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EMORRAGIE EMORRAGIE

DIGESTIVEDIGESTIVE

BASSEBASSE

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE

SUPERIORIorigine prossimale al Treitz (85 - 90%)

EMORRAGIE DIGESTIVE

INFERIORIorigine distale al Treitz (10 -15%)

EMORRAGIE DIGESTIVE BASSEEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE

-- Insorgenza e Decorso Insorgenza e Decorso --

ACUTEACUTEMASSIVEMASSIVE

NON MASSIVENON MASSIVE

MACROSCOPICHEMACROSCOPICHE

MICROSCOPICHE (occulte)MICROSCOPICHE (occulte)

CRONICHECRONICHE

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Manifestazioni Cliniche

Astenia

Pallore

Tachicardia

Ipotensione

Sudorazione

Sete

Confusione mentale

Ipotensione ortostatica

Astenia

Pallore

Tachicardia

Ipotensione

Sudorazione

Sete

Confusione mentale

Ipotensione ortostatica

Shock

emorragico

Shock

emorragico

EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE

AnamnesiModalità del sanguinamento

• rettorragia

• ematochezia

• enterorragia

• nessun sanguinamento evidente

Patologie pregresse

• epatopatie

• patologia enterocoliche

• pregressi interventi

• anticoagulanti

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EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE

Esame obiettivo addominale

• cicatrici

•masse palpabili

• dolore addominale

•margine inferiore del fegato

• splenomegalia

• reticoli venosi

• ascite

• ecchimosi cutanee

N.B. Eseguire sempre l’esplorazione rettale

Reticoli venosi

ecchimosi

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Emorroidi interne

Emorroidi esterneulcerate e prolassate

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Esami di laboratorio

Emocromo

Hb (vn 13.5-16.5 g/dl)

Gr (vn 4.300.000- 5.900.000/µL)

Ht (vn 40-52%)

PLTS (vn 150.000-450.000/µL)

MCV (vn 80-96 fL)

Fibrinogeno (vn 1.5-4 g/l)

Gruppo sanguigno

PT (vn 70-130%)

INR (vn 0.8-1.2)

PTT (vn 25-35 sec)

PTT/ratio (vn 0.8-1.3)

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

Esami di laboratorio

glicemia (vn 73-109 mg/dL)

azotemia (vn 10.2-49.8 mg/dL)

creatinina (vn 0.6-1.1 mg/dL)

sodio (vn 135-145 mmol/L)

potassio (vn 3.5-5.1 mmol/L)

cloro (vn 98-109 mmol/L)

EMORRAGIE DIGESTIVE

Approccio al paziente

Obiettivi

• Stabilire la gravità

• Individuare la sede

• Individuare la causa

EMORRAGIE DIGESTIVE

Parametri per stabilire la gravità• pressione arteriosa

• frequenza cardiaca

• turbe del sensorio

• crisi di angor

• oliguria

• ematocrito (Ht) (poco attendibile all’inizio)

• valore di emoglobina (Hb)

EMORRAGIE DIGESTIVE

Approccio al paziente

Obiettivi

• Stabilire la gravità

• Individuare la sede

• Individuare la causa

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Cause di emorragie digestive BASSE

LE EMORRAGIE DIGESTIVE

• Malattia diverticolare (40-50%)

• Angiodisplasie (3-20%)

• Polipi e tumori (fino al 20%)

• Malattie infiammatorie (fino al 20%)

– Rettocolite ulcerosa

– M. di Crohn

– Colite infettiva

– Radioterapia

– Immunodeficenze

– Fistole aortoenteriche

- Emorroidi

- Vasculiti

- Ischemia celiaco-mesenterica

- Diverticolo di Meckel

- Polipectomia endoscopica

Età pediatrica Adolescenti

Giovani adulti

40-60 anni > 60 anni

Diverticolo di

Meckel

Diverticolo di

Meckel

Malattia

diverticolare

Angiodisplasie

Polipi Rettocolite

ulcerosa

Rettocolite

ulcerosa

Malattia

diverticolare

Polipi Polipi Carcinomi

Carcinomi polipi

Angiodisplasie

Iatrogena

(chemio)

Emorragie digestive basse

Cause più frequenti in rapporto all’età

Diverticolo di Meckel

Polipo digiunale Enterite da cytomegalovirus (paz. HIV +)

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Le emorragie del colon

10%sono grandi

emorragie

Malattia diverticolare del colon

70% arresto spontaneo

15% emorragia massiva

Malattia diverticolare del colon

• I diverticoli sono estroflessioni sacciformi dellamucosa e della sottomucosa del colon attraverso zonedi minor resistenza della parete

• Sono molto frequenti nel colon discendente e nelsigma e sono causati dalla pressione che il bolo fecale,che permane per molte ore nel lume intestinale,esercita contro le pareti stesse

• Possono decorrere in modo asintomatico o complicarsicon infiammazione (diverticolite), emorragia operforazione libera in addome (peritonitestercoracea).

Patologie infiammatorie

R.C.U.

M. di Crohn

emorragie gravi

(50% forme severe)

emorragie massive

solo nel 1,5-13%

(più frequente nell’ileo)

Colite ulcerosa

Reazione infiammatoria che interessa la mucosa

del colon e del retto con formazione di piccoli

ascessi.

Gli ascessi si approfondano

nella parete del colonfino a formare

numerosissime ulcere

Colite infettiva

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Patologie vascolari

Patologie neoformative

Angiodisplasia

Colite ischemica

frequente recidiva

elevata mortalità

Polipi

Tumori

Colite ischemica

Cancro del rettoCancro del sigma

Palpabile all’esplorazione rettale

Cancro del colon

sinistro stenosante e

sanguinante

Tumore del colon

EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE

Indagini diagnostiche

• coloscopia

• Rx Digerente

• Tc Addome

• Scintigrafia con emazie marcate

• Angiografia

Colonscopia

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Diverticoli sanguinanti

Colite ulcerosa

Quadro clinico

–Sanguinamento rosso vivo (lesioni attive)

–Diarrea muco-sanguinolenta

–Tenesmo

–Dolori addominali

–Anemia

Angiodisplasie del colon

Polipo del colon

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Controindicazioni alla colonscopia:

- Paziente con dolori addominali

- emorragia massiva (colon pieno di sangue)

- condizioni generali gravi

- impossibilità di attuare la preparazione intestinale

(bere 4 litri di acqua)

EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE

Indagini diagnostiche

• coloscopia

• Rx Digerente

• Tc Addome

• Scintigrafia con emazie marcate

• Angiografia

LE EMORRAGIE DIGESTIVE

TAC con mezzo di contrasto

• Svantaggi: soltanto diagnostica, dose di radiazioni epossibili effetti indesiderati da m.d.c.

Evidenzia la lesione o solo il sanguinamento (spandimento

del mezzo di contrasto)

Angiodisplasia del cieco

Paziente ricoverata in Utipo per sostituzione valvolare aortica

Ripetuti episodi di enterorragia grave emorragia favoritidalla terapia anticoagulante.

Reperto Tc di spandimentodi mdc nelle prime

anse digiunali

Rettorragia in pazientecon dolori addominali:

lesione ulcerativa del cieco

in trattamentochemioterapico

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Ulcerazioni del cieco in paziente in chemioterapia

EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE

Indagini diagnostiche

• coloscopia

• Rx Digerente

• Tc Addome

• Scintigrafia con emazie marcate

• Angiografia

Angiografia

Esame invasivo: incannulazione dell’arteria femorale

In genere non si fa a scopo diagnostico ma solo terapeutico (per fare emostasi)

Maggiori probabilità di successo se eseguita dopo una TAC che dimostra la sede del

sanguinamentoLesione ischemica sanguinantedel colon dx in UTIPO

angiografia