REUNIÓN CLÍNICA. PIE DIABÉTICOEmergentología – IPS

Abril, 2014

INTEGRANTES Dra. Gabriela Díaz

Dr. Mario Ortiz

Dra. Mirtha Araujo

Dr. Oscar Gòmez

NOMBRE: N.N.

EDAD:65 AÑOS

PROCEDENCIA : ITAUGUA

FECHA:17/04/114HORA: 13:25

MC: LESION EN PIE DERECHO

DATOS APORTADOS POR FLIARES MERECEN RELATIVA FE

AEA: FLIAR REFIERE LESION EN DEDO GORDO DEL PIE DERECHO DE 2 MESES DE DURACION, QUE HACE 3 DIAS PRESENTA SECRECION SEROSA LUEGO PURULENTA. CONSULTO EN INGAVI, Y ES DADA DE ALTA CON ATB VO. DESDE HACE 24 HORAS PRESENTA NAUSEAS Y VOMITOS, SENSACION FEBRIL, ALTERACION DEL SENSORIO CON PERDIDA DEL CONOCIMIENTO HACE APROXIMADAMENTE 8 HORAS, ES ASISTIDA EN CAPIATA LUEGO REMITIDA A NUESTRO SERVICIO

APP: HTA: TTO CARVEDILOL, AAS, ATORVASTATINA

DMII: TTO INSULINA NPH 36-0-26

EXAMEN FISICO: PA: 100/60 FC:72 FR: 20 T°: 36,5°C

HGT:314 EXAMEN FISICO: NORMOCEFALA, NO IY AP RESP: MV CONSERVADO, NO SE AUSCULTAN RALES NI CREPITANTES ABDOMEN:GLOBULOSO, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA + SNC: LUCID, NO FOCALIZACION, NO RIGIDEZ DE NUCA, PIE LADO DERECHO: CON COLORACION VIOLACEA Y SECRECION

PURULENTA EN DEDO GORDO, Y 2 DEDO AMPUTADO, PULSOS DISMINUIDOS

DX PROBABLE: SHOCK SEPTICO P P PARTES BLANDAS PIE DIABETICO LADO DERECHO DMII DESCOMPENSADA HTA

PLAN: INTERNACION LABORATORIO COMPLETO DE RUTINA HEMOCULTIVO GASOMETRIA ARTERIAL UROCULTIVO IC CON CIRUGIA VASCULAR IC CON RAUMATOLOGIA CONTROL EVOLUTIVO

PIE DIABETICOAlteración clínica de base etiopatogenica neuropatica e inducida por la hiperglucemia, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y/o lesión traumatica, produce lesión y/o ulcera del pie

Se considera pie diabético al pie de riesgo, al pie ulcerado y al amputado

EPIDEMIOLOGIA

La dm tiene una prevalencia a nivel mundial del 7 al 13%

15% de los diabéticos presentaran alguna ulcera del pie durante su vida

 El 80% de las amputaciones mayores de miembros inferiores se realiza en pacientes diabéticos

PIE DE RIESGO Paciente con mal control metabólico:

Hba1c>7.

• Daño Renal

• Más de 10 años de Diabetes

• Ser varón y vivir solo

• Portador de Neuropatía

• Difícil acceso a centro de salud

EL RIESGO PUEDE SER.. Alto: ulcera o amp anterior, neuropatía dx

Moderado: nefropatía, retinopatía, callos o deformidades en el pieç

Bajo

CLASIFICACIÓN Pie neuropatico: a- sensitiva(primero se pierde sens al dolor y la

temperatura, después la vibratoria y superficial (hormigueos,parestesias))

b_ motora: inician las deformidades y callosidades

c- , autonómica: responsable de la perdida de sudoración: piel seca y agrietada (puerta de entrada a infecciones)

d- pie de charcot, manifestación màs grave de la np dm, alteración osteoarticular, huesos débiles hasta se fx, el pie se deforma y desaparece el arco

Pie isquémico o vascular: estrechamiento y endurecimiento de las arterias, claudicación intermitente. Causa de las amputaciones y de las ulceras que no cicatrizan

Pie neuroisquemico

CLASIFICACION DE WAGNER

CINCO REGLAS PARA EL MANEJO DEL PIE DIABÉTICO: 1) Examen del pie de todo paciente diabético al menos una vez al año.

2) Identificación del paciente con pie de riesgo.

3) Educación del paciente, familiares y equipo de salud.

4) Calzado adecuado.

5) Tratamiento de la patología no ulcerativa.

El tratamiento de las úlceras del pie diabético debe ser integral:

• Obtener buen control metabólico, generalmente se debe indicar insulina

• Tratamiento de la infección asociada si la hubiera

• Revascularización si estuviera indicada y fuera factible

• Debridamiento temprano con hidrogeles o mediante cirugía

• Descarga para minimizar el trauma en el sitio de la úlcera

• Manejo de la úlcera y del lecho para promover la curación

• Educación del paciente, de familiares y del equipo de salud.

1- Inspección de la lesión

2-Lavado de la herida con agua y /o solución salina

3 Debridamiento: es la preparación de un lecho adecuado para la cicatrización. Se

transformará una úlcera crónica en aguda a través de diferentes métodos.

Sin vasculopatía o isquemia clínica: debridamiento quirúrgico o químico(colagenasas)

Con vasculopatía: no debridar lechos isquémicos, revascularizar y luego tratamiento local

4- Mantenimiento de un ambiente húmedo, que ha demostrado ser mejor que el seco, para lograr la cicatrización de las heridas. Es más rápida y eficiente, tiene efectos biológicos demostrados, previene la desecación celular, favorece la migración celular, promueve la angiogénesis y estimula la síntesis de colágeno.(12) (B III).

5- Descarga del pie (Walker)

LAVADO DE LA LESION La evidencia de la toxicidad de la Povidona yodada existe desde hace

tiempo, y a pesar de ello, continúa su uso. Altera la migración y la función de queratinocitos, macrófagos y fibroblastos. (13-14) ( B II )

Otros autores han demostrado que el ácido acético, la solución de Dakin (hipoclorito de sodio), la polimixina, el cloranfenicol y la neomicina son extremadamente tóxicos para fibroblastos y queratinocitos. (15)- (C III)

La elección de los apósitos se hace de acuerdo al objetivo a lograr: debridamiento autolítico, manejo del exudado, protección del tejido de granulación y /o tratamiento de la infección.

FACTORES DE CRECIMIENTO TERAPÉUTICO :uno de los factores de crecimiento de aplicación tópica aprobado

comercialmente para su empleo es el becaplermin , factor de crecimiento derivado de las plaquetas, que acelera la cicatrización de las úlceras diabéticas neuropáticas en un 15%. ( B II ). La FDA ha advertido sobre incremento del riesgo de mortalidad por cáncer en los pacientes que utilizaron más de tres tubos de becaplermin gel. La FDA recomienda su uso sólo cuando el beneficio potencial es mayor que el riesgo (16-17).

Actualmente también existe el factor de Crecimiento Epidérmico Humano Recombinante , de uso local, inyectable directamente en la herida intra y perilesional, que acelera el proceso de cicatrización.

Concentrado de plasma rico en plaquetas (PRP)

Las plaquetas contienen: PDGF , TGF B1-2 (factor de crecimiento transformador alfa y beta), VEGF (factor de crecimento del endotelio vascular ), EGF (factor de crecimiento epitelial ) y IGF (factor de crecimiento tipo insulina)

Actúan varios factores de crecimiento. Es un agente hemostático efectivo y su acción es localizada y autolimitada.

Incrementa la angiogénesis y la epitelización logrando la movilidad temprana del paciente

Terapia de oxígeno hiperbárico

Estaría indicado en pacientes con úlceras crónicas asociadas con neuropatía pero sin severa macroangiopatía.

El Grupo Internacional de Pie Diabético en su Consenso halló cuatro trabajos randomizados que demuestran alguna evidencia de disminución de amputaciones con la terapia de oxígeno hiperbárico, aunque el número de pacientes fue escaso. (C III)

TERAPIA CON LARVAS

El grupo internacional de Pie diabético en su Consenso menciona trabajos en los que se han usado larvas cultivadas, estériles, de la especie Lucilia sericata para el dedridamiento de las úlceras.

Tratamiento con células madre: La células madre pluripotenciales serían capaces de diferenciarse en una variedad de tipos celulares, incluidos fibroblastos, células endoteliales y queratinocitos

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS INFECCIONES DEL PIE DIABÉTICO

Manifestaciones clínicas de infección Severidad de la Infección

Herida sin secreción purulenta ni manifestaciones inflamatorias: No infectada

• Leve: Presencia de ≥ 2 manifestaciones de inflamación (débito purulento, o eritema, dolor, calor o induración) pero sin extensión de celulitis ni eritema ≤ 2 cm alrededor de la úlcera, y la infección se limita a la piel o tejidos subcutáneos. No hay otras complicaciones locales ni compromiso sistémico.

• Moderada: Infección como la descripta arriba, en paciente sin compromiso sistémico y metabólicamente estable, pero que presenta una o más de las siguientes características: celulitis >2 cm, linfangitis, diseminación por debajo de la fascia superficial, absceso profundo, gangrena y compromiso de músculo, tendón, articulación o hueso.

Severa: Infección con toxicidad sistémica o inestabilidad metabólica (ej. fiebre, escalofríos, taquicardia, hipotensión, confusión, vómitos, leucocitosis, acidosis, hiperglucemia severa o urea elevada)

PIE DIABÉTICO INFECTADO 1. INFECCIÓN LEVE

a. Paciente que no recibió ATB (todas con nivel de recomendación A I)

Vía oral: cefalexina 0.5 – 1 g c/6hs, amoxicilina-clavulánico 1 comp. 875/125 c/8hs

Alérgicos a betalactámicos: clindamicina 300 mg c/ 6-8 hs

Vía parenteral: cefalotina 1 g c/6hs , cefazolina 1 g c/8hs, ampicilina-sulbactam 1.5 g c/6hs.

Alérgicos a betalactámicos: clindamicina 600 mg c/ 6-8 hs

b. Paciente que recibió ATB recientemente por este episodio:

amoxicilina-clavulánico 1 comp 875/125 c/8hs (A I)

levofloxacina 500 mg/d (B II)

2. INFECCIÓN MODERADA

Amoxi-clavulánico 1 comp 875/125 c/8hs (A I),

levofloxacina+metronidazol 500 mg c/8 hs (B II),

ciprofloxacina 500 c/12 hs + clindamicina 300 mg c 6-8 hs o metronidazol 500 mg c/8 hs (BII),

Amoxi-clavulánico 1 comp 875/125 c/8hs + ciprofloxacina 500 c/12 hs (B II)

INFECCION GRAVE levofloxacina+metronidazol 500 mg c/8 hs (B II)

ciprofloxacina 500 c/12 hs + clindamicina 300 mg c 6-8 hs o metronidazol 500

mg c/8 hs (B II),

ceftriaxona + metronidazol 500 mg c/8 hs o clindamicina 300 mg c 6-8 hs (A I)

ceftazidime + clindamicina 300 mg c 6-8 hs (BII)

Piperacilina-Tazobactam 3.375mg c/6hs. (A I)

Ertapenem 1 g/d (A I) Imipenen 500 mg c/6hs (AI)

La asociación de la amicacina podría contribuir para obtener una mejor sinergia plasmática en los casos de sepsis frente a bacterias con patogenicidadincrementada (ej, Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Pseudomonas) (CIII), y para mejorar la cobertura de posibles bacilos negativos resistentes a los βlactámicos recomendados (39).

El agregado de vancomicina a cualquiera de los esquemas anteriores dependerá de la prevalencia de infecciones por SAMR de cada centro asistencial en particular (BIII).

BOTA SIMPLE DE DESCARGA Se aprueba su uso el 1 de julio del 2013

Redistribución de las presiones por toda la superficie plantar

Removible lo que facilita la higiene e inspección

Se puede utilizar durante el periodo de curación de la ulcera

Puede utilizarse en pactes con isquemia o infección

GUIA PRACTICAPARA EL MANEJO DE PIE DIABETICO

RECOMENDACIONES PARA TRATAR INFECCION EN PIE DIABETICO EN QUIENES SOSPECHAR INEFCCION Y COMO CLASIFICARLAS: 1_ La infeccion, en Pie Diabetico, se define por 2 omas signos clasicos de inflamacion

(heritema, rubor, edema, dolor) o purulenta. Otros signos secundarios a tener en cuenta son las secresiones no purulentas, tejido de granulacion friable, mal olor, bordes comprometidos en la herida.

2_ factores que incrementan el riesgo de pie diabetico infectado: herida en la cual la prueba del hueso ( con una aguja esteril se alcanza a tocar el hueso) es positiva; ulceracion presente por mas de 30 dias; historias de ulceras recurrente; herida traumatica; enfermedad vascular periferica en la extremidad afectada; amputacion del miembro inferior previa; peridida de la sensibilidad; presencia de insuficiencia renal cronica; caminar descalzo.

3_ clasificaciones: international working group on the diabetic foot ( PEDIS ). Define como una lesion que compromete el grosor de la piel (se excluye de esta definicion la vesicula o ampolla). Se defibe 5 categorias: Perfusion - Extension ( tamaño) – Profundidad /perdida de tejido (Depth) - Infeccion – Sensacion. Cada una de estas categorias, se subdivide a su vez en otras.

COMO DEBE EVALUARSE A UN PACIENTE CON PIE DIABETICO?? Evaluacion en 3 niveles: el paciente como un todo; la extremidad o el pie afectado y la

herida infectada.

Se diagnostica infeccion con la presencia de 2 sintomas o signos clasicos de inflamacion o secreciones purulentas. Debe documentarse y clasificarse la gravedad de la infeccion basada en extension y profundidady presencia de signos sistemicos de infeccion.

Como parte de la evaluacion debe determinarse isquemica arterial, insuficiencia venosa cronica, sensibilidad y problemas biomecanicos

Debe debridarse cualquier herida con tejido necrotico o con callo que rodea la herida; el procedimiento requerido puede variar de un procedimiento menor a extenso de acuerdo a la extension de la herida: leve ( superficial y limitada en tamaño y profundidad) , moderada (mas profunda y mas extensa) o grave (acompaña de sintomas isquemicos o perturbaciones metabolicas). Dicha clasificacion junto con la evaluacion vascular, ayuda a determinar que pacientes deben ser hospitalizados, cuales pueden requerir estudios de imagen especial o intervenciones quirurgicas y quienes deben ser amputados.

QUE PACIENTES CON INFECION POR PIE DIABETICO DEBERIAN SER HOSPITALIZADOS Y QUE CRITERIOS DEBEN TENERSE EN CUENTA PARA LA ALTA? Deben ser hospitalizados:

Pacientes con infeccion grave Infeccion moderada asociado a enfermedad AOC Paciente con mal soporte Paciente incapaz de cumplir tratamiento ambulatorio por razones psicologicas o

sociales Pacientes que fallan con el tratamiento ambulatorio

CRITERIOS PARA EL ALTA MEDICA: Estabilidad clinica

Haberse realizado los procedimientos quirurgicos requeridos

Control glicemico aceptable

Ser capaz de desplazarse al sitio de residencia

Tener un plan ambulatorio bien definido (que incluye tratamiento y rehabilitacion).

COMO DEBE SELECCIONARSE LA TERAPIA ANTIBIOTICA Y CUANDO DEBE MODIFICARSE UN ESQUEMA ANTIBIOTICO PARA INFECCION POR PIE DIABETICO?

Se recomienda no dar TTO ATB a heridas clinicamente no infectadas.

Toda herida infectada debe recibir ATB ademas un buen lavado y debridamiento son fundamentales para el éxito en el tratamiento.

Se recomienda la selección de un esquema de ATB empirico basado en la gravedad de la infeccion y el agente etiologico probable: A) Infeccion leve a moderada sin ATB previo: terapia dirigida a cocos gram

positivos aerobios. Si se uso ATB previo se debe incluir un ATB con expectro contra bacilos gram negativos

B) Infecciones mas graves, inicio de ATB de amplio expectrode acuerdo a resultados de sensibilidad.

C) La terapia empirica para P aeruginosa es generalmente innecesario excepto en pacientes con factores de riesgo (alta prevalencia local de infeccion por P aeruginosa, clima caliente, frecuente exposicion con agua).

D) Considerar TTO empirico contra s aureus meticilino – resistente en un paciente con infeccion previa por SAMR; cuando la prevalencia local de colonizacion o infeccion por SAMR es alta o si la infeccion es clinicamente grave.

La terapia ATB definitiva se basa en resultados de cultivos de tejidos blandos adecuadamente tomados

La ruta de administracion de la terapia dependera de la gravedad de la infeccion para todos los casos de infeccion grave y algunos de infeccion moderada se prefiere la via parenteral. Si el paciente esta sistemicamente bien y los resultados de cultivos estan disponibles podrian cambiar a tratamiento oral. Si la infeccion es leve y superficial podria considerarse el uso del tratamiento topico.

Se recomienda la continuacion del tratamiento con ATB hasta la resolucion de signos de infeccion (no es necesaria la resolucion de la herida). Un esquema de una o dos semanas para infeccion leve y dos a tres semanas para infeccion moderada a graves es recomendable.

La mayoria de las infecciones por pie diabetico son polimicrobianas y los organismos implicados son generalmente cocos gram positivos especialmente estafilococos, bacilos gram negativos aerobios son frecuentemente copatogenos en infecciones cronicas. Los anaerobios obligados tambien son patogenos obligados en especial en heridas isquemicas o necroticas.

CUANDO CONSIDERAR ESTUDIOS DE IMÁGENES PARA EVALUAR INFECCIONES DE PIE DIABETICO Y QUE IMÁGENES HA DE SER SELECCIONADAS? Se recomienda que todo paciente con nueva infeccion en pie diabetico tenga

radiografia del miembro inferior afectado para buscar anormalidades oseas (deformidad y destruccion) tanto como para buscar gas en tejidos blandos o cuerpos extraños.

La resonancia magnetica se recomienda en pacientes en los que se sospecha absceso u oesteomelitis.

La mejor alternativa para la resonancia magnetica es la combinacion con gammagrafia osea con leucocitos marcados .

COMO SE DIAGNOSTICA Y TRATA LA OSTEOMIELITIS DEL PIE DIABETICO EN UN PACIENTE CON DIABETES ?

Considerar la osteomielitis como potencial complicacion de cualquier ulcera de gran tamaño infectada o profunda, especialmente cuando es cronica o bordea una prominencia osea.

Microbiologia de la OMC: S. Aureus, S. Epidermis, E. Coli, K. Neumoniae, Proteus, P aeruginosa, Peptostreptococus, Pectocucus, Finegolgia magna.

Se sugiere realizar prueba de integridad osea para cualquier paciente con pie diabetico y herida abierta. Cuando esto se realiza en buena forma y es bien interpretado puede ayudar al diagnostico o excluirlo de osteomielitis cronica .

El uso de radiografia de pie tiene baja sensibilidad y especificidad para confirmar o excluir osteomielitis. Podria considerarse radiografias seriadas para diagnosticar la OMC.

El test de diagnostico de mayor sensibilidad es la resonancia magnetica. No siempre es necesario este examen para diagnosticar o tratar la OMC. En caso de no contar con la RMN o esta contraindicada podria considerarse la gammagrafia con leucocitos marcados.

La formas mas definitiva de diagnosticar la OMC es el uso convinado de cultivo y biospsia en hueso. Si el hueso es debridado para tratar la OMC, se sugiere enviar muestra para cultivo e histologia.

En aquellos pacientes que no se realizo debridamiento se sugiere la realizacion de biopsia osea en las siguientes circunstancias: incertidumbre diagnostica; inadecuada informacion del cultivo; fallo de la respuesta al TTO. ATB empirico; progresivo deterioro oseo o marcadores de inflamacion persistente elevados durante la terapia empirica o durante la terapia dirigida por cultivos.

Cuando una reseccion radical no muestra tejido remanente infectado, la duracion del tratamiento es corta ( 2-5 dias); si hay infeccion persistente o hueso necrotico, el tratamiento se prolongaria a mas de 4 semanas.

EN CUALES PACIENTES CON PIE DIABETICO INFECTADO DEBE CONSIDERARSE LA INTERVENCION QUIRURGICA Y QUE TIPO DE PROCEDIMIENTO ES APROPIADO?

Se sugiere que los clinicos consideren una evaluacion por cirujano, para pacientes con infeccion por pie diabetico moderado o grave.

Se sugiere la intervencion quirurgica urgente en pacientes con pie diabetico infectado con presencia de gas en tejidos profundos con absceso o fascitis necrosante, y cirugia menos urgente para heridas con tejidos no viable o con compromiso oseo o articular extenso.

En cualquier paciente con evidencia de isquemia sea critica o no se sugiere la evaluacion por cirujano vascular.

CONSIDERACIONES ESPACIALES

MUCHAS GRACIAS….