Emergencias-2005_17_5_S90-7 (1)

emergencias 2005;17:S90-S97

S90

Correspondencia: Dr. Santos Garca Unidad de Urgencias PeditricasHospital Infantil La Paz. (Pta SS)P de la Castellana 26128046 MadridE-mail: [email protected]

Fecha de recepcin: 25-11-2004Fecha de aceptacin: 26-1-2005

Actuacin en urgencias ante una crisis convulsiva en niosS. Garca Garca1, M. Rubio Snchez-Tirado2, F. Ruza Tarrio3

1UNIDAD DE URGENCIAS PEDITRICAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. MADRID. 2CENTRO COORDINADOR. SUMMA 112.COMUNIDAD AUTNOMA DE MADRID. 3SERVICIO CUIDADOS INTENSIVOS PEDITRICOS. HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ. MADRID.

RESUMEN

L a Crisis Convulsiva (CC) es un frecuente motivo de consulta pe-ditrica en urgencias que representa una situacin de riesgo in-mediato o potencial. La valoracin y el tratamiento inicial del pa-ciente en fase aguda tiene como objetivos el mantenimiento de la vaarea, asegurar oxigenacin, ventilacin y circulacin adecuadas. Si-multneamente se intenta suprimir la actividad convulsiva, prevenirlas recurrencias e identificar y tratar la causa. En el paciente peditri-co es esencial considerar el origen metablico (hipoglucemia, altera-ciones inicas y metabolopatas). Se describe un algoritmo de trata-miento inicial que incluye la administracin de diazepam inicialmenterectal, seguido de intravenoso. Excepto en neonato y lactante peque-o, como frmaco de segunda lnea se propone el uso de ValproatoIV, si no existen contraindicaciones o el paciente estaba ya utilizandoste, empleando difenilhidantona en caso de fallo de ste. El uso demidazolam por diversas vas puede ser una alternativa til, frente atiopental en pacientes con crisis rebeldes que no han respondido atratamientos previos. Se analiza la presencia de CC en el contexto defiebre, que obliga a diferenciar entre procesos benignos propios de laedad peditrica como las crisis convulsivas febriles tpicas y las crisisfebriles atpicas, stas con mayor posibilidad de estar relacionadoscon procesos patolgicos. Se describen las caractersticas de ambasy se propone un algoritmo para orientar su manejo adecuado en laurgencia peditrica. Las crisis comiciales en pacientes afebriles repre-sentan un problema diferente y en pediatra se relacionan general-mente con desajustes de la medicacin en pacientes con anteceden-tes previos o con procesos de origen epilptico que efectan sucomienzo. Sin embargo, en estos pacientes es imprescindible descar-tar la presencia de intoxicacin y lesiones estructurales mediante unacuidadosa exploracin y pruebas de imagen inmediatas o diferidassegn los casos.

ABSTRACT

Emergency actuation in convulsive seizures inchildren

Convulsive seizures (CS) are a frequent cause of paediatric emer-gency consultation comporting an immediate or potential risk si-tuation. The initial assessment and management of the patientin the acute phase aims at maintaining airway permeability and ensu-ring adequate oxygenation, ventilation and circulation/perfusion. A si-multaneous aim is the suppression of the convulsive activity, the pre-vention of recurrences and the identification and treatment of thecause. In the case of the paediatric patient it is essential to consider apossible metabolic origin (hypoglycaemia, ion derangements and meta-bolic diseases). We here describe an algorithm for initial managementwhich encompasses diazepam administration (initially per rectum, thenintravenously). With the exception of neonates and young infants, i.v.valproate is proposed as second-line therapy if no contraindicationsexist or the patient was already using this therapy, with diphenylhydan-toin in case of valproate failure. Midazolam (through various adminis-tration routes) might represent a useful alternative, as opposed to thio-pental in patients with refractory seizures not responding to previoustherapies. The presence of CS in the context of fever is analysed, asthis particular constellation demands differentiation between benignprocesses associated to paediatric ages (such as typical and atypicalfebrile seizures, the latter having a greater probability of being associa-ted to pathologic conditions). The characteristic features of both aredescribed and an algorithm is proposed for guiding their adequate ma-nagement in paediatric emergency conditions. Epileptic seizures innon-febrile patients represent a different problem and, in the paediatricsetting, they are usually related to medication maladjustments in pa-tients with a previous history of epileptic processes, or to debuting epi-leptic processes. However, in these patients, it is a must to rule out thepresence of intoxication and/or structural lesions through a careful andcornprehensive clinical examination and imaging procedures (immedia-te or deferred according to the particular case).

Key words: Seizures. Pediatrics seizures. Febril seizures.Palabras Clave: Crisis convulsivas. Convulsiones. Convulsio-nes febriles

S. Garca Garca, et al. ACTUACIN EN URGENCIAS ANTE UNA CRISIS CONVULSIVA EN NIOS

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INTRODUCCIN

La Crisis Convulsiva (CC) es un frecuente motivo deconsulta peditrica en urgencias (un caso cada 120 consul-tas en nuestro hospital infantil). La CC constituye por smisma una verdadera urgencia vital, tanto porque esta situa-cin es susceptible de producir complicaciones importantes,como porque representa un sntoma potencialmente ligado aprocesos de muy diversa trascendencia para el paciente. Suetiologa es variada1-3 (Tabla 1) y puede tratarse bien de unproceso autolimitado, o si la situacin se prolonga sin con-trol evolucionar hacia un Estado Convulsivo (EC).

Desde un punto de vista prctico, un nmero importantede las CCs se relacionan con la fiebre, tanto si se trata decrisis febriles tpicas o atpicas (Tabla 2) como de verdade-ras crisis comiciales. En los pacientes afebriles se trata ge-neralmente de CCs en el contexto de enfermos con antece-dentes previos epilpticos y generalmente se deben a

descontrol de su medicacin. Unas y otras pueden ser sinto-mticas, esto es, secundarias a mltiples causas como enfer-medades infecciosas (meningitis, encefalitis, etc.), malfor-maciones cerebrales, trauma craneal, al teracionesmetablicas y electrolticas, hipoglicemia, intoxicaciones,tumores, etc.

En cuanto al tipo de crisis, se clasifican bsicamente enparciales o generalizadas2. Las parciales se subdividen enparciales simples, en las que no hay prdida de conciencia;parciales complejas, en las que existe alteracin de la con-ciencia y crisis parciales que evolucionan a generalizadas.Las crisis generalizadas se clasifican en convulsivas y noconvulsivas. Las crisis convulsivas deben ser diferenciadasde una serie de procesos que pueden simularlas (Tabla 3)

En este artculo se revisar el manejo general de las cri-sis convulsivas en la urgencia peditrica, la secuencia diag-nstico-teraputica inicial, las medicaciones utilizadas parasu control, y las recomendaciones para garantizar la conti-nuidad en la asistencia del paciente, dependiendo del tipode crisis y su situacin clnica.

TABLA 2. Crisis febriles peditricas

Convulsin Febril Tpica:Debe cumplir todos los criterios- Edad mayor de 6 meses y menor de 5 aos- Generalizada- Duracin inferior a 15 min- Estado postcrtico inferior a 1 hora- Una sola crisis en cada episodio febril- Durante las primeras 24 horas de fiebre- No antecedentes personales de epilepsiaConvulsin Febril Atpica:Inclumplimiento de cualquier criterio anterior.Crisis complejasCrisis focalesEstado postcrtico prolongadoSignos neurolgicos anormalesCriterios a valorar para el posible Ingreso:Focalidad neurolgicaMenor de dos aosTAC anormalCrisis reiteradasAngustia familiarCrisis de origen no epilptico (metablico, txico, etc.)Pacientes con tratamiento antibitico previo

TABLA 1. Etiologa ms frecuente de las crisis con-vulsivas en relacin con la edad de presentacin

Edad Probable origen de la crisisPrimeros das de vida - Trauma y anoxia perinatal

- Hemorragia Intracraneal- Infecciones- Drogas ilegales (lactancia materna)- Hipoglucemia- Dficit de Piridoxina

Primeros 6 meses - Infeccin- Sndrome de abstinencia a drogas- Hiponatremia- Hipocalcemnia- Hipomagnesemia- Anomalas de SNC- Enfermedades metablicas

Entre 6 meses y 3 aos - Febriles-Trauma craneal- Infeccin- Intoxicaciones- Enfermedades degenerativas del SNC

Mayores de 3 aos - Crisis comiciales Idiopticas- Infecciones- Traumatismos- Intoxicaciones- Enfermedades degenerativas del SNC


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Estrategia de actuacin en la Unidad deUrgencias

Valoracin y tratamiento inicial del paciente en fase aguda1,4Si el paciente se encuentra en la fase aguda (Figura 1),

en plena actividad convulsiva, los objetivos prioritarios son:1.-Mantenimiento de la va area, oxigenacin, ventila-

cin y circulacin adecuadas (ABC).2.-Supresin de la actividad convulsiva y prevencin de

las recurrencias3.-Diagnstico y tratamiento de la causa si es posibleLa estabilizacin de la va area es el objetivo inicial,

esto implica realizar maniobra de traccin mandibular, aspi-racin de secreciones y administracin de oxgeno (100%)con mascarilla si existe respiracin espontnea o si no fueseas, ventilacin con bolsa. Puede usarse cnula orofarngea,pero no debe forzarse su colocacin y es preciso retirarla encuanto el paciente recupere conciencia, porque puede inducirel vmito y complicaciones aspirativas. El enfermo ser in-mediatamente monitorizado con SaO2 de pulso, ECG y fre-cuencia cardiaca, respiratoria, temperatura central y tensinarterial con objeto de detectar la presencia de hipotensin,bradicardia o una posible arritmia que requiera tratamientoinmediato, aunque la hipertensin arterial es casi la normaen la fase inicial. Debe efectuarse una determinacin rpidade glucemia a todos los pacientes, porque la hipoglucemiaes una causa frecuente de CC en los pacientes peditricos ydebe ser tratada sin demora. No todas las crisis que puedenpresentar los pacientes tienen origen epilptico (Tabla 1),por lo que es necesario descartar otras causas relativamentefrecuentes como enfermedades metablicas, especialmenteen menores de seis meses. Tambin son frecuentes los tras-tornos electrolticos como hipo o hipernatremia, hipocalce-mia con o sin hipomagnesemia, etc, la existencia de uremia,encefalopata heptica e intoxicaciones. La acidosis e hiper-capnia son frecuentes, pero ambas podran tener cierto efec-to protector5, por lo que pueden ser toleradas parcialmente.

La administracin de Diazepam (Dz), inicialmente va rec-tal, puede comenzarse a 0,7 mg/Kg dosis, mxima dosis unita-ria 10 mg, previa informacin sobre dosis previas, mientras seintenta una va venosa perifrica. El Midazolan por va intra-nasal es tambin una buena alternativa6. Las preparaciones ole-osas de diazepam son preferibles por su absorcin mas rpidava rectal, los supositorios son adecuados slo para la fase demantenimiento. Con el paciente ya bajo control, se efectuaruna rpida anamnesis con especial atencin a antecedentes co-miciales, medicacin previa y enfermedad de base, sin olvidarun posible traumatismo asociado (causa o efecto de la CC) yexistencia de alergias. Si la situacin se controla en esta fase,

el paciente postcrtico debe pasar a observacin y ser explora-do en busca de foco infeccioso y datos de riesgo (lesiones aso-ciadas, meningismo, focalidad, petequias, etc.)

Si la actividad persiste, conseguida la va venosa, se ob-tendr una analtica bsica: calcio inico y total, ionograma,glucosa, BUN, creatinina, niveles de anticomiciales si recibamedicacin previa, frmula y recuento, hemocultivos, segnlos casos.

En los mayores de dos meses, se administrar Diazepam(Dz) IV una dosis de 0,3-0,5 mg/Kg intravenoso lento, segui-do de lavado de la va con suero salino, mximo de 5 mg enlos menores de 5 aos y de 10 mg totales en los mayores de 5aos; el ritmo de perfusin debe ser 1-2 mg/min para evitar laparada respiratoria. Es preciso prestar atencin a la hiperse-crecin bronquial que se asocia al uso de las BZ, y que a ve-ces inducen obstruccin de la va area. Se mantiene una se-cuencia de hasta tres dosis con intervalos de 10-15 minutos.El Midazolam puede ser tambin empleado en esta fase, don-de puede incluso ofrecer ventajas para el manejo del EC re-fractario frente al thiopental (igualmente efectivo y con menosefectos secundarios)7-9. En la tabla 4 se indican dosis y datosreferentes a las medicaciones ms frecuentes en el manejo delas CC. Si la situacin fuese crtica y no se pudiese establecer

TABLA 3. Procesos que pueden simular crisis convulsivas

Circunstancias ProcesoCoincidente con la fiebre - Espasmos del sollozo

- Sncope febril (temblores, hipotona, apata, breve prdida de la conciencia)

- Delirio febril (agitacin, alucinaciones visuales)

- Parasomnias asociadas a fiebre (mio-clonias, somniloquias, pesadillas).

Pacientes Afebril - Espasmos del sollozo- Mioclonas fisiolgicas del sueo- Mioclono benigno neonatal del sueo- Estereotipias- Crisis histricas o de pnico- Masturbacin- Discinesias paroxsticas yatrgenas

(efecto secundario de fenotiacinas, me-toclopramida, etc)

- Sndrome de Sandiffer (contraccin tnica en el reflujo gastroesofgico)

- Sncope- Migraa complicada


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DZ 2DOSIS

NO CEDE10 min.

Valproato(VPA)

20 mg/K/IVen 3-5 min

VPA NO CEDE10 min.CEDE

Tras 30 min

VPAPerf: 0,5-1 mg/K/h

Ingreso y TtoMantenimiento

en CIP

Fenitona1 (DFH)

15-20 mg/K/IVen 20-30 min

Mx 1 g

1DFH

NO CEDE10 min.

Fenitona2 (DFH)10 mg/K/IV

en 20-30 minMx 1g

NO CEDE10 min.

INGRESO CIP

Fenobarbital20 mg/K/IV en15min

5 mg/k/minMx 300 mg

1FB

NO CEDE2FBNO CEDE

CONTROL RESPIRATORIOCONTROL CARDIOVASCULAR

Thiopental2-3 mg/K/IVen 15 min

NO CEDEVALPROATO

CLONAZEPAMPERF. MIDAZOLAM

LIDOCANA

Valorar

Ver consideracionesexplicacin en el texto

ISOFLURANO

Figura 1. Tratamiento la crisis convulsiva en urgencias.DZ: diazepam. R: rectal. FB: fenobarbital. DFH: difenilhidantona. IV: intravenoso. VPA: valproato.

CRISIS CONVULSIVA

GLUCEMIA RPIDA

VA AREAMONITORIZACIN

HC ABREVIADA

DZ [R]0,5-0,7 mg/K/dosis

Mx. 10 mg

VA VENOSA

< 2 MESES

> 2 MESES

FB15-20 mg/K/IV

en15 min

1DOSIS

NO CEDE

FB10 mg/K/IVen 15 min

2DOSIS

NO CEDE

DZ [IV]0,3-0,5 mg/K/IV1-2 mg/Kg/min

Mx. < 5A= 5 mgMx. > 5A= 10 mg

1DOSIS

NO CEDE10min

PASARa DFH

EDAD

10-15 MIN

10-15 MIN


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TABLA 4. Dosificacin de algunos frmacos empleadas en el tratamiento de las crisis comiciales peditricas en urgencias

Droga Dosis Va Mx Ritmo Adm. Comentarios

Diazepam (DZP) 0,3 mg/Kg IV 10 mg c. 5-10 min. x 2-3 Hipertensin bronquialIO Hipotensin

Depresin respiratoria

Diazepam Rectal 0,5-0,7 mg/Kg PR 10 mg c. 5-10 min. Hipersecrecinc. 8-12 h en mantenimiento Depresin respiratoria

Emplear siempre solucioneslquidas para las crisis agudasSupositorios mejor en la fase

de mantenimiento.No emplear si sospecha de

S. de West

Fenobarbital (FB) 20 mg/Kg IV 600 mg 2 mg/Kg/min max. Depresin resp. especialmenteIO 30 mg/kg 30 mgr/min si DZP presente

De eleccin inicial en neonatosNX=10-20 mcg/dl

Valproato (VPA) 20 mg/Kg IV 2 mg/min. 1-5 min. hasta 2 veces Bradicardia. HipotensinPerf. 1-5 mg/Kg/h 600 mgs/da Trombopenia. Pancreatitis

rara. Puede incrementarniveles de FB, DFH y DZP

Meropenem disminuye Nx VPANX=10-20 mcg/dl

No emplear en hepatopatas, o alteraciones coagulacin

Fenitona (DFH) 20 mg/Kg IV 1000 mg 1 mg/Kg/min Hipotensin. ArritmiasIO 30 mg/Kg total 24 h . Emplear slo SSF por riesgo

mx 50 mg/min de cristalizacin de la va siS. glucosado

Escaras si extravasacinNX=10-20 mg/l

Midazolam 0,2 mg/Kg IV En el Estatus Convulsivo Incrementar a 1 Hipotensin.Perf 1 mcg/Kg/mi IO las dosis mx. pueden ser mcg/min cada 15 Depresin respiratoria Menos

Nasal ms altas min si no cede afectos hemodinmicos queque tiopental o FB

Tiopental 3 mg/K IV Hipotensin1-6 mg/K/h Bajo gasto

Depresin respiratoria

Propofol 1-2 mg/Kg inicial, IV Depresin respiratoriaseguido de

Perf. 2 mg/Kg/h

Lorazepam 0,05-0,15 mg/Kg IV 4 mg c. 20 min. x 2 Hipotensin.SL Depresin respiratoriaIO

Lidocana 3 mg/Kg IV 300 mg Hipotensin. Asistolia BAV30 mg/min Bradiarritmias.

Bajar dosis en Insuficienciacardaca


una va venosa, debe valorarse la posibilidad de emplear otrasvas (sublingual, intrasea) cuando la va rectal se haya mos-trado inefectiva.

Tras la segunda dosis intravenosa de DZ (tercera dosis sino se emple la va rectal previamente), sin haber obtenido elcontrol de las crisis, puede ensayarse el empleo de Valproato(VPA) IV (Figura 1) antes de pasar a la DFH o si ya se haempleado sta y hubiese fracasado. La administracin de VPAcomo frmaco de segunda lnea 10, puede ser una buena alter-nativa11,12, a dosis de 20 mg/Kg en 5 min13, si no existen con-traindicaciones o el paciente estaba ya utilizando este frma-co. Si la crisis cede, el paciente puede pasar a tratamiento demantenimiento con perfusin IV de VPA a 0,5-1 mg/Kg/h. ElVPA posee un amplio espectro de actividad anticonvulsiva,incluso en las crisis parciales14, 15 y estado refractario16. Aun-que no est exento de efectos cardiovasculares (puede produ-cir hipotensin y bradicardia leve), estos no suelen ser inten-sos y resultan bien tolerado en general7,17,18. En caso deextravasacin, carece de los inconvenientes de la DFH, quepuede producir escaras importantes. Su empleo est contrain-dicado en pacientes con enfermedad heptica, hematolgica(leucopenia), trastornos de coagulacin, pancreatitis, o cuadrosospechoso de enfermedad metablica.

Si a pesar de todo la CC persiste, se puede considerar queestamos ante un estatus convulsivo19-21, se suministrar enton-ces una primera dosis de Difenilhidantona (DFH) IV a unadosis de carga de 20 mg/Kg hasta un mximo de 1 g, disueltoen 20 c.c. de SSF, a un ritmo de 1 mg/min en 20-30 min, eneste punto es imprescindible el control del ECG (riesgo dearritmias) y de la tensin arterial, ya que la infusin intrave-nosa (ms cuanto ms rpido) induce hipotensin. Si no cede,el paciente debe ser traslado a cuidados intensivos peditricos(Figura 1) para continuar el tratamiento bajo control estricto,incluyendo EEG. Puede administrarse una segunda dosis deDFH (10 mg/Kg IV) antes del mismo.

En los lactantes menores de 2 meses, es preferible comen-zar el tratamiento endovenoso con Fenobarbital (FB), que seadministra iv a una dosis de choque de 15-20 mg/Kg en 15minutos; si no cede, a los 15 minutos se suministra una se-gunda dosis de fenobarbital iv. De 5 a 10 mg/Kg en otros 15min. Con una dosis mxima acumulativa de 30-40 mg/Kg; sitodava no responde, se debe continuar el tratamiento en unaunidad de CIP. Si el tratamiento con FB fracasa, se continuarcon DFH a razn de 15-20 mg/Kg disueltos en 20 c.c. de SSFa un ritmo de 1 mg/min en 20-30 minutos. En las convulsio-nes refractarias, en este grupo de edad, puede ensayarse el uso

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SITUACINAGUDA

CRISIS CONVULSIVA

FIEBRE?

H CLNICA COMPLETA Y

TRATAR FIEBRE(Protocolo)

OBSERVACIN 3 H

CLASIFICARCRISISTPICA

-ALTA DOMICILIO-ANTITRMICOS-VALORAR PRO-FILAXIS

ANALTICAVALORAR TACVALORAR LCR

BUSCAR FOCO

S Estabilizacin (ABC)GllucemiaVa venosaTratamiento crisis

S

NO

CRISISATPICA

INGRESO PARANEUROLOGA CON

TRATAMIENTO

NO

EPILPTICOCONOCIDO

NOS

NIVELESA LAS 12H

PRIMEREPISODIO

NORMALES

CONVULSINAFEBRIL

BAJOS

INGRESAR CONTRATAMIENTOO CITAR PARANEUROLOGA

DESCARTAR INTERACCIONES CONOTROS FRMACOS,VALORAR DOSIS. AJUSTAR SEGNPESO.

ANALITICABSICATXICOS EN

INGRESAR SICRITERIOSTRATAR LACAUSA

EXPLORACIN FSICA

Figura 2. Estrategia para el manejo de la crisis convulsiva peditrica en la urgencia.


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de piridoxina a dosis de 50-100 mg iv dosis total, ya que al-gunas enfermedades metablicas responden a este tratamiento.

Control y tratamiento de las crisis (Figura 2) pasada la faseaguda

En el contexto de un proceso febril, las crisis son frecuen-tes en el paciente peditrico, bien porque se trate de verdade-ras crisis febriles tpicas2,22, es decir, episodios de CC slo du-rante los episodios de fiebre, en pacientes por lo dems sanos,generalmente con un proceso de tipo viral y sin antecedentesde otro tipo, que cumplen todos y cada uno de los criteriosdiagnsticos expresados en la tabla 2, o porque se produzcanCC en pacientes con epilepsia previa durante el proceso fe-bril. Entre un 3%-5% de los menores de 5 aos presentarneste tipo de crisis febriles23,24. En estos pacientes, no est indi-cado un abordaje agresivo, ya que no presentan un riesgo deinfeccin grave ms elevado que el grupo sin crisis25, equiva-lente por edad y circunstancias.

Todos los pacientes deben ser individualmente valorados,especialmente los menores de 18 meses, donde los signos me-nngeos son ms difciles de encontrar23. Cuando la CC febrilse identifica como atpica, existe una mayor probabilidad deque se asocie a complicaciones (meningitis, sepsis)22. En es-tas, deber valorarse la realizacin de analtica, la puncinlumbar est indicada en todos los pacientes menores de 6 me-ses, incluso menores de un ao, sin un foco infeccioso evi-dente, estado postcrtico superior de una hora, existencia defocalidad neurolgica, signos menngeos, fases de irritabili-dad-decaimiento llamativo, o tratamiento antibitico previo.Las pruebas de imagen deben realizarse en pacientes con alte-racin del nivel de conciencia, existencia de focalidad durantela crisis o que persiste ms all de la misma. En general, sal-vo que se trate de un enfermo con epilepsia previa, deber re-alizarse TAC23.

A diferencia de los pacientes con CC tpicas, los que pre-sentan CC atpicas deben ser ingresados. Ambas deben recibirtratamiento de mantenimiento. En los pacientes con CC tpi-cas se debe efectuar tratamiento durante de las 24 primerashoras, despus de la primera crisis, con Dz rectal, ya que elriesgo de recurrencia es del 30% (ms del 50% en el caso dela atpicas)23,26, siendo ste mayor si existe historia familiar ola primera crisis se produjo antes del ao, la recurrencia nomodifica el pronstico, aunque es causa de angustia en los fa-miliares los cuales deben ser bien informados y aconsejados.

Los episodios de fiebre posteriores no requieren benzo-diacepinas (excepto en fase aguda), pero s enfatizar el trata-miento antitrmico, aunque debe saberse que su administra-cin preventiva durante 24 h seguidas no parece influir sobrela recurrencia23. Slo a partir de la segunda crisis febril, es

adecuado tratar preventivamente en caso de fiebre con Dz rec-tal 0,7 mg/Kg/dosis/8 h (Mx. 10 mg). En el caso de las crisisfebriles tpicas se puede demorar el estudio hasta la segundacrisis si la hubiese, por el contrario, despus de la primera cri-sis atpica debe remitirse el paciente a Neurologa para su es-tudio. La existencia de fiebre supone tambin uno de los fac-tores disparadores ms frecuentes en pacientes con verdaderascrisis comiciales, debiendo ser tratada adecuadamente y conprontitud.

Las crisis afebriles presentan un problema bastante dife-rente1,27, sean generalizadas o parciales (40%). Una vez con-trolada la situacin aguda, es esencial efectuar una anamnesismuy detallada, prestando atencin a aspectos como el tipo decrisis, comienzo, relajacin de esfnteres y factores desenca-denantes (televisin, fatiga, etc.). No debe olvidarse indagarsobre la coexistencia de un traumatismo craneal, causa de lacrisis o producido a consecuencia de la prdida de concien-cia.

Si el paciente tiene antecedentes previos de crisis comi-ciales, es necesario investigar el tipo de medicacin anticomi-cial, el posible uso de medicamentos con posibles interferen-cias sobre la biodisponibilidad de la medicacin, las dosisempleadas y el tiempo desde la ltima dosis (Figura 1). Cuan-do sea posible, es necesario obtener niveles de frmacos ensangre, pero debe haber trascurrido alrededor de doce horasdesde la ltima dosis para que estos sean valorables. Si los ni-veles son normales, ser necesario remitir al paciente para va-loracin por Neurologa y considerar un cambio de medica-cin o una modificacin del proceso base. Si las crisis sonfrecuentes y se decide ingresar al enfermo (ver criterios en latabla 2), ste debe recibir tratamiento de base con Dz rectal alas dosis usuales (Tabla 3).

Cuando se trata del primer episodio de crisis convulsivaafebril, en pacientes sin antecedentes previos, es necesarioefectuar valoracin analtica, incluyendo determinacin de t-xicos en orina segn la situacin. La realizacin de un TACcraneal urgente debe plantearse en aquellos pacientes menoresde 6 meses, duracin mayor de 15 minutos, evidencia de fo-calidad neurolgica, estado postcrtico prolongado, presenciade factores de riesgo asociados como trauma craneal, portado-res de vlvulas de derivacin de LCR, o enfermedades neuro-cutneas. El EEG, imprescindible para el diagnstico poste-rior o en el manejo de estado convulsivo, no suele realizarsecon carcter urgente.

Aunque cada caso debe ser valorado individualmente, sedebe ingresar a los pacientes menores de dos aos, los quepresentan focalidad neurolgica, anomalas estructurales en elTAC o si se repite la crisis en las primeras 6 horas posterio-res.


El Servicio de Urgencias no es el lugar donde debe reali-zarse el estudio completo de los pacientes con CC, pero esimprescindible realizar todos los estudios necesarios para

orientar adecuadamente al paciente, y sobre todo, descartarlos procesos que requieren tratamiento especfico o suponenun riesgo tanto funcional como vital.

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