (Contratista)
11. RECURSOS: Humano (Operarios, Coordinador); Equipos, Insumos, Procedimientos.
12. REQUISITOS:
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todas las áreas del Hospital
14.DOCUMENTOS: Registro de actividades
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto contratado
CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO Número de criterios supervisados / Número de criterios a
cumplir MENSUAL
Garantizar el 100% del Control del seguimiento contable por contrato.
% DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS CONTRATOS A SUPERVISAR
Número de seguimientos contables oportunos / Número de contratos asignados
MENSUAL
CUMPLIR EL 100% DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS DEL
PLAN GENERAL INTEGRAL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS (PGIR). A
31 DE DICIEMBRE DE 2013
LISTAS DE CHEQUEO PARA EL CONTROL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
SEGREGACIÓN EN LA FUENTE EN ALIMENTOS, LAVANDERÍA Y CAFETERÍA
Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
CARRO RECOLECTOR EMPRESA ESPECIAL DE ASEO DISEÑANDO PLANES DE MEJORA
Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
VERIFICACIÓN DEL DEPÓSITO CENTRAL Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir MENSUAL
Elaborar y ejecutar plan de restitución de recurso tecnológico
RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO Inducción, re-inducción y programa de capacitaciones MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero Jairo Martínez Cruz Gerente Profesional Universitario
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Nit: 899999151-3
5.14.2.1.5. PROCESO LAVANDERÍA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: LAVANDERÍA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 24/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Recoger, reparar, lavar y desinfectar la ropa utilizada en los diferentes servicios asistenciales.
2. LÍMITE: Recolección de ropa sucia y contaminada-(Hasta)-Entrega de ropa limpia
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora de lavandería
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
11. RECURSOS: Humano (Técnico de lavado, Operarios, Coordinador, Costurera); Equipos, Procedimientos, Insumos.
12. REQUISITOS:
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA:
14.DOCUMENTOS: Registro de peso recibido de ropa sucia, Registro de peso de entrega de ropa limpia, Registro de entrega, Registro de recibido y entrega de ropa nueva, Registro de recibido y entrega de ropa remendada
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto contratado
CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO
Número de criterios supervisados / Número de criterios a cumplir
MENSUAL
Garantizar el 100% del Control del seguimiento contable por contrato.
% DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS CONTRATOS A SUPERVISAR
Número de seguimientos contables oportunos / Número de contratos asignados
MENSUAL
Elaborar y ejecutar plan de restitución de recurso tecnológico
RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO
Inducción, re-inducción y programa de capacitaciones
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero Jairo Martínez Cruz Gerente
Profesional Universitario
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.14.2.1.6. PROCESO ECONOMATO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: ECONOMATO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 23/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Brindar alimentación soportado en minutas según las dietas que se deban tener para el paciente hospitalizado y personal con convenios Universitarios
2.LÍMITE: Solicitud para brindar alimentación-(Hasta)-Informe de servicio prestado
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Supervisora del área 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Procesos Cirugía, Procesos de salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico,
Proceso de UCI adulto, Macro-hospitalización, Proveedor interno (Subgerencia administrativa
y Subgerencias de servicios de salud, Gerencia), Proveedor externo (Universidades, Institutos), Proceso de lavandería, Proceso de
servicios generales
Solicitud para brindar alimentos al paciente,
Minutas, Convenios para brindar alimentación personal
asistencial, Insumos, Equipos, Ropa
1. SOLICITUD, CONTROL,
PREPARACIÓN, ENTREGA Y REGISTRO
DE ALIMENTOS
Entrega de los alimentos, Informes,
Certificaciones, Cuadros de control de
contratos para requisiciones,
Residuos, Ropa utilizada, Registros en Dinámica Gerencial
Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá, Comité de contratación, Subgerencia Administrativa y financiera); Cliente externo (Pacientes, Médicos
internos y enfermas); Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Procesos Cirugía,
Procesos de salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de UCI adulto, Macro-
hospitalización, Proceso de costos, Proceso de Presupuesto, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de software
11.RECURSOS: Humano ( Coordinadora de turno, Supervisor, Auxiliares de alimentos), Equipos, Insumos y Procedimientos
12. REQUISITOS: Decreto 3075, Practicas de lavado de manos
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Procesos Cirugía, Procesos de salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de UCI adulto, Macro-hospitalización, Proceso de costos, Proceso de Presupuesto, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de software
14.DOCUMENTOS: Planillas de control de raciones de cada uno de los servicios, Informe, Control de Inventario, Control de proveedores, Certificaciones, Estudios de conveniencia, Requisiciones, Cuadros de Turnos, Oficios y circulares
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar el cumplimiento del 100% CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO Número de criterios supervisados / Número de criterios a cumplir MENSUAL
Garantizar el 100% del Control del seguimiento contable por contrato.
% DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS CONTRATOS A SUPERVISAR
Número de seguimientos contables oportunos / Número de contratos asignados
MENSUAL
Elaborar y ejecutar plan de restitución RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO Inducción, re-inducción y programa de capacitaciones MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero Jairo Martínez Cruz Gerente Profesional Universitario
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
79
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.14.2.1.7. PROCESO GESTIÓN AMBIENTAL
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: GESTIÓN AMBIENTAL F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 10/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Manejar adecuadamente los Residuos Hospitalarios.
2. LÍMITE: Buena segregación de los Residuos-(Hasta)-Disposición final de los residuos.
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Técnico administrativo
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7.ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS
9. SALIDAS
10.CLIENTES
Todas las áreas del Hospital, Proveedor externo (Contratistas),
Proceso de Almacén.
Residuos hospitalarios clasificados según código de colores, Insumos,
Personal.
1. RECOLECCIÓN, CLASIFICACIÓN Y
DISPOSICIÓN FINAL DE LOS RESIDUOS.
Disposición final de los Residuos, Informes, Listas de chequeo
Cliente interno (Comité de Gestión ambiental, Gerencia, Líderes de área); Cliente externo
(Contratistas, Entes de Control, Secretaria de Salud, CAR).
Proveedor interno (Todas las áreas del Hospital); Cliente
externo (Contratistas)
Informes, Órdenes de servicio, Actas de incineración, RH1.
2. ADMINISTRACIÓN DE LA GESTIÓN AMBIENTAL
Informes, PGIRH´S Cliente externo (Gobernación de Cundinamarca,
CAR, IDEAM)
Proveedor externo (Contratistas) Equipos, Contrato contratista externo,
Químicos 3. CONTROL DE PLAGAS
Certificados de fumigación
Proceso de gestión ambiental; Proveedor externo (Entes de control
11. RECURSOS: Humano (Coordinador, Técnico administrativo, Servicios generales); Procedimiento, Equipos, Insumos.
12. REQUISITOS: Resolución 1164 de 2002; Decreto 4741 de 2005; Decreto 4445 de 1996; Decreto 2104 de 1983; Resolución 822 de 1988; Decreto 605 de 1996 derogado por el 1713 de 2002; Decreto 838 de 2005; Resolución 1362 de 2007; Resolución 0482 de 2009; Decreto 3930 de 2010, Ley 9 de 1979.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital
14.DOCUMENTOS: Informes
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
CUMPLIR EL 100% DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS DEL PLAN GENERAL
INTEGRAL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS (PGIR). A 31 DE DICIEMBRE DE 2013
LISTAS DE CHEQUEO PARA EL CONTROL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir
MENSUAL
SEGREGACIÓN EN LA FUENTE EN ALIMENTOS, LAVANDERÍA Y CAFETERÍA
Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir
MENSUAL
CARRO RECOLECTOR EMPRESA ESPECIAL DE ASEO DISEÑANDO PLANES DE MEJORA
Número de ítems cumplidos / Total de ítems a cumplir
MENSUAL
VERIFICACIÓN DEL DEPÓSITO CENTRAL Número de ítems cumplidos / Total de ítems a
cumplir MENSUAL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
80
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
CUMPLIR EL 100% DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS DEL PLAN GENERAL INTEGRAL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS (PGIR). A 31 DE DICIEMBRE DE 2013
AUDITORÍAS A EMPRESA EXTERNA Número de ítems cumplidos / Total de ítems a
cumplir MENSUAL
A 31 de Diciembre de 2013 vender el 100% del material de reciclaje generado en las
diferentes áreas de la Institución. RECICLAJE EN LA FUENTE
Número de actividades ejecutadas / Número de actividades programadas.
MENSUAL
Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto contratado
CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO Número de criterios supervisados / Número de
criterios a cumplir MENSUAL
Garantizar el 100% del Control del seguimiento contable por contrato.
% DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS CONTRATOS A SUPERVISAR
Número de seguimientos contables oportunos / Número de contratos asignados
MENSUAL
Elaborar y ejecutar plan de restitución de recurso tecnológico
RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO Inducción, re-inducción y programa de
capacitaciones MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero Jairo Martínez Cruz Gerente
Profesional Universitario
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
81
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.14.2.2. MACRO-PROCESO ARCHIVO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: ARCHIVO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 26/08/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Conservación de la información que ingresa y que se produce en el Hospital San Rafael de Facatativá.
2. LÍMITE: Comunicaciones oficiales recibidas, comunicaciones oficiales enviadas y los documentos que se producen en la institución-(Hasta)-Conservación de la Información.
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Coordinador de Archivo 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCESOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proveedor externo (Usuarios), Macro-proceso de Sistemas
Comunicaciones oficiales recibidas, Formato de radicación
de recibo, Base de datos
1. UNIDAD DE CORRESPONDENCIA
Comunicaciones oficiales enviadas, Formato de radicación de documentos
enviados, Gestión documental Cliente externo (Usuarios)
Procesos de Direccionamiento, Procesos Misionales, Procesos
de Apoyo administrativo y Procesos de evaluación
Series documentales transferidas, Base de datos, Formato de transferencia Documental.
2. ARCHIVO Gestión Documental, Consultas
documentales, Inventario documental, Capacitación, Información, Orientación.
Procesos de Direccionamiento, Procesos Misionales, Procesos de
Apoyo administrativo y Procesos de evaluación, Cliente externo (Usuarios)
11. RECURSOS: Humano (Técnico Administrativo), Equipos, Insumos, Procedimientos.
12.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital
13. REQUISITOS: Ley 80 de 22 de Diciembre de 1989, Ley 190 de 06 de Junio 1995 art 27, Ley 527 de 1999, Ley 594 de 14 de Julio de 2000, Circular N. 07 de Diciembre 20 de 2002, Circular 004 del 06 de Junio de 2003, Circular 012 de Enero 21 de 2004, Circular 035 de 12 de Junio de 2009, Acuerdo 012 de 06 de Abril de 2011, Directiva presidencial 04 de 3 de Abril de 2012, Decreto 2578 de 13 de Diciembre de 2012, Decreto 2609 de 14 de Diciembre de 2012.
14.DOCUMENTOS: Comunicaciones oficiales recibidas y enviadas, Formato de radicación de Ingreso y de envío, Formato de transferencia documental, Inventario,
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Reducir al mínimo el deterioro de los documentos
CONSERVACIÓN DOCUMENTAL Número total de documentos en buen estado / Número de
documentos archivados ANUAL
Entregar oportunamente los documentos solicitados para préstamo
OPORTUNIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIO DE CONSULTA Y PRÉSTAMO DE
DOCUMENTOS Número de solicitudes resueltas / Número de solicitudes realizadas MENSUAL
Medir la eficiencia de radicación ENTREGA DE COMUNICACIONES OFICIALES A ENTES EXTERNOS
Número de comunicaciones oficiales entregadas a entes externos / Número total de comunicaciones recibidas de las diferentes áreas del
Hospital para envío externo MENSUAL
Medir la eficiencia de radicación ENTREGA DE COMUNICACIONES
OFICIALES Número de comunicaciones oficiales entregadas / Número de
comunicaciones oficiales radicadas MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero Jairo Martínez Cruz Gerente
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
82
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.14.2.2.1. PROCESO ARCHIVO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: ARCHIVO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACION : 01/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO : Conservación de la información del Hospital San Rafael de Facatativá
2.LÍMITE: Recepción por transferencia de los documentos de los archivos de gestión-(Hasta)-Ubicación y localización de los documentos
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Coordinador de Archivo
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de Archivo
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS
8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Todas las áreas del Hospital Documentos de Archivo, Formato de transferencia Documental, Tabla de
retención documental
1. RECEPCIÓN, ORGANIZACIÓN Y CONSULTA
DE LOS DOCUMENTOS DE ARCHIVO
Inventario documental, Organización de los documentos, Informe
Cliente externo(Entes de Control, Consejo departamental de Archivos, Gobernación de
Cundinamarca), Cliente interno (Comité interno de archivo)
Procedimiento de recepción, organización y consulta de los
documentos de archivo
Documentos que ya han cumplido su ciclo vital
2. ELIMINACIÓN DE LOS DOCUMENTOS DE ARCHIVO
Acta de disposición final, Listado detallado, Publicación, Informes
Cliente externo(Entes de Control, Consejo departamental de Archivos, Gobernación de
Cundinamarca), Cliente interno (Comité interno de archivo, Subgerencia Administrativa y
financiera), Proceso de software
11.RECURSOS: Humano(Técnico Administrativo), Software, Insumos, Procedimientos, Equipos
12.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital
13. REQUISITOS: Ley 80 de 22 de Diciembre de 1989, Ley 190 de 06 de Junio 1995 art 27, Ley 527 de 1999, Ley 594 de 14 de Julio de 2000, Circular N. 07 de Diciembre 20 de 2002, Circular 004 del 06 de Junio de 2003, Circular 012 de Enero 21 de 2004, Circular 035 de 12 de Junio de 2009, Acuerdo 012 de 06 de Abril de 2011, Directiva presidencial 04 de 3 de Abril.
14.DOCUMENTOS: Inventario, Acta, Relación detallada, Informes, Tablas de retención documental
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Reducir al mínimo el deterioro de los documentos CONSERVACIÓN DOCUMENTAL Número total de documentos en buen estado /
Número de documentos archivados ANUAL
Entregar oportunamente los documentos solicitados para préstamo
OPORTUNIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIO DE CONSULTA Y PRÉSTAMO DE DOCUMENTOS
Número de solicitudes resueltas / Número de solicitudes realizadas
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero Jairo Martínez Cruz Gerente
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
83
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.14.2.2.2. PROCESO CORRESPONDENCIA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: UNIDAD DE CORRESP|ONDENCIA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 01/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Recepcionar, registrar, responder y controlar las comunicaciones oficiales.
2.LÍMITE: Recepción de comunicaciones oficiales-(Hasta)-Control de las comunicaciones oficiales
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Responsable del área de Archivo Central
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Responsable del área de Archivo Central
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Entidades públicas,
Entidades Hospitalarias, EPS, Usuarios)
Comunicaciones oficiales.
1. RECEPCIÓN, SEGUIMIENTO Y RESPUESTA DE LAS
COMUNICACIONES OFICIALES, CORRESPONDENCIA Y
COMUNICACIONES INTERNAS
Distribución y entrega de las comunicaciones oficiales al área
correspondiente, Registro, Planillas, Respuesta de las comunicaciones oficiales,
Informes
Proveedor externo (Entidades públicas, Entidades Hospitalarias, EPS, Usuarios, Entes de control), Proceso de Archivo,
Cliente interno (Subgerencia Administrativa y financiera, Comité Interno de archivo
11.RECURSOS: Humano(Técnico Administrativo), Software, Insumos, Procedimientos, Equipos
12.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital
13. REQUISITOS: Ley 80 de 22 de Diciembre de 1989, Ley 190 de 06 de Junio 1995 art 27, Ley 527 de 1999, Ley 594 de 14 de Julio de 2000, Circular N. 07 de Diciembre 20 de 2002, Circular 004 del 06 de Junio de 2003, Circular 012 de Enero 21 de 2004, Circular 035 de 12 de Junio de 2009, Acuerdo 012 de 06 de Abril de 2011, Directiva presidencial 04 de 3 de Abril de 2012, Decreto 2578 de 13 de Diciembre de 2012, Decreto 2609 de 14 de Diciembre de 2012.
14.DOCUMENTOS: Planillas, Registros, Informes
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Medir la eficiencia de radicación ENTREGA DE COMUNICACIONES OFICIALES A ENTES EXTERNOS
Número de comunicaciones oficiales entregadas a entes externos / Número total de comunicaciones recibidas de las
diferentes áreas del Hospital para envío externo MENSUAL
Medir la eficiencia de radicación ENTREGA DE COMUNICACIONES
OFICIALES Número de comunicaciones oficiales entregadas / Número
de comunicaciones oficiales radicadas MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
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5.14.2.3. MACRO-PROCESO SISTEMAS
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: SISTEMAS F.V. 10/10/13
ADHERIDO AL PROCESO DE: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 20/08/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Soportar permanentemente la institución para su fortalecimiento tecnológico de tal manera que se permita garantizar el mejoramiento en la prestación de los servicios a los pacientes y el crecimiento tecnológico para mejora de los procesos institucionales.
2.LÍMITE: Identificación de la necesidad de hardware, software, soporte técnico y telecomunicaciones-(hasta)- Prestación del servicio solicitado
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Todas las áreas del Hospital San Rafael de Facatativá, Proveedor
externo (Casas fabricantes)
Solicitud, Recurso Humano, Máquinas y equipos, Repuestos, Comunicaciones, Herramientas,
Formatos
HARDWARE
Instalación de máquinas, Configuraciones, Cambios de partes de equipo, Reparación de máquinas y equipos, Documento de Entrega,
Documento de Traslado, Correos electrónicos, Soporte técnico, Licencia
Todas las áreas del Hospital San Rafael de
Facatativá.
Todas las áreas del Hospital San Rafael de Facatativá, Proveedor
externo (Casas fabricantes)
Solicitudes, Recurso Humano, Aplicaciones, Soporte técnico,
Capacitaciones, Correo electrónico.
SOFTWARE Instalación de software, Actualización de software,
Copias de seguridad, Soporte técnico, Capacitación, Traslado, Códigos de pacientes
Todas las áreas del Hospital San Rafael de
Facatativá.
Todas las áreas del Hospital San Rafael de Facatativá, Proveedor
externo (Casas fabricantes)
Solicitud, Recurso Humano, Recursos de Comunicaciones, Canales de internet, Hardware,
Software, Formatos, Correo electrónico.
TELECOMUNICACIONES Habilitación de un servicio de comunicación,
Correos electrónicos, Instrucción.
Todas las áreas del Hospital San Rafael de
Facatativá, Cliente externo (Entes de control)
11. RECURSOS: Humano (Ingenieros de sistemas, Técnicos en Sistemas), Equipos, Insumos, Procedimientos.
12.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital excepto (Economato, Lavandería)
13. REQUISITOS: Licenciamiento, Resolución 33 del 10 de Febrero de 2006, Políticas de Sistemas de Mayo de 2006, Código de ética 145 de Mayo de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 230 de Abril de 2013
14.DOCUMENTOS: Solicitudes, Formato Préstamo de Equipos, Creación Usuarios, Bitácora de seguimiento diario de servidores, Inventario de equipos para baja, Mantenimientos preventivos equipos de cómputo, Lista de chequeo mantenimiento preventivo servidores, Control soporte a equipos, Equipo salvar archivo, Clientes, Solicitud de informe, Autorización acceso a internet, Actas, Listados de asistencia
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17. INDICADORES (%) 18.FRECUENCIA
El % de fallas presentadas en el mes DISPONIBILIDAD DE LOS SERVIDORES Número de fallos / Número de días en el mes MENSUAL
Validar la actualización mensual al sistema de información.
ACTUALIZACIÓN AL SISTEMA DE INFORMACIÓN
Actualización realizada en el mes / 1 MENSUAL
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17. INDICADORES (%) 18.FRECUENCIA
Medir el cumplimiento a las capacitaciones a usuarios solicitadas
CAPACITACIÓN A USUARIOS Número de capacitaciones realizadas en el mes / Total
de capacitaciones solicitadas en el mes TRIMESTRAL
Actualizar el 100% la base de datos recibidas en el mes
ACTUALIZACIÓN BASE DE DATOS PARA VERIFICACIÓN DE DERECHOS
Número de bases de datos actualizadas / Número total de bases de datos recibidas en el mes
MENSUAL
Verificar la generación de las copias de seguridad del sistemas diarias
COPIAS DE SEGURIDAD Número de copias diarias realizadas / 4 DIARIO
Verificar la generación y almacenamiento externo de la copia de seguridad quincenal y mensual.
COPIAS DE SEGURIDAD Número de copias de seguridad generadas y enviadas
a almacenamiento externo / 2 MENSUAL
Garantizar al 100% la actualización de la información de la página web solicitada para
publicación. ACTUALIZACIÓN PÁGINA WEB
Número de actualizaciones al sitio web realizadas al mes / Número de actualizaciones al sitio web
solicitadas al mes MENSUAL
Garantizar al 100% la actualización de la información de la intranet solicitada para
publicación.
ACTUALIZACIÓN DE LA INTRANET INSTITUCIONAL
Número de actualizaciones a la intranet realizadas al mes / Número de actualizaciones a la intranet
solicitadas al mes MENSUAL
Garantizar que el 100% del software institucional tenga su licencia
LICENCIAMIENTO Número de software con licencia / Número total de
software ANUAL
Conocer el porcentaje de ejecución del cronograma de mantenimiento
CUMPLIMIENTO PLAN DE MANTENIMIENTO
Número total de Equipos con mantenimiento preventivo realizado por mes / Número total de equipos con
mantenimiento programado por mes. MENSUAL
Que se mantenga la estabilidad de los servicios MONITOREO Y CONTROL A LOS SERVIDORES Y CONECTIVIDAD
Número de lista de chequeos ejecutadas / Número de listas de chequeo planeadas
MENSUAL
Garantizar la estabilidad de las comunicaciones institucionales
DISPONIBILIDAD DE LAS COMUNICACIONES INSTITUCIONALES
Número de fallos / Número de días en el mes MENSUAL
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5.14.2.3.1. PROCESO SOFTWARE
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: SOFTWARE F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Mantener estable, funcional y actualizado todo el software institucional
2.LÍMITE: Necesidad de un software-(Hasta)-Mantenimiento y actualización constante del software
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Profesional Universitario
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10.CLIENTES
Todas las áreas del Hospital, Proceso de Almacén
Disco duro inservible, Obsolescencia de la máquina, Máquina nueva o disco duro
nuevo
1. SALVADO DE ARCHIVOS A CLIENTES ANTES DE FORMATEO DE DISCOS
DUROS
Formato de satisfacción del usuario diligenciado, Máquina funcional.
Todas las áreas del Hospital.
Todas las áreas del Hospital. Datos institucionales 2. GENERACIÓN DE
COPIAS DE SEGURIDAD
Copia comprimida quincenal de las bases de datos institucionales,
Copia comprimida mensual del sitio web e intranet
Proveedor externo (Contratista de custodia de copia de seguridad)
Todas las áreas del Hospital. Datos del Exchange interno y
externo
3. COPIA DE SEGURIDAD DE SERVIDORES DE
CORREO Y ESTADO DEL SISTEMA
Archivo comprimido del almacén de datos del Exchange interno y
externo Proceso de Software
Todas las áreas del Hospital, Cliente interno (Comité GEL).
Necesidad de información a publicar, Solicitud de
actualización de información, Aprobación
4. ACTUALIZACIÓN DE PÁGINA WEB E INTRANET
Actualización de la información en la página web e intranet
Proveedor externo e interno (Usuarios y funcionarios)
Todas las áreas del Hospital. Necesidad de comunicación
interna a nivel electrónico
5. TRANSMISIÓN ELECTRÓNICA DE DATOS
E INFORMACIÓN
Correos internos y externos, Directorio activo con estructura
organizacional Todas las áreas del Hospital.
11.RECURSOS: Humano ( Técnicos en Sistemas, Ingenieros de Sistemas); Insumos, Procedimientos, Equipos
12. REQUISITOS: Licenciamiento, Resolución 33 del 10 de Febrero de 2006, Políticas de Sistemas de Mayo de 2006, Código de ética 145 de Mayo de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 230 de Abril de 2013
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todas las áreas del Hospital.
14. DOCUMENTOS: Actas, Informes, Registros.
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15.META 16.NOMBRE DEL
INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
El % de fallas presentadas en el mes DISPONIBILIDAD DE LOS
SERVIDORES Número de fallos / Número de días en el mes MENSUAL
Validar la actualización mensual al sistema de información.
ACTUALIZACIÓN AL SISTEMA DE INFORMACIÓN
Actualización realizada en el mes / 1 MENSUAL
Medir el cumplimiento a las capacitaciones a usuarios solicitadas
CAPACITACIÓN A USUARIOS
Número de capacitaciones realizadas en el mes / Total de capacitaciones solicitadas en el mes
TRIMESTRAL
Actualizar el 100% la base de datos recibidas en el mes
ACTUALIZACIÓN BASE DE DATOS PARA
VERIFICACIÓN DE DERECHOS
Número de bases de datos actualizadas / Número total de bases de datos recibidas en el mes
MENSUAL
Verificar la generación de las copias de seguridad del sistemas diarias
COPIAS DE SEGURIDAD Número de copias diarias realizadas / 4 DIARIO
Verificar la generación y almacenamiento externo de la copia de seguridad quincenal y mensual.
COPIAS DE SEGURIDAD Número de copias de seguridad generadas y
enviadas a almacenamiento externo / 2 MENSUAL
Garantizar al 100% la actualización de la información de la página web solicitada para
publicación.
ACTUALIZACIÓN PÁGINA WEB
Número de actualizaciones al sitio web realizadas al mes / Número de actualizaciones al sitio web
solicitadas al mes MENSUAL
Garantizar al 100% la actualización de la información de la intranet solicitada para
publicación.
ACTUALIZACIÓN DE LA INTRANET INSTITUCIONAL
Número de actualizaciones a la intranet realizadas al mes / Número de actualizaciones a la intranet
solicitadas al mes MENSUAL
Garantizar que el 100% del software institucional tenga su licencia
LICENCIAMIENTO Número de software con licencia / Número total de
software ANUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
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5.14.2.3.2 PROCESO HARDWARE
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: HARDWARE F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Mantener estables, funcionales y actualizados cada uno de los dispositivos de red, equipos de cómputo y servidores
2.LÍMITE: Necesidad de Equipos e infraestructura-(Hasta)-Actualización constante de los Equipos e infraestructura
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Ingeniero de Sistemas 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10.CLIENTES
Todas las áreas del Hospital, Proceso
de Almacén
Equipos y Servidores, Cronograma de mantenimiento preventivos anual, Formato
para mantenimientos preventivos de Equipos de cómputo, Repuesto
1. MANTENIMIENTO Y SOPORTE TÉCNICO
Mantenimiento y soporte técnico a los equipos y servidores, Soporte,
Informe, Hoja de vida de lo Equipos
Todas las áreas del Hospital, Cliente interno (Subgerencia administrativa y financiera; Desarrollo
Organizacional)
Todas las áreas del Hospital.
Solicitud de préstamo de Equipos 2. PRÉSTAMO DE
EQUIPOS Equipo, Formato de entrega y recepción de Equipo, Actas
Todas las áreas del Hospital.
Todas las áreas del Hospital.
Equipo para dar de baja, Formato de baja de Equipos
3. BAJA DE EQUIPOS Informe, Actas, Equipo dado de baja Cliente Interno (Comité de bajas, Subgerencia
administrativa y financiera, Instituciones)
11.RECURSOS: Humano ( Técnicos en Sistemas, Ingenieros de Sistemas); Insumos, Procedimientos, Equipos
12. REQUISITOS: Licenciamiento, Resolución 33 del 10 de Febrero de 2006, Políticas de Sistemas de Mayo de 2006, Código de ética 145 de Mayo de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 230 de Abril de 2013
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todas las áreas del Hospital.
14. DOCUMENTOS: Actas, Informes, Registros.
15.META 16.NOMBRE DEL
INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Conocer el porcentaje de ejecución del cronograma de mantenimiento
CUMPLIMIENTO PLAN DE MANTENIMIENTO
Número total de Equipos con mantenimiento preventivo realizado por mes / Número total de equipos con
mantenimiento programado por mes. MENSUAL
Que se mantenga la estabilidad de los servicios MONITOREO Y CONTROL A
LOS SERVIDORES Y CONECTIVIDAD
Número de lista de chequeos ejecutadas / Número de listas de chequeo planeadas
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
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5.14.2.3.3. PROCESO DE TELECOMUNICACIONES
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: TELECOMUNICACIONES F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Mantener y garantizar la interconexión y la comunicación del cliente interno y externo con el HSRF
2.LÍMITE: Necesidad de comunicación-(Hasta)-Comunicación interna y externa
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Universitario
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Ingeniera de Sistemas
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor interno (Hospital San Rafael de Facatativá)
Necesidad de comunicación interna y externa
1. ADMINISTRACIÓN DE SERVICIOS DE COMUNICACIONES
Interconexión Global entre el Hospital, sedes y cliente externo
Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá)
11.RECURSOS: Humano ( Técnicos en Sistemas, Ingenieros de Sistemas); Insumos, Procedimientos, Equipos
12. REQUISITOS: Licenciamiento, Resolución 33 del 10 de Febrero de 2006, Políticas de Sistemas de Mayo de 2006, Código de ética 145 de Mayo de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 230 de Abril de 2013
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todas las áreas del Hospital.
14.DOCUMENTOS:
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar la estabilidad de las comunicaciones institucionales
DISPONIBILIDAD DE LAS COMUNICACIONES INSTITUCIONALES
Número de fallos / Número de días en el mes MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
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5.14.2.4. MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO
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CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: TALENTO HUMANO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 16/08/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Llevar acabo procesos impecables que garanticen el crecimiento personal y profesional de nuestros colaboradores.
2. LÍMITE: Vinculación de personal de planta-(Hasta)-Retiro del personal de planta.
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Especializado del área de Talento Humano
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES ENTRADAS
8.PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Comisión Nacional de Servicio Civil), Proceso
de Presupuesto
Lista de Elegibles, Hoja de vida, Presupuesto
1.VINCULACIÓN
Persona nombrada en carrera o provisional o
trabajador oficial, Resolución de
Nombramiento, Acta de posesión y Contrato de
Trabajo
Proceso de Urgencias, Proceso de Puestos y centros de salud, Proceso de Consulta externa, Proceso de Hospitalización, Cirugía y
salas de parto, Proceso de Laboratorio, Proceso de Farmacia, Proceso de Costos, Proceso de Presupuesto, Proceso de
Tesorería, Proceso de Contabilidad, Proceso de Cartera, Proceso de Servicios generales, Macro-proceso de Archivo y
correspondencia.
Proceso de Presupuesto, Proceso de Archivo, Proceso de Costos, Proceso
de Activos Fijos, Proceso de Contabilidad, Macro-proceso de
Desarrollo organizacional, Proceso de Gestión Jurídica… Personal de:
Macro-proceso de Urgencias y Cuidado Critico, Macro-proceso de
Servicios Ambulatorios, Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso Cirugías y Salas de Parto,
Macro-proceso Servicios Diagnósticos y terapéuticos, Macro-proceso de Apoyo Logístico, Macro-
proceso de Sistemas, Macro-proceso de Gestión Jurídica, Macro-proceso
de Control Interno, Macro-proceso de Desarrollo Organizacional, Gerencia.
Presupuesto, Personal, Insumos físicos y
materiales, capacitación, Resoluciones y acuerdos,
Normatividad, Historia Laboral
2.MANTENIMIENTO
Actas, Incentivos, Exámenes médicos,
Exámenes de capacitaciones , Evaluaciones de capacitaciones,
Desprendibles de nómina, Evaluación de desempeño,
Medición de clima, actividades, Informes,
Planillas, Listas de chequeo, Nóminas
Proceso de Urgencias, Procesos de Puestos Y centros de salud, Proceso de Consulta externa, Macro-proceso de Hospitalización,
Macro-proceso de Cirugía y salas de parto, Proceso de Laboratorio, Proceso de Farmacia, Proceso de Costos, Proceso de
Presupuesto, Proceso de Tesorería, Proceso de Contabilidad, Proceso de Cartera, Proceso de Servicios generales, Macro-
proceso de Archivo y correspondencia... Capacitación e inducción personal de: Macro-proceso de Urgencias y Cuidado Critico, Macro-proceso de Servicios Ambulatorios, Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso de Cirugías y Salas de Parto,
Macro-proceso de Servicios Diagnósticos y terapéuticos, Proceso de Talento Humano, Macro-proceso de Apoyo Logístico, Macro-proceso de Sistemas, Macro-proceso de Archivo, Macro-proceso de Gestión Jurídica, Macro-proceso de Control Interno, Macro-
proceso de Desarrollo Organizacional, Gerencia.
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCESOS 9.SALIDAS 10. CLIENTES
Gerencia, Macro-proceso de Gestión Jurídica.
Acto administrativo de renuncia o de insubsistencia
3.RETIRO Liquidación, Indemnización,
paz y salvo, Retroactivos Proceso de tesorería, Proceso de Presupuesto, Proceso de
Costos, Proceso de Contabilidad.
11.RECURSOS: Humano (Secretaria, Auxiliares administrativos, Ingeniero de salud ocupacional); Insumos, Procedimientos, Equipos
12.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital
13. REQUISITOS: Decreto 2539 de 2005, Ley 100 de 1993, Ley 1438 de 2011, Ley 797 de 2003, Ley 1010 de 2006, Ley 1474 de 2011, Decreto 1227 de 2005, Decreto-Ley 1567 de 1998, Decreto 1661 de 1991, Decreto 3135 de 1968, Ley 785 de 2005, Decreto 1746 de 2006, Decreto 2772 de 2005, Decreto 682 de 2001, Resolución 415 de 2003, Decreto 1295 de 1994, Ley 909 de 2004, Ley 734 de 2002, Decreto 760 de 2005, Acuerdo 18 de 2008, Acuerdo 007 de 2006, Decreto 1045 de 1978, Decreto 1158 de 1994, Decreto 2469 de 1996, Decreto 4982 de 2007, Decreto 643 de 2008, Decreto 1730 de 2001, Decreto 1228 de 2005, Decreto 1950 de 1973, Acuerdo 159 de 2011, Acuerdo 137 de 2010, Ley 549 de 1999, Decreto 4968 de 2007, Decreto 1919 de 2002, Ley 70 de 1988, Decreto 1978 de 1989, Decreto 1042 de 1978, Acuerdo 003 de 2003, Acuerdo 103 de 2008, Acuerdo 001 de 2006, Resolución 460 de 2005, Resolución 227 de 2007, Resolución 50 de 2007, Resolución 210 de 2001, Resolución 00652 de 2000, Resolución 33 de 2009, Resolución 169 de 2009, Resolución 145 de 2006, Resolución 314 de 2006, Resolución 413 de 2010, Acuerdo 11 de 2009, Acuerdo 013 de 2011, Acuerdo 001 de 2010.
14.DOCUMENTOS: Oficios, Comunicados, Resoluciones, Historia Clínicas, Facturas, Comprobantes, Cheques, Cuentas de cobro, contratos, Registro, Reportes
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Conocer si las personas que ingresan si tienen todos los actos administrativos legales
VINCULACIÓN
Número total de actos administrativos de nombramiento y actos de posesión / Número
total de personas que ingresan carrera administrativa
SEMESTRAL
Conocer si las personas que ingresan si tienen todos los actos administrativos legales
VINCULACIÓN
Número total de actos administrativos de nombramiento y actos de posesión / Número
total de personas que ingresan como provisionales
SEMESTRAL
Conocer si las personas que ingresan si tienen todos los actos administrativos legales
VINCULACIÓN Número total de contratos de trabajo / Número
total de empleados oficiales que ingresan SEMESTRAL
Conocer si las historias laborales se encuentran con los documentos al día
REVISIÓN HISTORIAS LABORALES Número total de historias laborales con documentación al día/ Número total de
personal que ingresa TRIMESTRAL
Conocer si los certificados laborales solicitados se encuentran elaborados y entregados
CERTIFICACIONES LABORALES Número de certificaciones laborales solicitados
/ Número de certificaciones laborales elaborados y entregados
MENSUAL
Conocer si los funcionarios de planta ya cuenta con la re-inducción
REINDUCCIÓN Número total de funcionarios que toman re-inducción / Número total de funcionarios de
planta ANUAL
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Dar cumplimiento de la 1567 del 98 ACTIVIDADES DE BIENESTAR Número total de actividades realizadas/
Número total de actividades programadas ANUAL
Dar cumplimento de la ley 1567 del 98 CAPACITACIONES Número total de capacitaciones realizadas /
Número total de capacitaciones programadas ANUAL
Dar cumplimiento al reglamento interno NÓMINAS Número total de nóminas procesadas y
pagadas / Número total de Nóminas programadas
MENSUAL
Dar cumplimiento al código Laboral, Decreto 614 del 84, Ley 1016 del 89
ACTIVIDADES DE SALUD OCUPACIONAL Número total de actividades realizadas/
Número total de actividades programadas SEMESTRAL
Dar cumplimiento de la 1567 del 98 PLAN DE INCENTIVOS Número total de actividades realizadas /
Número total de actividades programadas ANUAL
Dar cumplimiento a la ley 737 de 2003 PREPARACIÓN RETIRO Número Total de personas capacitadas para el
retiro / Número de personas próximas a retirarse
ANUAL
Dar cumplimiento al código Laboral, Decreto 614 del 84, Ley 1016 del 89
RETIRO Número Total de liquidación de prestaciones sociales y cesantías pagadas / Número Total
de personas retiradas ANUAL
Dar cumplimiento al acuerdo 137 del 2010 de la Comisión
CONCERTACIÓN DE OBJETIVOS Número total de formularios de concertación de objetivos / Número total de personas en
carga administrativa SEMESTRAL
Dar cumplimiento al acuerdo 137 de 2010 de la Comisión
CONCERTACIÓN DE OBJETIVOS Número total de concertación de objetivos en periodo de prueba / Número total de personal
en periodo de prueba SEMESTRAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
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Nit: 899999151-3
5.14.2.4.1. PROCESO VINCULACIÓN
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: VINCULACIÓN F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 27/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Garantizar que la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá cuente con el talento humano idóneo para desempeñar los diferentes cargos
2.LÍMITE: Necesidad de personal-(Hasta)-Acta de posesión o contrato de trabajo
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Especializado del área de Talento Humano
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Profesional Especializado del área de Talento Humano
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Comunicación nacional del servicio civil), Proveedor
interno (Gerencia)
Hojas de vida, Lista de elegibles, Resolución lista de elegibles, Resolución firmezas de listas,
Oficios, Documentos soportes de las hojas de vida
1. RECLUTAMIENTO Y SELECCIÓN DE
PERSONAL
Acto administrativo de nombramiento, Acta de posesión,
Contrato de trabajo, Persona posesionada con requisitos
mínimos para iniciar labores.
Cliente externo (ARL, EPS); Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá)
11.RECURSOS: Humano (Secretaria, Auxiliares administrativos, Ingeniero de salud ocupacional), Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Decreto 2539 de 2005, Ley 100 de 1993, Ley 1438 de 2011, Ley 797 de 2003, Ley 1010 de 2006, Ley 1474 de 2011, Decreto 1227 de 2005, Decreto-Ley 1567 de 1998, Decreto 1661 de 1991, Decreto 3135 de 1968, Ley 785 de 2005, Decreto 1746 de 2006, Decreto 2772 de 2005, Decreto 682 de 2001, Resolución 415 de 2003, Decreto 1295 de 1994, Ley 909 de 2004, Ley 734 de 2002, Decreto 760 de 2005, Acuerdo 18 de 2008, Acuerdo 007 de 2006, Decreto 1045 de 1978, Decreto 1158 de 1994, Decreto 2469 de 1996, Decreto 4982 de 2007, Decreto 643 de 2008, Decreto 1730 de 2001, Decreto 1228 de 2005, Decreto 1950 de 1973, Acuerdo 159 de 2011, Acuerdo 137 de 2010, Ley 549 de 1999, Decreto 4968 de 2007, Decreto 1919 de 2002, Ley 70 de 1988, Decreto 1978 de 1989, Decreto 1042 de 1978, Acuerdo 003 de 2003, Acuerdo 103 de 2008, Acuerdo 001 de 2006, Resolución 460 de 2005, Resolución 227 de 2007, Resolución 50 de 2007, Resolución 210 de 2001, Resolución 00652 de 2000, Resolución 33 de 2009, Resolución 169 de 2009, Resolución 145 de 2006, Resolución 314 de 2006, Resolución 413 de 2010, Acuerdo 11 de 2009, Acuerdo 013 de 2011, Acuerdo 001 de 2010.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital
14. DOCUMENTOS: Contrato, Acto administrativo de nombramiento y posesión, Afiliación EPS, Fondo de pensión y ARL, Cuenta de Ahorros, carné.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Cumplir con que todas las personas que ingresan si
tengan todos los actos administrativos legales
VINCULACIÓN CARRERA ADMINISTRATIVA
Número total de actos administrativos de nombramiento y actos de posesión / Número total de personas que ingresan carrera administrativa
SEMESTRAL
VINCULACIÓN PROVSIONALES Número total de actos administrativos de nombramiento y actos de posesión / Número
total de personas que ingresan como provisionales SEMESTRAL
VINCULACIÓN OFICIALES Número total de contratos de trabajo / Número total de empleados oficiales que ingresan SEMESTRAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero
Jairo Martínez Cruz Gerente Profesional Universitario
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5.14.2.4.2. PROCESO DE MANTENIMIENTO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: MANTENIMIENTO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 27/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Garantizar el crecimiento personal profesional y social de nuestros colaboradores
2.LÍMITE: Inducción puesto de trabajo-(Hasta)-Carta de renuncia
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Especializado del área de Talento Humano
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Profesional Especializado del área de Talento Humano
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor interno (Talento Humano)
Personal, Capacitación 1. INDUCCIÓN EN PUESTO DE
TRABAJO E INDUCCIÓN-REDUCCIÓN
Evaluación de inducción, Lista de Chequeo
Cliente interno (Control Interno), Cliente externo (Entes de control)
Proveedor interno (Comité de bienestar)
Programa de bienestar 2. BIENESTAR Soporte de actividades realizadas. Cliente interno (Control Interno),
Cliente externo (Entes de control)
Proveedor Externo (Contratista), Proveedor Interno (Todas las
áreas del Hospital) Plan de capacitación 3. CAPACITACIONES Evaluación, listas de asistencia
Cliente interno (Control Interno), Cliente externo (Entes de control)
Proveedor externo (ARL) Formato de Encuestas 4. CLIMA ORGANIZACIONAL Encuestas realizadas, tabuladas y calificadas, Plan de mejoramientos
Cliente interno (Todas las áreas del Hospital), Cliente externo (Entes de
control)
Comisión nacional Formato de evaluaciones de
desempeño 5. EVALUACIONES DE
DESEMPEÑO Evaluaciones diligenciadas, Plan de
mejoramiento. Cliente interno (Hospital San Rafael
de Facatativá)
Proveedor externo (ARL, Ministerio de protección),
Proveedor interno (Hospital San Rafael de Facatativá
Evento de accidente de trabajo, Normatividad,
Matrices.
6. REPORTE E INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTE DE TRABAJO
Investigación de accidente, Recomendaciones, Seguimiento
Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá); Cliente externo (ARL,
Entes de control)
Proveedor externo (ARL, EPS) Recomendaciones. 7. REUBICACIONES
LABORALES Informe, Recomendaciones, Seguimientos, Reubicación.
Cliente externo (EPS, ARL, Funcionario); Cliente interno
(Gerencia).
Proveedor externo (ARL, EPS) Accidentes de trabajo,
Recomendaciones,
8. INVESTIGACIÓN Y SEGUIMIENTO A ENFERMEDADES PROFESIONALES.
Informe, Recomendaciones, seguimientos, Reubicación.
Cliente externo (EPS, ARL); Cliente interno (Gerencia, Funcionario).
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proveedor externo (ARL, EPS) Actividades, Ausentismo,
Accidentes. 9. INDICADORES DE SALUD
OCUPACIONAL Datos, índices, Programas Todas las áreas del Hospital
Proveedor externo (Ministerio de protección social)
Normatividad
10. ELECCIÓN Y MANTENIMIENTO COMITÉ
PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL
Integrantes del COPASO Todas las áreas del Hospital
Proveedor externo (ARL)
Programa de salud ocupacional, Actividades,
Planes de trabajo, Necesidades de funcionarios.
11. ACTIVIDADES DE SALUD OCUPACIONAL
Actividades Todas las áreas del Hospital
Proveedor interno (Líderes de proceso y funcionarios)
Plan de vacaciones. 12. VACACIONES
Acto administrativo de aceptación de vacaciones, Inclusión en nómina, Comunicaciones de vacaciones,
Aplazamiento o interrupción.
Cliente interno (Funcionario)
Proceso de Desarrollo Organizacional
Formato autorización comisión, Formato de certificado de
permanencia, Formato Informe de actividades
13. VIÁTICOS Acto administrativo de
reconocimiento de pago de viáticos Macro-proceso financiero, Cliente
interno (Funcionario)
Todas las áreas Funcionario próximo a jubilarse 14. PREPARACIÓN PARA LA
JUBILACIÓN Listado de asistencia a capacitación
y evaluación de capacitación. Cliente externo (Entes de control)
Proveedor externo (Cooperativas, Entidades bancarias), Proveedor interno (Líderes, Funcionarios)
Reporte de horas nocturna, dominicales, Viáticos,
Vacaciones, Fletes, Festivos, Libranzas, Afiliaciones a cooperativas, Embargos
judiciales, Oficios traslados de personal, Traslado de Eps y
cajas de compensación
15. NÓMINA Liquidación de la Nómina Macro-proceso financiero.
Proveedor externo (Secretaria de Salud de Cundinamarca, Archivo
general de la Nación)
Documentos soportes de Hoja de vida, Normatividad
16. ACTUALIZACIÓN DOCUMENTACIÓN DE LEY EN
LAS HOJAS DE VIDA
Hoja de vida con los documentos actualizados de acuerdo a
normatividad Proceso de Archivo.
11.RECURSOS: Humano (Secretaria, Auxiliares administrativos, Ingeniero de salud ocupacional), Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Decreto 2539 de 2005, Ley 100 de 1993, Ley 1438 de 2011, Ley 797 de 2003, Ley 1010 de 2006, Ley 1474 de 2011, Decreto 1227 de 2005, Decreto-Ley 1567 de 1998, Decreto 1661 de 1991, Decreto 3135 de 1968, Ley 785 de 2005, Decreto 1746 de 2006, Decreto 2772 de 2005, Decreto 682 de 2001, Resolución 415 de 2003, Decreto 1295 de 1994, Ley 909 de 2004, Ley 734 de 2002, Decreto 760 de 2005, Acuerdo 18 de 2008, Acuerdo 007 de 2006, Decreto 1045 de 1978, Decreto 1158 de 1994, Decreto 2469 de 1996, Decreto 4982 de 2007, Decreto 643 de 2008, Decreto 1730 de 2001, Decreto 1228 de 2005, Decreto 1950 de 1973, Acuerdo 159 de 2011, Acuerdo 137 de 2010, Ley 549 de 1999, Decreto 4968 de 2007, Decreto 1919 de 2002, Ley 70 de 1988, Decreto 1978 de 1989, Decreto 1042 de 1978, Acuerdo 003 de 2003, Acuerdo 103 de 2008, Acuerdo 001 de 2006, Resolución 460 de 2005, Resolución 227 de 2007, Resolución 50 de 2007, Resolución 210 de 2001, Resolución 00652 de 2000, Resolución 33 de 2009, Resolución 169 de 2009, Resolución 145 de 2006, Resolución 314 de 2006, Resolución 413 de 2010, Acuerdo 11 de 2009, Acuerdo 013 de 2011, Acuerdo 001 de 2010.
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13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital
14. DOCUMENTOS: Contrato, Acto administrativo de nombramiento y posesión, Afiliación EPS, Fondo de pensión y ARL, Cuenta de Ahorros, Carné.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Cumplir con que todas las historias laborales se encuentran con los documentos al día
REVISIÓN HISTORIAS LABORALES
Número total de historias laborales con documentación al día/ Número total de personal que ingresa
TRIMESTRAL
Cumplir con la entrega de todos los certificados solicitados
CERTIFICACIONES LABORALES
Número de certificaciones laborales solicitados / Número de certificaciones laborales elaborados y entregados
MENSUAL
Cumplir con el programa de re-inducción para todos los empleados de planta
REINDUCCIÓN Número total de funcionarios que toman re-inducción /
Número total de funcionarios de planta ANUAL
Dar cumplimiento de la 1567 del 98 ACTIVIDADES DE BIENESTAR Número total de actividades realizadas/ Número total de
actividades programadas ANUAL
Dar cumplimento de la ley 1567 del 98 CAPACITACIONES Número total de capacitaciones realizadas / Número total
de capacitaciones programadas ANUAL
Dar cumplimiento al reglamento interno NÓMINAS Número total de nóminas procesadas y pagadas / Número
total de Nóminas programadas MENSUAL
Dar cumplimiento al código Laboral, Decreto 614 del 84, Ley 1016 del 89
ACTIVIDADES DE SALUD OCUPACIONAL
Número total de actividades realizadas/ Número total de actividades programadas
SEMESTRAL
Dar cumplimiento de la 1567 del 98 PLAN DE INCENTIVOS Número total de actividades realizadas / Número total de
actividades programadas ANUAL
Dar cumplimiento al acuerdo 137 del 2010 de la Comisión
CONCERTACIÓN DE OBJETIVOS CARRERA
ADMINISTRATIVA
Número total de formularios de concertación de objetivos / Número total de personas en carrera administrativa
SEMESTRAL
Dar cumplimiento al acuerdo 137 de 2010 de la Comisión
CONCERTACIÓN DE OBJETIVOS PERIODO DE
PRUEBA
Número total de concertación de objetivos en periodo de prueba / Número total de personal en periodo de prueba
SEMESTRAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero
Jairo Martínez Cruz Gerente
Profesional Universitario
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Nit: 899999151-3
5.14.2.4.3. PROCESO DE RETIRO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: RETIRO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 27/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Brindar al funcionario los documentos necesarios para la desvinculación de la compañía
2.LÍMITE: Renuncia, Resolución de pensión, Fallecimiento o declaración de insubsistencia por parte del funcionario-(Hasta)- Acto administrativo
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Profesional Especializado del área de Talento Humano
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Profesional Especializado del área de Talento Humano
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor Interno (Funcionarios, Hospital San
Rafael de Facatativá)
Hoja de vida, Documentos Soportes, Afiliaciones
1. RETIRO DEL PERSONAL
Desafiliación de (ARL, EPS, Caja de compensación, Fondo de pensiones); Liquidación de prestaciones sociales,
Liquidación de cesantías, Certificación Laboral
Cliente Interno (Funcionarios, Hospital San Rafael de
Facatativá)
11.RECURSOS: Humano (Secretaria, Auxiliares administrativos, Ingeniero de salud ocupacional)
12. REQUISITOS: Decreto 2539 de 2005, Ley 100 de 1993, Ley 1438 de 2011, Ley 797 de 2003, Ley 1010 de 2006, Ley 1474 de 2011, Decreto 1227 de 2005, Decreto-Ley 1567 de 1998, Decreto 1661 de 1991, Decreto 3135 de 1968, Ley 785 de 2005, Decreto 1746 de 2006, Decreto 2772 de 2005, Decreto 682 de 2001, Resolución 415 de 2003, Decreto 1295 de 1994, Ley 909 de 2004, Ley 734 de 2002, Decreto 760 de 2005, Acuerdo 18 de 2008, Acuerdo 007 de 2006, Decreto 1045 de 1978, Decreto 1158 de 1994, Decreto 2469 de 1996, Decreto 4982 de 2007, Decreto 643 de 2008, Decreto 1730 de 2001, Decreto 1228 de 2005, Decreto 1950 de 1973, Acuerdo 159 de 2011, Acuerdo 137 de 2010, Ley 549 de 1999, Decreto 4968 de 2007, Decreto 1919 de 2002, Ley 70 de 1988, Decreto 1978 de 1989, Decreto 1042 de 1978, Acuerdo 003 de 2003, Acuerdo 103 de 2008, Acuerdo 001 de 2006, Resolución 460 de 2005, Resolución 227 de 2007, Resolución 50 de 2007, Resolución 210 de 2001, Resolución 00652 de 2000, Resolución 33 de 2009, Resolución 169 de 2009, Resolución 145 de 2006, Resolución 314 de 2006, Resolución 413 de 2010, Acuerdo 11 de 2009, Acuerdo 013 de 2011, Acuerdo 001 de 2010.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital
14. DOCUMENTOS: Contrato, Acto administrativo de nombramiento y posesión, Afiliación EPS, Fondo de pensión y ARL, Cuenta de Ahorros, carné.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Dar cumplimiento a la ley 737 de 2003 PREPARACIÓN RETIRO Número total de personas capacitadas para el retiro / Número
de personas próximas a retirarse ANUAL
Dar cumplimiento al código Laboral, Decreto 614 del 84, Ley 1016 del 89
RETIRO Número total de liquidación de prestaciones sociales y
cesantías pagadas / Número total de personas retiradas ANUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
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Nit: 899999151-3
5.14.2.5. MACRO-PROCESO FINANCIERO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: FINANCIERO F.V. 10/10/13
ADHERIDO AL PROCESO DE: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 15/08/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Controlar que se facture el 100% de los servicios prestados en el Hospital garantizando que se cumpla los requisitos legales de facturación en cuanto a las autorizaciones se refiere, Controlar los procesos de: GLOSAS, Devoluciones, Recaudo de Cartera, Costos, Tesorería y Activos Fijos; garantizando un equilibrio entre gastos e ingresos y cumpliendo con las normas contables de acuerdo a lo estipulado por la Contaduría general de la nación y los diferentes centros de control.
2.LÍMITE: Admisión paciente-(Hasta)-Recaudo
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Servicios Ambulatorios, Macro-proceso de Hospitalización, Macro-
proceso de Cirugías y Salas de Parto, Macro-proceso Servicios Diagnósticos y Terapéuticos, Sistemas, Proceso de
Archivo.
Facturas, Autorizaciones, Historias, Rips, Dinero,
auditoría. 1.FACTURACIÓN
Facturas, Historias Clínicas, Cuentas de cobro, Rips
Cliente externo (Entidades, Secretaria de Salud, Fosyga), Macro-proceso Sistema., Proceso de
costos
Proceso de Facturación Toda la producción del
Hospital 2.COSTOS Informes
Macro-proceso de Urgencias y cuidado critico, Macro-proceso de Servicios Ambulatorios, Macro-
proceso de Hospitalización, Macro-proceso de Cirugías y salas de parto, Macro-proceso de
Servicios Diagnósticos y terapéuticos, Macro-proceso de Talento Humano, Macro-proceso de
Apoyo logístico, Macro proceso de Sistemas, Macro-proceso de Control Interno, Macro-proceso
de Auditorías.
Macro-proceso de Gestión Jurídica, Proveedor interno (Subgerencia
Administrativa y financiera) Solicitudes de disponibilidad 3.PRESUPUESTO
Resoluciones, Disponibilidades presupuestales, Registros
Presupuestales, Cuadros de ejecución, Libros de
presupuesto
Macro-proceso de Gestión Jurídica, Cliente interno (Subgerencia Administrativa y financiera)
Proveedor externo (Contratistas), Procesos de Direccionamiento,
Procesos de Apoyo administrativos, Procesos misionales y Procesos de
Evaluación.
Bienes, Información, Facturas, Solicitudes,
Convenios. 4.ACTIVOS FIJOS
Actas, Formatos, Informes, Bienes.
Cliente externo (Entes de control), Procesos de direccionamiento, Procesos de Apoyo
administrativos, Procesos misionales y Procesos de Evaluación.
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Nit: 899999151-3
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Procesos de direccionamiento, Procesos de Apoyo administrativos, Procesos misionales y Procesos de
Evaluación.
Información contable. 5.CONTABILIDAD Información, Parametrización,
Indicadores, Estados Financieros.
Procesos de direccionamiento, Procesos de Apoyo administrativos, Procesos misionales y Procesos de
Evaluación.
Macro-proceso de Sistemas, Macro-proceso de Facturación, Proveedor
externo (EPS), Proceso de Contabilidad.
Información contable, Actas de conciliación, Estados de
cartera, Oficios, Parametrización, Informes,
Pagos, Objeciones o GLOSAS, Facturas
anuladas o devueltas, Radicación
6.CARTERA
Estados de cartera, circularización, Cuentas de
cobro, Actualización del software, Retroalimentación,
Acuerdos de pago, Contratos, Convenios, Respuestas de
GLOSAS, Cartas de finalización de servicio, Cartas
de propuestas de servicio, Correos electrónicos.
Cliente externo (EPS), Procesos de Direccionamiento, Proceso de Contabilidad,
Macro-proceso de Urgencias y cuidado critico, Macro-proceso de Servicios Ambulatorios, Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso Apoyo diagnóstico y terapéutico, Procesos de evaluación,
Cliente interno (Subgerencia administrativa y financiera)
Proveedor externo (Contratistas, Bancos),Todos los procesos del
Hospital
Pagos, Documentos, Estado de cuenta, Cheques,
Facturas, Solicitudes de pago, Caja menor, Recurso Financiero, Resoluciones de
devolución de dinero, Extractos bancarios,
Cuentas
7.TESORERÍA
Boletines de Tesorería, Comprobantes de Egreso,
Cheques, Dinero, Transacciones electrónicas,
Conciliaciones, Informes. Transferencias.
Cliente externo (Bancos, Contratistas), Macro-proceso de Archivo, Proceso de Contabilidad,
Proceso de Presupuesto, Proceso Cartera, Todos los procesos del Hospital
Proveedor externo (Contratistas) Insumos, Equipos, Facturas,
Caja menor 8.ALMACÉN
Material médico-quirúrgico, Materiales de laboratorio
clínico, Reactivos de banco de sangre, Elementos de Aseo, Útiles de oficina, Facturas,
Kardex, Material de odontología.
Todas las áreas del Hospital San Rafael de Facatativá
11.RECURSOS: Humano(Ejecutivos de cartera, Coordinador de cartera, Mensajero, Auxiliar contable, Técnico de Glosas, Auxiliares de Soporte de Glosas, Auditor médico, Ingeniero de Sistemas, Técnico administrativo, Técnico administrativo), Equipos, Insumos, Procedimientos.
12. REQUISITOS: Constitución Política de 1991, Ley 298 de 1996, Ley 43 de 1990, Decreto 2649 de 1993, Resolución 550 de 2005, Circular 0012 de 2004, Decreto 2193 de 2004, Ley 901 de 2004, Resolución 0984 de 2005, Resolución 12807 de 2006, Decreto 4583 de 2006, Resolución 222 de 2006, Resolución 555 de 2006, Resolución 119 de 2006, Acuerdo 256 de 2001, Acuerdo 260 de 2004, Decreto 412 de 1992, Acuerdo 312 de 2004, Decreto 1283 de 1996, Decreto 2423 de 1996, Decreto 50 de 2003, Decreto 50 de 2003, Decreto 3797 de 2004, Decreto 3260 de 2005, Ley 1122 de 2007, Resolución 5261 de 1994, Resolución 1995 de 1999
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos del Hospital
14.DOCUMENTOS: Oficios, comunicados, Resoluciones, Historia Clínicas, Facturas, Comprobantes, Cheques, Cuentas de cobro, Contratos, Registro, Reportes
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DESARROLLO ORGANIZACIONAL
100
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Nit: 899999151-3
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Radicar el 100% de la facturación del mes PORCENTAJE DE
RADICACION Total Facturación Radicada en el mes / Facturación total del mes MENSUAL
Recaudar el 100% de lo facturado PORCENTAJE DE RECAUDO Valor recaudado / Facturación Radicada no glosada MENSUAL
Mantener el porcentaje de recuperación de cartera al 75%. Frente a lo proyectado en el periodo.
RECUPERACIÓN DE CARTERA
Total recaudado / Total de la cartera en el periodo TRIMESTRAL
Realizar cruces de cartera trimestralmente con las principales entidades responsables de pago
CRUCES DE CARTERA TRIMESTRALES
Número de cruces de cartera efectuados / Número de cruces de cartera programados.
TRIMESTRAL
Dar contestación al 90% de la glosa recepcionada por periodo.
CONTESTACIÓN OPORTUNA DE LA GLOSA
RECEPCIONADA Glosa contestada por periodo / Glosa recepcionada por periodo TRIMESTRAL
Disminuir el porcentaje de glosas de la entidad por periodo
PORCENTAJE DE GLOSA ADMINISTRATIVA Y
ASISTENCIAL
Número de objeciones por periodo / Número de glosa aceptada por periodo administrativa y asistencial
TRIMESTRAL
Cumplir con el saneamiento del 70% de la cartera de la entidad
SANEAMIENTO DE LA CARTERA.
Valor de la cartera saneada / Valor de la cartera para saneamiento
TRIMESTRAL
Disminuir el porcentaje de Glosa de la Entidad PORCENTAJE DE GLOSA Valor glosa aceptada / Facturación radicada MENSUAL
Garantizar al 100% los indicadores de autosuficiencia administrativa y financiera para la
vigencia
CUMPLIMIENTO EN LA ENTREGA DE INDICADORES
Número de indicadores requeridos / Número de indicadores presentados
TRIMESTRAL
Sanear el 100 de la cuenta propiedad planta y equipo
CONCILIACIÓN MÓDULO DE ACTIVOS FIJOS, SALDOS
CONTABLES VS INVENTARIOS FÍSICOS
valor inventario contable, Valor activos fijos / Valor saldo físico Anual
Medir el % de cumplimiento de realización de arqueos de caja
ARQUEOS DE CAJA REALIZADOS
Número Total de arqueos de caja realizados / Número Total de arqueos de caja programados
MENSUAL
% de cumplimiento en la ejecución del PAC CUMPLIMIENTO EN LA EJECUCION DEL PAC
Total de recaudos / Total de giros TRIMESTRAL
Lograr que las facturas anuladas no superen el 7% del total de las facturadas generadas en el periodo
por servicios.
PORCENTAJE DE ANULACIÓN DE FACTURAS
Total facturas anuladas / Total facturas generadas *100 MENSUAL
Disminuir como mínimo al 4% el total de los ingresos abiertos no justificados del periodo
PORCENTAJE DE INGRESOS ABIERTOS
Ingresos abiertos por periodo / Total de ingresos por periodo MENSUAL
Cumplir con el 98 % de radicación en la facturación del periodo.
PORCENTAJE DE RADICACIÓN
Número de facturas radicadas en el periodo / Número de facturas generadas en el periodo
MENSUAL
Dar contestación al 90 % de la Glosa recepcionada por periodo
PORCENTAJE DE CONTESTACIÓN DE GLOSAS
Número de glosas contestadas oportunamente / Número de glosas radicadas * 100
MENSUAL
Dar respuesta a las devoluciones en un tiempo no mayor a 5 días.
PORCENTAJE DE CONTESTACIÓN DE
DEVOLUCIONES
Número de devoluciones contestadas en 5 días / Número de devoluciones recepcionadas
MENSUAL
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Disminuir como mínimo al 2.5% el porcentaje de devoluciones por periodo
PORCENTAJE DE DEVOLUCIONES POR
ENTIDAD DEL PERIODO
Facturación devuelta por entidad por periodo / Total de la
facturación del periodo MENSUAL
Establecer e implementar un sistema de costos hospitalarios
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE IMPLEMENTACIÓN
Número de actividades cumplidas / Número de actividades programadas
MENSUAL
Cumplir el 100% la proyección presupuestal de ingresos y gastos
INFORMES DE EJECUCIÓN PRESUPUESTAL
Reconocimientos de Ingresos y compromiso en gastos / Presupuesto aprobado de ingresos y gastos
MENSUAL
Garantizar que por cada peso que el Hospital deba tenga un peso para respaldar
LIQUIDEZ Activo corriente / Pasivo corriente MENSUAL
Por cada peso que debo tener un peso para pagar PRUEBA ACIDA (Activos corriente-Inventarios) / Pasivo corriente MENSUAL
Por cada peso que debo tener un peso para pagar SOLIDEZ Activo total / Pasivo total MENSUAL
Participación de terceros en los activos del Hospital ENDEUDAMIENTO Pasivo total con terceros / Activo Total MENSUAL
Que los ingresos superen los gastos MARGEN UTILIDAD Utilidad neta / Ventas netas MENSUAL
Con cuanto cuenta el Hospital después de pagar las Obligaciones.
CAPITAL DE TRABAJO Activo corriente-Pasivo Corriente MENSUAL
Garantizar al 100% la entrega de los insumos requeridos en cada área.
OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE INSUMOS
Número total de entregas realizadas / Número total de solicitudes realizadas
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero
Jairo Martínez Cruz Gerente
Jefe financiero
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15.4.2.5.1. PROCESO CARTERA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: CARTERA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACION: 19/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Prestar servicios técnico-profesionales en el proceso de recaudo y contestación de objeciones de los servicios prestados por el hospital, desarrollando estrategias y planes de mejora para garantizar el cumplimiento de dicho proceso
2.LÍMITE: Terminación de un producto de facturación -(Hasta)-Culminación de un proceso de tesorería
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de cartera
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (EPS, Secretaría de Salud de
Cundinamarca, Entes privados y públicos, Régimen Especial y
particulares, IPS, ARL, Universidades, Arrendatarios)
Factura de venta, Cuentas de cobro, Convenios, Donación,
Contratos, Radicados
1. RADICACIÓN Y GESTIÓN DE COBRO
Pagos, Insumos, Títulos valores, Correspondencia, Paz
y Salvos, Liquidación de contratos, Estados de Cuenta,
Resoluciones
Cliente externo (EPS, Secretaría de Salud de Cundinamarca, Entes privados y públicos,
Régimen Especial y particulares, IPS, ARL, Universidades, Arrendatarios)
Proveedor externo (EPS, Secretaría de Salud de
Cundinamarca, Entes privados y públicos, Régimen Especial y
particulares, IPS, AR, Comité de Glosas), Cliente interno
(Operador)
Objeciones, Devoluciones y re-glosa de factura, Documento
físico o correo electrónico
2. RECEPCIÓN, CONTESTACIÓN Y
CONCILIACIÓN DE GLOSA
Respuesta a las objeciones o devoluciones de factura,
Radicaciones, Conciliaciones de GLOSAS
Cliente interno (EPS, Secretaría de Salud de Cundinamarca, Entes privados y públicos,
Régimen Especial y particulares, IPS, ARL, Comité de Glosas)
Proceso de facturación
Aviso de Sistema de "Paciente tiene deuda", Reporte de falta de
recursos económicos para realizar pago
3. ELABORACIÓN, SEGIIMIENTO Y COBRO DE
TITULOS VALORES
Seguimiento al cobro de pagarés elaborados.
Proceso de Cartera
11.RECURSOS: Humano (Ejecutivos de cartera, Coordinador de cartera, Mensajero, Auxiliar contable, Técnico de Glosas, Auxiliares de Soporte de Glosas, Auditor médico), Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Constitución Política 1991, Código de Comercio 1971, Acuerdo 01 del 96, Acuerdo 256 de 2001, Acuerdo 260 de 2004, Acuerdo 312 de 2004, Decreto 412 de 1992, Decreto 1283 de 1996, Decreto 2423 de 1996, Decreto 50 de 2003, Decreto 3797 de 2004, Decreto 3260 de 2005, Ley 1122 de 2007, Resolución 5261 de 1994, Resolución 1995 de 1999.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Facturación, Contabilidad, Tesorería, Talento Humano, Sistemas, Evaluación, Direccionamiento
14.DOCUMENTOS: Oficios, comunicados, Resoluciones, Historia Clínicas, Facturas, Comprobantes, Cheques, Cuentas de cobro, Contratos, Registro, Reportes
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Radicar el 100% de la facturación del mes PORCENTAJE DE
RADICACION Total Facturación Radicada en el mes /
Facturación total del mes MENSUAL
Recaudar el 100% de lo facturado PORCENTAJE DE RECAUDO Valor recaudado / Facturación Radicada no
glosada MENSUAL
Mantener el porcentaje de recuperación de cartera al 75%. Frente a lo proyectado en el periodo.
RECUPERACIÓN DE CARTERA
Total recaudado / Total de la cartera en el periodo
TRIMESTRAL
Realizar cruces de cartera trimestralmente con las principales entidades responsables de pago
CRUCES DE CARTERA Número de cruces de cartera efectuados /
Número de cruces de cartera programados. TRIMESTRAL
Dar contestación al 90% de la glosa recepcionada por periodo.
CONTESTACIÓN OPORTUNA DE LA GLOSA
RECEPCIONADA
Glosa contestada por periodo / Glosa recepcionada por periodo
TRIMESTRAL
Disminuir el porcentaje de glosas de la entidad por periodo
PORCENTAJE DE GLOSA ADMINISTRATIVA Y
ASISTENCIAL
Número de objeciones por periodo / Número de glosa aceptada por periodo administrativa y
asistencial TRIMESTRAL
Cumplir con el saneamiento del 70% de la cartera de la entidad
SANEAMIENTO DE LA CARTERA.
Valor de la cartera saneada / Valor de la cartera para saneamiento
TRIMESTRAL
Disminuir el porcentaje de Glosa de la Entidad PORCENTAJE DE GLOSA Valor glosa aceptada / Facturación radicada MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero
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Jefe financiero
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15.4.2.5.2 PROCESO ACTIVOS FIJOS
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: ACTIVOS FIJOS F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACION : 22/08/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Controlar y supervisar el manejo de los activos dentro de la institución.
2.LÍMITE: Ingreso de los activos a la institución-(Hasta)-Baja o salida de los activos
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Técnico administrativo
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Contratistas), Proceso de Almacén, Macro
proceso de Sistemas Factura, convenio o donación.
1. INGRESO Y SALIDA DE ACTIVOS POR ALMACÉN
Formato de traslado y responsabilidad,
Diligenciamiento en el módulo de activos
Cliente interno (Gerencia, Subgerencia administrativa y financiera)
Proveedor externo (Contratistas), Proveedor interno (Todas las
áreas del Hospital)
Documento soporte de la información del activo.
2. INGRESO DE ACTIVOS POR REPARACIÓN O
PRÉSTAMO
Formato de traslado y movimiento de activos
Cliente interno (Gerencia, Subgerencia administrativa y financiera, Ente interno)
Macro-proceso de Sistema, Proceso de Almacén
Soporte físico de los inventarios. 3. INVENTARIO DE ACTIVOS Inventarios firmados, Actas de
verificación por áreas
Cliente interno (Gerencia, Subgerencia administrativa y financiera) Cliente externo (Entes
de control)
Todos los procesos del Hospital San Rafael.
Formato de entrega del activo para retiro, Soportes físicos de los conceptos de baja de cada activo.
4. BAJA DE BIENES
Acta de comité de bajas, Registro fotográfico, Resolución de bajas,
Comprobante contable de las bajas.
Cliente interno (Gerencia, Subgerencia administrativa y financiera), Cliente externo (Entes
de control)
Proceso de activos fijos Formato de traslado de movimiento de activos.
5. TRASLADO DE ACTIVOS. Verificación formato de
traslado de movimiento de activos.
Cliente interno (Gerencia, Subgerencia administrativa y financiera)
10. RECURSOS: Humano (Ingeniero de Sistemas), Tecnológico, Capacitación, Insumos.
11. REQUISITOS: Constitución Política de 1991, Ley 298 de 1996, Ley 43 de 1990, Decreto 2649 de 1993, Resolución 550 de 2005, Circular 0012 de 2004, Decreto 2193 de 2004, Ley 901 de 2004, Resolución 0984 de 2005, Resolución 12807 de 2006, Decreto 4583 de 2006, Resolución 222 de 2006, Resolución 555 de 2006, Resolución 119 de 2006, Acuerdo 256 de 2001, Acuerdo 260 de 2004, Decreto 412 de 1992, Acuerdo 312 de 2004, Decreto 1283 de 1996, Decreto 2423 de 1996, Decreto 50 de 2003, Decreto 50 de 2003, Decreto 3797 de 2004, Decreto 3260 de 2005, Ley 1122 de 2007, Resolución 5261 de 1994, Resolución 1995 de 1999
12. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Contabilidad, Sistemas, Almacén.
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13. DOCUMENTOS: Factura, convenio o donación, Documento soporte de la información del activo, Formato de salida del activo, Soporte físico de los inventarios, Formato de entrega del activo para retiro, Soportes físicos de los conceptos de baja de cada activo, Formato de traslado y responsabilidad, Inventarios firmados, Actas de verificación por áreas, Acta de comité de bajas, Resolución de bajas, Comprobante contable de las bajas.
14.META 15.NOMBRE DEL INDICADOR 16.INDICADORES 17.FRECUENCIA:
Sanear el 100 de la cuenta propiedad planta y equipo
CONCILIACIÓN MÓDULO DE ACTIVOS FIJOS, SALDOS
CONTABLES VS INVENTARIO FÍSICOS
valor inventario contable, Valor activos fijos / Valor saldo físico
Anual
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
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15.4.2.5.3. PROCESO TESORERÍA
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CARACTERIZACIÓN PROCESO: TESORERÍA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO
CÓDIGO DEL PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACION : 22/08/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Custodiar y salvaguardar los recursos financieros cumpliendo con las normatividad legal vigente aplicada a las Empresas Sociales del Estado bajo el criterio de responsabilidad y eficacia en el manejo de los mismos.
2.LÍMITE: Terminación de un producto de facturación-(Hasta)-Culminación de un proceso de tesorería
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero 4. RESPONSABLE DEL PROCESO Auxiliar con funciones de tesorería 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de Facturación, Proveedor externo (Entidades bancarias)
Recaudo facturadores o tesorería, Recaudo de las entidades bancarias,
Consignaciones, Comprobantes de egreso
1.ELABORACIÓN BOLETÍN DE CAJA Y BANCOS
Boletín de tesorería, consignaciones,
Reportes Tesorería
Proceso de Contabilidad Factura con soportes 2. GIROS Giro Cliente externo
Proveedor externo Requisición, Factura 3. CAJA MENOR Dinero, Comprobante
de pago de caja menor Cliente externo
Proveedor externo (Entidad bancaria), Macro-proceso de Sistemas
Extractos bancarios y auxiliares de contabilidad
4. CONCILIACIONES Conciliación bancaria Tesorería
Macro-proceso de Sistemas Gastos ejecutados en el mes, Ingresos 5. INFORME DE EJECUCIÓN
DE PAC Informe anual Cliente externo (Entes de control)
Cliente externo (Usuarios, arrendatarios) Cliente interno (Todas
las áreas del Hospital) Dinero
6. RECAUDO Y CONSIGNACIÓN
Consignación Cliente externo (Entidad bancaria)
Proceso de facturación Informe Recaudo diario, Dinero 7. ARQUEO DE CAJA Arqueo de Caja Tesorería, Macro-Proceso financiero
11.RECURSOS: Humano (Técnico administrativo), Financiero, Tecnológico, Capacitación, Insumos
12. REQUISITOS: Constitución Política 1991 Art 300-313-347-352-353; Ley 179 1994 Art 52; Ley 225 1995 Art 32; Decretos 359 1995; Código Penal Arts. 397-407-411-412;
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Facturación, Contabilidad, Tesorería, Talento Humano, Sistemas, Evaluación, Direccionamiento
14.DOCUMENTOS: Facturas, comprobante de Egresos, Conciliaciones, Cheques, Informes, Arqueo de Caja, Consignaciones, Auxiliares de contabilidad, Reportes
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Medir el % de cumplimiento de realización de arqueos de caja
ARQUEOS DE CAJA REALIZADOS Número Total de arqueos de caja realizados / Número Total de
arqueos de caja programados MENSUAL
% de cumplimiento en la ejecución del PAC CUMPLIMIENTO PAC Total de recaudos / Total de giros TRIMESTRAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
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15.4.2.5.4. PROCESO ALMACÉN
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: ALMACÉN F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACION : 22/08/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Recibir, entregar y custodiar el consumo de los insumos.
2. LÍMITE: Órdenes de compra y contratos-(Hasta)- Entrega de insumos a los servicios.
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de Almacén
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Contratistas), Cliente interno (Todas las áreas
del Hospital)
Mercancía y Equipos médicos, Factura, Material médico-quirúrgico, Materiales de
laboratorio clínico, Reactivos de banco de sangre, Elementos de Aseo, Factura,
Kardex, Material de odontología, Contratos, Órdenes de compra
1.RECEPCIÓN, CLASIFICACIÓN,
ALMACENAMIENTO Y DESPACHO DE
INSUMOS
Inventario, Factura con el ingreso del Kardex, Entrega
de Insumos Cliente interno (Todas las áreas del Hospital)
11.RECURSOS: Humano (Técnico administrativo), Financiero, Tecnológico, Capacitación, Insumos
12. REQUISITOS:
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todas los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá y Puestos de Salud
14. DOCUMENTOS: Factura, órdenes de ingreso. Solicitud de despachos
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar al 100% la entrega de los insumos requeridos en cada área.
OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE INSUMOS
Número total de entregas realizadas / Número total de solicitudes realizadas
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
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15.4.2.5.5. PROCESO FACTURACIÓN
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CARACTERIZACIÓN PROCESO: FACTURACIÓN F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 01/|11/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Facturar los servicios de salud prestados por el HSRF y radicar las facturas ante los entes responsables de pago
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(hasta)-Radicación de las cuentas a las administradoras
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora de facturación
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS
8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso
de Salas de Parto, Macro-proceso de Apoyo diagnóstico y terapéutico, Proceso de promoción y
prevención, Proceso de consulta externa, Proveedor externo, Proveedor externo (Contratista), Macro-
proceso de sistemas.
Usuario que solicita un servicio, Autorizaciones,
Sistema, Órdenes de servicio, Equipos,
Insumos.
1. PROCEDIMIENTO DE FACTURACIÓN
Factura individual, Cuentas de cobro, Informes,
Alimentación sistema.
Cliente externo (EPS, ARL, Seguros obligatorios, Secretaria de salud); Cliente
interno (Subgerencia administrativa y financiera, Gerencia) Macro-proceso de
Control interno.
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso
de Salas de Parto, Macro-proceso de Apoyo diagnóstico y terapéutico, Proceso de promoción y
prevención, Proceso de consulta externa, Proveedor externo, Proveedor externo (Contratista), Macro-
proceso de sistemas.
Historia Clínica, Órdenes médicas, Páginas de verificación, Equipos,
Insumos.
2. PROCEDIMIENTO DE AUTORIZACIONES
Autorización, Informes, Alimentación en el sistema.
Cliente interno (Subgerencia administrativa y financiera, gerencia), Macro-proceso de
control interno, Proceso de gestión comercial
Macro-proceso de Sistemas, Proveedor externo (Usuario)
Solicitud de una cita vía telefónica o página web,
Sistema, Usuario
3. PROCEDIMIENTO DE TELECITAS
Cita asignada, Informes, Alimentación en el sistema., Informe
Proceso de consulta externa, Proceso de software, Cliente interno (Subgerencia
administrativa y financiera, Gerencia, Líder de macro-proceso de servicios ambulatorios); Macro-proceso de Desarrollo organizacional.
Proceso de cartera, Proveedor externo (EPS, ARL, Regímenes especiales, Aseguradoras, Vinculados)
Glosa o reglosa administrativa o mixta
4. CONTESTACIÓN DE GLOSAS
ADMINISTRATIVA Y MIXTAS
Contestación de glosa o reglosa administrativa o
mixta, Alimentación sistema, Informes, Glosa aceptada o no aceptada
Cliente externo (EPS, ARL, Regímenes especiales, Aseguradoras, Vinculados), Proceso de software, Macro-proceso de
facturación.
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6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de cartera, Proveedor externo (EPS, ARL, Regímenes especiales, Aseguradoras, Vinculados)
Devoluciones. 5. CONTESTACIÓN DEVOLUCIONES
Contestación a las devoluciones, Alimentación
sistema, Informes, Aceptación o no aceptación
de la contestación, Re-facturación, Informes
Cliente externo (EPS, ARL, Regímenes especiales, Aseguradoras, Vinculados)
Macro-proceso de sistemas Relación de prestación de
servicios, Sistema 6. REVISIÓN DE
CUENTAS MÉDICAS.
Cuentas revisadas, Presentación facturación,
Archivo de revisión Macro-proceso financiero
11.RECURSOS: Humano (Auxiliares de facturación, Revisores de cuentas, Auxiliares de armado de cuentas, Técnico de RIPS, Auxiliar de radicación de cuentas, Coordinadora de facturación, Auditor de cuentas médicas, Auxiliares administrativos, Auxiliares de autorizaciones, Coordinadora de autorizaciones), Equipos, Insumos y Procedimientos.
12. REQUISITOS:
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Macro-proceso de Apoyo diagnóstico y terapéutico, Proceso de promoción y prevención, Proceso de consulta externa, Macro-proceso financiero, Macro-proceso de control interno.
14.DOCUMENTOS: Informes
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Lograr que las facturas anuladas no superen el 7% del total de las facturadas generadas en el periodo por
servicios.
PORCENTAJE DE ANULACIÓN DE FACTURAS
Total facturas anuladas / Total facturas generadas *100 MENSUAL
Disminuir como mínimo al 4% el total de los ingresos abiertos no justificados del periodo
PORCENTAJE DE INGRESOS ABIERTOS
Ingresos abiertos por periodo / Total de ingresos por periodo MENSUAL
Cumplir con el 98 % de radicación en la facturación del periodo.
PORCENTAJE DE RADICACIÓN Número de facturas radicadas en el periodo / Número de
facturas generadas en el periodo MENSUAL
Dar contestación al 90 % de la Glosa recepcionada por periodo
PORCENTAJE DE CONTESTACIÓN DE GLOSAS
Número de glosas contestadas oportunamente / Número de glosas radicadas * 100
MENSUAL
Dar respuesta a las devoluciones en un tiempo no mayor a 5 días.
PORCENTAJE DE CONTESTACIÓN DE DEVOLUCIONES
Número de devoluciones contestadas en 5 días / Número de devoluciones recepcionadas
MENSUAL
Disminuir como mínimo al 2.5% el porcentaje de devoluciones por periodo
PORCENTAJE DE DEVOLUCIONES POR ENTIDAD DEL PERIODO
Facturación devuelta por entidad por periodo / Total de la facturación del periodo
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero Jairo Martínez Cruz Gerente
Jefe financiero
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5.14.2.5.6. PROCESO COSTOS
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CARACTERIZACIÓN PROCESO: COSTOS F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACION: 10/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Proporcionar a las directivas de la Institución, una herramienta útil en la toma de decisiones inherentes a la racionalización y contención del costo de los servicios prestados, así como la medición y evaluación del uso de los recursos disponibles.
2.LÍMITE: Información de las diferentes procesos de la Institución para alimentar los costos-(Hasta)-Información de los costos por procesos
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Profesional Universitario
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS
8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de contabilidad, Proceso de farmacia, Proceso de almacén, Proceso de facturación,
Proceso de consulta externa, Proceso de Talento Humano, Proceso de Cirugía, Macro-proceso de
Hospitalización, Proceso de Estadística, Proceso de Economato, Proceso de Lavandería, Proceso de
esterilización, Proceso de mantenimiento, Proceso de correspondencia
Información (Horas personal de planta, Producción, Censo diario,
Suministros, Raciones alimenticias, Kilos de ropa lavada, Kilos de ropa esterilizada, Horas
mantenimiento general y biomédico, Número de fotocopias
tomadas).
INFORME DE COSTOS
Informe mensual de costos, Informe mensual comparativo
con el año inmediatamente anterior, Informe comparativo acumulado de meses con el
año anterior, Conciliación
Cliente interno (Líderes de programa, Subgerencia
administrativa y financiera) Proceso de control interno,
Proceso de Calidad y planeación, Proceso de gestión comercial,
Proceso de contabilidad.
11.RECURSOS:Humano (Administradora de empresas), Insumos, Procedimiento
12. REQUISITOS: Decreto 204 de 2008, Acuerdo 001 de 1996, Resolución 298 de 2005
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de contabilidad, Proceso de farmacia, Proceso de almacén, Proceso de facturación, Proceso de consulta externa, Proceso de Talento Humano, Proceso de Cirugía, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Estadística, Proceso de Economato, Proceso de Lavandería, Proceso de esterilización, Proceso de mantenimiento, Proceso de correspondencia, Proceso de control interno, Proceso de Calidad y planeación, Proceso de gestión comercial.
14.DOCUMENTOS: Informe mensual de costos, Informe mensual comparativo con el año inmediatamente anterior, Informe comparativo acumulado de meses con el año anterior
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Establecer e implementar un sistema de costos hospitalarios
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES DE IMPLEMENTACIÓN
Número de actividades cumplidas / Número de actividades programadas
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero Jairo Martínez Cruz Gerente
Jefe financiero
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5.14.2.6.7. PROCESO PRESUPUESTO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: PRESUPUESTO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACION : 03/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Proyectar los ingresos, los gastos e inversiones de la E.S.E. Hospital San Rafael de Facatativá en función de maximizar la utilización de los recursos y obtener una utilidad equitativa para el mantenimiento y proyección futura del Hospital
2.LÍMITE: Proyección del presupuesto para la vigencia-(Hasta)-Cierre de la vigencia
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Auxiliar administrativo
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Macro-proceso de Talento Humano, Gestión Comercial,
Proveedor interno (Supervisores de contratos,
Líderes de Programas); Proveedor externo (Secretaria de Salud de Cundinamarca)
Proyecciones de acuerdo a las necesidades que se tienen, Plan de
ventas y respectiva justificación, Lineamientos normativos, Nómina, Formularios proyecto presupuesto
ingreso, gastos y resumen proyecto presupuesto sin diligenciar,
1. PROYECCIÓN Y APROBACIÓN DEL
PRESUPUESTO
Formularios proyecto presupuesto ingreso, gastos y resumen proyecto presupuesto diligenciados, Cuadros
soportes de los servicios personales indirectos por cargo o por proceso, Verificación de la revisión y aprobación
realizada por Secretaria de Salud, Aprobación del Presupuesto, Acuerdo de proyecto de presupuesto con soportes, Resolución de desagregación y liquidación del presupuesto, Plan de Compras, PAC para la vigencia,
Acuerdos, Carta de aprobación.
Cliente proveedor (Secretaria de Salud de Cundinamarca, Entes de Control, Junta Directiva,
Consejo Superior de Política Fiscal), Macro-
proceso Sistemas
Proveedor interno (Gerencia, Subgerencia de Servicios de
Salud, Subgerencia Administrativa y financiera)
Oficio para la solicitud de la disponibilidad.
2. EJECUCIÓN DEL GASTO
Disponibilidad presupuestal, Registro de contrato, Verificación si los contratos, órdenes de compra o de servicio u obligaciones corresponden al contrato en
ejecución, Giro de las cuentas por pagar, Conciliaciones mensuales, Informes
Proceso de Contratación, Proceso de software,
Cliente externo (Entes de control, Secretaria de Salud
de Cundinamarca)
Proceso de Contabilidad, Proceso de cartera, Proceso de Tesorería, Proceso de Software
Informe conciliación facturación con contabilidad, Informe de recaudos
del mes, Estado Notas bancarias del mes.
3. EJECUCIÓN DE INGRESOS
Ejecución presupuestal de Ingresos, Conciliación mensual, Informes
Cliente externo (Secretaria de Salud de Cundinamarca,
Entes de Control)
Proveedor interno (Subgerencia administrativa y financiera),
Proceso de contratación
Necesidades de los rubros que están deficitarios; Presupuesto
4. MODIFICACIONES AL PRESUPUESTO
Modificación al presupuesto, Proyección del presupuesto, Acuerdo justificación técnica, Cuadro resumen con la
proyección, Certificación de disponibilidad presupuestal o de tesorería, Carta de aprobación del presupuesto por la
secretaria de Salud de Cundinamarca
Cliente externo (Secretaria de Salud de Cundinamarca, Entes de Control, Consejo Superior de Política Fiscal);
Cliente Interno (Junta Directiva)
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTO 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proveedor externo o interno (Supervisores de Contratos)
Certificación para liquidación de contratos órdenes de compra y
servicios.
5. CERTIFICACIÓN PARA LIQUIDACIÓN
DE CONTRATOS
Verificación del saldo y verificación de la certificación con firma de visto bueno.
Cliente externo o interno (Supervisores de
Contratos)
11.RECURSOS:Humano (Auxiliares Administrativas, Técnico Administrativa), Insumos, Procedimientos, Equipos
12. REQUISITOS: Constitución Política de 1991; Ley 38 de 1989; Ley 225 de 1995; Decreto 111 de 1996; Decreto 115 de 1996; Ordenanza 45 de 1996.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de cartera, Proceso de Tesorería, Proceso de Contabilidad, Proceso de contratación
14. DOCUMENTOS: Acuerdos, Resolución, Informes.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Cumplir el 100% la proyección presupuestal de ingresos y gastos
INFORMES DE EJECUCIÓN PRESUPUESTAL
Reconocimientos de Ingresos y compromiso en gastos / Presupuesto aprobado de ingresos y
gastos MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N.
Fecha.
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Subgerente Administrativo y financiero
Jairo Martínez Cruz Gerente
Jefe financiero
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5.14.2.5.8. PROCESO CONTABILIDAD
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: CONTABILIDAD F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: APOYO ADMINISTRATIVO
CÓDIGO DEL PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACION : FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Obtener estados Financieros confiables y oportunos
2.LÍMITE:
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe financiero
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Contador
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Hospital San Rafael de Facatativá Información Contable PROCESO GESTIÓN
CONTABLE
Estudio, medición y análisis del patrimonio, Situación económica y
financiera, Informes Hospital San Rafael de Facatativá
11.RECURSOS:
12. REQUISITOS: Constitución Política 354 de 1991; Ley 298 de 1996; Ley 43 de 1990; Decreto 2649 de 1993; Resolución 550 de 2005; Circular 12 de 2004; Circular 64 de 2004; Decreto 2193 de 2004; Ley 901 de 2004; Resolución 984 de 2005; Resolución 12807 de 2006; Decreto 4583 de 2006; Resolución 222 de 2006; Resolución 555 de 2006; Resolución 119 de 2006; Resolución 032 de 2006; Internas: Resolución 215 de 2006; Resolución 214 de 2006.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todas los procesos del Hospital San Rafael de Facatativá y Puestos de Salud
14.DOCUMENTOS:
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar que por cada peso que el Hospital deba tenga un peso para respaldar
LIQUIDEZ Activo corriente / Pasivo corriente MENSUAL
Por cada peso que debo tener un peso para pagar PRUEBA ACIDA (Activos corriente-Inventarios) / Pasivo corriente MENSUAL
Por cada peso que debo tener un peso para pagar SOLIDEZ Activo total / Pasivo total MENSUAL
Participación de terceros en los activos del Hospital ENDEUDAMIENTO Pasivo total con terceros / Activo Total MENSUAL
Que los ingresos superen los gastos MARGEN UTILIDAD Utilidad neta / Ventas netas MENSUAL
Con cuanto cuenta el Hospital después de pagar las Obligaciones.
CAPITAL DE TRABAJO Activo corriente-Pasivo Corriente MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N.
Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Administrativo y financiero
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Jefe financiero
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5.14.3. MISIONALES 5.14.3.1. MACRO-PROCESO DE URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: FECHA DE APROBACIÓN:
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)-Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, Seguro estudiantil, Régimen Especial, Particulares), Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Facturación,
Proceso de Consulta Externa, Proceso de salas de parto, Proceso de Farmacia, Proceso de rehabilitación, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de Servicios
Generales, Proceso de economato, Proceso de Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de
esterilización, Proceso de seguridad, Proceso Biomédica, Proceso mantenimiento, Proceso de promoción y
prevención, Proceso convenio docente-asistenciales
Paciente de demanda espontánea, Paciente remitidos, Admisión de
paciente, Medicamentos, Alimentos, Ropa limpia,
Insumos, Insumos esterilizados, Equipos,
Estudiante o interno, Aire medicinal
1. URGENCIAS
Fórmula médica, Paciente, Factura,
Historia Clínica, Exámenes diagnósticos,
Interconsultas, Ropa utilizada, Residuos, Equipos utilizados
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso de UCI Adultos, Proceso de
Referencia y contra referencia, Proceso de Consulta Externa, Proceso de Farmacia,
Proceso de rehabilitación, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso de
Lavandería, Proceso de gestión ambiental, Proceso de esterilización.
Proveedor externo (EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, Seguro estudiantil, Régimen Especial, Particulares), Macro-
proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de UCI adultos, Proceso de unidad neonatal, Proceso de
Servicios Generales, Sub-proceso de puesto de salud guayabal, Sub-proceso centro de salud Albán.
Solicitud de Remisiones y Contra-remisiones,
Autorizaciones
2. REFERENCIA Y CONTRA-
REFERENCIA
Remisiones contra referidos a primer nivel,
Remisiones a tercer nivel, Pacientes para
estudios complementarios,
Residuos hospitalarios
Proceso de Transporte asistencial Básico y medicalizada, Proceso de Urgencias, Proceso de UCI Adultos, Proceso de Unidad neonatal, Macro-proceso de hospitalización, Proceso de gestión
ambiental, Proceso de salas de parto, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso
de consulta externa
Proceso de Referencia y contra referencia
Pacientes que ameritan trasladarse a mayor o menor
nivel de atención, Paciente que ameritan estudios
complementarios en otro nivel de atención, Soporte traslado
de paciente
3. TRANSPORTE ASISTENCIAL
BÁSICO Y MEDICALIZADO
Entrega del paciente al sitio al cual fue remitido, Entrega de soporte de
traslado, Residuos
Cliente externo (IPS de la red de mayor o menor nivel), Proceso de gestión ambiental
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6. PROVEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCESOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de Urgencias, Proceso de hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de hospitalización Medicina Interna,
Proceso de hospitalización Quirúrgicas, Proceso Consulta externa, Proceso Cirugía, Proceso de Alto riesgo
obstétrico, Proceso Salas de parto, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso
Banco de Sangre, Proceso de Referencia y contra referencia, Macro-proceso sistemas, Proceso de
economato, Proceso de Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de seguridad, Proceso Biomédica, Proceso
mantenimiento, Proveedor externo (Central de Autorizaciones), Proceso de esterilización
Pacientes, Historia Clínica, Medicamentos e insumos,
Admisión al servicio, Órdenes de Ayudas diagnósticas,
Solicitudes de Traslado, Ropa Limpia, Alimentos, Equipos,
Dispositivos médicos esterilizados
4. UCI ADULTOS
Egreso de Paciente, Remisiones o contra remisiones, Cadáver, Factura, Orden de cita
de control, Órdenes médicas, Ropa utilizada, Residuos hospitalarios, Dispositivos médicos utilizados, Muestras
Cliente externo (Medicina legal y familiares), Proceso de Cirugía, Proceso de
alto riesgo obstétrico, Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Farmacia, Proceso
de Imagenología, Proceso de Banco de Sangre, Proceso Rehabilitación, Proceso
de Facturación, Proceso de hospitalización Quirúrgicas, Proceso de hospitalización
Medicina Interna, Proceso de Lavandería, Proceso de gestión ambiental, Proceso de
esterilización, Proceso de patología.
Proceso de Consulta externa, Proceso de cirugía, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de Salas de parto, Proceso de hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de hospitalización Pediatría, Proceso de Referencia y contra
referencia, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de economato, Proceso de Servicios Generales, Proceso de Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de seguridad,
Proceso Biomédica, Proceso mantenimiento, Proceso convenio docente-asistenciales, Proceso de esterilización
Ingreso pacientes, Historias Clínicas, Medicamentos e
insumos, Admisión paciente, Solicitudes de traslado,
Órdenes de Ayudas diagnósticas, Ropa Limpia,
Alimentos, Equipos, Estudiante o interno, Dispositivos médicos
e instrumental esterilizado.
5. UNIDAD NEONATAL
Egreso de paciente, Remisiones o contra remisiones, Cadáver, Factura, Orden de cita
de control, Órdenes médicas, Ropa utilizada, Residuos hospitalarios, Dispositivos médicos e instrumental utilizado.
Cliente externo (Medicina Legal y familiares), Proceso de Cirugía, Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de
Facturación, Proceso de Laboratorio, Proceso de Farmacia, Proceso de
Imagenología, Proceso de Banco de Sangre, Proceso de rehabilitación, Proceso
hospitalización pediatría, Proceso de Lavandería, Proceso de gestión ambiental,
Proceso de esterilización.
11. RECURSOS: Humano (Médicos generales y especialistas, Auxiliares de enfermería, Enfermeras, Camilleros, Conductores, Auxiliares de ambulancia, Radio-Operadores), Procedimientos, Equipos, Insumos.
12. REQUISITOS: Acuerdo 33 de de 1993, Resolución 9279 de 1993, Resolución 146 de 2006, Resolución 33 de 2006, Resolución 145 de 2007, Resolución 112 de 2007, Resolución 199 de 2009.
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos asistenciales-Proceso de biomédica, Proceso de Seguridad-Proceso mantenimiento, Proceso de Servicios Generales, Proceso de sistemas Proceso de lavandería, Proceso de gestión ambiental-Proceso de almacén.
14. DOCUMENTOS: Órdenes médicas, Órdenes diagnósticas y terapéuticas, Factura, Historia clínica.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Menor de 12 horas PROMEDIO ESTANCIA PACIENTES EN
OBSERVACIÓN DE URGENCIAS Sumatoria de las horas que transcurren los usuarios en observación / Total de
pacientes que ingresan al servicio de observación. MENSUAL
Atender a los pacientes en un tiempo de 52 minutos desde el momento del
triage hasta la consulta por el médico
OPORTUNIDAD DE CONSULTA DE MEDICINA GENERAL DE URGENCIAS
Número de minutos transcurridos desde el triage hasta la atención por médico en consulta / Total de triage II
MENSUAL
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Mantener el 0% de riesgo biológico
RIESGO DE ACCIDENTE BIOLÓGIO Número de pacientes infectados detectados / Total de pacientes atendidos QUINCENAL
Atender el 50% de los pacientes comentados
REFERENCIA Número de pacientes aceptados / Número de pacientes comentados Mensual
Aceptar el 80% CONTRA-REFERENCIA Número de pacientes aceptados / Número de pacientes remitidos Mensual
Cumplir con el 100% TRANSPORTE ASISTENCIAL Número de pacientes trasladados / Número de pacientes aceptados en un
Institución de Nivel Superior Mensual
100% % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles Mensual
100% GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas disponible Mensual
5 Días PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos Mensual
Mínimo 3 Veces GIRO CAMA Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas disponibles en el mes MENSUAL
Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas disponibles en el mes
*100 MENSUAL
Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION INTENSIVO Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas disponibles en el mes MENSUAL
Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION INTERMEDIO Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas disponibles en el mes MENSUAL
Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION BÁSICO Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas disponibles en el mes MENSUAL
Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA Número de días totales de estancia / Número de Egresos MENSUAL
Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA INTENSIVO Número de días totales de estancia intensivo / Número de Egresos MENSUAL
Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA INTERMEDIO Número de días totales de estancia Intermedio / Número de Egresos MENSUAL
Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA BASICO Número de días totales de estancia básico / Número de Egresos MENSUAL
Máximo 3% PROMEDIO DE INFECCION
INTRAHOSPITALARIA Número total de pacientes con infección Nosocomial / Número total de
pacientes hospitalizados en la UCI neonatal. MENSUAL
Máximo el 3% PORCENTAJE DE REINGRESO POR LA MISMA
CAUSA Número de reingresos por la misma causa / Número total de Egresos MENSUAL
Máximo el 3% PROMEDIO DE EVENTOS ADVERSOS Número de eventos adversos / Número de pacientes Hospitalizados en el mes MENSUAL
Máximo el 3% PORCENTAJE DE MORTALIDAD Número de pacientes fallecidos en el periodo / Número de pacientes
hospitalizados en el mes MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz Gerente Coordinador de " "
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5.14.3.1.1. PROCESO DE URGENCIAS
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: URGENCIAS F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 02/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Prestar servicios integrales al usuario y su familia en el área de urgencias basados en procesos de mejoramiento continuo, calidad científica y de recurso humano para satisfacer las necesidades inmediatas de atención en salud y expectativas a nuestros usuarios.
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)- Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe de Enfermería
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS
9. SALIDAS
10.CLIENTES
Proveedor externo (EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, SEGURO ESTUDIANTIL, REGIMÉNES ESPECIALES,
PARTICULARES); Proceso de promoción y prevención; Proceso biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Almacén, Proceso de facturación y central de autorizaciones,
Proceso de referencia y contra-referencia, Proceso de consulta externa, Proceso de seguridad. Proceso de Lavandería, Macro-
proceso Apoyo diagnóstico y terapéutico; Proceso de economato, Proceso de esterilización.
Ingreso de paciente, Equipos, Insumos, Admisión de
paciente, Ropa, Paciente trasladado, Equipos, Insumos, Insumos esterilizados, Ropa,
Alimentos, Ayudas diagnósticas y terapéuticas, Medicamentos, Interconsulta
1. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE EN URGENCIAS
Clasificación del paciente,
Priorización en la consulta,
Interconsultas, Residuos
hospitalarios, Ropa contaminada
Proceso de consulta externa, Subproceso de reanimación y procedimientos, Proceso de gestión ambiental, Proceso de Lavandería.
Subproceso de Consulta; Proceso biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Macro-proceso
de sistemas, Proceso de Almacén, Proceso de lavandería, Proceso de esterilización, Macro-proceso de Apoyo Diagnóstico
y terapéutico, Proceso de facturación y central de autorizaciones, Proceso de referencia y contra-referencia,
Paciente priorizado en consulta, Equipos, Insumos,
Medicamentos, Ropa, Insumos médico-quirúrgico esterilizado,
Ayudas diagnósticas y terapéuticas
2. REANIMACIÓN
Egreso de paciente, Residuos
Hospitalarios, Equipos utilizados, Ropa contaminada
Proceso de pediatría, Proceso Hospitalización-quirúrgicas, Proceso Hospitalización Medicina
Interna, Proceso UCI Adultos, Proceso Cirugías, Proceso Salas de Parto, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de referencia y contra-
referencia Cliente externo (Medicina legal y familiares), Proceso de Gestión ambiental,
Proceso de esterilización, Proceso de lavandería; Proceso Salas de Parto.
11. RECURSOS: Recurso Humano (Médicos, Enfermeras, Auxiliares de enfermería, Camilleros, Radio-operador, Trabajador social)
12. REQUISITOS: Acuerdo 33 de de 1993, Resolución 9279 de 1993, Resolución 146 de 2006, Resolución 33 de 2006, Resolución 145 de 2007, Resolución 112 de 2007, Resolución 199
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Almacén, Proceso de lavandería, Proceso de economato, Proceso de esterilización, Macro-proceso de Apoyo Diagnóstico y terapéutico, Proceso de facturación y central de autorizaciones, Proceso de consulta externa, Proceso de Gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de referencia y contra-referencia
14.DOCUMENTOS: Consentimiento Informado
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Menor de 12 horas PROMEDIO ESTANCIA PACIENTES EN OBSERVACIÓN DE
URGENCIAS
Sumatoria de las horas que transcurren los usuarios en observación / Total de pacientes que ingresan al
servicio de observación. MENSUAL
Atender a los pacientes en un tiempo de 52 minutos desde el momento del triage hasta la consulta por el médico
OPORTUNIDAD DE CONSULTA DE MEDICINA GENERAL DE URGENCIAS
Número de minutos transcurridos desde el triage hasta la atención por médico en consulta / Total de
triage II MENSUAL
Mantener el 0% de riesgo biológico RIESGO DE ACCIDENTE BIOLÓGIO Número de pacientes infectados detectados / Total de
pacientes atendidos QUINCENAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
Gerente Coordinador de " "
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5.14.3.1.2. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 04/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Remitir y contra remitir pacientes a otros niveles de atención de acuerdo al requerimiento
2.LÍMITE: Orden médica-(Hasta)-Ubicación del paciente en otro nivel
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Coordinador de
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de radio-operadores
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Unidad
neonatal, Proceso de UCI adulto, Proceso de Cirugía, Proceso de Alto riesgo
obstétrico, Proceso de salas de parto.
Orden médica, Sistemas de comunicación, Paciente para
ubicar
1. PROCESO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA,
ACEPTACIÓN DE USUARIOS
Paciente aceptado en institución de otro nivel, Bitácora, Reportes
de estadística de actividad
Cliente externo (Instituciones hospitalarias, Entes de control), Cliente interno (Subgerencia de Servicios de Salud, Líder de proceso), Proceso de
auditorías
Proveedor externo (IPS) Aceptación de un paciente,
Bitácora, Paciente a trasladar
2. PROCESO DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA TRASLADO DE USUARIOS
Paciente ubicado en institución de otro nivel, Bitácora, Orden de
movilización, Reportes de estadística de actividad
Cliente externo (Instituciones hospitalarias, Entes de control), Cliente interno (Subgerencia de Servicios de Salud, Líder de proceso), Proceso de
auditorías
Proceso de Promoción y prevención Paciente
3. PROCESO DE REFERENCIA DE CENTROS
PERIFÉRICOS A SEDE PRINCIPAL
Paciente trasladado al hospital, Orden de movilización,
Reportes de estadística de actividad
Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá
11. RECURSOS: Humano (Radio-Operadores, Coordinador), Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Decreto 4747 de 2007; decreto 1011 de 2006; Ley 100 de 1993; Ley 10 de 1990; Decreto 2759 de 1991; Ley 715 de 2001; Decreto 1938 de 1994; Resolución 1995
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de UCI adulto, Proceso de Cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de salas de parto, Proceso de promoción y prevención
14.DOCUMENTOS: Bitácora, Reportes de estadística
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Atender el 50% de los pacientes comentados Referencia Número de pacientes aceptados / Número de pacientes comentados Mensual
Aceptar el 80% de los pacientes que remiten al HSRF Contra-Referencia Número de pacientes aceptados / Número de pacientes remitidos Mensual
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
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5.14.3.1.3. PROCESO DE TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: TRANSPORTE ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 04/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Trasladar pacientes a otra IPS de diferente Nivel.
2.LÍMITE: Paciente a trasladar-(Hasta)-Entrega y ubicación del paciente en otra IPS
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Coordinador
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Radio-operador
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de referencia y contra referencia
Paciente, Ambulancias, Órdenes de movilización, Formato de
referencia o contra referencia.
1. TRASLADO DE PACIENTE EN AMBULANCIA BÁSICA O
MEDICALIZADA
Paciente ubicado en otra IPS, Orden de movilización, Registro
de paciente en traslados terrestres básico o medicalizada,
Reporte de estadísticas
Cliente externo (IPS de la red de mayor o menor nivel), Proceso de gestión ambiental
11. RECURSOS: Humano (Conductores, Auxiliares de enfermería, Médicos); Equipos de transporte, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Decreto 4747 de 2007; decreto 1011 de 2006; Ley 100 de 1993; Ley 10 de 1990; Decreto 2759 de 1991; Ley 715 de 2001; Decreto 1938 de 1994; Resolución 1995 de 1999, Resolución 1441 de 2013
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de referencia y contra referencia
14. DOCUMENTOS: Orden de movilización.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Cumplir con el 100% de los traslados de los pacientes aceptados
Transporte Asistencial Número de pacientes trasladados / Número de pacientes aceptados en un Institución de Nivel
Superior Mensual
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N.
Fecha.
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Gerente Coordinador
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5.14.3.1.4. PROCESO DE UCI ADULTO
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CARACTERIZACIÓN PROCESO: UCI ADULTO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 13/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Atender pacientes en condiciones de alto riesgo de morbimortalidad a quienes no ha sido posible controlar de forma oportuna su enfermedad de base.
2.LÍMITE: Contestación de interconsulta-(Hasta)-Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de UCI 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo "EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, Seguro estudiantil, Régimen Especial, Particulares", Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Facturación,
Proceso de Consulta Externa, Proceso de salas de parto, Proceso de Farmacia, Proceso de rehabilitación, Proceso
de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de
Servicios Generales, Proceso de economato, Proceso de Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de
esterilización, Proceso de seguridad, Proceso Biomédica, Proceso mantenimiento, Proceso de promoción y
prevención, Proceso convenio docente-asistenciales, Procedimiento de atención integral del paciente de
cuidado intermedio adultos.
Pacientes, Historias Clínica, Medicamentos e insumos,
Admisión al servicio, Órdenes de Ayudas diagnósticas, Solicitudes
de Traslado, Ropa Limpia, Alimentos, Equipos, Dispositivos
médicos esterilizados
1. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE DE
CUIDADO INTENSIVO ADULTOS
Egreso de Paciente, Remisiones o contra remisiones, Cadáver,
Factura, Orden de cita de control, Órdenes
médicas, Ropa utilizada, Residuos hospitalarios, Dispositivos médicos utilizados, Muestras
Cliente externo (Medicina legal y familiares), Proceso de Cirugía, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de Laboratorio, Proceso
de Farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de Banco de Sangre, Proceso
Rehabilitación, Proceso de Facturación, Proceso de Hospitalización Quirúrgicas,
Proceso Hospitalización Medicina Interna, Proceso de Lavandería, Proceso de gestión
ambiental, Proceso de esterilización, Proceso de patología, Procedimiento de atención
integral del paciente de cuidado intermedio adultos.
Proveedor externo "EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, Seguro estudiantil, Régimen Especial, Particulares", Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Facturación,
Proceso de Consulta Externa, Proceso de salas de parto, Proceso de Farmacia, Proceso de rehabilitación, Proceso
de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de
Servicios Generales, Proceso de economato, Proceso de Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de
esterilización, Proceso de seguridad, Proceso Biomédica, Proceso mantenimiento, Proceso de promoción y
prevención, Proceso convenio docente-asistenciales, Procedimiento de atención integral del paciente de
cuidado intensivos.
Pacientes, Historias Clínica, Medicamentos e insumos,
Admisión al servicio, Órdenes de Ayudas diagnósticas, Solicitudes
de Traslado, Ropa Limpia, Alimentos, Equipos, Dispositivos
médicos esterilizados
2. ATENCIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE CUIDADO INTERMEDIOS
ADULTOS
Egreso de Paciente, Remisiones o contra-remisiones, Cadáver,
Factura, Orden de cita de control, Órdenes
médicas, Ropa utilizada, Residuos hospitalarios, Dispositivos médicos utilizados, Muestras
Cliente externo (Medicina legal y familiares), Proceso de Cirugía, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de Referencia y contra
referencia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de Banco de Sangre, Proceso
Rehabilitación, Proceso de Facturación, Proceso Hospitalización-Quirúrgicas, Proceso Hospitalización-Medicina Interna, Proceso de Lavandería, Proceso de gestión ambiental,
Proceso de esterilización, Proceso de patología, Procedimiento de atención integral
del paciente de cuidado intensivos.
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11. RECURSOS: Humano (Especialistas en cuidado critico o con experiencia, Médico general, Jefes de enfermería, Terapeuta respiratorias, Auxiliares de enfermería), Procedimientos, Protocolos, Guías, Manuales, Equipos, Insumos.
12. REQUISITOS:
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Facturación, Proceso de Consulta Externa, Proceso de salas de parto, Proceso de Farmacia, Proceso de rehabilitación, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de Servicios Generales, Proceso de economato, Proceso de Lavandería, Proceso de Almacén, Proceso de esterilización, Proceso de seguridad, Proceso Biomédica, Proceso mantenimiento, Procesos de Puestos y centros de Salud, Proceso de promoción y prevención, Proceso convenio docente-asistenciales, Procedimiento de atención integral del paciente de cuidado intensivos, Proceso de gestión ambiental.
14.DOCUMENTOS: Copia documentos, Copia de autorización, Historia clínica ingreso, Sabana de signos vitales, Libro de ingresos, Libro de egresos, Libro de cultivos, Informes de notificaciones, Dispositivos médicos, Ventilación mecánica, Cuadro de turnos.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
100% % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número
de camas disponibles Mensual
100% GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas
disponible Mensual
5 Días PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos Mensual
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
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5.14.3.1.5. PROCESO DE UNIDAD NEONATAL
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CARACTERIZACIÓN PROCESO: UNIDAD NEONATAL F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Rehabilitar y atender al niño recién nacido a término y prematuros que requieran cuidados médicos.
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-/Hasta)-Egreso del Paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador Unidad Neonatal
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Salas de
Parto, Proceso de Cirugía, Proceso de Urgencias, Proceso de
Hospitalización de Gineco-obstetricia, Proceso de mantenimiento, Proceso
de Almacén, Proceso de esterilización, Proceso de
Lavandería, Proceso laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso
de rehabilitación, Proceso de farmacia, Proceso de banco de
sangre.
Aceptación del paciente, Equipos, Insumos, Bata y campos estériles, Equipos
de Pequeña cirugía esterilizados, Ropa, Ayudas diagnósticas, Medicamentos
y dispositivos médicos
1. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE EN UNIDAD
NEONATAL
Egreso del paciente, Residuos Hospitalarios, Cadáveres, Ropa utilizada, Equipos
utilizados, Órdenes médicas
Proveedor externo (Medicina legal y familiares, EPS), Proceso de Lavandería, Proceso de
esterilización, Proceso de Gestión ambiental, Proceso de Participación social
Proceso de farmacia, Proceso de mantenimiento, Proveedor externo
(EPS)
Aceptación del paciente, Equipos, Dispositivos médicos, Autorización
2. ATENCIÓN DEL PACIENTE NEONATO DE ALTO RIESGO
EN PROGRAMA MADRE CANGURO.
Egreso del paciente, Órdenes médicas, Residuos
Hospitalarios
Proveedor externo (EPS, Autorizaciones); Proceso de Gestión ambiental
11. RECURSOS Humano (Pediatra o Neonatólogo, Profesional de enfermería, Terapeuta física, Sicóloga, Trabajadora social, Fonoaudiólogo)
12. REQUISITOS: Ley 100, Decreto 1042, Libro programa canguro
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso de Urgencias, Proceso de Hospitalización de Gineco-obstetricia, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de esterilización, Proceso de Gestión ambiental, Proceso de Participación social Proceso de Lavandería, Proceso laboratorio, Proceso Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de farmacia, Proceso de banco de sangre.
14. DOCUMENTOS: Historia Clínica, Estadísticas mensuales.
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Mínimo 3 Veces GIRO CAMA Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas
disponibles en el mes MENSUAL
Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas
disponibles en el mes *100 MENSUAL
Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION
INTENSIVO Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas
disponibles en el mes MENSUAL
Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION
INTERMEDIO Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas
disponibles en el mes MENSUAL
Mínimo 80% PORCENTAJE DE OCUPACION
BÁSICO Promedio diario de camas ocupadas / Número de camas
disponibles en el mes MENSUAL
Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA Número de días totales de estancia / Número de Egresos MENSUAL
Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA
INTENSIVO Número de días totales de estancia intensivo / Número
de Egresos MENSUAL
Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA
INTERMEDIO Número de días totales de estancia Intermedio / Número
de Egresos MENSUAL
Mínimo 5 días PROMEDIO DE ESTANCIA BASICO Número de días totales de estancia básico / Número de
Egresos MENSUAL
Máximo 3% PROMEDIO DE INFECCION
INTRAHOSPITALARIA
Número total de pacientes con infección Nosocomial / Número total de pacientes hospitalizados en la UCI
neonatal. MENSUAL
Medir el porcentaje de reingreso por la misma causa Máximo el 3%
PORCENTAJE DE REINGRESO POR LA MISMA CAUSA
Número de reingresos por la misma causa / Número total de Egresos
MENSUAL
Medir los eventos adversos en el mes máximo el 3%
PROMEDIO DE EVENTOS ADVERSOS
Número de eventos adversos / Número de pacientes Hospitalizados en el mes
MENSUAL
Medir el porcentaje de mortalidad en el mes máximo el 3%
PORCENTAJE DE MORTALIDAD Número de pacientes fallecidos en el periodo / Número
de pacientes hospitalizados en el mes MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
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5.14.3.2. MACRO-PROCESO SERVICIOS AMBULATORIOS
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CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: SERVICIOS AMBULATORIOS F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 23/08/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Prestar atención ambulatoria de forma integral al usuario y su familia, tanto como medicina general como las diferentes especialidades que presta la institución.
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)- Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Servicios Ambulatorios
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de Facturación, Proceso de Urgencias, Proceso de Imagenología, Proceso de
Laboratorio, Proceso banco de sangre, Proceso de farmacia, Proceso rehabilitación, Procesos
de Puestos y centros de salud, Proveedor externo (EPS), Proceso de Servicios generales,
Proceso de promoción y prevención, Macro-proceso de Sistemas, Proceso biomédica,
Proceso mantenimiento, Proceso de Patología, Proceso convenio docente-asistenciales, Proceso de referencia y contra-referencia
Pacientes para consulta externa especializada de segundo y tercer
nivel de atención y odontología especializada, Citas prioritarias,
Historias clínicas, Equipos, Estudiante o interno, Pacientes remitidos de otros municipios
1. CONSULTA EXTERNA Órdenes médicas,
Historia clínica, Muestras
Proceso de Facturación, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Cirugía,
Proceso de Urgencias, Proceso de Imagenología, Proceso de Laboratorio,
Proceso rehabilitación, Proceso de patología, Proceso de farmacia, Proceso
de banco de sangre, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de UCI adulto,
Proceso de Unidad neonatal
Proveedor externo (EPSS, Población pobre no asegurada); Proceso de farmacia, Proceso de Almacén, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso de banco de sangre,
Proceso de patología, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Macro-
proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento
Pacientes clasificados por edades, Insumos, Dispositivos
médicos, Equipos, Ayudas diagnósticas y terapéuticas,
Factura, Autorizaciones, Equipos esterilizados, Muestra,
Remisiones Internas, Ropa
2. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Paciente atendido, Remisión, Orden médica, Equipos utilizados, Ropa
utilizada, Muestras patológicas, Residuos
hospitalarios
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Alto riesgo
obstétrico, Proceso de esterilización, Proceso de gestión ambiental, Proceso de laboratorio, Proceso de banco de sangre,
Proceso de Imagenología, Proceso de patología.
11. RECURSOS: Humano (Médicos generales, Auxiliares de enfermería, Enfermeras, Odontólogos, Promotoras de salud); Insumos, Equipos, Procedimientos.
12.REQUISITOS: Resolución 1895 de 2001, Resolución 1995 de1999, Resolución 1043 de 2006, Resolución 3374/00 de 2001, Decreto 1045 de 1978, Constitución Política 1991, Resolución 13437 de 1991, Ley 734 de 2002, Decreto 2676 de 2000, Resolución 1043 de 2006, Resolución 1445 de 2006, Circular 22 de 2006, Resolución 412 de 2000, Resolución 1446 de 2006, Ley 100 de 1994, Resolución 174, Acuerdo 4, Circular externa 18 de 2003, Resolución 1164 de 2002, Resolución 145 de 2006, Resolución 33 de 2006, Acuerdo 117 de 1998, Resolución 412 de 2000, Resolución 3384 de 2000, Ley 715 de 2001, Acuerdo 229 de 2002, Resolución 1122 de 2007, Acuerdo 380 de 2007, Resolución 3763 de 2007, Resolución 4003 de 2008, Resolución 1973 de 2008.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos asistenciales, Talento Humano, Sistemas, Financiero
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14. DOCUMENTOS: Ordenes médicas, Informes.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Mantener la oportunidad de consulta médica de acuerdo al estándar con el fin dar cumplimiento a la ley anti trámites
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE
MEDICINA GENERAL
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de medicina general y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de
medicina general asignadas
SEMANAL
Mantener la oportunidad de las cinco especialidades básicas dentro del estándar
de acuerdo a la circular única N. 056
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE
MEDICINA INTERNA
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Medicina Interna y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de
Medicina Interna asignadas
SEMANAL
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE
CIRUGÍA GENERAL
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Cirugía General y
la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de Cirugía General asignadas
SEMANAL
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE
GINECOLOGÍA
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Ginecología y la
fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de Ginecología asignadas
SEMANAL
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE
OBSTETRICIA
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Obstetricia y la
fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de Obstetricia asignadas
SEMANAL
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE
MEDICINA INTERNA
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Medicina Interna y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de
Medicina Interna asignadas
SEMANAL
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE
PEDIATRÍA
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Pediatría y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de
Pediatría asignadas
SEMANAL
Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la productividad
del médico general.
PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE
MEDICINA GENERAL
Sumatoria total de consultas realizadas de medicina general / Capacidad instalada de consultas de Medicina General
MENSUAL
Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la
productividad de los especialistas de las especialidades básicas con el fin de
disminuir la demanda
PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE
MEDICINA ESPECIALIZADA
Sumatoria total de consultas realizadas de Ginecoobstetricia / Capacidad instalada de consultas de Medicina Ginecobstetricia
MENSUAL
Sumatoria total de consultas realizadas de medicina Interna / Capacidad instalada de consultas de Medicina Interna
MENSUAL
Sumatoria total de consultas realizadas de Consulta de Ortopedia / Capacidad instalada de consultas de Ortopedia
MENSUAL
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la
productividad de las especialidades
DISPONIBILIDAD DE CONSULTORIOS
Número total de horas utilizadas en los consultorios / Número total de consultorios del servicio de consulta externa
MENSUAL
Mantener la oportunidad de las cinco especialidades básicas dentro del estándar
de acuerdo a la circular única N. 056
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE
PEDIATRÍA
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Pediatría y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de
Pediatría asignadas
Medir la proporción de pacientes con toma de muestra insatisfactoria
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON TOMA DE MUESTRA
INSATISFACTORIA
Número de reporte de pacientes con reporte de citología insatisfactoria / Número de reporte de pacientes con reporte de citología satisfactoria
MENSUAL
Medir la proporción de pacientes con reporte de citologías positivas
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON REPORTE DE CITOLOGÍAS
POSITIVAS
Número total de reporte de citologías positivas / Número total de citologías tomadas
MENSUAL
Medir la proporción de pacientes que presentan desplazamientos de DIU post
inserción
PROPORCIÓN DE PACIENTES QUE PRESENTAN
DESPLAZAMIENTOS DEL DIU POST INSERCIÓN
Número de pacientes que presentan complicaciones en el procedimiento de Inserción de DIU / Número total de pacientes que asiste al
procedimiento de inserción de DIU MENSUAL
Medir la proporción de pacientes con ruptura uterina por procedimiento de
inserción de DIU
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON RUPTURA UTERINA POR
PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN DE DIU
Número de pacientes que presentan ruptura uterina por procedimiento de inserción de DIU / Número total de pacientes que asiste al procedimiento
de inserción de DIU MENSUAL
Medir la proporción de fallas en la educación al paciente
PROPORCIÓN DE FALLAS EN LA EDUCACIÓN AL PACIENTE
Número de pacientes en quienes se detecta información inadecuada para asumir conductas y estilos de vida saludables / Número de pacientes en
programas de protección específica y detección temprana MENSUAL
Medir la proporción de fallas en factores de riesgo y educación
PROPORCIÓN DE FALLAS EN FACTORES DE RIESGO Y
EDUCACIÓN
Número de pacientes con complicaciones que se encuentran en programas de protección específica y detección temprana / Número de pacientes en
programas de protección específica y detección temprana MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
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Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
Gerente Líder de Servicios Ambulatorios
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5.14.3.2.1. PROCESO DE CONSULTA EXTERNA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: CONSULTA EXTERNA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Atención ambulatoria especializa con o sin procedimiento médico especializado.
2.LÍMITE: Apertura agendas-(Hasta)-Órdenes médicas
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Servicios Ambulatorios
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de consulta externa
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de Urgencias, Proveedor externo (Usuario), Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso
de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proceso de facturación, Macro-proceso de Sistemas
Consulta prioritaria, Usuario mayor de 65 años, Insumos,
Dispositivos médicos, Sábanas y compresas, Factura
1. CONSULTA MÉDICA GENERAL
Historia clínica, Referencia a especialidad, Fórmula médica, Orden de ayuda diagnóstica,
Residuos Hospitalarios,
Proceso de Imagenología, Proceso de laboratorio, Proceso de rehabilitación. Proceso de
Urgencias, Proceso de gestión ambiental.
Proveedor externo (EPS (subsidiada y contributiva), Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de
Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proceso de
facturación, Macro-proceso de Sistemas
Pacientes remitidos, Insumos, Dispositivos médicos, Sábanas y
compresas, Factura
2. CONSULTA MÉDICA
ESPECIALIZADA
Historia clínica, Referencia a III Y IV nivel, Referencia de apoyo diagnóstico de alta complejidad,
Fórmula médica, Orden de ayuda diagnóstica,
Procedimiento médicos especializados, Residuos
Hospitalarios.
Proceso de referencia y contra referencia, Cliente externo (EPS), Proceso de laboratorio, Proceso
rehabilitación, Proceso de Imagenología, Proceso de
Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión
ambiental
Procesos de puestos y centros de salud, Proceso de Urgencias, Procesos de Promoción y prevención,
Subproceso de procedimiento médicos especializados, Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso
de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proceso de esterilización, Proceso de facturación,
Macro-proceso de Sistemas
Pacientes remitidos, Insumos, Dispositivos médicos, Sábanas y
compresas, Instrumental esterilizado, Factura
3. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA
Paciente con procedimiento realizado, Historia Clínica, Consentimiento informado,
Remisión paciente, Residuos Hospitalarios, Instrumental
utilizado y equipos utilizados
Cliente externo (Usuario), Proceso de Urgencias, Proceso de
esterilización, Proceso de gestión ambiental
Sub-proceso de consulta médica especializada, Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso
de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proceso de esterilización, Proceso de facturación,
Macro-proceso de Sistemas
Paciente remitido, Factura, Insumos, Dispositivos médicos,
Sábanas y compresas, Instrumental esterilizado
4. PROCEDIMIENTOS
MÉDICOS ESPECIALIZADOS
Paciente con procedimiento realizado, Muestras, Historia
clínica, Órdenes médicas, consentimiento informado,
Remisión paciente, Residuos Hospitalarios, Instrumental
utilizado y equipos utilizados
Proceso de patología, Proceso de Urgencias, Proceso de
esterilización, Proceso de gestión ambiental
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLEINTES
Proceso de Quirúrgicas; Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proceso de esterilización,
Proceso de facturación, Macro-proceso de Sistemas
Paciente remitido, Orden de control; Insumos, Dispositivos
médicos, Sábanas y compresas, Instrumental esterilizado
5. PRIMER CONTROL POST-
OPERATORIO CONSULTA EXTERNA
Paciente con procedimiento realizado, Historia clínica,
Órdenes médicas, Remisión paciente, Residuos
Hospitalarios, Instrumental utilizado y equipos utilizados
Procedimiento de consulta especializada; Proceso de
Referencia y contra-referencia; Proceso de Urgencias, Proceso de esterilización, Proceso de gestión
ambiental
11. RECURSOS: Humano (Médicos generales y especialistas, Profesional de enfermería, Auxiliares de enfermería, Trabajadora social, Auxiliares de trabajo social, Personal administrativo de telecitas, Personal de facturación), Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Resolución 1895 de 2001, Resolución 1995 de 1999, Resolución 1043 de 2006, Resolución 3374/00 de 2001, Decreto 1045 de 1978
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de patología, Proceso de Urgencias, Proceso de esterilización, Proceso de gestión ambiental, Sub-proceso de consulta médica especializada, Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proceso de facturación, Macro-proceso de Sistemas
14.DOCUMENTOS: Fórmulas médicas, Órdenes médicas, Solicitudes de ayudas diagnósticas
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Mantener la oportunidad de consulta médica de acuerdo al estándar con el fin dar cumplimiento a la ley anti trámites
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE MEDICINA GENERAL
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de medicina
general y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de medicina general asignadas
SEMANAL
Mantener la oportunidad de las cinco especialidades básicas dentro del estándar de
acuerdo a la circular única N. 056
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE MEDICINA INTERNA
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Medicina
Interna y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de Medicina Interna asignadas
SEMANAL
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE CIRUGÍA GENERAL
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Cirugía
General y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de Cirugía General asignadas
SEMANAL
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE GINECOLOGÍA
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Ginecología y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de
Ginecología asignadas
SEMANAL
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE OBSTETRICIA
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Obstetricia y la
fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de Obstetricia asignadas
SEMANAL
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES
Mantener la oportunidad de las cinco especialidades básicas dentro del estándar de
acuerdo a la circular única N. 056
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE PEDIATRÍA
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Pediatría y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas de
Pediatría asignadas
SEMANAL
Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la productividad del
médico general.
PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE MEDICINA GENERAL
Sumatoria total de consultas realizadas de medicina general / Capacidad instalada de consultas de Medicina General
MENSUAL
Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la productividad de los especialistas de las especialidades básicas
con el fin de disminuir la demanda
PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE MEDICINA
ESPECIALIZADA
Sumatoria total de consultas realizadas de Ginecoobstetricia / Capacidad instalada de consultas de Medicina Ginecobstetricia
MENSUAL
Sumatoria total de consultas realizadas de medicina Interna / Capacidad instalada de consultas de Medicina Interna
MENSUAL
Sumatoria total de consultas realizadas de Consulta de Ortopedia / Capacidad instalada de consultas de Ortopedia
MENSUAL
Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la productividad de
las especialidades DISPONIBILIDAD DE CONSULTORIOS
Número total de horas utilizadas en los consultorios / Número total de consultorios del servicio de consulta externa
MENSUAL
Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la productividad del
médico general.
PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE MEDICINA GENERAL
Sumatoria total de consultas realizadas de medicina general / Capacidad instalada de consultas de Medicina General
MENSUAL
Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la productividad de los especialistas de las especialidades básicas
con el fin de disminuir la demanda
PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE MEDICINA
ESPECIALIZADA
Sumatoria total de consultas realizadas de Gineco-Obstetricia / Capacidad instalada de consultas de Medicina Gineco-Obstetricia
MENSUAL
Sumatoria total de consultas realizadas de medicina Interna / Capacidad instalada de consultas de Medicina Interna
MENSUAL
Sumatoria total de consultas realizadas de Consulta de Ortopedia / Capacidad instalada de consultas de Ortopedia
MENSUAL
Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementado la productividad de
las especialidades DISPONIBILIDAD DE CONSULTORIOS
Número total de horas utilizadas en los consultorios / Número total de consultorios del servicio de consulta externa
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
Gerente Líder de Servicios Ambulatorios
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5.14.3.2.2. PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO : Prestar servicios de promoción y prevención a partir de la intervención y eventos de interés en salud pública con personal capacitado dentro de los principios y valores institucionales
2.LÍMITE: Solicitud de cita-(Hasta)-Atención y egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Servicios Ambulatorios
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador promoción y prevención
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS
8.SUBPROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (EPSS, Población pobre no asegurada); Proceso de farmacia, Proceso de
Almacén, Proceso de laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología, Proceso de
patología, Proceso de referencia y contra-referencia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios
Generales, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento
Pacientes clasificados por edades, Insumos, Dispositivos
médicos, Equipos, Ayudas diagnósticas y terapéuticas,
Factura, Autorizaciones, Equipos esterilizados, Muestra,
Remisiones Internas, Ropa
1. PUESTO DE SALUD ALBÁN
Paciente atendido, Remisión, Orden médica, Equipos utilizados, Ropa
utilizada, Muestras patológicas, Residuos
hospitalarios
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Promoción y
prevención, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de esterilización,
Proceso de gestión ambiental
Proveedor externo (EPSS, Población pobre no asegurada); Proceso de farmacia, Proceso de
Almacén, Proceso de laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología, Proceso de
patología, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios
Generales, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento
Pacientes clasificados por edades, Insumos, Dispositivos
médicos, Equipos, Ayudas diagnósticas y terapéuticas,
Factura, Autorizaciones, Equipos esterilizados, Muestra,
Remisiones Internas, Ropa
2. PUESTO DE SALUD GUAYABAL
Paciente atendido, Remisión, Orden médica, Equipos utilizados, Ropa
utilizada, Muestras patológicas, Residuos
hospitalarios
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Promoción y
prevención, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de esterilización,
Proceso de gestión ambiental
Proveedor externo (EPSS, Población pobre no asegurada); Proceso de farmacia, Proceso de
Almacén, Proceso de laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología, Proceso de
patología, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios
Generales, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento
Pacientes clasificados por edades, Insumos, Dispositivos
médicos, Equipos, Ayudas diagnósticas y terapéuticas,
Factura, Autorizaciones, Equipos esterilizados, Muestra,
Remisiones Internas, Ropa
3. CENTRO DE SALUD MANABLANCA
Paciente atendido, Remisión, Orden médica, Equipos utilizados, Ropa
utilizada, Muestras patológicas, Residuos
hospitalarios
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Promoción y
prevención, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de esterilización,
Proceso de gestión ambiental
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCESOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proveedor externo (EPSS, Población pobre no asegurada); Proceso de farmacia, Proceso de
Almacén, Proceso de laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología, Proceso de
patología, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios
Generales, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento
Pacientes clasificados por edades, Insumos, Dispositivos
médicos, Equipos, Ayudas diagnósticas y terapéuticas,
Factura, Autorizaciones, Equipos esterilizados, Muestra,
Remisiones Internas, Ropa
4. CENTRO DE SALUD CARTAGENITA
Paciente atendido, Remisión, Orden médica, Equipos utilizados, Ropa
utilizada, Muestras patológicas, Residuos
hospitalarios
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Promoción y
prevención, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de esterilización,
Proceso de gestión ambiental
Proveedor externo (EPSS, Población pobre no asegurada); Proceso de farmacia, Proceso de
Almacén, Proceso de laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología, Proceso de
patología, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios
Generales, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento
Pacientes clasificados por edades, Insumos, Dispositivos
médicos, Equipos, Ayudas diagnósticas y terapéuticas,
Factura, Autorizaciones, Equipos esterilizados, Muestra,
Remisiones Internas, Ropa
5. CENTRO DE SALUD COPIHUE
Paciente atendido, Remisión, Orden médica, Equipos utilizados, Ropa
utilizada, Muestras patológicas, Residuos
hospitalarios
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Promoción y
prevención, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de esterilización,
Proceso de gestión ambiental
Proveedor externo (EPSS, Población pobre no asegurada); Proceso de farmacia, Proceso de
Almacén, Proceso de laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología, Proceso de
patología, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios
Generales, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento
Pacientes clasificados por edades, Insumos, Dispositivos
médicos, Equipos, Ayudas diagnósticas y terapéuticas,
Factura, Autorizaciones, Equipos esterilizados, Muestra,
Remisiones Internas, Ropa
6. CENTRO DE SALUD MOLINOS
Paciente atendido, Remisión, Orden médica, Equipos utilizados, Ropa
utilizada, Muestras patológicas, Residuos
hospitalarios
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Promoción y
prevención, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de esterilización,
Proceso de gestión ambiental
Proveedor externo (EPSS, Población pobre no asegurada); Proceso de farmacia, Proceso de
Almacén, Proceso de laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología, Proceso de
patología, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios
Generales, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento
Pacientes clasificados por edades, Insumos, Dispositivos
médicos, Equipos, Ayudas diagnósticas y terapéuticas,
Factura, Autorizaciones, Equipos esterilizados, Muestra,
Remisiones Internas, Ropa
7. SEDE PRINCIPAL
Paciente atendido, Remisión, Orden médica, Equipos utilizados, Ropa
utilizada, Muestras patológicas, Residuos
hospitalarios
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Promoción y
prevención, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de esterilización,
Proceso de gestión ambiental
11. RECURSOS: Humano (Médico general, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería, Odontólogo, Facturador); Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Ley 100 de 1997; Acuerdo 117 de 1998; Resolución 412 de 2000; Resolución 3384 de 2000; Ley 715 de 2001; Acuerdo 229 de 2002; Resolución 1122 de 2007; Acuerdo 380 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 4003 de 2008; Resolución 1973 de 2008.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de farmacia, Proceso de Almacén, Proceso de laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología, Proceso de patología, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de Servicios Generales, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de esterilización, Proceso de gestión ambiental.
14. DOCUMENTOS: RIPS, Órdenes médicas, Kardex, Informe de Seguimiento a riesgos, Facturas, Inventarios.
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Medir la proporción de pacientes con toma de muestra insatisfactoria
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON TOMA DE MUESTRA INSATISFACTORIA
Número de reporte de pacientes con reporte de citología insatisfactoria / Número de reporte de pacientes con reporte de citología satisfactoria
MENSUAL
Medir la proporción de pacientes con reporte de citologías positivas
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON REPORTE DE CITOLOGÍAS POSITIVAS
Número total de reporte de citologías positivas / Número total de citologías tomadas
MENSUAL
Medir la proporción de pacientes que presentan desplazamientos de DIU post inserción
PROPORCIÓN DE PACIENTES QUE PRESENTAN DESPLAZAMIENTOS DEL
DIU POST INSERCIÓN
Número de pacientes que presentan complicaciones en el procedimiento de Inserción de
DIU / Número total de pacientes que asiste al procedimiento de inserción de DIU
MENSUAL
Medir la proporción de pacientes con ruptura uterina por procedimiento de inserción de DIU
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON RUPTURA UTERINA POR
PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN DE DIU
Número de pacientes que presentan ruptura uterina por procedimiento de inserción de DIU / Número total de pacientes que asiste al procedimiento de
inserción de DIU
MENSUAL
Medir la proporción de fallas en la educación al paciente
PROPORCIÓN DE FALLAS EN LA EDUCACIÓN AL PACIENTE
Número de pacientes en quienes se detecta información inadecuada para asumir conductas y estilos de vida saludables / Número de pacientes
en programas de protección específica y detección temprana
MENSUAL
Medir la proporción de fallas en factores de riesgo y educación
PROPORCIÓN DE FALLAS EN FACTORES DE RIESGO Y EDUCACIÓN
Número de pacientes con complicaciones que se encuentran en programas de protección específica
y detección temprana / Número de pacientes en programas de protección específica y detección
temprana
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
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5.14.3.2.2.1 SUB-PROCESO PUESTO DE SALUD ALBÁN
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CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: PUESTO DE SALUD ALBÁN F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 27/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del municipio de Albán.
2.LÍMITE: Solicitud de cita-(Hasta)-Atención y egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Servicios Ambulatorios
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador promoción y prevención
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS
9. SALIDAS
10.CLIENTES
Proveedor externo (Secretaria de salud Departamental), Proceso de
facturación, Proceso de biomédica, Proceso de Servicios generales,
Proceso de Lavandería.
Ingreso pacientes, Biológicos, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o
Kardex, Ropa limpia
1. PROCESO PROGRAMA AMPLIADO DE
INMUNIZACIONES
Factura, Registro en la Historia clínica, Registros, Ropa
utilizadas, Remisiones para vacunas, Residuos
hospitalarios
Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión
ambiental
Proceso de mantenimiento, Proveedor externo (Secretaria de salud
departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
2. MANTENIMIENTO DE RED DE FRÍO Y TEMPERATURA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo
(Secretaria de salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
3. MANTENIMIENTO DE LA NEVERA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental)
Biológicos, Formato de Registros.
4. SEMAFORIZACIÓN DE LAS VACUNAS
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud departamental).
Biológicos, Paciente, Formato de registros, Insumos.
5. EVENTOS SEGUIDOS A LA VACUNACIÓN
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de lavandería, Proveedor externo (Usuario, Secretaria
de salud departamental).
Ingreso paciente, Insumos, Equipos, Ropa limpia, Formato
de registros 6. SEGUIMIENTO A RIESGOS
Formato de Registro diligenciado, Ropa utilizada,
Residuos hospitalarias
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
7. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro
diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
8. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL
JÓVEN DE 10 A 29 AÑOS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro
diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
9. PROCESO DE DETECCIÓN DE ALTERACIONES DEL
EMBARAZO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro
diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
10. ALTERACIONES DEL ADULTO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro
diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
11. DETECCIÓN DE ALTERACIONES DE LA
AGUDEZA VISUAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro
diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
12. PLANIFICACIÓN FAMILIAR ANOVULATORIOS ORALES E
INYECTABLES
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro
diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas, DIU
13. INSERCIÓN Y RETIRO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO
(DIU)
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro
diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de laboratorio.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
14. PROGRAMACIÓN DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR QUIRÚRGICAS DEFINITIVA POMEROY-VASECTOMIA.
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro
diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),Proceso de
consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de
esterilización
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas, Implante,
Ropa e instrumental esterilizado
15. IMPLANTES SUBDÉRMICOS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro
diligenciado, Muestras, Ropa e instrumental utilizado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio, Proceso de esterilización.
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de farmacia,
Proceso de almacén
Insumos y dispositivos médicos, Equipos, Formato de
registro
16. FORMATO DE SEGUIMIENTO A
DISPOSITIVOS MÉDICOS
Formato de registros diligenciado, Equipos dados de
baja Proceso de biomédica
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo
(Secretaria de salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
17. PROCESO DE MANEJO Y DESINFECCIÓN DEL
INSTRUMENTAL DE DIU.
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, ,Ayudas diagnosticas
18. PROCESO DE DETECCIÓN DE
ALTERACIONES DE EMBARAZO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro
diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio,
Proceso de Imagenología.
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental, Usuarios), Proceso de
Patología, Proceso de almacén, Proceso de Lavandería
Formato de Registros, Ingreso de
paciente, Patologías, Ropa, Insumos
19. PROCESO PARA TOMA, TRANSPORTE, RECOLECCIÓN,
CONSERVACIÓN Y REMISIÓN DE MUESTRAS
DE CITOLOGÍAS DEL PROGRAMA DE
DETECCIÓN CÁNCER DE CUELLO UTERINO.
Formato de Registro diligenciado, Ropa Utilizada,
Muestras. Proceso de patología
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso
de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
20. ATENCIONES BÁSCIAS EN SALUD
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro
diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS
9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso
de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
21. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro
diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso
de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
22. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES CON
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro
diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
23. TAMIZAJE DE HEPATITS PARA POBLACIÓN GESTANTE
Y TAMIZAJE DE VIH PARA POBLACIÓN EN GENERAL.
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro
diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
24. TAMIZAJE DE HEPATITIS PARA POBLACIÓN GENERAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro
diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Promoción
y Prevención
Procedimientos, Formato de Registros
25. EVALUACIÓN DE METAS DE PROMOCIÓN Y
PREVENCIÓN
Formato de registros diligenciado,
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental)
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
26. PROCESO DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA DE CENTROS PERIFERICOS AL
HOSPITAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro
diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén,
Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento
Formato de Registros, Insumos, Equipos.
27. SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS
PARA EL CENTRO DE SALUD ALBAN
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén,
Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento
Formato de Registros, Insumos, Equipos.
28. TECNOVIGILANCIA EN CENTRO DE SALUD ALBAN
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de
facturación, Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería,
Macro-proceso de Sistemas
Ingreso pacientes, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o Kardex,
Sistema
29. FACTURACION Y ASIGNACION DE CITAS
Factura, Registros
Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión
ambiental
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo
(Secretaria de salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
30. MANTENIMIENTO Y LIMPIEZADE NEVERA
HORIZONTAL Y CONVENCIONAL PILAS Y
PAQUETES FRIOS
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén,
Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento
Formato de Registros, Insumos, Equipos.
31. SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MEDICOS DE GUAYABAL DE SIQUIMA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
32. TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
11. RECURSOS: Humano (Médico general, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería, Odontólogo, Facturador)
12. REQUISITOS: Ley 100 de 1997; Acuerdo 117 de 1998; Resolución 412 de 2000; Resolución 3384 de 2000; Ley 715 de 2001; Acuerdo 229 de 2002; Resolución 1122 de 2007; Acuerdo 380 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 4003 de 2008; Resolución 1973 de 2008
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería
14. DOCUMENTOS: Historia Clínica, RIPS, Órdenes médicas, Kardex, Informe de Seguimiento a riesgos, Facturas, Inventarios.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
Gerente Líder de Servicios Ambulatorios
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5.14.3.2.2.2. SUBPROCESO PUESTO DE SALUD GUAYABAL
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: PUESTO DE SALUD GUAYABAL F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del municipio de Guayabal.
2.LÍMITE: Solicitud de cita-(Hasta)-Atención y egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Servicios Ambulatorios
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Secretaria de salud Departamental), Proceso de facturación,
Proceso de biomédica, Proceso de Servicios generales, Proceso de
Lavandería.
Ingreso pacientes, Biológicos, Insumos,
Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o Kardex,
Ropa limpia
1. PROCESO PROGRAMA AMPLIADO DE
INMUNIZACIONES
Factura, Registro en la Historia clínica, Registros,
Ropa utilizadas, Remisiones para vacunas, Residuos
hospitalarios
Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión ambiental
Proceso de mantenimiento, Proveedor externo (Secretaria de salud
departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
2. MANTENIMIENTO DE RED DE FRÍO Y TEMPERATURA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria
de salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
3. MANTENIMIENTO DE LA NEVERA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental)
Biológicos, Formato de Registros.
4. SEMAFORIZACIÓN DE LAS VACUNAS
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud departamental).
Biológicos, Paciente, Formato de registros,
Insumos.
5. EVENTOS SEGUIDOS A LA VACUNACIÓN
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de lavandería,
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud departamental).
Ingreso paciente, Insumos, Equipos, Ropa limpia, Formato de registros
6. SEGUIMIENTO A RIESGOS
Formato de Registro diligenciado, Ropa utilizada,
Residuos hospitalarias
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos
7. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos
8. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL
JÓVEN DE 10 A 29 AÑOS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
diagnósticas
9. PROCESO DE DETECCIÓN DE
ALTERACIONES DEL EMBARAZO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
diagnósticas
10. ALTERACIONES DEL ADULTO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos
11. DETECCIÓN DE ALTERACIONES DE LA
AGUDEZA VISUAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
diagnósticas
12. PLANIFICACIÓN FAMILIAR
ANOVULATORIOS ORALES E INYECTABLES
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
diagnósticas, DIU
13. INSERCIÓN Y RETIRO DE DISPOSITIVO
INTRAUTERINO (DIU)
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
diagnósticas
14. PROGRAMACIÓN DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR QUIRÚRGICAS DEFINITIVA POMEROY-VASECTOMIA.
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),Proceso de
consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia,
Proceso de esterilización
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas, Implante,
Ropa e instrumental esterilizado
15. IMPLANTES SUBDÉRMICOS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras, Ropa e
instrumental utilizado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio,
Proceso de esterilización.
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de farmacia,
Proceso de almacén
Insumos y dispositivos médicos, Equipos, Formato
de registro
16. FORMATO DE SEGUIMIENTO A
DISPOSITIVOS MÉDICOS
Formato de registros diligenciado, Equipos dados
de baja Proceso de biomédica
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria
de salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
17. PROCESO DE MANEJO Y DESINFECCIÓN DEL
INSTRUMENTAL DE DIU.
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, ,Ayudas
diagnosticas
18. PROCESO DE DETECCIÓN DE
ALTERACIONES DE EMBARAZO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología.
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental, Usuarios), Proceso de
Patología, Proceso de almacén, Proceso de Lavandería
Formato de Registros, Ingreso de paciente,
Patologías, Ropa, Insumos
19. TOMA, TRANSPORTE, RECOLECCIÓN,
CONSERVACIÓN Y REMISIÓN DE MUESTRAS
DE CITOLOGÍAS DE DETECCIÓN CÁNCER DE
CUELLO UTER.
Formato de Registro diligenciado, Ropa Utilizada,
Muestras. c Proceso de patología
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de
sangre, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
Diagnósticas
20. ATENCIONES BÁSCIAS EN SALUD
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, banco de sangre,
Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
Diagnósticas
21. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de
sangre, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
Diagnósticas
22. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES CON
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de
sangre
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
Diagnósticas
23. TAMIZAJE DE HEPATITS PARA
POBLACIÓN GESTANTE Y TAMIZAJE DE VIH PARA
POBLACIÓN EN GENERAL.
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de
sangre
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
Diagnósticas
24. TAMIZAJE DE HEPATITIS PARA
POBLACIÓN GENERAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Promoción y
Prevención
Procedimientos, Formato de Registros
25. EVALUACIÓN DE METAS DE PROMOCIÓN Y
PREVENCIÓN
Formato de registros diligenciado,
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental)
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos
26. PROCESO DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA DE CENTROS
PERIFERICOS AL HOSPITAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén,
Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento
Formato de Registros, Insumos, Equipos.
27. SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS
PARA EL CENTRO DE SALUD GUAYABAL
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén,
Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento
Formato de Registros, Insumos, Equipos.
28. TECNOVIGILANCIA EN CENTRO DE SALUD
GUAYABAL
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
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Nit: 899999151-3
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de farmacia
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Medicamentos y
dispositivos médicos.
29. SALA DE PROCEDIMIENTOS
MENORES PUESTO DE SALUD DE GUAYABAL DE
SIQUIMA
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de facturación, Proceso de Servicios generales, Proceso
de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas
Ingreso pacientes, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o Kardex,
Sistema
30. FACTURACION Y ASIGNACION DE CITAS
Factura, Registros Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo
(Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión ambiental
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de farmacia
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Medicamentos
31. LAVADO DE OIDOS
Egreso del paciente, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios,
Formato de registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de farmacia
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Medicamentos
32. LAVADO OCULAR
Egreso del paciente, Remisión, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios,
Formato de registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria
de salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
33. MANTENIMIENTO Y LIMPIEZADE NEVERA
HORIZONTAL Y CONVENCIONAL PILAS Y
PAQUETES FRIOS
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén,
Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento
Formato de Registros, Insumos, Equipos.
34. SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MEDICOS DE GUAYABAL DE
SIQUIMA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de facturación,
Proceso de biomédica, Proceso de Servicios generales, Proceso de
Lavandería, Proceso de farmacia, Proceso de Almacén
Ingreso pacientes, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o Kardex, Ropa limpia, Medicamentos
35. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTEOS
Factura, Registro en la Historia clínica, Registros, Ropa utilizadas, Residuos
hospitalarios
Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión ambiental
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de farmacia
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Medicamentos
36. CURACIONES
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de farmacia
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Medicamentos
37. MICRONEBULIZACIONES
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de farmacia
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Medicamentos
38.OXIGENOTERAPIA
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de farmacia
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Medicamentos
39.PASO DE SONDA VESICAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de farmacia
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Medicamentos
40.PASO DE SONDA NASOGÁSTRICA
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de farmacia
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Medicamentos
41.SUTURAS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos
42.RETIRO DE SONDA VESICAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos
43. TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de farmacia
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de
Registro, Equipos, Ropa limpia, Insumos, Medicamentos
44. VENOCLISIS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
11. RECURSOS: Humano (Médico general, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería, Odontólogo, Facturador)
12. REQUISITOS: Ley 100 de 1997; Acuerdo 117 de 1998; Resolución 412 de 2000; Resolución 3384 de 2000; Ley 715 de 2001; Acuerdo 229 de 2002; Resolución 1122 de 2007; Acuerdo 380 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 4003 de 2008; Resolución 1973 de 2008
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de farmacia
14. DOCUMENTOS: RIPS, Órdenes médicas, Kardex, Informe de Seguimiento a riesgos, Facturas, Inventarios.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
Gerente Líder de Servicios Ambulatorios
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5.14.3.2.2.3. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MANABLANCA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: CENTRO DE SALUD MANABLANCA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del barrio Manablanca
2.LÍMITE: Solicitud de cita-(Hasta)-Atención y egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Servicios Ambulatorios
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Secretaria de salud Departamental), Proceso de facturación,
Proceso de biomédica, Proceso de Servicios generales, Proceso de
Lavandería.
Ingreso pacientes, Biológicos, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o
Kardex, Ropa limpia
1. PROCESO PROGRAMA AMPLIADO DE
INMUNIZACIONES
Factura, Registro en la Historia clínica, Registros,
Ropa utilizadas, Remisiones para vacunas,
Residuos hospitalarios
Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión
ambiental
Proceso de mantenimiento, Proveedor externo (Secretaria de salud
departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
2. MANTENIMIENTO DE RED DE FRÍO Y TEMPERATURA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria
de salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
3. MANTENIMIENTO DE LA NEVERA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental)
Biológicos, Formato de Registros. 4. SEMAFORIZACIÓN DE LAS
VACUNAS Formato de Registro
diligenciado. Cliente externo (Secretaria de salud
departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud departamental).
Biológicos, Paciente, Formato de registros, Insumos.
5. EVENTOS SEGUIDOS A LA VACUNACIÓN
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de lavandería,
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud departamental).
Ingreso paciente, Insumos, Equipos, Ropa limpia, Formato de
registros 6. SEGUIMIENTO A RIESGOS
Formato de Registro diligenciado, Ropa utilizada, Residuos
hospitalarias
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
7. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de
Referencia y contra-referencia
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
8. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS
ALTERACIONES DEL JÓVEN DE 10 A 29 AÑOS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de
Referencia y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
9. PROCESO DE DETECCIÓN DE ALTERACIONES DEL
EMBARAZO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de
Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
10. ALTERACIONES DEL ADULTO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de
Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
11. DETECCIÓN DE ALTERACIONES DE LA
AGUDEZA VISUAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de
Referencia y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
12. PLANIFICACIÓN FAMILIAR ANOVULATORIOS
ORALES E INYECTABLES
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de
Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
13. PROGRAMACIÓN DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR QUIRÚRGICAS DEFINITIVA POMEROY-VASECTOMIA.
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),Proceso de
consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso
de laboratorio
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia,
Proceso de esterilización
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas, Implante, Ropa e instrumental esterilizado
14. IMPLANTES SUBDÉRMICOS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras, Ropa e
instrumental utilizado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio, Proceso de esterilización.
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de farmacia,
Proceso de almacén
Insumos y dispositivos médicos, Equipos, Formato de registro
15. FORMATO DE SEGUIMIENTO A
DISPOSITIVOS MÉDICOS
Formato de registros diligenciado, Equipos
dados de baja Proceso de biomédica
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, ,Ayudas diagnosticas
16. PROCESO DE DETECCIÓN DE
ALTERACIONES DE EMBARAZO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de
Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología.
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de
sangre, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
17. ATENCIONES BÁSCIAS EN SALUD
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de
Referencia y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de
sangre, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
18. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES
CON DIABETES MELLITUS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de
Referencia y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de
sangre, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
19. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES
CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de
Referencia y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de
sangre
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
20. TAMIZAJE DE HEPATITS PARA POBLACIÓN
GESTANTE Y TAMIZAJE DE VIH PARA POBLACIÓN EN
GENERAL.
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de
Referencia y contra-referencia
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de
sangre
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
21. TAMIZAJE DE HEPATITIS PARA POBLACIÓN GENERAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de
Referencia y contra-referencia
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Promoción y
Prevención
Procedimientos, Formato de Registros
22. EVALUACIÓN DE METAS DE PROMOCIÓN Y
PREVENCIÓN
Formato de registros diligenciado,
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental)
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
23. PROCESO DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA DE CENTROS PERIFERICOS AL
HOSPITAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de
Referencia y contra-referencia
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén,
Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento
Formato de Registros, Insumos, Equipos.
24. SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS
PARA EL CENTRO DE SALUD MANABLANCA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén,
Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento
Formato de Registros, Insumos, Equipos.
25. TECNOVIGILANCIA EN CENTRO DE SALUD
MANABLANCA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de facturación, Proceso de Servicios generales, Proceso
de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas
Ingreso pacientes, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o Kardex,
Sistema
26. FACTURACION Y ASIGNACION DE CITAS
Factura, Registros
Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión
ambiental
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria
de salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
27. MANTENIMIENTO Y LIMPIEZADE NEVERA
HORIZONTAL Y CONVENCIONAL PILAS Y
PAQUETES FRIOS
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
11. RECURSOS: Humano (Médico general, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería, Odontólogo, Facturador)
12. REQUISITOS: Ley 100 de 1997; Acuerdo 117 de 1998; Resolución 412 de 2000; Resolución 3384 de 2000; Ley 715 de 2001; Acuerdo 229 de 2002; Resolución 1122 de 2007; Acuerdo 380 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 4003 de 2008; Resolución 1973 de 2008
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria de salud departamental).
14. DOCUMENTOS: RIPS, Órdenes médicas, Kardex, Informe de Seguimiento a riesgos, Facturas, Inventarios.
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
Gerente Líder de Servicios Ambulatorios
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5.14.3.2.2.4. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD CARTAGENITA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: CENTRO DE SALUD CARTAGENITA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del barrio Cartagenita
2.LÍMITE: Solicitud de cita-(Hasta)-Atención y egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Servicios Ambulatorios
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de facturación,
Proceso de biomédica, Proceso de Servicios generales, Proceso de
Lavandería.
Ingreso pacientes, Biológicos, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o
Kardex, Ropa limpia
1. PROCESO PROGRAMA AMPLIADO DE
INMUNIZACIONES
Factura, Registro en la Historia clínica, Registros,
Ropa utilizadas, Remisiones para vacunas, Residuos
hospitalarios
Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión
ambiental
Proceso de mantenimiento, Proveedor externo (Secretaria de salud
departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
2. MANTENIMIENTO DE RED DE FRÍO Y TEMPERATURA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria
de salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
3. MANTENIMIENTO DE LA NEVERA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental)
Biológicos, Formato de Registros.
4. SEMAFORIZACIÓN DE LAS VACUNAS
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud departamental).
Biológicos, Paciente, Formato de registros, Insumos.
5. EVENTOS SEGUIDOS A LA VACUNACIÓN
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de lavandería,
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud departamental).
Ingreso paciente, Insumos, Equipos, Ropa limpia, Formato
de registros
6. SEGUIMIENTO A RIESGOS
Formato de Registro diligenciado, Ropa utilizada,
Residuos hospitalarias
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
7. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
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Nit: 899999151-3
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
8. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL
JÓVEN DE 10 A 29 AÑOS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
9. PROCESO DE DETECCIÓN DE
ALTERACIONES DEL EMBARAZO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
10. ALTERACIONES DEL ADULTO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
11. DETECCIÓN DE ALTERACIONES DE LA
AGUDEZA VISUAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
12. PLANIFICACIÓN FAMILIAR
ANOVULATORIOS ORALES E INYECTABLES
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
13. PROGRAMACIÓN DE PLANIFICACIÓN
FAMILIAR QUIRÚRGICAS DEFINITIVA POMEROY-
VASECTOMIA.
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),Proceso de
consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia,
Proceso de esterilización
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas, Implante, Ropa e instrumental esterilizado
14. IMPLANTES SUBDÉRMICOS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras, Ropa e
instrumental utilizado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio, Proceso de esterilización.
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de farmacia,
Proceso de almacén
Insumos y dispositivos médicos, Equipos, Formato de registro
15. FORMATO DE SEGUIMIENTO A
DISPOSITIVOS MÉDICOS
Formato de registros diligenciado, Equipos dados
de baja Proceso de biomédica
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, ,Ayudas diagnosticas
16. PROCESO DE DETECCIÓN DE
ALTERACIONES DE EMBARAZO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio,
Proceso de Imagenología.
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de
sangre, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
17. ATENCIONES BÁSCIAS EN SALUD
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de
sangre, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
18. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de
sangre, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
19. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES CON HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de
sangre
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
20. TAMIZAJE DE HEPATITS PARA
POBLACIÓN GESTANTE Y TAMIZAJE DE VIH PARA
POBLACIÓN EN GENERAL.
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de
sangre
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
21. TAMIZAJE DE HEPATITIS PARA
POBLACIÓN GENERAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Promoción y
Prevención
Procedimientos, Formato de Registros
22. EVALUACIÓN DE METAS DE PROMOCIÓN
Y PREVENCIÓN
Formato de registros diligenciado,
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental)
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios
generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
23. PROCESO DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA DE CENTROS
PERIFERICOS AL HOSPITAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén,
Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento
Formato de Registros, Insumos, Equipos.
24. SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS
PARA EL CENTRO DE SALUD CARTAGENITA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén,
Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento
Formato de Registros, Insumos, Equipos.
25. TECNOVIGILANCIA EN CENTRO DE SALUD
CARTAGENITA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de facturación, Proceso de Servicios generales, Proceso
de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas
Ingreso pacientes, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o Kardex,
Sistema
26. FACTURACION Y ASIGNACION DE CITAS
Factura, Registros
Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión
ambiental
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria
de salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
27. MANTENIMIENTO Y LIMPIEZADE NEVERA
HORIZONTAL Y CONVENCIONAL PILAS Y
PAQUETES FRIOS
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
11. RECURSOS: Humano (Médico general, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería, Odontólogo, Facturador)
12. REQUISITOS: Ley 100 de 1997; Acuerdo 117 de 1998; Resolución 412 de 2000; Resolución 3384 de 2000; Ley 715 de 2001; Acuerdo 229 de 2002; Resolución 1122 de 2007; Acuerdo 380 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 4003 de 2008; Resolución 1973 de 2008
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de mantenimiento
14. DOCUMENTOS: RIPS, Órdenes médicas, Kardex, Informe de Seguimiento a riesgos, Facturas, Inventarios.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud
Jairo Martínez Cruz Gerente Líder de Servicios Ambulatorios
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5.14.3.2.2.5. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD COPIHUE
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: CENTRO DE SALUD COPIHUE F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del barrio Copihue
2.LÍMITE: Solicitud de cita-(Hasta)-Atención y egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Servicios Ambulatorios
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de facturación, Proceso de biomédica,
Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería.
Ingreso pacientes, Biológicos, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o
Kardex, Ropa limpia
1. PROCESO PROGRAMA AMPLIADO DE
INMUNIZACIONES
Factura, Registro en la Historia clínica, Registros,
Ropa utilizadas, Remisiones para vacunas,
Residuos hospitalarios
Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión
ambiental
Proceso de mantenimiento, Proveedor externo (Secretaria de
salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
2. MANTENIMIENTO DE RED DE FRÍO Y TEMPERATURA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo
(Secretaria de salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
3. MANTENIMIENTO DE LA NEVERA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental)
Biológicos, Formato de Registros. 4. SEMAFORIZACIÓN DE LAS
VACUNAS Formato de Registro
diligenciado. Cliente externo (Secretaria de salud
departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud departamental).
Biológicos, Paciente, Formato de registros, Insumos.
5. EVENTOS SEGUIDOS A LA VACUNACIÓN
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de
lavandería, Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud
departamental).
Ingreso paciente, Insumos, Equipos, Ropa limpia, Formato de
registros 6. SEGUIMIENTO A RIESGOS
Formato de Registro diligenciado, Ropa utilizada, Residuos
hospitalarias
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
7. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
8. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL
JÓVEN DE 10 A 29 AÑOS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
9. PROCESO DE DETECCIÓN DE ALTERACIONES DEL
EMBARAZO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
10. ALTERACIONES DEL ADULTO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
11. DETECCIÓN DE ALTERACIONES DE LA
AGUDEZA VISUAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
12. PLANIFICACIÓN FAMILIAR ANOVULATORIOS ORALES E
INYECTABLES
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio,
Proceso de farmacia
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas, DIU
13. INSERCIÓN Y RETIRO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO
(DIU)
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
14. PROGRAMACIÓN DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR QUIRÚRGICAS DEFINITIVA POMEROY-VASECTOMIA.
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),Proceso de
consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de
esterilización
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas, Implante, Ropa e instrumental esterilizado
15. IMPLANTES SUBDÉRMICOS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras, Ropa e
instrumental utilizado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio, Proceso de esterilización.
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de farmacia,
Proceso de almacén
Insumos y dispositivos médicos, Equipos, Formato de registro
16. FORMATO DE SEGUIMIENTO A DISPOSITIVOS
MÉDICOS
Formato de registros diligenciado, Equipos
dados de baja Proceso de biomédica
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo
(Secretaria de salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
17. PROCESO DE MANEJO Y DESINFECCIÓN DEL
INSTRUMENTAL DE DIU.
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio,
Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, ,Ayudas diagnosticas
18. PROCESO DE DETECCIÓN DE ALTERACIONES DE
EMBARAZO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio,
Proceso de Imagenología.
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental, Usuarios),
Proceso de Patología, Proceso de almacén, Proceso de Lavandería
Formato de Registros, Ingreso de paciente, Patologías, Ropa,
Insumos
19. PROCESO PARA TOMA, TRANSPORTE, RECOLECCIÓN, CONSERVACIÓN Y REMISIÓN
DE MUESTRAS DE CITOLOGÍAS DEL PROGRAMA DE
DETECCIÓN CÁNCER DE CUELLO UTERINO.
Formato de Registro diligenciado, Ropa Utilizada, Muestras.
c Proceso de patología
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio,
Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
20. ATENCIONES BÁSCIAS EN SALUD
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio,
Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
21. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES CON DIABETES
MELLITUS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio,
Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
22. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES
CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
23. TAMIZAJE DE HEPATITS PARA POBLACIÓN GESTANTE Y
TAMIZAJE DE VIH PARA POBLACIÓN EN GENERAL.
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
24. TAMIZAJE DE HEPATITIS PARA POBLACIÓN GENERAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de
Promoción y Prevención
Procedimientos, Formato de Registros
25. EVALUACIÓN DE METAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Formato de registros diligenciado,
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental)
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
26. PROCESO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE CENTROS PERIFERICOS AL
HOSPITAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén, Proceso de Biomédica,
Proceso de mantenimiento
Formato de Registros, Insumos, Equipos.
27. SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA
EL CENTRO DE SALUD COPIHUE
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén, Proceso de Biomédica,
Proceso de mantenimiento
Formato de Registros, Insumos, Equipos.
28. TECNOVIGILANCIA EN CENTRO DE SALUD COPIHUE
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de facturación, Proceso de Servicios
generales, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas
Ingreso pacientes, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o Kardex,
Sistema
29. FACTURACION Y ASIGNACION DE CITAS
Factura, Registros
Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión
ambiental
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Nit: 899999151-3
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo
(Secretaria de salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
30. MANTENIMIENTO Y LIMPIEZADE NEVERA
HORIZONTAL Y CONVENCIONAL PILAS Y
PAQUETES FRIOS
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
31. TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia
y contra-referencia, Proceso de laboratorio
11. RECURSOS: Humano (Médico general, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería, Odontólogo, Facturador)
12. REQUISITOS: Ley 100 de 1997; Acuerdo 117 de 1998; Resolución 412 de 2000; Resolución 3384 de 2000; Ley 715 de 2001; Acuerdo 229 de 2002; Resolución 1122 de 2007; Acuerdo 380 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 4003 de 2008; Resolución 1973 de 2008
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería
14. DOCUMENTOS: RIPS, Órdenes médicas, Kardex, Informe de Seguimiento a riesgos, Facturas, Inventarios.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
Gerente Líder de Servicios Ambulatorios
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5.14.3.2.2.6. SUBPROCESO CENTRO DE SALUD MOLINOS
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: CENTRO DE SALUD MOLINOS F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población del barrio Molinos
2.LÍMITE: Solicitud de cita-(Hasta)-Atención y egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Servicios Ambulatorios
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de facturación,
Proceso de biomédica, Proceso de Servicios generales, Proceso de
Lavandería.
Ingreso pacientes, Biológicos, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o
Kardex, Ropa limpia
1. PROCESO PROGRAMA AMPLIADO DE
INMUNIZACIONES
Factura, Registro en la Historia clínica, Registros, Ropa
utilizadas, Remisiones para vacunas, Residuos
hospitalarios
Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión ambiental
Proceso de mantenimiento, Proveedor externo (Secretaria de salud
departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
2. MANTENIMIENTO DE RED DE FRÍO Y TEMPERATURA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria
de salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
3. MANTENIMIENTO DE LA NEVERA
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental)
Biológicos, Formato de Registros.
4. SEMAFORIZACIÓN DE LAS VACUNAS
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud departamental).
Biológicos, Paciente, Formato de registros, Insumos.
5. EVENTOS SEGUIDOS A LA VACUNACIÓN
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de lavandería, Proveedor externo (Usuario, Secretaria
de salud departamental).
Ingreso paciente, Insumos, Equipos, Ropa limpia, Formato
de registros
6. SEGUIMIENTO A RIESGOS
Formato de Registro diligenciado, Ropa utilizada, Residuos
hospitalarias
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
7. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
8. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS
ALTERACIONES DEL JÓVEN DE 10 A 29 AÑOS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
9. PROCESO DE DETECCIÓN DE
ALTERACIONES DEL EMBARAZO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
10. ALTERACIONES DEL ADULTO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
11. DETECCIÓN DE ALTERACIONES DE LA
AGUDEZA VISUAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
12. PLANIFICACIÓN FAMILIAR ANOVULATORIOS
ORALES E INYECTABLES
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas, DIU
13. INSERCIÓN Y RETIRO DE DISPOSITIVO
INTRAUTERINO (DIU)
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de laboratorio.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas
14. PROGRAMACIÓN DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR QUIRÚRGICAS DEFINITIVA POMEROY-VASECTOMIA.
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),Proceso de
consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de
esterilización
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas, Implante, Ropa e instrumental esterilizado
15. IMPLANTES SUBDÉRMICOS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras, Ropa e
instrumental utilizado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería,
Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio,
Proceso de esterilización.
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de farmacia,
Proceso de almacén
Insumos y dispositivos médicos, Equipos, Formato de registro
16. FORMATO DE SEGUIMIENTO A
DISPOSITIVOS MÉDICOS
Formato de registros diligenciado, Equipos
dados de baja Proceso de biomédica
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria
de salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
17. PROCESO DE MANEJO Y DESINFECCIÓN DEL
INSTRUMENTAL DE DIU.
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, ,Ayudas diagnosticas
18. PROCESO DE DETECCIÓN DE
ALTERACIONES DE EMBARAZO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología.
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental, Usuarios), Proceso de
Patología, Proceso de almacén, Proceso de Lavandería
Formato de Registros, Ingreso de paciente, Patologías, Ropa,
Insumos
19. PROCESO PARA TOMA, TRANSPORTE, RECOLECCIÓN,
CONSERVACIÓN Y REMISIÓN DE MUESTRAS
DE CITOLOGÍAS DEL PROGRAMA DE DETECCIÓN CÁNCER DE CUELLO UTER.
Formato de Registro diligenciado, Ropa Utilizada, Muestras.
c Proceso de patología
Proceso de almacén, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento,
Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio,
Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
20. ATENCIONES BÁSCIAS EN SALUD
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de
Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
21. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de
Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
22. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES CON
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
23. TAMIZAJE DE HEPATITS PARA POBLACIÓN
GESTANTE Y TAMIZAJE DE VIH PARA POBLACIÓN EN
GENERAL.
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas Diagnósticas
24. TAMIZAJE DE HEPATITIS PARA POBLACIÓN
GENERAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Promoción y
Prevención
Procedimientos, Formato de Registros
25. EVALUACIÓN DE METAS DE PROMOCIÓN Y
PREVENCIÓN
Formato de registros diligenciado,
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental)
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de
lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
26. PROCESO DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA DE CENTROS PERIFERICOS AL
HOSPITAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos Hospitalarios, Formato de
registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS), Proceso de
gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén,
Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento
Formato de Registros, Insumos, Equipos.
27. SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS MÉDICOS
PARA EL CENTRO DE SALUD MOLINOS
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén,
Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento
Formato de Registros, Insumos, Equipos.
28. TECNOVIGILANCIA EN CENTRO DE SALUD
MOLINOS
Formato de Registro diligenciado.
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de facturación, Proceso de Servicios generales, Proceso
de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas
Ingreso pacientes, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o Kardex,
Sistema
29. FACTURACION Y ASIGNACION DE CITAS
Factura, Registros Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo
(Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental), Proceso de Gestión ambiental
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11. RECURSOS: Humano (Médico general, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería, Odontólogo, Facturador)
12. REQUISITOS: Ley 100 de 1997; Acuerdo 117 de 1998; Resolución 412 de 2000; Resolución 3384 de 2000; Ley 715 de 2001; Acuerdo 229 de 2002; Resolución 1122 de 2007; Acuerdo 380 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 4003 de 2008; Resolución 1973 de 2008
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Almacén, Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento
14. DOCUMENTOS: RIPS, Órdenes médicas, Kardex, Informe de Seguimiento a riesgos, Facturas, Inventarios.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
Gerente Líder de Servicios Ambulatorios
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Nit: 899999151-3
5.14.3.2.2.7. SUBPROCESO SEDE PRINCIPAL
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN SUBPROCESO: SEDE PRINCIPAL F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Atención de los servicios habilitados de primer nivel para la población
2.LÍMITE: Solicitud de cita-(Hasta)-Atención y egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Servicios Ambulatorios
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de facturación,
Proceso de biomédica, Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería.
Ingreso pacientes, Biológicos, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o
Kardex, Ropa limpia
1. PROCESO PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES
Factura, Registro en la Historia clínica, Registros, Ropa utilizadas,
Remisiones para vacunas, Residuos hospitalarios
Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental),
Proceso de Gestión ambiental
Proceso de mantenimiento, Proveedor externo (Secretaria de salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
2. MANTENIMIENTO DE RED DE FRÍO Y TEMPERATURA
Formato de Registro diligenciado. Cliente externo (Secretaria de salud
departamental y municipal, EPS)
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria de
salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
3. MANTENIMIENTO DE LA NEVERA
Formato de Registro diligenciado. Cliente externo (Secretaria de salud
departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental)
Biológicos, Formato de Registros.
4. SEMAFORIZACIÓN DE LAS VACUNAS
Formato de Registro diligenciado. Cliente externo (Secretaria de salud
departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud departamental).
Biológicos, Paciente, Formato de registros, Insumos.
5. EVENTOS SEGUIDOS A LA VACUNACIÓN
Formato de Registro diligenciado. Cliente externo (Secretaria de salud
departamental y municipal, EPS)
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de lavandería,
Proveedor externo (Usuario, Secretaria de salud departamental).
Ingreso paciente, Insumos, Equipos, Ropa limpia, Formato de registros
6. SEGUIMIENTO A RIESGOS
Formato de Registro diligenciado, Ropa utilizada, Residuos
hospitalarias
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),
Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
7. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),
Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,
Proceso de Referencia y contra-referencia
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
8. CONSULTA DE DETECCIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL
JÓVEN DE 10 A 29 AÑOS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),
Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,
Proceso de Referencia y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso
de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
diagnósticas
9. PROCESO DE DETECCIÓN DE
ALTERACIONES DEL EMBARAZO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),
Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,
Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso
de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
diagnósticas
10. ALTERACIONES DEL ADULTO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),
Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,
Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
11. DETECCIÓN DE ALTERACIONES DE LA
AGUDEZA VISUAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),
Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,
Proceso de Referencia y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso
de laboratorio
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
diagnósticas
12. PLANIFICACIÓN FAMILIAR
ANOVULATORIOS ORALES E
INYECTABLES
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),
Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,
Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso
de laboratorio, Proceso de farmacia
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas diagnósticas, DIU
13. INSERCIÓN Y RETIRO DE
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),
Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,
Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio
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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso
de laboratorio.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
diagnósticas
14. PROGRAMACIÓN DE PLANIFICACIÓN
FAMILIAR QUIRÚRGICAS
DEFINITIVA POMEROY-VASECTOMIA.
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),Proceso de consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,
Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso
de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de esterilización
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
diagnósticas, Implante, Ropa e instrumental esterilizado
15. IMPLANTES SUBDÉRMICOS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado, Muestras,
Ropa e instrumental utilizado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),
Proceso de consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de gestión ambiental,
Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra-referencia, Proceso de laboratorio, Proceso de esterilización.
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de farmacia,
Proceso de almacén
Insumos y dispositivos médicos, Equipos, Formato
de registro
16. FORMATO DE SEGUIMIENTO A DISPOSITIVOS
MÉDICOS
Formato de registros diligenciado, Equipos dados de baja
Proceso de biomédica
Proceso de mantenimiento, Proceso de biomédica, Proveedor externo (Secretaria de
salud departamental).
Equipos, Insumos, Formato de Registros.
17. PROCESO DE MANEJO Y
DESINFECCIÓN DEL INSTRUMENTAL DE
DIU.
Formato de Registro diligenciado. Cliente externo (Secretaria de salud
departamental y municipal, EPS)
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de laboratorio, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, ,Ayudas
diagnosticas
18. PROCESO DE DETECCIÓN DE
ALTERACIONES DE EMBARAZO
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado, Muestras
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),
Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,
Proceso de Referencia y contra-referencia, Proceso de laboratorio,
Proceso de Imagenología.
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental, Usuarios), Proceso de
Patología, Proceso de almacén, Proceso de Lavandería
Formato de Registros, Ingreso de paciente,
Patologías, Ropa, Insumos
19. PROCESO PARA TOMA, TRANSPORTE,
RECOLECCIÓN, CONSERVACIÓN Y
REMISIÓN DE MUESTRAS DE
CITOLOGÍAS DEL PROGRAMA DE
DETECCIÓN CÁNCER DE CUELLO UTERINO.
Formato de Registro diligenciado, Ropa Utilizada, Muestras.
c Proceso de patología
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso
de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
Diagnósticas
20. ATENCIONES BÁSCIAS EN SALUD
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),
Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,
Proceso de Referencia y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso
de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
Diagnósticas
21. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES CON
DIABETES MELLITUS
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),
Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,
Proceso de Referencia y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso
de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Imagenología.
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
Diagnósticas
22. ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO A PACIENTES CON HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),
Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,
Proceso de Referencia y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
Diagnósticas
23. TAMIZAJE DE HEPATITS PARA
POBLACIÓN GESTANTE Y TAMIZAJE DE VIH
PARA POBLACIÓN EN GENERAL.
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),
Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,
Proceso de Referencia y contra-referencia
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería, Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos, Ayudas
Diagnósticas
24. TAMIZAJE DE HEPATITIS PARA
POBLACIÓN GENERAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),
Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,
Proceso de Referencia y contra-referencia
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Promoción y
Prevención
Procedimientos, Formato de Registros
25. EVALUACIÓN DE METAS DE
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Formato de registros diligenciado, Proveedor externo (Secretaria de salud
departamental)
Proceso de almacén, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de lavandería
Ingreso a paciente, Historia clínica, Formato de Registro,
Equipos, Ropa limpia, Insumos
26. PROCESO DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA DE CENTROS
PERIFERICOS AL HOSPITAL
Egreso del paciente, Remisión, Historia clínica, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios, Formato de registro diligenciado
Cliente externo (Secretaria de salud departamental y municipal, EPS),
Proceso de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso de Urgencias,
Proceso de Referencia y contra-referencia
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén,
Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento
Formato de Registros, Insumos, Equipos.
27. SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS
MÉDICOS PARA SEDE PRINCIPAL
Formato de Registro diligenciado. Cliente externo (Secretaria de salud
departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaria de salud departamental), Proceso de Almacén,
Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento
Formato de Registros, Insumos, Equipos.
28. TECNOVIGILANCIA EN SEDE PRINCIPAL
Formato de Registro diligenciado. Cliente externo (Secretaria de salud
departamental y municipal, EPS)
Proveedor externo (Secretaría de salud Departamental), Proceso de facturación,
Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas
Ingreso pacientes, Insumos, Facturas, Equipos, Historia clínica, Registros o Kardex,
Sistema
29. FACTURACION Y ASIGNACION DE CITAS
Factura, Registros
Macro-proceso de Sistemas, Cliente externo (Usuarios, Entes de control, Secretaria de salud departamental),
Proceso de Gestión ambiental
11. RECURSOS: Humano (Médico general, Enfermeras, Auxiliares de Enfermería, Odontólogo, Facturador)
12. REQUISITOS: Ley 100 de 1997; Acuerdo 117 de 1998; Resolución 412 de 2000; Resolución 3384 de 2000; Ley 715 de 2001; Acuerdo 229 de 2002; Resolución 1122 de 2007; Acuerdo 380 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 4003 de 2008; Resolución 1973 de 2008
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de Servicios generales, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de Sistemas
14. DOCUMENTOS: RIPS, Órdenes médicas, Kardex, Informe de Seguimiento a riesgos, Facturas, Inventarios.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
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Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
Gerente Coordinador de " "
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5.14.3.3. MACRO-PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: HOSPITALIZACIÓN F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 26/08/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Prestar servicio de internación de alta, mediana y baja complejidad con un enfoque basado en el usuario para satisfacer sus necesidades y aportando elementos que mejoren las condiciones de vida respetando las condiciones del medio ambiente.
2.LÍMITE: Ingreso usuario-(Hasta)- Egreso usuario
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de programa de Hospitalización
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de Urgencias, Proceso de Consulta externa, Proceso de cirugía, Proceso Alto riesgo obstétrico, Proceso de Salas de parto,
Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso Banco de sangre, Proceso Rehabilitación,
Proceso de Imagenología, Proceso de patología, Proceso de esterilización, Proceso de Almacén, Proceso de Referencia y contra
referencia, Proceso de Economato, Proceso de Servicios Generales, Proceso de Lavandería, Proceso de Biomédica,
Proceso de mantenimiento, Proceso seguridad, Proveedor externo (Central de autorizaciones), Proceso convenio docente-
asistenciales.
Ingreso pacientes, Historia Clínica, Medicamentos e
insumos, Admisión de Paciente,
Solicitudes de traslado, Órdenes
médicas, Alimentos, Equipos, Ropa
limpia, Estudiante o interno.
HOSPITALIZACIÓN GINECO-
OBSTETRICIA
Egreso de pacientes pediátricos y adultos tratados, Remisiones o contra remisiones, Cadáver, Factura, Orden de cita de
control, Ropa utilizada, Residuos
hospitalarios, Historia Clínica, Muestra
Proceso de Cirugía, Proceso de Salas de parto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de UCI adultos, Proceso de
Referencia y contra referencia, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de
Facturación, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso Banco de sangre, Proceso Rehabilitación, Proceso de Imagenología, Cliente externo (Familiares y
medicina legal), Proceso de Gestión Ambiental, Proceso de Lavandería,
Proceso patología, Proceso de esterilización
Proceso de Urgencias, Proceso de Consulta externa, Proceso de UCI adultos, Proceso de cirugía, Macro-Proceso de Sistemas,
Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso Banco de sangre, Proceso Rehabilitación,
Proceso de Imagenología, Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Economato, Proceso de Servicios
Generales, Proceso de Lavandería, Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso seguridad, Proveedor externo
(Central de autorizaciones), Proceso convenio docente-asistenciales, Proceso de esterilización
Ingreso pacientes, Historia Clínica, Medicamentos e
insumos, Solicitudes de traslado, Órdenes médicas, Alimentos,
Equipos, Ropa limpia, Estudiante o
interno.
HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICAS
Egreso de pacientes pediátricos y adultos tratados, Remisiones o contra remisiones, Cadáver, Factura, Ordenes médicas,
Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos
hospitalarios.
Proceso de Cirugía, Proceso UCI adultos, Proceso Referencia y contra referencia,
Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso Banco de sangre,
Proceso Rehabilitación, Proceso de Imagenología, Proceso de alto riesgo
obstétrico, Proceso de Facturación, Cliente externo (Familiares y medicina legal),
Proceso de Gestión Ambiental, Proceso de Lavandería, Proceso de esterilización.
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCESOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de Urgencias, Proceso de Consulta externa, Proceso de Unidad Neonatal, Proceso de cirugía, Proceso de Alto riesgo
obstétrico, Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso Banco de sangre,
Proceso Rehabilitación, Proceso de Imagenología, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Almacén, Proceso de Economato,
Proceso de Servicios Generales, Proceso de Lavandería, Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de seguridad, Proveedor externo (Central de autorizaciones), Proceso convenio
docente-asistenciales, Proceso de esterilización.
Ingreso pacientes, Historia Clínica, Medicamentos e
insumos, Solicitudes de traslado, Órdenes
médicas, Equipos, Ropa limpia,
Estudiante o interno.
HOSPITALIZACIÓN PEDIATRIA
Egreso de pacientes pediátricos y adultos tratados, Remisiones o contra remisiones, Cadáver, Factura, Órdenes médicas,
Ropa utilizada, Residuos
hospitalarios, Historia Clínica.
Proceso de Cirugía, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso Banco de sangre,
Proceso Rehabilitación, Proceso de Imagenología, Proceso de alto riesgo
obstétrico, Proceso de facturación, Cliente externo (Familiares y medicina legal),
Proceso de Gestión Ambiental, Proceso de Lavandería, Proceso de esterilización
Proceso de Urgencias, Proceso Consulta externa, Proceso UCI adultos, Proceso de cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de Salas de parto, Proceso de Farmacia, Proceso de
Laboratorio, Proceso Banco de sangre, Proceso Rehabilitación, Proceso de Imagenología, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de
Almacén, Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Economato, Proceso de Servicios Generales, Proceso de
Lavandería, Proceso de Biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso seguridad, Proveedor externo (Central de autorizaciones), Proceso convenio docente-asistenciales, Proceso de esterilización.
Ingreso pacientes, Historias Clínica, Medicamentos e
insumos, Admisión de Paciente,
Solicitudes de traslado, Órdenes
médicas, Alimentos, Equipos, Ropa
limpia, Estudiante
HOSPITALIZACIÓN MEDICINA INTERNA
Egreso de pacientes adultos tratados,
Remisiones o contra remisiones, Cadáver,
Factura, Órdenes médicas, Ropa
utilizada, Residuos hospitalarios, Historia
Clínica.
Proceso de Cirugía, Proceso de UCI adultos, Proceso de Referencia y contra
referencia, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso Banco de sangre,
Proceso Rehabilitación, Proceso de Imagenología, Proceso de alto riesgo
obstétrico, Proceso de Facturación Cliente externo (Familiares y medicina legal),
Proceso de Gestión Ambiental, Proceso de Lavandería, Proceso de esterilización.
11. RECURSOS: Humano, Procedimientos, Equipos e Insumos
12. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007; Ley 1164 de 2007; Ley 10 de 1993; Ley 9 de 1979; Ley 715 del 2001; decreto 1011 del 2001; Decreto 4295 de 2007; Decreto 574 de 2007; Decreto 1698 de 2007; Decreto 3080; Decreto 2200; Decreto 4725 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Decreto 3183 de 2007; Decreto 1669 de 2002; Resolución 1043 del 2006; Resolución 2680 del 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 1448 de 2006; Resolución 1315 de 2006; Resolución 1403 de 2007; Resolución 1164 de 2002; Resolución 3047 de 2008; Resolución 473 de 2008; Circulares 076 de 2007; Circular 047 de 2006; Circular única de la superintendencia nacional; Decreto 1011 del 2001; Resolución 1445 del 2006; Decreto 1011 del 2001; Resolución 1446 del 2006; Resolución 412 del 2000; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1347 de 1991; Política de 1991 art. 48 y 49; Constitución; Resolución 1164 del 2002; Acuerdo CRES 028 del 2011; Acuerdo CRES 031 del 2012; Acuerdo CRES 032 del 2012; Ley 1438 del 2011; Resolución 145 del 2006; Resolución 146 del 2006;
13. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos asistenciales, Sistemas, Apoyo Logístico, Almacén.
14.DOCUMENTOS: Orden médicas, Factura, Reportes, Resultados, Historia clínica, Paz y salvos, Orden de citas de control, Órdenes de ayudas diagnósticas, Solicitudes de traslado,
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Medir el porcentaje de utilización de camas % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles MENSUAL
Medir el porcentaje de giro de cama GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas disponible MENSUAL
Medir el porcentaje de días de estancia de los pacientes
PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud
Jairo Martínez Cruz Gerente Líder del programa de Hospitalización
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5.14.3.3.1. PROCESO QUIRÚRGICAS
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: QUIRÚRGICAS F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 24/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Dar atención integral en salud a pacientes quirúrgicos pre o post operatorios.
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)-Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de programa de Hospitalización
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe de enfermería
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa, Proceso de Hospitalización pediatría, Proceso de Hospitalización Medicina
Interna, Proceso Hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia,
Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de lavandería,
Proceso esterilización, Proceso de Ingeniería biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de
Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales, Proceso
de convenios docente asistenciales, Proceso de referencia y contra referencia
Ingreso Paciente, Consentimientos Informados, Ropa Limpia, Material estéril,
Equipos, Medicamentos, Material médico quirúrgico, Oxígeno, Insumos, Alimentos, Ayudas diagnósticas, Instrumentos
esterilizados, Historia Clínica, Estudiante o interno
1.ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE EN
HOSPITALIZACIÓN-QUIRÚRGICAS
Egreso Paciente, Remisiones o contra-remisiones, Cadáver,
Factura, Órdenes médicas, Historia
clínica, Ropa utilizada, Residuos hospitalarios, Instrumentos utilizados,
Muestras para laboratorio, Informe de seguridad del paciente, fichas de notificación
obligatoria
Cliente externo (Paciente, medicina legal, familiares); Proceso de cirugía, Proceso de UCI
adulto, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de Hospitalización pediatría, Proceso de Hospitalización Medicina Interna, Proceso
Hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de
Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de
esterilización, Proceso de lavandería, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental
11. RECURSOS: Humano (Profesional de enfermería. Auxiliar de enfermería, Anestesiólogo, Médico Cirujano, Médico Ortopedista, Médico Urólogo, Médico otorrinolaringólogo, Médico Maxilofacial, Médico General, Camilleros, Médico Gineco-obstetra, Nutricionista, Trabajadora social, Sicóloga, Estudiante o interno)
12. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007; Ley 1164 de 2007; Ley 10 de 1993; Ley 715de 2001; Ley 9 de 1979; Decreto 1011 de 2001; Decreto 4295 de 2007; Decreto 574 de 2007; Decreto 1698 de 2007; Decreto 3080; Decreto 2200; Decreto 4725 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Decreto 3183 de 2007; Decreto 1669 de 2002; Resolución 1043 de 2006; Resolución 2680 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 1448 de 2006; Resolución 1315 de 2006; Resolución 1403 de 2007; Resolución 1164 de 2002; Resolución 3047 de 2008; Resolución 473 de 2008; Circular 076 de 2007; Circular 047 de 2006; Circular Única de la Superintendencia Nacional; Decreto 1011 de de 2001; Resolución 1445 de 2006; Decreto 1011 de 2001; Resolución 1446 de 2006; Resolución 412 d 2000; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1347 de 1991; Constitución Política de Colombia de 1991; Resolución 1164 de 2002; Acuerdo CRES 028 de 2011; Acuerdo CREES 032 de 2012; Ley 1438 de 2011; Internas: Resolución 145 de 2006; Resolución 146 de 2006; Resolución 033 de 2006; Resolución 112 de 2007: Resolución 184, Resolución 255 de 2008; Resolución 042 de 2009, Resolución 1441 de 2013.
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13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa, Proceso de Hospitalización pediatría, Proceso de Hospitalización Medicina Interna, Proceso Hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de lavandería, Proceso esterilización, Proceso de Ingeniería biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales, Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de UCI adulto.
14.DOCUMENTOS: Consentimientos informados, Órdenes de laboratorio, Referencia, Paz y salvo, Epicrisis, Fórmulas, Incapacidades, Informes de entrega de turno
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
102% % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles MENSUAL
10 GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas disponible MENSUAL
2-3 días PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud
Jairo Martínez Cruz Gerente Líder del programa de Hospitalización
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5.14.3.3.2. PROCESO PEDIATRÍA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: PEDIATRÍA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 21/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Brindar atención con calidad de enfermería al paciente entre el primer mes a los 17 años de edad.
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)-Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de programa de Hospitalización
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe de enfermería
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa, Proceso de Salas
de parto, Proceso de Alto riesgo Obstétrico, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de
laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de
lavandería, Proceso esterilización, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento,
Proceso de Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de
Servicios Generales, Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso de referencia y
contra referencia
Ingreso Paciente, Consentimientos Informados, Ropa Limpia, Material estéril,
Equipos, Medicamentos, Material médico quirúrgico, Oxígeno, Insumos, Alimentos, Ayudas
diagnósticas, Equipos, Instrumentos y ropa esterilizada,
Historia Clínica, Estudiante o interno
1.ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE EN
HOSPITALIZACIÓN-PEDIATRÍA
Egreso Paciente, Remisiones o contra remisiones, Cadáver,
Factura, Órdenes médicas, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos
hospitalarios, Instrumentos utilizados, Muestras,
Informe de seguridad del paciente, Muestras para
patología, Informes, Consentimiento informados
Cliente externo (Paciente, medicina legal, Familiares); Proceso de cirugía, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de Hospitalización
pediatría, Proceso de Hospitalización Medicina Interna, Proceso Hospitalización Gineco-
obstetricia, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de
rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de esterilización, Proceso de
lavandería, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental
11. RECURSOS: Humano ( Médico pediatra, Profesional de enfermería, Médico general, Auxiliares de enfermería, Camilleros, Nutricionista, Trabajadora social, Sicóloga, Estudiante o interno)
12. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007; Ley 1164 de 2007; Ley 10 de 1993; Ley 715de 2001; Ley 9 de 1979; Decreto 1011 de 2001; Decreto 4295 de 2007; Decreto 574 de 2007; Decreto 1698 de 2007; Decreto 3080; Decreto 2200; Decreto 4725 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Decreto 3183 de 2007; Decreto 1669 de 2002; Resolución 1043 de 2006; Resolución 2680 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 1448 de 2006; Resolución 1315 de 2006; Resolución 1403 de 2007; Resolución 1164 de 2002; Resolución 3047 de 2008; Resolución 473 de 2008; Circular 076 de 2007; Circular 047 de 2006; Circular Única de la Superintendencia Nacional; Decreto 1011 de de 2001; Resolución 1445 de 2006; Decreto 1011 de 2001; Resolución 1446 de 2006; Resolución 412 d 2000; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1347 de 1991; Constitución Política de Colombia de 1991; Resolución 1164 de 2002; Acuerdo CRES 028 de 2011; Acuerdo CREES 032 de 2012; Ley 1438 de 2011; Internas: Resolución 145 de 2006; Resolución 146 de 2006; Resolución 033 de 2006; Resolución 112 de 2007: Resolución 184, Resolución 255 de 2008; Resolución 042 de 2009, Resolución 1441 de 2013.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Poseso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa, Proceso de Salas de parto, Proceso de Alto riesgo Obstétrico, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de lavandería, Proceso esterilización, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales,
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Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental.
14. DOCUMENTOS: Consentimiento informados, Informes, Órdenes de laboratorio, Referencia, Paz y salvo, Epicrisis, Fórmulas.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
82% % OCUPACIONAL DE CAMAS
HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de
camas disponibles MENSUAL
Medir el porcentaje de giro de cama GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas
disponible MENSUAL
3-4 días PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
Gerente Líder del programa de Hospitalización
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5.14.3.3.3. PROCESO MEDICINA INTERNA
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CARACTERIZACIÓN PROCESO: MEDICINA INTERNA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 24/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Brindar atención integral al Paciente mayor de 18 años.
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)-Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de programa de Hospitalización
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe de Enfermería
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7.ENTRADAS
8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa, Proceso de UCI adulto, Proceso de laboratorio, Proceso de
farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de lavandería, Proceso esterilización,
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales, Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso de
referencia y contra referencia.
Ingreso Paciente, Consentimientos Informados, Ropa Limpia, Material estéril,
Equipos, Medicamentos, Material médico quirúrgico, Oxígeno, Insumos, Alimentos, Ayudas
diagnósticas, Equipos, Instrumentos y ropa esterilizada,
Historia Clínica, Estudiante o interno
1. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE EN HOSPITALIZACIÓN-MEDICINA INTERNA
Egreso Paciente, Remisiones o contra remisiones, Cadáver,
Factura, Órdenes médicas, Historia clínica, Ropa utilizada, Residuos
hospitalarios, Instrumentos utilizados, Muestras,
Informe de seguridad del paciente, Muestras para
patología, Informes, Consentimiento informado.
Cliente externo (Paciente, medicina legal, familiares); Proceso de cirugía, Proceso de UCI Adulto, Proceso de laboratorio,
Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de
esterilización, Proceso de lavandería, Proceso de facturación, Proceso de
Gestión ambiental
11. RECURSOS: Humano ( Médico general, Médico Internista, Profesional de enfermería, Auxiliares de enfermería, Camilleros, Nutricionista, Trabajadora social, Sicóloga, Estudiante
12. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007; Ley 1164 de 2007; Ley 10 de 1993; Ley 715de 2001; Ley 9 de 1979; Decreto 1011 de 2001; Decreto 4295 de 2007; Decreto 574 de 2007; Decreto 1698 de 2007; Decreto 3080; Decreto 2200; Decreto 4725 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Decreto 3183 de 2007; Decreto 1669 de 2002; Resolución 1043 de 2006; Resolución 2680 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 1448 de 2006; Resolución 1315 de 2006; Resolución 1403 de 2007; Resolución 1164 de 2002; Resolución 3047 de 2008; Resolución 473 de 2008; Circular 076 de 2007; Circular 047 de 2006; Circular Única de la Superintendencia Nacional; Decreto 1011 de de 2001; Resolución 1445 de 2006; Decreto 1011 de 2001; Resolución 1446 de 2006; Resolución 412 d 2000; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1347 de 1991; Constitución Política de Colombia de 1991; Resolución 1164 de 2002; Acuerdo CRES 028 de 2011; Acuerdo CREES 032 de 2012; Ley 1438 de 2011; Internas: Resolución 145 de 2006; Resolución 146 de 2006; Resolución 033 de 2006; Resolución 112 de 2007: Resolución 184, Resolución 255 de 2008; Resolución 042 de 2009, Resolución 1441 de 2013
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa, Proceso de UCI adulto, Proceso de laboratorio, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de lavandería, Proceso esterilización, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales, Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental.
14.DOCUMENTOS:
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
82% % OCUPACIONAL DE CAMAS
HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de
camas disponibles MENSUAL
5-8 días GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas
disponible MENSUAL
Medir el porcentaje de días de estancia de los pacientes
PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud
Jairo Martínez Cruz Gerente Líder del programa de Hospitalización
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5.14.3.3.4. PROCESO GINECO-OBSTETRICIA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: GINECO-OBSTETRICIA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 10/11/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Brindar atención integral a las maternas y su recién nacido.
2.LÍMITE: Ingreso de las pacientes al servicio-(Hasta)-Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de programa de Hospitalización
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de Hospitalización Gineco-obstetricia
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7, ENTRADAS
8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de Urgencias, Proceso de Salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de
consulta externa Proceso de Cirugía, Proceso de UCI adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de laboratorio, Proceso de Hospitalización pediatría, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de
sangre, Proceso de lavandería, Proceso esterilización, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de
economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales, Proceso de participación social, Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso
de referencia y contra referencia.
Ingreso Paciente, Consentimientos
Informados, Ropa Limpia, Material estéril, Equipos, Medicamentos, Material
médico quirúrgico, Oxígeno, Insumos, Alimentos, Ayudas
diagnósticas, Equipos, Instrumentos esterilizada,
Historia Clínica, Estudiante o interno, Ayudas
sicológicas y trabajo social, Valoración médico pediatra,
Estudiante o interno.
1. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE EN
HOSPITALIZACIÓN-GINECO-OBSTETRICIA
Egreso Paciente, Remisiones o contra remisiones, Cadáver,
Factura, Órdenes médicas, Historia
clínica, Ropa utilizada, Residuos hospitalarios, Instrumentos utilizados, Muestras, Informe de
seguridad del paciente, Muestras para
patología, Informes, Consentimiento
informado.
Cliente externo (Paciente, medicina legal, familiares); Proceso de
cirugía, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de UCI Adulto, Proceso de salas de parto, Proceso
de unidad neonatal, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso
de esterilización, Proceso de lavandería, Proceso de facturación,
Proceso de Gestión ambiental
11. RECURSOS: Humano (Auxiliares de enfermería, Ginecólogo, Estudiantes o Internos, Médico general, Médico cirujano, ortopedista, Urólogo, Neurocirujano, Profesional de enfermería, Camillero, Nutricionista, Trabajadora social, Sicóloga, Estudiante o interno), Insumos, Procedimientos y Equipos
12. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007; Ley 1164 de 2007; Ley 10 de 1993; Ley 715de 2001; Ley 9 de 1979; Decreto 1011 de 2001; Decreto 4295 de 2007; Decreto 574 de 2007; Decreto 1698 de 2007; Decreto 3080; Decreto 2200; Decreto 4725 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Decreto 3183 de 2007; Decreto 1669 de 2002; Resolución 1043 de 2006; Resolución 2680 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 1448 de 2006; Resolución 1315 de 2006; Resolución 1403 de 2007; Resolución 1164 de 2002; Resolución 3047 de 2008; Resolución 473 de 2008; Circular 076 de 2007; Circular 047 de 2006; Circular Única de la Superintendencia Nacional; Decreto 1011 de de 2001; Resolución 1445 de 2006; Decreto 1011 de 2001; Resolución 1446 de 2006; Resolución 412 d 2000; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1347 de 1991; Constitución Política de Colombia de 1991; Resolución 1164 de 2002; Acuerdo CRES 028 de 2011; Acuerdo CREES 032 de 2012; Ley 1438 de 2011; Internas: Resolución 145 de 2006; Resolución 146 de 2006; Resolución 033 de 2006; Resolución 112 de 2007: Resolución 184, Resolución 255 de 2008; Resolución 042 de 2009, Resolución 1441 de 2013
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13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de Salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de consulta externa Proceso de Cirugía, Proceso de UCI adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de laboratorio, Proceso de Hospitalización pediatría, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de lavandería, Proceso esterilización, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Almacén, Proceso de economato, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de Servicios Generales, Proceso de participación social, Proceso de convenios docente asistenciales, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de Gestión ambiental
14.DOCUMENTOS: Epicrisis, Boleta de salida, Órdenes de control, Recomendaciones
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
103% % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número
de camas disponibles MENSUAL
15 GIRO CAMA Número de egresos / Número de
camas disponible MENSUAL
1,5-2 días PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
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5.14.3.4. MACRO-PROCESO CIRUGÍA Y SALAS DE PARTO
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CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 21/08/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Garantizar la prestación de los servicios de salud de los pacientes que requieren intervención quirúrgica y a su vez brindar la atención de las pacientes de parto.
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)-Salida del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Cirugías y Salas de Parto
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
5.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 7.PROCESOS 8.SALIDAS 9.CLIENTES
Proceso de hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de Urgencias, Proceso de Referencia y
contra referencia, Proceso de Almacén, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de
Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de Esterilización, Proceso de
economato, Proceso de Lavandería, Proceso de Servicios generales, Proceso de biomédica, Proceso
de Mantenimiento, Proceso de farmacia, Proceso convenio docente-asistenciales.
Ingreso Pacientes, Medicamentos,
Autorización, Insumos, Ayudas diagnósticas,
Instrumental esterilizado, Ropa limpia, Equipos, Dispositivos médicos,
Alimentos, Estudiante o interno.
SALAS DE PARTO
Egreso de paciente, Cadáver, Neonato, Remisión paciente,
Orden médica, Partura de servicio,
Instrumental utilizado, Ropa utilizada,
Residuos hospitalarios.
Proceso de Esterilización, Proceso UCI adultos, Proceso Unidad neonatal, Proceso de hospitalización
medicina Interna, Proceso Alto riesgo obstétrico, Proceso de cirugía, Proceso de Urgencias, Proceso de hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de
Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso
rehabilitación, Proceso de lavandería, Proceso Laboratorio, Proceso de gestión ambiental,
Proveedor externo (Medicina legal y Familiares)
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Facturación, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso
Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de esterilización, Proceso de Urgencias, Proceso de
salas de parto, Proceso de Consulta externa, Proceso de UCI Adultos, Proceso de Unidad
neonatal, Macro-proceso de Sistemas, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de
economato, Proceso de Servicios generales, Proceso de Almacén, Proceso de Lavandería, Proceso de
patología, Proceso convenio docente-asistenciales.
Ingreso pacientes, Historia clínica, Insumos
médico- quirúrgicos, Instrumental esterilizado,
Ropa limpia, Equipos, Alimentos, Estudiante o
interno.
CIRUGÍA
Egreso Paciente intervenido
quirúrgicamente, Cadáver, Historia
Clínica, Muestras para patologías,
Instrumental quirúrgico utilizado, Desechos,
Ropa quirúrgica utilizada, Piezas
anatomopatológicas, Neonatos, Residuos
hospitalarios
Proceso de esterilización, Proceso de Lavandería, Macro proceso de Hospitalización, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de
Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso Unidad neonatal, Proceso UCI
adultos, Proceso Alto riesgo obstétrico, Proveedor externo ( Medicina Legal y familiares), Proceso de
Patología, Proceso de gestión ambiental.
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCESOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Consulta externa, Proceso de Cirugía, Proceso de
salas de parto, Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso UCI Adultos, Proceso de
promoción y prevención, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso Banco de Sangre, Proceso rehabilitación,
Proceso de Almacén, Proceso de Lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proceso de
economato, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso convenio docente-
asistenciales, Proceso de esterilización
Ingreso Pacientes, Insumos, Ropa limpia, Alimentos, Equipos, Estudiante o interno,
Instrumental y dispositivos médicos esterilizados
ALTO RIESGO OBSTÉTRICO
Egreso paciente, Fetos, Neonatos, Epicrisis, Órdenes médicas,
Residuos hospitalarios, Instrumental utilizada y dispositivos médicos
utilizados
Proceso de UCI adultos, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de hospitalización Gineco-obstetricia, Proceso de pediatría, Proceso de
medicina interna, Proceso de Farmacia, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso
Banco de Sangre, Proceso rehabilitación, Proceso de lavandería, Proceso de gestión ambiental, Proceso
de esterilización
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Cirugías, Proceso de rehabilitación, Proceso de
Urgencias, Proceso de farmacia, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de promoción y
prevención, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Salas de Parto, Proceso
de Almacén, Proceso de Lavandería, Proceso de Servicios Generales, Proveedor externo (Casas
comerciales de material de osteosíntesis)
Ropa quirúrgica limpia, Instrumental quirúrgico
utilizado, Insumos, Material para esterilizar,
Equipos, Material de osteosíntesis.
ESTERILIZACIÓN
Paquetes quirúrgicos esterilizados, Instrumental esterilizado,
Dispositivos médicos esterilizados, Residuos
hospitalarios
Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso de Servicios Ambulatorios, Proceso de Cirugía, Proceso
de salas de parto, Proceso de rehabilitación, Proceso de alto riesgo obstétrico, Proceso de
Urgencias, Proceso de gestión ambiental, Proceso de farmacia, Proceso de Alto riesgo obstétrico,
Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de promoción y prevención.
10.RECURSOS: Humano, Insumos, Financiero, Tecnológico
11. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007, Ley 1164 de 2007, Ley 10 de 1993, Ley 715 de 2001, Ley 9 de 1979, Decreto 1011 de 2001, Decreto 4295 de 2005, Decreto 574 de 2007, Decreto 1698 de 2007, Decreto 3080, Decreto 2200, Decreto 4725 de 2005, Decreto 2676 de 2000, Decreto 3183 de 2003, Decreto 1669 de 2002, Resolución 1043 de 2006, Resolución 2680 de 2007, Resolución 3763 de 2007, Resolución 1448 de 2006, Resolución 1315 de 2006, Resolución 1403 de 2007, Resolución 1164 de 2002, Resolución 3047 de 2008, Resolución 473 de 2008, Circulares 076 de 2007, Circular 047 de 2006, Circular única de la superintendencia nacional, Decreto 1011 de 2001, Resolución 1445 de 2006, Decreto 1011 de 2001, Resolución 1446 de 2006, Resolución 412 de 2000, Decreto 2676 de 2000, Resolución 1347 de 1991, Constitución política de 1991 art. 48 y 49, Resolución 1164 de 2002, Resolución 145 de 2006, Resolución 146 de 2006, Resolución 033 de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 184, Resolución 255 de 2008 , Resolución 1441 de 2013, Resolución 123 de 2012.
12.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos asistenciales, Talento Humano, Sistemas, Financiero
13.DOCUMENTOS: Autorizaciones, Orden médica,
14.META 15.NOMBRE DEL
INDICADOR 16.INDICADORES 17.FRECUENCIA
Medir el porcentaje de infección obstétrica INFECCION OBSTÉTRICA Número de pacientes con infección / Número total de partos-cesáreas MENSUAL
Medir la tasa de mortalidad materna en el mes MORTALIDAD MATERNA Número de muertes maternas / Número total de pacientes obstétricas atendidas al
mes MENSUAL
Medir el porcentaje de giro de cama GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas disponibles MENSUAL
Medir el porcentaje de días de estancia de los pacientes
PROMEDIO DÍAS ESTANCIA
Días estancia / Número de Egresos MENSUAL
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14.META 15.NOMBRE DEL
INDICADOR 16.INDICADORES 17.FRECUENCIA
Medir la tasa de morbilidad extrema MORBILIDAD EXTREMA Número total de pacientes con morbilidad extrema / Número total de egreso MENSUAL
Disminuir la infecciones PORCENTAJE DE
INFECCÓN Número de pacientes con infección nosocomial / Número total de egresos MENSUAL
Medir la tasa de mortalidad materna en el mes MORTALIDAD MATERNA Número de muertes maternas / Número total de pacientes obstétricas atendidas al
mes MENSUAL
Disminuir al máximo la cancelación de cirugías programadas
CANCELACIÓN DE CIRUGÍAS
PROGRAMADAS
Número total de cirugías canceladas en el periodo / Número de cirugías programadas en el periodo
MENSUAL
Utilizar al máximo la capacidad instalada PRODUCTIVIDAD Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia - Número
de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia / Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia
MENSUAL
Medir la tasa de mortalidad de pacientes en cirugía
MORTALIDAD QUIRÚRGICA
Número de defunciones de pacientes en cirugía / Número total de procedimientos quirúrgicos
MENSUAL
Disminuir al máximos la complicaciones quirúrgicas inmediatas
TASA DE COMPLICACIONES
QUIRÚRGICAS INMEDIATAS
Número de pacientes con complicaciones quirúrgicas inmediatas / Número total de procedimientos quirúrgicos
MENSUAL
Gestionar el 100% los eventos adversos presentados
VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
Número total de eventos adversos detectados y gestionados / Número total de eventos adversos detectados
MENSUAL
Disminuir al máximo la complicaciones anestésicas
COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
Número de pacientes con complicaciones anestésicas / Número total de procedimientos quirúrgicos
MENSUAL
No superar los 30 días para la programación de Cirugía
OPORTUNIDAD EN LA PROGRAMACIÓN DE
CIRUGÍA
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la cirugía programada y el momento en la cual es realizada la cirugía
MENSUAL
Utilizar al máximo la capacidad Instalada PRODUCTIVIDAD Kilos esterilizados en el mes por servicio - Kilos esterilizados en el mes anterior por
servicio / Kilos esterilizados en el mes por servicio MENSUAL
Utilizar al máximo la capacidad Instalada PRODUCTIVIDAD Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes - Cantidad de
paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes anterior / Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes
MENSUAL
Utilizar al máximo la capacidad Instalada
UTILIZACIÓN DE LOS EQUIPOS DE
INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
Utilización equipos por especialidad en el mes - Utilización equipos por especialidad en el mes anterior / Utilización equipos por especialidad en el mes
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
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5.14.3.4.1. PROCESO DE SALAS DE PARTO
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CARACTERIZACIÓN PROCESO: SALAS DE PARTO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 12/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO : Recepción , atención, diagnóstico y tratamiento de todas las pacientes de sexo femenino que asisten por patologías Gineco-obstétricas agudas o subagudas a nuestra institución y atención de trabajo de parto
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)-Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Cirugías y Salas de Parto
4.RESPONSABLE DE PROCESO: Coordinador Salas de parto
5.RESPONSABLE DEL SUBPROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Urgencias, Proceso de
pediatría, Proceso de cirugía, Proceso de Laboratorio, Proceso de Consulta externa,
Proceso de promoción y prevención, Proceso de rehabilitación, Proceso de
banco de sangre, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de
Esterilización, Proceso de almacén, Proceso de lavandería y Proceso
economato
Ingreso del paciente, Ayudas diagnósticas, Ropa, Instrumental
esterilizado, Medicamentos, Emoderivados, Remisiones, Alimentos, Equipo, Insumos.
1. ATENCIÓN DE INGRESO A SALA DE PARTOS
Egreso del paciente, Historia clínica, Fórmulas
ambulatorias, Instrumental utilizado, Ropa utilizada, Residuos hospitalarios.
Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de salas de parto, Proceso de Cirugía, Proceso de medicina interna,
Proceso de pediatría, Proceso de Gineco-obstetricia, Proceso UCI adulto, Proceso de Gestión ambiental, Proceso
de lavandería.
Proceso de Lavandería, Proceso de esterilización, Proceso de Almacén,
Proceso de Laboratorio, Proceso de banco de sangre, Proceso de Rehabilitación, Proceso de Imagenología, Proceso de
farmacia, Sub-Proceso de Urgencias de Gineco-obstetricia, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de Gineco-obstetricia.
Ingreso paciente, Ropa, Instrumental, Medicamentos,
Emoderivados.
2. ATENCIÓN DE TRABAJO DE PARTO
Egreso del paciente, Residuos Hospitalarios, Historia clínica,
Instrumental utilizado.
Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de Gineco- obstetricia, Proceso
de UCI adulto, Proceso de unidad neonatal, Proceso de esterilización.
11.RECURSOS:Humano (Ginecólogo, Médico hospitalario, Auxiliar de enfermería, Jefe de enfermería)
12. REQUISITOS:
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Referencia y contra referencia, Proceso de Urgencias, Proceso de pediatría, Proceso de cirugía, Proceso de Laboratorio, Proceso de Consulta externa, Procesos Puestos y centro de salud, Proceso de promoción y prevención, Proceso de rehabilitación, Proceso de banco de sangre, Proceso de farmacia, Proceso de Imagenología, Proceso de Esterilización, Proceso de almacén, Proceso de lavandería y Proceso economato
14.DOCUMENTOS: Historia clínica, Órdenes médicas, Epicrisis, Hojas de patología, Fórmulas ambulatorias, Incapacidades, Hojas de registro
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Medir el número de partos al mes PRODUCTIVIDAD EN PARTOS Número de partos al mes MENSUAL
Medir el número de cesáreas al mes PRODUCTIVIDAD CESÁREAS Número de cesáreas al mes MENSUAL
Medir el número de consulta de urgencias al mes PRODUCTIVIDAD CONSULTA
DE URGENCIAS Número de consulta de urgencias al mes MENSUAL
Medir el número de Ecografías Obstétricas al mes
ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS Número de Ecografías Obstétricas realizadas en el mes MENSUAL
Medir el número de Ecografías Ginecológicas al mes
ECOGRAFÍAS GINECOLÓGICAS
Número de Ecografías Ginecológicas realizadas en el mes MENSUAL
Medir el número de Pomeroy al mes PRODUCTIVIDAD POMEROY Número de Pomeroy realizadas en el mes MENSUAL
Medir el número de Legrados al mes PRODUCTIVIDAD LEGRADOS Número de Legrados realizadas en el mes MENSUAL
Medir el porcentaje de utilización de camas % OCUPACIONAL DE CAMAS
HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
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5.14.3.4.2. PROCESO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: ALTO RIESGO OBSTÉTRICO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Evaluar, diagnosticar y hacer monitoreo materno-fetal permanente de las pacientes embarazadas o en puerperio con patologías de alto riesgo concomitante o críticamente enfermas.
2. LÍMITE: Ingreso de la paciente-(Hasta)- Traslado a hospitalización, UCI Adulto, Sala de partos o Remisión.
RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Cirugías y Salas de Parto RESPONSABLE DE PROCESO: Coordinador ARO RESPONSABLE DEL SUBPROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS
8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de sala de partos, Proceso de Gineco-obstetricia, Proceso de
economatos, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de
esterilización, Proceso de servicios generales, Proceso de Almacén, Proceso
de farmacia, Proceso de lavandería.
Ingreso de paciente, Ropa, Medicamentos, Alimentos, Equipos, Dispositivos médicos
esterilizados, Insumos.
1. ATENCIÓN DE PACIENTE GINECO-OBSTÉTRICA DE
ALTO RIESGO
Traslado de paciente, Ropa utilizada, Residuos
hospitalarios, Dispositivos médicos utilizados, Historia
Clínica, Factura.
Proceso de Gineco-obstetricia, Procedimiento de atención de trabajo de parto, UCI Adulto, Proceso
de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de gestión ambiental,
Proceso de esterilización.
10.RECURSOS: Humano ( Perinatología, Enfermera jefe, Auxiliar de enfermería)
11. REQUISITOS:
12. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de sala de partos, Proceso de Gineco-obstetricia, Proceso de economatos, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de esterilización, Proceso de servicios generales, Proceso de Almacén, Proceso de farmacia, Proceso de lavandería, Proceso de Gineco-obstetricia, Procedimiento de atención de trabajo de parto, UCI Adulto, Proceso de referencia y contra referencia, Proceso de lavandería, Proceso de gestión ambiental.
13.DOCUMENTOS:
14.META 15.NOMBRE DEL INDICADOR 16.INDICADORES 17.FRECUENCIA
Medir el porcentaje de utilización de camas % OCUPACIONAL DE CAMAS
HOSPITALARIAS Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles MENSUAL
Medir el porcentaje de giro de cama GIRO CAMA Número de egresos / Número de camas disponibles MENSUAL
Medir el porcentaje de días de estancia de los pacientes
PROMEDIO DÍAS ESTANCIA Días estancia / Número de Egresos MENSUAL
Medir la tasa de morbilidad extrema MORBILIDAD EXTREMA Número total de pacientes con morbilidad extrema / Número total de egreso MENSUAL
Disminuir la infecciones PORCENTAJE DE INFECCÓN Número de pacientes con infección nosocomial / Número total de egresos MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
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5.14.3.4.3. PROCESO CIRUGÍA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: CIRUGÍA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 11/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Garantizar la prestación de los servicios de salud de los pacientes que requieren intervención quirúrgica.
2. LÍMITE: Solicitud de programación a salas de Cirugía-(Hasta)-Egreso del paciente.
RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Cirugías y Salas de Parto
RESPONSABLE DE PROCESO: Jefes de Enfermería
RESPONSABLE DEL SUBPROCESO:
5.PROVEEDORES 7. ENTRADAS
7.PROCEDIMIENTOS
8.SALIDAS 9.CLIENTES
Proveedor externo (EPS), Proceso de Gineco-obstetricia, Proceso de Quirúrgicas, Proceso de Pediatría, Proceso de medicina Interna, Proceso de Urgencias, Proceso de UCI
adultos, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de consulta externa, Proceso de Almacén, Proceso de Consulta
externa, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de farmacia, Proceso de Lavandería, Proceso de Servicios
Generales, Proceso de Esterilización, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de banco
de sangre, Proceso de Laboratorio, Proceso de Imagenología, Proceso de Salas de parto, Proceso de
rehabilitación, al, Proceso de Servicios Generales.
Orden de programación, Valoraciones médicas, Material
médico-quirúrgico, Autorización de EPS, Solicitud
de reservas de sangre, Consentimientos informados,
Recomendaciones pre quirúrgicas escritas, Ingreso
Paciente, Ropa, Equipos.
1. ATENCIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE QUIRÚRGICO
Paciente intervenido, Historia Clínica, Órdenes de ayudas diagnósticas, Fórmula médicas, Cita a
control, Recomendaciones, Muestras de laboratorio y patología, Incapacidades, Ropa utilizada, Residuos
Hospitalarios, Instrumental Utilizado, Cadáver.
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de UCI adulto, Proceso de
Unidad neonatal, Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de
Alto riesgo obstétrico, Proceso de Imagenología, Proceso de patología,
Cliente externo (EPS, Medicina legal o familiares), Proceso de lavandería,
Proceso de esterilización, Proceso de Gestión ambiental.
10.RECURSOS: Humano, Insumos, Financiero, Tecnológico, Insumos
11. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007, Ley 1164 de 2007, Ley 10 de 1993, Ley 715 de 2001, Ley 9 de 1979, Decreto 1011 de 2001, Decreto 4295 de 2005, Decreto 574 de 2007, Decreto 1698 de 2007, Decreto 3080, Decreto 2200, Decreto 4725 de 2005, Decreto 2676 de 2000, Decreto 3183 de 2003, Decreto 1669 de 2002, Resolución 1043 de 2006, Resolución 2680 de 2007, Resolución 3763 de 2007, Resolución 1448 de 2006, Resolución 1315 de 2006, Resolución 1403 de 2007, Resolución 1164 de 2002, Resolución 3047 de 2008, Resolución 473 de 2008, Circulares 076 de 2007, Circular 047 de 2006, Circular única de la superintendencia nacional, Decreto 1011 de 2001, Resolución 1445 de 2006, Decreto 1011 de 2001, Resolución 1446 de 2006, Resolución 412 de 2000, Decreto 2676 de 2000, Resolución 1347 de 1991, Constitución política de 1991 art. 48 y 49, Resolución 1164 de 2002, Resolución 145 de 2006, Resolución 146 de 2006, Resolución 033 de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 184, Resolución 255 de 2008 , Resolución 1441 de 2013, Resolución 123 de 2012.
12.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos asistenciales, Talento Humano, Sistemas, Financiero
13.DOCUMENTOS: Autorizaciones, Orden médica, Fórmulas, incapacidad, cita a control, Historia clínica, Solicitud de Hospitalización, Exámenes de laboratorio, Epicrisis, Certificados de nacido vivo, Certificados de defunción, Remisiones, Hoja de costos, órdenes de patologías
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14.META 15.NOMBRE DEL INDICADOR 16.INDICADORES 17.FRECUENCIA:
Disminuir al máximo la cancelación de cirugías programadas
CANCELACIÓN DE CIRUGÍAS PROGRAMADAS
Número total de cirugías canceladas en el periodo / Número de cirugías programadas en el periodo
MENSUAL
Utilizar al máximo la capacidad instalada PRODUCTIVIDAD
Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia - Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes
de la vigencia anterior / Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia
MENSUAL
Medir la tasa de mortalidad de pacientes en cirugía MORTALIDAD QUIRÚRGICA Número de defunciones de pacientes en cirugía / Número total de
procedimientos quirúrgicos MENSUAL
Disminuir al máximos la complicaciones quirúrgicas inmediatas
TASA DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS INMEDIATAS
Número de pacientes con complicaciones quirúrgicas inmediatas / Número total de procedimientos quirúrgicos
MENSUAL
Gestionar el 100% los eventos adversos presentados VIGILANCIA DE EVENTOS
ADVERSOS Número total de eventos adversos detectados y gestionados / Número
total de eventos adversos detectados MENSUAL
Disminuir al máximo la complicaciones anestésicas COMPLICACIONES
ANESTÉSICAS Número de pacientes con complicaciones anestésicas / Número total
de procedimientos quirúrgicos MENSUAL
No superar los 30 días para la programación de Cirugía OPORTUNIDAD EN LA PROGRAMACIÓN DE
CIRUGÍA
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la cirugía programada y el momento en la cual es realizada
la cirugía MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz Gerente
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5.14.3.4.4. PROCESO ESTERILIZACIÓN
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CARACTERIZACIÓN PROCESO: ESTERILIZACIÓN F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Distribuir material estéril garantizando que a cada uno de los servicios lleguen en óptimas condiciones para la atención del paciente.
2.LÍMITE: Recepción de Dispositivos utilizados-(Hasta)-Distribución de dispositivos estériles
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Cirugías y Salas de Parto 4.RESPONSABLE DE PROCESO: Coordinador Esterilización 5.RESPONSABLE DEL SUBPROCESO:
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10-CLIENTES
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Cirugías, Proceso de rehabilitación, Proceso de
Urgencias, Proceso de Farmacia, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de UCI adultos, Proceso
de Unidad neonatal, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de Salas de Parto, Proveedor
externo (Casas comerciales de material de osteosíntesis), Proceso de Almacén, Proceso de lavandería, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales
Material utilizado, Remisiones de material de osteosíntesis, Ropa
limpia, Equipos
1. RECEPCIÓN, PREPARACIÓN,
ESTERILIZACIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE
DISPOSITIVOS MÉDICOS ESTÉRILES
Dispositivos médicos
esterilizados, Paquetes de ropa estéril, Equipos
utilizados, Material médico quirúrgico,
Residuos hospitalarios.
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Cirugías, Proceso de rehabilitación,
Proceso de Urgencias, Proceso de Farmacia, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de UCI adultos, Proceso de Unidad
neonatal, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de Salas de Parto,
Proceso de Gestión ambiental.
10. RECURSOS: Humano (Auxiliares de enfermería, Instrumentadores quirúrgicos), Equipos, Insumos, Procedimientos.
11. REQUISITOS: Manual de buenas prácticas central de esterilización, Decreto 02183 de 2004.
12. PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Cirugías, Proceso de rehabilitación, Proceso de Urgencias, Proceso de Farmacia, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Procesos de Puestos y centros de salud, Proceso de UCI adultos, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de Salas de Parto, Proceso de lavandería, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de servicios generales, Proceso de Gestión Ambiental.
13. DOCUMENTOS: Recepción de material a esterilizar, Recepción de material sucio de salas de cirugía, Entrega y distribución de uniformes quirúrgicos, Recepción de material
14.META 15.NOMBRE DEL INDICADOR 16.INDICADORES 17.FRECUENCIA:
Utilizar al máximo la capacidad Instalada PRODUCTIVIDAD Kilos esterilizados en el mes por servicio - Kilos esterilizados en el mes anterior
por servicio / Kilos esterilizados en el mes por servicio MENSUAL
Utilizar al máximo la capacidad Instalada PRODUCTIVIDAD Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes -
Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes anterior / Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes
MENSUAL
Utilizar al máximo la capacidad Instalada UTILIZACIÓN DE LOS EQUIPOS
DE INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
Utilización equipos por especialidad en el mes - Utilización equipos por especialidad en el mes anterior / Utilización equipos por especialidad en el mes
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz Gerente Líder de Cirugías y Salas de Parto
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5.14.3.4.5. PROCESO CONVENIO DOCENTE ASISTENCIALES
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Permitir prácticas clínicas de estudiantes e internos y recibir la ayuda de los practicantes en la atención asistencial de pacientes.
2.LÍMITE: Convenio Docencia-Servicio-(Hasta)-Finalización del convenio
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6. PROVEEDORES 7.ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Ministerio de Educación. Universidades, Institutos
Normatividad, Solicitud de práctica especificando tipo de
convenio
1. PROCEDIMIENTO DE CONVENIOS DOCENTE
ASISTENCIALES
Convenio firmado, Anexos técnicos,
Rotación del estudiante o interno
Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá); Cliente externo (Universidades, Institutos), Proceso Urgencias, UCI
adulto, Unidad neonatal, Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de
Salas de Parto, Proceso Cirugía
11.RECURSOS: Humano (Docentes, Secretarias), Equipos, Insumos, Procedimiento
12. REQUISITOS: Decreto 2376 de 2010.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso Urgencias, UCI adulto, Unidad neonatal, Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso Cirugía
14.DOCUMENTOS: Convenio
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Utilizar al máximo la capacidad Instalada CONVENIOS EN EL
PERIODO Número de convenios en el periodo MENSUAL
Utilizar al máximo la capacidad Instalada ESTUDIANTES CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES
Número de estudiantes de convenios docente asistenciales
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
Gerente Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
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5.14.3.5. MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 20/08/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Apoyar el diagnóstico y tratamiento de las diferentes especialidades
2.LÍMITE: Orden médica-(Hasta)-Intervención diagnóstica o terapéutica
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Procesos de promoción y prevención, Proceso de
Consulta externa, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso
UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Almacén, Proceso de Servicios generales, Proceso
biomédica, Proceso mantenimiento, Macro-proceso de Sistemas
Órdenes médicas, Insumos, Equipos, Historia Clínica
1. LABORATORIO Resultado, Residuos
Hospitalarios
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios
ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal,
Proceso de Facturación, Proceso de gestión ambiental, Proceso de Promoción y prevención.
Proveedor externo (Contratistas); Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso UCI
Adultos, Proceso Unidad neonatal, Proceso de cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso de Alto riesgo
obstétrico, Proceso de consulta externa, Proceso de rehabilitación, Proceso de mantenimiento, Proceso de Servicios generales, Proceso de Almacén, Proceso de
esterilización, Proceso de lavandería
Órdenes médicas, Insumos, Dispositivos médicos
esterilizados, Medicamentos, Ropa y compresas.
2.FARMACIA
Medicamentos, Residuos
hospitalarios, Ropa utilizadas y
compresas utilizadas
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de puestos y centro de salud, Proceso de PYP, Proceso de Urgencias, Proceso UCI Adultos, Proceso Unidad neonatal, Proceso de cirugía,
Proceso de salas de parto, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de rehabilitación, Macro-
proceso de Servicios ambulatorios, Procesos de gestión ambiental, Proceso de lavandería, Proceso
de esterilización.
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de
Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de promoción y prevención, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica, Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de
lavandería.
Órdenes médicas, Factura, Equipos, Historia Clínica, Ropa
3.IMAGENOLOGÍA
Resultado (TAC, ECOGRAFÍA O RADIOGRAFÍA),
Residuos Hospitalarios.
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios
ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía,
Proceso UCI Adulto, Proceso de promoción y prevención, Proceso Unidad neonatal, Proceso de
Facturación, Proceso gestión ambiental
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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCESOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Macro-proceso de servicios ambulatorios, Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Procesos de Cirugía, Procesos de salas de parto, Proceso de Alto
riesgo obstétrico, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de Farmacia, Proceso de
Almacén, Proceso de Lavandería, Proceso de Biomédica, Macro-proceso de Sistemas, Proceso mantenimiento,
Proceso de Servicios Generales, Proceso de esterilización, Proceso de estadística
Órdenes médicas, Solicitud de terapia, Medicamentos,
Insumos, Ropa, Equipos, Historia clínica
4.REHABILITACIÓN
Intervención (Diagnóstica o
Terapéutica), Factura, Ropa utilizada,
Residuos Hospitalarios,
Dispositivos médicos
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de servicios ambulatorios, Proceso de Facturación, Macro-
proceso de Hospitalización, Procesos de Cirugía, Procesos de salas de parto, Proceso de Alto
riesgo obstétrico, Proceso de Lavandería, Proceso de Unidad neonatal, Proceso Gestión Ambiental, Proceso de farmacia, Proceso de esterilización.
Proceso de Urgencias, Macro proceso de Hospitalización, Proceso de alto riesgo obstétrico, Procesos de Salas de
parto, Proceso de Cirugías, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de consulta externa, Proceso
de promoción y prevención, Proceso de Servicios Generales
Órdenes médicas; Solicitud de reserva o transfusión.
5.BANCO DE SANGRE
Componentes sanguíneos,
Transfusiones, Cargue al Sistema
Proceso de Urgencias, Macro proceso de Hospitalización, Proceso de alto riesgo obstétrico, Procesos de Salas de parto, Proceso de Cirugías,
Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de consulta externa, Proceso de
promoción y prevención.
Proceso de Cirugía , Proceso de Gineco-obstetricia, Proceso de Consulta Externa, Proceso de UCI Adulto,
Proceso de promoción y prevención
Muestra de tejido, Órgano, Cadáver.
6.PATOLOGÍA Resultado de
exámenes o necropsia
Proceso de Cirugía , Proceso de Gineco-obstetricia, Proceso de Consulta Externa, Proceso
de promoción y prevención
Ministerio de Educación. Universidades, Institutos Normatividad, Solicitud de
práctica especificando tipo de convenio
7.CONVENIOS DOCENTE
ASISTENCIALES
Convenio firmado, Anexos técnicos,
Rotación del estudiante o interno
Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá); Cliente externo (Universidades,
Institutos), Proceso Urgencias, UCI adulto, Unidad neonatal, Consulta Externa, Macro-proceso de
Hospitalización, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso
Cirugía
11. RECURSOS: Humano (Tecnólogos, Médicos radiólogos, Secretarias, Transcriptoras, Químicos farmacéuticos, Regente de farmacia, Auxiliares de Bodega, Asistente administrativo, Auxiliares de farmacia, Terapeuta físicas, Terapeuta ocupacional, Terapeuta respiratoria, Terapeuta de lenguaje, Auxiliar de enfermería, Patólogo, Docentes), Insumos, Equipos, Procedimientos.
12. REQUISITOS: Ley 9 Enero 30 1976 ART. 1 – 16; Ley 528 Septiembre 14 1999 ART. 1-62; Resolución 1995 Julio 8 1999 Articulo 1 al 22; Ley 31 1982 ART.1; Ley 949 Marzo 17 2005 ART 1-14, Resolución 1995 Julio 8 1999 Articulo 1 al 22; Ley 376 1997 ART.1-11; Resolución 1995 Julio 8 1999 Articulo 1 al 22; Ley 1240 Julio 30 2008 Articulo 1 al 50; Constitución política 1991 art. 48 Y 49; Resolución 13437 1991; Ley 100 de 1994; Decreto 2676 de 2000; Resolución 412 de 2000; Ley 734 2002; Resolución 1164 2002; Decreto 1011 3 de Abril de 2006; Resolución 1043 3 de Abril de 2006; Resolución 1445 de 2006; Circular 22 Mayo 18 de 2006; Resolución 1446 de 2006; Resolución 033 2006; Resolución 112 2007;Resolución 145 2006; Resolución 146 2006; Resolución 1996 art. 33; Ley 100 1993 art.173; Resolución 09031 1990; Decreto 694 1975 art. 66; Resolución 1043 3 de Abril de 2006; Resolución 1445 de 2006; Resolución 145 2006; Resolución 146 2006; Resolución 033 2006; Resolución 112 2007, Ley 2376.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos asistenciales, Talento Humano, Sistemas, Financiero
14.DOCUMENTOS: Orden médica, Factura, Reportes, Resultados
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD EN LABORATORIO
Número de exámenes procesados en el mes vigente - Número de exámenes procesados en el mes de la vigencia inmediatamente
anterior / Número de exámenes procesados en el mes vigente*100 MENSUAL
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD UNIDOSIS Número de unidosis producidas por mes / Meta según capacidad
instalada *100 MENSUAL
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD FARMACIA Número de fórmulas dispensadas / Meta según capacidad
instalada*100 MENSUAL
Que sea menor o igual a 3 días OPORTUNIDAD EN LA
ASIGNACIÓN DE CITAS EN EL ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el paciente solicita cita para ser atendido en el servicio de Imagenología y la
fecha para la cual es asignada la cita MENSUAL
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes vigente - Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes de la vigencia inmediatamente anterior/Número de estudios
tomados en radiología convencional en el mes vigente*100
MENSUAL
Número de estudios tomados en Ecografía en el mes vigente-Número de estudios tomados en Ecografía en el mes de la vigencia
inmediatamente anterior / Número de estudios tomados en Ecografía en el mes vigente*100
MENSUAL
Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente-Número de estudios tomados en Tomografía en el mes de la vigencia
inmediatamente anterior / Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente*100
MENSUAL
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD EN EL ÁREA DE REHABILITACIÓN
Número de terapias realizadas en el mes vigente - Número de terapias realizadas el mes de la vigencia inmediatamente anterior /
Número de terapias realizadas en el mes vigente*100 MENSUAL
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD EN BANCO SANGRE
Número de transfusiones realizadas en el mes vigente - Número de transfusiones realizadas en el mes de la vigencia inmediatamente
anterior / Número de transfusiones realizadas en el mes vigente*100 MENSUAL
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD EN PATOLOGÍA Número de estudios realizadas en el mes vigente - Número de
estudios realizados el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número de estudios realizados en el mes vigente*100
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
Gerente Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
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5.14.3.5.1. PROCESO LABORATORIO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ
CARACTERIZACIÓN PROCESO: LABORATORIO CLINICO
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 18/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO : Prestar servicios de ayuda diagnóstica en el área de análisis clínicos al usuario y su familia basados en procesos de mejoramiento continuo, calidad científica y de talento humano para satisfacer las necesidades inmediatas de atención en salud y expectativas de nuestros usuarios.
2.LÍMITE: Desde la solicitud de análisis, preparación del paciente, recolección de la muestra primaria y transporte al laboratorio-(hasta)-Emisión, validación del resultado y respectiva entrega al paciente o servicio correspondiente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Programa
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinador de Laboratorio Clínico
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Bacteriólogas y auxiliares de laboratorio
6.PROVEEDORES 7.ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (EPS, SOAT, FOSYGA, ARL, SEGURO ESTUDIANTIL, REGIMÉN
ESPECIAL, PARTICULARES); Proceso de urgencias, Proceso
de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Macro-procesos
de servicios ambulatorios, Proceso de Cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso de alto
riesgo obstétrico, Macro-proceso de hospitalización, Proceso de Almacén, Proceso de talento Humano, Proceso de servicios Generales, Macro-proceso de
sistemas.
Información clínica del Paciente; Solicitud u orden médica facturada; Reactivos e Insumos requeridos para el proceso,
Personal capacitado e idóneo
1. PREANALITICA
Verificación de la información básica del paciente; Ordenes médicas para
efectuar el cobro de los servicios prestados; Acciones preventivas para
minimizar incidentes y/o eventos adversos asociados a dispositivos
médicos; Muestras biológicas identificadas, trazables y adecuadas para el procesamiento y/o remisión; Muestras almacenadas durante un tiempo especificado, en condiciones que garanticen la estabilidad de las
propiedades de la muestra; Acciones correctivas derivadas de
desviaciones del proceso, Residuos hospitalarios.
Sub-proceso de analítica, Cliente externo (Laboratorio de Salud Pública del
departamento, Laboratorios de la red de apoyo);
Proceso de urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal,
Macro-procesos de servicios ambulatorios, Proceso de Cirugía,
Proceso de salas de parto, Proceso de alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de
hospitalización, Proceso de Gestión ambiental
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Sub-Proceso pre-analítica; Proceso de Talento Humano;
Proceso de Almacén, Proceso de biomédica, Proceso de
mantenimiento, Proceso de Servicios Generales, Macro-
proceso de sistemas
Verificación de la información básica del paciente; Ordenes médicas para efectuar el cobro de los servicios prestados; Acciones preventivas para minimizar incidentes y/o
eventos adversos asociados a dispositivos médicos; Muestras biológicas identificadas,
trazables y adecuadas para el procesamiento y/o remisión; Muestras
almacenadas durante un tiempo especificado, en condiciones que garanticen la estabilidad de las
propiedades de la muestras; Profesionales idóneos; Procedimientos analíticos
validados; Equipos, reactivos e insumos; Programa de aseguramiento metrológico Documentos y herramientas informáticas
requeridas para el desarrollo de las actividades del proceso;
Normatividad Legal Vigente
2.ANALITICA
Resultados obtenidos del análisis de las muestras biológicas de los
pacientes; Acciones preventivas para minimizar incidentes y/o eventos
adversos asociados a dispositivos médicos o asociados al proceso de atención; Resultado de análisis de indicadores del proceso, Acciones
correctivas, Acciones preventivas y/o de mejora asociadas al proceso;
Residuos Hospitalarios, Notificación de resultados críticos
Cliente externo (Red Adscrita al Hospital); Proceso de urgencias, Proceso
de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal, Macro-procesos de servicios
ambulatorios, Proceso de Cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso de
alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de hospitalización, Subproceso de pos
analítica, Proceso de Gestión ambiental
Sub-Proceso analítica; Proceso de Talento Humano; Proveedor
externo (Laboratorios de la red de apoyo)
Resultados del análisis de las muestras Biológicas validadas en el sistema;
Resultados de la red de apoyo; Historia Clínica,
Equipos e insumos
3.POS ANALITICA Y REMISION DE MUESTRAS
Resultados de los análisis evaluados de acuerdo con la información clínica disponible del paciente y autorizados
para entrega; Notificación de resultados críticos; Reporte de
resultados de laboratorios externos; Resultado de análisis de indicadores del proceso, Acciones correctivas,
preventivas y/o de mejora asociadas al proceso, Residuos hospitalarios
Cliente externo (Paciente, Laboratorios de la red de apoyo);
Proceso de urgencias, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal,
Macro-procesos de servicios ambulatorios, Proceso de Cirugía,
Proceso de salas de parto, Proceso de alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de
hospitalización Red Adscrita al Hospital,
11. RECURSOS: Recurso Humano (Bacteriólogas, Auxiliares de enfermería, Trabajadora social, Facturación); Equipos, Insumos, Procedimientos.
12. REQUISITOS: Ley 100 DE 1993, Decreto 1011 DE 2006, RESOLUCIÓN 1441 DE 2013, Decreto 2676 DE 2000, Decreto 3616 DE 2005, Resolución 1164 de 2002, Decreto 2676 DE 2000, Decreto 3770 DE 2004, Resolución 1715 de 2005, Resolución 1995 de 1999, Resolución 3374 de 2000, Resolución 4002 de 2007, Circular Única de 2008, Decreto 4725 de 2005, Ley 841 de 2003 de 2003, Resolución 1164 de 2002 de 2002, Resolución 4816 de 2008 de 2008, Resolución 2434 de 2006 de 2006
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso Urgencias y Cuidado Crítico, Macro-proceso Servicios Ambulatorios, Macro-proceso Cirugía y Salas de Parto, Macro-proceso de Apoyo Diagnóstico y terapéutico.
14.DOCUMENTOS:
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15.META 16.NOMBRE DEL
INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD EN LABORATORIO
Número de exámenes procesados en el mes vigente - Número de exámenes
procesados en el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Se divide el numerador entre el denominador y se
multiplica por 100
MENSUAL
1 día OPORTUNIDAD TOMA DE
MUESTRAS LABORATORIO BÁSICO
Sumatoria del día de número de días transcurridos entre la solicitud del
servicio de muestra de laboratorio y el momento que genera el resultado del examen / Total de atenciones de en servicios de muestras de laboratorio
MENSUAL
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5.14.3.5.2. PROCESO DE FARMACIA
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CARACTERIZACIÓN PROCESO: FARMACIA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 21/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Asegurar la compra, almacenamiento, dispensación y adecuación de medicamentos y dispositivos médicos de la más alta calidad en términos de eficiencia, eficacia y efectividad para nuestros clientes internos y externos de la E.S.E HSRF
2.LÍMITE: Orden médica - (Hasta)- Entrega de los medicamentos cumpliendo mínimo con los 5 Correctos
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora de Farmacia y Director técnico
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS
8.PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS
10.CLIENTES
Proveedor Interno (Hospital San Rafael de Facatativá); Proveedor Externo (Contratistas), Proceso de mantenimiento, Macro-proceso de
sistemas
Listado de Medicamentos y dispositivos médicos,
Documentación legal para la convocatoria y el contrato.
1. ADQUISICIÓN DE MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
Almacenamiento de medicamentos, Cargue al
sistema, Inventario disponible, Distribución de medicamentos
a áreas
Proceso de software, Proceso de promoción y prevención, Procedimiento de central de mezclas, Procedimiento de despecho de
medicamentos y dispositivos médicos
Procedimiento de adquisición de medicamentos y dispositivos médicos, Procedimiento de despacho
de medicamentos y dispositivos médicos, Proceso de Almacén, Proceso de Lavandería,
Procesos de esterilización, Proceso de mantenimiento, Macro-proceso de sistemas
Distribución de medicamentos, Ropa,
Insumos
2. CENTRAL DE MEZCLAS
Medicamentos adecuados en unidosis, Nutriciones
parenterales, Residuos Hospitalarios, Ropa utilizada
Procedimiento de despecho de medicamentos y dispositivos médicos, Proceso de Gestión
ambiental, Proceso de Lavandería, Procesos de esterilización.
Proveedor externo (Contratista) Cilindros con gases
medicinales, Oxígeno criogénico.
3. PRODUCCIÓN DE AIRE MEDICINAL
Gases medicinales, Residuos hospitalarios
Proceso de Urgencias, Proceso de transporte asistencial básico y medicalizada, Proceso de
UCI adulto, Proceso de Unidad neonatal, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso Alto riesgo obstétrico, Proceso de Salas de
Parto, Proceso de Cirugía, Proceso de rehabilitación, Proceso de Gestión ambiental
Proceso de central de mezclas, Procedimiento de adquisición de medicamentos y dispositivos médicos, Macro-proceso de Hospitalización,
Proceso de Urgencias, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de UCI adulto, Proceso de unidad neonatal, Proceso de Salas de Parto,
Proceso de Cirugía, Procesos de promoción y prevención, Proceso de rehabilitación.
Medicamentos adecuados en unidosis, Nutriciones
parenterales, Medicamentos y dispositivos médicos, Órdenes
médicas
4. DESPACHO DE MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
Entrega de medicamentos, Factura, Residuos
Hospitalarios,
Proceso de Gestión ambiental, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias,
Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de UCI adulto, Proceso de unidad neonatal, Proceso de Salas de Parto, Proceso de
Cirugía, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de rehabilitación, Proceso de Gestión
ambiental
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11.RECURSOS: Humano (Químicos farmacéuticos, Regente de farmacia, Auxiliares de Bodega, Asistente administrativo, Auxiliares de farmacia)
12. REQUISITOS: Acuerdo 228 de 1992 (Art 1-10), Acuerdo 336 de 2006 (At 1-5), Decreto 2200 de 2005, Decreto 677 de 1995, Decreto 4725 de 2005 /Art 1,2), Resolución 444 de 2008, Resolución 1403 de 2007, Resolución 2933 de 2005, Resolución 1478 de 2006, Resolución 1439 de 2002, Resolución 157 de 2007, Resolución 156 de 2007.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de UCI adulto, Proceso de unidad neonatal, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Procesos de puestos y centros de salud, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de rehabilitación, Proceso de Gestión ambiental
14.DOCUMENTOS: Informe de eventos adversos por dispositivos médicos, De sospecha de eventos adversos por medicamentos, Informe consumo de los medicamentos de control especial, Informe productividad farmacia y eventos especiales, Registros de la central de mezclas, Libros de medicamentos de control especial, registro entrega de medicamentos NO POS, Planillas de Inventario, Registro de traslado de las bodegas, Registros y certificaciones de las facturas y los contratos, Estudios de conveniencia, Registros central de aire medicinal.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada PRODUCTIVIDAD UNIDOSIS Número de unidosis producidas por mes / Meta según capacidad
instalada *100 MENSUAL
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada PRODUCTIVIDAD FARMACIA Número de fórmulas dispensadas / Meta según capacidad
instalada*100 MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
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Gerente Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
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5.14.3.5.3. PROCESO IMAGENOLOGÍA
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CARACTERIZACIÓN PROCESO: IMAGENOLOGÍA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 11/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Toma de estudios de imágenes diagnósticas
2.LÍMITE: Orden médica-(Hasta)-Entrega del resultado
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora de radiología
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.SUB-
PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Contratista), Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de
Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de
Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica,
Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación
Orden médica, Historia clínica, Equipos, Ropa, Insumos, factura
1.ECOGRAFIA Imágenes y resultado,
Residuos Hospitalarios, Reporte del estudio.
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios
ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto,
Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Gestión
ambiental.
Proveedor externo (Contratista), Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de
Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de
Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica,
Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación
Orden médica, Equipos, Ropa, Insumos, Factura
2. RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
Imágenes y resultado, Residuos Hospitalarios,
Reporte del estudio.
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios
ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto,
Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Gestión
ambiental.
Proveedor externo (Contratista), Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de
Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de
Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica,
Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación
Orden médica, Equipos, Ropa, Insumos, Factura.
3.TOMOGRAFÍA
Consentimiento informado, Imágenes y resultado, Encuesta de colocación de medio de
contraste, Residuos Hospitalarios, Reporte del
estudio.
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios
ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto,
Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Gestión
ambiental.
11.RECURSOS: Humano (Tecnólogos, Médicos radiólogos, Secretarias, Transcriptoras), Equipos, Insumos y Procedimientos
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Nit: 899999151-3
12. REQUISITOS: Resolución 11996 Art. 33; Ley 100 de 1993 art 173; Resolución 09031 de 1990; Decreto 694 de 1975 art. 66; Resolución 1043 de 2006; Resolución 1445 de 2006; Resolución 145 de 2006.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica, Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental.
14. DOCUMENTOS: Encuesta, Consentimiento informado, Reporte.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Que sea menor o igual a 3 días OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN
EL ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el paciente solicita cita para ser atendido en el servicio de Imagenología y la fecha para la cual es asignada la cita
MENSUAL
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes vigente - Número de estudios tomados en
radiología convencional en el mes de la vigencia inmediatamente anterior/Número de estudios tomados en
radiología convencional en el mes vigente*100
MENSUAL
Número de estudios tomados en Ecografía en el mes vigente-Número de estudios tomados en Ecografía en el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número de
estudios tomados en Ecografía en el mes vigente*100
MENSUAL
Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente-Número de estudios tomados en Tomografía en el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número
de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente*100
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
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Gerente Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
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5.14.3.5.3.1. SUB-PROCESO ECOGRAFÍA
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CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: ECOGRAFÍA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 11/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Toma de estudios ecográficos para definir patologías
2.LÍMITE: Orden médica-(Hasta)-Entrega del resultado
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora de radiología
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Médico radiólogo
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Contratista), Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de
Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de
Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica,
Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación
Orden médica, Historia clínica, Equipos, Ropa,
Insumos, Factura
1. TOMA DE ECOGRAFÍA
Imágenes ecográficas y resultado, Reporte de
estudio, Residuos hospitalarios
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso
de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso
de Gestión ambiental.
11.RECURSOS: Humano (Médicos radiólogos, Secretarias, Transcriptoras), Equipos, Insumos y Procedimientos
12. REQUISITOS: Resolución 11996 Art. 33; Ley 100 de 1993 art 173; Resolución 09031 de 1990; Decreto 694 de 1975 art. 66; Resolución 1043 de 2006; Resolución 1445 de 2006; Resolución 145 de 2006.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica, Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental.
14.DOCUMENTOS: Reporte de estudio
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Que sea menor o igual a 3 días OPORTUNIDAD EN LA
ASIGNACIÓN DE CITAS Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el paciente solicita cita para ser atendido en el servicio de Imagenología y la fecha para la cual es asignada la cita
MENSUAL
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
Número de estudios tomados en Ecografía en el mes vigente - Número de estudios tomados en Ecografía en el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número de
estudios tomados en Ecografía en el mes vigente*100 MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud
Jairo Martínez Cruz Gerente Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
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5.14.3.5.3.2. SUBPROCESO RADIOLOGÍA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 11/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Toma de imágenes radiológicas para definir fracturas y patologías en general
2.LÍMITE: Orden médica-(Hasta)-Entrega del resultado
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora de radiología
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Tecnólogo en imágenes diagnósticas.
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Contratista), Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Macro-proceso de
Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de
Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica,
Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación
Orden médica, Equipos, Ropa, Insumos, Factura
1. TOMA DE RADIOLOGÍA
CONVENCIONAL
Imágenes radiológicas y resultado, Reporte de
estudio, Residuos hospitalarios
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios
ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad
neonatal, Proceso de gestión ambiental.
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico,
Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal.
Orden médica. 2. TOMA DE
RADIOLOGÍA PORTÁTIL
Imágenes radiológicas y resultadas, Reporte de
estudio.
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Alto Riesgo
Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad
neonatal.
Proceso de Cirugía. Orden médica. 3. TOMA DE
IMÁGENES CON ARCO EN C.
Imágenes radiológicas y resultadas, Reporte de
estudio.
Proceso de Cirugía, Proceso de consulta externa.
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de
Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad
neonatal.
Orden médica. 4. CORRECCIÓN DE INCONSISTENCIAS
DIGITALES Corrección en el sistema Cliente (PACS)
11.RECURSOS: Humano (Tecnólogos, Médicos radiólogos, Secretarias, Transcriptoras), Equipos, Insumos y Procedimientos
12. REQUISITOS: Resolución 11996 Art. 33; Ley 100 de 1993 art 173; Resolución 09031 de 1990; Decreto 694 de 1975 art. 66; Resolución 1043 de 2006; Resolución 1445 de 2006; Resolución 145 de 2006.
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Nit: 899999151-3
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica, Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental.
14.DOCUMENTOS: Reporte de estudio, Libro de entrega
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes vigente - Número de estudios tomados en radiología
convencional en el mes de la vigencia inmediatamente anterior/Número de estudios tomados en radiología
convencional en el mes vigente*100
MENSUAL
Que sea menor o igual a 3 días OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN EL ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el paciente solicita cita para ser atendido en el servicio de Imagenología y la fecha para la cual es asignada la cita
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
Gerente Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
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5.14.3.5.3.3. SUBPROCESO DE TOMOGRAFÍA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: TOMOGRAFÍA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 11/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Toma de imágenes diagnósticas en varios planos anatómicos.
2.LÍMITE: Orden médica-(Hasta)-Entrega del resultado
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora de radiología
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Tecnólogo en imágenes diagnósticas.
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Contratista), Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de
Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de
Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica,
Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación
Orden médica, Equipos, Ropa, Insumos, Factura
1. TOMA DE TOMOGRAFÍA SIMPLE
Imágenes radiológicas y resultado, Reporte de
estudio, Residuos hospitalarios
Procedimiento de entrega de resultados, Proceso de gestión
ambiental
Proveedor externo (Contratista), Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de
Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de
Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica,
Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación
Orden médica, Equipos, Ropa, Insumos, Factura
1. TOMA DE TOMOGRAFÍA SIMPLE
Imágenes diagnóstica, Reporte de estudio,
Residuos hospitalarios, Impuesta de toma de estudio con medio de
contraste
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios
ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de
Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto,
Proceso Unidad neonatal, Proceso de gestión ambiental
Proveedor externo (Contratista), Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de
Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de
Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica,
Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación
Orden médica, Equipos, Ropa, Insumos, Factura
2. TOMA DE TOMOGRAFÍA
CONTRASTADA
Imágenes diagnósticas, Reporte de estudio,
Consentimiento informado, Encuesta de toma de estudio con medio de contraste, Residuos
hospitalarios, Impuesta de toma de estudio con medio
de contraste
Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios
ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de
Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto,
Proceso Unidad neonatal, Proceso de gestión ambiental
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11. RECURSOS: Humano (Tecnólogo, Médicos radiólogos, Secretarias, Transcriptoras), Equipos, Insumos y Procedimientos.
12. REQUISITOS: Resolución 11996 Art. 33; Ley 100 de 1993 art 173; Resolución 09031 de 1990; Decreto 694 de 1975 art. 66; Resolución 1043 de 2006; Resolución 1445 de 2006; Resolución 145 de 2006.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Macro-proceso de Hospitalización Macro-proceso de Servicios ambulatorios, Proceso de Alto Riesgo Obstétrico, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso UCI Adulto, Proceso Unidad neonatal, Proceso de Servicios Generales, Proceso biomédica, Proceso mantenimiento, Macro-proceso Sistemas, Proceso de lavandería, Proceso de facturación, Proceso de Gestión ambiental.
14. DOCUMENTOS: Reporte de estudio, Libro de entrega, Encuesta.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Que sea menor o igual a 3 días OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN EL ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el paciente solicita cita para ser atendido en el servicio de Imagenología y la
fecha para la cual es asignada la cita MENSUAL
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente - Número de estudios tomados en Tomografía en el mes de la vigencia
inmediatamente anterior / Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente*100
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
Gerente Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
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5.14.3.5.4. PROCESO DE REHABILITACIÓN
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: REHABILITACIÓN F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 06/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Atender a usuarios que presentan deficiencias a nivel motor, cognitivo y sensorial.
2.LÍMITE: Asignación de citas-(Hasta)-Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora área de rehabilitación.
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7.ENTRADAS 8.SUB-PROCESOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de consulta externa, Macro proceso de hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de Unidad neonatal, Proceso
de Cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de lavandería, Proceso
biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de archivo, Proceso de Farmacia, Proceso de estadística
Órdenes médicas, Solicitud a terapias,
Medicamentos, Insumos, Ropas,
Equipos.
1. TERAPIA FÍSICA
Soportes de facturación, Registro historia clínica, Egreso
del paciente, Remisión interconsulta, Residuos
Hospitalarios, Ropa utilizada
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Gestión ambiental, Proceso
lavandería.
Proceso de consulta externa, Macro proceso de hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de Unidad neonatal, Proceso
de Cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de lavandería, Proceso
biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de archivo, Proceso de Farmacia, Proceso de estadística
Órdenes médicas, Solicitud a terapias,
Medicamentos, Insumos, Ropas,
Equipos.
2. TERAPIA OCUPACIONAL
Soportes de facturación, Registro historia clínica, Egreso
del paciente, Remisión interconsulta, Residuos
Hospitalarios, Ropa utilizada
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Gestión ambiental, Proceso
lavandería.
Proceso de consulta externa, Macro proceso de hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de Unidad neonatal, Proceso
de Cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de lavandería, Proceso
biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de archivo, Proceso de Farmacia, Proceso de estadística
Órdenes médicas, Solicitud a terapias,
Medicamentos, Insumos, Ropas,
Equipos.
3. TERAPIA DE LENGUAJE Y AUDIOLOGÍA
Soportes de facturación, Registro historia clínica, Egreso
del paciente, Remisión interconsulta, Residuos
Hospitalarios, Ropa utilizada
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Gestión ambiental, Proceso
lavandería.
Proceso de consulta externa, Macro proceso de hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de Unidad neonatal, Proceso
de Cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de lavandería, Proceso
biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de archivo, Proceso de Farmacia, Proceso de estadística, Proceso de
salas de parto, Proceso de esterilización
Órdenes médicas, Solicitud a terapias,
Medicamentos, Insumos, Ropas,
Equipos, Dispositivo médico esterilizado.
4. TERAPIA RESPIRATORIA
Soportes de facturación, Registro historia clínica, Egreso
del paciente, Remisión interconsulta, Residuos
Hospitalarios, Ropa utilizada, Dispositivos médico utilizado
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de Gestión ambiental, Proceso
lavandería, Proceso de esterilización.
11.RECURSOS: Humano (Terapeuta físicas, Terapeuta ocupacional, Terapeuta respiratoria y Terapeuta de lenguaje, Auxiliar de enfermería), Equipos, Insumos y Procedimientos
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12. REQUISITOS: Ley 9 de 1976, Ley 528 de 1999, Resolución 1995 de 1999, Ley 31 de 1982, Ley 949 de 2005, Resolución 1240 de 2008, Constitución política de 1991, Resolución 13437 de 1991, Ley 100 de 1994, Decreto 2676 de 2000, Resolución 412 de 2000, Ley 734 de 2002, Resolución 1164 de 2002, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006, Resolución 1445 de 2006, Circular 22 de 2006, Resolución 1446 de 2006, Resolución 33 de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 145 de 2006, Resolución 146 de 2006.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de consulta externa, Macro proceso de hospitalización, Proceso de Urgencias, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de Cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Procesos de Puestos y centros de salud, Proceso de Promoción y prevención, Proceso de lavandería, Proceso biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de archivo, Proceso de Farmacia, Proceso de estadística, Proceso de salas de parto, Proceso de esterilización
14. DOCUMENTOS: Órdenes médicas, Solitudes, Autorizaciones.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD EN EL ÁREA DE REHABILITACIÓN
Número de terapias realizadas en el mes vigente - Número de terapias realizadas el mes de la vigencia inmediatamente anterior
/ Número de terapias realizadas en el mes vigente*100 MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
Gerente Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
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5.14.3.5.4.1. SUBPROCESO TERAPIA FÍSICA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: TERAPIA FÍSICA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 11/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Atender usuarios a nivel de enfermedades osteo-musculares.
2.LÍMITE: ingreso del paciente-(Hasta)-Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora área de rehabilitación.
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Terapeuta física
6.PROVEEDORES 7.ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de Almacén, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de puestos y centros de salud, Procesos de Promoción y prevención, Proveedor externo (EPS),
Proceso de Unidad neonatal
Paciente, Factura, Orden médica, Autorización del servicio, Ropa, Insumos, Equipos, Historia Clínica
1. ATENCIÓN TERAPIA FÍSICA
PARA CONSULTA EXTERNA
Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Registro Historia
Clínica, Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega
de consentimientos informado, Paciente atendido, Paciente con remisión, Ropa
utilizada, Residuos Hospitalarios
Proceso de facturación, Proceso de estadística, Cliente externo (EPS,
ARS), Proceso de Lavandería, Proceso de
Gestión ambiental
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas,
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Almacén.
Paciente, Orden médica, Insumos, Equipos, Historia
Clínica, Ropa.
2. ATENCIÓN TERAPIA FÍSICA
HOSPITALIZADOS Y URGENCIAS
Registro de evolución en la historia clínica, Paciente atendido.
Proceso de facturación
11.RECURSOS: Humano (Terapeuta física, ), Equipos, Insumos y Procedimientos
12. REQUISITOS: Ley 9 de 1976, Ley 528 de 1999, Resolución 1995 de 1999, Ley 31 de 1982, Ley 949 de 2005, Resolución 1240 de 2008, Constitución política de 1991, Resolución 13437 de 1991, Ley 100 de 1994, Decreto 2676 de 2000, Resolución 412 de 2000, Ley 734 de 2002, Resolución 1164 de 2002, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de Almacén, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de puestos y centros de salud, Procesos de Promoción y prevención
14. DOCUMENTOS: Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD EN EL ÁREA DE REHABILITACIÓN
Número de terapias realizadas en el mes vigente - Número de terapias realizadas el mes de la vigencia inmediatamente anterior /
Número de terapias realizadas en el mes vigente*100 MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud
Jairo Martínez Cruz Gerente Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
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5.14.3.5.4.2. SUBPROCESO TERAPIA OCUPACIONAL
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: TERAPIA OCUPACIONAL F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 11/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Atender usuarios que presenten deficiencias a nivel mental, sensorial y motor en cualquier etapa de la vida con el fin de favorecer independencias.
2.LÍMITE: ingreso del paciente-(Hasta)-Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora área de rehabilitación.
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Terapeuta ocupacional
6.PROVEEDORES 7.ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta
Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Procesos de Promoción y prevención, Proveedor externo
(EPS), Proceso de Unidad neonatal.
Paciente, Factura, Orden médica,
Autorización del servicio, Ropa,
Insumos, Equipos, Historia Clínica
1. ATENCIÓN TERAPIA OCUPACIONAL PARA CONSULTA EXTERNA
Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Alimentación Historia Clínica,
Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega de consentimientos informados, Paciente atendido, Paciente con
remisión, Ropa utilizada.
Proceso de facturación, Proceso de estadística,
Cliente externo (EPS, ARS), Proceso de Lavandería.
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas,
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Almacén.
Paciente, Orden médica, Insumos, Equipos, Historia
Clínica, Ropa.
2. ATENCIÓN TERAPIA OCUPACIONAL
HOSPITALIZADOS Y URGENCIAS
Registro de evolución en la historia clínica, Paciente atendido.
Proceso de facturación
11.RECURSOS: Humano (Terapeuta ocupacional, Auxiliar de enfermería), Equipos, Insumos y Procedimientos
12. REQUISITOS: Ley 9 de 1976, Ley 528 de 1999, Resolución 1995 de 1999, Ley 31 de 1982, Ley 949 de 2005, Resolución 1240 de 2008, Constitución política de 1991, Resolución 13437 de 1991, Ley 100 de 1994, Decreto 2676 de 2000, Resolución 412 de 2000, Ley 734 de 2002, Resolución 1164 de 2002, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006, Resolución 1445
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de puestos y centros de salud, Procesos de Promoción y prevención, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de consulta externa.
14.DOCUMENTOS: Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega de consentimientos informado
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD EN EL ÁREA DE REHABILITACIÓN
Número de terapias realizadas en el mes vigente - Número de terapias realizadas el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número de
terapias realizadas en el mes vigente*100 MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud
Jairo Martínez Cruz Gerente Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.14.3.5.4.3. SUBPROCESO TERAPIA DE LENGUAJE Y AUDIOLOGÍA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: TERAPIA DE LENGUAJE Y AUDIOLOGÍA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 11/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Atender usuarios que presenten dificultades a nivel de comunicación verbal, escrita y expresiva
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)-Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora área de rehabilitación.
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Terapeuta de lenguaje y/o Fonoaudiólogo
6.PROVEEDORES 7.ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta
Externa, Macro-Proceso de Hospitalización, Procesos de Promoción y prevención, Proveedor
externo (EPS), Proceso de Unidad neonatal.
Paciente, Factura, Orden médica, Autorización del servicio, Ropa,
Insumos, Equipos, Historia Clínica
1. ATENCIÓN TERAPIA LENGUAJE
Y AUDIOLOGÍA PARA CONSULTA
EXTERNA
Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Alimentación, Historia Clínica, Formato de entrega de facturas,
Ficha entrega de facturas, Libro de entrega de consentimientos informado, Paciente atendido, Paciente con remisión, Ropa
utilizada.
Proceso de facturación, Proceso de estadística, Cliente externo (EPS,
ARS), Proceso de Lavandería.
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas,
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Almacén.
Paciente, Orden médica, Insumos, Equipos, Historia
Clínica, Ropa.
2. ATENCIÓN TERAPIA LENGUAJE HOSPITALIZADOS Y
URGENCIAS
Registro de evolución en la historia clínica, Paciente atendido.
Proceso de facturación
11.RECURSOS: Humano(Terapeuta ocupacional, Auxiliar de enfermería), Equipos, Insumos y Procedimientos
12. REQUISITOS: Ley 9 de 1976, Ley 528 de 1999, Resolución 1995 de 1999, Ley 31 de 1982, Ley 949 de 2005, Resolución 1240 de 2008, Constitución política de 1991, Resolución 13437 de 1991, Ley 100 de 1994, Decreto 2676 de 2000, Resolución 412 de 2000, Ley 734 de 2002, Resolución 1164 de 2002, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006, Resolución 1445 de 2006, Circular 22 de 2006, Resolución 1446 de 2006, Resolución 33 de 2006, Resolución 112 de 2007, Resolución 145 de 2006, Resolución 146 de 2006.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de puestos y centros de salud, Procesos de Promoción y prevención, Proceso de Unidad neonatal, Proceso de consulta externa.
14.DOCUMENTOS: Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega de consentimientos
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD EN EL ÁREA DE REHABILITACIÓN
Número de terapias realizadas en el mes vigente - Número de terapias realizadas el mes de la vigencia inmediatamente anterior /
Número de terapias realizadas en el mes vigente*100 MENSUAL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
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Nit: 899999151-3
5.14.3.5.4.4. SUBPROCESO TERAPIA RESPIRATORIA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN SUB-PROCESO: TERAPIA RESPIRATORIA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 11/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Atender usuario que presentan enfermedades pulmonares y alteraciones de vías respiratorias superior.
2.LÍMITE: Ingreso del paciente-(Hasta)-Egreso del paciente
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Coordinadora área de rehabilitación.
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO: Terapeuta respiratorio
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCE. 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta
Externa, Macro-Proceso de Hospitalización, Procesos de Promoción y prevención, Proveedor externo
(EPS), Proceso de Unidad neonatal, Proceso de farmacia, Proceso de esterilización.
Paciente, Factura, Orden médica, Autorización del servicio, Ropa, Insumos, Equipos, Historia Clínica,
Medicamentos, Kit para toma de AH1N1
1. ATENCIÓN TERAPIA
RESPIRATORIA PARA
CONSULTA EXTERNA
Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Alimentación, Historia Clínica,
Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega de consentimientos informado, Paciente atendido, Paciente con remisión, Ropa utilizada, Gafas utilizadas,
Residuos Hospitalarios
Proceso de facturación, Proceso de estadística, Cliente externo (EPS,
ARS), Proceso de Lavandería, Proceso de
esterilización, Proceso de gestión ambiental
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas,
Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de Almacén, Proceso de farmacia, Proceso de
esterilización
Paciente, Orden médica, Insumos, Equipos, Historia
Clínica, Medicamentos, Dispositivo médico
esterilizado, Medicamentos, Kit para toma de AH1N1
2. ATENCIÓN TERAPIA
RESPIRATORIA HOSPITALIZAD
OS Y URGENCIAS
Registro de evolución en la historia clínica, Paciente atendido, Dispositivo médico utilizado,
Gafas utilizadas, Residuos Hospitalarios
Proceso de facturación, Proceso de esterilización,
Proceso de gestión ambiental
11.RECURSOS: Humano (Terapeuta respiratoria, Auxiliar de enfermería), Equipos, Insumos y Procedimientos
12. REQUISITOS: Ley 9 de 1976, Ley 528 de 1999, Resolución 1995 de 1999, Ley 31 de 1982, Ley 949 de 2005, Resolución 1240 de 2008, Constitución política de 1991, Resolución 13437 de 1991, Ley 100 de 1994, Decreto 2676 de 2000, Resolución 412 de 2000, Ley 734 de 2002, Resolución 1164 de 2002, Decreto 1011 de 2006, Resolución 1043 de 2006,
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de facturación, Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de Lavandería, Macro-proceso de sistemas, Proceso de Consulta Externa, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de puestos y centros de salud, Procesos de Promoción y prevención, Proceso de Unidad neonatal.
14.DOCUMENTOS: Ficha de seguimiento, Listado de atención de procedimientos, Formato de entrega de facturas, Ficha entrega de facturas, Libro de entrega de consentimiento
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD EN EL ÁREA DE REHABILITACIÓN
Número de terapias realizadas en el mes vigente - Número de terapias realizadas el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número de terapias realizadas en
el mes vigente*100 MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud
Jairo Martínez Cruz Gerente Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
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5.14.3.5.5. PROCESO BANCO DE SANGRE
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN PROCESO: BANCO DE SANGRE F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN : 02/10/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Suministrar componentes sanguíneos de manera oportuna y con la mejor calidad.
2.LÍMITE: Donación de unidad de sangre-(Hasta)-Suministro de unidad con sello de calidad y compatible para los pacientes que la requieran
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
4.RESPONSABLE DEL PROCESO: Director de Banco de Sangre
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo (Usuario); Proceso de Almacén, Proceso de
biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de
Servicios Generales.
Donante, Formato de encuesta, Formato de autoexclusión, Ficha
clínica, Dispositivo Médicos, Equipos, Insumos
1. RECEPCIÓN DE DONANTES
Unidad de sangre, Muestras, Recomendaciones al donante, Encuesta
diligencia, Formato de exclusión diligenciado, Ficha Clínica diligenciada, Residuos
Hospitalarios, Lista de Chequeo, Informes
Procedimiento de investigación en sangre del donante, Proceso de
Archivo, Proceso de Gestión ambiental, Proceso de Estadística, Cliente externo, (Instituto Nacional
de Salud, Usuario),
Procedimiento de Recepción de donantes, Proceso de Almacén,
Proceso de biomédica, Proceso de mantenimiento, Proceso de
Servicios Generales.
Muestra, Unidad de sangre, Registro de control de calidad sin
diligenciar, Equipos, Insumos.
2. INVESTIGACIONES EN SANGRE DEL DONANTE
Unidad de sangre con sello de Calidad si todas la pruebas son no reactivas, Unidad para incinerar si alguna prueba salió positiva,
Residuos Hospitalarios, Registros de calidad diligenciados, Registro de las pruebas
infecciosas realizadas, Lista de Chequeo, Actas de incineración, Informes
Procedimiento de transfusión sanguínea, Proceso de Gestión ambiental, Proceso de Archivo,
Cliente externo, (Instituto Nacional de Salud)
Procesos Banco de Sangre No conformidad, Formatos para reporte de No conformidades.
3. IDENTIFICACIÓN DE NO CONFORMIDADES EN EL
BANCO DE SANGRE
Plan de mejora y respectivo seguimiento, Acciones preventiva y correctivas, Informes
Proceso de banco de Sangre, Cliente externo, (Instituto Nacional
de Salud)
Procedimiento de Investigación en sangre del donante.
Muestras de donantes los cuales nos arrojaron resultados no
reactivos, Formato para envío de muestras.
4. SUPERVISIÓN INDIRECTA
Verificación de reporte de Secretaria de Salud sobre concordancia en los resultados, Planes
de mejoramiento y seguimiento, Acciones preventivas y correctivas, Informes
Proceso de Archivo, Cliente externo, (Instituto Nacional de
Salud)
Proceso de Urgencias, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización.
Orden médica con carácter Urgente de solicitud de
componentes Sanguíneos
5. DISPONIBILIDAD DE BACTERIÓLOGAS PARA
HORARIOS NOCTURNOS, FINES DE SEMANA Y
FESTIVOS
Producto compatible con el receptor enviado para transfundir
Proceso de Urgencias, Proceso de Salas de Parto, Proceso de
Cirugía, Proceso de Alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de
Hospitalización.
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11.RECURSOS: Humano (Bacteriólogas, Auxiliares de Enfermería, Jefe de Enfermería); Equipos, Insumos, Procedimientos
12. REQUISITOS: Decreto 1599 de 2005; Decreto 1571 de 1993; Resolución 145, Resolución 112 de 2007
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de Salas de Parto, Proceso de Cirugía, Proceso de Alto riesgo, Proceso de Archivo, Proceso de Gestión ambiental obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización.
14. DOCUMENTOS: Informes, Lista de chequeo, Encuesta diligencia, Formato de exclusión diligenciado, Ficha Clínica diligenciada, Registros de calidad diligenciados, Registro de las Pruebas infecciosas realizadas, Actas de incineración
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada PRODUCTIVIDAD EN BANCO
SANGRE
Número de transfusiones realizadas en el mes vigente - Número de transfusiones realizadas en el mes de la vigencia inmediatamente
anterior / Número de transfusiones realizadas en el mes vigente*100
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud Jairo Martínez Cruz
Gerente Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
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5.14.3.5.6. PROCESO PATOLOGÍA
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CARACTERIZACIÓN PROCESO: PATOLOGÍA F.V. 10/10/13
CORRESPONDE A: MISIONALES
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACIÓN: 01
FECHA DE ELABORACIÓN: 10/09/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Ayudar al diagnóstico clínico para confirmar o descartar una determinada enfermedad.
2.LÍMITE: Orden médica para análisis de una muestra de tejido o un cuerpo-(Hasta)-Entrega del resultado
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCEDIMIENTOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, Proceso de UCI Adulto, Proceso de Unidad neonatal,
Proceso de Cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso de ARO, Macro-proceso de Hospitalización,
Proceso de facturación, Proceso de servicios generales
Orden médica, Factura, Muestra, Cuerpo
1. RECOLECCIÓN Y RECEPCIÓN DE MUESTRAS
Registro de inventario, Almacenamiento de muestras o cuerpos
Procedimiento de transporte, Procesamiento, lectura y transcripción.
Procedimiento de recolección y recepción de muestras Muestras o cuerpos rotulados, Equipos,
Insumos.
2. TRANSPORTE, PROCESAMIENTO, LECTURA Y
TRANSCRIPCIÓN Reporte de patología. Procedimiento de entrega de resultados
Procedimiento de transporte, Procesamiento, lectura y transcripción
Reporte de patología. 3. ENTREGA DE RESULTADOS Entrega de resultado, Reporte de entrega.
Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, UCI Adulto, Proceso de Unidad
neonatal, Proceso de Cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso ARO, Macro-
proceso de Hospitalización
11. RECURSOS: Humano (Secretaria, Patóloga), Equipos, Insumos, Procedimientos.
12. REQUISITOS: Constitución Política 1991; Decreto 1599 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1164 de 2002; Ley 594 de 2000; Resolución 1164 de 2002; Ley 9 de 1979; Resolución 4547 de 1998; Decreto 2323 de 2006; Internas: Resolución 33 de 2006; Resolución 145 de 2006; Resolución 112 de 2007.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Proceso de Urgencias, Proceso de consulta externa, UCI Adulto, Unidad neonatal, Proceso de Cirugía, Proceso de salas de parto, Proceso de alto riesgo obstétrico, Macro-proceso de Hospitalización, Proceso de facturación, proceso de servicios generales
14.DOCUMENTOS: Libro de recepción y entrega
15.META 16.NOMBRE DEL
INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
PRODUCTIVIDAD EN PATOLOGÍA
Número de estudios realizadas en el mes vigente - Número de estudios realizados el mes de la vigencia inmediatamente anterior / Número de estudios realizados en el mes vigente*100
MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Subgerente Servicios de Salud
Jairo Martínez Cruz Gerente Líder de Apoyo Diagnóstico y terapéutico
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5.14.3. EVALUACIÓN 5.14.3.1. MACRO-PROCESO DE CONTROL INTERNO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: CONTROL INTERNO F.V. 10/10/13
ADHERIDO AL PROCESO DE: EVALUACIÓN
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACION : FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Medir la eficiencia, eficacia y economía de los demás controles, asesorando a la Alta Dirección en la continuidad del proceso administrativo, la evaluación de los planes establecidos y en la introducción de los correctivos necesarios para el cumplimiento de la metas u objetivos previstos.
2.LÍMITE: Identificación y evaluación de los procesos existentes-(Hasta)-Introducción y evaluación de los planes de mejora que garanticen la eficiencia, eficacia y efectividad en el desarrollo de los procesos
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe Control Interno
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS
8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Gobierno Nacional, CREES, Secretaria de salud del departamento, Ministerio de Protección Social, Asamblea del Departamento de Cundinamarca, Junta Directiva, Actos Administrativos de la Institución, Planeación Institucional,
Departamento administrativo de la función pública, Contraloría de Cundinamarca, Comisión Nacional de
Servicio Civil, Contaduría General de la Nación.
Identificación y análisis de los riesgos existentes, Normatividad que rige el sistema de seguridad social de salud, Procedimientos
institucionales
1. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
Actividades de control Hospital San Rafael de
Facatativá y cliente externo (Usuarios)
Gobierno Nacional, CREES, Secretaria de salud del departamento, Ministerio de Protección Social, Asamblea del Departamento de Cundinamarca, Junta Directiva, Actos Administrativos de la Institución, Planeación Institucional,
Departamento administrativo de la función pública, Contraloría de Cundinamarca, Comisión Nacional de
Servicio Civil, Contaduría General de la Nación.
Necesidades en relación con el desarrollo del proceso
administrativo de la reevaluación de los planes
establecidos, Normatividad que rige el sistema de seguridad social de salud, Procesos y
Procedimientos institucionales
2. ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA A LA
GERENCIA
Correctivos necesarios para el cumplimiento de metas u objetivos
previstos.
Hospital San Rafael de Facatativá y cliente externo (Usuarios)
Gobierno Nacional, CREES, Secretaria de salud del departamento, Ministerio de Protección Social, Asamblea del Departamento de Cundinamarca, Junta Directiva, Actos Administrativos de la Institución, Planeación Institucional,
Departamento administrativo de la función pública, Contraloría de Cundinamarca, Comisión Nacional de
Servicio Civil, Contaduría General de la Nación.
Planes y programas, Normatividad que rige el
sistema de seguridad social de salud, Procesos y
Procedimientos institucionales, Sistema
3.EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
Resultados de ejercicios de evaluación independientes y de evaluaciones
eventuales independientes (Auditorías internas), Resultado de evaluación del sistema de control interno, Planes de
mejoramiento institucional por procesos individuales y resultados de evaluación
de planes y programas
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6. PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8. PROCESOS 9. SALIDAS 10. CLIENTES
Hospital San Rafael de Facatativá Procesos y procedimientos 4.FOMENTO DE LA
CULTURA DEL CONTROL
Fomento de autocontrol y de Autoevaluación del control, Informes de autoanálisis para el mejoramiento de los
controles del proceso, Acciones de mejoramiento para los controles del
proceso, Acciones de autoanálisis de la gestión realizada del proceso, Acciones
de mejoramiento de la gestión del proceso.
Hospital San Rafael de Facatativá.
Proveedor externo ( Entes administrativos y de control, Contraloría General de la Nación) y Proveedor Interno
(Hospital San Rafael de Facatativá) Procesos y procedimientos
5. RELACIÓN CON ENTES EXTERNOS.
Políticas para direccionamiento y entrega de información, Información
oportuna, completa, integral y objetiva con destino a los entes de control externo, Informes elaborados y
entregados dentro de los términos normados, Coordinación en los informes de la entidad, Informe de control interno contable, Informe anual de evaluación del control interno contable, Informe anual del sistema de control interno,
Informe austeridad del gasto y la eficiencia del gasto público, Informe
Ejecutivo Anual.
Hospital San Rafael de Facatativá y cliente externo (Contaduría
General de la nación, Consejo asesor en materia de control
interno del departamento
administrativo de la función pública, Contraloría de
Cundinamarca, Entes administrativos y de
control)
11.RECURSOS: Humano (Auditores (de gestión de calidad, médicos), Auxiliares administrativos)
12. REQUISITOS: Artículo 209 de la Constitución Política; Artículo 269 de la Constitución Política; Ley 87 de 1993; Decreto 1826 de 1994 (Artículo 1º, Artículo 2º, Artículo 3º); Directiva Presidencial 02 de 1994, Decreto 280 de 1996, Directiva Presidencial 01 de 1997, Decreto 2070 de 1997, Decreto 2145 de 1999 (Articulo 7º, Articulo 8º, Articulo 12, Articulo 13, Articulo 14, Articulo 15); Directiva Presidencial 04 de 2000; Decreto 2539 de 2000; Decreto 1537 de 2001; Directiva Presidencial 10 de 2002; Resolución 644 de 2003; Ley 872 de 2003; Decreto 188 de 2004; Ley 909 de 2004 (Artículo 39); Resolución 048 de 2004 de la Contaduría General de la Nación; Decreto 1599 de 2005; Circular No. 03 de 2005; Decreto 153 de 2007; Decreto 2913 de 2007; Comunicado del 20 de octubre de 2008; Ley 1474 de 2011.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos institucionales
14. DOCUMENTOS: Informes de auditoría, Papeles de trabajo, Informes de Gestión, Informes de seguimiento y evaluación.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
A 31 de Diciembre de 2013 haber elaborado cuatro (4) informes de austeridad y seguimiento conforme a directrices establecidas en
Decreto 1737 de 1998 Articulo 22 modificado con decreto 984, artículo 1 de 2012
INFORMES DE AUSTERIDAD Numero de informes de austeridad elaborados *100
/ 4 TRIMESTRAL
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Cumplir con la totalidad de los acompañamientos y asesorías que la alta dirección requiera de la oficina de Control Interno
ASESORÍAS Y ACOMPAÑAMIENTOS A LA ALTA DIRECCIÓN.
Número de asesorías y acompañamientos realizados a la alta dirección / Número de asesorías y acompañamientos que la alta dirección requiere
TRIMESTRAL
A 31 de Diciembre cumplir con el cronograma en desarrollo de la Reevaluación del POA indicativo y operativo armonizado
ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN DE LOS PLANES INDICATIVOS Y
OPERATIVO ANUAL
Número de actividades ejecutadas para el ejercicio de reevaluación / 1
ANUAL
A 31 de Diciembre cumplir con el cronograma en desarrollo de la Reevaluación del POA indicativo y operativo armonizado
ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN DE LOS PLANES OPERATIVO
ANUAL POR PROCESOS
Número de actividades ejecutadas para el ejercicio de reevaluación / 4
ANUAL
A 31 de diciembre cumplir con el programa de auditoría de gestión diseñado para la vigencia 2013
AUDITORÍAS DE GESTIÓN REALIZADAS
Número de auditorías realizadas / Número de auditorías contenidas en el programa de auditoria
TRIMESTRAL
A 31 de diciembre atender la totalidad de las evaluaciones eventuales independientes requeridas por la alta dirección.
EVALUACIONES EVENTUALES INDEPENDIENTES REALIZADAS
Número de evaluaciones eventuales independientes realizadas / Número de evaluaciones eventuales independientes requeridas por la alta dirección
TRIMESTRAL
Dar cumplimiento al requerimiento normativo del Departamento Administrativo de la Función Pública-DAFP
INFORME EJECUTIVO SOBRE EL AVANCE DE CONTROL INTERNO
Número de informes realizados / 1 ANUAL
Dar cumplimiento a la Ley 1474 de 2011 - Estatuto anticorrupción INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO
Número de informes realizados / 3 TRIMESTRAL
Dar cumplimiento a los requerimientos de la Contaduría General de la Nación y el Departamento Administrativo de la Función
Pública.
INFORME DE CONTROL INTERNO CONTABLE
Número de informes realizados / 1 ANUAL
A 31 de diciembre cumplir con el informe sobre la verificación, recomendaciones, seguimiento y resultados sobre el cumplimiento de las normas en materia de derecho de autor sobre programas de
computador (software) con base en el aplicativo habilitado en la página WEB de la DNDA
INFORME DE SOFTWARE Número de informes realizados / 1 ANUAL
A 31 de diciembre cumplir con los informes de seguimiento al cumplimiento en el desarrollo del plan de mejoramiento aprobado
por la Contraloría de Cundinamarca, derivado del ejercicio de auditoría gubernamental con enfoque integral modalidad integral
correspondiente a la vigencia 2011, previa aprobación del ente de Control fiscal al plan de mejoramiento propuesto por la ESE.
INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA
CONTROLORÍA Número de informes realizados / 4 TRIMESTRAL
A 31 de diciembre cumplir con el cronograma de actividades establecido para seguimiento al cumplimiento de la ejecución del
plan de mejoramiento por procesos
INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO POR
PROCESOS
Número de informes de seguimiento /4 *Aplica para cada uno de los procesos
TRIMESTRAL
Dar cumplimento a la política de Administración del riesgo IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS EN LOS PROCESO INSTITUCIONALES
Número de proceso intervenidos en la identificación de Riesgos / Total de números de proceso
ANUAL
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institucional
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Dar cumplimiento a MECI AUTOEVALUACIÓN DEL CONTROL Número de procedimientos revisados en su puntos de control / Número de procedimientos existentes.
BIANUAL
Dar cumplimiento a MECI AUTOEVALUACIÓN DE LA GESTIÓN Número de POAS por procesos autoevaluados / Número de POAS que conforman la gestión de
planeación Institucional TRIMESTRAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Jairo Martínez Cruz Gerente
Jairo Martínez Cruz Gerente Jefe de Control Interno
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Nit: 899999151-3
5.14.3.1.1. PROCESO ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO F.V. 10/10/13
ADHERIDO AL PROCESO DE: EVALUACIÓN
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACION : FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Evaluar eventos negativos tanto internos como externos que puedan afectar o impedir el logro de los objetivos institucionales o los eventos positivos.
2.LÍMITE: Análisis de los aspectos internos y externos que implican exposición al riesgo-(Hasta)-Definición de Políticas de administración del Riesgo identificadas
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe Control Interno
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe Control Interno
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS
8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Gobierno Nacional, CREES, Secretaria de salud del departamento, Ministerio de Protección Social, Asamblea del Departamento de
Cundinamarca, Junta Directiva, Actos Administrativos de la Institución, Planeación Institucional, Departamento administrativo de la función pública, Contraloría de Cundinamarca, Comisión Nacional
de Servicio Civil, Contaduría General de la Nación.
Identificación y análisis de los riesgos existentes, Normatividad que rige el sistema de seguridad social de salud, Procedimientos
institucionales
1. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
Actividades de control
Hospital San Rafael de Facatativá y cliente externo
(Usuarios)
11.RECURSOS: Humano (Auditores (de gestión de calidad, médicos), Auxiliares administrativos)
12. REQUISITOS: Artículo 209 de la Constitución Política; Artículo 269 de la Constitución Política; Ley 87 de 1993; Decreto 1826 de 1994 (Artículo 1º, Artículo 2º, Artículo 3º); Directiva Presidencial 02 de 1994, Decreto 280 de 1996, Directiva Presidencial 01 de 1997, Decreto 2070 de 1997, Decreto 2145 de 1999 (Articulo 7º, Articulo 8º, Articulo 12, Articulo 13, Articulo 14, Articulo 15); Directiva Presidencial 04 de 2000; Decreto 2539 de 2000; Decreto 1537 de 2001; Directiva Presidencial 10 de 2002; Resolución 644 de 2003; Ley 872 de 2003; Decreto 188 de 2004; Ley 909 de 2004 (Artículo 39); Resolución 048 de 2004 de la Contaduría
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos institucionales
14. DOCUMENTOS: Informes de auditoría, Papeles de trabajo, Informes de Gestión, Informes de seguimiento y evaluación.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Dar cumplimento a la política de Administración del riesgo
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS EN LOS PROCESO INSTITUCIONALES
Número de proceso intervenidos en la identificación de Riesgos / Total de números de proceso
institucional ANUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Jairo Martínez Cruz
Gerente Jairo Martínez Cruz
Gerente Jefe de Control Interno
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.14.3.1.2. PROCESO ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA A LA ALTA GERENCIA F.V. 10/10/13
ADHERIDO AL PROCESO DE: EVALUACIÓN
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACION : 12/11/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Orientar de manera técnica a la alta gerencia con el fin de generar valor organizacional en la oportuna toma de decisiones, basada en la evaluación de posibles alternativas de solución a una problemática dada, advirtiendo la posible ocurrencia de hechos o actos no deseados, generando confianza institucional para lograr el fortalecimiento del sistema de control interno.
2.LÍMITE: Identificación de necesidades-(Hasta)-Planteamiento de soluciones
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe Control Interno
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe Control Interno
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor interno (Alta gerencia del Hospital San Rafael de Facatativá); Gobierno Nacional, CREES, Secretaria de salud del departamento, Ministerio de Protección Social,
Asamblea del Departamento de Cundinamarca, Junta Directiva, Actos Administrativos de la Institución, Planeación
Institucional, Departamento administrativo de la función pública, Contraloría de Cundinamarca, Comisión Nacional de
Servicio Civil, Contaduría General de la Nación.
Necesidad de garantizar el ideal funcionamiento de la
Institución en la totalidad de sus procesos, Normatividad
que rige el sistema de seguridad social de salud,
Procesos y Procedimientos institucionales
1. ACOMPAÑAMIENTO A LA ALTA GERENCIA
Procesos mejorados, MECI implementado y sostenido, Información veraz, Fortalecimientos
de Control Interno.
Hospital San Rafael de Facatativá y cliente externo
(Usuarios)
Proveedor interno (Alta gerencia del Hospital San Rafael de Facatativá); Gobierno Nacional, CREES, Secretaria de salud del departamento, Ministerio de Protección Social,
Asamblea del Departamento de Cundinamarca, Junta Directiva, Actos Administrativos de la Institución, Planeación
Institucional, Departamento administrativo de la función pública, Contraloría de Cundinamarca, Comisión Nacional de
Servicio Civil, Contaduría General de la Nación.
Solicitudes de asesoría y de información de la alta
gerencia, Normatividad que rige el sistema de seguridad social de salud, Procesos y
Procedimientos institucionales
2. ASESORÍA A LA ALTA GERENCIA
Generación de respuestas efectivas
ajustadas a la normatividad tanto
interna como externa
Hospital San Rafael de Facatativá y cliente externo
(Usuarios)
11.RECURSOS: Humano (Auditores (de gestión de calidad, médicos), Auxiliares administrativos)
12. REQUISITOS: Artículo 209 de la Constitución Política; Artículo 269 de la Constitución Política; Ley 87 de 1993; Decreto 1826 de 1994 (Artículo 1º, Artículo 2º, Artículo 3º); Directiva Presidencial 02 de 1994, Decreto 280 de 1996, Directiva Presidencial 01 de 1997, Decreto 2070 de 1997, Decreto 2145 de 1999 (Articulo 7º, Articulo 8º, Articulo 12, Articulo 13, Articulo 14, Articulo 15); Directiva Presidencial 04 de 2000; Decreto 2539 de 2000; Decreto 1537 de 2001; Directiva Presidencial 10 de 2002; Resolución 644 de 2003; Ley 872 de 2003; Decreto 188 de 2004; Ley 909 de 2004 (Artículo 39); Resolución 048 de 2004 de la Contaduría General de la Nación; Decreto 1599 de 2005; Circular No. 03 de 2005; Decreto 153 de 2007; Decreto 2913 de 2007; Comunicado del 20 de octubre de 2008; Ley 1474 de 2011.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos institucionales
14. DOCUMENTOS: Informes de auditoría, Papeles de trabajo, Informes de Gestión, Informes de seguimiento y evaluación.
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Cumplir con la totalidad de los acompañamientos y asesorías que la alta dirección requiera de la oficina
de Control Interno
ASESORÍAS Y ACOMPAÑAMIENTOS A LA ALTA DIRECCIÓN.
Número de asesorías y acompañamientos realizados a la alta dirección / Número de asesorías y acompañamientos que la alta
dirección requiere
TRIMESTRAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Jairo Martínez Cruz
Gerente Jairo Martínez Cruz
Gerente Jefe de Control Interno
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5.14.3.1.3. PROCESO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO F.V. 10/10/13
ADHERIDO AL PROCESO DE: EVALUACIÓN
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACION: 12/11/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Garantizar el examen autónomo y objetivo del sistema de control interno, la gestión y resultados corporativos de la entidad teniendo en cuenta las características de independencia, neutralidad y objetividad de quien las realiza, realizando el seguimiento de manera que pueda verificarse que las acciones derivadas de las evaluaciones y de las auditorías internas sean implementadas de manera eficiente y eficaz.
2.LÍMITE: Identificación de procesos críticos y la necesidad de corregir sus desviaciones; al igual que la exigencia legal de verificar el estado del sistema de Control Interno en la Institución-(Hasta)-Seguimiento a la implementación de planes de mejora a fin de determinar la eficacia y eficiencia de las acciones diseñadas e implementadas
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe Control Interno
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe Control Interno
5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.SUBPROCES 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor interno (Hospital San Rafael de Facatativá); Proveedor externo (Departamento
administrativo de la función pública)
El grado de desarrollo, implementación y
mantenimiento del MECI, Normatividad legal vigente
(MECI:1000:2005); Procesos y procedimiento institucionales
1. EVALUACIÓN INDEPENDIENTE AL
SISTEMA DE CONTROL INTERNO
Informe sobre el estado del Sistema de Control Interno en la Institución; Recomendaciones y
planes de mejora que garanticen el desarrollo, implementación y mantenimiento de los elementos, componentes y subsistemas
definidos en el MECI.
Cliente interno (Alta dirección); Cliente externo (Entes de
control)
Proveedor interno (Hospital San Rafael de Facatativá); Proveedor externo (Gobierno Nacional, CREES, Secretaria de salud del
departamento, Ministerio de Protección Social, Asamblea del Departamento de Cundinamarca,
Junta Directiva, Actos Administrativos de la Institución, Planeación Institucional, Departamento administrativo de la función pública, Contraloría de
Cundinamarca, Comisión Nacional de Servicio Civil, Contaduría General de la Nación.)
Procesos y procedimientos, Normatividad legal vigente
2. AUDITORÍA INTERNA DE GESTIÓN
Informes de auditoría interna que contiene los hallazgos y recomendaciones para
contrarrestar dichos hallazgos, Planes de mejora
Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá, Alta dirección, Comité
controlador de Control Interno, Líderes de proceso); Cliente externo (Entes de
control)
Proveedor interno (Líderes de procesos, Gerencia), Proceso de planeación y calidad.
Planes de mejora por procesos y planes de mejora
institucional; Planes indicativos, Planes operativos, Plan de
gestión gerencial, Proyectos.
3. SEGUIMIENTO A PLANES, PROGRAMAS Y
PROYECTOS
Informes de seguimiento al cumplimiento de lo planeado y el impacto generado, Plan de
mantenimiento hospitalario
Cliente interno (Alta dirección); Cliente externo (Entes de
control, Vigilancia y control, Secretaria de
Salud de Cundinamarca)
11.RECURSOS: Humano (Auditores (de gestión de calidad, médicos), Auxiliares administrativos)
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12. REQUISITOS: Artículo 209 de la Constitución Política; Artículo 269 de la Constitución Política; Ley 87 de 1993; Decreto 1826 de 1994 (Artículo 1º, Artículo 2º, Artículo 3º); Directiva Presidencial 02 de 1994, Decreto 280 de 1996, Directiva Presidencial 01 de 1997, Decreto 2070 de 1997, Decreto 2145 de 1999 (Articulo 7º, Articulo 8º, Articulo 12, Articulo 13, Articulo 14, Articulo 15); Directiva Presidencial 04 de 2000; Decreto 2539 de 2000; Decreto 1537 de 2001; Directiva Presidencial 10 de 2002; Resolución 644 de 2003; Ley 872 de 2003
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos institucionales
14. DOCUMENTOS: Informes de auditoría, Papeles de trabajo, Informes de Gestión, Informes de seguimiento y evaluación.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
A 31 de Diciembre de 2013 haber elaborado cuatro (4) informes de austeridad y seguimiento conforme a directrices establecidas en Decreto 1737
de 1998 Articulo 22 modificado con decreto 984, artículo 1 de 2012 INFORMES DE AUSTERIDAD
Numero de informes de austeridad elaborados *100 / 4
TRIMESTRAL
A 31 de Diciembre cumplir con el cronograma en desarrollo de la Reevaluación del POA indicativo y operativo armonizado
ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN DE LOS PLANES INDICATIVOS Y
OPERATIVO ANUAL
Número de actividades ejecutadas para el ejercicio de reevaluación / 1
ANUAL
A 31 de Diciembre cumplir con el cronograma en desarrollo de la Reevaluación del POA indicativo y operativo armonizado
ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN DE LOS PLANES OPERATIVO ANUAL POR
PROCESOS
Número de actividades ejecutadas para el ejercicio de reevaluación / 4
ANUAL
A 31 de diciembre cumplir con el programa de auditoría de gestión diseñado para la vigencia 2013
AUDITORÍAS DE GESTIÓN REALIZADAS Número de auditorías realizadas /
Número de auditorías contenidas en el programa de auditoria
TRIMESTRAL
Dar cumplimiento al requerimiento normativo del Departamento Administrativo de la Función Pública-DAFP
INFORME EJECUTIVO SOBRE EL AVANCE DE CONTROL INTERNO
Número de informes realizados / 1 ANUAL
Dar cumplimiento a la Ley 1474 de 2011 - Estatuto anticorrupción INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO
Número de informes realizados / 3 TRIMESTRAL
Dar cumplimiento a los requerimientos de la Contaduría General de la Nación y el Departamento Administrativo de la Función Pública.
INFORME DE CONTROL INTERNO CONTABLE
Número de informes realizados / 1 ANUAL
A 31 de diciembre cumplir con el informe sobre la verificación, recomendaciones, seguimiento y resultados sobre el cumplimiento de las normas en materia de derecho de autor sobre programas de computador
(software) con base en el aplicativo habilitado en la página WEB de la DNDA
INFORME DE SOFTWARE Número de informes realizados / 1 ANUAL
A 31 de diciembre cumplir con los informes de seguimiento al cumplimiento en el desarrollo del plan de mejoramiento aprobado por la Contraloría de
Cundinamarca, derivado del ejercicio de auditoría gubernamental con enfoque integral modalidad integral correspondiente a la vigencia 2011, previa aprobación del ente de Control fiscal al plan de mejoramiento.
INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA
CONTROLORÍA Número de informes realizados / 4 TRIMESTRAL
A 31 de diciembre cumplir con el cronograma de actividades establecido para seguimiento al cumplimiento de la ejecución del plan de mejoramiento
INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO POR PROCESOS
Número de informes de seguimiento /4 *Aplica para cada uno de los procesos
TRIMESTRAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Jairo Martínez Cruz Gerente
Jairo Martínez Cruz Gerente Jefe de Control Interno
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5.14.3.1.4. PROCESO FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTROL
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTOL F.V. 10/10/13
ADHERIDO AL PROCESO DE: EVALUACIÓN
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACION : FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Formar una cultura de control que contribuya al mejoramiento continuo en el cumplimiento de la misión institucional y en el cumplimiento de los planes, metas y objetivos previstos, como instancia evaluadora del Sistema de Control Interno, midiendo la efectividad de los controles en los procesos y los resultados de la gestión.
2.LÍMITE: Necesidad de fortalecer el principio del autocontrol-(Hasta)- Lograr la proyección a nivel institucional de los funcionarios que asuman la actitud de hacer bien las cosas en condiciones de justicia, calidad, oportunidad, transparencia y participación y como la capacidad de control para regularse a sí mismo y tomar decisiones que beneficien a todos
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe Control Interno 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: Jefe Control Interno 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.SUBPROCESO 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Hospital San Rafael de Facatativá
Controles existentes en los procesos institucionales, Procesos
y procedimientos Institucionales
1. AUTOEVALUACIÓN DEL CONTROL
Informes de autoevaluación y planes de mejora, Fortalecimiento del proceso de administración del riesgo,
Cliente Interno (Hospital San Rafael de Facatativá; Alta
gerencia)
Proveedor interno (Hospital San Rafael de
Facatativá)
Indicadores de gestión referidos en los planes, programas y procesos
institucionales
2. AUTOEVALUACIÓN DE LA GESTIÓN
Informe que muestra la visión clara integral del comportamiento de la gestión y del cumplimiento de los planes, programas y procesos institucionales, Logro de
metas y resultados previstos, identificación de desviaciones sobre las que se deben tomar correctivos para garantizar el
cumplimiento de los objetivos institucionales
Cliente Interno (Hospital San Rafael de Facatativá; Alta
gerencia)
11.RECURSOS: Humano (Auditores (de gestión de calidad, médicos), Auxiliares administrativos)
12. REQUISITOS: Artículo 209 de la Constitución Política; Artículo 269 de la Constitución Política; Ley 87 de 1993; Decreto 2145 de 1990; Ley 489 de 1998 Ley 87 de 1993; Decreto 1826 de 1994 (Artículo 1º, Artículo 2º, Artículo 3º); Directiva Presidencial 02 de 1994, Decreto 280 de 1996, Directiva Presidencial 01 de 1997, Decreto 2070 de 1997, Decreto 2145 de 1999 (Articulo 7º, Articulo 8º, Articulo 12, Articulo 13, Articulo 14, Articulo 15); Directiva Presidencial 04 de 2000; Decreto 2539 de 2000; Decreto 1537 de 2001
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos institucionales
14. DOCUMENTOS: Informes de auditoría, Papeles de trabajo, Informes de Gestión, Informes de seguimiento y evaluación.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Dar cumplimiento a MECI AUTOEVALUACIÓN DEL CONTROL Número de procedimientos revisados en su puntos de control /
Número de procedimientos existentes. BIANUAL
Dar cumplimiento a MECI AUTOEVALUACIÓN DE LA
GESTIÓN Número de POAS por procesos autoevaluados / Número de POAS
que conforman la gestión de planeación Institucional TRIMESTRAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Jairo Martínez Cruz Gerente
Jairo Martínez Cruz Gerente Jefe de Control Interno
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5.14.3.1.5. PROCESO RELACIÓN CON ÉNTES EXTERNOS
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: RELACIONES CON ENTES EXTERNOS F.V. 10/10/13
ADHERIDO AL PROCESO DE: EVALUACIÓN
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACION: 12/11/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1.OBJETIVO: Facilitar el cumplimiento frente a los requerimientos de información de los organismos de control externo y la coordinación en los informes de la entidad
2.LÍMITE: Requerimiento de los organismos de control externo y necesidad de información al interior de la Institución-(Hasta)-Generación de informes a entes externos y establecimiento de Políticas de difusión de información
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: Jefe Control Interno
4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES 7. ENTRADAS 8.SUBPROCES 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor externo ( Entes administrativos y de control,
Contraloría General de la Nación) y Proveedor Interno (Hospital
San Rafael de Facatativá)
Procesos y procedimientos 1. RELACIÓN CON ENTES EXTERNOS
Políticas para direccionamiento y entrega de información, Información oportuna, completa, integral y
objetiva con destino a los entes de control externo, Informes elaborados y entregados dentro de los
términos normados, Coordinación en los informes de la entidad, Informe de control interno contable, Informe
anual de evaluación del control interno contable, Informe anual del sistema de control interno, Informe austeridad del gasto y la eficiencia del gasto público,
Informe Ejecutivo Anual.
Hospital San Rafael de Facatativá y cliente externo (Contaduría General de la nación, Consejo asesor en
materia de control interno del departamento administrativo de
la función pública, Contraloría de Cundinamarca, Entes
administrativos y de control)
11.RECURSOS: Humano (Auditores (de gestión de calidad, médicos), Auxiliares administrativos)
12. REQUISITOS: Artículo 209 de la Constitución Política; Artículo 269 de la Constitución Política; Ley 87 de 1993; Decreto 1826 de 1994 (Artículo 1º, Artículo 2º, Artículo 3º); Directiva Presidencial 02 de 1994, Decreto 280 de 1996, Directiva Presidencial 01 de 1997, Decreto 2070 de 1997, Decreto 2145 de 1999 (Articulo 7º, Articulo 8º, Articulo 12, Articulo 13, Articulo 14, Articulo 15); Directiva Presidencial 04 de 2000; Decreto 2539 de 2000; Decreto 1537 de 2001; Directiva Presidencial 10 de 2002; Resolución 644 de 2003; Ley 872 de 2003; Decreto 188 de 2004; Ley 909 de 2004 (Artículo 39); Resolución 048 de 2004 de la Contaduría General de la Nación; Decreto 1599 de 2005; Circular No. 03 de 2005; Decreto 153 de 2007; Decreto 2913 de 2007; Comunicado del 20 de octubre de 2008; Ley 1474 de 2011.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos institucionales
14. DOCUMENTOS: Informes de auditoría, Papeles de trabajo, Informes de Gestión, Informes de seguimiento y evaluación.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
Dar cumplimiento a los requerimientos de la Contaduría General de la Nación y el Departamento Administrativo de la Función
Pública.
INFORME DE CONTROL INTERNO CONTABLE
Número de informes realizados / 1 ANUAL
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA:
A 31 de diciembre cumplir con el informe sobre la verificación, recomendaciones, seguimiento y resultados sobre el
cumplimiento de las normas en materia de derecho de autor sobre programas de computador (software) con base en el
aplicativo habilitado en la página WEB de la DNDA
INFORME DE SOFTWARE Número de informes realizados / 1 ANUAL
A 31 de diciembre cumplir con los informes de seguimiento al cumplimiento en el desarrollo del plan de mejoramiento aprobado
por la Contraloría de Cundinamarca, derivado del ejercicio de auditoría gubernamental con enfoque integral modalidad integral correspondiente a la vigencia 2011, previa aprobación del ente de Control fiscal al plan de mejoramiento propuesto por la ESE.
INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO
DE LA CONTROLORÍA Número de informes realizados / 4 TRIMESTRAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
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Jairo Martínez Cruz Gerente
Jairo Martínez Cruz Gerente Jefe de Control Interno
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5.14.3.2. MACRO-PROCESO DE AUDITORÍAS
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVÁ R-635-V1
CARACTERIZACIÓN MACRO-PROCESO: AUDITORÍAS F.V. 10/10/13
ADHERIDO AL PROCESO DE: EVALUACIÓN
CÓDIGO DEL MACRO-PROCESO: VERSIÓN DE LA CARACTERIZACION: 01
FECHA DE ELABORACION: 06/11/2013 FECHA DE APROBACIÓN:
1. OBJETIVO: Realizar acompañamiento a los miembros de la institución en la toma de decisiones que propendan por la mejora de los resultados a través de una evaluación sistemática que permita el mejoramiento continuo de la calidad.
2. LÍMITE: Definir los perfiles y requisitos según la norma 19011 del Departamento Administrativo de la Función Pública-(Hasta)-Resultados alcanzados y la implementación
3.RESPONSABLE DEL MACRO-PROCESO: 4. RESPONSABLE DEL PROCESO: 5. RESPONSABLE DEL SUB-PROCESO:
6.PROVEEDORES
7. ENTRADAS 8.PROCEDIMIENTOS 9.SALIDAS 10.CLIENTES
Proveedor Interno (Hospital San Rafael de Facatativá)
Procesos asistenciales 1. AUDITORÍA INTERNA DE
CALIDAD Planes de mejora
desarrollados Cliente interno (Hospital San Rafael de Facatativá)
Proveedor Interno (Coordinador de rondas de seguridad)
Reportes de los servicios asistenciales
2. SEGURIDAD AL PACIENTE Planes de mejora
desarrollados
Cliente interno (Gerencia; Subgerencia de Servicios de Salud; Subgerencia Administrativa y Financiera; Líderes de Programas asistenciales)
Proceso de Estadística Datos estadístico de indicadores
de Calidad 3. SEGUIMIENTO
INDICADORES DE CALIDAD
Análisis de los datos estadísticos de
Indicadores de Calidad
Cliente Interno (Líderes de programas asistenciales)
11.RECURSOS: Humano (Auditores)
12. REQUISITOS: Ley 1122 de 2007; Ley 1164 de 2007; Ley 10 de 1993; Ley 715 de 2001; Ley 9 de 1979; Decreto 1011 de 2001; Decreto 4295 de 2007; Decreto 574 de 2007; Decreto 1698 de 2007; Decreto 3080; Decreto 2200; Decreto 4725 de 2005; Decreto 2676 de 2000; Decreto 3183 de 2007; Decreto 1669 de 2002; Resolución 1043 de 2006; Resolución 2680 de 2007; Resolución 3763 de 2007; Resolución 1448 de 2006; Resolución 1315 de 2006; Resolución 1403 de 2007; Resolución 1164 de 2002; Resolución 3047 de 2006; Resolución 473 de 2008; Circulares 76 de 20007; Circular 47 de 2006; Circular Única de la Superintendencia Nacional; Decreto 1011 de 2011; Resolución 1446 de 2006; Resolución 412 de 2000; Decreto 2676 de 2000; Resolución 1347 de 1991; Constitución Política de 1991; Resolución 1164 de 2002; Resolución 145 de 2006; Resolución 146 de 2006; Resolución 33 de 2006; Resolución 112 de 2007; Resolución 184; Resolución 255 de 2008.
13.PROCESOS CON LOS QUE SE RELACIONA: Todos los procesos institucionales
14. DOCUMENTOS: Informes de auditoría, Papeles de trabajo, Informes de Gestión, Informes de seguimiento y evaluación.
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Medir el porcentaje de Oportunidad en la atención de Consulta de medicina
General
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE MEDICINA GENERAL
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta medicina
general y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas médicas generales asignadas en la Institución
MENSUAL
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Nit: 899999151-3
15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Medir el porcentaje de Oportunidad en la atención de Consulta Especializada
OPORTUNIDAD DE LA ATENCION EN CONSULTA ESPECIALIZADA
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta medicina
especializada y la fecha para la cual es asignada la cita / Número total de consultas médicas especializadas de asignadas en la
institución
MENSUAL
Medir el porcentaje de Oportunidad en la atención de Urgencias
OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓON EN CONSULTA DE URGENCIAS
Sumatoria del número de minutos transcurridos entre la solicitud de la atención en la consulta de urgencias y el momento en el cual es atendido el paciente en consulta por parte del médico / Total de
usuarios atendidos en consulta de urgencias
MENSUAL
Medir el porcentaje de Oportunidad en la atención de Servicios de Imagenología
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGIA
Sumatoria total de los días transcurridos entre la solicitud de servicios de Imagenología y el momento en el cual es prestado el servicio /
Total de atenciones en servicios de Imagenología MENSUAL
Medir el porcentaje de Oportunidad en la atención de Odontología General
OPORTUNIDAD EN LA ATENCION DE CONSULTA DE ODONTOLOGIA
GENERAL
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta odontología general y la fecha para la cual es asignada la cita /
Número total de consultas odontológicas generales asignadas en la institución
MENSUAL
Medir el porcentaje de oportunidad en la realización de Cirugía programada
OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE CIRUGIA PROGRAMADA
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la cirugía programada y el momento en la cual es
realizada la cirugía / Número de cirugías programadas realizadas en el periodo
MENSUAL
Medir la tasa de reingreso de pacientes hospitalizados
TASA DE REINGRESO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
Número total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización en la misma institución, antes de 20 días por la
misma causa en el periodo / Número total de egresos vivos en el periodo
MENSUAL
Medir el porcentaje de pacientes con Hipertensión arterial controlada
PROPORCIÓN DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CONTROLADA
Número total de pacientes que en seis meses después de diagnosticada su hipertensión arterial presentan niveles de tensión arterial esperados de acuerdo a las metas recomendadas por Guía práctica clínica basada en la evidencia / Número total de pacientes
hipertensos diagnosticados
MENSUAL
Medir la tasa de mortalidad intrahospitalaria
TASA DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA
Número total de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48 horas del egreso / Número total de pacientes hospitalizados
MENSUAL
Medir la tasa de infección intrahospitalaria
TASA DE INFECCION INTRAHOSPITALARIA
Número de pacientes con infección nosocomial / Número total de pacientes hospitalizados
MENSUAL
Medir el porcentaje de Oportunidad de servicio de Imagenología y Diagnóstico
general radiología simple
OPORTUNIDAD DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO GENERAL RADIOLOGÍA SIMPLE
Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del servicio primera vez o prioritaria de Imagenología radiología simple y el momento en el cual es prestado el servicio / Total de atenciones en
servicios de Imagenología radiología simple
MENSUAL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
228
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
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15.META 16.NOMBRE DEL INDICADOR 17.INDICADORES 18.FRECUENCIA
Medir el porcentaje de Oportunidad de Servicio de Imagenología y Diagnóstico
especializado TAC
OPORTUNIDAD DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
ESPECIALIZADO TAC
Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del servicio primera vez o prioritaria de Imagenología TAC y el momento
en el cual es prestado el servicio / Total de atenciones en servicios de Imagenología TAC
MENSUAL
Medir el porcentaje de oportunidad toma de muestras de Laboratorio Básico
OPORTUNIDAD TOMA DE MUESTRAS LABORATORIO BÁSICO
Sumatoria del día de número de días transcurridos entre la solicitud del servicio de muestra de laboratorio y el momento que genera el
resultado del examen / Total de atenciones de en servicios de muestras de laboratorio
MENSUAL
Medir el porcentaje de tiempo de espera en la realización de Cirugía General
programada
TIEMPO DE ESPERA EN LA REALIZACIÓN DE CIRUGÍA GENERAL
PROGRAMADA
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la cirugía programada y el momento en la cual es
realizada la cirugía / Número de cirugías programadas realizadas en el periodo
MENSUAL
Medir la tasa de infección intrahospitalaria
TASA DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA
Número de pacientes con infección intrahospitalaria general (No incluye UCI) / Número total de pacientes hospitalizados general (No
incluye UCI) MENSUAL
Medir el porcentaje de tiempo de espera consulta de Urgencias TRIAGE II
TIEMPO DE ESPERA CONSULTA DE URGENCIAS TRIAGE II
Sumatoria del numero de minutos transcurridos entre la solicitud de atención en la consulta de urgencias y el momento en el cual es
atendió el paciente en consulta por parte del Triage / Total de usuarios atendidos en consulta de urgencias
MENSUAL
Medir el porcentaje de mortalidad materna
RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA Número de defunciones maternas por causas atribuibles al
embarazo, parto y puerperio / Número de nacidos vivos en un año MENSUAL
Medir el porcentaje de vigilancia de Eventos Adversos
PROPORCION DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
Número total de eventos adversos detectados y gestionados / Número total de eventos adversos detectados
MENSUAL
Medir el porcentaje de satisfacción global TASA DE SATISFACCIÓN
GLOBAL
Número total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos por la IPS / Número total de pacientes
encuestados por la IPS MENSUAL
ELABORADO: REVISADO: APROBADO POR: ACTA
N. Fecha.
Desarrollo Organizacional
Jairo Martínez Cruz Gerente Jefe de Control Interno
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5.15 INDICADORES 5.15.1. DIRECCIONAMIENTO 5.15.1.1. MACRO-PROCESO DESARROLLO ORGANIZACIONAL 5.15.1.1.1 PROCESO EPIDEMIOLOGÍA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE EVENTOS DE INTERÉS PÚBLICA NOTIFICADOS A LA SECRETARIA DE SALUD
FECHA DE ELABORACION 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad - Continuidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de eventos de interes pública notificados a la Secretaria de salud Municipal
DENOMINADOR Número de eventos notificados a la unidad de epidemiología
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Ejecutar el 100%
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas enviadas a secretaria de salud
DENOMINADOR Fichas notificadas a la oficina de epidemiologia
METODOLOGIA DE RECOPILACION Captacion del evento de interes en salud publica en los diferentes servicios, reporte en forma manual a la oficina de epidemiologia.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semanal
NIVELES DE DESAGREGACION
Hospitalizacion, Unidad de alta dependencia obstétrica
Unidad de cuidado intensivo adultos y neonatal
Sala de partos
Urgencias
Consulta externa, centros de salud
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
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NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE SEGUIMIENTO DE LOS EVENTOS QUE LO REQUIEREN
FECHA DE ELABORACION 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
OPORTUNIDAD - CONTINUIDAD – SEGURIDAD
FORMULA DEL INDICADOR NUMERADOR Número de eventos con seguimiento
DENOMINADOR Número de eventos que requieren seguimiento
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 90%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de realización de seguimiento
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS Numerador Fichas de notificacion de eventos con seguimiento
Denominador Fichas de notificacion de eventos con seguimiento
METODOLOGIA DE RECOPILACION Segregacion de los eventos de interes en salud publica que requieren seguimiento, realizar seguimiento al interior de ese y solicitar apoyo a ssm.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semanal
NIVELES DE DESAGREGACION
Hospitalizacion, unidad de alta dependencia obstetrica
Unidad de cuidado intensivo adultos y neonatal
Sala de partos
Urgencias; Consulta externa, centros de salud
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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CONFIRMADOS POR LA ESE HSRF
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
OPORTUNIDAD
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Número de nacimientos confirmados
DENOMINADOR Total nacimientos capturados en la web
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de nacimientos confirmados en el HSRF
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR
Numero de certificados de nacido vivo confirmados en el aplicatuvo ruaf
DENOMINADOR Numero de certificados de nacido vivo registrados en el aplicativo ruaf
METODOLOGIA DE RECOPILACION Vigilancia al aplicativo de forma sistematica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION Salas de cirugía
Sala de partos
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE DEFUNCIONES CONFIRMADOS POR LA ESE HSRF
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
OPORTUNIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de defunciones confirmadas
DENOMINADOR Total de defunciones capturados en la Web
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de defunciones confirmados en el HSRF
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR
Numero de certificados de defunciones confirmados en el aplicatuvo RUAF
DENOMINADOR Numero de certificados de defunciones registrados en el aplicativo RUAF
METODOLOGIA DE RECOPILACION Vigilancia al aplicativo de forma sistematica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
Hospitalizacion, unidad de alta dependencia obstetrica
Unidad de cuidado intensivo adultos y neonatal
Sala de partos
Urgencias
Salas de cirugía
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NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CONFIRMADOS AL TERMINO DE SIETE DIAS DE INGRESADO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
OPORTUNIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de nacimientos confirmados al término de siete días de ingresado
DENOMINADOR Total nacimientos capturados en la Web
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de nacimientos confirmados en el HSRF al término de 7 días
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR
Numero de certificados de nacidos vivos confirmados en el aplicatuvo ruaf al termino de 7 dias de ingresado
DENOMINADOR Numero de certificados de nacidos vivos registrados en el aplicativo ruaf al termino de 7 dias de ingresado
METODOLOGIA DE RECOPILACION Vigilancia al aplicativo de forma sistematica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION Sala de partos
Salas de cirugía
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
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NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE DEFUNCIONES CONFIRMADOS AL TERMINO DE SIETE DIAS DE INGRESADO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
OPORTUNIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de defunciones confirmados al término de siete días de ingresado
DENOMINADOR Total defunciones capturadas en la Web
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de defunciones confirmados en el HSRF al término de 7 días
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS Numerador
Numero de certificados de defunciones confirmados en el aplicatuvo ruaf al termino de 7 dias de ingresado
Denominador Numero de certificados de defunciones registrados en el aplicativo ruaf al termino de 7 dias de ingresado
METODOLOGIA DE RECOPILACION Vigilancia al aplicativo de forma sistematica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
Hospitalizacion, unidad de alta dependencia obstetrica
Unidad de cuidado intensivo adultos y neonatal
Sala de partos
Urgencias; Salas de Cirugía
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NOMBRE DEL INDICADOR INDICE DE EMBARAZOS EN MUJERES MENORES DE 18
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
EFICACIA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de Pacientes Embarazadas Menores de 18 año
DENOMINADOR Total de Nacidos Vivos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 13,5%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de embarazos en mujeres menores de 18 años (< = 10,8 %)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Certificados de nacido vivo
DENOMINADOR Certificados de nacido vivo
METODOLOGIA DE RECOPILACION Vigilancia al aplicativo de forma sistematica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION Sala de partos
Salas de cirugía
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE RECIÉN NACIDOS CON BAJO PESO AL NACER
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
ACCESIBILIDAD - OPORTUNIDAD – CONTINUIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de Recién Nacidos con Bajo Peso al Nacer
DENOMINADOR Total de Nacidos Vivos
FORMULA DE CÁLCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 11,2%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de recién nacidos con bajo peso al nacer (< = 8%)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de notificacion y certificados de nacido vivo
DENOMINADOR Fichas de notificacion y certificados de nacido vivo
METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Vigilancia al aplicativo de forma sistematica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Sala de partos
Salas de cirugía
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NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD MATERNA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Accesibilidad - Continuidad - Seguridad - Oportunidad - Eficiencia - Eficacia
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de muertes Maternas
DENOMINADOR Total de Nacidos Vivos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 0,3 X 1000 NACIDOS VIVOS
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de mortalidad materna (0,4 X 1000 NACIDOS VIVOS)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de notificacion y certificados de defuncion
DENOMINADOR Fichas de notificacion y certificados de defuncion
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Vigilancia al aplicativo de forma sistematica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Sala de partos
Salas de cirugia
Unidad de alta dependencia obstetrica
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD PERINATAL
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
ACCESIBILIDAD - CONTINUIDAD - SEGURIDAD - OPORTUNIDAD - EFICIENCIA – EFICACIA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de muertes Perinatales
DENOMINADOR Total de Nacidos Vivos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplican por 1000
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 16,7 X 1000 NACIDOS VIVOS
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de mortalidad perinatal (< = 15 X 1000 NACIDOS VIVOS)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de notificacion y certificados de defuncion
DENOMINADOR Fichas de notificacion y certificados de defuncion
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Vigilancia al aplicativo de forma sistematica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Sala de partos
Salas de cirugía
Unidad De Cuidado Intensivo Neonatal
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NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD INFANTIL
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
ACCESIBILIDAD - CONTINUIDAD - SEGURIDAD - OPORTUNIDAD - EFICIENCIA - EFICACIA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de muertes Infantiles (0 a 1 año)
DENOMINADOR Total de Nacidos Vivos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplican por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 0,9 X 100 NACVIDOS VIVOS
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de mortalidad infantil (<=2,42 X 1000 NACIDOS VIVOS)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
Numerador Fichas de notificacion y certificados de defuncion
Denominador Fichas de notificacion y certificados de defuncion
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN
Vigilancia al aplicativo de forma sistematica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVEL DE DESAGREGACIÓN
Urgencias
Pediatria
Unidad de cuidado intensivo neonatal
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
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NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD DE NIÑ@S ENTRE 1 – 4 AÑOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
ACCESIBILIDAD - CONTINUIDAD - SEGURIDAD - OPORTUNIDAD - EFICIENCIA - EFICACIA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de niñ@s Muertos entre 1 – 4 años
DENOMINADOR Total de Nacidos Vivos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplican por 100
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE 0,3 X 1000 NACIDOS VIVOS
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de mortalidad de niñ@s entre 1 – 4 años (0,05 X 1000 NACIDOS VIVOS)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS Numerador Fichas de notificacion y certificados de defuncion
Denominador Fichas de notificacion y certificados de defuncion
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Vigilancia al aplicativo de forma sistematica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Urgencias
Pediatria
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DESARROLLO ORGANIZACIONAL
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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR % DE INFECCION NOSOCOMIAL GENERAL
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Médicos Tratantes, Enfermeras del Servicio, Comité de Infecciones
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
SEGURIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR N. Total de pacientes con infección nosocomial en el periodo reportado
DENOMINADOR Número total de egresos hospitalarios en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 2%
META DEL INDICADOR Medir el Porcentaje de infecciones
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de Notificacion
DENOMINADOR Egresos Hospitalarios
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Ficha de Notificación
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Hospitalizacion, unidad de alta dependencia obstetrica
Unidad de cuidado intensivo adultos y neonatal
Sala de partos
Urgencias
Salas de cirugia
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR % DE INFECCION NOSOCOMIAL UCI
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR UCI Adulto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
SEGURIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR N. Total de pacientes con infección nosocomial en la UCI el periodo reportado
DENOMINADOR Número total de egresos hospitalitalarios en UCI el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 9,2%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de infecciones Intrahospitallarias en la UCI
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de Notificacion
DENOMINADOR Egresos Hospitalarios de UCI Adultos
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Ficha de Notificación
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR % DE INFECCION NOSOCOMIAL UNIDAD NEONATAL
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad Neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
SEGURIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes con infección nosocomial en la Unidad neonatal el periodo reportado
DENOMINADOR Número total de egresos hospitalitalarios en UCI el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 1,3%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de infecciones nosocomial en la Unidad Neonatal (menos del 2%)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de notificacion
DENOMINADOR Egresos hospitalarios
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Ficha de notificación
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Unidad de cuidado intensivo
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE ENDOMETRITIS POST PARTO
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR SALA PARTOS
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
SEGURIDAD - CONTINUIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes con Endometritis Pos Parto en el periodo reportado
DENOMINADOR Número total de partos en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 1,44%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de endonmetitris post parto (< = 1)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de Notificacion
DENOMINADOR Partos vaginales e instrumentados atendidos
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Ficha de Notificación
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Sala de partos
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
237
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE ENDOMETRITIS POS CESAREA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Salas de cirugia
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Seguridad - continuidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes con Endometritis Pos Cesarea en el periodo reportado
DENOMINADOR Número total de cesareas en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 0,51%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de endonmetitris pos cesárea (< = 0,8%)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de Notificacion
DENOMINADOR Cesareas atendidos
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Ficha de Notificación
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN SALAS DE CIRUGIA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UCI ADULTOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR UCI Adulto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
SEGURIDAD - CONTINUIDAD - EFICIENCIA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes con Neumonia Asociada a Ventilador en UCI Adultos
DENOMINADOR Número Total de días ventilador en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 1000
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 0,86 X 1000 DIAS VENTILADOR
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de neumonia asociada a ventilador en UCI adultos (1,3 X 1000 DIAS VENTILADOR)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Numero de neumonias asociadas a ventilador en uci adultos
DENOMINADOR Dias ventilador en uci adultos
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci adultos
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
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Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UCI ADULTOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR UCI Adulto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
SEGURIDAD - CONTINUIDAD - EFICIENCIA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes con Bacteremia Asociada a Cateter en UCI Adultos
DENOMINADOR Número Total de días cateter en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 1000
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 1,16 X 1000 DIAS CATETER
META DEL INDICADOR Medir el Porcentaje de Bacteremia asociada a cateter en UCI Adultos (1,1 X 1000 DIAS CATETER)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Numero de bacteremia asociada a cateter en uci adultos
DENOMINADOR Dias cateter en uci adultos
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci adultos
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCION DE VIAS URINARIAS ASOCIADA A SONDA VESICAL EN UCI ADULTOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR UCI Adulto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
SEGURIDAD - CONTINUIDAD - EFICIENCIA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes con Infección de Vías Urinarias Asociada a Sonda Vesical en UCI Adultos
DENOMINADOR Número Total de días Sonda en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 1000
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 0%
META DEL INDICADOR Medir la tasa de infección de vías Urinarias Asociada a Sonda Vesical en UCI Adulto (1,6 X 1000 DIAS SONDA)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR NUMERO DE VIAS URINARIAS ASOCIADA A SONDA VESICAL EN UCI ADULTOS
DENOMINADOR DIAS SONDA VESICAL EN UCI ADULTOS
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN MANUAL
PERIODICIDAD DEL INDICADOR MENSUAL
NIVELES DE DESAGREGACIÓN UCI ADULTOS
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
239
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
SEGURIDAD - CONTINUIDAD - EFICIENCIA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR N. Total de pacientes con Neumonia Asociada a Ventilador en UCI Neonatal
DENOMINADOR Número Total de días ventilador en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 1000
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 4,23 X 1000 DIAS VENTILADOR
META DEL INDICADOR Medir la tasa de Neumonia asociada a ventilador en Unidad neonatal (4,4 X 1000 DIAS VENTILADOR)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Numero de neumonias asociadas a ventilador en uci neonatal
DENOMINADOR Dias ventilador en uci neonatal
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci neonatal
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 750 GR
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
SEGURIDAD - CONTINUIDAD – EFICIENCIA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Núemro total de pacientes con neumonia asociada a ventilador en unidad neonatal en la categoria de peso al nacer: < = 750 gr
DENOMINADOR Número total de días ventilador en en la categoria de peso al nacer: < = 750 gr
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 1000
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 5,9 X 1000 DIAS VENTILADOR
META DEL INDICADOR Medir la tasa de Neumonia asociada a ventilador en Unidad neonatal (4,4 X 1000 DIAS VENTILADOR)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Numero de neumonias asociadas a ventilador en uci neonatal
DENOMINADOR Dias ventilador en uci neonatal
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci neonatal
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
240
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 751 - 1000 GR
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
EFECTIVIDAD - SEGURIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR N. Total de pacientes con Neumonia Asociada a Ventilador en UCI Neonatal
DENOMINADOR Número Total de días ventilador en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 1000
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 5,9 X 1000 DIAS VENTILADOR
META DEL INDICADOR Medir la tasa de Neumonia asociada a ventilador en Unidad neonatal (4,4 X 1000 DIAS VENTILADOR)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR
Numero de neumonia asociada a ventilador en unidad neonatal en la categoria de peso al nacer: < = 751 - 1000 gr
DENOMINADOR Dias ventilador en uci neonatal
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci neonatal
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1001 - 1500 GR
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
EFECTIVIDAD – SEGURIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR N. Total de pacientes con Neumonia Asociada a Ventilador en UCI Neonatal
DENOMINADOR Número Total de días ventilador en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 1000
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 5,6 X 1000 DIAS VENTILADOR
META DEL INDICADOR Medir la tasa de Neumonia asociada a ventilador en Unidad neonatal (4,4 X 1000 DIAS VENTILADOR)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR
Numero de neumonia asociada a ventilador en unidad neonatal en la categoria de peso al nacer: < = 1001 - 1500 gr
DENOMINADOR Dias ventilador en uci neonatal
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci Neonatal
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
241
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1501 - 2500 GR
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
EFECTIVIDAD - SEGURIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR N. Total de pacientes con Neumonia Asociada a Ventilador en UCI Neonatal
DENOMINADOR Número Total de días ventilador en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 1000
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 0 X 1000 DIAS VENTILADOR
META DEL INDICADOR Medir la tasa de Neumonia asociada a ventilador en Unidad neonatal (4,4 X 1000 DIAS VENTILADOR)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR
Numero de neumonia asociada a ventilador en unidad neonatal en la categoria de peso al nacer: < = 1501 - 2500 gr
DENOMINADOR Dias ventilador en uci neonatal
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci neonatal
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501 GR
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
EFECTIVIDAD - SEGURIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR N. Total de pacientes con Neumonia Asociada a Ventilador en UCI Neonatal
DENOMINADOR Número Total de días ventilador en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 1000
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 5,2 X 1000 DIAS VENTILADOR
META DEL INDICADOR Medir la tasa de Neumonia asociada a ventilador en Unidad neonatal (4,4 X 1000 DIAS VENTILADOR)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Numero de neumonia asociada a ventilador en unidad neonatal en la categoria de peso al nacer: > = 2501 gr
DENOMINADOR Dias ventilador en uci neonatal
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci Neonatal
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
242
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
SEGURIDAD - EFECTIVIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes con Bacteremia Asociada a Cateter en UCI Neonatal
DENOMINADOR Número Total de días cateter en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 1000
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 0 X 1000 DÍAS CATETER
META DEL INDICADOR Medir la tasa de bactermia asociada a cateter en Unidad neonatal (3 X 1000 DIAS CATETER)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR
NUMERO DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL
DENOMINADOR DIAS CATETER EN UCI NEONATAL
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN MANUAL
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN UCI NEONATAL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 751 - 1000 GR
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
SEGURIDAD – EFECTIVIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes con Bacteremia Asociada a Cateter en UCI Neonatal
DENOMINADOR Número Total de días cateter en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 1000
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 0 X 1000 DÍAS CATETER
META DEL INDICADOR Medir la tasa de bactermia asociada a cateter en Unidad neonatal (3 X 1000 DIAS CATETER)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR
Numero de bacteremia asociada a cateter en unidad neonatal en la categoria de peso al nacer: < = 751 - 1000 gr
DENOMINADOR Dias cateter en uci neonatal
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci neonatal
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
243
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1001 - 1500 GR
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
SEGURIDAD - EFECTIVIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes con Bacteremia Asociada a Cateter en UCI Neonatal
DENOMINADOR Número Total de días cateter en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 1000
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 0 X 1000 DÍAS CATETER
META DEL INDICADOR Medir la tasa de bactermia asociada a cateter en Unidad neonatal (3 X 1000 DIAS CATETER)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR
Numero de bacteremia asociada a cateter en unidad neonatal en la categoria de peso al nacer: < = 1001 - 1500 gr
DENOMINADOR Dias cateter en uci neonatal
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci neonatal
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: < = 1501 - 2500 GR
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
SEGURIDAD - EFECTIVIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes con Bacteremia Asociada a Cateter en UCI Neonatal
DENOMINADOR Número Total de días cateter en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 1000
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 0 X 1000 DÍAS CATETER
META DEL INDICADOR Medir la tasa de bactermia asociada a cateter en Unidad neonatal (3 X 1000 DIAS CATETER)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR
Numero de bacteremia asociada a cateter en unidad neonatal en la categoria de peso al nacer: < = 1501 - 2500 gr
DENOMINADOR Dias cateter en uci neonatal
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
244
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci neonatal
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE BACTEREMIA ASOCIADA A CATETER EN UNIDAD NEONATAL EN LA CATEGORIA DE PESO AL NACER: > = 2501 GR
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
SEGURIDAD – EFECTIVIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes con Bacteremia Asociada a Cateter en UCI Neonatal
DENOMINADOR Número Total de días cateter en el periodo reportado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 1000
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 0 X 1000 DÍAS CATETER
META DEL INDICADOR Medir la tasa de bactermia asociada a cateter en Unidad neonatal (3 X 1000 DIAS CATETER)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Numero de bacteremia asociada a cateter en unidad neonatal en la categoria de peso al nacer: > = 2501 gr
DENOMINADOR Dias cateter en uci neonatal
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Uci neonatal
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE COBERTURA DE CAPACITACIÓN EN USO PRUDENTE DE ANTIBIÓTICOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología e Infectología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
CONTINUIDAD - SEGURIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de personas capacitadas
DENOMINADOR Total de personas planeadas a capacitar.
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 70%
META DEL INDICADOR 90%
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Lista de Asistencia
DENOMINADOR Personal Programado
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Hospitalizacion
Urgencias, consulta externa
Unidad de cuidado intensivo adulto y neonatal
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
245
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
Sala de partos y cirugia
Unidad de alta dependencia obstetrica
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE TERAPIA EMÍPIRICA INAPROPIADA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología e Infectología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
CONTINUIDAD - SEGURIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de tratamientos empíricos inapropiados
DENOMINADOR Número total de pacientes con terapia empírica.
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 10%
META DEL INDICADOR 5%
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Base de datos Programa Antibioticos
DENOMINADOR Base de datos Programa Antibioticos
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Analisis de las prescripciones y calificación de las mismas; base de datos
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Hospitalizacion
Urgencias
Unidad de cuidado intensivo adulto y neonatal
Sala de partos y cirugía
Unidad de alta dependencia obstetrica
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCIÓN POR KLEBSIELLABLEE
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología e Infectología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
SEGURIDAD - EFECTIVIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Numero de infecciones nosocomiales por Klebsiella BLEE
DENOMINADOR 1000 pacientes Dia hospitalizado
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 1000
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 0,06
META DEL INDICADOR 0,06 X 1000 DIAS ESTANCIA
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de Notificación
DENOMINADOR Días Paciente
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Hospitalizacion
Urgencias
Unidad de cuidado intensivo adulto y neonatal
Sala de partos y cirugia
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
246
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
Unidad de alta dependencia obstetrica
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE AISLAMIENTO PREVENTIVO
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Medico tratante, enfermeras del servicio
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad-continuidad- seguridad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes CON AISLAMIENTO PREVENTIVO
DENOMINADOR Número total de pacientes que requirieron la precaución de aislamiento.
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 90%
META DEL INDICADOR 95%
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de reporte
DENOMINADOR Numero de pacientes con aislamiento
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN MANUAL
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Hospitalizacion
Urgencias
Unidad de cuidado intensivo adulto y neonatal
Sala de partos y cirugia
Unidad de alta dependencia obstetrica
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCIONES POR MRSA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Epidemiología e Infectología
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
SEGURIDAD - EFECTIVIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de infecciones nosocomiales por MRSA
DENOMINADOR Mil pacientes dias Hospitalizados
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 0,12
META DEL INDICADOR 0,12 X 1000 DIAS ESTANCIA
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de Notificación
DENOMINADOR Días Paciente
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Manual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Hospitalizacion
Urgencias
Unidad de cuidado intensivo adulto y neonatal
Sala de partos y cirugía
Unidad de alta dependencia obstétrica
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
247
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.1.1.2 PROCESO PARTICIPACIÓN SOCIAL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RECLAMOS POR ATENCIÓN OPORTUNA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 20/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Participación social
RESPONSABLE DE REPORTAR Participación social
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR No. de Reclamos por no atención oportuna
DENOMINADOR No. Total de usuarios atendidos en el mes.
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 0.02% (4 )
META DEL INDICADOR Disminuir los reclamos por atención inoportuna
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR PQRS
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultar en el archivo de las PQRS la cantidad de reclamos mensuales y en Dinámica Gerencial el total de usuarios atendidos en el mes
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR QUEJAS POR MALA ATENCION
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 20/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Participación social
RESPONSABLE DE REPORTAR Participación social
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia, Efectividad y Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR No. de Quejas por mala atención
DENOMINADOR No. Total de usuarios atendidos en el mes.
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 0.025% (5)
META DEL INDICADOR Disminuir el Número de quejas por mala atención
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR PQRS
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en el archivo de las PQRS la cantidad de quejas por mala atención mensuales y en Dinámica Gerencial el total de usuarios atendidos en el mes
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
248
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RESPUESTA OPORTUNA A QUEJAS Y RECLAMO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 20/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Participación social
RESPONSABLE DE REPORTAR Participación social
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR No. de quejas y reclamos que se respondieron oportunamente
DENOMINADOR No. Total de quejas y reclamos recibidos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100% -Tiempo promedio de respuesta a usuarios (4 días)
META DEL INDICADOR Responder el 100% las quejas y reclamos
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR PQRS
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en el archivo de las PQRS la cantidad de quejas por mala atención mensuales y en Dinámica Gerencial el total de usuarios atendidos en el mes
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ATENCION A SUGERENCIAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 20/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Participación social
RESPONSABLE DE REPORTAR Participación social
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR No. de sugerencias que se atendieron
DENOMINADOR No. total de sugerencias recibidas
FORMULA DE CALCULO
Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Atender en un 100& las sugerencias
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR PQRS
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en el archivo de las PQRS la cantidad de quejas por mala atención mensuales y en Dinámica Gerencial el total de usuarios atendidos en el mes
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
249
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR QUEJAS Y RECLAMOS TRAMITADOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 20/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Participación social
RESPONSABLE DE REPORTAR Participación social
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR No. de quejas y reclamos tramitados
DENOMINADOR No. Total de Usuarios atendidos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Tramitar al 100% las quejas y reclamos recibidos
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR PQRS
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en el archivo de las PQRS la cantidad de quejas por mala atención mensuales y en Dinámica Gerencial el total de usuarios atendidos en el mes
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TELECITAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 20/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Participación social
RESPONSABLE DE REPORTAR Participación social
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes encuestados
DENOMINADOR Número de pacientes satisfechos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 90%
META DEL INDICADOR Mantener el porcentaje de satisfacción global
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Encuestas realizadas
DENOMINADOR Tabulación encuestas
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en la base de datos de Participación social
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
250
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.1.1.3. PROCESO PLANEACIÓN Y CALIDAD
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PLAN DE GESTIÓN
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 13/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Planeación
RESPONSABLE DE REPORTAR Planeación y Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de actividades cumplidas establecidas en el plan de Gestión
DENOMINADOR Número de actividades programadas en el plan de Gestión
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Verificar que se ejecute al 100% el plan de gestión Gerencial
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Plan de Gestión
DENOMINADOR Plan de Gestión
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en el Plan de Gestión
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONTROL DE DOCUMENTOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 133/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Calidad
RESPONSABLE DE REPORTAR Planeación y Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de documentos debidamente controlados según procedimiento
DENOMINADOR Número total de documentos de la Institución
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Que el 100% de los documentos de la Institución se encuentren controlados según el procedimiento de Control de documentos
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Oficina de Calidad
DENOMINADOR Oficina de Calidad
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en los registros de la Oficina de Calidad
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
251
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
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5.15.1.1.4. PROCESO COMUNICACIÓN ORGANIZACIONAL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 23/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Productividad
RESPONSABLE DE REPORTAR Comunicación Organizacional
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Comunicación Organizacional
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de actividades ejecutadas
DENOMINADOR Número de actividades solicitadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Ejecutar el 100%
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Base de datos
DENOMINADOR Base de datos
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en la base de datos
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 23/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Comunicación Organizacional
RESPONSABLE DE REPORTAR Comunicación Organizacional
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de actividades ejecutadas en el mes
DENOMINADOR Número de actividades programadas en el mes
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir con el 100% de las actividades planeadas
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Base de datos
DENOMINADOR Cronograma
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultar en Base de datos y Cronograma
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
252
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
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5.15.1.1.5 PROCESO GESTIÓN COMERCIAL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO PLAN DE VENTAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Gestión Comercial
RESPONSABLE DE REPORTAR Desarrollo Organizacional
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, eficacia seguridad.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Total de ventas ejecutadas por régimen
DENOMINADOR Meta plan de ventas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Ejecutar el 100% del plan de Ventas
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Ejecución de Ingresos Presupuestales
DENOMINADOR Plan de Ventas
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en la Ejecución de Ingresos presupuestas y en el plan de ventas
PERIODICIDAD DEL INDICADOR MENSUAL
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CRECIMIENTO POR RÉGIMEN
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Gestión Comercial
RESPONSABLE DE REPORTAR Desarrollo Organizacional
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Facturación de la vigencia por régimen
DENOMINADOR Facturación de la vigencia anterior por régimen
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Incremento de la vigencia con relación con la vigencia anterior
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Ejecución de Ingresos Presupuestales
DENOMINADOR Ejecución de Ingresos Presupuestales
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Ejecución de Ingresos presupuestales
PERIODICIDAD DEL INDICADOR MENSUAL
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
253
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.1.1.6 PROCESO ESTADÍSTICA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO ESPECÍFICA: HEMORRAGIAS DEL III TRIMESTRE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTACIÓN
FECHA DE ELABORACION 10/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadistica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia, Seguridad.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo para hemorragias del tercer trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación
DENOMINADOR Total Historia Clínicas auditadas de pacientes con edad gestacional mayor de 27 semanas atendidos en la E.S.E con diagnóstico de hemorragia del III trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE Mayor o igual al 0,8
META DEL INDICADOR Aumentar la eficiencia para disminuir el tiempo de atención
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica gerencial
DENOMINADOR Dinámica gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se ingresa a Dinámica Gerencial, Citas Médicas, Reportes Generados, Hemorragias, Descargar en Archivo Plano y Exportar.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR EVALUACIÓN DE APLICACIÓN DE GUÍA DE MANEJO DE LA PRIMERA CAUSA DE EGRESO HOSPITALARIO O DE MORBILIDAD ATENDIDA.
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo adoptada por la E.S.E para el diagnóstico de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la vigencia
DENOMINADOR Total historias clínicas auditadas de pacientes con el diagnóstico de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la entidad en la vigencia
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE Mayor o igual al 0,8
META DEL INDICADOR Aumentar la eficiencia para lograr disminuir la primera causa de Egreso Hospitalario
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se revisan las Historias clínicas y se analiza cuales son las causas más relevantes del Egreso Hospitalario.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semanal
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
254
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
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R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE APENDICECTOMÍA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes con diagnóstico de apendicitis al egreso a quienes inicio la Apendicetomía después de confirmado el diagnóstico en un tiempo igual o menor a 6 horas
DENOMINADOR Total de pacientes con diagnóstico de Apendicitis al egreso en la vigencia objeto de evaluación
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE Mayor o igual al 0,9
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR
DENOMINADOR
METODOLOGIA DE RECOPILACION
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA GENERAL
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica general y la fecha para la cual es asignada la cita
DENOMINADOR Número total de consultas médicas generales asignadas en la institución.
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Aumentar la oportunidad en la asignación de las citas en consulta médica
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Ingreso a dinámica en el módulo de Citas medicas, Reportes Generados y selección asignación de citas en consulta médica General.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
255
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA.
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad, Eficiencia
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica especializada y la fecha para la cual es asignada la cita
DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas asignadas en la institución.
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Aumentar la oportunidad en la asignación de citas de consulta médica especializada.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se ingresa a Dinámica Gerencial, Citas médicas, Asignación consulta médica especializada, Exportar archivo, Clasificar por especialidad.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE CANCELACIÓN DE CIRUGÍA PROGRAMADA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de cirugías canceladas en el periodo
DENOMINADOR Número de Cirugías Programadas en el periodo
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Lograr disminuir la cancelación de citas.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial, SIHARA
DENOMINADOR Dinámica Gerencial, SIHARA
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se ingresa a Dinámica, citas médicas, Cancelación cirugías programadas, Exportar y Filtrar por especialidad.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
256
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN CONSULTA DE URGENCIAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad, Eficiencia.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria del número de minutos transcurridos entre la solicitud de atención en la consulta de urgencias y el momento en el cual es atendido el paciente en consulta por parte del médico
DENOMINADOR Total de usuarios atendidos en consulta de urgencias
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Aumentar la eficiencia en la atención de urgencias
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Dinámica gerencial, Reportes, Consulta de urgencias, Total urgencias realizadas en el periodo.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad, Calidad.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del servicio de Imagenología y el momento en el cual es prestado el servicio
DENOMINADOR Total de atenciones en servicios de Imagenología
FORMULA DE CÁLCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA
Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Aumentar la calidad en el servicio de Imagenología logrando una disminución en los días de atención.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Dinámica Gerencial, Citas médicas, Reportes, Asignación citas, Clasificar de acuerdo al tipo de imagen.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
257
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN EN CONSULTA DE ODONTOLOGÍA GENERAL
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta de Odontología General y la fecha para la cual es asignada la cita
DENOMINADOR Número total de consultas odontológicas generales asignadas en la institución
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Lograr mejorar la efectividad en cada proceso con el fin de aumentar la asignación de consultas odontológicas
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, citas médicas, consultas citas odontológicas, exportar y clasificar.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE CIRTUGÍA PROGRAMADA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la Cirugía Programada y el momento en el cual es realizada la Cirugía
DENOMINADOR Número de cirugías programadas realizadas en el periodo
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplican por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Lograr un aumento en la realización de las cirugías programadas.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica Gerencial, Citas médicas, Cirugía programada, Especialidad.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
258
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE REINGRESO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Calidad del servicio
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización, en la misma institución, antes de 20 días por la misma causa en el periodo
DENOMINADOR Número total de egresos vivos en el periodo
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplican por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Reducir el reingreso de los pacientes de hospitalización por las mismas causas en las que fueron atendidos.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN
Dinámica, Citas médicas, Hospitalización, Reporte pacientes hospitalización
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Riesgo, Calidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes que seis meses después de diagnosticada su hipertensión arterial presentan niveles de tensión arterial esperados de acuerdo con las metas recomendadas por la Guía de Práctica Clínica basada en evidencia
DENOMINADOR Número total de pacientes hipertensos diagnosticados
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplican por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Disminuir el riesgo de hipertensión arterial.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN
Dinámica, Citas médicas, Consultas.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
259
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA DESPUÉS DE 48 horas
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad, Riesgo
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48 horas del ingreso
DENOMINADOR Número total de pacientes hospitalizados
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Disminuir el riesgo en la atención de pacientes
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Epidemiologia
DENOMINADOR Epidemiologia
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Solicitar datos a epidemiologia, Verificar con los consentimientos informados.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA DESPUÉS DE 48 horas
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Riesgo, Efectividad.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48 horas del ingreso
DENOMINADOR Número total de pacientes hospitalizados
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Disminuir la tasa de mortalidad intrahospitalaria.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Epidemiologia
DENOMINADOR Epidemiologia
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Solicitar Informe a Epidemiologia y comprar las cifras de mortalidad.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
260
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Riesgo, Calidad, Efectividad.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes con infección nosocomial
DENOMINADOR Número total de pacientes hospitalizados
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Disminuir el riesgo de infección intrahospitalaria de los pacientes hospitalizados
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Epidemiologia
DENOMINADOR Epidemiologia
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Solicitar informe a Epidemiologia y comprar
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Cumplimiento, Riesgo, Eficiencia.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número Total de eventos adversos detectados y gestionados
DENOMINADOR Número total de eventos adversos detectados
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Disminuir el riesgo en las diferentes áreas del hospital logrando evitar los eventos adversos.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR
DENOMINADOR
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
261
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Cumplimiento, Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos por la IPS
DENOMINADOR Número total de pacientes encuestados por la IPS
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Aumentar la efectividad para mejorar la satisfacción de los pacientes.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, citas médicas, Reportes Generados, Archivo supersalud.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA GENERAL
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Cumplimiento, Oportunidad, Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica general y la fecha para la cual es asignada la cita
DENOMINADOR Número total de consultas medicas generales asignadas en la institución
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Aumentar la oportunidad en el cumplimiento de la asignación de citas a los pacientes
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, Citas médicas, Reportes generados, Asignación de agenda, Citas medicas asignadas por periodo
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
262
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN LA CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Cumplimiento, Eficiencia, Eficacia.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta médica especializada y la fecha para la cual es asignada la cita
DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas asignadas en el periodo
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Aumentar la eficiencia para lograr una disminución en los tiempos para la asignación de las citas médicas.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, citas médicas, Reportes generados, Asignación citas consulta especializada.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR NÚMERO DE TUTELAS POR NO PRESTACIÓN DE SERVICIOS POS o POS-s
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de tutelas por no prestación de servicios POS o POS-s
DENOMINADOR Número de tutelas falladas a favor del afiliado por no prestación de servicios
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de tutelas por no prestación de Servicios POS o POS-s
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Jurídica
DENOMINADOR Jurídica
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Archivo de oficina Jurídica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
263
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS POS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de medicamentos POS ordenados por el médico que son entregados por la farmacia desde la primera vez que el afiliado o su representante presenta la fórmula
DENOMINADOR Número total de medicamentos POS solicitados a la farmacia por el afiliado o su representante durante el período.
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR
DENOMINADOR
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE CIRUGIA PROGRAMADA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Cumplimiento.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la cirugía programada y el momento en el cual es realizada la cirugía
DENOMINADOR Número de cirugías programadas realizadas en el período
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Disminuir el tiempo entre la solicitud de la cirugía y el procedimiento quirúrgico
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, Citas medicas, Reportes, Cirugía programada.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
264
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE LA REFERENCIA EN LA EAPB
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria del número de horas trascurridas entre la solicitud de la referencia y el momento en el cual es autorizada por la EAPB
DENOMINADOR Total de solicitudes de referencia
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Medir la oportunidad de la referencia en la EAPB
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR
DENOMINADOR
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
|
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE ESQUEMAS DE VACUNACIÓN ADECUADOS EN NIÑOS MENORES DE UN AÑO
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de niños menores de un año con esquema de vacunación adecuado según las normas del Programa Ampliado de Inmunizaciones
DENOMINADOR Número total de niños menores de un año afiliados a la EAPB.
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de esquemas de vacunación adecuados en niños
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR
DENOMINADOR
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
265
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA DETECCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Riesgo, Oportunidad, Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes con CA de cuello uterino detectados in situ
DENOMINADOR Número Total de pacientes detectados con cáncer de cuello uterino.
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Aumentar la efectividad con el fin de identificar el riesgo en la detección de cáncer de cuello uterino
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, Citas médicas, Servicios pacientes.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD POR NEUMONÍA EN GRUPOS DE ALTO RIESGO
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Riesgo
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de muertes de pacientes con diagnóstico de neumonía en menores de cinco años y mayores de 65 años
DENOMINADOR Número total de pacientes afiliados menores de cinco años y mayores de 65 años.
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Disminuir el riesgo en los pacientes menores de cinco años y los adultos mayores
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Epidemiologia
DENOMINADOR Epidemiologia
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Reporte de Epidemiología, Analizar con el archivo de dinámica y Verificar la mortalidad.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
266
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
riesgo, seguridad,
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de muertes de maternas por causas atribuibles al embarazo.
DENOMINADOR Número de nacidos vivos
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Aumentar la seguridad desde el ingreso del paciente para lograr disminuir el riesgo de mortalidad materna.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Solicitud de información a epidemiologia, Dinámica, Citas médicas, Comparar reporte de epidemiologia y el Archivo dinámica.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad, Eficiencia, Eficacia
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de afiliados que se consideran satisfechos con los servicios recibidos en la EAPB
DENOMINADOR Número total de afiliados encuestados por la EAPB.
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Aumentar La satisfacción de los pacientes en cada servicio recibido dentro de la organización
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Dinámica, Citas médicas, Servicios por pacientes.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
267
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE QUEJAS RESUELTAS ANTES DE 15 DÍAS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de quejas en las cuales se adoptan los correctivos requeridos antes de 15 días
DENOMINADOR Número total de quejas recibidas
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Aumentar la efectividad en cada uno de los procesos para mejorar el tiempo de respuesta de las quejas y reclamos dentro de la institución
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE TRASLADOS DESDE LA EAFB
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 16/01/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Estadística
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de afiliados que se trasladó a otras EAPB del mismo régimen, en el período
DENOMINADOR Número Total de afiliados en el periodo.
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Medir la tase de traslados desde la EAFB
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR
DENOMINADOR
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
268
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.1.2. MACRO-PROCESO GESTIÓN JURÍDICA 5.15.1.2.1 PROCESO CONTRATACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONCEPTOS JURÍDICOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Contratación
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Total de conceptos expedidos dentro del término legal
DENOMINADOR Total de conceptos solicitados
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR
Atender el 100% de los requerimientos conceptos y correspondencia jurídica inherentes a la gestión de contratación solicitadas por las diferentes dependencias de la E.S.E HSRF
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Jurídica
DENOMINADOR Archivo Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Registros de Jurídica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR LIQUIDACIÓN CONTRATOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Contratación
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de actas de liquidación archivadas
DENOMINADOR Número de certificaciones de contratos recibidos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Liquidar el 100% de los contratos que lo requieran
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Jurídica
DENOMINADOR Archivo Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Consulta en Registros de Jurídica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
269
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ELABORACIÓN CONTRATOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Contratación
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de contratos elaborados y legalizados
DENOMINADOR Número de contratos a elaborar
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Realizar el 100% de la contratación de suministros, servicios, mano de obra, compra de equipos, arrendamiento, infraestructura requerida por la institución
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Jurídica
DENOMINADOR Archivo Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Registros de Jurídica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual (De acuerdo a las necesidades del Servicio)
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ELABORACIÓN Y SEGUIMIENTO DE OTROS SI
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Contratación
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de Otro Si elaborados y legalizados
DENOMINADOR Número de Otro Si a elaborar
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Tramitar el 100% de los requerimientos de Otro Si radicados en la oficina
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Jurídica
DENOMINADOR Archivo Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Registros de Jurídica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
270
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACTIVIDADES RELACIÓN CONTRACTUAL
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Contratación
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de actividades ejecutadas
DENOMINADOR Número de actividades programadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Foliar el 100% de las relaciones contractuales de las vigencia
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Jurídica
DENOMINADOR Archivo Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Registros de Jurídica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES DE ASESORÍA JURÍDICA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Contratación
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de actividades ejecutadas
DENOMINADOR Número de actividades programadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Brindar asesoría jurídica a la gerencia en materia de contratación sobre la normatividad vigente que afecta a la Institución
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Jurídica
DENOMINADOR Archivo Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Registros de Jurídica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
271
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACCIONES DE MEJORAMIENTO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Contratación
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de actividades cumplidas
DENOMINADOR Número total de acciones de mejoramiento
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Ejecutar al 100% los planes de mejoramiento continuo diseñados para el proceso
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Jurídica
DENOMINADOR Archivo Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Registros de Jurídica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO ACTIVIDADES TALENTO HUMANO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Contratación
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de actividades ejecutadas
DENOMINADOR Número de actividades programadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir al 100% con los procedimientos de talento humano para el área jurídica.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Jurídica
DENOMINADOR Archivo Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Registros de Jurídica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
272
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.1.2.2 PROCESO ASESORÍA JURÍDICA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONCEPTOS JURÍDICOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 11/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Asesoría Jurídica
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia-Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de conceptos jurídicos contestados
DENOMINADOR Número de conceptos jurídicos recepcionados
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de los conceptos jurídicos recepcionados
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
DENOMINADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se suma la columna que contiene la cantidad de Conceptos jurídicos contestados y la columna que contiene de conceptos recepcionados
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONCILIACIONES
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 11/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Asesoría Jurídica
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia-Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de conciliaciones contestadas
DENOMINADOR Número de conciliaciones recepcionadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de las conciliaciones recepcionadas
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
DENOMINADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Se suma la columna que contiene la cantidad de conciliaciones contestadas y la columna que contiene de conciliaciones recepcionadas
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
273
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TUTELAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 11/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Asesoría Jurídica
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia-Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de tutelas contestadas
DENOMINADOR Número de tutelas recepcionadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de las tutelas recepcionadas
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
DENOMINADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Se suma la columna que contiene la cantidad de tutelas contestadas y la columna que contiene las tutelas s recepcionadas
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR DERECHOS DE PETICIÓN
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 11/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Asesoría Jurídica
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia-Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de derechos de petición contestados
DENOMINADOR Número de derechos de petición recepcionadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de derechos de petición recepcionados
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
DENOMINADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Se suma la columna que contiene la cantidad de derechos de petición contestados y la columna que contiene el número de derechos de petición recepcionados
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
274
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROCESOS DE REPARACIÓN DIRECTA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 11/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Asesoría Jurídica
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia-Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de procesos de reparación directa contestados
DENOMINADOR Número de procesos de reparación directa recepcionados
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de derechos de procesos de reparación directa recepcionados
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
DENOMINADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Se suma la columna que contiene la cantidad de procesos de reparación directa contestados y la columna que contiene el número de procesos de reparación directa recepcionados
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Bianual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROCESOS ORDINARIOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 11/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Asesoría Jurídica
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia-Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de procesos ordinarios contestados
DENOMINADOR Número de procesos ordinarios recepcionados
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de procesos ordinarios recepcionados
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
DENOMINADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se suma la columna que contiene la cantidad de procesos ordinarios contestados y la columna que contiene el número de procesos ordinarios recepcionados
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Bianual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
275
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR NULIDAD Y RESTABLECIMIENTO DEL DERECHO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 11/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Asesoría Jurídica
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia-Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho contestados
DENOMINADOR Número de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho recepcionados
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho recepcionados
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
DENOMINADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se suma la columna que contiene la cantidad de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho contestados y la columna que contiene el número de procesos de nulidad y restablecimiento del derecho recepcionados
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Bianual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROCESOS EJECUTIVOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 11/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Asesoría Jurídica
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia-Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de procesos ejecutivos contestados
DENOMINADOR Número de procesos ejecutivos recepcionados
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de procesos ejecutivos recepcionados
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
DENOMINADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se suma la columna que contiene la cantidad de procesos ejecutivos contestados y la columna que contiene el número de procesos ejecutivos recepcionados
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Bianual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
276
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACCIONES POPULARES
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 11/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Asesoría Jurídica
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia-Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de acciones populares contestadas
DENOMINADOR Número de acciones populares recepcionadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de acciones populares recepcionadas
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
DENOMINADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se suma la columna que contiene la cantidad de acciones populares contestadas y la columna que contiene el número de acciones populares recepcionadas
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR LLAMAMIENTOS EN GARANTÍA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 11/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Asesoría Jurídica
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia-Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de llamamientos en garantía contestados
DENOMINADOR Número de llamamientos en garantía recepcionados
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de llamamientos en garantía recepcionados
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
DENOMINADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Se suma la columna que contiene la cantidad de llamamientos en garantía contestadas y la columna que contiene el número de llamamientos en garantía recepcionadas
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
277
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROCESOS DISCIPLINARIOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 11/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Asesoría Jurídica
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia-Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de procesos disciplinarios contestados
DENOMINADOR Número de procesos disciplinarios recepcionados
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de procesos disciplinarios recepcionados
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
DENOMINADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Se suma la columna que contiene la cantidad de procesos disciplinarios contestados y la columna que contiene el número de procesos disciplinarios recepcionados
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INVESTIGACIONES ADMINISTRATIVAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 11/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Asesoría Jurídica
RESPONSABLE DE REPORTAR Jurídica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia-Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de investigaciones administrativas contestadas
DENOMINADOR Número de investigaciones administrativas recepcionadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Contestar el 100% de investigaciones administrativa recepcionadas
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
DENOMINADOR Archivo en Excel de Oficina Jurídica
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se suma la columna que contiene la cantidad de investigaciones administrativa contestadas y la columna que contiene el número de investigaciones administrativa en garantía recepcionados
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
278
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.2. MISIONALES 5.15.2.1. MACRO-PROCESO URGENCIAS Y CUIDADO CRÍTICO 5.15.2.1.1 PROCESO URGENCIAS
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO ESTANCIA PACIENTES EN OBSERVACIÓN DE URGENCIAS
FECHA DE ELABORACION 05/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Urgencias
RESPONSABLE DE REPORTAR Urgencias y cuidado crítico
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia- Eficacia
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria de las horas que transcurren los usuarios en observación
DENOMINADOR Total de pacientes que ingresan al servicio de observación.
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Horas
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Menor de 12 horas
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Estadística
DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Consulta en los archivos de Estadística
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN TIEMPO PARA ATENCIÓN DE URGENCIAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 05-02-2014.
RESPONSABLE DE GENERAR Urgencias
RESPONSABLE DE REPORTAR Urgencias y cuidado crítico
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad/Accesibilidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de minutos transcurridos desde el triage hasta la atención por médico en consulta
DENOMINADOR Total de triage II
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Horas
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Atender a los pacientes en un tiempo de 52 minutos desde el momento del triage hasta la consulta por el médico
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Estadística
DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Consulta en los Archivos de Estadística
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
279
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RIESGO DE ACCIDENTE BIOLÓGIO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 05/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Urgencias
RESPONSABLE DE REPORTAR Urgencias y cuidado crítico
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia-Efectividad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes infectados detectados
DENOMINADOR Total de pacientes atendidos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 0%
META DEL INDICADOR Mantener el 0% de pacientes infectados
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registro de programación de cirugía
DENOMINADOR Registro de programación de cirugía
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma del registro de programación de cirugía contra las cirugías realizadas
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
5.15.2.1.2 PROCESO REFERENCIA Y CONTRA-REFERENCIA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PACIENTES REFERIDOS DE PRIMER NIVEL
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 05-02-2014.
RESPONSABLE DE GENERAR Referencia y Contra-referencia
RESPONSABLE DE REPORTAR Urgencias y Cuidado Crítico
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Efectividad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes aceptados
DENOMINADOR Número de pacientes comentados
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 50%
META DEL INDICADOR Atender el 50% de los pacientes comentados
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Bitácora de Referencia y Contra referencia
DENOMINADOR Bitácora de Referencia y Contra referencia
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en la Bitácora del Proceso
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
280
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PACIENTES REFERIDOS A NIVELS UPERIOR
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 05/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Referencia y contra-referencia
RESPONSABLE DE REPORTAR Urgencias y cuidado crítico
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Efectividad- Oportunidad-Eficiencia
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes aceptados
DENOMINADOR Número de pacientes remitidos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidad
LINEA BASE 80%
META DEL INDICADOR Aceptar el 80% de los pacientes que remiten al HSR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Bitácora de Referencia y Contra referencia
DENOMINADOR Bitácora de Referencia y Contra referencia
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en la Bitácora del Proceso
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
5.15.2.1.3 PROCESO TRANSPORTES ASISTENCIAL BÁSICO Y MEDICALIZADO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TRANSPORTE ASISTENCIAL
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 05/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Transporte Asistencial Básico y Medicalizada
RESPONSABLE DE REPORTAR Urgencias y cuidado crítico
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Efectividad-Eficiencia
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes trasladados
DENOMINADOR Número de pacientes aceptados en un Institución de Nivel Superior
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir con el 100% de los traslados de los pacientes aceptados
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informe Generado
DENOMINADOR Informe Generado
METODOLOGIA DE RECOPILACION Sistema dinámica gerencia genera listado de usuarios que solicitan el servicio de odontología con fecha de solicitud y fecha de asignación
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
281
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.2.1.4 PROCESO UCI ADULTO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS
FECHA DE ELABORACION 2 DE ENERO DE 2014
RESPONSABLE DE GENERAR UCI Adulto
RESPONSABLE DE REPORTAR ESTADISTICA
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
ACCESIBILIDAD, OPORTUNIDAD, SEGURIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de camas utilizadas
DENOMINADOR Número de camas disponibles
FORMULA DE CALCULO Número de camas utilizadas / Número de camas disponibles * 100
UNIDAD DE MEDIDA Porcentaje
LINEA BASE
META DEL INDICADOR 100%
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Estadística
DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION
*Número de camas utilizadas: Un funcionario de Estadística realiza revisión diaria del censo generado por Dinámica.net y se compara con lo encontrado real en los servicios para hacer los ajustes pertinentes. *Número de camas disponibles Este dato es generado en estadística y corresponde al número de camas habilitadas por el número de dias de cada mes.
En coordinación de estadística se centralizan los datos y se genera la información final mensual.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR GIRO CAMA
FECHA DE ELABORACION 2 DE ENERO DE 2014
RESPONSABLE DE GENERAR UCI Adulto
RESPONSABLE DE REPORTAR ESTADISTICA
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
ACCESIBILIDAD, OPORTUNIDAD, SEGURIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de egresos
DENOMINADOR Número de camas disponibles
FORMULA DE CALCULO Número de egresos / Número de camas disponible
UNIDAD DE MEDIDA Valor absoluto
LINEA BASE
META DEL INDICADOR 100%
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Estadística
DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION
*Número de egresos: Un funcionario de Estadística realiza revisión diaria de reporte de egresos generado por Dinámica.net y verifica uno a uno de estos egresos. Se carga en el archivo de egresos teniendo en cuenta la siguiente variable: .Servicio al que corresponde el egreso * Numero de camas disponibles: Corresponde al número de camas habilitadas por servicio.
En coordinación de estadística se centralizan y totalizan los datos de No. De egresos por servicio y número de camas habilitadas por servicio para generar la información final mensual.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
282
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DÍA ESTANCIA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 2 DE ENERO DE 2014
RESPONSABLE DE GENERAR UCI Adulto
RESPONSABLE DE REPORTAR ESTADISTICA
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
ACCESIBILIDAD, OPORTUNIDAD, SEGURIDAD
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de egresos
DENOMINADOR Número de camas disponibles
FORMULA DE CALCULO Días estancia / Número de Egresos
UNIDAD DE MEDIDA Valor absoluto
LINEA BASE
META DEL INDICADOR 5 Días
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Estadística
DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION
*Número de egresos: Un funcionario de Estadística realiza revisión diaria de reporte de egresos generado por Dinámica.net y verifica uno a uno de estos egresos. Se carga en el archivo de egresos teniendo las siguientes variables:.Servicio al que corresponde el egreso .No. de dias de hospitalización de cada paciente con diagnóstico de egreso.
En coordinación de estadística se centralizan y totalizan los datos de No. De egresos por servicio y número de dias estancia por servicio para generar la información final mensual.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
5.15.2.1.5 PROCESO UNIDAD NEONATAL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR GIRO CAMA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 06/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Unidad Neonatal
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad Neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad-Accesibilidad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Promedio diario de camas ocupadas
DENOMINADOR Número de camas disponibles en el mes
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Mínimo 3 veces
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Libro diario formato de porcentaje ocupacional.
DENOMINADOR Formato porcentaje ocupacional columna N. de camas Unidad Neonatal
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Libro de % ocupacional Vs. El formato de N. camas
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
283
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE OCUPACION
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 06/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Unidad Neonatal
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad Neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad-Accesibilidad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Promedio diario de camas ocupadas
DENOMINADOR Número de camas disponibles en el mes
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 80%
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Libro diario formato de porcentaje ocupacional.
DENOMINADOR Formato porcentaje ocupacional columna N. de camas Unidad Neonatal
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en los registro de la Unidad Neonatal
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE OCUPACION INTENSIVO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 06/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Unidad Neonatal
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad Neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad-Accesibilidad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Promedio diario de camas ocupadas
DENOMINADOR Número de camas disponibles en el mes
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 80%
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Libro diario formato de porcentaje ocupacional.
DENOMINADOR Formato porcentaje ocupacional columna N. de camas Unidad Neonatal
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en los registro de la Unidad Neonatal
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
284
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE OCUPACION INTERMEDIO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 06/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Unidad Neonatal
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad Neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad-Accesibilidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Promedio diario de camas ocupadas
DENOMINADOR Número de camas disponibles en el mes
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 80%
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Libro diario formato de porcentaje ocupacional.
DENOMINADOR Formato porcentaje ocupacional columna N. de camas Unidad Neonatal
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en los registro de la Unidad Neonatal
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE OCUPACION BÁSICO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 06/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Unidad Neonatal
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad Neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad-Accesibilidad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Promedio diario de camas ocupadas
DENOMINADOR Número de camas disponibles en el mes
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 80%
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Libro diario formato de porcentaje ocupacional.
DENOMINADOR Formato porcentaje ocupacional columna N. de camas Unidad Neonatal
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Consulta en los registro de la Unidad Neonatal
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
285
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE ESTANCIA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 06/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Unidad Neonatal
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad Neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad-Accesibilidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de días totales de estancia
DENOMINADOR Número de Egresos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Mínimo 5 Días
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR UIN-R-9.04
DENOMINADOR Libro Diario
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Consulta en los registro de la Unidad Neonatal
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE ESTANCIA INTENSIVO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 06/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Unidad Neonatal
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad Neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad-Accesibilidad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Número de días totales de estancia Intensivo
DENOMINADOR Número de Egresos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Mínimo 5 Días
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR UIN-R-9.04
DENOMINADOR Libro Diario
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en los registro de la Unidad Neonatal
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
286
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE ESTANCIA INTERMEDIO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 06/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Unidad Neonatal
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad Neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad-Accesibilidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de días totales de estancia Intermedio
DENOMINADOR Número de Egresos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Mínimo 5 Días
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR UIN-R-9.04
DENOMINADOR Libro Diario
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en los registro de la Unidad Neonatal
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE ESTANCIA BASICO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 06/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Unidad Neonatal
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad Neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad-Accesibilidad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Número de días totales de estancia Básico
DENOMINADOR Número de Egresos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Mínimo 5 Días
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR UIN-R-9.04
DENOMINADOR Libro Diario
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Consulta en los registro de la Unidad Neonatal
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
287
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE INFECCION INTRAHOSPITALARIA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 06/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Unidad Neonatal
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad Neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Seguridad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes con infección Nosocomial
DENOMINADOR Número total de pacientes hospitalizados en la UCI neonatal.
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 3%
META DEL INDICADOR Máximo 3 %
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Formato de Seguimiento a Riesgo
DENOMINADOR Libro Diario
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Consulta en los registro de la Unidad Neonatal
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE REINGRESO POR LA MISMA CAUSA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 06/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Unidad Neonatal
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad Neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Seguridad-Oportunidad-Continuidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de reingresos por la misma causa
DENOMINADOR Número total de Egresos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 3%
META DEL INDICADOR Máximo 3 %
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR CAL-R1.37
DENOMINADOR Libro Diario
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Consulta en los registro de la Unidad Neonatal
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
288
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DE EVENTOS ADVERSOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 06/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Unidad Neonatal
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad Neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Seguridad-Pertinencia-Continuidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de eventos adversos
DENOMINADOR Número de pacientes Hospitalizados en el mes
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 3%
META DEL INDICADOR Disminuir los evento adversos en la Unidad
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR CAL-R1.37
DENOMINADOR Libro Diario
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Consulta en los registro de la Unidad Neonatal
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE MORTALIDAD
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 06/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Unidad Neonatal
RESPONSABLE DE REPORTAR Unidad Neonatal
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Seguridad-Oportunidad-Continuidad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes fallecidos en el periodo
DENOMINADOR Número de pacientes hospitalizados en el mes
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de mortalidad en el mes
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Libro de Defunciones
DENOMINADOR Libro Diario
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Consulta en los registro de la Unidad Neonatal
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
289
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.2.2. MACRO-PROCESO SERVICIOS AMBULATORIOS 5.15.2.2.1 PROCESO CONSULTA EXTERNA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD CONSULTA DE MEDICINA GENERAL
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Consulta externa
RESPONSABLE DE REPORTAR Consulta externa
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad/Accesibilidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria de todos los días entre la fecha en la cual el paciente solicita la cita para ser atendido en la consulta de medicina general y la fecha entre la cual es asignada la cita
DENOMINADOR Número total de consultas de medicina general asignadas en la Institución.
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Medir la oportunidad de medicina general.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes generados desde la dinámica gerencial.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semanal.
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ATENCION EN CONSULTA DE MEDICINA INTERNA.
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Consulta externa
RESPONSABLE DE REPORTAR Consulta externa
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad/accesibilidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria de todos los días entre la fecha en la cual el paciente solicita la cita para ser atendido en la consulta médica de medicina interna y la fecha entre la cual es asignada la cita.
DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas de medicina interna asignadas en la institución
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Mantener las cinco especialidades básicas dentro del estándar de acuerdo a la circular única.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes generados desde la Dinámica Gerencial.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semanal.
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
290
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN EN CONSULTA DE CIRUGÍA GENERAL
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Consulta externa
RESPONSABLE DE REPORTAR Consulta externa
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad/Accesibilidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria de todos los días entre la fecha en la cual el paciente solicita la cita para ser atendido en la consulta médica de Cirugía General y la fecha entre la cual es asignada la cita.
DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas de Cirugía General asignadas en la institución
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Mantener las cinco especialidades básicas dentro del estándar de acuerdo a la circular única.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes generados desde la dinámica gerencial.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semanal.
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN EN CONSULTA DE GINECO-OBSTETRICIA.
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Consulta externa
RESPONSABLE DE REPORTAR Consulta externa
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad/Accesibilidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria de todos los días entre la fecha en la cual el paciente solicita la cita para ser atendido en la consulta médica de Gineco-Obstetricia y la fecha entre la cual es asignada la cita.
DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas de Gineco-obstetricia asignadas en la institución
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Mantener las cinco especialidades básicas dentro del estándar de acuerdo a la circular única.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes generados desde la dinámica gerencial.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semanal.
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
291
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN EN CONSULTA DE PEDIATRÍA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Consulta externa
RESPONSABLE DE REPORTAR Consulta externa
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad/Accesibilidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria de todos los días entre la fecha en la cual el paciente solicita la cita para ser atendido en la consulta médica de Pediatría y la fecha entre la cual es asignada la cita.
DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas de Pediatría asignadas en la institución
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Mantener las cinco especialidades básicas dentro del estándar de acuerdo a la circular única.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes generados desde la Dinámica Gerencial.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semanal.
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN EN CONSULTA DE ORTOPEDIA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 16-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Consulta externa
RESPONSABLE DE REPORTAR Consulta externa
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad/Accesibilidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria de todos los días entre la fecha en la cual el paciente solicita la cita para ser atendido en la consulta médica de Ortopedia y la fecha entre la cual es asignada la cita.
DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas de Ortopedia asignadas en la institución
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Mantener las cinco especialidades básicas dentro del estándar de acuerdo a la circular única.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes generados desde la Dinámica Gerencial.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semanal.
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
292
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE MEDICINA GENERAL
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 17-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Consulta externa
RESPONSABLE DE REPORTAR Consulta externa
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Productividad.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de las consultas de medicina general realizadas
DENOMINADOR Capacidad instalada de consultas de medicina general.
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Mantener el 100% del consultorio de medicina general, incrementando la productividad del médico general.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes generados desde la dinámica gerencial.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual.
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN LA ATENCION DE LA CONSULTA DE MEDICINA ESPECIALIZADA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 17/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Consulta externa
RESPONSABLE DE REPORTAR Consulta externa
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Productividad.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de consultas realizadas en las especialidades de Ginecobstetricia, medicina Interna, Cirugía general, Pediatría, Ortopedia
DENOMINADOR Capacidad instalada de consultas de Ginecoobstetricia, Medicina Interna, Cirugía general, Pediatría, Ortopedia
FORMULA DE CÁLCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Relación porcentual
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Mantener la ocupación del 100% de los consultorios de las cinco especialidades básicas, con el fin de disminuir la demanda
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Informes generados desde la Dinámica gerencial.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual.
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
293
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR DISPONIBILIDAD DE CONSULTORIOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA
RESPONSABLE DE GENERAR Consulta externa
RESPONSABLE DE REPORTAR Consulta externa
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Capacidad instalada.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de horas utilizadas en los consultorios
DENOMINADOR Número total de consultorios del servicio de consulta externa.
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Relación porcentual.
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Mantener la ocupación del 100% de los consultorios, incrementando la productividad de las cinco especialidades básicas.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Informes generados desde la dinámica gerencial.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
5.15.2.2.2 PROCESO PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE PACIENTES CON TOMA DE MUESTRA INSATISFACTORIA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 05/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Promoción y prevención
RESPONSABLE DE REPORTAR Servicios ambulatorios
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de reporte de pacientes con reporte de citología insatisfactoria
DENOMINADOR Número de reporte de pacientes con reporte de citología satisfactoria
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidad
LINEA BASE 10%
META DEL INDICADOR Disminuir las fallas en la técnica de la toma de citología
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Patología
DENOMINADOR Archivo Patología
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultar en los archivos de Patología
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
294
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE PACIENTES CON REPORTE DE CITOLOGÍAS POSITIVAS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 05/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Promoción y prevención
RESPONSABLE DE REPORTAR Servicios ambulatorios
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de reporte de citologías positivas
DENOMINADOR Número total de citologías tomadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidad
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Medir la proporción de pacientes con reporte de citologías positivas
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Patología
DENOMINADOR Archivo Patología
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultar en los archivos de Patología
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE PACIENTES CON REPORTE DE CITOLOGÍAS POSITIVAS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 05/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Promoción y prevención
RESPONSABLE DE REPORTAR Servicios ambulatorios
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes que presentan complicaciones en el procedimiento de Inserción de DIU
DENOMINADOR Número total de pacientes que asiste al procedimiento de inserción de DIU
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidad
LINEA BASE 5%
META DEL INDICADOR Disminuir las fallas en la técnica de aplicación de dispositivos intrauterino
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Promoción y prevención
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Se consulta en los Archivos de PYP las complicaciones Vs en Dinámica Gerencial el total de pacientes con procedimiento
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
295
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE PACIENTES CON RUPTURA UTERINA POR PROCEDIMIENTO DE INSERCIÓN DE DIU
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 05/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Promoción y prevención
RESPONSABLE DE REPORTAR Servicios ambulatorios
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes que presentan ruptura uterina por procedimiento de inserción de DIU
DENOMINADOR Número total de pacientes que asiste al procedimiento de inserción de DIU
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidad
LINEA BASE 5%
META DEL INDICADOR Disminuir las fallas en la técnica de aplicación de dispositivos intrauterino
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Se consulta en el Sistema Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE FALLAS EN LA EDUCACIÓN AL PACIENTE
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 05/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Promoción y prevención
RESPONSABLE DE REPORTAR Servicios ambulatorios
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes en quienes se detecta información inadecuada para asumir conductas y estilos de vida saludables
DENOMINADOR Número de pacientes en programas de protección específica y detección temprana
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidad
LINEA BASE 10%
META DEL INDICADOR Mejorar la educación a la población objeto
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Promoción y Prevención
DENOMINADOR Promoción y Prevención
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Se consulta en los archivos de PYP
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
296
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE FALLAS EN FACTORES DE RIESGO Y EDUCACIÓN
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 05/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Promoción y prevención
RESPONSABLE DE REPORTAR Servicios ambulatorios
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia-Eficacia
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes con complicaciones que se encuentran en programas de protección específica y detección temprana
DENOMINADOR Número de pacientes en programas de protección específica y detección temprana
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidad
LINEA BASE 10%
META DEL INDICADOR Mejorar educación sobre factores de riesgo
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Promoción y Prevención
DENOMINADOR Promoción y Prevención
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Se consulta en los archivos de PYP
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
5.15.2.3. MACRO-PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 2 De Enero De 2014
RESPONSABLE DE GENERAR Hospitalización
RESPONSABLE DE REPORTAR ESTADISTICA
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad
FORMULA DEL INDICADOR NUMERADOR Número de camas utilizadas
DENOMINADOR Número de camas disponibles
FORMULA DE CALCULO Se divide el Numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Porcentaje
LINEA BASE General: 90%, Medicina Interna 82%, Quirúrgicas 102%, Pediatría 82%, Gineco obstetricia 103%,Unidad Neonatal 80%, UCI Adultos: 100%
META DEL INDICADOR 90%
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Estadística
DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION
*Número de camas utilizadas: Un funcionario de Estadística realiza revisión diaria del censo generado por Dinámica.net y se compara con lo encontrado real en los servicios para hacer los ajustes pertinentes. *Número de camas disponibles: Este dato es generado en estadística y corresponde al número de camas habilitadas por el número de días de cada mes.
En coordinación de estadística se centralizan los datos y se genera la información final mensual.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
297
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR GIRO CAMA
FECHA DE ELABORACION 2 DE ENERO DE 2014
RESPONSABLE DE GENERAR Hospitalización
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadística
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad
FORMULA DEL INDICADOR NUMERADOR Número de egresos
DENOMINADOR Número de camas disponibles
FORMULA DE CALCULO Número de egresos / Número de camas disponible
UNIDAD DE MEDIDA Valor absoluto
LINEA BASE General: 6, Medicina Interna 2, Quirúrgicas 8, Pediatría 3, Gineco obstetricia 19,Unidad Neonatal 4, UCI Adultos: 6
META DEL INDICADOR General: 9, Medicina Interna 4, Quirúrgicas 10, Pediatría 7, Gineco obstetricia 15,Unidad Neonatal , UCI Adultos:
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Estadística
DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION
*Número de egresos: Un funcionario de Estadística realiza revisión diaria de reporte de egresos generado por Dinámica.net y verifica uno a uno de estos egresos- Se carga en el archivo de egresos teniendo en cuenta la siguiente variable: .Servicio al que corresponde el egreso * Numero de camas disponibles: Corresponde al número de camas habilitadas por servicio.
En coordinación de estadística se centralizan y totalizan los datos de No. De egresos por servicio y número de camas habilitadas por servicio para generar la información final mensual.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DÍA ESTANCIA
FECHA DE ELABORACION 2 DE ENERO DE 2014
RESPONSABLE DE GENERAR Hospitalización
RESPONSABLE DE REPORTAR Estadistica
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad
FORMULA DEL INDICADOR NUMERADOR Número de egresos
DENOMINADOR Número de camas disponibles
FORMULA DE CALCULO Días estancia / Número de Egresos
UNIDAD DE MEDIDA Valor absoluto
LINEA BASE General: 4.1, Medicina Interna 11, Quirúrgicas 6, Pediatría 5, Gineco obstetricia 2,Unidad Neonatal , UCI Adultos:
META DEL INDICADOR General: 4.2, Medicina Interna 5-8 días, Quirúrgicas 2-3 días, Pediatría 3-4 días, Gineco obstetricia 1.5-2 días, Unidad Neonatal 6 días , UCI Adultos: 5 días
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Estadística
DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION
*Número de egresos: Un funcionario de Estadística realiza revisión diaria de reporte de egresos generado por Dinámica.net y verifica uno a uno de estos egresos. Se carga en el archivo de egresos teniendo las siguientes variables: Servicio al que corresponde el egreso-.No. de días de hospitalización de cada paciente con diagnóstico de egreso.
En coordinación de estadística se centralizan y totalizan los datos de No. De egresos por servicio y número de días estancia por servicio para generar la información final mensual.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
298
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.2.4. MACRO-PROCESO DE CIRUGÍAS Y SALAS DE PARTO
5.15.2.4.1 PROCESO ALTO RIESGO OBSTÉTRICO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR % OCUPACIONAL DE CAMAS HOSPITALARIAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Alto Riesgo obstétrico
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de Parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de camas utilizadas
DENOMINADOR Número de camas disponibles
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 65-80%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de utilización de camas
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Libro de Ingresos y Egresos
DENOMINADOR Libro de Ingresos y Egresos
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivos
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR GIRO CAMA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Alto riesgo Obstétrico
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de egresos
DENOMINADOR Número de camas disponibles
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 7
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de giro de cama
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Libro de Ingresos y Egresos
DENOMINADOR Libro de Ingresos y Egresos
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en los Registros
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
299
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROMEDIO DÍAS ESTANCIA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Alto Riesgo Obstétrico
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de Parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Días estancia
DENOMINADOR Número de Egresos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE 5
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de días de estancia de los pacientes
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Libro de Ingreso y Egresos
DENOMINADOR Libro de Ingreso y Egresos
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en los Registros
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR MORBILIDAD EXTREMA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Alto riesgo Obstétrico
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de Parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Resultado
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes con morbilidad extrema
DENOMINADOR Número total de egreso
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 10
META DEL INDICADOR Medir la tasa de morbilidad extrema
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de notificación
DENOMINADOR Libro de Ingresos y Egresos
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Registros
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
300
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE INFECCÓN
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Alto Riesgo Obstétrico
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes con infección nosocomial
DENOMINADOR Número total de egresos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 2.5%
META DEL INDICADOR Disminuir la infección nosocomial
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Fichas de Notificación
DENOMINADOR Libro de Ingresos y Egresos
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Registros
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
5.15.2.4.2 PROCESO CIRUGÍA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CANCELACIÓN DE CIRUGÍAS PROGRAMADAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Cirugía
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de Parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de cirugías canceladas en el periodo
DENOMINADOR Número de cirugías programadas en el periodo
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 1%
META DEL INDICADOR Disminuir al máximo la cancelación de cirugías programadas
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
301
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Cirugía
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia - Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia anterior
DENOMINADOR Número de procedimientos quirúrgicos realizados en el mes de la vigencia
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 5%
META DEL INDICADOR Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Estadístico
DENOMINADOR Archivo Estadístico
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivo Estadístico
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR MORTALIDAD QUIRÚRGICA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Cirugía
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de defunciones de pacientes en cirugía
DENOMINADOR Número total de procedimientos quirúrgicos
FORMULA DE CÁLCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Medir la tasa de mortalidad quirúrgica
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Consulta en Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
302
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS INMEDIATAS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 03/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Cirugía
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes con complicaciones quirúrgicas inmediatas
DENOMINADOR Número total de procedimientos quirúrgicos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 1%
META DEL INDICADOR Disminuir al máximos la complicaciones quirúrgicas inmediatas
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Estadístico
DENOMINADOR Archivo Estadístico
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Archivo Estadístico
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 03/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Cirugía
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de eventos adversos detectados y gestionados
DENOMINADOR Número total de eventos adversos detectados
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplican por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Gestionar el 100% los eventos adversos presentados
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registro físico
DENOMINADOR Comité de seguridad
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Registro
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
303
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR COMPLICACIONES ANESTÉSICAS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 03/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Cirugía
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes con complicaciones anestésicas
DENOMINADOR Número total de procedimientos quirúrgicos
FORMULA DE CALCULO
Se divide el numerador entre el denominador y se multiplican por 100
UNIDAD DE MEDIDA
Unidades
LINEA BASE 1%
META DEL INDICADOR Disminuir al máximo la complicaciones anestésicas
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 03/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Cirugía
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la cirugía programada y el momento en la cual es realizada la cirugía DENOMINADOR
FORMULA DE CALCULO Contar número de Días entre la fecha de la solicitud de la Cirugía programa y el momento en el que se realiza
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE 30 días
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a la normatividad vigente
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
304
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.2.4.3 PROCESO ESTERILIZACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 03/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Esterilización
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Kilos esterilizados en el mes por servicio - Kilos esterilizados en el mes anterior por servicio
DENOMINADOR Kilos esterilizados en el mes por servicio
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Kilos
LINEA BASE 3%
META DEL INDICADOR Utilizar al máximo la capacidad Instalada
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de registro y Kilaje
DENOMINADOR Formato de registro y Kilaje
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Registros
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 03/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Esterilización
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes vigente - Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes anterior
DENOMINADOR Cantidad de paquetes de ropa esterilizados por especialidad en el mes vigente
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Kilos
LINEA BASE 1%
META DEL INDICADOR Utilizar al máximo la capacidad Instalada
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de registro y Kilaje
DENOMINADOR Formato de registro y Kilaje
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Registros
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
305
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR UTILIZACIÓN DE LOS EQUIPOS DE INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 03/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Esterilización
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Utilización equipos por especialidad en el mes vigente - Utilización equipos por especialidad en el mes anterior
DENOMINADOR Utilización equipos por especialidad en el mes vigente
FORMULA DE CALCULO Dividir el numerador entre el denominador y multiplicar por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 1%
META DEL INDICADOR Utilizar al máximo la capacidad Instalada
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de registro de Entrega de Instrumental
DENOMINADOR Formato de registro de Entrega de Instrumental
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Registros
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
5.15.2.4.4 PROCESO CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIAL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONVENIOS EN EL PERIODO
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 13/02/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Convenios Docente Asistenciales
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Productividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de convenios en el periodo
DENOMINADOR
FORMULA DE CALCULO Cantidad de convenios en el periodo
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Utilizar al máximo la capacidad Instalada
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Cirugías y Salas de Parto
DENOMINADOR Archivo Cirugías y Salas de Parto
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Archivos de Cirugías y Salas de parto
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
306
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ESTUDIANTES CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 13/02/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Esterilización
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Productividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de estudiantes de convenios docente asistenciales
DENOMINADOR
FORMULA DE CALCULO Cantidad de convenios docente asistenciales
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Utilizar al máximo la capacidad Instalada
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Archivo Cirugías y Salas de Parto
DENOMINADOR Archivo Cirugías y Salas de Parto
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN
Consulta en Archivos de Cirugías y Salas de parto
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
5.15.2.4.5 PROCESO SALAS DE PARTO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN PARTOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13/02/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Salas de parto
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de Parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Productividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de partos al mes
DENOMINADOR
FORMULA DE CALCULO Cantidad de Número de partos al mes
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Estadística
DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar en archivos de Estadística
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
307
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD CESÁREAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13-02-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Salas de parto
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Productividad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Número de cesáreas realizadas en el mes
DENOMINADOR
FORMULA DE CALCULO Cantidad de cesáreas realizadas en el mes
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Estadística
DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivo de Estadística
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD CONSULTA DE URGENCIAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13-02-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Salas de Parto
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de Parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Productividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de Consulta de Urgencias en el mes
DENOMINADOR
FORMULA DE CALCULO Cantidad de consultas de Urgencias en el mes
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Estadística
DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivos de Estadística
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
308
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13-02-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Salas de Parto
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de Parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Productividad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Número de Ecografías Obstétricas realizadas en el mes
DENOMINADOR
FORMULA DE CALCULO Cantidad de Ecografías Obstétricas realizadas en el mes
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Estadística
DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en archivo de Estadística
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ECOGRAFÍAS GINECOLÓGICAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13-02-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Salas de partos
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Productividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de Ecogragfías ginecológicas realizadas en el mes
DENOMINADOR
FORMULA DE CALCULO Cantidad de Ecografías ginecológicas realizadas en el mes
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Estadística
DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivo de Estadística
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
309
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD POMEROY
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13-02-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Salas de parto
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de Parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de pomeroy realizados en el mes
DENOMINADOR
FORMULA DE CALCULO Cantidad de pomeroy realizados en el nmes
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Estadística
DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Consulta en Archivo de Estadística
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD LEGRADOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 13-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Salas de parto
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de legrados realizados en el mes
DENOMINADOR
FORMULA DE CALCULO Cantidad de legrados realizados en el mes
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Estadística
DENOMINADOR Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivo Estadístico
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
310
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR % OCUPACIONAL DE CAMAS HOPITALARIAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 14-02-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Salas de parto
RESPONSABLE DE REPORTAR Cirugía y Salas de parto
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de camas utilizadas
DENOMINADOR Número de camas disponibles
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador dentro del denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Libro Sala de Partos
DENOMINADOR Libro Sala de Partos
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en el libro Sala de Partos
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
5.15.2.5 MACRO-PROCESO APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO 5.15.2.5.1 PROCESO DE LABORATORIO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN LABORATORIO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 02/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Laboratorio
RESPONSABLE DE REPORTAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de exámenes procesados en el mes vigente - Número de exámenes procesados en el mes de la vigencia inmediatamente anterior
DENOMINADOR Número de exámenes procesados en el mes vigente
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 5%
META DEL INDICADOR Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivos Estadística
DENOMINADOR Archivos Estadística
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivos
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
311
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD TOMA DE MUESTRAS LABORATORIO BÁSICO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria del día de número de días transcurridos entre la solicitud del servicio de muestra de laboratorio y el momento que genera el resultado del examen
DENOMINADOR Total de atenciones de en servicios de muestras de laboratorio
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE 1 días
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informe Generado
DENOMINADOR Informe Generado
METODOLOGIA DE RECOPILACION Sistema datalab genera listado de usuarios
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION Por sede, atenciones prioritarias y de primera vez
5.15.2.5.2 PROCESO FARMACIA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD UNIDOSIS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 02-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Farmacia
RESPONSABLE DE REPORTAR Apoyo Diagnóstico
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de unidosis producidas por mes
DENOMINADOR Meta según capacidad instalada
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 90%
META DEL INDICADOR Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registros
DENOMINADOR Registros
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en los Registros
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
312
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD FARMACIA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 02-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Farmacia
RESPONSABLE DE REPORTAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de fórmulas dispensadas
DENOMINADOR Meta según capacidad instalada
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 90%
META DEL INDICADOR Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registros
DENOMINADOR Registros
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en los Registros
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
5.15.2.5.3 PROCESO IMAGENOLOGÍA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE CITAS EN EL ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Imagenología
RESPONSABLE DE REPORTAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR Total de los días transcurridos entre la fecha la cual el paciente solicita cita para ser atendido en el servicio de Imagenología y la fecha para la cual es asignada la cita
FORMULA DE CALCULO Se cuentan los días transcurridos entre una fecha y la otra
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE 3 días
META DEL INDICADOR Que la oportunidad en la asignación de citas no sea mayo a 3 días
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
313
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 02-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Imagenología
RESPONSABLE DE REPORTAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de estudios tomados en Ecografía en el mes vigente - Número de estudios tomados en Ecografía en el mes de la vigencia inmediatamente anterior
DENOMINADOR Número de estudios tomados en Ecografía en el mes vigente
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 5%
META DEL INDICADOR Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Estadístico
DENOMINADOR Archivo Estadístico
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivo Estadístico
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 02-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Imagenología
RESPONSABLE DE REPORTAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes vigente - Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes de la vigencia inmediatamente anterior
DENOMINADOR Número de estudios tomados en radiología convencional en el mes vigente
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 5%
META DEL INDICADOR Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Estadístico
DENOMINADOR Archivo Estadístico
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivo Estadístico
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
314
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD ÁREA DE IMAGENOLOGÍA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 02-01-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Imagenología
RESPONSABLE DE REPORTAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente - Número de estudios tomados en Tomografía en el mes de la vigencia inmediatamente anterior
DENOMINADOR Número de estudios tomados en Tomografía en el mes vigente
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 5%
META DEL INDICADOR Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Estadístico
DENOMINADOR Archivo Estadístico
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Archivo Estadístico
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
5.15.2.5.4 PROCESO REHABILITACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN EL ÁREA DE REHABILITACIÓN
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 02/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Rehabilitación
RESPONSABLE DE REPORTAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de terapias realizadas en el mes vigente - Número de terapias realizadas el mes de la vigencia inmediatamente anterior
DENOMINADOR Número de terapias realizadas en el mes vigente
FORMULA DE CÁLCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Estadístico
DENOMINADOR Archivo Estadístico
METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Consulta en archivo estadístico
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual.
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
315
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.2.5.5 PROCESO BANCO DE SANGRE
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN BANCO SANGRE
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 02/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Banco de sangre
RESPONSABLE DE REPORTAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de transfusiones realizadas en el mes vigente - Número de transfusiones realizadas en el mes de la vigencia inmediatamente anterior
DENOMINADOR Número de transfusiones realizadas en el mes vigente
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 5%
META DEL INDICADOR Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Estadístico
DENOMINADOR Archivo Estadístico
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Archivo Estadístico
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
5.15.2.5.6 PROCESO PATOLOGÍA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRODUCTIVIDAD EN PATOLOGÍA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 02/01/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Patología
RESPONSABLE DE REPORTAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficacia, Eficiencia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de estudios realizadas en el mes vigente - Número de estudios realizados el mes de la vigencia inmediatamente anterior
DENOMINADOR Número de estudios realizados en el mes vigente
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y se multiplican por 100
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 5%
META DEL INDICADOR Garantizar la óptima utilización de la capacidad instalada
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Estadístico
DENOMINADOR Archivo Estadístico
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Archivo Estadístico
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
316
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.3. ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA 5.15.3.1. MACRO-PROCESO APOYO LOGÍSTICO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO DEL OBJETO CONTRATADO
FECHA DE ELABORACION 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Biomédica, Mantenimiento, Seguridad, Servicios Generales, Lavandería, Economato, Servicios Generales
RESPONSABLE DE REPORTAR Biomédica, Mantenimiento, Seguridad, Servicios Generales, Lavandería, Economato, Servicios Generales
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de criterios supervisados
DENOMINADOR Número de criterios a cumplir
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Garantizar el cumplimiento del 100% del objeto contratado
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Supervisión
DENOMINADOR Contratos
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en: Listas de chequeo, Informes de Supervisión
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR % DE SEGUIMIENTOS CONTABLES DE LOS CONTRATOS A SUPERVISAR
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Biomédica, Mantenimiento, Seguridad, Servicios Generales, Lavandería, Economato, Servicios Generales
RESPONSABLE DE REPORTAR Biomédica, Mantenimiento, Seguridad, Servicios Generales, Lavandería, Economato, Servicios Generales
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia, Efectividad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Número de seguimientos contables oportunos
DENOMINADOR Número de contratos asignados
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Garantizar el 100% del Control del seguimiento contable por contrato.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Supervisión
DENOMINADOR Contratos
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en: Listas de chequeo, Informes de supervisión
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
317
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INFAESTRUCTURA, INSTALACIONES FÍSICAS Y SU MANTENIMIENTO, DOTACIÓN Y SU MANTENIMIENTO.
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Biomédica, Mantenimiento
RESPONSABLE DE REPORTAR Biomédica, Mantenimiento
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de ítems cumplidos
DENOMINADOR Total de ítems a cumplir
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Ítems
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al 100% de las listas de chequeo
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Listas de chequeo
DENOMINADOR Plan Anual de mantenimiento
METODOLOGIA DE RECOPILACION Listas de chequeo
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACREDITACION EN LAS AREAS DE AMBIENTE FISICO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Biomédica, Mantenimiento
RESPONSABLE DE REPORTAR Biomédica, Mantenimiento
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de ítems cumplidos
DENOMINADOR Total de ítems a cumplir
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Ítems
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Desarrollar al 100% el plan de acreditación
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Listas de chequeo
DENOMINADOR Priorización de acreditación
METODOLOGIA DE RECOPILACION Listas de chequeo
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
318
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR % CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES PROGRAMADAS EN LOS PLANES DE MEJORAMIENTO DEFINIDOS PARA LA VIGENCIA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Biomédica, Mantenimiento
RESPONSABLE DE REPORTAR Biomédica, Mantenimiento
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Actividades ejecutadas
DENOMINADOR Actividades programadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir al 100% las actividades programadas en los planes de mejoramiento definidos para la vigencia.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Lista de chequeo a planes de mejora
DENOMINADOR Planes de mejora
METODOLOGIA DE RECOPILACION Lista de chequeo
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CHEQUEO DE INVIMA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Biomédica, Mantenimiento
RESPONSABLE DE REPORTAR Biomédica, Mantenimiento
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de actividades ejecutadas
DENOMINADOR Número de actividades programadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR
Ejecutar los planes de mejora para garantizar que los requisitos de certificación INVIMA permanezca en el 100% de cumplimiento con respecto a lista de chequeo de INVIMA
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Auditoría médica
DENOMINADOR Lista de chequeo INVIMA
METODOLOGIA DE RECOPILACION Correo Electrónico con los datos de auditoría Médica
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
319
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RESTITUCIÓN DE RECURSO TECNOLÓGICO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Biomédica, Mantenimiento, Seguridad, Servicios Generales, Lavandería, Economato, Gestión Ambiental
RESPONSABLE DE REPORTAR Biomédica, Mantenimiento, Seguridad, Servicios Generales, Lavandería, Economato, Gestión Ambiental
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de elementos renovados
DENOMINADOR Número de elementos a renovar
FORMULA DE CÁLCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Elaborar y ejecutar plan de restitución de recurso tecnológico
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Listas de chequeo
DENOMINADOR Plan de renovación tecnológica
METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Listas de chequeo
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual.
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR LISTAS DE CHEQUEO PARA EL CONTROL DE RESIDUOS HOSPITALARIOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Servicios Generales, Gestión ambiental
RESPONSABLE DE REPORTAR Servicios Generales, Gestión ambiental
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de ítems cumplidos
DENOMINADOR Total de ítems a cumplir
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Ítems
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir el 100% de las actividades programadas del plan general integral de residuos Hospitalarios (PGIR)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Listas de chequeo cumplidas
DENOMINADOR PGIR
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultar en: Listas de Chequeo, PGIR
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
320
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR SEGREGACIÓN EN LA FUENTE EN ALIMENTOS, LAVANDERÍA Y CAFETERÍA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Servicios Generales, Gestión ambiental
RESPONSABLE DE REPORTAR Servicios Generales, Gestión ambiental
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de ítems cumplidos
DENOMINADOR Total de ítems a cumplir
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Ítems
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir el 100% de las actividades programadas del plan general integral de residuos Hospitalarios (PGIR)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Listas de chequeo
DENOMINADOR PGIR
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Listas de chequeo, PGIR
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR VERIFICACIÓN DEL DEPÓSITO CENTRAL
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Servicios Generales, Gestión ambiental
RESPONSABLE DE REPORTAR Servicios Generales, Gestión ambiental
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de ítems cumplidos
DENOMINADOR Total de ítems a cumplir
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Ítems
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir el 100% de las actividades programadas del plan general integral de residuos Hospitalarios (PGIR)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Listas de chequeo
DENOMINADOR PGIR
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Listas de chequeo, PGIR
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
321
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CARRO RECOLECTOR EMPRESA ESPECIAL DE ASEO DISEÑANDO PLANES DE MEJORA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Gestión ambiental
RESPONSABLE DE REPORTAR Gestión ambiental
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de ítems cumplidos
DENOMINADOR Total de ítems a cumplir
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Ítems
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Vender el 100% del material de reciclaje generado en las diferentes áreas de la Institución.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Listas de chequeo
DENOMINADOR PGIR
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consultaren: Listas de chequeo, PGIR
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RECICLAJE EN LA FUENTE
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Gestión ambiental
RESPONSABLE DE REPORTAR Gestión ambiental
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de ítems cumplidos
DENOMINADOR Total de ítems a cumplir
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Ítems
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir el 100% de las actividades programadas del Plan general integral de residuos Hospitalarios (PGIR)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Listas de chequeo
DENOMINADOR PGIR
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Listas de chequeo, PGIR
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
322
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR AUDITORÍAS A EMPRESA EXTERNA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Gestión ambiental
RESPONSABLE DE REPORTAR Gestión ambiental
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de ítems cumplidos
DENOMINADOR Total de ítems a cumplir
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Ítems
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir el 100% de las actividades programadas del plan general integral de residuos Hospitalarios (PGIR)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Listas de chequeo
DENOMINADOR PGIR
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN
Consulta en: Listas de chequeo, PGIR
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
5.15.3.2 MACRO-PROCESO ARCHIVO
5.15.3.2.1 PROCESO ARCHIVO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONSERVACIÓN DOCUMENTAL
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Archivo
RESPONSABLE DE REPORTAR Archivo
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de documentos en buen estado
DENOMINADOR Número de documentos archivados
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 90%
META DEL INDICADOR Reducir al mínimo el deterioro de los documentos
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Lista de cheque
DENOMINADOR Inventario
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar el Inventario Vs la Lista de Chequeo
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
323
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIO DE CONSULTA Y PRÉSTAMO DE DOCUMENTOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 30-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Archivo
RESPONSABLE DE REPORTAR Archivo
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de solicitudes resueltas
DENOMINADOR Número de solicitudes realizadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 98%
META DEL INDICADOR Entregar oportunamente los documentos solicitados para préstamo
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Ficha de salida de documentos
DENOMINADOR Outlook
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta la ficha de salida de documentos Vs. Solicitudes vía Outlook
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
5.15.3.2.2 PROCESO UNIDAD DE CORRESPONDENCIA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ENTREGA DE COMUNICACIONES OFICIALES A ENTES EXTERNOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Correspondencia
RESPONSABLE DE REPORTAR Archivo
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de comunicaciones oficiales entregadas a entes externos
DENOMINADOR Número total de comunicaciones recibidas de las diferentes áreas del Hospital para envío externo
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Medir la eficiencia de radicación
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de Radicación
DENOMINADOR Formato de Radicación
METODOLOGIA DE RECOPILACION
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
324
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ENTREGA DE COMUNICACIONES OFICIALES
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 30-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Correspondencia
RESPONSABLE DE REPORTAR Archivo
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de comunicaciones oficiales entregadas
DENOMINADOR Número de comunicaciones oficiales radicadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Medir la eficiencia de radicación
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de Radicación
DENOMINADOR Formato de Radicación
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consultar las firmas de recibido y entregado
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
5.15.3.3. MACRO-PROCESO FINANCIERO 5.15.3.3.1 PROCESO CARTERA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE RADICACION
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Cartera-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Total Facturación Radicada en el mes
DENOMINADOR Facturación total del mes
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Valor
LINEA BASE 98%
META DEL INDICADOR Radicar el 100% de la facturación
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Corroborar la Información en Dinámica Gerencial Vs. El informe presentado por facturación.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
325
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE RECAUDO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 30-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Cartera-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Valor recaudado
DENOMINADOR Facturación Radicada no glosada
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Valor
LINEA BASE 75%
META DEL INDICADOR Recaudar el 100 de lo facturado
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RECUPERACIÓN DE CARTERA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Cartera-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Total recaudado
DENOMINADOR Total de la cartera en el periodo
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Valor
LINEA BASE 75%
META DEL INDICADOR Mantener el porcentaje de recuperación de cartera al 75%. Frente a lo proyectado en el periodo.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial-SIAHRA
DENOMINADOR Dinámica Gerencial-SIAHRA
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Dinámica Gerencial y en el aplicativo SIAHRA
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
326
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CRUCES DE CARTERA TRIMESTRALES
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 30-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Cartera-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de cruces de cartera efectuados
DENOMINADOR Número de cruces de cartera programados.
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Realizar cruces de cartera trimestralmente con las principales entidades responsables de pago
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes y actas
DENOMINADOR Cronograma
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en los informes y actas presentadas Vs Cronograma de planeación
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONTESTACIÓN OPORTUNA DE LA GLOSA RECEPCIONADA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 30-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Cartera-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Glosa contestada por periodo
DENOMINADOR Glosa recepcionada por periodo
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 90%
META DEL INDICADOR Dar contestación al 90% de la glosa recepcionada por periodo.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
327
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE GLOSA ADMINISTRATIVA Y ASISTENCIAL
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Cartera-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de objeciones por periodo
DENOMINADOR Número de glosa aceptada por periodo administrativa y asistencial
FORMULA DE CALCULO
Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 1%
META DEL INDICADOR Disminuir el porcentaje de glosas de la entidad por periodo
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR SANEAMIENTO DE LA CARTERA.
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 30-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Cartera-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Valor de la cartera saneada
DENOMINADOR Valor de la cartera para saneamiento
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Valor
LINEA BASE 70%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al Decreto 1567 de 1998
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en módulo de Contabilidad
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
328
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE GLOSA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 30-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Cartera-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Valor glosa aceptada
DENOMINADOR Facturación radicada
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Valor
LINEA BASE 1%
META DEL INDICADOR Disminuir el porcentaje de Glosa de la Entidad
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta en Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO EN LA ENTREGA DE INDICADORES
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de indicadores presentados
DENOMINADOR Número de indicadores requeridos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Garantizar al 100% los indicadores de autosuficiencia administrativa y financiera para la vigencia
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informe indicadores presentados
DENOMINADOR POA
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Informes
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
329
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.3.3.2 PROCESO ACTIVOS FIJOS
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONCILIACIÓN MÓDULO DE ACTIVOS FIJOS, SALDOS CONTABLES VS INVENTARIOS FÍSICOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Activos Fijos-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Valor inventario contable, Valor activos fijos
DENOMINADOR Valor saldo físico
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Valor
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Sanear el 100% de la cuenta propiedad planta y equipo
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
5.15.3.3.3 PROCESO TESORERÍA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ARQUEOS DE CAJA REALIZADOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Tesorería-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Tesorería
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número Total de arqueos de caja realizados
DENOMINADOR Número Total de arqueos de caja programados
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Medir el % de cumplimiento de realización de arqueos de caja
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato diligenciado de arqueos realizados
DENOMINADOR Cronograma
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en formato
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
330
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO EN LA EJECUCION DEL PAC
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Tesorería-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Total de recaudos
DENOMINADOR Total de giros
FORMULA DE CALCULO
Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Valor
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR % de cumplimiento en la ejecución del PAC
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Recaudos realizados
DENOMINADOR Giros realizados
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta de información
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
5.15.3.3.4 PROCESO FACTURACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE ANULACIÓN DE FACTURAS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Facturación-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Total facturas anuladas
DENOMINADOR Total facturas generadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 7%
META DEL INDICADOR Lograr que las facturas anuladas no superen el 7% del total de las facturadas generadas en el periodo por servicios.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
331
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE INGRESOS ABIERTOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Facturación-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Ingresos abiertos por periodo
DENOMINADOR Total de ingresos por periodo
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 4%
META DEL INDICADOR Disminuir como mínimo al 4% el total de los ingresos abiertos no justificados del periodo
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE RADICACIÓN
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Facturación-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de facturas radicadas en el periodo
DENOMINADOR Número de facturas generadas en el periodo
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 98%
META DEL INDICADOR Cumplir con el 98 % de radicación en la facturación del periodo.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
332
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE CONTESTACIÓN DE GLOSAS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Facturación-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de glosas contestadas oportunamente
DENOMINADOR Número de glosas radicadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 90%
META DEL INDICADOR Dar contestación al 90 % de la Glosa recepcionada por periodo
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta en Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE CONTESTACIÓN DE DEVOLUCIONES
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Facturación-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de devoluciones contestadas en 5 días
DENOMINADOR Número de devoluciones recepcionadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar respuesta a las devoluciones en un tiempo no mayor a 5 días.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
333
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE DEVOLUCIONES POR ENTIDAD DEL PERIODO
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Facturación-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Facturación devuelta por entidad por periodo
DENOMINADOR Total de la facturación del periodo
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Disminuir como mínimo al 2.5% el porcentaje de devoluciones por periodo
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
5.15.3.3.5 PROCESO COSTOS
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES DE IMPLEMENTACIÓN
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Costos-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de actividades cumplidas
DENOMINADOR Número de actividades programadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Establecer e implementar un sistema de costos hospitalarios
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Parametrización del Sistema
DENOMINADOR Cronograma
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
334
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.3.3.6 PROCESO PRESUPUESTO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INFORMES DE EJECUCIÓN PRESUPUESTAL
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Presupuesto-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Reconocimientos de Ingresos y compromiso en gastos
DENOMINADOR Presupuesto aprobado de ingresos y gastos
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Valor
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir el 100% la proyección presupuestal de ingresos y gastos
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Parametrización del Sistema
DENOMINADOR Cronograma
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
5.15.3.3.7 PROCESO CONTABILIDAD
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR LIQUIDEZ
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Contabilidad-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Activo corriente
DENOMINADOR Pasivo corriente
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Valor
LINEA BASE Relación 1-1
META DEL INDICADOR Garantizar que por cada peso que el Hospital deba tenga un peso para respaldar
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
335
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PRUEBA ACIDA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Contabilidad-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR (Activos corriente-Inventarios)
DENOMINADOR Pasivo corriente
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Valor
LINEA BASE Relación 1-1
META DEL INDICADOR Garantizar que por cada peso que el Hospital deba tenga un peso para respaldar
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR SOLIDEZ
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Contabilidad-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Activo total
DENOMINADOR Pasivo total
FORMULA DE CALCULO
Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Valor
LINEA BASE Relación 1-1
META DEL INDICADOR Garantizar que por cada peso que el Hospital deba tenga un peso para respaldar
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
336
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ENDEUDAMIENTO
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Contabilidad-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Pasivo total con terceros
DENOMINADOR Activo Total
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Valor
LINEA BASE 34,38%
META DEL INDICADOR Participación de terceros en los activos del Hospital
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR MARGEN UTILIDAD
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Contabilidad-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Utilidad neta
DENOMINADOR Ventas netas
FORMULA DE CALCULO
Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Valor
LINEA BASE Relación 1-1
META DEL INDICADOR Que los ingresos superen los gastos
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
337
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CAPITAL DE TRABAJO
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Contabilidad-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Activo corriente
DENOMINADOR Pasivo Corriente
FORMULA DE CALCULO Se resta el denominador del numerador
UNIDAD DE MEDIDA Valor
LINEA BASE Relación 1-1
META DEL INDICADOR Con cuanto cuenta el Hospital después de pagar las Obligaciones.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
5.15.3.3.8 PROCESO ALMACÉN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE INSUMOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 30/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Almacén-Financiera
RESPONSABLE DE REPORTAR Financiera
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de entregas realizadas
DENOMINADOR Número total de solicitudes realizadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Garantizar al 100% la entrega de los insumos requeridos en cada área.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de entrega
DENOMINADOR Formato de Solicitud
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Cantidad de formatos
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
338
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.3.4 MACRO-PROCESO SISTEMAS 5.15.3.4.1 PROCESO SOFTWARE
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACTUALIZACIÓN AL SISTEMA DE INFORMACIÓN
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 27/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Software-Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Sistemas
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Actualización realizada en el mes
DENOMINADOR 1
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Validar la actualización mensual al sistema de información
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Normatividad Interna
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se verifica la Versión y fecha en Dinámica Gerencial
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR DISPONIBILIDAD DE LOS SERVIDORES
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 27-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Software-Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Sistemas
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de fallos
DENOMINADOR Número de días en el mes
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Medir el porcentaje de fallas presentadas en el mes
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Lista de chequeo
DENOMINADOR Calendario
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma control remoto de cada uno de los servidores y se va diligenciando lista de chequeo
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
339
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CAPACITACIÓN A USUARIOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 27-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Software-Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Sistemas
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de capacitaciones realizadas en el mes
DENOMINADOR Total de capacitaciones solicitadas en el mes
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Medir el cumplimiento a las capacitaciones a usuarios solicitadas
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formatos de capacitaciones
DENOMINADOR Formato de Solicitudes realizadas
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma control remoto de cada uno de los servidores y se va diligenciando lista de chequeo
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACTUALIZACIÓN BASE DE DATOS PARA VERIFICACIÓN DE DERECHOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 27-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Software-Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Sistemas
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de bases de datos actualizadas
DENOMINADOR Número total de bases de datos recibidas en el mes
FORMULA DE CALCULO
Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Actualizar el 100% la base de datos recibidas en el mes
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR SIAHRA
DENOMINADOR Correos o correspondencia con base de datos de EPS.
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se verifica en SIAHRA
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
340
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR COPIAS DE SEGURIDAD
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 27-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Software-Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Sistemas
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de copias diarias realizadas
DENOMINADOR 4
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Verificar la generación de las copias de seguridad del sistemas diarias
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Servidor
DENOMINADOR Norma Interna
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se verifica en el servidor las copias generadas
PERIODICIDAD DEL INDICADOR DIARIO
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR COPIAS DE SEGURIDAD
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 27-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Software-Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Sistemas
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de copias de seguridad generadas y enviadas a almacenamiento externo
DENOMINADOR 2
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Verificar la generación y almacenamiento externo de la copia de seguridad quincenal y mensual.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de envío de copias
DENOMINADOR Norma Interna
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se cuenta el número de formatos de envío.
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
341
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACTUALIZACIÓN PÁGINA WEB
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 27-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Software-Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Sistemas
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de actualizaciones al sitio web realizadas al mes
DENOMINADOR Número de actualizaciones al sitio web solicitadas al mes
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Garantizar al 100% la actualización de la información de la página web solicitada para publicación.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Pantallazos enviados por Outlook
DENOMINADOR Solicitudes recibidas
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se cuenta el número de pantallazos enviados y el número de solicitudes recibidas
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACTUALIZACIÓN DE LA INTRANET INSTITUCIONAL
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 27-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Software-Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Sistemas
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de actualizaciones a la intranet realizadas al mes
DENOMINADOR Número de actualizaciones a la intranet solicitadas al mes
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Garantizar al 100% la actualización de la información de la intranet solicitada para publicación.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Pantallazos enviados por Outlook
DENOMINADOR Solicitudes recibidas
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se cuenta el número de pantallazos enviados y el número de solicitudes recibidas
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
342
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR LICENCIAMIENTO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 27-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Software-Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Sistemas
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de software con licencia
DENOMINADOR Número total de software
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Garantizar que el 100% del software institucional tenga su licencia
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Inventario
DENOMINADOR Inventario
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se tiene en cuenta el Inventario
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACION
5.15.3.4.2 PROCESO HARDWARE
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CUMPLIMIENTO PLAN DE MANTENIMIENTO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 27-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Hardware-Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Sistemas
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de Equipos con mantenimiento preventivo realizado por mes
DENOMINADOR Número total de equipos con mantenimiento programado por mes.
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Conocer el porcentaje de ejecución del cronograma de mantenimiento
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Formato de mantenimiento
DENOMINADOR Cronograma
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se cuenta el Número de formatos de mantenimiento
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
343
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR MONITOREO Y CONTROL A LOS SERVIDORES Y CONECTIVIDAD
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 27-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Hardware- Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Sistemas
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de listas de chequeos ejecutadas
DENOMINADOR Número de listas de chequeo planeadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Que se mantenga la estabilidad de los servicios
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Lista de Chequeo
DENOMINADOR Cronograma
METODOLOGIA DE RECOPILACION Contar el número de listas de chequeo realizadas
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
5.15.3.4.3 PROCESO TELECOMUNICACIONES
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR DISPONIBILIDAD DE LAS COMUNICACIONES INSTITUCIONALES
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 27-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Telecomunicaciones-Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Sistemas
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de fallos
DENOMINADOR Número de días en el mes
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Garantizar la estabilidad de las comunicaciones institucionales
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR
Números de tickets y tiempos de ausencia del servicio a los terceros encargados de la conectividad
DENOMINADOR Calendario
METODOLOGIA DE RECOPILACION
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
344
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.3.5 MACRO-PROCESO TALENTO HUMANO 5.15.3.5.1 PROCESO VINCULACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR VINCULACIÓN CARRERA ADMINISTRATIVA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Vinculación-Talento Humano
RESPONSABLE DE REPORTAR Talento Humano
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de actos administrativos de nombramiento y actos de posesión
DENOMINADOR Número total de personas que ingresan carrera administrativa
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir con que todas las personas que ingresan si tengan todos los actos administrativos legales
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Talento Humano
DENOMINADOR Archivo Talento Humano
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR VINCULACIÓN PROVISIONALES
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Vinculación-Talento Humano
RESPONSABLE DE REPORTAR Talento Humano
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de actos administrativos de nombramiento y actos de posesión
DENOMINADOR Número total de personas que ingresan como provisionales
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir con que todas las personas que ingresan si tengan todos los actos administrativos legales
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Talento Humano
DENOMINADOR Archivo Talento Humano
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
345
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR VINCULACIÓN OFICIALES
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Vinculación-Talento Humano
RESPONSABLE DE REPORTAR Talento Humano
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de contratos de trabajo
DENOMINADOR Número total de empleados oficiales que ingresan
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir con que todas las personas que ingresan si tengan todos los actos administrativos legales
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Talento Humano
DENOMINADOR Archivo Talento Humano
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACION
5.15.3.5.2 PROCESO MANTENIMIENTO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR REVISIÓN HISTORIAS LABORALES
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Mantenimiento- Talento Humano
RESPONSABLE DE REPORTAR Talento Humano
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de historias laborales con documentación al día
DENOMINADOR Número total de personal que ingresa
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir con que todas las historias laborales se encuentran con los documentos al día
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Talento Humano
DENOMINADOR Archivo Talento Humano
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
346
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CERTIFICACIONES LABORALES
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Mantenimiento-Talento Humano
RESPONSABLE DE REPORTAR Talento Humano
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de certificaciones laborales solicitados
DENOMINADOR Número de certificaciones laborales elaborados y entregados
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir con la entrega de todos los certificados solicitados
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Talento Humano
DENOMINADOR Archivo Talento Humano
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR REINDUCCIÓN
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Mantenimiento-Talento Humano
RESPONSABLE DE REPORTAR Talento Humano
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de funcionarios que toman re inducción
DENOMINADOR Número total de funcionarios de planta
FORMULA DE CALCULO
Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir con el programa de re-inducción para todos los empleados de planta
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Talento Humano
DENOMINADOR Archivo Talento Humano
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
347
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACTIVIDADES DE BIENESTAR
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Mantenimiento-Talento Humano
RESPONSABLE DE REPORTAR Talento Humano
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de actividades realizadas
DENOMINADOR Número total de actividades programadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al Decreto 1567 de 1998
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Talento Humano
DENOMINADOR Archivo Talento Humano
METODOLOGIA DE RECOPILACION Consulta
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CAPACITACIONES
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Mantenimiento-Talento Humano
RESPONSABLE DE REPORTAR Talento Humano
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de capacitaciones realizadas
DENOMINADOR Número total de capacitaciones programadas
FORMULA DE CÁLCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimento al decreto 1567 del 1998
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Talento Humano
DENOMINADOR Archivo Talento Humano
METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Consulta
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
348
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR NÓMINAS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Mantenimiento-Talento Humano
RESPONSABLE DE REPORTAR Talento Humano
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de nóminas procesadas y pagadas
DENOMINADOR Número total de Nóminas programadas
FORMULA DE CALCULO
Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA
Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al reglamento interno
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Talento Humano
DENOMINADOR Archivo Talento Humano
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACTIVIDADES DE SALUD OCUPACIONAL
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Mantenimiento-Talento Humano
RESPONSABLE DE REPORTAR Talento Humano
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de actividades realizadas
DENOMINADOR Número total de actividades programadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al código Laboral, Decreto 614 del 84, Ley 1016 del 89
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Talento Humano
DENOMINADOR Archivo Talento Humano
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
349
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PLAN DE INCENTIVOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Evaluación y Seguimiento; Relación con entes externos-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de actividades realizadas
DENOMINADOR Número total de actividades programadas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento del Decreto 1567 del 1998
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Talento Humano
DENOMINADOR Archivo Talento Humano
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONCERTACIÓN DE OBJETIVOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Mantenimiento-Talento Humano
RESPONSABLE DE REPORTAR Talento Humano
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de formularios de concertación de objetivos
DENOMINADOR Número total de personas en carga administrativa
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al acuerdo 137 del 2010 de la Comisión
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Talento Humano
DENOMINADOR Archivo Talento Humano
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
350
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR CONCERTACIÓN DE OBJETIVOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Mantenimiento-Talento Humano
RESPONSABLE DE REPORTAR Talento Humano
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de concertación de objetivos en periodo de prueba
DENOMINADOR Número total de personal en periodo de prueba
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al acuerdo 137 de 2010 de la Comisión
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Talento Humano
DENOMINADOR Archivo Talento Humano
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
5.15.3.5.3 PROCESO RETIRO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PREPARACIÓN RETIRO
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Fomento de la cultura de control-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número Total de personas capacitadas para el retiro
DENOMINADOR Número de personas próximas a retirarse
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a la ley 737 de 2003
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Talento Humano
DENOMINADOR Archivo Talento Humano
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
351
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RETIRO
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Fomento de la cultura de control-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de liquidación de prestaciones sociales y cesantías pagadas
DENOMINADOR Número Total de personas retiradas
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al código Laboral, Decreto 614 del 84, Ley 1016 del 89
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Archivo Talento Humano
DENOMINADOR Archivo Talento Humano
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Consulta
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
5.15.4 EVALUACIÓN 5.15.4.1 MACRO-PROCESO CONTROL INTERNO 5.15.4.1.1. PROCESO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INFORMES DE AUSTERIDAD
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Evaluación y Seguimiento-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de informes de austeridad elaborados
DENOMINADOR 4
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR
A 31 de Diciembre de 2013 haber elaborado cuatro (4) informes de austeridad y seguimiento conforme a directrices establecidas en Decreto 1737 de 1998 Articulo 22 modificado con decreto 984, artículo 1 de 2012
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes radicados ante la gerencia
DENOMINADOR Normatividad
METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes generados, Normatividad
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
352
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN DE LOS PLANES INDICATIVOS Y OPERATIVO ANUAL
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Evaluación y Seguimiento-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Número de actividades ejecutadas para el ejercicio de reevaluación
DENOMINADOR 1
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR A 31 de Diciembre cumplir con el cronograma en desarrollo de la Reevaluación del POA indicativo y operativo armonizado
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Refrendación de las evaluaciones de los planes
DENOMINADOR Normatividad
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Refrendaciones realizadas y Normatividad
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ACTIVIDADES DE REEVALUACIÓN DE LOS PLANES OPERATIVO ANUAL POR PROCESOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Evaluación y Seguimiento-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de actividades ejecutadas para el ejercicio de reevaluación
DENOMINADOR 4
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Ítems
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR A 31 de Diciembre cumplir con el cronograma en desarrollo de la Reevaluación del POA indicativo y operativo armonizado
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Refrendación de las evaluaciones de los planes
DENOMINADOR Normatividad
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Listas de chequeo
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
353
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR AUDITORÍAS DE GESTIÓN REALIZADAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Evaluación y Seguimiento-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de auditorías realizadas
DENOMINADOR Número de auditorías contenidas en el programa de auditoria
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR A 31 de diciembre cumplir con el programa de auditoría de gestión diseñado para la vigencia 2013
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes de auditoría radicados ante la gerencia
DENOMINADOR Programa de auditoría
METODOLOGIA DE RECOPILACION Listas de chequeo
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR EVALUACIONES EVENTUALES INDEPENDIENTES REALIZADAS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Evaluación y Seguimiento-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de evaluaciones eventuales independientes realizadas
DENOMINADOR Número de evaluaciones eventuales independientes requeridas por la alta dirección
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR A 31 de diciembre atender la totalidad de las evaluaciones eventuales independientes requeridas por la alta dirección.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes de evaluación independiente radicados ante la gerencia y líderes de proceso auditados
DENOMINADOR Auditorías requeridas por la gerencia o por las distintos líderes de proceso
METODOLOGIA DE RECOPILACION Lista de chequeo
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
354
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INFORME EJECUTIVO SOBRE EL AVANCE DE CONTROL INTERNO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Evaluación y Seguimiento-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de informes realizados
DENOMINADOR 1
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento al requerimiento normativo del Departamento Administrativo de la Función Pública-DAFP
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes radicados ante la gerencia
DENOMINADOR Normatividad
METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INFORME PORMENORIZADO DEL ESTADO DE CONTROL INTERNO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Evaluación y Seguimiento-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de informes realizados
DENOMINADOR 3
FORMULA DE CÁLCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a la Ley 1474 de 2011 - Estatuto anticorrupción
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes radicados ante la gerencia
DENOMINADOR Normatividad
METODOLOGIA DE RECOPILACIÓN Informes
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
355
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INFORME DE CONTROL INTERNO CONTABLE
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Evaluación y Seguimiento; Relación con entes externos-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de informes realizados
DENOMINADOR 1
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a los requerimientos de la Contaduría General de la Nación y el Departamento Administrativo de la Función Pública.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes radicados ante la gerencia
DENOMINADOR Requerimientos realizados
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Informes
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INFORME DE SOFTWARE
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Evaluación y Seguimiento; Relación con entes externos-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de informes realizados
DENOMINADOR 1
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir el 100% de las actividades programadas del plan general integral de residuos Hospitalarios (PGIR)
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informe radicado derecho de autor
DENOMINADOR Requerimientos Derechos de autor
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Informes
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
356
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO POR PROCESOS
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Evaluación y Seguimiento-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de informes de seguimiento
DENOMINADOR 4
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR A 31 de diciembre cumplir con el cronograma de actividades establecido para seguimiento al cumplimiento de la ejecución del plan de mejoramiento por procesos
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes radicados ante la gerencia
DENOMINADOR Normatividad
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Informes
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
5.15.4.1.2. PROCESO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS EN LOS PROCESO INSTITUCIONALES
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Administración del riesgo-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de proceso intervenidos en la identificación de Riesgos
DENOMINADOR Total de números de procesos institucional
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Dar cumplimento a la política de Administración del riesgo
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes o actas de reunión
DENOMINADOR Red documental
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
357
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.4.1.3. PROCESO DE ACOMPAÑAMIENTO Y ASESORÍA
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR ASESORÍAS Y ACOMPAÑAMIENTOS A LA ALTA DIRECCIÓN.
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 26-12-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Acompañamiento y asesoría-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de asesorías y acompañamientos realizados a la alta dirección
DENOMINADOR Número de asesorías y acompañamientos que la alta dirección requiere
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR Cumplir con la totalidad de los acompañamientos y asesorías que la alta dirección requiera de la oficina de Control Interno
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informe escritos radicados
DENOMINADOR Requerimiento gerencia
METODOLOGIA DE RECOPILACION Informes escritos radicados y Requerimiento gerencia
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION
5.15.4.1.4. FOMENTO DE LA CULTURA DE CONTROL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR AUTOEVALUACIÓN DEL CONTROL
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Fomento de la cultura de control-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de procedimientos revisados en su puntos de control
DENOMINADOR Número de procedimientos existentes.
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Ítems
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a MECI
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes
DENOMINADOR Red documental
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Listas de chequeo, PGIR
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Bianual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
358
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR AUTOEVALUACIÓN DE LA GESTIÓN
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Fomento de la cultura de control-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de POAS por procesos autoevaluados
DENOMINADOR Número de POAS que conforman la gestión e planeación Institucional
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE
META DEL INDICADOR Dar cumplimiento a MECI
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes
DENOMINADOR POA
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Listas de chequeo, PGIR
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
5.15.4.1.5. RELACIÓN CON ENTES EXTERNOS
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR INFORMES DE SEGUIMIENTO AL PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA CONTROLORÍA
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA FICHA 26/12/2013
RESPONSABLE DE GENERAR Evaluación y Seguimiento; Relación con entes externos-Control Interno
RESPONSABLE DE REPORTAR Control Interno
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Eficiencia, Eficacia y Efectividad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número de informes realizados
DENOMINADOR 4
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador
UNIDAD DE MEDIDA Unidades
LINEA BASE 100%
META DEL INDICADOR
A 31 de diciembre cumplir con los informes de seguimiento al cumplimiento en el desarrollo del plan de mejoramiento aprobado por la Contraloría de Cundinamarca, derivado del ejercicio de auditoría gubernamental con enfoque integral modalidad integral correspondiente a la vigencia 2011, previa aprobación del ente de Control fiscal al plan de mejoramiento propuesto por la ESE.
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informes radicados ante la Contraloría
DENOMINADOR Requerimientos de la Contraloría
METODOLOGÍA DE RECOPILACIÓN Informes
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Anual
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
359
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
5.15.4.2 MACRO-PROCESO AUDITORÍAS
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN CONSULTA DE MEDICINA GENERAL
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad / accesibilidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta medicina general y la fecha para la cual es asignada la cita
DENOMINADOR Número total de consultas médicas generales asignadas en la institución
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Agendas médicas
DENOMINADOR Sistema Dinámica gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Sistema Dinámica gerencial Se realiza listado de usuarios que solicitan cita médica con la fecha de solicitud y la fecha de asignación sumando el total de los días
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN EN CONSULTA ESPECIALIZADA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03-02-2014.
RESPONSABLE DE GENERAR Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad/Accesibilidad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta medicina especializada y la fecha para la cual es asignada la cita
DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas de asignadas en la institución
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Oficina de sistemas
DENOMINADOR Oficina de sistemas
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Sistema Dinámica gerencial Se realiza listado de usuarios que solicitan cita médica con la fecha de solicitud y la fecha de asignación sumando el total de los días
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
Por Servicio solicitado: · Consulta de Medicina Interna · Consulta de Ginecoobstetricia · Consulta de Pediatría · Consulta de Cirugía
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
360
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE CANCELACIÓN DE CIRUGÍA PROGRAMADA.
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03-02-2013.
RESPONSABLE DE GENERAR Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad – Continuidad – Accesibilidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de cirugías canceladas en el periodo * 100
DENOMINADOR Número de cirugías programadas en el periodo
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA Relación porcentual
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registro de programación de cirugía
DENOMINADOR Registro de programación de cirugía
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma del registro de programación de cirugía contra las cirugías realizadas
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN CONSULTA DE URGENCIAS.
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03-01-2014.
RESPONSABLE DE GENERAR Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria del número de minutos transcurridos entre la solicitud de la atención en la consulta de urgencias y el momento en el cual es atendido el paciente en consulta por parte del médico
DENOMINADOR Total de usuarios atendidos en consulta de urgencias
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA Minutos
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Sistema Dinámica gerencial Se realiza listado de usuarios a quienes se abre ingreso de urgencias con la fecha y hora de solicitud y la fecha y hora de atención de triage
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
361
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días transcurridos entre la solicitud de servicios de Imagenología y el momento en el cual es prestado el servicio
DENOMINADOR Total de atenciones en servicios de Imagenología
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registro de Asignación de citas
DENOMINADOR Registro de reportes
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se realiza listado de usuarios que solicitan el servicio de Imagenología y la de asignación del servicio
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA ATENCIÓN CONSULTA DE ODONTOLOGÍA GENERAL.
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad.
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta odontología general y la fecha para la cual es asignada la cita.
DENOMINADOR Número total de consultas odontológicas generales asignadas en la institución
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Informe Generado
DENOMINADOR Informe Generado
METODOLOGIA DE RECOPILACION Sistema dinámica gerencia genera listado de usuarios que solicitan el servicio de odontología con fecha de solicitud y fecha de asignación
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
362
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD EN LA REALIZACIÓN DE CIRUGÍA PROGRAMADA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad-Continuidad – Accesibilidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la Cirugía programada y el momento en la cual es realizada la cirugía
DENOMINADOR Número de cirugías programadas realizadas en el periodo
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registro de cirugía programada
DENOMINADOR Registro de cirugía programada
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma del libro de registro de Cirugía programada con fecha de solicitud y fecha de asignación de cirugía
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE REINGRESO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Pertinencia – Seguridad – Calidad técnica
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes que reingresan al servicio de hospitalización por la misma causa en el periodo
DENOMINADOR Número total de egresos vivos en el periodo
FORMULA DE CALCULO Se Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor 100
UNIDAD DE MEDIDA Relación porcentual
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Libros de ingreso y egreso hospitalario
DENOMINADOR Libros de ingreso y egreso hospitalario
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma de los libros de ingreso y egreso confirmando la identificación y diagnóstico de egreso
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
363
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Promoción y prevención
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Continuidad / Seguridad / Pertinencia
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes que en seis meses después de diagnosticada su hipertensión arterial presentan niveles de tensión arterial esperados de acuerdo a las metas recomendadas por Guía práctica clínica basada en la evidencia
DENOMINADOR Número total de pacientes hipertensos diagnosticados
FORMULA DE CALCULO Se Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor el resultado se presenta con una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA Relación porcentual
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Oficina promoción y prevención
DENOMINADOR Oficina promoción y prevención
METODOLOGIA DE RECOPILACION
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA.
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Seguridad – Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes hospitalizados que fallecen después de 48 horas del egreso
DENOMINADOR Número total de pacientes hospitalizados
FORMULA DE CALCULO Divide numerador entre el denominador y se multiplica por 100
UNIDAD DE MEDIDA Tasa por mil
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Oficina Epidemiología
DENOMINADOR Oficina Epidemiología
METODOLOGIA DE RECOPILACION
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
364
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA.
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Seguridad – Oportunidad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes con infección nosocomial
DENOMINADOR Número total de pacientes hospitalizados
FORMULA DE CALCULO Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor 100
UNIDAD DE MEDIDA Relación porcentual
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Oficina Epidemiología
DENOMINADOR Oficina Epidemiología
METODOLOGIA DE RECOPILACION De las fichas de notificación que se encuentran en los servicios diligenciadas por médico tratante y se analiza por epidemiología
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR PROPORCIÓN DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS.
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Auditoría de Habilitación
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Seguridad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Número total de eventos adversos detectados y gestionados
DENOMINADOR Número total de eventos adversos detectados
FORMULA DE CALCULO Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor 100
UNIDAD DE MEDIDA Relación porcentual
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Formatos de Notificación de eventos adversos – Historias clínicas
DENOMINADOR
Formatos de Notificación de eventos adversos – Historias clínicas – auditorías internas
METODOLOGIA DE RECOPILACION
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
365
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Participación Social
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Satisfacción
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Número total de pacientes que se consideran satisfechos con los servicios recibidos por la IPS
DENOMINADOR Número total de pacientes encuestados por la IPS
FORMULA DE CALCULO Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor 100
UNIDAD DE MEDIDA Relación porcentual
LINEA BASE
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR SIAU
DENOMINADOR SIAU
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se realiza encuesta de satisfacción a los usuarios de los diferentes servicios y la información es analizada por SIAU y reportada
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA MEDICA GENERAL
FECHA DE ELABORACION 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad / accesibilidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita primera vez o prioritaria para ser atendido en la consulta medicina general y la fecha para la cual es asignada la cita
DENOMINADOR Número total de consultas médicas generales asignadas en la institución
FORMULA DE CALCULO Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor 100
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE 5 días
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Sistema Dinámica gerencial Se realiza listado de usuarios que solicitan cita médica con la fecha de solicitud y la fecha de asignación sumando el total de los días
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION Por sede, atenciones prioritarias y de primera vez
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
366
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TIEMPO DE ESPERA EN CONSULTA MEDICA ESPECIALIZADA
FECHA DE ELABORACION 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad / accesibilidad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita primera vez o prioritaria para ser atendido en la consulta medicina especializada y la fecha para la cual es asignada la cita
DENOMINADOR Número total de consultas médicas especializadas de asignadas en la institución
FORMULA DE CALCULO Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor 100
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE
Consulta de Medicina Interna 30 DIAS Consulta de Ginecología 15 DIAS Consulta de Obstetricia 5 DIAS Consulta de Pediatría 5 DIAS Consulta de Cirugía 20 DIAS
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Sistema Dinámica gerencial Se realiza listado de usuarios que solicitan cita médica especializada con la fecha de solicitud y la fecha de asignación sumando el total de los días
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual
NIVELES DE DESAGREGACION
Por Servicio solicitado: · Consulta de Medicina Interna · Consulta de Ginecología · Consulta de Obstetricia · Consulta de Pediatría · Consulta de Cirugía
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TIEMPO DE CONSULTA DE ODONTOLOGIA GENERAL.
FECHA DE ELABORACION 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad / accesibilidad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha en la cual el paciente solicita cita primera vez o prioritaria para ser atendido en la consulta de odontología general
DENOMINADOR Número total de consultas odontológicas generales asignadas en el periodo
FORMULA DE CALCULO Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor 100
UNIDAD DE MEDIDA Relación porcentual
LINEA BASE 5 Días
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Sistema Dinámica gerencial Se realiza listado de usuarios que solicitan cita odontológica con la fecha de solicitud y la fecha de asignación sumando el total de los días
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION Por sede, atenciones prioritarias y de primera vez
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
367
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO GENERAL RADIOLOGÍA SIMPLE
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del servicio primera vez o prioritaria de Imagenología radiología simple y el momento en el cual es prestado el servicio
DENOMINADOR Total de atenciones en servicios de Imagenología radiología simple
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE 3 días
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se realiza listado de usuarios que solicitan el servicio de Imagenología y la de asignación del servicio
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION Por sede, atenciones prioritarias y de primera vez
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD DE SERVICIOS DE IMAGENOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO TAC
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria del número de días transcurridos entre la solicitud del servicio primera vez o prioritaria de Imagenología TAC y el momento en el cual es prestado el servicio
DENOMINADOR Total de atenciones en servicios de Imagenología TAC
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE 15 días
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registro de Asignación de citas
DENOMINADOR Registro de reportes
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se realiza listado de usuarios que solicitan el servicio de Imagenología y la de asignación del servicio
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION Por sede, atenciones prioritarias y de primera vez
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
368
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR OPORTUNIDAD TOMA DE MUESTRAS LABORATORIO BÁSICO
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria del día de número de días transcurridos entre la solicitud del servicio de muestra de laboratorio y el momento que genera el resultado del examen
DENOMINADOR Total de atenciones de en servicios de muestras de laboratorio
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE 1 días
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Informe Generado
DENOMINADOR Informe Generado
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Sistema datalab genera listado de usuarios
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION Por sede, atenciones prioritarias y de primera vez
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TIEMPO DE ESPERA EN LA REALIZACIÓN DE CIRUGÍA GENERAL PROGRAMADA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Apoyo Diagnóstico y terapéutico
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Oportunidad – continuidad - Accesibilidad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de la cirugía programada y el momento en la cual es realizada la cirugía
DENOMINADOR Número de cirugías programadas realizadas en el periodo
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA Días
LINEA BASE 30 días
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Registro de cirugía programada
DENOMINADOR Registro de cirugía programada
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma del libro de registro de Cirugía programada con fecha de solicitud y fecha de asignación de cirugía
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION Por sede, atenciones prioritarias y de primera vez
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
369
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TASA DE INFECCIÓN INTRAHOSPITALARIA.
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR
Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Seguridad – Oportunidad
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Número de pacientes con infección intrahospitalaria general (No incluye UCI)
DENOMINADOR Número total de pacientes hospitalizados general (No incluye UCI)
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador y el resultado se presenta con una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA Relación porcentual
LINEA BASE 5%
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Oficina Epidemiología
DENOMINADOR Oficina Epidemiología
METODOLOGIA DE RECOPILACION
De las fichas de notificación que se encuentran en los servicios diligenciadas por médico tratante y se analiza por epidemiología
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION Por sede, atenciones prioritarias y de primera vez
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR TIEMPO DE ESPERA CONSULTA DE URGENCIAS TRIAGE II
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Sistemas
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Pertinencia – Seguridad – Calidad técnica
FORMULA DEL INDICADOR
NUMERADOR Sumatoria del numero de minutos transcurridos entre la solicitud de atención en la consulta de urgencias y el momento en el cual es atendió el paciente en consulta por parte del Triage
DENOMINADOR Total de usuarios atendidos en consulta de urgencias
FORMULA DE CALCULO Se divide el numerador entre el denominador.
UNIDAD DE MEDIDA Minutos
LINEA BASE 30 minutos
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS NUMERADOR Dinámica Gerencial
DENOMINADOR Dinámica Gerencial
METODOLOGIA DE RECOPILACION Se toma de los libros de ingreso y egreso confirmando la identificación y diagnóstico de egreso
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION Por sede, atenciones prioritarias y de primera vez
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
DESARROLLO ORGANIZACIONAL
370
Sede Principal Cra. 2 No. 1 – 80 Facatativá - Cundinamarca. Teléfonos: 8901818. www.hospitalfacatativa.gov.co
Nit: 899999151-3
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN RAFAEL DE FACATATIVA
R-481-V1 FV: 09/08/2010
NOMBRE DEL INDICADOR RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA
FECHA DE ELABORACION DE LA FICHA 03/02/2014
RESPONSABLE DE GENERAR Epidemiología
RESPONSABLE DE REPORTAR Auditoría de Calidad
CARACTERISTICA DE LA CALIDAD EVALUADA
Continuidad / Seguridad / Pertinencia
FORMULA DEL
INDICADOR
NUMERADOR Número de defunciones maternas por causas atribuibles al embarazo, parto y puerperio
DENOMINADOR Número de nacidos vivos en un año
FORMULA DE CALCULO Se Divide numerador entre el denominador y multiplica por el factor. El resultado se presenta con una cifra decimal
UNIDAD DE MEDIDA TASA POR 100.000 nacidos vivos
LINEA BASE 75.
META DEL INDICADOR
FUENTE PRIMARIA DE LOS DATOS
NUMERADOR Oficina Promoción y prevención
DENOMINADOR Oficina Promoción y prevención
METODOLOGIA DE RECOPILACION
Certificados de Defunción. Certificados de Nacido Vivo
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral
NIVELES DE DESAGREGACION Por sede, atenciones prioritarias y de primera vez