El Trasplante Hepático - msaludjujuy.gov.ar y trasplante... · en la Cirrosis Dr. Andrés Ruf...

El Trasplante Hepáticoen la Cirrosis

Dr. Andrés RufUnidad de Trasplante Hepático. Fundación Favaloro.

Fundación para la Docencia e Investigación en lasEnfermedades del Hígado

Jornadas de HepatologíaJujuy 4 y 5 de Agosto de 2005

Indicaciones de Trasplante Hepático

HepatitisFulminante

CirrosisDescompensada

TumoresIrresecables

EnfermedadesMetabólicas

“Criterios Mínimos” de la Cirrosispara Ingresar en Lista de Espera� Sobrevida estimada al año < 90%� Child-Pugh ≥ 7 puntos (Clase B o C)

M Lucey et al. Liver Transpl Surg 1997;3:628-37

Clasificación de Child-Pugh

> 3(>10)

2 - 3(4 - 6)

< 2(< 4)

3 puntos2 puntos1 punto

Encefalopatía

Ascitis

Tiempo deProtrombina

Albúmina (g/dL)

Bilirrubina (mg/dL)(Enf. Colestásica)

Variable

Moder/TensaLeveNo

(< 35%)(35-50%)(> 50%)

G°: III - IVG°: I - IINo

< 2,82,8 – 3,5> 3,5

Score: 5 a 15 puntosClase: A= 5-6, B= 7-9 y C= 10-15

“Criterios Mínimos” de la Cirrosispara Ingresar en Lista de Espera� Sobrevida estimada al año < 90%� Child-Pugh ≥ 7 puntos (Clase B o C)� Complicaciones mayores:� Ascitis (PBE, AR, SHR)� Hemorragia digestiva por HTP(refractaria a otros tratamientos)� Encefalopatía hepática


Indicación deTrasplante por AscitisTiempo en Lista de Espera

Menor a 1 Año

Ascitis No Complicada� Sodio Sérico < 130 mEq/L� Sodio Urinario < 10 mEq/L� PAM < 80 mmHgAscitis RefractariaAscitis Complicada:SíndromeHepatorrenal o PBE

Mayor a 1 Año

AscitisTiempo en ListaArgentina (2002)

20 meses

2,1

17

7,6

35,2

0

10

20

30

40

50

No Ascitis(2/94)

Ascitis(17/100)

Sodio normal(5/66)

Hiponatremia(12/34)

Mor

talid

ad (%

)Mortalidad en Lista Según la Presencia de

Ascitis e HiponatremiaAscitis Clínica

(n=100)n= 194

Sobrevida de la Cirrosis Compensada yde la Ascitis y sus Complicaciones

1 2 3 4 5Años de Evolución

Sobr

evid

a (%

)

20

100

40

60

80Cirrosis Compensada

Trasplante Hepático

Ascitis

PBEAscitis RefractariaSHR

VE

SE

VR

LR

VM

VP

VM

VG

VC

→ La probabilidad de desarrollar várices esofágicasen pacientes con cirrosis hepática es del 35-80%→ De estos el 25-40% experimentarán sangrado

Historia Natural de las Várices Esofágicas

El sangrado por várices esofágicas es una gravecomplicación de la cirrosis hepática:

Mortalidad por episodio de sangrado 30-50%

Probabilidad de resangrar: 35% a las 6 semanas

70% a los 6 meses

Conducta en pacientes con cirrosisy várices esofágicas sangrantes

Child A (cirrosis sin otra complicación)Erradicar várices esofágicas (banding +/- esclerosis)Tratamiento farmacológico (determinar el GPVH)Tratamiento combinado (endoscópico + farmacológico)Fracaso del tratamientoTratamiento quirúrgico (shunt central o selectivo)TIPSChild B o C (o con complicaciones mayores)Trasplante Hepático más las medidas anteriores

Gradación semicuantitativa del estado mentalFinal Report of the Working Party (Hepatology 2002)

Coma sin respuesta a estímulos verbales odolorososGrade 4

Somnolencia y estupor pero con respuesta a losestímulos, profunda confusión y desorientaciónGrade 3

Apatía, letargia, leve desorientación temporalo espacial, deterioro de la capacidad desubstracción, cambios en la personalidad yen el comportamiento (flapping)

Grado 2

Euforia o ansiedad, inversión del ritmo sueño-vigilia, falta de atención y concentraciónGrado 1

P Gines Hepatology 1987

00,10,2

0,30,4

0,50,60,7

0,80,9

1

> 90% � al año

> 75% � 5 años

12 24 36 48 60 72 84MESES

Pronóstico de la Cirrosis HepáticaCompensada

Probabilidad de sobrevida

J Bustamante J Hepatol 1999

00,10,2

0,30,4

0,50,60,7

0,80,9

1

42% � al año

23% � 3 años

12 24 36 48 60 72 84MESES

Pronóstico de la Cirrosis complicada conEncefalopatía Hepática Manifiesta


The UNOS Transplant Patient Data Source 2000

00,10,2

0,30,4

0,50,60,7

0,80,9

1

87% � al año

73% � 5 años

12 24 36 48 60 72 84MESES


Sobrevida del Trasplante Hepático enCirrosis

“Criterios Mínimos” de la Cirrosispara Ingresar en Lista de Espera� Sobrevida estimada al año < 90%� Child-Pugh ≥ 7 puntos (Clase B o C)� Complicaciones mayores:� Ascitis (PBE, AR, SHR)� Hemorragia digestiva por HTP(refractaria a otros tratamientos)� Encefalopatía hepática� Calidad de vida inaceptable� Complicaciones específicas


Grado de Invalidez y Calidad de Vida

¿Qué impacto tiene la enfermedadhepática en la vida diaria del

paciente?

�Capacidad de trabajo o estudio�Vida familiar y social�Necesidad de reposo�Actividad sexual�Deterioro de la imágen personal

Disfunción PulmonarEnfermedad Hepática Crónica

� Enfermedad cardiopulmonar primariaEnfermedad pulmonar obstructiva crónicaInsuficiencia cardíaca congestivaNeumopatía aguda

� Enfermedad pulmonar relacionadaAsociada con una enfermedad hepática específica

Enfisema panacinar deficiencia de alfa-1 antitripsinaAlbeolitis fibrosante, granulomas pulmonares CBPHipertensión portal y retensión hidrosalina

Ascitis-Hidrotorax del cirróticoAnormalidades vasculares pulmonares

Síndrome hepatopulmonar - Hipertensión portopulmonar

� Disfunción hepática y/o Hipertensión portalCirrosis con hipertensión portalHipertensión portal no cirrótica

� Anormalidades del intercambio gaseosoGradiente alveolo-arterial de O2 (>20 mmHg)Hipoxemia (Pa O2< 70 mmHg)

� Vasodilatacion intrapulmonarEcocardiograma (2D) con contrasteCentello pulmonar con macroagregados de albúmina

Angiografía pulmonar-TAC de alta resolución

Síndrome Hepatopulmonar

� Disnea (Platipnea)� Arañas vasculares (Spider angiomas )� Dedos en palillo de tambor (Digital Clubbing)� Cianosis

La prevalencia del síndrome hepatopulmonar 5-15%

Síndrome HepatopulmonarManifestaciones Clínicas

Indicación de Trasplante Hepático

Resolución del SHP luego del trasplante

Swanson Hepatology 2005

Sobrevida Pre y Post-Trasplante en elSíndrome Hepatopulmonar

0

20

40

60

80

100

Sob r

evid

a(%

)

Meses0 40 80 120 160

Tx-PaO2 >50 mmHg

Tx-PaO2 ≤50 mmHg

No Tx-PaO2 ≤50 mmHg

No Tx-PaO2 >50 mmHg

n=61

� Evidencias de una enfermedad hepáticacrónica con hipertensión portal� Dilatación de los vasos intrapulmonares (ecocon burbujas o centellograma con albúminamarcada)� Trastorno severo del intercambio gaseoso:PaO2 ≤ 60 mmHg (aire ambiente y sentado)

20 puntos (1 punto cada 3 meses en lista)

Toda situación no contemplada que a juicio del equipotratante requiera consideración especial será tratada

por un “Comité Asesor de Expertos Honorario”


La Importancia de las “SituacionesEspeciales” en la Era del MELD

Freeman Liver Transpl 2004

HCC(23%)

MELD/PELD(72%)

Otras(5%)

Base de datos UNOSn=5091 (primer año de

la era MELD)

� Criterios diagnósticos� Citología o histología positiva de la lesión� Lesión hipervascularizada en dos métodos por imágenes:Ecografía, TAC, RMN o angiografía� Un estudio por imágenes compatible y AFP > 400 ng/mL

� Puntaje adicional: T2 (un nódulo 2-5 cm o ≤ 3lesiones ≤ 3 cm) � 22 puntos (1 punto cada 3 meses enlista de espera)

T1 (un nódulo < 2 cm) �no recibirá puntaje suplementario

Criterios extendidos (nódulo ≤ 6.5 cm o ≤ 3 lesiones ≤ 4.5cm con un diámetro total ≤ 8cm) � no recibirá puntajesuplementario

Hepatocarcinoma

� Historia familiar positiva� Polineuropatía sensitivo-motora (componentedisautonómico)� Demostración de transthyiretin mutada

Criterios para recibir puntaje suplementario:� Deterioro motor: steppage� Neuropatía visceral: estudio urodinámico� Disautonomía cardiaca: estudioelectrofisiológico

16 puntos (1 punto cada 3 meses en lista)

Polineuropatía Amiloidótica FamiliarTipo I (Amiloidosis Portuguesa)

El Estado Actual del Trasplante HepáticoMejoría en

los resultados

Desproporción entre el número dedonantes cadavéricos y pacientes en lista

� Reducción en la aplicabilidad del trasplante

� Aumento de la mortalidad en lista de espera

� Número deindicaciones

Accesibilidadal trasplante

� Programasde trasplante

Cómo Combatir las Consecuencias de laEscasez de Órganos?

Incrementando el poolde órganos disponibles

� Estimulando ladonación de órganos

� Utilizando donantes“marginales”

� Técnica de biparticiónhepática “split”

� Técnica de donante vivo

Modificando las políticasdistribución de órganos

Prioridad a losreceptores más enfermos

El mejor indicador del“riesgo de muerte” es laseveridad de laenfermedad hepática yno el tiempo en lista deespera

ELECTIVA:

Hepatitis Fulminante - FPI - TAHEMERGENCIA:U

RG

EN

CIA

� Hepatitis fulminante con encefalopatía G° I o II

� Enfermedad Hepática Crónica:�Hepatocelular (al menos 2 criterios) Creatinina >1,7 mg/dL Bilirrubina ≥ 8 mg/dL Tasa de Quick ≤ 35%

�Colestásica (los 2 criterios)Bilirrubina ≥ 20 mg/dL y Tasa de Quick ≤ 60%�Síndrome hepatopulmonar con PaO2 ≤ 60 mmHg

Sistema Actual de Distribución Hepática

No cumplen los criterios anteriores

Enfermedades Crónicas del Hígado

ELECTIVA URGENCIA

www.incucai.gov.ar (21-02-2005)

n=283Total en lista

272 (96.2%)Electiva

7 (2.4%)Urgencia

4 (1.4%)Emergencia

Distribución por Categorías en Lista Espera

Fórmula del MELD y PELDMELD =

9.57 x Loge (Creatinina mg/dL)+ 3.78 x Loge (Bilirrubina mg/dL)+ 11.20 x Loge (INR)+ 6.43

PELD =4.36 x 1 (Edad < 1 año)

- 6.87 x Loge (Albúmina g/dL)+ 4.80 x Loge (Bilirrubina mg/dL)+ 18.57 x Loge (INR)+ 6.67 x 1 (Retraso Crecimiento < -2 DS)

0

20

40

60

80

< 10 10-19 20-29 ≥ 40

2%6%

20%

53%

71%

30-39Categorías de MELD

Mor

talid

ad a

3 m

eses

(%)

Mortalidad en Lista Según el MELD

Wiesner Gastroenterology 2003

n=3437

Como se Implementara el ModeloMELD/PELD en Argentina

MELD / PELD(6 – 40)

“35 categorías”

Urgencia

Electiva

EmergenciaEmergencia

Modelo MELD-PELDSistema por Categorías

The Model for End-Stage LiverDisease (MELD)

� Las variables utilizadas:�Pocas y fáciles de obtener�Objetivas y cuantitativas� Reproducibles (estandarizadas)�Sistema continuo “sin categorías”

Bilirrubina Sérica TotalINR (Tiempo de Protrombina)

Creatinina Sérica

Fórmula del Model for End-StageLiver Disease (MELD)

MELD Score =9.57 x Loge(Creatinina mg/dL)

+ 3.78 x Loge(Bilirrubina mg/dL)+ 11.20 x Loge(INR)+ 6.43 ∗

∗ Inicialmente puntaje según etiología, ahoraes una constanteEl número obtenido se redondea al enteromás cercano

� What is the INR?

� What is the bilirubin?

� What is the creatinine?� Has the patient had dialysis at least twicein the past week? No Yes

COMPUTE

1,510

(mg/dL)

(mg/dL)

22

The MELD Model (UNOS modification)www.unos.org/resorces/professionalResources.asp?index=98

2

0

10

20

30

40

50

60

70

< 10(n=15)

10-14(n=70)

15-19(n=63)

20-24(n=25)

≥ 30(n=7)

0% 1.4% 4.7%

42.8%

71.4%

25-29(n=14)

16%

Categorías de MELD

Porc

enta

je d

e m

orta

lidad

Mortalidad en Lista Según el Valor de MELD

0

50

100

150

200

250

300

350

400

6-14 15-19 20-24 25-29 30-33 34-37 38-40

� Sin trasplante� Con trasplante

Día

s de

Vid

aSobrevida al Año en Lista de Espera y Post-

Trasplante Según el Valor de MELD

Valor de MELD6-14 15-19 20-24 25-29 30-33 34-37 38-40

Freeman J Hepatol 2005

¿Cómo empezó todo?¿Cómo empezó todo?Argentina está por instrumentar el MELD para

distribuir los hígados

El MELD todavía genera dudas

Los pacientes con ascitis refractaria suelentener valores bajos de bilirrubina e INR. La

elevación de la creatinina es un fenómeno tardío

El MELD puede no reflejar la gravedad de estospacientes que necesitan trasplante

“Tendríamos que buscar un marcadorsurrogante de ascitis para incorporar al MELD”

Historia Natural del Síndrome Ascítico

� Incremento de la retención renal de sodioFormación de ascitis y edemas � 50%-10 años

� Reducción en la excreción de agua libreHiponatremia dilucional � 30%

� Insuficiencia renal (Síndrome hepatorrenal)Aumento de la creatinina � 18%-1 año

39%-5 años

Evento tardío en la historia natural asociado aelevada mortalidad a corto plazo

IRF(SHR)

HD

Hipotensión Arterial“hipovolemia efectiva”

Teoría de la vasodilatación arterial periférica

Vasodilatación Arterial Esplácnica

Retensión renal de sodio / aguaFormación de ascitis y edemas

Hipertensión Portal

Oxido nítrico

Activación de los sistemas vasoactivosSRAASNSADH

Mecanismos de la Hiponatremia Dilucional

Secreción noosmótica de

ADH

Permeableal agua Impermeable

al agua

LumenTubular Intersticio

ADHAquaporins

H2O H2O

H2O

Orinahipotónica

Glomérulo

Reabsorciónproximal

Elevada reabsorciónproximal de solutos

Reducción de la TFG

� Investigar el valor pronóstico delsodio sérico en pacientes con cirrosisen lista de espera para trasplantehepático

� Evaluar si la adición del sodiosérico a la fórmula del MELDincrementa la eficacia de este modelopara estimar la mortalidad en lista

Objetivo

Pacientes y Métodos� Se calculó el MELD en todos los pacientescirróticos al ingreso en lista de espera duranteel período 06/1995 a 01/2003

� Se excluyeron los pacientes:� Sin cirrosis� Cirróticos con hepatocarcinoma� Insuficiencia renal crónica� Anticoagulados� Trasplantados con la técnica de donante vivo

� Evolución de los Pacientes Ingresados enLista de Espera:

� Vivos: Aún en lista de espera� Muertos en lista: fallecidos o que salieron delista por enfermedad avanzada

� Trasplantados: Sometidos a trasplante dentrodel período de follow-up (3 y 6 meses)

� Se definió hiponatremia:Sodio sérico ≤ 130 mEq/L

� Cifras elevadas de creatinina:Creatinina sérica ≥ 1,4 mg/dL

Análisis Secundario(Cox proportional hazard model)

6 meses follow upn=262

Análisis Primario(Logistic Regression)

3 meses follow-upn=194

(36%)

n=94

Trasplante

(53%)(11%)(7%)(67%)

n=139n=29n=19n=175

VivosMuertosMuertosVivos

Diseño del Estudio

Análisis Secundario(Cox proportional hazard model)


Análisis Primario(Logistic Regression)


(36%)

n=94

Trasplante

(53%)(11%)(7%)(67%)

n=139n=29n=19n=175

VivosMuertosMuertosVivos

Diseño del Estudio

0

10

20

30

40

50

< 10(n=15)

10-14(n=70)

15-19(n=63)

20-24(n=25)

≥30(n=7)

7%10%

1.4%

25-29(n=14)

10%

44% 43% 43%

3% 4%

14%

29%

Categorías de MELD

Pac i

ente

s(%

)Hiponatremia(≤ 130 mEq/L)

Creatinina elevada(≥ 1,4 mg/dL)

0%

Hiponatremia y Creatinina Elevada Según el MELD

2,1

17

7,6

35,2

0

10

20

30

40

50

No Ascitis(2/94)

Ascitis(17/100)

Sodio normal(5/66)

Hiponatremia(12/34)

Mor

talid

ad (%

)Mortalidad en Lista Según la Presencia de

Ascitis e Hiponatremia DilucionalAscitis Clínica

(n=100)n= 194

0102030405060708090

100

< 10(n=15)

10-14(n=70)

15-19(n=63)

20-24(n=25)

≥30(n=7)

1.5%

25-29(n=14)

Categorías de MELD

Sodio normal

Hiponatremia(≤ 130 mEq/L)

Mor

talid

ad (%

)

0% 0% 0%3.5%

17%

36%

66%

100%

25%

50%

0%

Muerte en Lista Según el MELD y el Sodio Sérico

— MELD

--- MELD + Hiponatremia

Valor de MELD

Mu e

rte

enLi

sta

En todos los Valores de MELD la Presencia deHiponatremia Muestra Elevada Mortalidad

(Ver

dade

roPo

sitiv

o)Se

nsib

ilida

d

1- Especificidad(Falso Positivo)

Concordancia Estadística (c-statistic)“Área Bajo la Curva ROC”

Simple azar≤ 0,5Significadoc-statistic

Modelo útil> 0,7Excelente0,8 – 0,9

C-statistic del MELD y del Sodio SericoC-statistic del MELD y del Sodio Serico(Predictor de la mortalidad a los 3 meses)(Predictor de la mortalidad a los 3 meses)

<0.0010.908**MELD + sodio sérico

<0.0010.905**MELD + hiponatremia

<0.0010.894MELD

<0.0010.784Sodio sérico

<0.0010.753Hiponatremia

pC-statisticParámetro

** p<0.05 vs. MELD

� No existe aún un tratamiento eficaz� La Restricción hídrica (500 a 1000 ml/día): nocorrige la hiponatremia solo evita su progresión� Es aconsejable la suspensión del tratamientodiurético cuando el Na sérico < 120 mEq/L� Lo nuevos agentes acuareticos parecen serefectivosEl VPA-985 es un potente antagonista nopeptídico de los receptores V2 de ADH disponiblepor vía oralActualmente están en marcha estudios deadministración prolongada (Fase III)

Tratamiento de la Hiponatremia Dilucional

� Enfermedad hepática crónica (con hipertensiónportal) asociada a Hipertensión Pulmonar símil“primaria”

Sospecha Diagnóstica♣ Historia Clínica y Examen físico♣ Radiografía de tórax♣ Ecocardiograma Doppler con estimaciónPSAP y evaluación de la función VD

Hipertensión Porto-Pulmonar

Criterios Hemodinámicos de Hipertensión Pulmonar

PM AP ≥ 25 mmHg

RVP > 120 dynas.seg.cm–5

W ≤ 15 mmHg

Confirmación Diagnóstica: Cateterismo cardíacoderecho con medición de presiones y pruebafarmacológica


Hipertensión Pulmonar Clínicamente Significativa

PM AP ≥ 35 mmHg moderada

≥ 50 mmHg severa

RVP ≥ 250 dynas.seg.cm –5

CO ≤ 8 L/min


Contraindicación para el trasplante hepático

� Categoría en lista de espera (orden deprioridad) � Emergencia, urgencia y electiva

� Compatibilidad entre donante y receptor� Grupo sanguíneo (Sistema A-B-O)

� Relación en el tamaño corporal� Masa hepática mínima:Peso injerto / peso receptor (≥ 0,8)� Cuestión de espacio:Tamaño injerto / abdomen receptor

La Adjudicación de un Órgano a unPaciente en Lista Depende ...

ELECTIVA:

Hepatitis Fulminante - FPI - TAHEMERGENCIA:U

RG

EN

CIA

� Hepatitis fulminante con encefalopatía G° I o II

� Enfermedad Hepática Crónica:�Hepatocelular (al menos 2 criterios) Creatinina >1,7 mg/dL Bilirrubina ≥ 8 mg/dL Tasa de Quick ≤ 35%

�Colestásica (los 2 criterios)Bilirrubina ≥ 20 mg/dL y Tasa de Quick ≤ 60%�Síndrome hepatopulmonar con Pao2 ≤ 60 mmHg

Sistema Pasado de Distribución Hepática

Todos los que no cumplan criterios E o U

Enfermedades Crónicas del Hígado

ELECTIVA URGENCIA

www.incucai.gov.ar (21-02-2005)

283Total

272 (96.2%)Electiva

7 (2.4%)Urgencia

4 (1.4%)Emergencia

Consecuencias del Actual Sistema deDistribución de Órganos

Dos categorías en lista de espera(Enfermedades Crónicas)

Aumento de la Mortalidaden Lista de Espera

El Tiempo en lista de espera“principal determinante de la

distribución”

En la misma categoría“marcada heterogeneidad

de severidad”

0

50

100

150

200

250

300

350

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Trasplantes Hepáticos Pacientes en Lista

Lista de Espera y Actividad del TrasplanteHepático Cadavérico en Argentina

100

200

n=1404

100

No hay órganos para todos ...Incremento progresivo en la mortalidad en

lista de espera

Aumentar el número deórganos

�Mejorar procuración

�Organos marginales

�Split

�Donante vivo

Modificar ladistribución de órganos

Los órganos para lospacientes más enfermos

¿cuales son las estrategias?

� El tiempo en lista de espera no es un indicadorde la necesidad o urgencia del trasplante� La severidad de la enfermedad es mejorpredictor de la mortalidad en lista de espera

“Tiempo en Lista de Espera” como PrincipalDeterminante en la Distribución de Órganos

Adjudicar los órganos según la severidad de laenfermedad y no por el tiempo en lista de espera

Institute of Medicine 1999 – Freeman Liver Trasnpl 2000

Score Continuo de “severidad de enfermedad”(ampliar el número de categorías en lista)

Validar un modelo pronóstico deseveridad de la enfermedad hepática

El Desafío

Reduce la importancia del tiempo en lista

Disminuir la mortalidad en lista de esperasin modificar la sobrevida post-trasplante

En la Búsqueda de un ModeloPronóstico

2000 “Mayo TIPS Model” � Model For EndStage Liver Disease (MELD)

2001 “Pediatric End Stage Liver Disease”(PELD)

Febrero 2002 el MELD en la distribución deórganos en el trasplante hepático (EEUU)

The Model for End-Stage LiverDisease (MELD)

� Las variables utilizadas:� Pocas y fáciles de obtener� Objetivas y cuantitativas� Reproducibles (estandarizadas)� Sistema continuo “sin categorías”

Bilirrubina Sérica TotalINR (Tiempo de Protrombina)

Creatinina Sérica

Fórmula del MELDMELD Score =

9.57 x Loge(Creatinina mg/dL)+ 3.78 x Loge(Bilirrubina mg/dL)+ 11.20 x Loge(INR)+ 6.43 ∗ x 0 (alcohol-colestasis)

x 1 (otras etiologías)

∗ Inicialmente puntaje según etiología, ahoraes una constanteEl número obtenido se redondea al enteromás cercano

(Ver

dade

roPo

sitiv

o)Se

nsib

ilida

d

1- Especificidad(Falso Positivo)

Concordancia Estadística (c-statistic)“Área Bajo la Curva ROC”

Simple azar≤ 0,5Significadoc-statistic

Modelo útil> 0,7Excelente0,8 – 0,9

4

27

7683

100

8

26

5666

100

< 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 >40

Mortalidad a los 3 Meses Según el Valor delMELD en Diferentes Grupos de Cirróticos

C-statistic� Histórico 0,78� Hospitalizados 0,87

Kamath Hepatology 2001;33:464-70

Efecto de las Complicaciones de la HipertensiónPortal Sobre C-statistic del MELD

ColestasisHospitalizadosENCEFALOPATÍA0,800,87MELD

0,810,88MELD + Encefalopatía

0,850,78MELD

0,860,78MELD + PBE

Grupo BarcelonaHistóricoPERITONITIS BE0,830,88MELD + H

0,830,87MELD

Sangrantes (CM)HospitalizadosHEMORRAGIA0,830,88MELD + Ascitis

0,800,87MELD

ColestasisHospitalizadosASCITIS

Validación del MELD en Pacientes enLista de Espera (Mortalidad 3 Meses)

120

≥ 40

295

30-39

71%53%

1098

20-29

1800

10-19

20%6%

124Pacientes(n=3437)

MortalidadLista de Espera

MELD alIngreso En Lista ≤ 9

2%

Weisner et al. Gastroenterology 2003;124:91-96C-statistic 0,83

Sistema por Categorías

Las categorías surgen apartir de datos empíricos(no validados) Puntos de cortearbitrarios para variablescontinuas “efecto techo” Las variables sonconsideradas igualmenteimportantes Énfasis: Tiempo en listade espera

MELD Score

Las variables resultande un análisis estadísticoprospectivo Se las utiliza en formacontinua Cada variable tiene supropio “peso” en lafórmula (coeficiente deregresión) Severidad de laenfermedad hepática

Diferencias Entre el Actual Sistema por Categorías yun Score Continuo de Severidad (MELD)

Consecuencias de la Implementacióndel MELD en la Distribución de Órganos

Los órganos paralos “más enfermos”

Reducción mortalidaden lista de espera

Disminución sobrevidapost-trasplante

Aumento en loscostos del trasplante

Freeman RB Liver Transpl 2004;10:7-15

2B

Electiva3

MELDUrgencia

2A

Status 1Emergencia1MELD UNOSCategoríasStatus UNOS

Resultados de la Implementación del MELD-PELD Período 27/02/2002 al 26/02/2003

Número de Ingresos en la Lista de EsperaEra 1 Pre-MELD Versus Era 2 Post-MELD

Era 2MELD/PELD

Era 1Categorías

10.19.8PELD score

15.915.3MELD score

1005611376Pacientes (n°)

(27/02/2002 al26/02/2003)

(27/02/2001 al26/02/2002)

Período deEstudio

p< 0.001

p=NS

NiñosAdultos

160.9

140.2

Era 1 (27/02/2001 al 26/02/2002) vs Era 2(27/02/2002 al 26/02/2003)

155.8

115.0

3.5%

18%

Mortalidad o Salida de Lista por EnfermedadAvanzada: n°de eventos/1000 pacientes/año

Sobrevida Temprana del Injerto y delPaciente Post-Trasplante Hepático

100

50

0Injerto 90 días Paciente 90 días

Sobr

evid

a (%

)

Era 1 (27/02/2001 al 26/02/2002) vs Era 2 (27/02/2002 al26/02/2003)

90% 90% 93% 94%

Resultados al Año de la Implementacióndel Sistema MELD/PELD

�Reducción del 12% en el número de pacientes

ingresados en lista de espera (especialmente enel grupo de MELD < 10)

�Disminución de la mortalidad en lista y de

“salida de lista” por enfermedad avanzada (3.5%

en adultos y 18% en niños)�Sin cambios en la sobrevida post-trasplante

temprana (90 días) del injerto y del paciente

Características de la Población (n=262)

� Hepatitis C 66 (25%)� Cirrosis Biliar 59 (23%)� Autoinmune 36 (14%)� Alcohólica 35 (13%)� Criptogénica 31 (12%)� Hepatitis B 17 (6%)� Otras etiologías 18 (7%)

Etiología de lacirrosis

123 mujeres (47%) y 139 hombresSexo:49 ± 12 años (18-69 años)Edad media:

17.8 ± 6.5 (rango 6-44)MELD (Al ingreso en lista)

NS2 (10,5%)6 (3%)Creatinina ≥ 1,4

< 0,00112 (63%)22 (13%)Hiponatremia< 0,001130 ± 6136 ± 5Sodio sérico

0,9 ± 0,426,4 ±7,7

17 (89,5%)

Muertosn=19

0,043< 0,001< 0,001

p Value

0,8 ± 0,3Creatinina sérica15,3 ±4,9MELD score83 (47%)Ascitis clínica

Vivosn=175

Características de 194 Pacientes Vivos o MuertosSin Trasplante a los 3 Meses de Follow-up

0

10

20

30

40

50

60

70

< 10(n=15)

10-14(n=70)

15-19(n=63)

20-24(n=25)

≥ 30(n=7)

0% 1.4% 4.7%

42.8%

71.4%

25-29(n=14)

16%

Categorías de MELD

Porc

enta

je d

e m

orta

lidad

Mortalidad en Lista Según el Valor de MELD

< 0,001127 ± 4138 ± 3Sodio sérico

NS3 (9%)5 (3%)Creatinina ≥ 1,4

< 0,00112 (35%)7 (4%)Mortalidad 3meses

0,8 ± 0,421,1 ± 7,9

34 (100%)

Hiponatremian=34

NS< 0,001

< 0,001

p Value

0,8 ± 0,3Creatinina sérica15,4 ± 5,2MELD score

66 (41%)Ascitis clínica

Sodio Normaln=160

Características de los 194 Pacientes Normo oHiponatremicos Sin Trasplante a los 3 Meses de

Follow-up

0

10

20

30

40

50

< 10(n=15)

10-14(n=70)

15-19(n=63)

20-24(n=25)

≥30(n=7)

7%10%

1.4%

25-29(n=14)

10%

44% 43% 43%

3% 4%

14%

29%

Categorías de MELD

Pac i

ente

s(%

)Hiponatremia(≤ 130 mEq/L)

Creatinina elevada(≥ 1,4 mg/dL)

0%

Hiponatremia y Creatinina Elevada Según el MELD




<0.0010.894MELD




** p<0.05 vs. MELD

— MELD

--- MELD + Hiponatremia

Valor de MELD

Mu e

rte

enLi

sta

En todos los Valores de MELD la Presencia deHiponatremia Muestra Elevada Mortalidad

0102030405060708090

100

< 10(n=15)

10-14(n=70)

15-19(n=63)

20-24(n=25)

≥30(n=7)

1.5%

25-29(n=14)

Categorías de MELD

Sodio normal

Hiponatremia(≤ 130 mEq/L)

Mor

talid

ad (%

)

0% 0% 0%3.5%

17%

36%

66%

100%

25%

50%

0%

Muerte en Lista Según el MELD y el Sodio Sérico




<0.0010.841MELD




** p<0.05 vs. MELD

Interacción MELD vs Hiponatremia

SinInteracción

Con InteracciónMELD - Hiponatremia

3 meses

3 meses

6 meses

6 meses

Conclusiones del Trabajo La presencia de hiponatremia se asoció conun incremento del riesgo de muerte en lospacientes con cirrosis descompensada en listade espera para trasplante

Este aumento en el riego de muerte seobservó en todas las categorías de MELD

El agregado del sodio sérico a la fórmula delMELD mejoró la eficacia del modelo parapredecir mortalidad en lista en formaestadísticamente significativa

MUCHAS GRACIAS

Ventajas de Agregar el Sodio Sérico alScore de MELD

� Variable Objetiva (parámetro de laboratorio)� Determinación de bajo costo, alta accesibilidad yreproducible de un laboratorio a otro (técnicaestandarizada)� No se puede alterar intencionalmente “nomanipulable” y actualmente no tiene tratamiento� Esta asociada claramente con mal pronóstico(mayor mortalidad en lista de espera)� El C-statistic del MELD + sodio sérico essignificativamente mayor que la del MELD aislado

La Trascendencia de los HallazgosLa Trascendencia de los Hallazgos

RB Freeman. MELD and liver allocation: ContinuousMELD and liver allocation: Continuousquality improvement.quality improvement. Hepatology 2004; 40: 787-789

“Recent preliminary reports from Argentina have documented thataddition of serum sodium to the MELD score as either a dichotomous

or a continuous variable can improve its predictive power”

KM Olthoff y col (AST, ASTS, AASLD, ILTS, UNOS)(AST, ASTS, AASLD, ILTS, UNOS)Summary report of a National Conference: Evolving conceptsSummary report of a National Conference: Evolving conceptsin liver allocation in the MELD and PELD era.in liver allocation in the MELD and PELD era.Liver Transplantation 2004; 10: A6-A22“The working group was introduced to new data suggesting that

hyponatremia could be used as a potential surrogate for the severity ofascites. An abstract by Ruf et al was reviewed. This group was

impressed by the data from Argentina suggesting that serum sodiumwas an important additional variable that may impact pretransplant

survival. They recommended that serum sodium be collected at eachMELD/PELD change in the UNOS wait list database”

MUCHAS GRACIAS

Retos del Trasplante Hepático enArgentina

� Mejorar la tasa de donación cadavérica

� Establecer criterios mínimos para el ingresoen lista de espera (MELD 10)

� Modificar el actual sistema de distribuciónde órganos � Score continuo de severidad(MELD) y desestimar el tiempo en lista

� Adecuar la aplicación del MELD a larealidad Argentina, al PELD y casos especiales

Disfunción PulmonarEnfermedad Hepática Crónica

� Enfermedad cardiopulmonar primariaEnfermedad pulmonar obstructiva crónicaInsuficiencia cardíaca congestivaNeumopatía aguda

� Enfermedad pulmonar relacionadaAsociada con una enfermedad hepática específica

Enfisema panacinar deficiencia de alfa-1 antitripsinaAlbeolitis fibrosante, granulomas pulmonares CBPHipertensión portal y retensión hidrosalina

Ascitis-Hidrotorax del cirróticoAnormalidades vasculares pulmonares

Síndrome hepatopulmonar - Hipertensión portopulmonar

� Disfunción hepática y/o Hipertensión portalCirrosis con hipertensión portalHipertensión portal no cirrótica

� Anormalidades del intercambio gaseosoGradiente alveolo-arterial de O2 (>20 mmHg)Hipoxemia (Pa O2< 70 mmHg)

� Vasodilatacion intrapulmonarEcocardiograma (2D) con contrasteCentello pulmonar con macroagregados de albúmina

Angiografía pulmonar-TAC de alta resolución


� Disnea (Platipnea)� Arañas vasculares (Spider angiomas )� Dedos en palillo de tambor (Digital Clubbing)� Cianosis

La prevalencia del síndrome hepatopulmonar 5-15%

Síndrome HepatopulmonarManifestaciones Clínicas

Indicación de Trasplante Hepático

Resolución del SHP luego del trasplante

� Enfermedad hepática crónica (con hipertensiónportal) asociada a Hipertensión Pulmonar símil“primaria”

Sospecha Diagnóstica♣ Historia Clínica y Examen físico♣ Radiografía de tórax♣ Ecocardiograma Doppler con estimaciónPSAP y evaluación de la función VD


Criterios Hemodinámicos de Hipertensión Pulmonar

PM AP ≥ 25 mmHg

RVP > 120 dynas.seg.cm–5

W ≤ 15 mmHg

Confirmación Diagnóstica: Cateterismo cardíacoderecho con medición de presiones y pruebafarmacológica


Hipertensión Pulmonar Clínicamente Significativa

PM AP ≥ 35 mmHg moderada

≥ 50 mmHg severa

RVP ≥ 250 dynas.seg.cm –5

CO ≤ 8 L/min


Contraindicación para el trasplante hepático

� Sistema actual de distribución de órganos y lasituación de la lista de espera en Argentina

� Las “nuevas tendencias” en la distribución deórganos

� Que es el MELD (Model for End Stage LiverDisease) y como fue validado

� Los resultados de su implementación en losEEUU desde Febrero 2002

� Una propuestas para mejorar su precisión:El agregado del sodio sérico a la fórmula

El Camino a Recorrer

El Trasplante Hepático - msaludjujuy.gov.ar y trasplante... · en la Cirrosis Dr. Andrés Ruf...

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