ECOGRAFIA

Embarazo Ectpico

Integrantes:

ARONI BARDALES ANA PAULA

BARRETO LOPEZ ROCIO

BARRUETO CALLIRGOS CLAUDIA

BAZAN LAZARO DIANA

BERNAOLA VALLEJOS SHARON

CANO CORNEJO PERCY

Asesor: Dr. Carlos Cornejo

Es la implantacin anormal del blastocisto fuera de la cavidad uterina.

Definicin

Incidencia

2% de todos los embarazos comunicados. La frecuencia ha aumentado en los ltimos aos debido a los avances en el diagnstico.

ndices ms elevados en mujeres de 35-44 aos, raza negra.

0.3% de las muertes maternas se debieron a embarazo ectpico.

Despus de un embarazo ectpico, hay un riesgo entre 8-15% de que se vuelva a presentar.

Tipos : Tubrico y No Tubrico

Etiologa y Factores de Riesgo

Factores que interrumpen la migracin exitosa del cigoto al endometrio.

Disminuyen el lumen

Enfermedad inflamatoria plvica

Ciruga tubrica

Alteracin de la motilidad

Tabaquismo

DIU

Antecedente de ciruga plvica

Tcnicas de fecundacin asistida

Antecedente de embarazo ectpico

M.Agdi, t. Tulandi/Best Practice & research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 519-527

Etiologa y Factores de Riesgo

Riesgo alto

Embarazo ectpico previo

Ciruga tubrica

Riesgo moderado

Tratamiento para infertilidad

EPI

Bajo riesgo

Ciruga plvica previa

DIU

Infertilidad

Tabaquismo

DIAGNOSTICO

La anamnesis de la paciente debe tener en cuenta datos claves como:

Datos personales (nombre, edad, estado civil, lugar de nacimiento, residencia actual).

Antecedentes hereditarios y familiares (antecedentes de cncer, tuberculosis, trastornos del desarrollo, alteraciones endocrinas, infecciones, etc).

Antecedentes personales (operaciones abdominales, uso de frmacos, alcohol, drogas, infecciones, endocrinopatas, enfermedades endocrinas, enfermedades crnicas, traumatismos)

Factores de riesgo (antecedentes de PIP, antecedentes de embarazo ectpico, infertilidad de causa no precisada, ciruga tubaria, esterilizacin tubaria, usuaria de DIU

ANAMNESIS

MANIFESTACIONES CLINICAS

Inestabilidad hemodinmica

Nuseas y vmitos

20-35%

Metrorragia escasa oscura e intermitente.

TRIADA

CLASICA

50%

Dolor Abdominal

90-100%

Amenorrea

75-95%

Sangrado

50-80%

EXPLORACION FISICA:

EXAMEN FISICO GENERAL:

Palidez, taquicardia, hipotensin, diaforesis

EXAMEN FSICO GINECOLGICO

Es inespecfico

A la palpacin bimanual:

Hipersensibilidad abdominal 80 90 %

Hipersensibilidad anexial 75 90%

Palpacin de tumoracin 50 %

Aumento de tamao uterino 20 30 %

Al examen con espculo:

crvix aumentado de tamao, violceo, duro y doloroso al tacto.

ECOGRAFIA

En un embarazo ectpico observaremos: un tero vacuo con endometrio engrosado.

Una masa anexial o hematosalpinx.

Se puede visualizar un saco gestacional en la trompa con embrin y latido cardaco.

Hemoperitoneo con cogulos en el fondo de saco de Douglas.

CULDOCENTESIS

(+) Determina presencia de sangre no coagulada

(-) Presencia de lquido seroso

Medida cuantitativa de HcG-B

Zona de discriminacin: 1000 2000mUI/mL

Sensibilidad de 96% y especificidad de 97%

Aumento menor a 55% en 48 horas.

Progesterona srica:

Embarazo normal: valores sup. 25ng/ml

Dentro del lmite: 10-25 ng/ml

Embarazo anmalo: valores inf. a 5ng/ml

PRUEBAS DE LABORATORIO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Apendicitis

Cuerpo lteo hemorrgico

Quiste anexial complicado

Enfermedad de trofoblasto

Amenaza de aborto

Enfermedad inflamatoria plvica

TRATAMIENTO EXPECTANTE

Se aplica si:

Resolucin espontanea: aborto o reabsorcin tubrica.

Si no hay criterios especficos

Si presenta hCG < 200 mUI/mL.

Si existe una masa anexial < 2cm sin actividad cardiaca.

Si la paciente no presenta sntomas con evidencia objetiva de resolucin por disminucin hCG.

Si se presentan complicaciones optar por el mejor tratamiento.

TRATAMIENTO MDICO

METOTREXATE

Antimetabolito de cido flico

Inhibe dihidro-folato reductasa evitando la produccin de tetrahidro-folato a partir de dihidrofolato.

Inhibe sntesis de purinas y pirimidinas por lo que no se generan cidos nucleicos.

Por lo que interfiere en la sntesis de ADN y en la replicacin celular.

TRATAMIENTO MDICO

MECANISMO DE ACCIN

N10-formil - THF

N5, N10-metileno THF

N5-metil-THF

DHF (dihidro-folato)

THF (tetrahidro-folato)

5-FU

MTX

PURINAS:

(d) AMP y (d) GMP

DNA

RNA

Folato: adquirido de los alimentos

Pirimidina:

Dump

Timidilato sintasa

dTMP

Tratamiento Medico

Paciente hemodinamicamente estable.

Concentracin srica inicial de HcG-B de 3000 mUI: A mayor concentracin mayor ndice de fracaso con tto de MTX.

Tamao de embarzo ectpico: mayor ndice de xito del tto cuando es < 3.5 cm .

Ausencia de hipersensibilidad

SELECCION DE PACIENTES PARA USO DE MTX

Tratamiento mdico

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS

Embarazo intrauterino.

Evidencia de inmunodeficiencia.

Anemia modera o severa, leucopenia o trombocitopenia.

Sensibilidad al metotrexate.

Enfermedad pulmonar activa.

lcera pptica activa

Lactancia

Disfuncin heptica o renal.

RELATIVAS

Actividad cardaca embrionaria detectada por ultrasonografa transvaginal.

Concentraciones iniciales de hCG elevadas > 5000 mIU/mL

Embarazo ectpico >4cm .

Negativa a recibir transfusin sangunea.

Incapacidad del paciente para seguimiento

Aumento de la circunferencia abdominal.

Aumento de HCG al inicio del tratamiento

Sangrado vaginal.

Dolor abdominal.

Diarrea, nuseas, vmitos.

Estomatitis ulcerosa

Vrtigo

Neutropenia.

Alopecia reversible.

Neumonitis

Tratamiento mdico

EFECTOS ADVERSOS

Evitar relaciones sexuales hasta que los niveles de HCG sean indetectables.

Evitar consumo de alcohol.

Evitar exmenes plvicos y ultrasonidos durante el seguimiento.

Evitar exposicin al sol por riesgo de sufrir dermatitis.

Evitar alimentos que causen meteorismo pues produce dolor abdominal.

Evitar embarazo hasta que niveles de HCG sean indetectables.

Tratamiento mdico

INDICACIONES POST TRATAMIENTO CON MTX

Actividad cardiaca fetal en anexos.

Volumen y tamao de masa gestacional >4cm.

Concentracin inicial alta e HCG > 5000 mIU/mL.

Presencia de sangre libre en peritoneo.

Concentraciones de HCG en aumento rpido >55% en 48 horas previos a metotrexate.

Incremento continuo y acelerado de concentraciones HCG durante tratamiento con metotrexate.

PREDICTORES DE FALLA EN EL TRATAMIENTO

Tratamiento mdico

Tratamiento mdico

DOSIS

DOSIS

Tratamiento mdico

TRATAMIENTO QUIRRGICO

LAPAROSCOPIALAPAROTOMIAComo mtodo diagnstico en paciente hemodinmicamente establePaciente hemodinmicamente inestable por rotura o sospecha de embarazo ectpicoExperiencia del cirujano en laparoscopiaHemoperitoneo no puede ser evacuadoDisponibilidad del instrumentoEmbarazo abdominalAdherencias extensas

Pacientes que no cumplan los requisitos para tratamiento medico

SALPINGOSTOMA LINEAL CONTRAINDICACIONES:Rotura de trompa uterinaTrompa con lesin graveEmbarazo ectpico recurrente en la misma trompaRiesgo ms importante: Embarazo ectpico persistente por incapacidad de extraer el embarazo ectpico completo .

Porcin antimesenterica

De la trompa (10 a 15mm)

TTO. CONSERVADOR

Paciente Clnicamente estable

Salpingostoma Lineal

Trompa afectada normal

Desea mantener fertilidad en futuro

SALPINGOSTOMIA

Tratamiento Radical

Salpinguectoma

Ms efectivo: eliminacin del trofoblasto

Indicado:

- Rotura de EE.

- Inestabilidad hemodinmica.

- No existen deseos de fertilidad posterior.

SALPINGECTOMA

CASO CLINICO 1

Paciente mujer de 36 a. Acude a consulta con Ginecologo por presentar amenorrea de 6 semanas junto con nauseas, mareos e hipersensibilidad mamaria. Se le realiza ecografia transvaginal encontrandose: endometrio engrosado, ausencia de saco gesational intrauterino, presencia de tumoracion aneja de 2 cm

FC: 70HCG-B: 2500mUI/ml

PA: 110/70

CASO CLINICO 2

Paciente mujer de 38a. Que ingresa a servicio de emergencia por dolor abdominal. Al examen fisico se encuetra palida ++/+++, diaforetica, FC: 105X, PA: 90/60, FUR: no recuerda

ABDOMEN: Dolor a la palpacion en fosa iliaca izquierda e hipogratrio que aumente con movimiento.

Matidez en hemidabdomen inferior

Pregnosticon (+)

Se le realiza ecofast, encontrandose: liquido libre en cav. Abdominal y tumoracion anexial izquierda de 4.5cm

HCG:5500Mui/ml

GRACIAS