Elementos de gestión clínica y de MBE

¿En el ámbito clínico con base a qué se toman las una decisiones?

¿Y que tanto puede afectar una decisión?

Experiencias previasLo aprendido en la Universidad

Nuestras PercepcionesPreguntando a los cercanos

LibrosVisita médica

Revistas

!Depende del nivel en el que se tome…¡

¿Quién toma la decisión?

MACRO

MESOMICRO

Decisiones ClínicasToma de Decisión Cuidados de la SaludPolíticas Basadas en Evidencias

Elementos Ética Individual

Ley de Rescate Ética Colectiva:

Equidad-Igualdad

¿INTERESES?

Confianza en visitadores Relaciones industria

Farmacéutica con Médicos Transparencia con estudiantes

Elementos que pesan en decisión final

Las decisiones en atención a la salud implican, la interacción entre diferentes factores, cuyo peso es diferente en cada sistema de salud.

De: J.A. Muir Gray. Evidence-based Healthcare. Churchill Livingston. 1997

VALORES

EVIDENCIAS

RECURSOS

MACRO

MESO

MICRO

La incertidumbre en la Toma de decisiones una realidad

Conocimiento Incompleto de los problemas Datos del que consulta Datos del que los toma Lo que se escribe Interpretación errónea

Problemas con las evidencias En cuanto fuentes de información disponibles

Actualización Sesgos de publicación Ámbitos en lo que se produce Capacidad de búsqueda Capacidad de interpretación Posibilidad de aplicación Desconocimiento de resultados

Sistematización

Principio básico

Reconocer que si se desea impactar la salud de una persona o una comunidad, se necesita de un conocimiento que para poder ser aplicado se deberá tomar en cuenta los grados de validez de la información, los valores y recursos existentes.

Que sucede Variabilidad Grado de evidencia que apoya práctica Existencia de evidencias no implica cambios Nuevos conocimientos (más de 30000 citas

/mes a medline- conocimiento se dobla cada 19 años)

Deterioro de conocimiento Evidencias impacto de EMC. Para ayudar a identificar intervenciones

entrantes y salientes Disminución de costos

Que más sucede…Mantenerse al día

Mantenerse al día en Pediatría

Pediatrics – 40 art x 12 m New England Journal of Medicine – 5 a x 52 s Lancet - 6 a x 52 s Journal of Pediatrics – 18 a x 12 m Pediatric Infectious Disease Journal - 15 a x 12 m JAMA 8 a x 12 m BMJ 10 a x 52 m Archives of Pediatric and Adolescent Medicine – 10

a x 12 m 1694 a x año = 5 a x día

Dr. Shahram Yazdani 13

Tiempo que se invierte en lectura:

Auto reporte lectura previa: Estudiantes: 60-120 min (Internos 75% ,40% residentes, 30% de Interconsultantes

NO LEYERON NADA)

Residentes –Interconsultantes 10-60 min

LOS MEDICOS NECESITAMOS INFORMACION

SI SE NOS PREGUNTA: LA NECESITAMOS 2 VECES POR SEMANA LA OBTENEMOS DE LIBROS DE TEXTO Y REVISTAS MEDICAS

SI SE NOS VIGILA:

LA NECESITAMOS HASTA 60 VECES POR SEMANA (2 DE CADA 3 PACIENTES) LA OBTENEMOS EL 30% DE LAS VECES LA OBTENEMOS DE COLEGAS

¿Cuál es el Impacto que se busca?

MBE?

Antecedentes: Revisiones asistemàticas hechas por expertos 1973 Wennberg 1980 David Eddy

Movimiento iniciado por una coalición de médicos, epidemiólogos, investigadores, educadores, elaboradores de políticas en salud.

Integración de la experiencia clínica individual, las mejores evidencias clínicas disponibles y valores , a partir de una investigación sistemática para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes.

¿Valores de paciente?

Valores de paciente

Riesgos Creencias Preferencias de utilización Alteraciones vida cotidiana Costo de oportunidad

¿Valores sociales?

¿Valores sociales?

Concepción de la salud Disponibilidad de servicios: trx efectivo

gratis para todos? vs Darwinismo social

Qué riesgos cubrir y cómo ¿La vida no tiene precio?

LASIX ê frusemide: £ 90,000simvastatin ê cerivastatin: £ 500,000TENORMIN ê atenolol: £ 700,000diclofenac ê ibuprofen: £ 1,000,000

Total: £ 2,290,000

how many hips would these savings purchase?

Valores médicos

¿Cuáles son y de que dependen?

Áreas de aplicación?

En cualquier tipo de intervención de salud:

preventiva diagnóstica terapéutica

¿Cómo se realiza?

Hay niveles Básico

Formula pregunta Fuentes precalificadas Asume validez

Intermedio Formula pregunta Búsqueda general Análisis crítico

Avanzado Formula preguntas Búsqueda sistemática Revisiones sistemáticas- Metanálisis

Que se necesita Experiencia

En realización: historia clínica y examen físico. Conocimientos clínicos Conocimiento del paciente y su entorno Destreza en transmitir información Establecer un ambiente terapéutico Conocimiento de recursos disponibles.

Habilidades Práctica reflexiva No todo lo que brilla es oro Búsqueda de literatura Interpretación de la literatura

Tronco común para la práctica

Cinco pasos:

1. Formular una pregunta clara a partir del problema clínico a analizar

2. Buscar sistemáticamente la evidencia disponible en las fuentes de información que conteste la pregunta

Cómo se realiza? 2/2

3. Analizar críticamente la validez y utilidad de los resultados descritos

4. Aplicar los resultados de esta valoración a la práctica clínica

5. Evaluar resultados

Algunas bases

Formular una pregunta

Acrónimo «PICO»

P:

I:

C:

O:

¿En un hombres de 55 años de edad, 35 años de tabaquismo,

la aplicación de Bupropion,

comparado con terapia de remplazo de la nicotina,,

puede ser mejor en el largo plazo para interrumpir consumo de tabaco?

Graphic Approach To Evidence Based Practice

Graphic Approach To Epidemiology

Graphic Appraisal Tool for Epidemiological studies

P

E

C

O

T

P

E C

OT

Recruitment bias

Allocation bias

Maintenance bias

Outcomes Measurement bias

Participants

Index group (IG) & Gold standard

Comparación (CG)

Outcome

IG

CG

+- DC

+ -BA

Representativa?

Selección? Validez

ReproducibleAllocation

Mantienen?

Mediciónblind

subjetiva? ORobjectiva?

Pregunta:

Tipo de Pregunta Mejor Tipo de estudio

Tratamiento RCT-Cohorte-casos y Control Serie de casos

Diagnóstico Prospectivo – Comparacíon Ciega con “Gold Standard”

Etiología/Daño RCT- Cohorte- Casos y Contról- Serie de Casos

Pronóstico Cohorte – Casos y Contról- Serie de Casos

Prevención RCT- Cohorte- Casos y Control- Serie de casos

Examen Clínico Prospectivo, Comparación con “Gold Standard”

Costo Análisis Económico

Mejor Estudio Acorde a Tipo de Pregunta

Jerarquía de las EvidenciasMA

RS

RCT

Estudios de Cohorte

Estudios Casos y Controles

Casos-Series de Casos

Investigación Animales

Evaluación de la evidenciaJerarquía de la evidencia científica

(US Preventive Task Force)

I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado diseñado de forma apropiada

II-1 Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados no aleatorizados y bien diseñados

II-2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso de un centro o por un grupo de investigación

II-3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo con o sin intervención

III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos

A. Existe una buena evidencia para considerar su usoB. Existe una aceptable evidencia para considerar su usoC. Existe una evidencia contradictoria para considerar u uso y

la recomendación debería hacerse a partir de otros argumentos

D. Existe una aceptable evidencia para excluir su usoE. Existe una buena evidencia para excluir su usoI La evidencia que existe es insuficiente de manera que la decisión debería tomarse considerando otros factores

Recomendaciones para el uso de intervenciones:

Metanalisis- Revisiones de la literatura

Trabajos Existentes

Porqué los metanalisis?

Por qué los metanalisis

• Tamaño muestral• Aumentar potencia• Resumir información• Mejora análisis de sub-grupos• Resuelve controversias• Imposibilidad de repetir estudio• Ayuda reducir estudios

Cual es el mas grandeCuantos estudiosCuál el más pequeño

Estudios de Mayor Evidencia

METANALISISRANDOMIZADOS

ESTUDIOS DE COOHORTES

Caso Control

REPORTE DE CASOS

50,000 artículos /añode 120 revistas

~2,500 artículos/añoLlenan críterios de selección(95% diminución ruido)

Grupos de Revisión

Filtros de Apreciación Crítica

ESTUDIOS

SÍNTESIS

SIPNÓPSIS

SISTEMAS

Ejemplos

Artículos Originales

Revisiones Cochrane

Revistas de MBE

Sistemas computarizados de soporte a la decisión (CDSS)

Systems: Up-to-Date

http://www.clinicalevidence.com

Systems: Clinical Evidence

Syntheses: The Cochrane Library

De que se trata

Abstract estructurado

Comentario del experto

Recalculo de los resultados

PubMed <www.pubmed.gov>

Cochrane Collaboration <www.cochrane.org>

TRIP Database <www.tripdatabase.com/>

NICHSR: National Information Center on Health Services Research & Health Care Technology <http://www.nlm.nih.gov/nichsr/nichsr.html>

Guías de Práctica Clínica. Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera

sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas.

Ejemplos de bases de datos: National Guideline Clearinghouse (NGC), Canadian Medical Association (INFOBASE), EBM Guidelines, National Library of Guidelines, Medline (PubMed),

SIGN

BOTON DIAGNOSTICO

* Cualquier letra

“OR” sinónimos

PubMed via Google

Retos Tiempo Recursos Comprender limitaciones

No todo está escrito No toda evidencia es aplicable

Vencer algunas Leyendas urbanas del mundo clínico

Revistas prestigiosas Por algo se publica Lo nuevo es mejor Autores de prestigio Los que publican no tienen sesgos El conocimiento está en el especialista

Botondiagnostico

Nuestro Futuro

Decisión basada en opiniones

Decisión basada en evidencias

Aumento de presión

Decisión Basada en Evidencias