EMBARAZO Y LACTANCIA USO DE MEDICAMENTOS Eva Delgado Silveira Servicio de Farmacia Hospital Severo...

EMBARAZO Y LACTANCIAEMBARAZO Y LACTANCIAUSO DE MEDICAMENTOSUSO DE MEDICAMENTOS

Eva Delgado SilveiraEva Delgado SilveiraServicio de FarmaciaServicio de Farmacia

Hospital Severo OchoaHospital Severo Ochoa

Embarazo y Embarazo y medicamentos medicamentos IntroducciónIntroducción

Automedicación // Prescripción facultativaAutomedicación // Prescripción facultativa Estudio Pegasus en EuropaEstudio Pegasus en Europa::

– 84% tomaron medicamentos84% tomaron medicamentos– 36% tomaron medicamentos distintos de vitaminas y 36% tomaron medicamentos distintos de vitaminas y

hierro durante el 1er trimestrehierro durante el 1er trimestre Estudio multicéntrico en EspañaEstudio multicéntrico en España (1991): (1991):

– Sólo el 7% de las embarazadas no tomaron ningún Sólo el 7% de las embarazadas no tomaron ningún medicamentomedicamento

– 45% tomaron tres o más fármacos45% tomaron tres o más fármacos– 39% de los medicamentos utilizados eran combinaciones 39% de los medicamentos utilizados eran combinaciones

a dosis fijas de 2 ó más principios activos.a dosis fijas de 2 ó más principios activos.

Factores a tener en cuenta Factores a tener en cuenta en el embarazoen el embarazo

Existencia de dos pacientes Existencia de dos pacientes (madre y feto) simultáneamente(madre y feto) simultáneamente

El embarazo tiende a agravar las El embarazo tiende a agravar las patologías que concurran en el patologías que concurran en el mismomismo

Las patologías empeoran la Las patologías empeoran la viabilidad del embarazoviabilidad del embarazo

Variaciones en la fisiología Variaciones en la fisiología maternamaterna

Variación en la farmacocinética y Variación en la farmacocinética y farmacodinamia de muchos farmacodinamia de muchos medicamentosmedicamentos

Cambios farmacocinéticos Cambios farmacocinéticos en el embarazoen el embarazo

Absorción oral:Absorción oral: Motilidad gastrointestinalMotilidad gastrointestinal Secreción CLH: Secreción CLH: pH pH Velocidad vaciado gástricoVelocidad vaciado gástrico

Absorción pulmonar:Absorción pulmonar: Flujo sanguíneo pulmonarFlujo sanguíneo pulmonar– HiperventilaciónHiperventilación

Distribución:Distribución: Volumen plasmáticoVolumen plasmático ProteínasProteínas

Cambios farmacocinéticos Cambios farmacocinéticos en el embarazoen el embarazo

Eliminación:Eliminación:– - Metabolismo:- Metabolismo:– - No aumento de metabolismo de primer paso- No aumento de metabolismo de primer paso Progesterona: inductor enzimáticoProgesterona: inductor enzimático Glucocorticoides Glucocorticoides

Excreción:Excreción: flujo sanguíneo renalflujo sanguíneo renal ritmo filtración glomerularritmo filtración glomerular

Factores no dependientes Factores no dependientes de la madrede la madre

PlacentaPlacenta– 3ª-4ª semana de gestación 3ª-4ª semana de gestación mecanismos mecanismos

fisiológicos para el intercambio de fisiológicos para el intercambio de sustanciassustancias

– difusión simpledifusión simple Propiedades físico-químicas del fármacoPropiedades físico-químicas del fármaco

– LiposolubilidadLiposolubilidad– Grado de ionizaciónGrado de ionización– Peso molecularPeso molecular– Unión a proteínas plasmáticasUnión a proteínas plasmáticas

Factores no dependientes Factores no dependientes de la madrede la madre

Características de la farmacocinética del Características de la farmacocinética del fetofeto– el feto tiene menos proteínas que la madre el feto tiene menos proteínas que la madre

(1er y 2º tr.) (1er y 2º tr.) mayor conc de fco libre en el mayor conc de fco libre en el fetofeto

– las proteínas fetales tiene menor afinidad las proteínas fetales tiene menor afinidad por los medicamentos por los medicamentos aumenta la conc aumenta la conc de fco libre de fco libre

Prescripción de Prescripción de medicamentos en el medicamentos en el

embarazoembarazo Prescribir únicamente la medicación necesariaPrescribir únicamente la medicación necesaria Evitar medicamentos de reciente Evitar medicamentos de reciente

comercializacióncomercialización Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor

tiempotiempo Evitar politerapia y polifarmaciaEvitar politerapia y polifarmacia Restringir la medicación durante el primer Restringir la medicación durante el primer

trimestretrimestre Atender las observaciones de la pacienteAtender las observaciones de la paciente No hacer prescripciones de complacenciaNo hacer prescripciones de complacencia Desaconsejar la automedicación y vigilar el Desaconsejar la automedicación y vigilar el

cumplimientocumplimiento Prescribir siempre racionalmente (la mujer en Prescribir siempre racionalmente (la mujer en

edad fértil puede ser una gestante potencial)edad fértil puede ser una gestante potencial) Al conocer la gestación revisar/ ajustar la Al conocer la gestación revisar/ ajustar la

medicaciónmedicación

Bibliografía básicaBibliografía básica Drugs in pregnancy an Drugs in pregnancy an

lactation. 6ª ed. Gerald G. lactation. 6ª ed. Gerald G. BriggsBriggs

Medicamentos y lactancia. Boletin Medicamentos y lactancia. Boletin Terapéutico Andaluz nº 19, 2001. Terapéutico Andaluz nº 19, 2001. (www.easp.es/cadime)(www.easp.es/cadime)

Uso de medicamentos en el Uso de medicamentos en el embarazo COFM. Santiago Cuellar embarazo COFM. Santiago Cuellar Rodriguez.Rodriguez.

BNF 2003BNF 2003 Medimecum 2003Medimecum 2003 Academia americana de pediatríaAcademia americana de pediatría SEFHSEFH Centros de FarmacovigilanciaCentros de Farmacovigilancia

TeratogénesisTeratogénesis

Alteración morfológica, bioquímica Alteración morfológica, bioquímica o funcional inducida durante el o funcional inducida durante el embarazo que es detectada embarazo que es detectada durante la gestación, en el durante la gestación, en el nacimiento o con posterioridad.nacimiento o con posterioridad.

Clasificación de Clasificación de teratogénesisteratogénesis

MayoresMayores– focomeliafocomelia

MenoresMenores

– retraso en el desarrollo del retraso en el desarrollo del comportamientocomportamiento

2-3% de los neonatos las presentan2-3% de los neonatos las presentan 2-5% se atribuyen al consumo de 2-5% se atribuyen al consumo de

medicamentosmedicamentos

Periodos más vulnerables del Periodos más vulnerables del

desarrollo fetaldesarrollo fetal

Afinidad de los fármacos por Afinidad de los fármacos por diferentes tejidosdiferentes tejidos

TetraciclinasTetraciclinasWarfarinaWarfarinaAminoglucosidosAminoglucosidosQuininaQuininaClorpromacinaClorpromacinaDietilestilbestrolDietilestilbestrolCorticoidesCorticoidesFenitoínaFenitoínaPropiltiouracilo Propiltiouracilo

YodoYodo

DientesDientes

Oído medioOído medio

RetinaRetina

VaginaVagina

Glándula adrenalGlándula adrenal

TiroidesTiroides

Teratogenia. Clasificación Teratogenia. Clasificación (FDA)(FDA)

Categoría ACategoría A – No hay riesgo durante el primer trimestre y No hay riesgo durante el primer trimestre y

no existe evidencia de riesgo en trimestres no existe evidencia de riesgo en trimestres posterioresposteriores

Categoría BCategoría B– 1. En animales no hay riesgo teratógeno 1. En animales no hay riesgo teratógeno

aunque no hay estudios en humanosaunque no hay estudios en humanos– 2. En animales hay efecto teratógeno, no 2. En animales hay efecto teratógeno, no

confirmado en embarazadas durante el confirmado en embarazadas durante el primer trimestre y no existe evidencia de primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posterioresriesgo en trimestres posteriores

Teratogenia. ClasificaciónTeratogenia. Clasificación Categoría C:Categoría C: sólo administrarlos si el beneficio sólo administrarlos si el beneficio

esperado justifica el riesgo potencial para el feto.esperado justifica el riesgo potencial para el feto.– 1. En animales efecto teratógeno y no existen 1. En animales efecto teratógeno y no existen

estudios en mujeresestudios en mujeres– 2. No existen estudios2. No existen estudios

Categoría D:Categoría D: evidencia de riesgo teratogénico. evidencia de riesgo teratogénico. Utilizarlos sólo en casos graves o sin otra Utilizarlos sólo en casos graves o sin otra alternativa. alternativa.

Categoría X:Categoría X: contraindicados en mujeres que contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas.están o pueden quedar embarazadas.

Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (I)en el embarazo (I)

Antidiabéticos orales (D):Antidiabéticos orales (D):– Hipoglucemia fetal prolongada Hipoglucemia fetal prolongada alteraciones SNC alteraciones SNC

Antiulcerosos: misoprostol (X)Antiulcerosos: misoprostol (X)– Malformaciones (Moebius sequence), hipoplasia Malformaciones (Moebius sequence), hipoplasia

de pulgar, y falanges, labio leporino, etcde pulgar, y falanges, labio leporino, etc Vitaminas:Vitaminas:

– vitamina A (>10.000 UI/d), D y E a altas dosis vitamina A (>10.000 UI/d), D y E a altas dosis (D/X): teratogénicas(D/X): teratogénicas

Anticoagulantes orales (D):Anticoagulantes orales (D): – acenocumarol, warfarinaacenocumarol, warfarina

Síndrome fetal por WarfarinaSíndrome fetal por Warfarina

Malformaciones Malformaciones faciales, faciales, condrodistrofia, condrodistrofia, retraso mental, retraso mental, hemorragias, hemorragias, síndrome Dandy-síndrome Dandy-WalkerWalker

Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (II)en el embarazo (II)

Inhibidores de HMG-CoA reductasa (X):Inhibidores de HMG-CoA reductasa (X):– malformaciones VACTERL o vertebrales, malformaciones VACTERL o vertebrales,

anales, cardiacas, traqueales, esofágicas y anales, cardiacas, traqueales, esofágicas y renales/radiales...renales/radiales...

Antihipertensivos IECA (C/D):Antihipertensivos IECA (C/D):– malformaciones renales, fallo renal malformaciones renales, fallo renal

neonatal, anuria, oligohidramnios, etcneonatal, anuria, oligohidramnios, etc Antagonistas angiotensina II (C/D):Antagonistas angiotensina II (C/D):

– igual que los IECAigual que los IECA

Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (III)en el embarazo (III)

Diuréticos (D):Diuréticos (D):– hidroclorotiazida, clortalidona, espironolactona, hidroclorotiazida, clortalidona, espironolactona,

ác. Etacrínico, indapamida, triamterenoác. Etacrínico, indapamida, triamtereno provocan oligohidramnios, alt electrolíticas provocan oligohidramnios, alt electrolíticas

fetalesfetales Amiodarona (D):Amiodarona (D):

– hipotiroidismo fetal, bocio fetal, abortoshipotiroidismo fetal, bocio fetal, abortos Retinoides (etretinato, isotetrinoina) (X):Retinoides (etretinato, isotetrinoina) (X):

– abortos, malformaciones neurológicas, abortos, malformaciones neurológicas, cardiacas, SNC, etc.cardiacas, SNC, etc.

Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (IV)en el embarazo (IV)

Cortisona (D):Cortisona (D):– paladar hendido paladar hendido

Antitiroideos (D):Antitiroideos (D):– Carbimazol, propiltiouracilo y tiamizol: Carbimazol, propiltiouracilo y tiamizol:

Bocio, hipotiroidismo, aplasia del cutis.Bocio, hipotiroidismo, aplasia del cutis.

Antiinfecciosos:Antiinfecciosos: Aminoglucósidos:Aminoglucósidos:

– Tobramicina, estreptomicina (D): oto/nefro Tobramicina, estreptomicina (D): oto/nefro toxicidad fetal toxicidad fetal

Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (IV)en el embarazo (IV)

Tetraciclinas (D):Tetraciclinas (D):– inhiben el crecimiento óseo, hernia inguinal inhiben el crecimiento óseo, hernia inguinal

e hipoplasia de extremidades, coloración de e hipoplasia de extremidades, coloración de dientesdientes

Sulfamidas (D):Sulfamidas (D):– riesgo de querníctero en el recien nacido, riesgo de querníctero en el recien nacido,

anemia hemolítica, ictericiaanemia hemolítica, ictericia Ribavirina (X):Ribavirina (X): teratogénica teratogénica Quinina (D/X):Quinina (D/X): malformaciones, abortosmalformaciones, abortos Antirretrovirales:Antirretrovirales: efavirenz (D): teratogénicoefavirenz (D): teratogénico

Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (V)en el embarazo (V)

Estrógenos y anticonceptivos orales (X):Estrógenos y anticonceptivos orales (X): – Malformaciones VACTERL, síndrome de Malformaciones VACTERL, síndrome de

Down, etcDown, etc– Dietilestilbestrol (X): Carcinoma vaginal y Dietilestilbestrol (X): Carcinoma vaginal y

otros defectos genitourinarios en niñas/os.otros defectos genitourinarios en niñas/os. Progestágenos (D/X):Progestágenos (D/X):

– Masculinización en fetos femeninosMasculinización en fetos femeninos Andrógenos (X): danazolAndrógenos (X): danazol

– Masculinización en fetos femeninosMasculinización en fetos femeninos

Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (VI)en el embarazo (VI)

Acido acetil salicílico y AINES (D Acido acetil salicílico y AINES (D en el 3er tren el 3er tr):):– cierre prematuro del ductus arterioso, cierre prematuro del ductus arterioso,

sangrados, enterocolitis necrotizante, etc.sangrados, enterocolitis necrotizante, etc. Colchicina (D):Colchicina (D):

– potencial riesgo de Síndrome de Downpotencial riesgo de Síndrome de Down Opiáceos (D Opiáceos (D en el 3er tren el 3er tr):):

– síndrome de abstinencia neonatal, maduración síndrome de abstinencia neonatal, maduración hepática y pulmonar prematuras, reducción de hepática y pulmonar prematuras, reducción de peso.peso.

– De elección la metadonaDe elección la metadona

Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (VII)en el embarazo (VII)

Antiepilépticos (D):Antiepilépticos (D):– fenitoína: síndrome fetal por fenitoína, fenitoína: síndrome fetal por fenitoína,

deficiencias SNC, retraso en el crecimiento,deficiencias SNC, retraso en el crecimiento,– fenobarbital: malformaciones menores, fenobarbital: malformaciones menores, – ácido valproico y carbamazepina: ácido valproico y carbamazepina:

malformaciones tubo neuralmalformaciones tubo neural– en el 3er trimestre: hemorragias en el neonatoen el 3er trimestre: hemorragias en el neonato

Antidepresivos triclíclicos (D):Antidepresivos triclíclicos (D): – amitriptilina, imipramina, nortriptilina: amitriptilina, imipramina, nortriptilina:

teratogénicosteratogénicos

Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (VIII)en el embarazo (VIII)

Litio (D):Litio (D):– cardiopatía de Ebstein cardiopatía de Ebstein

Sedantes e hipnóticos (D):Sedantes e hipnóticos (D):– clorazepato dipotásico, clordiazepóxido, clorazepato dipotásico, clordiazepóxido,

secobarbital, meprobamato: acumulación secobarbital, meprobamato: acumulación en el fetoen el feto

– benzodiazepinas: labio, paladar hendido, benzodiazepinas: labio, paladar hendido, hernia inguinal, alt cardiovasculares, hernia inguinal, alt cardiovasculares, síndrome de abstinencia neonatal síndrome de abstinencia neonatal

Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (IX)en el embarazo (IX)

Ergotamina (D):Ergotamina (D): – malformaciones fetales, abortosmalformaciones fetales, abortos

Antineoplásicos (D/X):Antineoplásicos (D/X): teratogénicos teratogénicos Leuprorelina (X):Leuprorelina (X):

– abortos espontaneosabortos espontaneos Antagonistas de metales pesadosAntagonistas de metales pesados: :

– Penicilamina (D): Anormalidades fetales Penicilamina (D): Anormalidades fetales ocasionalesocasionales

Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados en el embarazo (X)en el embarazo (X)

Agentes de diagnóstico (D ó X):Agentes de diagnóstico (D ó X):– Yodo radiactivo (X): Bocio y ablación Yodo radiactivo (X): Bocio y ablación

tiroideatiroidea Ac. Quenodesoxicólico (X):Ac. Quenodesoxicólico (X):

teratógenoteratógeno Vacunas vivas (X):Vacunas vivas (X):

– abortos, infección fetalabortos, infección fetal Talidomida (X):Talidomida (X):

– malformaciones órganos, focomelia malformaciones órganos, focomelia Alcohol (D/X):Alcohol (D/X): síndrome fetal alcohólicosíndrome fetal alcohólico

Farmacos de uso habitual Farmacos de uso habitual en el embarazoen el embarazo

Transtornos frecuentes en el Transtornos frecuentes en el embarazoembarazo

Otras patologíasOtras patologías

AcnéAcné

Vía tópicaVía tópica::– Eritromicina, clindamicina, peróxido de Eritromicina, clindamicina, peróxido de

benzoilobenzoilo

AlternativasAlternativas::– Eritromicina sistémica ó Eritromicina sistémica ó – tetrinoina tópicatetrinoina tópica

Anemia y otros estados Anemia y otros estados carencialescarenciales

80% de las embarazadas (anemia 80% de las embarazadas (anemia ferropénica)ferropénica)

Hemoglobina < 10-11g/dlHemoglobina < 10-11g/dl TratamientoTratamiento: : sales de hierro a partir del sales de hierro a partir del

2º trimestre2º trimestre Vitaminas:Vitaminas:

– Acido fólico: evitan anomalías del tubo Acido fólico: evitan anomalías del tubo neuralneural

– Evitar dosis altas de vitaminas (A, D y E) Evitar dosis altas de vitaminas (A, D y E) – Elección: Calcinatal®Elección: Calcinatal®

Nauseas, vómitos e Nauseas, vómitos e hiperemesis gravídicahiperemesis gravídica

Naúseas y vómitos: 50-90% de las embarazadasNaúseas y vómitos: 50-90% de las embarazadas Hiperemesis gravídica: 0,35% (más grave)Hiperemesis gravídica: 0,35% (más grave) Tratamiento: AntieméticosTratamiento: Antieméticos:: Elección: Fármacos categoría BElección: Fármacos categoría B Doxilamina+piridoxina (Cariban®)Doxilamina+piridoxina (Cariban®) Antihistaminicos piperacinicos (meclozina, Antihistaminicos piperacinicos (meclozina,

dimenhidrinato), excepto al final del embarazodimenhidrinato), excepto al final del embarazo aumento de la actividad uterina y parto aumento de la actividad uterina y parto prematuro.prematuro.

Dexclorfeniramina, metoclopramida (Dexclorfeniramina, metoclopramida ( riesgo riesgo efectos extrapiramidales).efectos extrapiramidales).

Nauseas, vómitos e Nauseas, vómitos e hiperemesis gravídicahiperemesis gravídica

Tratamiento: Alternativa (categoría C):Tratamiento: Alternativa (categoría C): Antihistamínicos fenotiazínicos (prometazina).Antihistamínicos fenotiazínicos (prometazina).

Casos de ictericia y síntomas extrapiramidales en Casos de ictericia y síntomas extrapiramidales en el recien nacido.el recien nacido.

DifenhidraminaDifenhidramina, casos de hendidura labial, y otras , casos de hendidura labial, y otras malformaciones.malformaciones.

Proclorperazina y tietilperazinaProclorperazina y tietilperazina: alteraciones : alteraciones vasculares fetales.vasculares fetales.

Asociación entre uso de antihistamínicos en las 2 Asociación entre uso de antihistamínicos en las 2 últimas semanas antes del parto e incremento del últimas semanas antes del parto e incremento del riesgo de fibroplasia retrolental en prematuros. riesgo de fibroplasia retrolental en prematuros.

Pirosis o ardor epigástricoPirosis o ardor epigástrico 70% de las embarazadas70% de las embarazadas Tratamiento:Tratamiento: Medidas dietéticas e higiénicasMedidas dietéticas e higiénicas Antiácidos:Antiácidos:

– derivados del aluminio (algeldrato)derivados del aluminio (algeldrato)– Derivados de aluminio y magnesio (almasilato, Derivados de aluminio y magnesio (almasilato,

magaldrato, trisilicato de magnesio).magaldrato, trisilicato de magnesio).– En casos de estreñimiento: derivados de magnesioEn casos de estreñimiento: derivados de magnesio– No utilizar bicarbonato sódicoNo utilizar bicarbonato sódico: alcalosis metabólica : alcalosis metabólica – No usar de forma crónicaNo usar de forma crónica..

Pirosis o ardor epigástricoPirosis o ardor epigástrico

Antiulcerosos:Antiulcerosos:

– Tratamiento de elección: sucralfatoTratamiento de elección: sucralfato (baja (baja toxicidad por aluminio) o cimetidina, toxicidad por aluminio) o cimetidina, famotidina, ranitidina. famotidina, ranitidina.

– Omeprazol: no aconsejado (categoría C)Omeprazol: no aconsejado (categoría C)

– Bismuto subcitrato: categoría CBismuto subcitrato: categoría C

EstreñimientoEstreñimiento 40% de las embarazadas40% de las embarazadas Tratamiento:Tratamiento: Medidas dietéticas e higiénicasMedidas dietéticas e higiénicas Laxantes:Laxantes: De elección: Agentes incrementadores de bolo:De elección: Agentes incrementadores de bolo:

Psyllium, plantago ovata, salvado, metilcelulosa.Psyllium, plantago ovata, salvado, metilcelulosa. Alternativas:Alternativas:

– emolientes (docusato sódico), glicerina, lactulosa, sales de emolientes (docusato sódico), glicerina, lactulosa, sales de magnesio: de forma esporádicamagnesio: de forma esporádica

No recomendadosNo recomendados– Osmóticos salinos, lubricantes, estimulantes (sen, senósidos, Osmóticos salinos, lubricantes, estimulantes (sen, senósidos,

bisacodilo), aceite de ricinobisacodilo), aceite de ricino

HemorroidesHemorroides

1/3 de las embarazadas1/3 de las embarazadas Tratamiento:Tratamiento: Medidas dietéticas e higiénicasMedidas dietéticas e higiénicas LaxantesLaxantes Antihemorroidales tópicos de aplicación Antihemorroidales tópicos de aplicación

externa: externa: – agentes protectores (calamina, aceite de hígado de agentes protectores (calamina, aceite de hígado de

bacalao, glicerina, aceite mineral, óxido de zinc..)bacalao, glicerina, aceite mineral, óxido de zinc..)– anestésicos locales, vasoconstrictores y cortocoides anestésicos locales, vasoconstrictores y cortocoides

no se recomiendan. no se recomiendan.

Tos y resfriadoTos y resfriado Antigripales:Antigripales: descongestionante + antihistamínico + descongestionante + antihistamínico +

analgésico + antitusígeno (No se recomienda)analgésico + antitusígeno (No se recomienda)

Analgésico, antipirético: paracetamolAnalgésico, antipirético: paracetamol

Tos:Tos: codeina, dextrometorfano (Categoria C) codeina, dextrometorfano (Categoria C)

Antihistamínico:Antihistamínico: difenhidramina (Categoria C) difenhidramina (Categoria C)

Descongestionantes nasales tópicos (oximetazolina Descongestionantes nasales tópicos (oximetazolina durante un máximo de 3-4 días)durante un máximo de 3-4 días)

Rinitis alérgicaRinitis alérgica

Descongestionantes nasales tópicos:Descongestionantes nasales tópicos:– oximetazolina, nafazolina, fenilefrina, oximetazolina, nafazolina, fenilefrina,

xilometazolinaxilometazolina

Vía sistémica:Vía sistémica:– difenhidramina, dimenhidrinato, difenhidramina, dimenhidrinato,

dexclorfeniraminadexclorfeniramina

AsmaAsma

Tratamiento habitual del asma es seguroTratamiento habitual del asma es seguro Mal control del asma se asocia a Mal control del asma se asocia a

complicaciones en el embarazocomplicaciones en el embarazo Elección: Vía inhalatoriaElección: Vía inhalatoria

– Agonistas Agonistas (salbutamol, terbutalina) (salbutamol, terbutalina)– corticoides (beclometasona, budesonida)corticoides (beclometasona, budesonida)– IpratropioIpratropio

Alternativa: Vía sistémicaAlternativa: Vía sistémica– Aminofilina (10 mg/Kg/d). En el tercer trimestre: Aminofilina (10 mg/Kg/d). En el tercer trimestre:

irritabilidad neonatal, apnea. Monitorizar niveles.irritabilidad neonatal, apnea. Monitorizar niveles.– Prednisona: evitar uso prolongado Prednisona: evitar uso prolongado insuficiencia insuficiencia

adrenal neonatal.adrenal neonatal.

Dolor y fiebreDolor y fiebre Analgésico y antipirético de elección: Analgésico y antipirético de elección: ParacetamolParacetamol

AAS y Antiinflamatorios no esteroideosAAS y Antiinflamatorios no esteroideos : Efectos : Efectos adversos (C/D)adversos (C/D)– hemorragias en madre y neonato en SNC, hemorragias en madre y neonato en SNC, – cierre prematuro del ductos arterioso, cierre prematuro del ductos arterioso, – prolongación de la gestación y retraso del partoprolongación de la gestación y retraso del parto– Contraindicados en el tercer trimestreContraindicados en el tercer trimestre

IbuprofenoIbuprofeno (categoría B en el primer y segundo (categoría B en el primer y segundo trimestre)trimestre)

AINEs tópicos: no se recomiendanAINEs tópicos: no se recomiendan

MigrañaMigraña Cefalea tensional: ParacetamolCefalea tensional: Paracetamol Ataque agudo: inhalar oxígeno, hielo local, oscuridad Ataque agudo: inhalar oxígeno, hielo local, oscuridad Tratamiento farmacológico:Tratamiento farmacológico: Dolor moderadoDolor moderado: Paracetamol + codeina + : Paracetamol + codeina +

antiemético (dimenhidrinato)antiemético (dimenhidrinato) Alternativa:Alternativa: AAS, AINEs excepto en el tercer trimestre AAS, AINEs excepto en el tercer trimestre Meperidina (casos graves)Meperidina (casos graves) ProfilaxisProfilaxis: propranolol (monitorizar: bradicardia fetal, : propranolol (monitorizar: bradicardia fetal,

depresión respiratoria, retraso crecimiento uterino)depresión respiratoria, retraso crecimiento uterino) Evitar:Evitar: ergotamina y derivados, sumatriptan, ergotamina y derivados, sumatriptan,

amitriptilinaamitriptilina

Insomnio, ansiedad y Insomnio, ansiedad y depresióndepresión

10% de las embarazadas 10% de las embarazadas Medidas higiénicasMedidas higiénicas Hipnóticos y ansiolíticosHipnóticos y ansiolíticos::

– Elección: antihistamínicos (Elección: antihistamínicos (difenhidraminadifenhidramina (categoría B))(categoría B))

– Zolpidem (categoría B/poca experiencia)Zolpidem (categoría B/poca experiencia)– Benzodiazepinas (categoría D):Benzodiazepinas (categoría D): teratógenas, teratógenas,

no usar al final del embarazo por síndrome no usar al final del embarazo por síndrome de abstinencia en el neonato, síndrome del de abstinencia en el neonato, síndrome del “bebe flácido”. “bebe flácido”.


Antidepresivos:Antidepresivos:– Fluoxetina Fluoxetina (categoría B) (categoría B) elección elección– Antidepresivos tricíclicos (categoría C/D): Antidepresivos tricíclicos (categoría C/D):

síndrome de abstinenciasíndrome de abstinencia– Maprotilina (categoría B)Maprotilina (categoría B)– IMAO: No se recomiendanIMAO: No se recomiendan hipertensión en hipertensión en

la gestantela gestante


Antipsicóticos:Antipsicóticos:– Fenotiazinas (clorpromacina, Fenotiazinas (clorpromacina,

trifluoperazina)trifluoperazina)– Al final del embarazo Al final del embarazo Ictericia, síntomas Ictericia, síntomas

extrapiramidalesextrapiramidales– Haloperidol (casos aislados de focomelia)Haloperidol (casos aislados de focomelia)

Litio:Litio:– Evitar en el primer trimestreEvitar en el primer trimestre

PruritoPrurito Tratamiento de elección: vía tópicaTratamiento de elección: vía tópica

– Calamina, difenhidramina, óxido de zinc, emolientesCalamina, difenhidramina, óxido de zinc, emolientes– Corticoides tópicos: hidrocortisona, betametasona, Corticoides tópicos: hidrocortisona, betametasona,

fluometasona, fluocinolona, fluocortona, triamcinolona.fluometasona, fluocinolona, fluocortona, triamcinolona. Alternativa: vía sistémicaAlternativa: vía sistémica

– dexclorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, loratadina, dexclorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, loratadina, corticoides corticoides

Si no va acompañado de rash y se presenta en el Si no va acompañado de rash y se presenta en el tercer trimestre tercer trimestre colestasis hepática. colestasis hepática.

En casos de colestasis: colestiramina (añadir En casos de colestasis: colestiramina (añadir suplemento vitamínico), ácido ursodesoxicólico y suplemento vitamínico), ácido ursodesoxicólico y dexametasona oral dexametasona oral

Hipertensión gestacionalHipertensión gestacional Complica el 5-10% de los embarazos Complica el 5-10% de los embarazos Responsable del 12% de las muertes perinatalesResponsable del 12% de las muertes perinatales Clasificación:Clasificación:

– HTA crónica: antes de la 20ª semana de HTA crónica: antes de la 20ª semana de gestacióngestación

– HTA inducida por el embarazoHTA inducida por el embarazo HTA inducida por el embarazoHTA inducida por el embarazo

– HTA gestacional: sin proteinuriaHTA gestacional: sin proteinuria– Pre-eclampsia: con edema y proteinuria superior a 300 Pre-eclampsia: con edema y proteinuria superior a 300

mg/24hmg/24h HTA mixtaHTA mixta

Hipertensión gestacionalHipertensión gestacional

Caso: Mujer de 34 años con HTA esencial Caso: Mujer de 34 años con HTA esencial crónica bien controlada con enalaprilo 20 mg/d crónica bien controlada con enalaprilo 20 mg/d e hidroclorotiazida 50 mg/d. Está en el primer e hidroclorotiazida 50 mg/d. Está en el primer mes de embarazomes de embarazo..

¿ Son seguros los fármacos que está tomando?¿ Son seguros los fármacos que está tomando? Los IECA en el 2º y 3er trimestre Los IECA en el 2º y 3er trimestre

alteraciones fetalesalteraciones fetales Diuréticos Diuréticos provocan oligohidramnios, provocan oligohidramnios,

alteraciones electrolíticas fetalesalteraciones electrolíticas fetales NO SE RECOMIENDANNO SE RECOMIENDAN


HTA moderada: 140/90-159/109 mm HgHTA moderada: 140/90-159/109 mm Hg HTA grave: > 160/110 mm HgHTA grave: > 160/110 mm Hg Tratamiento:Tratamiento: 1ª elección: Metildopa (Aldomet®)1ª elección: Metildopa (Aldomet®)

– dosis: 0,5-2 g/díadosis: 0,5-2 g/día– hipotensión en el fetohipotensión en el feto

2ª elección: Betabloqueantes (atenolol, 2ª elección: Betabloqueantes (atenolol, metoprolol)metoprolol)– no administrar antes del partono administrar antes del parto– bradicardia, hipoglucemia, dificultad inicio respiración bradicardia, hipoglucemia, dificultad inicio respiración

espontanea en el neonatoespontanea en el neonato


3ª elección: Antagonistas alfa y beta 3ª elección: Antagonistas alfa y beta (labetalol)(labetalol)– HTA grave por vía IVHTA grave por vía IV– efectos adversos: bradicardia neonatalefectos adversos: bradicardia neonatal

Otros antihipertensivos:Otros antihipertensivos: Prazosin: poca experienciaPrazosin: poca experiencia Antagonistas del calcio: poca experienciaAntagonistas del calcio: poca experiencia

– Nifedipino: en emergencias por vía sublingualNifedipino: en emergencias por vía sublingual Diuréticos: no se aconsejanDiuréticos: no se aconsejan

– sólo en casos edematosos graves sólo en casos edematosos graves


Vasodilatadores directos: Vasodilatadores directos: HidralazinaHidralazina

– sólo en crisis hipertensivas graves en el tercer sólo en crisis hipertensivas graves en el tercer trimestretrimestre

– incovenientes: los efectos adversos se confunden incovenientes: los efectos adversos se confunden con una eclampsia inminente; hipotensión brusca.con una eclampsia inminente; hipotensión brusca.

Diazósido: última elección en crisis Diazósido: última elección en crisis hipertensivashipertensivas– descenso brusco de la tensión arterialdescenso brusco de la tensión arterial– administración IVadministración IV


Pre-eclampsiaPre-eclampsia:: 1. Profilaxis:1. Profilaxis:

– vigilancia y control de la embarazadavigilancia y control de la embarazada– reposo de 8-10 h por la noche (facilitar la circulación reposo de 8-10 h por la noche (facilitar la circulación

útero-placentaria)útero-placentaria)– si no remiten los edemas si no remiten los edemas dieta, ingesta líquidos, dieta, ingesta líquidos,

etc etc 2. Tratamiento: 2. Tratamiento: No hay nada concluyente (¿AAS No hay nada concluyente (¿AAS

dosis ?)dosis ?) Eclampsia:Eclampsia:

– Sulfato de magnesio ivSulfato de magnesio iv

Terapia cardiovascularTerapia cardiovascular

Antianginosos:Antianginosos:– Nitroglicerina (elección)Nitroglicerina (elección)– Antagonistas del calcio (verapamilo, nifedipino): Antagonistas del calcio (verapamilo, nifedipino):

bradicardia fetal, hipotensión (categoría C).bradicardia fetal, hipotensión (categoría C).– Diltiazem (embriotóxico y fetotóxico en animales) Diltiazem (embriotóxico y fetotóxico en animales)

Antiarrítmicos:Antiarrítmicos:– Lidocaína, quinidina, procainamida: categoría C, sólo en Lidocaína, quinidina, procainamida: categoría C, sólo en

casos de urgencia.casos de urgencia. Cardiotónicos digitálicos:Cardiotónicos digitálicos:

– Digoxina (categoría C): uso seguro. Monitorización de los Digoxina (categoría C): uso seguro. Monitorización de los niveles, especialmente en el tercer trimestre niveles, especialmente en el tercer trimestre de la de la distribución del fármaco hacia el feto.distribución del fármaco hacia el feto.

Diabetes mellitusDiabetes mellitus 0,5-4% de las embarazadas0,5-4% de las embarazadas Factor dismorfogenético Factor dismorfogenético (abortos, mortalidad(abortos, mortalidad > 20 > 20

vecesveces)) Antidiabéticos orales: no indicadosAntidiabéticos orales: no indicados Tratamiento de elección: Tratamiento de elección: Insulina humanaInsulina humana

(categoría B)(categoría B) Esquema de tratamiento:Esquema de tratamiento:

– Tratamiento previo con dieta: si es insuficiente Tratamiento previo con dieta: si es insuficiente insulina a insulina a dosis 10-12 UI/d. dosis 10-12 UI/d.

– Tratamiento previo con ADO: iniciar insulina a dosis 0,3-0,5 Tratamiento previo con ADO: iniciar insulina a dosis 0,3-0,5 UI/Kg/d.UI/Kg/d.

– Insulina previa: ajustar dosisInsulina previa: ajustar dosis

Diabetes mellitusDiabetes mellitus RECOMENDACIONES GENERALES DE DOSIFICACIÓN RECOMENDACIONES GENERALES DE DOSIFICACIÓN

DE INSULINA DURANTE EL EMBARAZODE INSULINA DURANTE EL EMBARAZO Edad gestacional (Semanas)Edad gestacional (Semanas) Dosis de Insulina (UI/kg)Dosis de Insulina (UI/kg) 6-186-18 0,70,7 18-2618-26 0,80,8 26-3626-36 0,90,9 > 36> 36 1,01,0

Dosis matinal: 2/3 dosis diaria (70% NPH o lenta/30% Dosis matinal: 2/3 dosis diaria (70% NPH o lenta/30% rápida)rápida)

1/3 restante: por la tarde1/3 restante: por la tarde Diabetes gestacional moderada: es suficiente con dosis Diabetes gestacional moderada: es suficiente con dosis

única matinal.única matinal.

AnticoagulaciónAnticoagulación

Caso: mujer de 25 años en la 5ª semana de Caso: mujer de 25 años en la 5ª semana de gestación. Tiene una enfermedad valvular gestación. Tiene una enfermedad valvular cardiaca y hace 2 años se le reemplazó la cardiaca y hace 2 años se le reemplazó la válvula mitral. Su medicación habitual es válvula mitral. Su medicación habitual es warfarina 5 mg/d, penicilina 500 mg/d y warfarina 5 mg/d, penicilina 500 mg/d y digoxina 0,25 mg/d digoxina 0,25 mg/d

¿Es segura la medicación para el feto?¿Es segura la medicación para el feto? ¿Qué cambios hay que hacer?¿Qué cambios hay que hacer?

AnticoagulaciónAnticoagulación

Penicilina y digoxina Penicilina y digoxina seguras en el seguras en el embarazo, y pueden utilizarse incluso en el embarazo, y pueden utilizarse incluso en el primer trimestre.primer trimestre.

Warfarina: Warfarina: CONTRAINDICADACONTRAINDICADA

Tratamiento de elección: Heparina no Tratamiento de elección: Heparina no fraccionada o HBPMfraccionada o HBPM

Uso de heparinasUso de heparinas en el en el embarazoembarazo

Mayor experiencia con la heparina no fraccionada No atraviesan la barrera placentariaNo atraviesan la barrera placentaria Efectos adversos de la heparina (para la madre):Efectos adversos de la heparina (para la madre):

– sangrados (2%), sangrados (2%), – trombocitopenia ( requiere discontinuación de la terapia),trombocitopenia ( requiere discontinuación de la terapia),– osteoporosis (administración > 1 mes)osteoporosis (administración > 1 mes)

HBPM HBPM mejor perfil de efectos adversos y mayor mejor perfil de efectos adversos y mayor comodidad en la administracióncomodidad en la administración

HBPM: alternativa adecuada a las HNF, pero HBPM: alternativa adecuada a las HNF, pero todavía no se recomiendan de forma sistemáticatodavía no se recomiendan de forma sistemática

Enfermedad tromboembólicaEnfermedad tromboembólica

De elección: HNFDe elección: HNF Todavía no hay datos acerca de la dosis y pauta Todavía no hay datos acerca de la dosis y pauta

más eficaz de la HBPM en el embarazo más eficaz de la HBPM en el embarazo Trombolíticos:Trombolíticos:

– estreptoquinasa (categoría C). No atraviesa barrera estreptoquinasa (categoría C). No atraviesa barrera placentaria. Riesgo: Ac antiestreptoquinasa en el neonato.placentaria. Riesgo: Ac antiestreptoquinasa en el neonato.

– Uroquinasa (categoría C)Uroquinasa (categoría C) Aspirina a dosis bajasAspirina a dosis bajas: :

– Parece ser eficaz en la prevención del infarto placentario a Parece ser eficaz en la prevención del infarto placentario a dosis de hasta 360 mg/d, pero no está clara su eficacia en dosis de hasta 360 mg/d, pero no está clara su eficacia en la prevención de otros fenómenos trombóticos en la madre.la prevención de otros fenómenos trombóticos en la madre.

Enfermedad inflamatoria Enfermedad inflamatoria intestinalintestinal

Se asocia a complicaciones en el embarazo y niños Se asocia a complicaciones en el embarazo y niños de bajo peso.de bajo peso.

Tratamiento:Tratamiento: continuar con el previo al embarazo continuar con el previo al embarazo– Sulafasalazina, mesalazina, olsalazinaSulafasalazina, mesalazina, olsalazina– suplementos vitamínicos, ácido fólico, hierrosuplementos vitamínicos, ácido fólico, hierro– corticoides (en brotes)corticoides (en brotes)– lactulosa, loperamida, antibióticoslactulosa, loperamida, antibióticos

No se recomiendanNo se recomiendan::– antidiarreicos con fármacos anticolinérgicos (bradicardia antidiarreicos con fármacos anticolinérgicos (bradicardia

fetal, anormalidades congénitas)fetal, anormalidades congénitas)– inmunosupresoresinmunosupresores

Epilepsia: tratamiento Epilepsia: tratamiento anticonvulsivanteanticonvulsivante

Caso: Mujer epiléptica de 30 años que quiere Caso: Mujer epiléptica de 30 años que quiere quedarse embarazada. Sufre convulsiones quedarse embarazada. Sufre convulsiones generalizadas tónico-clónicas bien controladas generalizadas tónico-clónicas bien controladas con fenitoína oral 100 mg/12 h. No ha tenido con fenitoína oral 100 mg/12 h. No ha tenido convulsiones en los 3 últimos años. convulsiones en los 3 últimos años.

¿Debe continuar su tratamiento con fenitoína? ¿Debe continuar su tratamiento con fenitoína? ¿Es seguro? ¿Es seguro? ¿Qué alternativas hay?¿Qué alternativas hay?

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

90% de las mujeres epilépticas con tto 90% de las mujeres epilépticas con tto farmacológico tienen embarazos con farmacológico tienen embarazos con complicaciones.complicaciones.

El tto farmacológico hace que El tto farmacológico hace que la probabilidad la probabilidad de malformaciones en el feto. de malformaciones en el feto.

La epilepsia La epilepsia el riesgo de malformaciones. el riesgo de malformaciones. La politerapia incrementa las malformaciones y La politerapia incrementa las malformaciones y

complicaciones fetales de 5 a >20%.complicaciones fetales de 5 a >20%. Es imprescindible que la epilepsia esté bien Es imprescindible que la epilepsia esté bien

controladacontroladalas convulsiones en el embarazo las convulsiones en el embarazo conllevan desenlaces fatales para el feto. conllevan desenlaces fatales para el feto.

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes Síndrome fetal por fenitoína (FHS):Síndrome fetal por fenitoína (FHS): Hijos de madres tratadas con fenitoína durante Hijos de madres tratadas con fenitoína durante

el embarazo el embarazo 10-30 probabilidad que el resto.10-30 probabilidad que el resto.– Malformaciones craneales, paladar hendido y labio Malformaciones craneales, paladar hendido y labio

leporino, hipoplasia de las falanges distales y de uñas, leporino, hipoplasia de las falanges distales y de uñas, nariz hundida, malformaciones cardiacas, retraso en el nariz hundida, malformaciones cardiacas, retraso en el crecimiento mental y físico, algunos tumores, etc.crecimiento mental y físico, algunos tumores, etc.

FenobarbitaFenobarbital l alteraciones similares a FHS alteraciones similares a FHS CarbamazepinaCarbamazepina alteraciones tubo neural alteraciones tubo neural Acido valproicoAcido valproico: alteraciones tubo neural: alteraciones tubo neural

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

Tratamiento:Tratamiento:

intentar eliminar el antiepiléptico, bajar la intentar eliminar el antiepiléptico, bajar la dosis o cambiarlo por otro de 2ª elección antes dosis o cambiarlo por otro de 2ª elección antes del embarazo (carbamazepina, clonazepam)del embarazo (carbamazepina, clonazepam)

monoterapiamonoterapia

profilaxis antes y durante el embarazo con profilaxis antes y durante el embarazo con ácido fólico 4 mg/dácido fólico 4 mg/d

Hipertiroidismo en el embarazoHipertiroidismo en el embarazo

Complica 0.2% de los embarazos (1:500)Complica 0.2% de los embarazos (1:500) Causa más frecuente: enfermedad de Graves Causa más frecuente: enfermedad de Graves

(85-90%)(85-90%) Es necesario tratarlo Es necesario tratarlo ComplicacionesComplicaciones::

– madre:madre: abortos, desprendimiento de placenta, abortos, desprendimiento de placenta, parto prematuro, preeclampsia.parto prematuro, preeclampsia.

– neonatoneonato: prematuridad, posibilidad de : prematuridad, posibilidad de malformaciones, hipertiroidismo fetal/neonatal, malformaciones, hipertiroidismo fetal/neonatal, bajo peso al nacer.bajo peso al nacer.


Tratamiento:Tratamiento:

1ª elección: 1ª elección: PropiltiouraciloPropiltiouracilo Dosis inicial: 100-150 mg cada 8hDosis inicial: 100-150 mg cada 8h hipotiroidismo fetal a dosis elevadas, bocio neonatalhipotiroidismo fetal a dosis elevadas, bocio neonatal

Beta-bloqueantesBeta-bloqueantes:: Control de síntomas periféricos mientras se reduce la Control de síntomas periféricos mientras se reduce la

tasa de secreción hormonaltasa de secreción hormonal Propranolol (20-40 mg/6-8 h vo ó 10 mg/iv), Propranolol (20-40 mg/6-8 h vo ó 10 mg/iv),

nadolol, sotatolnadolol, sotatol


2ª elección: Metimazol (tiamazol)2ª elección: Metimazol (tiamazol)En el feto puede producirl aplasia del cutis, retraso En el feto puede producirl aplasia del cutis, retraso del crecimiento, bocio neonatal, hipo/hipertipoidismodel crecimiento, bocio neonatal, hipo/hipertipoidismo

Cirugía:Cirugía: Intolerancia a los fármacos antitiroideosIntolerancia a los fármacos antitiroideos Hipertiroidismo incontrolableHipertiroidismo incontrolable

Hipotiroidismo en el embarazoHipotiroidismo en el embarazo

Complica ~ 2.5% de los embarazosComplica ~ 2.5% de los embarazos

Hipotiroidismo no tratado a menudo produce Hipotiroidismo no tratado a menudo produce anovulación e infertilidadanovulación e infertilidad

Dosis de levotiroxina debe ser ajustada Dosis de levotiroxina debe ser ajustada durante el embarazo. durante el embarazo.

Levotiroxina:Levotiroxina: medicamento seguro medicamento seguro

Terapia antiinfecciosaTerapia antiinfecciosa

I. ANTIBACTERIANOSI. ANTIBACTERIANOS 1ª elección1ª elección

– penicilinaspenicilinas– cefalosporinascefalosporinas– eritromicina baseeritromicina base

2ª elección2ª elección– clindamicina (colitis pseudomembranosa en clindamicina (colitis pseudomembranosa en

la madre)la madre)– aminoglucósidos: amikacina, gentamicinaaminoglucósidos: amikacina, gentamicina


2ª elección:2ª elección:– metronidazolmetronidazol (evitar en el 1er trimestre por su (evitar en el 1er trimestre por su

efecto mutagénico en procariotas)efecto mutagénico en procariotas)– sulfamidassulfamidas (contraindicadas en el 3er trimestre) (contraindicadas en el 3er trimestre)– cotrimoxazocotrimoxazol (evitar en el 1er trimestre, l (evitar en el 1er trimestre,

antagonista del ácido fólico)antagonista del ácido fólico) Antisépticos urinarios:Antisépticos urinarios:

– elección: nitrofurantoínaelección: nitrofurantoína (evitar el final de la (evitar el final de la gestación en fetos con deficiencia congénita de la gestación en fetos con deficiencia congénita de la enzima G6PD)enzima G6PD)

– alternativa: ácido nalidíxicoalternativa: ácido nalidíxico


no recomendados:no recomendados:– tetraciclinas (inhiben el crecimiento óseo, tetraciclinas (inhiben el crecimiento óseo,

coloración de dientes)coloración de dientes)– fluoroquinilonas (artropatías)fluoroquinilonas (artropatías)– cloranfenicol (riesgo de síndrome gris cloranfenicol (riesgo de síndrome gris

neonatal al final de la gestación)neonatal al final de la gestación) Vía tópica: bacitracina, polimixina BVía tópica: bacitracina, polimixina B II. VIRICASII. VIRICAS:: elección: aciclovirelección: aciclovir

Recomendaciones del Recomendaciones del tratamiento ARV en el tratamiento ARV en el

embarazoembarazo

Indicaciones para el inicio de la Indicaciones para el inicio de la terapia TARGA en embarazadas = terapia TARGA en embarazadas = adultoadulto

Evitar fármacos con posible toxicidad Evitar fármacos con posible toxicidad en la madre o el feto/ neonatoen la madre o el feto/ neonato

Efavirenz (teratogénico)Efavirenz (teratogénico) Amprenavir (sol oral contiene Amprenavir (sol oral contiene

propilenglicol )propilenglicol ) ddI/d4T(acidosis láctica)ddI/d4T(acidosis láctica)

Recomendaciones para el Recomendaciones para el inicio del tratamiento ARVinicio del tratamiento ARV

Poca experiencia con LPV/rMás experiencia con NFV

ZDV/3TC + IP (IDV/r, LPV/r, SQV/r)* or NFV

Poca experiencia con ABCZDV/3TC/ABC

Sustituir EFV por NVP ZDV/3TC + EFZ o NVP

EmbarazoRegimen

* r = ritonavir

Adapted from WHO 2002.

Recomendaciones para el Recomendaciones para el inicio del tratamiento ARVinicio del tratamiento ARV

Mujeres diagnosticadas al principio del Mujeres diagnosticadas al principio del embarazoembarazo::– Retrasar el inicio de la terapia ARV hasta las 10-Retrasar el inicio de la terapia ARV hasta las 10-

12 semanas de gestación12 semanas de gestación Mujeres que recibían tto ARV y se quedan Mujeres que recibían tto ARV y se quedan

embarazadasembarazadas::– Continuar tto ARV: hacer los cambios Continuar tto ARV: hacer los cambios

necesariosnecesarios– Interrumpir temporalmente el tto.Interrumpir temporalmente el tto.

Embarazadas que necesitan el tto ARV por Embarazadas que necesitan el tto ARV por su enfermedad:su enfermedad:– Continuar con el tto.Continuar con el tto.

Transmisión materno-infantilTransmisión materno-infantil

Quimioprofilaxis con ZDV (PACTG 076): Quimioprofilaxis con ZDV (PACTG 076): reduce el riesgo de transmisiónreduce el riesgo de transmisión antenatal, intraparto y postparto antenatal, intraparto y postparto

1. ZDV antes del parto 14 semanas1. ZDV antes del parto 14 semanas 2. ZDV intraparto2. ZDV intraparto 3. ZDV postparto 6 semanas3. ZDV postparto 6 semanas


III. ANTIFUNGICOSIII. ANTIFUNGICOS Vía vaginal:Vía vaginal:

– nistatinanistatina– miconazol, clotrimazol, econazolmiconazol, clotrimazol, econazol

Vía tópica:Vía tópica:– nistatinanistatina– miconazol, clotrimazol, ketoconazolmiconazol, clotrimazol, ketoconazol


III. ANTIFUNGICOSIII. ANTIFUNGICOS Vía oral:Vía oral:

– 1ª elección: nistatina1ª elección: nistatina– 2ª elección: ketoconazol (teratógeno en 2ª elección: ketoconazol (teratógeno en

animales)animales)

Vía iv:Vía iv:– anfotericina B (nefrotóxica)anfotericina B (nefrotóxica)


IV. ANTITUBERCULOSOSIV. ANTITUBERCULOSOS 1ª elección:1ª elección:

– isoniacidaisoniacida– etambutoletambutol

2ª elección:2ª elección:– rifampicina: usar con precaución. Casos de rifampicina: usar con precaución. Casos de

anacefalia, hidrocefalia, malformaciones en anacefalia, hidrocefalia, malformaciones en extremidades.extremidades.


V. ANTIMALARICOSV. ANTIMALARICOS profilaxis:profilaxis:

– cloroquina (Resochin®)cloroquina (Resochin®)

tratamiento:tratamiento:– elección: cloroquina (Resochin®)elección: cloroquina (Resochin®)– pirimetamina +sulfadiazina (Fansidar): no utilizar pirimetamina +sulfadiazina (Fansidar): no utilizar

en las primeras 14 semanas. Dar ácido fólico.en las primeras 14 semanas. Dar ácido fólico. VI. TOXOPLASMOSISVI. TOXOPLASMOSIS

– pirimetamina/sulfadiazina pirimetamina/sulfadiazina – espiramicinaespiramicina


Sarna (escabiosis):Sarna (escabiosis):– Permetrinas vía tópicaPermetrinas vía tópica– Lindano: contraindicado: focomelia, Lindano: contraindicado: focomelia,

toxicidad SNC usado en el primer trimestretoxicidad SNC usado en el primer trimestre Rosácea:Rosácea:

– Vía tópica: eritromicina, peróxido de Vía tópica: eritromicina, peróxido de benzoilo, metronidazolbenzoilo, metronidazol

Lactancia y MedicamentosLactancia y Medicamentos

Lactancia y Lactancia y medicamentos. medicamentos.

IntroducciónIntroducción Proporciona la nutrición ideal al lactante, Proporciona la nutrición ideal al lactante,

contribuyendo al crecimiento y desarrollo contribuyendo al crecimiento y desarrollo saludables.saludables.

Reduce la incidencia y gravedad de las Reduce la incidencia y gravedad de las enfermedades infecciosas, enfermedades infecciosas, morbilidad y morbilidad y mortalidad infantiles.mortalidad infantiles.

Promueve la salud de la mujer al reducir el Promueve la salud de la mujer al reducir el riesgo de cáncer de mama y de ovario.riesgo de cáncer de mama y de ovario.

Proporciona beneficios sociales y Proporciona beneficios sociales y económicos para la familia y la comunidad.económicos para la familia y la comunidad.

Paso de medicamentos a Paso de medicamentos a la leche maternala leche materna

90-99% de las madres toman medicamentos en la primera 90-99% de las madres toman medicamentos en la primera

semana después del partosemana después del parto No hay que recomendar la interrupción de la lactancia No hay que recomendar la interrupción de la lactancia

salvo que sea imprescindiblesalvo que sea imprescindible Aunque un medicamento de excrete en la leche materna no Aunque un medicamento de excrete en la leche materna no

implica necesariamente toxicidad para el lactanteimplica necesariamente toxicidad para el lactante La absorción de un medicamento en pequeñas cantidades La absorción de un medicamento en pequeñas cantidades

pero repetidas, puede dar lugar a su acumulaciónpero repetidas, puede dar lugar a su acumulación

Paso de medicamentos a Paso de medicamentos a la leche maternala leche materna

Cantidad de leche que ingiere el lactante: Cantidad de leche que ingiere el lactante: 150 ml/Kg/d150 ml/Kg/d

Excreción de medicamentos a través de la Excreción de medicamentos a través de la leche: leche: – difusión pasiva de moléculas de bajo peso difusión pasiva de moléculas de bajo peso

molecular (más frecuente)molecular (más frecuente)– difusión a través de las membranas lipídicasdifusión a través de las membranas lipídicas– transporte activo transporte activo

Modelo farmacocinéticoModelo farmacocinético::TricompartimentalTricompartimental madre, leche materna, lactantemadre, leche materna, lactante

Factores que determinan la Factores que determinan la excreción de medicamentos excreción de medicamentos

en la lecheen la leche FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS

FACTORES DEL NIÑOFACTORES DEL NIÑO

FACTORES RELACIONADOS CON EL FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTOMEDICAMENTO

FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS Composición de la lecheComposición de la leche: los medicamentos : los medicamentos

más lipófilos se excretan en mayor más lipófilos se excretan en mayor

concentraciónconcentración en la leche madura que en el en la leche madura que en el calostro.calostro.

Fisiología de la glándula mamariaFisiología de la glándula mamaria: : cantidad de leche producida.cantidad de leche producida.

FarmacocinéticaFarmacocinética: insuf hepática y/o renal de : insuf hepática y/o renal de la madre podría determinar que la madre podría determinar que la conc del la conc del medicamento, medicamento, riesgo de paso a leche. riesgo de paso a leche.

Intervalo de administraciónIntervalo de administración..

FACTORES DEL NIÑOFACTORES DEL NIÑO

Capacidad de succión del niño y frecuencia Capacidad de succión del niño y frecuencia de las tomas.de las tomas.

Absorción digestiva niño > adultoAbsorción digestiva niño > adulto Distribución: la conc de albúmina es < que Distribución: la conc de albúmina es < que

en el adulto. La bilirrubina compite con los en el adulto. La bilirrubina compite con los fármacos.fármacos.

Metabolismo: los sistemas de Metabolismo: los sistemas de biotransformación hepática están menos biotransformación hepática están menos desarrollados.desarrollados.

Eliminación: la función renal está disminuída.Eliminación: la función renal está disminuída.

FACTORES FACTORES RELACIONADOS CON EL RELACIONADOS CON EL

MEDICAMENTOMEDICAMENTO

1. Propiedades fisico-químicas: 1. Propiedades fisico-químicas: IonizaciónIonización:: la fracción no ionizada es la que difunde a la la fracción no ionizada es la que difunde a la

leche.leche. la leche es más ácida que el plasma la leche es más ácida que el plasma los los

medicamentos ligeramente básicos (L/P > 1 medicamentos ligeramente básicos (L/P > 1 eritromicina) difunden mejor en la leche que los eritromicina) difunden mejor en la leche que los ligeramente ácidos ( L/P < 1 penicilina).ligeramente ácidos ( L/P < 1 penicilina).

Ratio L/P: L (cantidad de medicamento en Ratio L/P: L (cantidad de medicamento en leche)/P (cantidad de medicamento en leche)/P (cantidad de medicamento en plasma)plasma)


MEDICAMENTOMEDICAMENTO

2. Liposolubilidad:2. Liposolubilidad: Los fármacos más Los fármacos más liposolubles pasan mejor a la leche materna.liposolubles pasan mejor a la leche materna.

3. Peso molecular:3. Peso molecular: A mayor peso molecular A mayor peso molecular del fármaco, más dificultad para pasar a la leche del fármaco, más dificultad para pasar a la leche (heparina).(heparina).

4. Propiedades farmacocinéticas4. Propiedades farmacocinéticas: : absorción GI, unión a proteínas plasmáticas, etcabsorción GI, unión a proteínas plasmáticas, etc..


MEDICAMENTOMEDICAMENTO Medicamentos con menor difusión a la leche:Medicamentos con menor difusión a la leche:

PM elevado: insulina, heparina, aminoglucósidosPM elevado: insulina, heparina, aminoglucósidos Acidos: fenitoína, sulfamidas, diuréticos, barbitúrico Acidos: fenitoína, sulfamidas, diuréticos, barbitúrico Elevada unión a pp: diazepam, fenitoína, Elevada unión a pp: diazepam, fenitoína,

fenobarbital, anticoagulantes oralesfenobarbital, anticoagulantes orales Medicamentos con mayor difusión a la leche:Medicamentos con mayor difusión a la leche:

PM pequeño: litioPM pequeño: litio Básicos: litio, antihistamínicos, alcaloides, Básicos: litio, antihistamínicos, alcaloides,

antidepresivos, isoniazida, quinidina, antipsicóticos, antidepresivos, isoniazida, quinidina, antipsicóticos, metronidazolmetronidazol

Los que modifican el flujo sanguíneo mamario: Los que modifican el flujo sanguíneo mamario: betabloqueantes, vasodilatadoresbetabloqueantes, vasodilatadores

Consideraciones generales Consideraciones generales para minimizar el riesgopara minimizar el riesgo En la madreEn la madre::

¿Es necesario el medicamento?¿Es necesario el medicamento?– Algunas situaciones clínicas son autolimitadas y/o Algunas situaciones clínicas son autolimitadas y/o

relativamente leves.relativamente leves.– Investigar si existe una terapia alternativa que no Investigar si existe una terapia alternativa que no

requiera medicamentos.requiera medicamentos. Del medicamentoDel medicamento::

– Seleccionar un medicamento para el que se haya Seleccionar un medicamento para el que se haya establecido la inocuidad durante la lactancia o que establecido la inocuidad durante la lactancia o que está indicado en uso pediátrico.está indicado en uso pediátrico.

– Seleccionar un medicamento que no se excrete en Seleccionar un medicamento que no se excrete en la leche maternala leche materna..

Consideraciones generales Consideraciones generales para minimizar el riesgopara minimizar el riesgo

Del medicamentoDel medicamento– Utilizar la mínima dosis eficaz durante el Utilizar la mínima dosis eficaz durante el

menor tiempo posible.menor tiempo posible.– Utilizar la vía tópica como alternativa a la Utilizar la vía tópica como alternativa a la

oral o parenteral, cuando sea factible.oral o parenteral, cuando sea factible.– Utilizar agentes de acción corta, evitando Utilizar agentes de acción corta, evitando

los de liberación sostenida.los de liberación sostenida.– Utilizar fármacos que no tengan Utilizar fármacos que no tengan

metabolitos activosmetabolitos activos..


En el niñoEn el niño– A menor edad gestacional, mayor A menor edad gestacional, mayor

inmadurez en el metabolismo y función inmadurez en el metabolismo y función renal. Los recién nacidos pretérmino renal. Los recién nacidos pretérmino presentan menor capacidad de tolerar presentan menor capacidad de tolerar medicamentos respecto a los niños medicamentos respecto a los niños nacidos a términos y a los lactantes.nacidos a términos y a los lactantes.

– La situación clínica individual del niño, La situación clínica individual del niño, podría contraindicar la utilización de podría contraindicar la utilización de ciertos medicamentos.ciertos medicamentos.


Estrategias de lactanciaEstrategias de lactancia::

– Evitar dar el pecho cuando la concentración Evitar dar el pecho cuando la concentración del medicamento es máxima. del medicamento es máxima.

– Retirar la lactancia momentáneamente. Retirar la lactancia momentáneamente.

– Interrumpir la lactancia si el medicamento Interrumpir la lactancia si el medicamento es demasiado tóxico para el niño y es es demasiado tóxico para el niño y es necesario para la salud de la madre.necesario para la salud de la madre.

Medicamentos Medicamentos contraindicados durante la contraindicados durante la

lactancia maternalactancia materna

Acitretina, isotretinoinaAcitretina, isotretinoina Amantadina Amantadina AmiodaronaAmiodarona AnfetaminasAnfetaminas AndrógenosAndrógenos AntineoplásicosAntineoplásicos AntirretroviralesAntirretrovirales AntraquinonasAntraquinonas BromocriptinaBromocriptina ErgotaminaErgotamina



Drogas de abuso (cocaina, heroína, alcohol)Drogas de abuso (cocaina, heroína, alcohol) InmunosupresoresInmunosupresores FenilbutazonaFenilbutazona HidroxicloroquinaHidroxicloroquina LitioLitio MisoprostolMisoprostol MeprobamatoMeprobamato Metronidazol (interrumpir la lactancia 12-24 h Metronidazol (interrumpir la lactancia 12-24 h

despues de la dosis)despues de la dosis) Yodo, povidona yodadaYodo, povidona yodada



SulfonamidasSulfonamidas SulfonilureasSulfonilureas TetraciclinasTetraciclinas Vitamina A, D a altas dosisVitamina A, D a altas dosis

Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna durante la lactancia materna

(I)(I)

Antiácidos y antiulcerososAntiácidos y antiulcerosos– los que no se absorben (almagato, magaldrato..)los que no se absorben (almagato, magaldrato..)– sucralfato, famotidinasucralfato, famotidina

AntiespasmódicosAntiespasmódicos– atropina, mebeverina, butilescopolaminaatropina, mebeverina, butilescopolamina

AntieméticosAntieméticos– Cisapride, domperidonaCisapride, domperidona

Laxantes:Laxantes:– no absorbibles (plantago, metilcelulosa)no absorbibles (plantago, metilcelulosa)– osmóticos (lactulosa)osmóticos (lactulosa)


(II)(II)

Antidiarreicos:Antidiarreicos:– LoperamidaLoperamida

Antiinflamatorios intestinalesAntiinflamatorios intestinales::– BudesonidaBudesonida

Antidiabéticos:Antidiabéticos:– InsulinaInsulina

AnticoagulantesAnticoagulantes– Acenocumarol (precaución), warfarinaAcenocumarol (precaución), warfarina– heparina no fraccionada, HBPMheparina no fraccionada, HBPM


(III)(III) Glucósidos cardiotónicosGlucósidos cardiotónicos::

– DigoxinaDigoxina

AntiarrítmicosAntiarrítmicos::– Disopiramida, flecainamida, mexiletina y Disopiramida, flecainamida, mexiletina y

quinidinaquinidina Antagonistas del calcioAntagonistas del calcio

– verapamilo, nifedipinoverapamilo, nifedipino– diltiazem (controversia)diltiazem (controversia)

Antagonistas beta y alfa-beta adrenérgicosAntagonistas beta y alfa-beta adrenérgicos– labetalol, propranolol, metoprolollabetalol, propranolol, metoprolol


(IV)(IV) IECA:IECA:

– Captoprilo, enalapriloCaptoprilo, enalaprilo

Diuréticos:Diuréticos:– Clortalidona, hidroclorotiazida, espironolactonaClortalidona, hidroclorotiazida, espironolactona

OtrosOtros– Metildopa, hidralazinaMetildopa, hidralazina

AntipsoriásicosAntipsoriásicos– corticoides tópicos potencia baja-media y corticoides tópicos potencia baja-media y

cortos períodos de tiempocortos períodos de tiempo


(V)(V) Antifúngicos vía vaginalAntifúngicos vía vaginal

– NistatinaNistatina Antiinfecciosos vía vaginalAntiinfecciosos vía vaginal

– ClindamicinaClindamicina Hormonas sexualesHormonas sexuales

– ProgestágenosProgestágenos CorticoidesCorticoides

– Prednisona (evitar la toma de leche durante Prednisona (evitar la toma de leche durante las 4 h siguientes a la dosis del fármaco). las 4 h siguientes a la dosis del fármaco). Dosis máx: 80 mg/dDosis máx: 80 mg/d


(VI)(VI) Terapia tiroideaTerapia tiroidea

– LevotiroxinaLevotiroxina– propiltiouracilo (elección), metimazol, carbimazolpropiltiouracilo (elección), metimazol, carbimazol

Antisépticos urinariosAntisépticos urinarios– Nitrofurantoína (excepto si lactante tiene Nitrofurantoína (excepto si lactante tiene

deficiencia de G6PD)deficiencia de G6PD) AntiinfecciososAntiinfecciosos

– Penicilinas (amoxicilina)Penicilinas (amoxicilina)– CefalosporinasCefalosporinas– Eritromicina, roxitromicinaEritromicina, roxitromicina– Gentamicina, tobramicinaGentamicina, tobramicina


(VII)(VII) Antiinfecciosos (cont.)Antiinfecciosos (cont.)

– Cotrimoxazol (excepto si lactante tiene Cotrimoxazol (excepto si lactante tiene deficiencia de G6PD)deficiencia de G6PD)

– ClindamicinaClindamicina– AztreonamAztreonam

AntifúngicosAntifúngicos– nistatinanistatina

TuberculostáticosTuberculostáticos– isoniazida, rifampicina, etambutol, isoniazida, rifampicina, etambutol,

estreptomicinaestreptomicina AntiviralesAntivirales

– acicloviraciclovir


(VIII)(VIII) AINESAINES

– ibuprofeno, diclofenacoibuprofeno, diclofenaco– ketorolaco, indometacina, naproxeno, piroxicamketorolaco, indometacina, naproxeno, piroxicam

MiorrelajantesMiorrelajantes– baclofeno, metocarbamolbaclofeno, metocarbamol

AntigotososAntigotosos– alopurinol, colchicinaalopurinol, colchicina

Analgésicos narcóticosAnalgésicos narcóticos– codeína, dextropropoxifenocodeína, dextropropoxifeno– metadona (dosis máxima 20 mg/d)metadona (dosis máxima 20 mg/d)


(IX)(IX) Analgésicos no narcóticosAnalgésicos no narcóticos

– paracetamolparacetamol AntimigrañososAntimigrañosos

– sumatriptansumatriptan AntiepilépticosAntiepilépticos

– carbamazepina, etosuximida, fenitoína, ácido carbamazepina, etosuximida, fenitoína, ácido valproicovalproico

Hipnóticos y ansiolíticosHipnóticos y ansiolíticos– zolpidemzolpidem– lorazepam, oxacepam (precaución)lorazepam, oxacepam (precaución)


(X)(X) AntidepresivosAntidepresivos

– antidepresivos tricíclicos (clomipramina)antidepresivos tricíclicos (clomipramina) AntipalúdicosAntipalúdicos

– cloroquinacloroquina AntihelmínticosAntihelmínticos

– pirantel, mebendazolpirantel, mebendazol Escabicidas, pediculicidasEscabicidas, pediculicidas

– permetrina, bencil-benzoato, piretrinas, permetrina, bencil-benzoato, piretrinas, crotamitóncrotamitón


(XI)(XI)

Rinológicos tópicosRinológicos tópicos– precauciónprecaución

Broncodilatadores por inhalaciónBroncodilatadores por inhalación– terbutalinaterbutalina– salbutamol, bromuro de ipratropio (pocos datos, salbutamol, bromuro de ipratropio (pocos datos,

parece seguro)parece seguro) Antiasmáticos sistémicosAntiasmáticos sistémicos

– teofilina, terbutalinateofilina, terbutalina AntitusígenosAntitusígenos

– codeína codeína


(XII)(XII) AntihistamínicosAntihistamínicos

– LoratadinaLoratadina OftalmológicosOftalmológicos

– antiglaucoma: timolol, acetazolamida antiglaucoma: timolol, acetazolamida – midriáticos: atropinamidriáticos: atropina

ConclusionConclusion

Hacer un buen Hacer un buen uso de los uso de los medicamentos medicamentos para conseguir para conseguir una madre feliz una madre feliz y un bebe sanoy un bebe sano

EMBARAZO Y LACTANCIA USO DE MEDICAMENTOS Eva Delgado Silveira Servicio de Farmacia Hospital Severo...

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