¿El uso medicinal de los cannabinoides: problema sanitario, o alternativa terapéutica?

Prof. Dr. Marcelo MoranteProf. Adjunto Cátedra de Medicina Interna E FCM-UNLPProf. Adjunto Práctica Final Obligatoria FCM-UNLPDirector de Posgrado Universitario de Medicina Interna FCM-UNLPInvestigador de AIMEDMiembro del Grupo Latinoamericano de Educadores sobre Cannabis Medicinal (The GROUP IACM) Medico Internista del Instituto de Neurociencias Alexander Luria

El DOLOR: problema a resolverfísico

espiritual

emocional

ambiental

psicológico

socio cultural cognitivo

AIMEDÁrea de Investigación Médica del Dolor

FCM UNLP

Historia Medicinal del Cannabis3000 Ac Primera evidencia de uso medicinal en China

Uso en malaria, constipación, dolor reumático,desórdenes femeninos.

1800 Dc Un trabajo de la W.B. O’Shaughnessesy´s populariza elconsumo de cannabisUso en reumatismo, convulsión, espasmos musculares en rabia y tétanos

1900 Se declina el uso medicinal del cannabis

1960 Resurgimiento del interés por el potencial terapéutico de loscannabinoides

1964 Δ9-THC fue identificado como el principal ingrediente de la planta Cannabis Sativa

1988 CB1 ha sido reconocido como receptor

1990 CB1 es localizado en el cerebro

1992 Se descubre la Anandamida y se identifica el receptor CB2

1993 El receptor CB2 es clonado

1998 Ligandos endógenos demostraron funciones analgésicas

Historia Medicinal del Cannabis

El sistema endocannabinoide:

cuanto sabemos los médicos?

Mecanismo de los Cannabinoides

Distribución de los receptores CB1. Imagen cortesía de Canadian Consortium for the Investigation of Cannabinoids (www.ccic.net)

Debemos educar comunicando

equilibradamente

¿Existen regulaciones que sirvan como modelo?

• El Sistema de Salud de Canadá concede el acceso al cannabis para uso médico a aquellos que sufren de enfermedad grave y debilitante

• El acuerdo es exclusivamente para uso médico

Marihuana Medical Access Regulations (MMAR)

• Modelo de “prescripción”el documento médico (receta específica)

• Múltiples productores con licencia comercialno más producción personalmanejo similar a otros narcóticos

• Médicos y personal de enfermería especializadosdeben completar documentos médicos especiales

• La distribución del cannabis es directa al pacientesin farmacias ni otros intermediarios

The Marihuana for Medical Purposes Regulations (MMRP) 2013 - 2014

Indicaciones con mayor evidencia científica:

•Nauseas y vómitos asociados a quimioterapia•Dolor neuropático asociado a esclerosis múltiple•Dolor y cáncer•Anorexia asociada a HIV/SIDA

Evidencia emergente:

•Artritis reumatoidea•Fibromialgia•Migraña•Epilepsia•Enfermedad inflamatoria intestinal

Acredited cannabinoid education (ACE) III CCIC

Relativas:

•Insuficiencia hepática•Historias de desórdenes psiquiátricos•Problemas de abusos con drogas

•Hipertensión no controlada•Psicosis / esquizofrenia•Enfermedad coronaria activa•Embarazo / lactancia

Contraindicaciones

Acredited cannabinoid education (ACE) III CCIC

Consideraciones generalesde la población

•Comorbilidades (médica, psiquiátrica)

•Uso concomitantes de otros medicamentos

•Problema de abuso de sustancias

Acredited cannabinoid education (ACE) III CCIC

Wang et al CMAJ 2008

CannabinoidesEfectos adversos en el uso de Cannabis Medicinal

Más comunes

Sedación, mareos, somnolencia, boca seca

Comunes

Euforia, visión borrosa, hipotensión ortostática, vasodilatación, sindrome de ojo rojo, cefalea

Raros

Ansiedad, depresión, ataxia, astenia, cognitivos, taquicardia

Cuidados en la prescripción

médica

Cuidados en la prescripción del cannabisCuidados en la prescripción del cannabis

PRECAUCIONES

Discutir los posibles efectos adversos y el riesgo de la dependencia

DOSIFICACIÓN

Inicio lento, considerar la dosificación asimétrica para controlar los síntomas

SINERGIA

Discutir el uso de cannabinoides con opioides (en caso de consumir opiáceos)

ANTECEDENTES

El paciente ha usado / consumido cannabis con o sin recetaDeterminar el impacto en el dolor / síntoma ¿qué producto utilizó?

Cuidados en la prescripción del cannabisCuidados en la prescripción del cannabis

ESTADO FISIOLÓGICO

Nivel de dolor, cantidad de pérdida de peso por semana o por mes, grado de espasticidad

ESTADO FUNCIONAL

Evaluar las actividades de la vida diariaCalidad del sueño / patrón de actividades laborales

ESTADO MENTAL

Humor / ansiedadPotencial de abuso de medicamentos

MEDICACION ACTUAL

Que drogas utiliza, tipo de droga (s)Las dosis reales utilizada, eficacia, efectos secundarios

Usos medicinales de los

Cannabinoides en Canadá

Cannabinoides en Canadá*Dronabinol (2.5 – 10 mg)

– Cápsula oral; comenzar con 2,5 mg y aumentar hasta 5 mg

– Aprobado para el dolor refractario y anorexia asociada con el VIH/SIDA

Costos

Cápsula de 2.5 mg u$ 2.05/dosis

Cápsula de 5.0 mg u$ 4.10/dosis

Cannabis Medicinal

– Uso autorizado a través del MMPR; promedio de 2 gramos por día (4 aplicaciones)

– Uso frecuente en neuropatia asociada a VIH/SIDA, injuria medular, dolor y espasmos en esclerosis multiple

Costos

u$5-10/gramo

1. Cesamet Product Monograph, Valeant Pharmaceuticals., 2006. | 2. Marinol Product Monograph, Solvay Pharma., 2004. 3. Sativex Product Monograph, Bayer Inc, 2005. 4. Clark AJ et al., 2005.

* Declaraciones sobre cannabis medicinal , licencias provinciales y territoriales. Los estados de la cobertura en los formularios provinciales en Canadá se enumeran en el sitio CCIC, www.ccic.net

Cannabinoides en Canadá*

1. Cesamet Product Monograph, Valeant Pharmaceuticals., 2006. | 2. Marinol Product Monograph, Solvay Pharma., 2004. 3. Sativex Product Monograph, Bayer Inc, 2005. 4. Clark AJ et al., 2005.

Nabilone (0.25 - 1.0

mg)

– Cápsula oral; comenzar con 0,5 mg, lentamente y titular según la tolerancia

– La dosis máxima recomendada es de 6 mg / día

– Aprobado para tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia

Costos0.25 mg: u$1.64/dosis

1.0 mg: u$6.58/dosis

THC/CBD (nabiximols)

(2.7 mg THC + 2.5 mg

CBD)

– Aerosol bucal; comenzar con 1 pulverización cada 4 h hasta un máximo de 4 en el primer día

– La dosis media es de 5 pulverizaciones / día; experiencia limitada con dosis superiores a 12 / día

– Aprobado para el dolor neuropático y la espasticidad en la esclerosis múltiple, y el dolor del cáncer

Costos

u$2.72/dosis

* Declaraciones sobre cannabis medicinal , licencias provinciales y territoriales. Los estados de la cobertura en los formularios provinciales en Canadá se enumeran en el sitio CCIC, www.ccic.net

Forma Herbaria Vaporizada

Los estudios clínicos fueron inspirados en las experiencias positivas relatadas por los pacientes

Medicina basada en evidencias entre 2004 y 2014

NabiloneDolor neuropático (Frank et ál.19)Dolor por fibromialgia (Skrabek et ál.20) y sueño (Ware et ál.21)Lesión en la médula espinal (Pooyania et ál.22)Neuropatía diabética (Toth et ál.23)

Dronabinol (cápsula oral)Espasticidad en EM (Svensen et ál.24)Dolor crónico + opioides (Narang et ál.25)Lesión en la médula espinal (Rinatala et ál.26)Dolor crónico + opioides (Issa et ál.27)Cannador (cápsula oral; 2,5 mg THC + 1,2 mg CBD)Espasticidad en EM (Zajicek et ál.14,28,29)

Cannador (cápsula oral; 2,5 mg THC + 1,2 mg CBD)Espasticidad en EM (Zajicek et ál.14,28,29)

Nabiximols (pulverizador oromucosal; 2,5 mg THC + 2,5 mg CBD)Lesión en plexo braquial (Berman et ál.30)Artritis reumatoide (Blake et ál.31)Dolor neuropático en EM (Rog et ál.32)Espasticidad en EM (Novotna et ál.33)Dolor oncológico (Portnoy et ál.34)

Hierba de cannabis (1,8–9,4 % de THC)Neuropatía por VIH (Abrams et ál.35, Ellis et ál.36)Dolor neuropático (Wilsey et ál.37,38)Neuropatía postraumática (Ware et ál.39)Espasticidad en EM (Corey-Bloom et ál.40)Enfermedad de Crohn (Naftali et ál.41)

PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014

Medicina basada en evidencias entre 2004 y 2014

Situación actual

en Argentina

¿Preguntan los pacientes por cannabis medicinal?

Estudio de Investigación en Argentina, mayo de 2015

Objetivo:

Estimar la frecuencia de consultas de los pacientes y familiares a los Equipos de Cuidados Paliatiavos sobre cannabinoides de uso medicinal

Lugares de consulta:

CABA, Gran Buenos Aires, Mar del Plata, La Plata, Rosario, Santa Fé, Benito Juárez, Chivilcoy y Coronel Pringles

Método: encuesta

Consulta a profesionales de Cuidados Paliativos

Respuestas:

Sobre 56 profesionales, 24 de ellos recibieron 69 consultas

Cortesía del Dr. Ariel CHERRO

Para ir concluyendo…

Debemos instalar el debate local, critico y científico, recorriendo el camino de la Investigación y Educación en nuestros países

• Las políticas concernientes al cannabis deberían estar basadas en conocimiento científico.

• Necesidad de colaboración global• Educación• Investigación• Políticas

Conclusión

Muchas Gracias Chile!

Prof. Dr. Marcelo MoranteProf. Adjunto Cátedra de Medicina Interna E FCM-UNLPProf. Adjunto Práctica Final Obligatoria FCM-UNLPDirector de Posgrado Universitario de Medicina Interna FCM-UNLPInvestigador de AIMEDMiembro del Grupo Latinoamericano de Educadores sobre Cannabis Medicinal (The GROUP IACM) Medico Internista del Instituto de Neurociencias Alexander Luria