EMBARAZO MÚLTIPLEDra Mariana Velázquez R1GO

Dr. Efren Mendez

Concepto

Se entiende por gestación múltiple aquélla en que se desarrollan simultáneamente dos o más fetos.

Se entiende por gestación gemelar aquélla en que el desarrollo simultáneo es de dos fetos o más.

Patogenia

Los gemelos originados de un óvulo se denominan monocigóticos o idénticos o gemelos verdaderos (30%)

Los originados de óvulos diferentes se denominan bicigóticos o fraternos o falsos gemelos (70%). Autosomico Recesivo materno.

Las gestaciones de tres o más fetos en forma simultánea han aumentado significativamente su frecuencia con el empleo de tratamientos inductores de la ovulación y fertilización in vitro.

Gemelos Monocigótos

Se originan de un solo óvulo fertilizado por un espermatozoide.

Son del mismo sexo, no son idénticos. Paradójicamente pueden ser muy

diferentes e incluso uno puede ser portador de un síndrome de Down y el otro ser normal.

Pueden ser

Monocigóticos bicorial biamniótico, que constituyen 1/3 aproximadamente de los gemelos monocigóticos.

Monocigóticos monocorial biamniótico, constituyen aproximadamente 2/3 de los gemelos monocigóticos.

Monocigóticos monocorial monoamniótico, son los menos frecuentes y constituyen el 1% de los gemelos monocigóticos.

Gemelos Unidos o Siameses

La separación tardía o incompleta del acumulo embrionario.

Los unidos simétricamente o diplópagos se diferencian en: craneópagos (cráneo y

cuello), toracópagos (cuello y

ombligo), pigópagos (ombligo y

región caudal).

Gemelos Bicigóticos

Se originan en la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides en un mismo ciclo menstrual.

Habitualmente ambos óvulos provienen de diferentes folículos, el huevo se implanta y se desarrolla en forma independiente pero continua en la cavidad uterina.

Tienen dos placentas separadas, en ocasiones fusionadas, dos amnios y dos córions.

Otros tipos

Superfecundación : Es la fertilización de

dos óvulos por dos espermas provenientes de diferentes coitos, podría fundamentarse la presencia de gemelos muy diferentes (uno negro y otro blanco), que se presumen hijos de padres diferentes.

Superfetación Es la fertilización

de dos óvulos en ciclos menstruales diferentes, lo que se considera virtualmente imposible en la mujer.

División en mórula (antes de las 72). Bicoriales-Biamnióticos

33%. División en fase de

blástula (entre 4to y 8vo día) Monocorial Biamniótico

66%

División en fase de gástrula (de 9 a 13dia) Monocorial-monoamniótico

1%

División después de 13 días Siameses

Incidencia

La incidencia de embarazo gemelar en nuestro país está alrededor de 1 a 1.5%.

El 75% de los gemelos son del mismo sexo, cuando son hombres aproximadamente un 45% y mujeres en un 30%.

La incidencia de gemelos monocigóticos es similar en el mundo, alrededor del 3 al 5 por mil (bicigóticos de 4 a 50 por mil).

La incidencia de los bicigóticos se asocia a diversos factores: Raza: la raza negra presenta un 13 por mil,

en Nigeria alcanza hasta un 57 por mil, los japoneses tienen una incidencia del 4.3 por mil, y en la raza blanca un 10 por mil.

Edad: a mayor edad materna mayor probabilidad de embarazo gemelar.

Antecedente de embarazo gemelar: una mujer con antecedente de embarazo gemelar aumenta 10 veces su posibilidad de repetirlo.

Factor nutricional. Frecuencia del coito: una elevada

frecuencia coital se asocia a una mayor incidencia de embarazo gemelar bicigótico.

Anticoncepción hormonal: la suspensión de ésta después de 6 ó más meses de uso da una mayor probabilidad de embarazo gemelar.

Grupo sanguíneo: los grupos sanguíneos O y B son de mayor prevalencia en madres de raza blanca que han tenido gemelos.

La posibilidad de tener gemelos policigóticos: Ley de Hellin, según la cual esta posibilidad sería

de 1/85n-1, siendo n el número de fetos por gestación.

ley de Zeleny adapta esta frecuencia a las carácterísticas raciales geográficas y nacionales de cada zona.

En el caso de gemelos monocigóticos la frecuencia es constante y oscila entre el 3 y el 6/1000. ley de Weinberg : Nº gemelos monozigotos = Nº

gemelos mujer – Nº gemelos varón.

La incidencia de embarazo múltiple espontáneo se puede estimar por la Ley de Hellin: Gemelos = 1 x 80 embarazos Triples = 1 x 6.400 embarazos Cuádruple = 1 x 512.000

embarazos Quíntuples = 1 x 40.960.000

embarazos

El embarazo gemelar es considerado un embarazo de alto riesgo, debido a que frecuentemente se asocia con: Anemia materna. Infección urinaria. Síndrome hipertensivo. Diabetes gestacional. Malformaciones congénitas. Retardo del crecimiento intrauterino. Metrorragia. Presentaciones distócicas. Hidramnios y especialmente prematurez. Etc..

Monocigóticos se asocian a mortalidad fetal con mayor frecuencia que los bicigóticos.

Los síntomas propios del embarazo están exacerbados en esta gestación: nauseas, vómitos, dolor lumbar, várices, constipación, hemorroides, dificultad respiratoria, y la distensión abdominal.

Los movimientos fetales son más precoces e intensos en el gemelar y múltiple que en el único.

El 75% de los embarazos gemelares cursa con algún tipo de complicación.

Prematurez

5 a 6 veces más frecuente, complicando aproximadamente el 50% de los embarazos gemelares.

Esta es la causa más importante de muerte neonatal en el parto gemelar.

El 50 al 70% de la mortalidad Perinatal ocurre con anterioridad a las 30 semanas de gestación.

La duración promedio del embarazo gemelar es de 262 días (37 semanas).

El 78% de los partos de trillizos son prematuros. A mayor # de fetos disminuye el tiempo de

gestación y el peso.

La etiología probable el PP sobredistensión uterina, exposición de las membranas ovulares a

través del cuello uterino frecuentemente dilatado

disminución del flujo sanguíneo uterino.

Duración de Embarazo

Se acorta a medida que aumenta el número de fetos (aproximadamente ≥15 días por feto)

En los gemelares el 33% de los partos se producen antes de la semana 36.

El 75% antes de la 38. Así pues podemos considerar en días por término

medio la duración de la gestación en semanas :

Feto único 39-40 Gemelos 35-37 Trillizos 33 Cuatrillizos 29

CFR

Asociado al embarazo gemelar (25%) de los que solo un 30% se diagnostica durante la gestación.

Este retardo puede ser causado por: Inserción placentaria baja Tamaño placentario inadecuado para los requerimientos

de dos fetos Anastomosis vasculares Alteración del flujo uterino por sobredistensión Síndrome hipertensivo.

El promedio en peso de un recién nacido gemelo es 600 g menor que un recién nacido de embarazo único de similar edad gestacional, que puede llegar a causa de CFR de 800 a 1.000 g.

Síndrome hipertensivo: preeclampsia es de 3 o más veces frecuente en el

embarazo gemelar que en el embarazo único. Anemia: el 35% de las madres portadoras de

embarazo gemelar presentan anemia de menos de 10 g Hb.

Metrorragia: 2º y 3º trimestre se presenta con doble frecuencia en el EG, siendo más frecuente aún en el embarazo múltiple.

Colestasis intrahepática: es de 3 a 4 veces más frecuente en el EG que en el único.

Polihidramnios: se asocia del 5 al 7% de los EG y al 25% de los EM.

El oligohidramnios agudo se asocia a EG monocigótico.

Aborto espontáneo: el aborto del 1º trimestre de gestación se asocia con mayor frecuencia al EG (24%) y al EM, que al con feto único.

Infección urinaria: es dos veces más frecuente en EG.

Muerte fetal: ocurre con una frecuencia de tres veces mayor que en el embarazo único. Compresión del cordón

umbilical (en gemelos monocigóticos monoamnióticos).

Patología placentaria y malformaciones congénitas.

Diabetes: mayor incidencia.

Sensibilización por Rh (-): Paciente con Rh negativo sensibilizada y

portadora de un EG debe estudiarse el líquido amniótico de ambos sacos, ya que uno de los fetos puede ser Rh negativo, y el otro Rh positivo.

Efecto en la Madre

Sobrecarga mecánica : Por el exceso de peso producto de su particular gestación.

Sobrecarga hemodinámica : Ya no sólo por el enorme "shunt” arteriovenoso que representan las placentas sino además por una mayor retención hídrica.

Sobrecarga metabólica : La mayor superficie placentaria, conlleva un mayor funcionalismo endocrinometabólico

Sobrecarga psíquica, que radica lógicamente en las propias características de este tipo de embarazo.

Diagnóstico

Hasta 1973 se diagnosticaba antes del parto sólo el 51% de los EG; actualmente y especialmente por la ecografía precoz, se diagnostica el 95% de los EG y EM.

Bicorionicos Monocoriónico

Bicoriónicos muestran una imagen en pico o signo λ (lambda)

Monocoriales (signo de la T).

Dx clínico

75% de los casos tienen fondo uterino mayor que 4 cm que la esperada para la edad gestacional.

Aumento excesivo del peso materno sin explicación. Polihidramnios. Palpación de más de un feto. Palpación de múltiples partes fetales. Auscultación simultánea de más de un foco, con

diferencia de 10 a 15 latidos entre ambos. Hiperemesis Imbricación de focos auscultatorios que hace oír un

ritmo en 4 tiempos (signo de Arnoux).

Laboratorio

Excesiva elevación de gonadotrofina coriónica (más de 150.000 UI).

alfa-feto-proteína se encuentra elevada dos veces más que los embarazos únicos entre el 3º y 6º mes de embarazo.

Aumento de HPL, pregnandiol, oxitocinasa

Dx Diferencial

Se debe plantear con el embarazo único con edad gestacional mayor que la estimada

Polihidramnios Macrosomía fetal Tumores asociados al embarazo

(miomas, quistes de ovario, quiste hidatídico.)

Mola Hidatiforme

Control Prenatal

Cada dos semanas hasta las 28 semanas, y semanalmente

desde las 29 semanas hasta el término del embarazo. Frente al primer síntoma de APP o HAS, la madre

debe ser hospitalizada. La reducción de la actividad física y el reposo diario

en cama por períodos prolongados a partir de las 24 semanas.

El tratamiento profiláctico con tocolíticos no es de ninguna utilidad, a menos, que se esté ante un cuadro de amenaza de parto prematuro, en que se deben seguir los lineamientos generales para el caso.

El aporte calórico debe alcanzar 3.000 cal/día. En caso de EG complicado por preeclampsia

grave o eclampsia, debe considerarse la interrupción del embarazo independientemente de la edad gestacional, estabilizándose previamente las condiciones maternas.

En las pacientes tratadas con hipotensores es prioritario mantener presiones que permitan mantener un adecuado flujo sanguíneo uterino.

El polihidramnios agudo se asocia frecuentemente a gemelos monocigóticos.

Amniocentesis evacuadora, de 200 a 800 ml de LA, porque puede llevar a producir DPPNI o PP.

La amniocentesis para la búsqueda de madurez pulmonar fetal puede ser realizada en un solo saco, ya que en términos prácticos ambos fetos tienen el mismo grado de madurez, y más cuando el crecimiento es concordante

Se ha demostrado que la madurez pulmonar de los gemelos ocurre varias semanas antes que en los fetos de embarazo único (Norman y col, 1983).

Manejo del Parto

La conducción del trabajo de parto y la atención del parto en una paciente portadora de un EG exige: conocimientos, criterio y habilidad servicio de complejidad que disponga de

especialistas en Obstetricia, Neonatología y Anestesia.

Para decidir la vía del parto en el EG, se deben considerar ciertos factores: 1) La edad gestacional. 2) La presentación de los fetos. 3) El grado de flexión cefálica. 4) El peso fetal. 5) Las complicaciones fetales (hidrops, RCIU, hipoxia). 6) Si el embarazo es mono o bicigótico. 7) La paridad. 8) La pelvis materna. 9) La condición del cuello uterino. 10) La presencia de HAS o DB. 11) La ubicación placentaria

Producido el parto del primer gemelo, se debe pinzar el cordón umbilical para evitar una hemorragia del 2º o siguiente feto.

Se recomienda que el período de latencia entre el nacimiento de ambos fetos sea menor de 15', para obtener un mejor pronóstico del 2º feto. Pasados 30' se aconseja una conducta obstétrica activa.

La anestesia recomendable para la atención de los partos es la peridural.

No realizar alumbramiento medicamentoso hasta la salida del último feto.

Tras salir el primer gemelo se rompe la bolsa del segundo, que debe nacer en 20-30’ .

métodos extractores (ventosa o fórceps) o versión interna y gran extracción

La metrorragia aguda del alumbramiento es una complicación severa del parto gemelar y múltiple.

ASISTENCIA AL PARTO GEMELAR :

Diagnosticar las situaciones y presentaciones : 50% dos cefálicas. 25% cefálica +

podálica. 13% dos podálicas. 11% uno en

transversa y otro en longitudinal.

1% dos transversas

Indicación de Cesárea

Ante riesgo de "engatillamiento" o coaptación de las cabezas: Se da cuando el primer gemelo viene en podálica y el segundo en cefálica, especialmente en gestaciones monoamnióticas.

Uno o los dos fetos en transversa. Gestaciones múltiples Grandes malformaciones Cesárea previa. Placenta previa, DCP Sufrimiento fetal, prematuridad, etc

Gracias

Bibliografía

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Williams Obstetrics