CLAS(Comunidad Local de Administración de Salud)

Gestionando la atención primaria y la

descentralización de la función salud

Participación Ciudadana Vinculante

Presentación FOROSALUD 1 Oct. 2015

www.future.org www.future.edu peru@future.org

FutureGenerationsEmpoderando a las comunidades para cambiar su futuro

La Organización Mundial de la Salud formalizó la Atención Primaria de Salud con firmas de 100+ países

Tres pilares para un proceso de desarrollo de la salud :

EQUIDAD

SERVICIOS DE SALUD CERCA A LA POBLACION

PARTICIPACIÓN SOCIAL

Declaración de Alma Ata – 1978

sobre Atención Primaria de Salud

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Mejorar la EFICIENCIA del gasto público.

Asegurar la EQUIDAD para reducir la exclusión.

Fortalecer la CALIDAD Y CALIDEZ de atención.

Participación Social en Salud:

¿POR QUÉ ES NECESARIA?

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¿Como se define “participación”? Hay una variedad de maneras en que se entiende e implementa la participación de la comunidad.

No esta claro que características debería tener la participación para que sea efectiva.

Como se define “comunidad”?

Complejidad de la conceptualización

y evaluación de la participación

FutureGenerations

DIRECCIÓN

REGIONAL

DE SALUD

SERVICIOS

DE SALUD

UTES

COMUNIDADES

Roles y funciones

pobremente definidos

Modelo Atención Primaria de Salud

Pre-1994

FutureGenerations

EMPODERAMIENTO

COMUNITARIO A

TRAVÉS DE LA

ADMINISTRACIÓN

COMPARTIDA

MODELO CLAS DS -01-94 MINSA

CLASPlan de

Salud Local

CONTRATO DE ADMINISTRACION COMPARTIDA

GOBIERNO

REGIONAL

COMUNIDADES

DIRECCIÓN

REGIONAL

DE SALUD

SERVICIOS

DE SALUD

UTES

COMUNIDADES

Roles y funciones

pobremente definidos

FutureGenerations

Selecciona,

contrata, &

supervisa

personal

Prioritiza, planea, & compra

equipos y suministros priorizando la población más

vulnerable

Contrata proyectos de

infraestructura y los

supervisa

CLAS decide sobre gastos públicos con transparencia y rendición de cuentas

Financia actividades e incentivos

para promoción de la salud basada

en la comunidad

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DIRECCIÓN

REGIONAL

DE SALUD

CLASSERVICIOS

DE SALUD

Plan de

Salud Local

NUEVA CLAS - Ley No. 29124

MUNICIPALIDAD

GOBIERNO

REGIONAL

COMUNSA- Club de madres

- Vaso de leche

-- APAFA

-- Promotor

COMUNA- Club de madres

- Vaso de leche

-- APAFA

-- Promotor

COMUNSA- Club de madres

- Vaso de leche

-- APAFA

-- Promotor

COMUNIDAD

- Líder comunal

-ACS

RED

Y

MICRORED

Roles y funciones

pobremente definidos

Organizaciones

Sociales Base

COMUNIDADES

Roles y funciones

pobremente definidos

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• Co-administración de recursos públicos.

• Co-gestión de recursos propios.

• Gestión de RR.HH. :

– Contratación

– Control de la calidad y calidez de la atención

– Supervisión de las actividades programadas

– Evaluación de la gestión

• Movilizan recursos - de la municipalidad, otrasinstancias publicas y privadas.

• Rinden cuentas

Formas de participación social en CLAS

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• Diagnóstico: ayudan con el censo de salud.

• Planificación: participan en la formulación y aprueban el PSL.

• Toman decisiones sobre uso de recursos públicos en salud con mayor eficiencia y oportunidad

• Monitoreo: de la ejecución del PSL y la entrega de sevicios en los establecimientos de salud con calidad.

• Apoyan actividades preventivo-promocionales.

• Promueven que la población vaya al EE.SS. y pueden resolver quejas o insatisfacciones de los usuarios

• Coordinan con las autoridades y población de las comunidades a las querepresentan y con el gobierno regional, local, DIRESA, Red, Microrred

• Informan a la población y rinden cuentas sobre la gestión local de salud y uso de recursos

• Mantenimiento y seguridad del EE.SS.

Formas de participación social en CLAS

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GERENTE

Personal CLAS

Cortez, 1998

1 Modelo Autoritario

GERENTE

CLAS

Personal

2 Dominación Profesional

GERENTE

CLAS

Personal

3 Dominación Comunitaria

GERENTE CLAS

Personal

4 Poder Balanceado

Empoderamiento: Tema de Poder

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FACTORES QUE LO FACILITA:

NORMATIVIDAD CLARA Y MONITOREO

GENERACION DE CAPACIDADES

TIEMPO

GENERACION DE CAPACIDADES

TIEMPO

ETC.

Proceso de Maduración de un CLAS

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• 1993 - Ministro de Salud, Dr. Jaime FreundtThurne, decide realizar un piloto de atención primaria con participación comunitaria.

• 1994 – D.S. 01-94-SA (Abril 28).

• 1994 - Equipo Técnico de Administración Compartida en el PAAG/MINSA constituido.

• Mayo 1994 – crean los primeros 16 CLAS en Ayacucho y Chincha-Ica.

• Al final de 1994 – existen 250 CLAS.

Fundación de CLAS (1994)

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• 1997 - existen 483 CLAS.

• Fines de 1997, la expansión de CLAS se congela con +250 expedientes CLAS listos por aprobar.

• 1998 – se crean pilotos exitosos del nuevo Seguro Materno-Infantil – todos con CLAS.

• 1998 - se realizan 3 diferentes estudios sobre CLAS para dar evidencias.

Crecimiento de CLAS (1994-2002)

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• Enero 1999 – CLAS vuelva a su expansión.

• Se constituye Equipos Técnicos Regionales de Administración Compartida (ETAC).

• CLAS reciben transferencias de R.O. para pago de personal bajo el régimen privado.

• CLAS reciben transferencias para pago de bienes y servicios.

• 2000 – R.M. 176-2000-SA/DM reglamenta el D.S. 01-94-SA (finalmente). CLAS operaron sin un marco normativo adecuado 1994-2000.

Crecimiento de CLAS (1994-2002)

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• 2001 – Se crea el Seguro Integral de Salud (SIS) que ayudó a que CLAS crezcan exitosamente.

• CLAS pueden recibir los reembolsos SIS directamente. No-CLAS no manejan reembolsos SIS.

• Con reembolsos SIS, CLAS se mejoran en calidad con más infraestructura, equipos, y contratos de personal.

• CLAS orientan presupuesto también a actividades preventivas-promocionales.

Crecimiento de CLAS (1994-2002)

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• El número de EESS incorporados en CLAS se incrementa rápidamente con la conformación de CLAS agregados, llegando a 2138 EESS en 753 CLAS en 2002.

0

500

1000

1500

2000

2500

94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

Asoc. CLAS EESS con CLAS

Crecimiento de CLAS (1994-2002)

• Sin explicación la expansión de las CLAS se detiene en 2002 bajo el orden del Ministro Carbone.

• Las evaluaciones de las CLAS muestran resultados positivos a pesar del entorno contrario.

• En algunas Regiones como Piura se crean Federaciones de Asociaciones CLAS para “defenderse” de las DIRESAs y del MINSA.

Estancamiento de CLAS (2002-2006)

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• 2002 - se retira el presupuesto para:

– las transferencias para pago de bienes y servicios a las CLAS.

- Los ETAC a nivel regional, por ende las DIRESAspierden la capacidad de supervisar la gestión legal-administrativa, contable, y sanitaria de las CLAS.

• 2002 - se emiten 3 Resoluciones Ministeriales (N° 895-2002, N° 1743-2002, y N° 1793-2002) que recortan las facultades de las CLAS transfiriéndolas a la Municipalidad Distrital y/o DIRESA.

Estancamiento de CLAS (2002-2006)

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• 2003 - se inicia el trabajo con la Comisión de Salud del Congreso para una nueva ley de CLAS con la finalidad de dar mayor estabilidad al modelo de gestión CLAS.

• 2004 – a partir de una huelga médica, se produce el nombramiento de médicos (incluyendo a los de los establecimientos CLAS) y se financia con fondos del SIS, bajo la Ministra Mazzetti.

Estancamiento de CLAS (2002-2006)

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• Fines del 2005, se desarticula el PAAG y CLAS se incorpora en la DGSP-DEGS.

• 2006 - se emite la R.M. 698-2006 para actualizar el reglamento del D.S. N° 01-94 (firmada por Ministra Mazzetti, 26 julio 2006).

• 2006 - Alan Garcia promueve CLAS en su discurso inaugural.

• 2006 - en el MINSA se desarrolla un nuevo Decreto Supremo para CLAS (con Dr. Acosta) en paralelo.

Renueve al apoyo a CLAS (2006)

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Nueva Ley de Cogestión (2007)

• 2007 (30 Oct.) - se promulga la

Ley N° 29124 “Que Establece la Cogestión y Participación Ciudadana en los Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención del Ministerio de Salud y las Regiones.”

• 2008 - se aprueba su reglamento con D.S. N° 017-2008-SA.

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Retos para CLAS (2008-presente)

• Nombramientos: Se avanza con el nombramiento de personal profesional médico, profesional no médico y técnico que trabajan menos horas , no quieren responder a la comunidad y no tienen que rendir cuentas.

• Presupuesto por Resultados: Las UE orientaba los recursos programados únicamente a EESS no CLAS bajo el supuesto que los CLAS “ya gestionan sus propios recursos”

• Las CLAS sufren de:

– personal contratado con muy bajos ingresos,

– sin apoyo por parte de la Red o la DIRESA, y

– con mayor demanda de servicios.

• JUNTOS: Se incrementó enormemente la demanda de servicios de la población gestante y de niños sin aumento en financiamiento.

• Resultado: CLAS desatienden las actividades preventivas y promocionales que antes los diferenciaban de los establecimientos no-CLAS.

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FORTALEZAS de las CLAS

• Es una forma legalizada de la participación organizada de la comunidad.

• Es PARTICIPACION VINCULANTE !

• Promueve el desarrollo de “agencia”, ciudadanía y liderazgo en la población peruana.

• Tiene mayor participación social, especialmente de la mujer, que los no-CLAS.

• Empodera a la población y reduce barreras de acceso a los servicios de salud.

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FORTALEZAS de las CLAS

• Es una experiencia única de descentralización

• Tiene un marco legal bien establecido.

• Es un modelo moderno de administración del sector público que permite adaptarse a las necesidades y prioridades locales.

• Incorpora el derecho privado a la administración de los recursos públicos que permite flexibilidad en la

administración de RR.HH. y adquisiciones.

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• La administración de los RRHH mejora gracias a:

– contratos de derecho privado (siempre y cuando los niveles remunerativos sean homogéneos) con beneficios laborales como seguro, jubilación y vacaciones pagadas.

– incentivos que estimulan una mejor calidad de la atención.

• La administración financiera mejora gracias a:

– Gestión de recursos discrecionales según necesidades locales según su Plan de Salud Local (PSL), con mayor oportunidad y transparencia que las Redes (UE).

FORTALEZAS de las CLAS

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EQUIDAD: CLAS identifican los grupos más vulnerables en su ámbito y orientan servicios y exoneraciones a esos grupos.

EFECTIVIDAD: CLAS tienen resultados superiores a los no-CLAS.

–Mayor reducción en la desnutrición crónica infantil.

–Mayor uso de servicios de salud para niños con EDA y IRA.

–Mayor cobertura con SIS para gestantes y niños < 5 años.

CALIDAD DE ATENCIÓN

• CLAS ejercen control social sobre el desempeño de personal con calidad y calidez.

• CLAS están habilitadas para invertir en mejoramientos de su infraestructura, equipamiento, contratos e incentivos para RRHH y otras inversiones que mejoran la calidad de atención.

FORTALEZAS de las CLAS

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EFICIENCIA ADMINISTRATIVA

• CLAS pueden acceder a otros fondos públicos para salud – p.e. presupuesto participativo de la Municipalidad.

• CLAS pueden recibir donaciones y legados del sector privado nacional e internacional.

• CLAS puede apalancar fondos, suscribiendo acuerdos y contratos jurídicamente válidos con el Municipio y otras entidades públicas y privadas.

• CLAS pueden entrar en convenios de prepago y seguros con entidades públicas y privadas.

• CLAS atienden a más pacientes con menor número de personal de salud.

FORTALEZAS de las CLAS

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Falta liderazgo por parte del MINSA en la clarificación de roles:

• Debilitamiento de la percepción de importancia de la participación comunitaria y control social.

• Confusión de roles sectoriales en la descentralización, con el resultado que cada Gobierno Regional fortalece o no a las CLAS de acuerdo a sus propia decisión.

• Confusión en los niveles de autoridad entre la DIRESA, Redes y CLAS.

AMENAZAS a las CLAS

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AMENAZAS a las CLAS

• Percepción errónea que “el CLAS es autónomo” y por ende las Redes (UE) no presupuestan ni envían los mismos bienes y servicios a los CLAS, perjudicando la capacidad de CLAS para brindar una atención de calidad.

• Falta de adecuado asesoría legal-contable por parte de la DIRESA y Redes, lo que resulta en inadecuado manejo técnico sanitario, contable.

• El MINSA no ha establecido las directivas que orientan a los gobiernos regionales y locales y a las CLAS para poder llevar adelante el proceso de cambio de las CLAS, aunque son obligados hacerlo por mandato de la ley y el reglamento.

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• El personal de salud contratado bajo el régimen CLAS del DL 728 ganan la mitad del sueldo de los contratados por CAS y del personal nombrado:

– Esto se debe a lo establecido en el presupuesto del gobierno regional. No depende de cada CLAS.

– Es injusto para el personal de salud.

– Debilita la capacidad de CLAS para contratar personal y por ende la calidad de atención ya no puede mejorar como antes.

AMENAZAS a las CLAS

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EVALUACIONES Y EVIDENCIASCOMO SE SABE QUE CLAS ES MEJOR QUE LOS NO-CLAS?

FutureGenerations

13

3.31.4

3.6 4.35.4

37.2

4.4

1.3

9.98.6

7.6

PS Rural (I-1) PS Rural (I-2) CS Rural (I-3 y

I-4)

PS Urbano (I-1) PS Urbano (I-2) CS Urbano (I-3

y I-4)

% d

e E

ES

S e

n e

l P

rim

er

Niv

el d

e A

ten

ció

n

CLAS Non-CLAS

Distribución de 6,871 EESS

según categoría y tipo de gestión

Fuente: Análisis propio con data del 2006 Inventario Nacional de

Infrastructura, Equipamiento, y Recursos Humanos. Lima, Peru: MINSA.

41%33%27%52%43%26%

Promedio CLAS=31%

FutureGenerations

2.32

1.32

2.94

1.73

1

1.5

2

2.5

3

Pro

med

io n

º d

e v

isit

as

po

r n

iño

po

r a

ño

CLAS Rural No-CLAS Rural CLAS Urbano No-CLAS Urbano

TIPO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Fuente: Altobelli L y A Sovero (2004) Costo-Eficiencia de CLAS. Lima:

Future Generations. (Data de SIS Plan A 2002)

EFICIENCIA: Promedio n° prestaciones

para niños 0-4 a.– Seguro Integral de SaludCusco, Huánuco, La Libertad 2002 (675 EESS)

FutureGenerations

Puestos, 0.41

Puestos, 0.16

Puestos, 0.63Puestos, 0.74

Centros, 2.63Centros, 2.8

Centros, 2.4

Centros, 3.62

CLAS Rural No-CLAS Rural CLAS Urbana No-CLAS Urbana

TIPO DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Pro

med

io n

º d

e m

édic

os

po

r E

ES

S

Fuente: Data del 2006 Inventario Nacional de Infrastructura, Equipamiento, y

Recursos Humanos. Lima, Peru: MINSA.

RRHH: Promedio nº de médicos

por establecimiento de salud

FutureGenerations

54.6

40.8

24.6

54.4

44

25.2

20

30

40

50

60

Sin Educación Primaria Secundaria o más

EDUCACION MATERNA

% n

iños

rura

les

con

des

nu

tric

ión

cró

nic

a

CLAS

No-CLASp< .01

N=306 N=397 N=1315 N=1584 N=427 N=682

IMPACTO: % de niños rurales

< 5 años con desnutrición crónica

Fuente: Altobelli, L (2006) Análisis comparativo de impacto y utilización de servicios

de salud en CLAS y No-CLAS. Lima: Future Generations. (Data: ENDES IV) FutureGenerations

Costo total por hora médico trabajado

según tipo de contracto

S/. 14

S/. 23

S/. 37

S/. 0

S/. 5

S/. 10

S/. 15

S/. 20

S/. 25

S/. 30

S/. 35

S/. 40

DL 728 (8 h) DL 1057 (8 h) DL 276 (6 h)

Costo por hora trabajado

Fuente: Cabrejos, Talenas y Altobelli. Future Generations Peru. 2011 FutureGenerations

Rol de CLAS en la

Promoción de la Salud

2011 2013*

Médicos 4 5

Enfermeras 12 17

Obstetras 12 18

Odontólogos 2 3

Técnicos de Enfermería 14 22

Técnicos de Farmacia 1 1

Técnicos de Odontología 0 1

Técnicos de Laboratorio 0 1

Secretaria 0 1

TOTAL 45 69

*Fuente: Gobierno Regional bajo el D.L. 728; Transferencias SIS,

Gestión Municipal, y SERUMS

RR.HH. antes de la constitución de la

CLAS Churubamba y en la actualidad

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• 1 Ambulancia Rural I.

• Casa Materna para el distrito.

• Laboratorio.

• Segunda planta del P.S. Utao.

• Nuevo P.S. Tambogán.

• PIP para la construcción del C.S. Churubamba I-3.

• Pago de 10 Facilitadoras Comunitarias.

• Conformación del Equipo Técnico Local del distrito para la

formulación de un PIP en Promoción de la Salud.

• Implementación del CPVC Vinchos.

• Reconocimiento de las ML y FC del distrito y entrega de incentivos.

• Visitas de la CLAS a los 6 establecimientos de salud del distrito y

reunión con el personal de salud para priorizar necesidades.

Gestiones de la CLAS Churubamba

para mejorar la calidad de los servicios

FutureGenerations

69.8 72.0

64.559.2

50.0

55.0

60.0

65.0

70.0

75.0

80.0

2011 2012

Proceso Planificación familiar

Desempeño de EE.SS. diferenciados por 28 CLAS (sólido) y 77 No-CLAS (guión)

Región Ucayali. 2011, 2012. % de avance en buenas prácticas.

73.0

79.8

64.3 62.2

50.0

55.0

60.0

65.0

70.0

75.0

80.0

2011 2012

Proceso Primera atención prenatal

72.6

79.9

65.2 60.7

50.0

55.0

60.0

65.0

70.0

75.0

80.0

2011 2012

Proceso Atención prenatal de seguimiento

40.2

37.6

35.629.3

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

40.0

45.0

2011 2012

Proceso Acciones con la Comunidad

78.377.1

69.8

71.3

50.0

55.0

60.0

65.0

70.0

75.0

80.0

2011 2012

Proceso Atención del niño sano y enfermo

73.677.7

65.7

86.1

60.0

65.0

70.0

75.0

80.0

85.0

90.0

2011 2012

Proceso Atención de Tuberculosis

Comparación resultados CLAS y No-CLAS

Fuente: Proyecto USAID | Calidad en Salud FutureGenerations

• El fortalecimiento de capacidades es esencial para la

participación social.

• La participación resulta en la mayor transparencia en el

manejo de recursos públicos.

• La participación resulta en mayor calidad, acceso y

equidad de los servicios de salud.

• La participación social se fortalece con líderes fuertes y

comprometidos del sector salud, tales como el director

de la DIRESA y el gerente del CLAS.

Lecciones aprendidas

FutureGenerations

• La descentralización de la administración

financiera es un requisito para la participación de

la sociedad civil en los servicios de salud.

• El régimen privado de contratación (DL 728)

promueve mayor calidad de atención por:

– más continuidad de atención

– mayor satisfacción del proveedor

– el control social de la población.

Lecciones aprendidas

FutureGenerations

• Apoyar el fortalecimiento de la cogestión de salud en el 1er nivel de atención con un modelo que articule:

– Un modelo operativo de Atención Primaria de Salud basado en la comunidad – Atención Integral de Salud

– Cogestión de la Promoción de la Salud con la municipalidad –apalancamiento de recursos en el nivel local.

– Promoción de la salud para lograr cambios de comportamientos a nivel del hogar - ACS

– Involucramiento de la organización comunal

– Articulación de los programas y proyectos sociales en el nivel local bajo el liderazgo del gobierno local

• Apoyar la búsqueda de estabilidad jurídica para las CLAS

Objetivos en apoyo a CLAS

FutureGenerations