18/Març/2015

Els 10 aspectes essencials què cal saber sobre Addiccions

Francina Fonseca

Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions (INAD)

Parc de Salut Mar

Sellman, Addiction 2010; 105: 6-13

1. L’addicció és defineix per una conducta

compulsiva

2. La cerca compulsiva no és conscient

3. Les addiccions són malalties complexes

4. Presència de trastorns psiquiàtrics

concomitants

5. Són malalties cròniques i recidivants

10 aspectes bàsics en addiccions

6. Diferents tipus de psicoteràpia produeixen

resultats

7. “Torna quan estiguis motivat” no és una

estratègia terapèutica acceptable

8. Millors els tractaments individualitzats

9. Les “epifanies” són poc freqüents

10. Els canvis necessiten temps

10 aspectes bàsics en addiccions

1. L’addicció és una conducta compulsiva

• Patró desadaptatiu de consum, amb deteriorament clínicament significatiu, durant 12 mesos amb 3 o més dels següents criteris:

1. Tolerància 2. Abstinència 3. Prendre més quantitats o durant més temps del previst 4. Desig persistent i esforços infructuosos per aturar el

consum 5. Dedicar molt temps a activitats relacionades amb el

consum 6. Reducció d’activitats importants a nivell social, laboral o

recreatives a causa del consum 7. Es continua consumint malgrat la consciència de la

problemàtica que ocasiona

Consum compulsiu DSM-IV-TR

• Trastorns relacionats amb les substàncies:

–Trastorn per us de substàncies

Del DSM-IV-TR al DSM-5

• Trastorns relacionats amb les substàncies:

–Trastorn per us de substàncies:

• S’eliminen les categories “Abús” i “Dependència”

• Els criteris segueixen sent 11: però:

– S’elimina el criteri de “problemes legals”

– S’afegeix el criteri “ànsia de droga” (craving)

Del DSM-IV-TR al DSM-5

Patró desadaptatiu de consum de la substàncies que comporta un deteriorament o malestar clínicament significatiu, expressat per:

(1) Consum origina incompliment d’obligacions a feina/escola/domicili

(2) Consum en situacions en que fer-ho és físicament perillós

(3) Problemes legals repetits pel consum de la substància

(4) Consum continuat, malgrat els problemes causats pels seus efectes

(5) Tolerància

(6) Abstinència

(7) Consum en quantitats més grans o més temps del que es pretenia

(8) Desig persistent o esforços infructuosos de controlar o interrompre el consum de la substància

(9) Dedicació de molt temps a activitats relacionades amb la substància

(10) Reducció d’activitats socials, laborals o recreatives per consum

(11) Continua el consum malgrat tenir consciència de problemes psicològics o físics recidivants o persistents, que estan causats o exacerbats pel consum de la substància

(3) Craving: Ànsia de consum

T. Us de substàncies: DSM-5

• Trastorn por us de substància: 11 criteris, gravetat segons nº de criteris:

• 2-3 criteris: Lleu

• 4-5 criteris: Moderat

• 6 > criteris: Greu

• Criteris de tolerància i abstinència no es tenen en compte pel diagnòstic si el pacient està seguint un tractament mèdic adequat pel dolor, depressió o ansietat

• Els pacient que estan en aquests programes es poden diagnosticar de TUS només si tenen altres símptomes de conducta aberrant demostrant una “cerca compulsiva” de la substància

Mínim 2 criteris per a diagnòstic de TUS

Del DSM-IV-TR al DSM-5

Principals canvis del DSM-5

• Inclusió del Joc Patològic

• No diferencia entre abús i dependència: T. Per us de substàncies

• Als criteris de TUS desapareix el criteri legal i s’afegeix el criteri de craving (desig intens o urgència de consum de la substància)

• El llindar pel diagnòstic de TUS és complir almenys 2 criteris

• Nous trastorns: Abstinència de Cannabis i de Cafeïna

• Gravetat del TUS es basa en el nombre de criteris que es compleixen

• S’elimina el diagnòstic de “polidependència”

• La remissió primerenca es defineix com almenys 3 mesos, però de menys de 12 mesos sense complir criteris (llevat craving)

• La remissió sostinguda es defineix com almenys 12 mesos sense criteris de TUS (llevat craving)

DSM IV DSM-5

Neuroadaptació

Canvis conductuals

Cerca compulsiva de la substància

Consum compulsiu

2. La cerca compulsiva no és conscient

“Between stimulus and response there is a space.

In that space is our power to choose our response.

In our response lie our growth and our freedom.”

Addicció i conducta compulsiva

Viktor E. Frankl

Koob & Volkow, 2010

•Fase d’intoxicació/consum

•Reforç positiu per la substància •Nucli Accumbens, estriat dorsal •Neurotransmissors implicats: dopamina i opiacis endògens

Koob & Volkow, 2010

•Fase d’abstinència/afecte negatiu

•Estat emocional negatiu

•Amígdala

•Neurotransmissors implicats: CRH, Norepinefrina i dinorfina

Koob & Volkow, 2010

•Fase de preocupació/anticipació

•“Craving” desig de consum • Amígdala basolateral, Hipocamp, Còrtex Prefrontal

•Neurotransmissors implicats: glutamat

Koob & Volkow, 2010

3. Les addiccions són malalties complexes

Vulnerabilitat genètica Comorbilitat Psiquiàtrica

Edat d’inici Maltracte

Gènere

↑ Disponibilitat

↑ Acceptació social Influència dels iguals

Efectes farmacològics, Eufòria, Tolerància, abstinència

Canvis cerebrals

Ambient Subjecte

Substància

Malaltia addictiva Motivació

Llibertat d’escollir (voluntat)

Presa de decisions

Addicció

Kreek et al., Nature Neurosci 2005; 8: 1450-1457

Addicció: Factors genètics

Volkow & Muenke, 2012

Addicció: Factors genètics

Volkow & Muenke, 2012

Addicció: Factors genètics

4. Presència de trastorns psiquiàtrics concomitants

Comorbilitat

Hartz et al., 2014

Estudi Droga

principal n

Trastorns (%)

Afectius Psicòtics Ansietat TCA Personalitat

Rodríguez-Llera 2006

Heroïna 149 26 12 17 3 40

Astals et al, 2008

PMM 189 18 6 15 2 15

Herrero et al, 2008

Cocaïna 139 27 5 13 4 14

Martín-Santos et al, 2010

MDMA 40 40 0 14 17 8

Nocon et al, 2007

Ingressos UHD

115 41 6 17 2 33

Comorbilitat

• Major nombre d’urgències psiquiàtriques – (Curran et al, 2003; Martín-Santos et al, 2005)

• Major nombre d’ingressos psiquiàtrics – (Lambert et al, 2003)

• Elevada prevalença de suïcidi – (Oyefeso et al, 1999; Appleby, 2000; Aharonovich et al, 2002)

• Més conductes de risc i infeccions associades (HIV, hepatitis B i C)

– (King et al, 2000; Carey et al, 2001; Rosenberg et al, 2001)

• Pitjor adaptació

– (Conner et al., 2008)

Elevada gravetat psicopatològica i mèdica

Implicacions de la comorbilitat

• Més atur i marginació – (Caton et al, 1994, Vazquez et al, 1997)

• Major nombre de conductes violentes i criminals

– (Cuffel et al, 1994; Abram and Teplin 1991)

Elevada gravetat psicosocial

Implicacions de la comorbilitat

5. Són malalties cròniques i recidivants

McLellan et al., JAMA 2000; 284:1689-95

6. Diferents tipus de psicoteràpia produeixen resultats similars

• Tractament cognitiu-conductual

• Intervenció motivacional

• Teràpia multicomponent

• Maneig de contingències

• Teràpia 12 passos

• Mindfulness

Tractaments psicològics

• Aliances terapèutiques fortes impliquen

major retenció en tractament:

– Ser un terapeuta flexible, honest, interès sincer en

el pacient

– Habilitats: explorar, reflexionar, facilitar l’expressió d’emocions, reafirmar el pacient

Tractaments psicològics

7. “Torna quan estiguis motivat” no és una estratègia terapèutica acceptable

Entrevista motivacional Estadis del canvi; Prochaska & DiClemente

Intentar aconseguir les condicions necessàries per a produir canvis positius

Entrevista motivacional

• La motivació és producte de la interacció personal i no un tret innat del caràcter

• La confrontació desemboca en resistències i l’empatia i la comprensió porten al canvi

• L’ambivalència davant el canvi és normal i acceptable

Entrevista motivacional

• Consell empàtic i consideració en positiu

– Entendre i acceptar no implica aprovar

• Desenvolupar incoherències

• Evitar discussions perquè acaben amb major resistència al canvi

• Acabar la visita fent èmfasi en els aspectes positius

Entrevista motivacional

• Estratègies

– Preguntes obertes

– Escolta activa

– Afirmar

– Resumir

– Provocar afirmacions auto-motivadores

– Destacar aspectes positius

Entrevista motivacional

8. Millors els tractaments individualitzats

Informació i motivació pel canvi

Desintoxicació

Manteniment de la abstinència prevenció de recaigudes

Prevenció de riscos i danys

Fases del tractament

La desintoxicació serveix per tractar els símptomes físics de l’abstinència

És només el primer pas en el tractament de les addiccions

Aïllada, implica pocs canvis en el consum de substàncies

Desintoxicació

Cap tractament és adequat per a TOTS els pacients

Un tractament efectiu implica cobrir diferents necessitats (no només el consum de substàncies)

El tractament ha de tenir en compte aspectes psicològics, socials, laborals, legals, familiars…

Components del tractament

www.drugabuse.gov

Components del tractament

Dependrà de cada pacient i les seves necessitats

Menys de 90 dies es relaciona amb escassa resposta

Per un manteniment amb metadona calen almenys 12 mesos

Es solen recomanar tractaments de 2 anys

Durada del tractament

Ambulatori

Centre Atenció a Addiccions

Centres de Dia

Centres de Rehabilitació

Unitats de Desintoxicació

Unitats de Patologia Dual

Comunitats Terapèutiques

Programes reducció dany

Tt. Ingressat

Salut General Addicció Salut Mental PIX

Sales autoadministració

Bus-metadona

Centres emergències socials

9. No hi ha tractaments miraculosos

• Les experiències vitals catàrtiques són difícils de crear per als pacients

• Ús de substàncies entactògenes

– LSD

– Psilobicina

– Ibogaïna

– Ketamina

Recerca en entactògens

10. Els canvis necessiten temps

Modificar activitats

associades consum

Consolidant els canvis

• Tractament agut: Recuperar aspectes aprofitables de l’estil de vida

• Rehabilitació: crear un nou estil de vida

• Cuidats i continuitat: practicar el nou estil de vida

• Auto-maneig: viure segons el nou estil de vida

Els canvis necessiten temps

No es tracta de canviar la ment,

cal canviar el cervell