emergencias 2002;14:315-318

315

Original

Correspondencia: Juan Hinojosa Mena-Bernal.C/ Donoso Corts n 45, apartamento 41028015 Madrid.

Fecha de recepcin: 15-2-2002Fecha de aceptacin: 29-10-2002

Estudio descriptivo de la situacin inmunolgica frenteal ttanos

J. Hinojosa Mena-Bernal, M.C. Hinojosa Mena-Bernal, S. Martn Santos, J.J. Gonzlez Armengol,. Nieto Snchez, L. Jimnez de Diego

SERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL CLNICO SAN CARLOS. MADRID. SERVICIO DE URGENCIAS 061 CASTILLA-LEN

RESUMEN

Objetivos: El objetivo primario es valorar la situacin inmu-nolgica frente al ttanos de la poblacin atendida en unservicio de urgencias de un hospital de tercer nivel. El ob-jetivo secundario es conocer si el test inmunocromatogrfico parala valoracin de la inmunoproteccin frente al ttanos (TtanosQuick Stick TQS) puede contribuir a evitar la administracin inne-cesaria de gammaglobulina antitetnica.Mtodos: Estudio descriptivo longitudinal mediante encuesta delos pacientes que acudieron por una herida susceptible de valora-cin de profilaxis antitetnica durante los meses de octubre y no-viembre de 2001, y situacin real de inmunoproteccin mediantela aplicacin del test TQS.Resultados: Se cumplimentaron los datos de 75 pacientes, conuna edad media de 41,14 (mediana 37). El 69,3% fueron varones yel 50,7% present una herida sucia o anfractuosa. Con respecto ala situacin inmunolgica, el 56% haca ms de 10 aos que habasido vacunado, el 22,7% lo haba sido en los 5-10 ltimos aos, el2,6% en los 5 ltimos, el 16% no lo conoca y en el 2,6% fue un da-to imposible de recoger. El 91% recibieron toxoide antitetnico y el32% toxoide asociado a gammaglobulina. El TQS fue positivo en17 casos (23%). El 85% de los pacientes con TQS positivo y heridasucia se haban vacunado haca ms de 5 aos recibiendo, segnel protocolo de actuacin, gammaglobulina. El 85% de los pacien-tes con TQS negativo tenan ms de 25 aos y el 30% ms de 50.Conclusiones: La inmunoproteccin frente al ttanos disminuyecon la edad y la dificultad para conocer la situacin inmunolgicareal frente al ttanos hace que el disponer de un mtodo rpido,sencillo y eficaz como el TQS podra evitar la administracin inne-cesaria de gammaglobulina antitetnica.

ABSTRACT

Descriptive trial of immunologic situations to tetanus

Objectives: The first objective is to assess immunologic si-tuation to tetanus on people treated in department of emer-gency of a tertiary health care hospital. The second objec-tive is to know if immunocromathographic test to assessimmunoprotection to tetanus (Tetanus Quick Stick TQS) may con-tribute to avoid the unnecessary administration of tetanus gam-maglobulin.Methods: Descriptive longitudinal trial by elaboration of interviewto patients treated of a susceptible tetanus prophylaxis injury inemergency departament from october to november 2001 and realstate of immunoprotection to tetanus by aplication of TQS.Results: We obtained data from 75 patients, with average age of41.14 (median 37). 69.3 % males and 50.7 % with dirty wound.Respect to immunologic situation: 56 % was vaccinated 10 yearsago, 22.7 % 5-10 yrs., 2.6 % 5 last yrs., 16 % with unknowledge-ment and 2.6 % was impossible to know. 91 % recieved tetanustoxoid and 32 % toxoid and gammaglobulin. TQS was positive in17 cases (23 %). 85 % positive TQS patients and dirty wound hadbeen vaccinated 5 yrs. ago and recieved gammaglobulin, accor-ding to actuation protocol. 85 % negative TQS patients was morethan 25 yrs. old and 30 % more than 50.Conclusions: Immunoprotection to tetanus decreases with ageand the difficult to know real state of immunoprotection makesthat to have a rapid, simple and effective method as TQS couldavoid unnecessary administration of tetanus gammaglobulin.

Palabras clave: Ttanos. Situacin inmunolgica.Gammaglobulina antitetnica. Urgencias.

Key Words: Tetanus. Immunologic situation. Tetanusgammaglobulin. Emergency.

emergencias 2002;14:315-318

316

INTRODUCCIN

El ttanos es una enfermedad aguda, que suele sermortal, causado por la exotoxina del Clostridium tetani,bacilo gram positivo, anaerobio y esporulado1. En los lti-mos diez aos el nmero de casos declarados en Espaase sita en torno a los 40 anuales. El problema del ttanosse plantea especialmente en los servicios de urgencias2,donde acuden los pacientes con heridas de riesgo, y esall donde se aplican los protocolos de actuacin con lasrecomendaciones frente al ttanos3, que dependen del es-tado vacunal anunciado por el individuo y las caracters-ticas de cada herida. En funcin de esto el paciente puederecibir tratamiento con la vacuna antitetnica (toxoide te-tnico) y con la gammaglobulina antitetnica (productohemoderivado humano).

La importancia de la situacin inmunolgica frente alttanos a la hora de aplicar el protocolo de administracindel toxoide y de la gammaglobulina y la dificultad, enocasiones, para recabar dicha informacin, bien por faltade conocimiento del paciente o bien por incapacidad fsi-ca para ello, nos lleva a valorar la posibilidad de utiliza-cin de un mtodo rpido, sencillo y eficaz como alterna-t iva para rea l izar e l screening o despis ta je en laproteccin frente al ttanos4.

El objetivo primario de este estudio es valorar la situacininmunolgica de la poblacin atendida con heridas en un ser-vicio de urgencias de un hospital de tercer nivel.

El objetivo secundario es conocer si el TQS (TestQuick Stick: test unitario para la puesta en evidencia dela inmunoproteccin frente al ttanos) puede contribuir aevitar la administracin innecesaria de un producto biol-gico, como es la gammaglobulina antitetnica.

MTODOS

El estudio se realiz en el servicio de urgencias delHospital Clnico San Carlos de Madrid con una poblacinde referencia de 614.745 habitantes y que atiende una me-dia de 156.762 pacientes al ao.

Se realiz un estudio descriptivo longitudinal, me-diante la elaboracin de una encuesta y recogida de datospor un diplomado universitario en enfermera (DUE) a to-dos los pacientes mayores de 18 aos que haban sidoatendidos en la unidad de Traumatologa del servicio deurgencias por una herida durante los meses de octubre ynoviembre de 2001.

En la encuesta se recogan datos referente a la edad ysexo del paciente, tipo de herida (limpia o sucia), situa-cin inmunolgica frente al ttanos, haciendo esto ltimoreferencia a cinco apartados: ausencia de vacunacin ovacunacin hace ms de diez aos, vacunacin en los 5-10 ltimos aos, vacunacin en los 5 ltimos aos, faltade conocimiento y a la imposibilidad de recoger estos da-tos (debido al bajo nivel de conciencia si eran pacientesque presentaban intoxicaciones etlicas o polimedicamen-tosas, politraumatismos con escala de Glasgow baja obien pacientes con deterioro cognitivo importante en queera imposible recopilar datos referentes a su situacin in-munolgica). Asimismo, la encuesta tambin recoga da-tos sobre la administracin de toxoide antitetnico (vacu-na) y gammaglobulina por el DUE que atendi al pacienteen el momento de realizar la encuesta y sobre la situacininmunolgica real del paciente encuestado frente al tta-nos.

Para conocer esto ltimo, se utiliz el mtodo TtanosQuick Stick (TQS), test inmunocromatogrfico unitariopara la puesta en evidencia de la inmunoproteccin frenteal ttanos, de Laboratorios Nephroten (Francia) con n-mero de Registro R.58642 de la Agencia Francesa de Se-guridad Sanitaria de Productos de Salud. El TQS tieneuna sensibilidad del 87% y una especificidad y valor pre-dictivo positivo del 100%, con respecto al mtodo serol-gico ELISA (test de referencia).

En cualquier caso, los pacientes recibieron el toxoideantitetnico y la gammaglobulina, de manera indepen-diente a los resultados obtenidos en el test TQS, siguien-do el protocolo de actuacin aprobado en nuestro centrosanitario.

RESULTADOS

Del total de pacientes atendidos en el servicio de ur-gencias durante el perodo de estudio, 75 haban sufridoheridas susceptibles de recibir inmunoprofilaxis frente alttanos y fueron incluidos en nuestro estudio. La edadmedia fue de 41,14 aos (mediana de 37) y el 69,3% fue-ron varones. El 50,7% present una herida sucia o anfrac-tuosa. Con respecto a la situacin inmunolgica, el 56%haca ms de 10 aos que haba sido vacunado o no lo ha-ba sido nunca, el 22,7% se haba vacunado en los 5-10ltimos aos, el 2,6% en los 5 ltimos aos, el 16% no loconoca o recordaba y en el 2,6% de los casos fue imposi-ble de recoger por las condiciones del paciente (bajo ni-vel de conciencia en politraumatismos, intoxicaciones et-

J. Hinojosa Mena-Bernal, et al. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA SITUACIN INMUNOLGICA FRENTE AL TTANOS

317

licas o medicamentosas o pacientes con importante dete-rioro cognitivo).

Siguiendo el protocolo de actuacin de nuestro centrocon respecto al manejo de los pacientes con heridas, enfuncin de las caractersticas de stas y del estado vacu-nal del paciente con respecto a la infeccin por el ttanos,se administr toxoide antitetnico (vacuna) a 68 pacientes(91%) y gammaglobulina asociada a toxoide a 24 (32%).Ocho pacientes no precisaron tratamiento profilctico al-guno.

El test unitario para la valoracin de la inmunoprotec-cin frente al ttanos (TQS) fue positivo (indica protec-cin) en 17 casos (23%). El 30% de los pacientes conTQS positivo desconocan su grado de inmunoprotecciny 41% tenan una herida sucia o anfractuosa. El 85% delos pacientes con TQS positivo y herida sucia se habanvacunado haca ms de 5 aos, por lo que en principioeran candidatos a recibir toxoide antitetnico asociado agammaglobulina, segn el protocolo de actuacin denuestro centro. El 85% de los pacientes con TQS negativotenan ms de 25 aos y el 30% eran mayores de 50.

DISCUSIN

Segn los resultados de nuestro estudio, el 78% de lospacientes haban sido vacunados haca ms de 5 aos, el16% no conocan su situacin inmunolgica y en el 2,6%de los casos esta informacin fue imposible de recoger.Segn esto, y en funcin de las caractersticas de la heri-

da, 24 pacientes recibieron gammaglobulina antitetnica.En un momento en que la prescripcin de productos bio-lgicos est muy controlada debido a los problemas queha habido con la transmisin de determinadas enfermeda-des infecciosas, el disponer de un medio de despistaje oscreening para valorar la situacin de inmunoproteccinfrente al ttanos sera muy til para evitar la administra-cin innecesaria de productos biolgicos. En nuestro estu-dio, el 85% de los pacientes con test TQS positivo (prote-gidos f rente a l t tanos) y her ida sucia haban s idovacunados haca ms de 5 aos o desconocan su grado deinmunizacin, por lo que habran recibido innecesaria-mente gammaglobulina antitetnica.

Por otra parte, diversos estudios sugieren que la inmu-noproteccin frente al ttanos disminuye con la edad5-15.Esto se confirma en nuestro medio apreciando que el 85%de los pacientes con test TQS negativo tenan ms de 25aos y el 30% tenan ms de 50.

En conclusin, podemos decir que la inmunoprotec-cin frente al ttanos disminuye con la edad y que la difi-cultad para conocer la situacin inmunolgica real frenteal ttanos en los diversos pacientes que acuden a un ser-vicio de urgencias, especialmente en aquellos en que lavacunacin es incierta, desconocida o en que esa informa-cin es imposible de recoger, hace que el disponer de unmtodo rpido, sencillo y eficaz ayude a la hora de apli-car el protocolo de actuacin frente al ttanos. Asimismo,podra evitarse la administracin innecesaria de gamma-globulina antitetnica en aquellos casos en que se de-muestre que estn realmente protegidos.

BIBLIOGRAFA

1- Ernst ME, Klepser ME, Fouts M, Marangos MN. Tetanus: pa-thophysiology and management. Ann Pharmacother 1997;31:1507-13.

2- Massari M, D'Adamo F, Santucci G. Treatment with human te-tanus immunoglobulins in the Emergency Department. Effects ofinformed consent. Minerva Med 1997;88:435-9.

3- From the Centers for Disease Control and Prevention. Child-hood vaccines-United States, 1995-1999. JAMA 2001;286:3073-4.

4- Crevoisier J, Groissin MC, Provoost L, Valle E, Vachiry-La-haye F. Dspistage de la couverture anti-ttanique des blesss dansun sau. Urgences Infectieuses 2001, 59-60.

5- Palomo Cobos L. Effectiveness of tetanus vaccination in anadult population 10 years after the last dose. Aten Primaria1994;14:707-10.

6- Klouche M, Gorg S, Wilhelm D, Kirchner H. Sex and age-de-pendent gaps in tetanus immunization. Dtsch Med Wochenschr1994;119:827-32.

7- Cumberland NS, Kidd AG, Karalliedde L. Immunity to tetanusin United Kingdom populations. J Infect 1993;27:255-60.

8- Martnez Piedrola M, Castro Molina M. Coverage of tetanusvaccination. Study of the over 59 year old population. Rev Enferm1999;22:57-62.

9- Garca Piqueras N, Lpez-Torres Hidalgo J, Cerda Daz R, Pi-queras Ramos C, Nunez Tendero JJ. Tetanus vaccination in adults:the situation in primary care. Aten Primaria 1995;16:7-12.

10- Cilla G, Saenz-Domnguez JR, Montes M, Part C, Prez-Tra-llero E. Inmunidad frente al ttanos en adultos mayores de 49aos. Med Clin (Barc) 1994;103:571-3.

11- Vidal J, Taberner JL, Plans P, Garrido P, Jimnez de Anta MT,Salleras L. The prevalence of tetanus antibodies in the adult popu-lation of Catalonia. Med Clin (Barc) 1992;99:6-8.

12- Steger MM, Maczek C, Berger P, Grubeck-Loebenstein B. Im-mune reaction to tetanus in the elderly: what is the duration ofvaccine protection? Wien Klin Wochenschr 1997;109:767-70.

emergencias 2002;14:315-318

318

13- Alagappan K, Rennie W, Kwiatkowski T, Falck J, SilverstoneF, Silverman R. Seroprevalence of tetanus antibodies amongadults older than 65 years. Ann Emerg Med 1996;28:18-21.

14- Gergen PJ, McQuillan GM, Kiely M, Ezzati-Rice TM, Sutter

RW, Virella G. A population-based serologic survey of immunityto tetanus in the United States. N Engl J Med 1995;332:761-6.

15- Wesche HA, Overfield T. Tetanus immunity in older adults.Public Health Nurs 1992;9:125-7.