EMBARAZO

GEMELAR –

Complicaciones. DRA. SILVIA E. MARTINEZ R4/ DRA. JESSICA MOREIRA R4.

TUTOR: DR. NESTOR PAVON MB.

Introducción. Ocupa el 3% de todas las gestaciones; de estos el 70%

son monocoriales biamnioticos y el 30 % podría complicarse.

Incidencia creciente en las últimas décadas en 40%.

Mayor morbimortalidad perinatal:

Partos antes de las 37 SG (17%).

Nacimientos antes de las 32 Sg (23%).

Trastornos del crecimiento fetal (24% nacidos con menos de 2500 grs), MBPN < 1500g (26%).

Secuelas físicas o mentales 4 a 5 %.

Malformaciones congénitas y muerte fetal (4.3%).

POR LA ASOCIACÓN A RESULTADOS ADVERSOS EN EL BINOMIO SE DEBE

TENER MAYOR VIGILANCIA PARA ANTICIPARSE A LAS POSIBLES

COMPLICACIONES:

Identificación temprana.

Determinar el número de fetos.

Corionicidad.

Amniocidad.

CORIONICIDAD. El riesgo asociado a los embarazos gemelares esta

relacionado con la corionicidad y no con la cigocidad.

Depende del momento en que de divide el huevo.

Signo “T”: amnios fusionados sin corion en la base del saco (Monocoriales); este signos se pierde después de las 16 SG.

Signo lamda (bicorionicidad en cualquier momento del embarazo):

Sacos amnióticos con corion entre las membranas.

Presencia de placentas separadas y sexos diferentes.

Si no es posible definir la corionicidad se sugiere manejar como monocorial para asegurar una adecuada pesquisa de las complicaciones.

Morbilidad materna y altos costos.

6 veces más hospitalizaciones por:

Preeclampsia, Síndrome de HELLP ( 3 veces >).

Parto prematuro ( aumenta en 50%).

Pielonefritis.

Cesárea.

HPP.

RPM.

DPPNI (8.2 veces más probable).

Mortalidad materna incrementa 2.5 veces.

Diabetes gestacional (3 a 6%).

ANASTOMOSIS VASCULARES PLACENTARIAS.

LAS COMUNICACIONES PUEDEN SER :

ARTERIO-ARTERIAL Y VENO –VENOSA: SON BIDERECCIONALES,

SE PRESENTAN EN LA SUPERFICIE DE LA PLACENTA , AMBAS

CIRCULACIONES CHOCAN EN SENTIDOS OPUESTOS.

ARTERIO-VENOSA Y VENO-ARTERIAL: SON UNIDIRECCIONALES ,

UNA ARTERIA DE UN GEMELO IRRIGA UN COTILEDON COMUN DE

DONDE SALE UNA VENA QUE LLEGA AL FETO.

EL TIPO DE COMUNICACION QUE SE GENERE DETERMINARA SI

HAY COMPLICACIONES TALES COMO TRANSFUCION FETO-FETO, RETARDO EN EL CRECIMIETO SELECTIVO O SECUENCIA TRAP (TWIN REVERSAL ARTERIAL PERFUSION)

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO MÚLTIPLE: En 30% de los monocoriales.

Crecimiento discordante de los fetos.

Muerte de uno de los gemelos.

Secuencia TRAP.

Síndrome de transfusión fetofeto.

SINDROME DE TRANSFUSIÓN FETOFETAL.

10 a 15 %

SINDROME DE TRANSFUSION FETO-FETO.

1. SE PRESENTA EN EMBARAZOS GEMELARES MOCORIALES BIAMNIOTICO.

2. EXISTE EL FETO DONANTE Y EL FETO RECEPTOR

3. EL FETO DONANTE CONTIENE VOLUMEN MENOR CIRCULATORIO,

DISMINUCION DEL VULUMEN CIRCULATORIO., DISMINUYE EL GASTO

CARDIACO Y PRODUCCION DE ORINA, CON REDUCCION DEL LIQUIIDO AMNIOTICO.

4.. EL FETO RECEPTOR TIENE VOLUMEN MAYOR Y PRESENCIA DE DATOS DE

SOBRECARGA, CARDIACA, AUMENTO DE LA DIURESIS, HIPERTROFIA CARDIACA

DERECHA.

ESTADIO 1 DISCODANCIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO Y DE VEJIGA ENTRE

AMBOS FETOS ,PERO VEJIGA PRESENTE EN EL DONANTE. NO

DOPPLER CRITICAMENTE ANORMAL

ESTADIO 2 DISCORDANCIA DE LIQUIDO AMNIOTICO Y AUSENCIA DE

VEJIGA EN EL DONANTE. NO DOPPLER CRITICAMENTE

ANORMALES.

ESTADIO 3 DOPPLER CRITICAMENTE ALTERADO EN CUALQUIER GEMELO

(AUSENCIA DE FLUJO DIASTOLICO DE LA A. UMBILICAL Y

AUSENCIA DE FLUJO DE LA ONDA A DEL DUCTO VENOSO).

ESTADIO 4 HIDROPS EN EL GEMELO RECEPTOR.

ESTADIO 5 MUERTE DE 1 O AMBOS GEMELOS.

CLASIFICACION DE QUINTERO.

(PARA DETERMINAR EL STFF)

ELEMENTOS DIAGNOSTICOS

TRATAMIENTO. Estadio III a V de Quintero: se han sugerido principalmente dos

procedimientos: amniodrenaje y ablación de las comunicaciones

vasculares láser por fetoscopia.

Amniodrenaje: Reduce el volumen de LA (hasta 7 – 8 cm)

disminuyendo el riesgo de PP; no corrige la causa ni la alteración

hemodinamica.

Ablación laser por fetoscopia: visualización directa de los vasos

placentarios comunicantes por medio de fetoscopia y su cierre por

medio de ablación láser entre la 17 a 26 SG; aumenta la supervivencia global, el tiempo de embarazo, reduce el riesgo de ruptura de membranas y disminuye las complicaciones

neurológicas a corto y largo plazo.

Maduración pulmonar a

la semana 26-27.

Valorar riesgo-beneficio

del embarazo después de

la 28SG.

Nacimiento por cesárea Evaluada

semanalmente

No llevar el embarazo

después de la semana

35 .

Reposo, si es necesario

uteroinhibidores .

SEGUIMIENTO.

RCUI SELECTIVO.

13%

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO

SELECTIVO .

SE PRESENTA CUANDO HAY UNA O VARIAS ANASTOMOSIS ARTERIO-

ARTERIALES Y ESTAS MANTIENEN UN EQUILIBRIO, HASTA QUE

LAS CONDICIONES HEMODINAMICAS SE ALTERAN DE UN GEMELO A

0TRO MODIFICANDO EL BALANCE HEMODINAMICO Y DESPLAZAN EL

PUNTO DE CHOQUE DE AMBAS CIRCULACIONES HACIA UNO DE LOS

FETOS.

EL FETO DE MENOR TAMANO TIENE UN INTERCAMBIO DE

NUTRIENTES EN LA PLACENTA Y EL FETO DE MAYOR TAMANO

TRANSFIERE CANTIDAD MINIMA DE SU SANGRE AL TERRITORIO

PLACENTARIO DEL GEMELO MENOR.

UNO DE LOS GEMELOS NO ALCANZA SU POTENCIAL GENETICO

RESTRICCION SELECTIVA DEL CRECIMIENTO

FETAL.

Clasificación y severidad según Doppler.

RCIU I.

DIFERENCIA DE PESO DE MA S DEL 20 %,

DISMINUCION DEL LIQUIDO EN EL GEMELO CON

RCIU, FLUJO DIASTOLICO PRESENTE EN LA A.

UMBILICAL EN EL GEMELO RCIU. BUEN

PRONOSTICO PARA AMBOS FETOS.

RCIU II

DIFERENCIA DE PESO DE MA S DEL 20 %, DISMINUCION DEL LIQUIDO EN EL GEMELO CON RCIU, FLUJO DIASTOLLICO

AUSENTE O REVERSO CONSTANTE EN LA ARTERIA UMBILCAL DEL RECIU. AUMENTA EL RIESGO DE MUERTE EN EL GEMELO RCIU Y EXANGUNEACION EN EL NORMAL.

RCIU III

DIFERENCIA DE PESO DE MA S DEL 20 %,

DISMINUCION DEL LIQUIDO EN EL GEMELO CON

RCIU, FLUJO DIASTOLLICO AUSENTE O REVERSO

INTERMITENTE EN LA ARTERIA UMBILCAL DEL RCIU.

AUMENTA EL RIESGO DE DANO NEUROLOGICO EN

AMBOS.

.

TRATAMIENTO.

En estadios II y III se recomienda: ablación láser de las

comunicaciones vasculares o la oclusión selectiva del cordón

umbilical.

Oclusión selectiva del cordón umbilical: en casos muy graves

utilizando una pinza bipolar, guiada po ultrasonido y cauteriza el

cordón por medio de calor.

SECUENCIA TRAP. 1%

PERFUSION ARTERIAL RETROGRADA EN GEMELOS (TRAP).

SE DEBE A UNA COMUNICACION UNIDIRECCIONAL ARTERIO – ARTERIAL DE GRAN

CALIBRE ENTRE AMBOS GEMELOS EN LA CUAL EL FLUJO SANGUINEO DE UNO DE

ELLOS SE INTRODUCE EN EL OTRO, CAMBIANDO LA DINAMIA VASCULAR.

PRODUCE QUE EL GEMELO INVADIDO PIERDA LA FUNCION CARDIACA Y NO SE

FORMEN SEGMENTOS CORPORALES COMPLETOS.

EL FETO ACARDICO SE COMPORTA COMO MASA ANEXA AL FETO NORMAL

EL CORAZON DEL FETO NORMAL PUEDE LLEGAR A LA INSUFICIA, HIDROPS Y

MUERTE INTRAUTERO.

EL DIAGNOSTICO: AL OBSERVAR EL GEMELO TRAP EN DONDE SE NOTAN EXTREMIDADES

INFERIORES, SIN DESARROLLO DEL TRONCO, SIN ACTIVIDAD CARDIACA.

TRATAMIENTO.

Oclusión del cordón umbilical.

Coagulación directa de la comunicación vascular por fetoscopia

y láser.

STFF

GEMELO RECEPTOR

STFF

GEMELO

DONANTE

RCIUS FETO

CON

CRECIMIENTO

NORMAL

RCIU

FETO CON

RCIU

PESO FETAL NORMAL NORMAL NORMAL DISMINUIDO < 20

LIQUIDO

AMNIOTICO

POLIHIDRAMNIOS OLIGO O

ANHIDRAMNIOS

NORMAL OLIGO O

ANHIDRAMNIOS

VEJIGA MUY AUMENTADA DISMINUIDA O AUSENTE

NORMAL DISMINUIDO O AUSENTE

DOPPLER ARTERIAL UMBILICAL

NORMAL AUMENTO DEL IP O AUSENCIA DE FLUJO DIASTOLICO

NORMAL AUMENTO DEL IP O FLUJO DIASTOLICO AUSENTE DE

FORMA CONSTANTE O INTERMITENTE

DOPPLER DUCTO VENOSO

AUMENTO DEL IP O AUSENCIA DEL FLUJO ATRIAL

NORMAL O AUMENTO DE IP

NORMAL AUMENTO DEL IP O AUSENCIA DEL FLUJO ATRIAL.

Caracteristicas ecograficas del embarazo gemelar monocoria Biamniotico complicados

con sindrome de transfusion feto-feto (STFF) o restriccion selectiva del crecimiento (RCIU)

GRACIAS!