El TDAH y El Tiempo Hiperactivo

8/19/2019 El TDAH y El Tiempo Hiperactivo

http://slidepdf.com/reader/full/el-tdah-y-el-tiempo-hiperactivo 1/32

Al#!nas e las i,c!ltaes en el %mbito escolar toman la *orma el enominaoTDAH" ia#nóstico (!e sirve en m!chos casos como cajón e sastre (!e incl!yeveraeras i,c!ltaes e atención vinc!laas a con!ctas hiperactivas y otrasresp!estas con etiolo#&a i*erente+

Por eso "oy resulta fundamental resonder a la regunta JA $u) llamamos

#ieractividadK, ya $ue asistimos a una roliferación de eti$uetas diagnósticas, acoma%adasde medicación, $ue ad$uieren ya visos de eidemia. :asten algunos datos recientes/ un >BLde ni%os "ieractivos, en los EEUU, toman ritalina ara los roblemas de conducta +>. En el7eino Unido un <BL de ni%os tienen algn trastorno mental y en el >BB se e1idieron Nmillones de recetas m)dicas de antideresivos. En #olanda uno de cada N ni%os toma fármacosara la "ieractividad. En Esa%a más de >B.BBB ni%os +entre el N!L en ni%os yadolescentes los toman. Muc"os estudios calculan $ue entre el NB y el BL de los individuosdiagnosticados de '(A# en la infancia sigue con esa sintomatología en la vida adulta. Aun asíalgunos e1ertos se lamentan de $ue sólo el >BL de los adultos, resuntos "ieractivos, y elBL de los ni%os "ieractivos reciben medicación. -lama la atención $ue en aíses comoQrancia y ;uecia el uso del metilfenidato, sicoestimulante rescrito ara el '(A#, esrácticamente nulo.

0reve historia el TDAH

El '(A# es, en realidad, una vie&a enfermedad con roa&es nuevos +Esebbag, >BBR. -a rimerareferencia la encontramos en el a%o <R en un artículo titulado 3(er ;truFFeleter4 donde elm)dico alemán Heinrich Ho1man se re*ere a un ni%o $ue no araba nunca y no "acía nadade lo $ue se le ordenaba. Más tarde, en <=B>, 2till y Tre#olreali5aron las rimerasdescriciones sistemáticas agruando, ba&o la denominación de ;índrome de -esión Cerebral,un con&unto de ni%os $ue resentaban una "ieractividad imortante en el inicio delarendi5a&e escolar. A esar de $ue en algunos casos no se udo establecer ninguna asociaciónentre "ieractividad y lesión cerebral, la idea subyacente era $ue los síntomas observadoseran causados or una lesión cerebral. 2mith rouso en <=> sustituir el t)rmino de lesióncerebral or el de -esión Cerebral Mínima.

En <=N, un gruo de e1ertos +O)*or International 2t!y 3ro!p o* -hil 4e!rolo#yrouso sustituir el t)rmino de -esión Cerebral Mínima or el de (isfunción Cerebral Mínima,desla5ando la connotación de da%o lesional a la de alteración funcional, más abierta a lacomle&idad neurobiológica cerebral +-asa, >BBR.

Unos a%os antes, en <=, Eisenber# introdu&o un nuevo t)rmino, hyperkinetic, ara referirsea ni%os con una actividad motora e1cesiva resecto de lo $ue se odría considerar normal arasu edad y se1o.

En <=R, el (;M 66 describió la 7eacción #iercin)tica de la infancia. En <=RB, con laublicación del (;M 666, se rodu&o un cambio imortante uesto $ue se sustituyó el anteriort)rmino de 7eacción "iercin)tica or el de 'rastorno or ()*cit de atención con o sin"ieractividad. Esto comortó oner el )nfasis en la carencia de atención y en la imulsividad.Por otro lado, suuso el uso del t)rmino 3"ieractividad4 en sustitución del t)rmino3"iercinesia4. Qinalmente, en >BBB, la edición del (;M 68!'7 se re*rió a este trastorno con elt)rmino de 3'rastorno or d)*cit de Atención con #ieractividad4.

En la reciente versión del (;M!8 se observan algunos cambios notables $ue, comose%ala Allen 5rances +>B<B, 3&unto con un marDeting e1tremadamente activo de lascoma%ías farmac)uticas, contribuirán a aumentar las tasas de '(A#, a un generali5ado abuso

de medicaciones estimulantes ara la me&ora de lascometencias y a la emergencia de un gran mercadosecundario ilegal4.-os cambios más notables, $ue emeorarán el ya e1istentesobrediagnóstico al reducir signi*cativamente laeseci*cidad del diagnóstico de '(A# en adolescentes yadultos y roducir un 2u&o de falsos ositivos, son lossiguientes/

• Elevar la edad re$uerida de comien5o de a <> a%os.

• 7educir a el nmero de síntomas re$ueridos ara adultos.

• Permitir el diagnóstico de '(A# en resencia de autismo. Esto odría crear lainteracción de dos falsas eidemias, incrementando el uso de estimulantes en unaoblación esecialmente vulnerable.

• ;e "a a%adido además, como novedad, un tio combinado, el '(A#redominantemente inatento restrictivo. Para tener derec"o a este diagnóstico, el ni%odebe cumlir con los síntomas del '(A# redominantemente inatento, ero no tenermás de dos de <> síntomas de la lista de criterios de "ieractividad!imulsividad. -ossíntomas tienen $ue estar resentes durante seis meses.

El TDAH es" en realia" !na vieja en*ermea con ropajes n!evos+ Dese el 6789hasta la act!alia se han s!ceio las eti(!etas para nombrar el e)ceso eactivia motora y el é,cit e atención+ 5!e en el ;;; c!ano el D2<=I>estableció la enominación act!al: Trastorno por Dé,cit e Atención conHiperactivia ?TDAH@+

En esta nueva revisión del (;M!8 ya se contemla el '(A# en el adulto, ues "asta a"ora secontemlaba como un trastorno de la infancia.

'odos estos cambios se ueden relacionar con la carencia de criterios diagnósticos ob&etivos"omog)neos, con la multilicidad y "eterogeneidad de los síntomas y con la sicoatologíaasociada así como, tambi)n, con la imosibilidad de encontrar una etiología nica deltrastorno.

#ay $ue recordar $ue la fenomenología clínica de la "ieractividad es detectable en nmeroscuadros sicóticos y neuróticos así como en rocesos de duelo, migraciones o adociones. 'ambi)n en ni%os víctimas de violencia o abuso se1ual. (e "ec"o, todos los trastornosinfantiles tienen sobreactividad motora, en algunos casos inducido or la medicación +caso deluso regular del 8entolín en ni%os asmáticos.

-riterios ia#nósticos el TDAHEl trastorno por é,cit e atención con hiperactivia est% constit!io por tress&ntomas n!cleares: el é,cit e atención" la hiperactivia y la imp!lsivia+Act!almente" a la espera e (!e se implemente en Espaa el n!evo man!al el D2<=> ?previsto para ;6B@" el ia#nóstico se hace si#!ieno los criterios el D2=TR?American Csychiatric Association" ;;;@ y e la -IE=6;+

El (;M identi*ca tres gruos de síntomas fundamentales e incluye el '(A# en la categoría delos trastornos del comortamiento erturbador, &unto con el 'rastorno @egativista (esa*ante yel 'rastorno disocial.

-os criterios establecidos or el (;M 68!'7 son los siguientes/

A +< o +>+< ;eis o más de los siguientes síntomas de d)*cit de atención "an ersistido al menosdurante meses con una intensidad $ue es desadatativa e inco"erente en relación con elnivel de desarrollo

()*cit de atención/

S A menudo no resta atención su*ciente a los detalles cometiendo errores or descuido en lastareas escolares, en el traba&o o en otras actividadesS A menudo tiene di*cultades ara mantener la atención en tareas o en actividades ldicasS A menudo arece no escuc"ar cuando se le "abla directamenteS A menudo no sigue instrucciones y no *nali5a tareas escolares, encargos, u obligaciones enel centro de traba&o +no se debe a comortamiento negativista o incaacitado ara comrenderinstruccionesS A menudo tiene di*cultades ara organi5ar tareas y actividadesS A menudo evita, le desagrada o es reticente en cuanto a dedicarse a tareas $ue re$uieren unesfuer5o mental sostenido +como traba&os escolares o dom)sticosS A menudo ierde ob&etos necesarios ara tareas o actividades +.e. &uguetes, e&erciciosescolares, láices, libros o "erramientasS A menudo se distrae fácilmente or estímulos irrelevantesS A menudo es descuidado en las actividades diarias

+> ;eis o más de los siguientes síntomas de "ieractividad!imulsividad "an ersistido almenos durante meses con una intensidad $ue es desadatativa e inco"erente en relacióncon el nivel de desarrollo

#ieractividad/S A menudo mueve en e1ceso manos o ies, o se mueve en su sillaS A menudo se levanta de su asiento en la clase o en otras situaciones en las $ue se esera$ue est) sentadoS A menudo corre o salta e1cesivamente en situaciones en las cuales es inadecuado "acerloS A menudo tiene di*cultades ara &ugar o dedicarse tran$uilamente a actividades de ocioS A menudo suele actuar como si tuviera un motorS A menudo "abla en e1ceso

6mulsividad/S A menudo da resuestas antes de "aber sido comletadas las reguntasS A menudo tiene di*cultades ara guardar el turnoS A menudo interrume o se mete en las actividades de los otros

: Algunos de los síntomas de "ieractividad!imulsividad o d)*cit de atención $ue causabanalteraciones estaban resentes antes de los a%os de edad +el (;M!8 lo eleva a los <> a%os.

C Algunas alteraciones rovocadas or los síntomas se resentan en dos o más situaciones oconte1tos +escuela, familiaT.

( 'ienen $ue e1istir ruebas claras de un deterioro clínicamente signi*cativo de la actividadsocial, acad)mica o laboral.

E -os síntomas no aarecen e1clusivamente en el transcurso de un trastorno generali5ado deldesarrollo, es$ui5ofrenia u otro trastorno sicótico y no se e1lica me&or or la resencia deotro trastorno mental.

El diagnostico, or el (;M 8, re$uiere la resencia de seis síntomas de d)*cit de atención oseis síntomas de "ieractividad!imulsividad, o de ambos. En cambio, la C6E!<B e1ige laresencia de seis síntomas de d)*cit de atención, más tres síntomas de "ieractividad y unsíntoma de imulsividad.

as mani*estaciones e la hiperactivia var&an se#'n las eaes: en los bebés sepresentan como !na esvitali$ación y en cambio en la etapa e pre=escolar es m%smani,esta en tanto s!bjetivación e la e)periencia+ a en la etapa e latencia ?8=6aos@ aparece enmascaraa bajo la *orma e la irritabilia" el mal h!mor" lain(!iet! o en actos sintom%ticos ?*!#as" s!iciio" pe(!eos elitos@+ 5inalmente" enla aolescencia" se parece m%s a las *ormas a!ltas con én*asis en la rebel&a y elcons!mo e ro#as+

En cuanto a la comorbilidad, el (;M 68!'7 reconoce todos los diagnósticos $ue están resentessalvo la es$ui5ofrenia, el autismo y el 'rastorno eneral del (esarrollo. En cambio, la C6E!<Bdesarueba los diagnósticos mltiles. Así, cuando "ay trastornos afectivos, la C6E!<B norecomienda el diagnóstico de '(A#.

-as consecuencias en las revalencias son notables/ or cada die5 individuos diagnosticadossegn criterios (;M!68, se diagnostica uno con el C6E!<B.

Esta diferencia de tasa, segn el manual usado, e1lica el "ec"o $ue las autoridades deEE.UU. alerten de un e1ceso de diagnósticos de '(A#. Esto"a roiciado $ue en los ltimos <B

a%os los suuestos casos aumenten un NL en el aís, de acuerdo con nuevos datosdel -entro e Crevención y -ontrol e En*ermeaes +C(C, or sus siglas en ingl)s. Estosigni*ca $ue , millones de menores en EE.UU. "abrían adecido este trastorno alguna ve5 ensu vida. -os resultados forman arte un amlio estudio del C(C sobre los roblemas de saluden los ni%os, recogidos de febrero >B<< "asta &unio de >B<>. -a agencia entrevistótelefónicamente a más de .BBB adres en todo el aís.

#asta &unio de >B<>, cerca de uno de cada cinco ni%os varones en el instituto y uno decada <B de los alumnos de rimaria "abía sido diagnosticado alguna ve5 con TDAH.

Estos datos "an alertado a los e1ertos, $ue creen $ue el crecimiento tan elevado de nuevos

diagnósticos está rovocando tambi)n $ue se medi$ue de forma abusiva. (os tercios de loscasos "an recibido tratamiento con estimulantes alguna ve5.

-a roia Acaemia Americana e Ceiatr&a admite $ue el >BL de m)dicos se guíanor su instinto, y no or la guía clínica, a la "ora de diagnosticar el '(A#. . raf, ediatra yneurólogo infantil en @eF #aven, admite $ue sea la familia $uien decida el uso delsicoestimulante si con ello aumenta el rendimiento acad)mico, limitándose el clínico amonitori5ar los osibles efectos secundarios, muc"os de los cuales no "an sido su*cientementeestudiados y tambi)n se desconoce las osibles interferencias en la maduración cerebral.

Un insector de rimaria de California, consultado or 2chFar$" se%ala $ue

a medida $ue "an disminuido los fondos de *nanciación de la escuelablica +muc"as con > ni%os or clase "a aumentado el diagnóstico de '(A#. A%ade $ue ante las $ue&as de los adres frustrados es usual $ue elm)dico aunte el diagnóstico de '(A# y la medicación como una salidae1erimental/ 3vamos a robar si funciona4 +.

Alan ;c"Far5. 3Attention (isorder or @ot, Pills to #el in ;c"ool4. @eF GorD 'imes, edición del = de octubre de >B<>.

Tabla 6+ Est!ios e prevalencia el TDAH en Espaa+ 5!ente 3!&a -l&nica TDAH I422;6;

A!tores y ao Ea ?aos@ Crevalencia ?G@

Cardo et al., >BB +Mallorca !<< ,

Andr)s et al., <=== +8alencia 

Instrumentos de diagnóstico

En el roceso de evaluación de este trastorno se utili5an diferentes rocedimientos einstrumentos. Entre ellos encontramos las escalas de valoración como uno de los instrumentosmás utili5ados en la evaluación del '(A#. Una de las más utili5adas son las Vescalas deConnersV+Amador, >BB>.

Descripción e las escalas

-as Vescalas de ConnersV fueron dise%adas or C. Weit" Conners en <==. Aun$ue estas escalasse desarrollaron ara evaluar los cambios en la conducta de ni%os "ieractivos $ue recibíantratamiento farmacológico, su uso se "a e1tendido al roceso de evaluación anterior altratamiento. Estas escalas se "an convertido en un instrumento cuyo ob&etivo es detectar laresencia de '(A# mediante la evaluación de la información recogida de adres y rofesores.

-as escalas de Conners cuentan con dos versiones +la original y la abreviada tanto ara laescala de adres como la de rofesores. Ambas contienen <B reguntas $ue se agruan dandolugar al VXndice de "ieractividadV, al $ue se atribuye ser uno de los $ue me&or describen lasconductas rototíicas del ni%o?a "ieractivo.

a Escala o Test e -onners para Cares ?-CR2=@+ -a escala de Conners ara adrescontiene =N reguntas reagruadas en R factores/

• Alteraciones de conducta

• Miedo

• Ansiedad

• 6n$uietud!6mulsividad

• 6nmadure5! roblemas de arendi5a&e

• Problemas Psicosomáticos

• Obsesión

• Conductas Antisociales e #ieractividad

En su forma abreviada +CP7;!R las R reguntas se rearten en factores/

• Problemas de conducta

• Problemas de arendi5a&e

• Yue&as sicosomáticas.

• 6mulsividad!#ieractividad

• Ansiedad

Escala o Test e -onners para Cro*esores ?-TR2=@+ -a escala de Conners ararofesores es muc"o más breve y está comuesta de N= reguntas reartidas en factores/

• #ieractividad


• -abilidad emocional

• Ansiedad!Pasividad

• Conducta Antisocial

• (i*cultades en el sue%o

En la versión abreviada ara rofesores +C'7;!>R las >R reguntas se dividen en N factores/


• #ieractividad

•

(esatención!Pasividad

Aplicación e las escalas

Cada regunta describe una conducta característica de estos ni%os?as, $ue los adres o losrofesores deberán valorar de acuerdo con la intensidad con $ue se resenten. Para resonderse roonen cuatro ociones/ @ada!Poco!:astante!Muc"o, $ue se untan de B a N +@adaZB,PocoZ<, :astanteZ>, Muc"oZN.

-orrección e las escalas

Para valorar los datos, "ay $ue sumar las untuaciones obtenidas en el índice de "ieractividadde la escala.

En la escala de adres los ni%os $ue obtienen una untuación de < o suerior re$uieren unestudio en rofundidad or$ue osiblemente sean "ieractivos. Para las ni%as, la untuación esde <N o suerior.

En la escala de rofesores, una untuación de < ara los ni%os y de <N ara las ni%as "acesosec"ar la e1istencia de una osible "ieractividad.

Activia complementaria

Revise el c!estionario y plantee al#!nas !as sobre s! aplicación y !tilia+

-!estionario e con!cta e -O44ER2 para Cares

+C.C.6.0 Parent[s Yuestionnaire, C. Weit" Conners. Qorma abreviada.

4DI-E DE HICERA-TI>IDAD CARA 2ER >AORADO COR O2 CADRE2

4ADA CO-O 0A2TA4TE <U-HO

<. Es imulsivo, irritable.

>. Es llorón?a.

N. Es más movido de lo normal.

. @o uede estarse $uieto?a.

. Es destructor +roas, &uguetes, otrosob&etos.

. @o acaba las cosas $ue emie5a.

. ;e distrae fácilmente, tiene escasaatención.

R. Cambia bruscamente sus estados de ánimo.

=. ;us esfuer5os se frustran fácilmente.

<B. ;uele molestar frecuentemente a otrosni%os.

'O'A-

Instr!cciones:

Asigne untos a cada resuesta del modo siguiente/

@A(A Z B PU@'O;.POCO Z < PU@'O.:A;'A@'E Z > PU@'O;.MUC#O Z N PU@'O;

Para obtener el Xndice de ()*cit de Atención con #ieractividad sume las untuacionesobtenidas.

C!nt!ación:

Para los @6\O; entre los ! << a%os/ una untuación ]< es sosec"a de (^Q6C6' (EA'E@C6_@ CO@ #6PE7AC'686(A(.

Para las @6\A; entre los ! << a%os/ una untuación ]<> en #ieractividad signi*ca sosec"ade (^Q6C6' (E A'E@C6_@ CO@ #6PE7AC'686(A(.

4DI-E DE HICERA-TI>IDAD CARA 2ER >AORADO COR O2 CRO5E2ORE2

4ADA CO-O 0A2TA4TE

<U-HO

<. 'iene e1cesiva in$uietud motora.

>. 'iene e1losiones imredecibles de mal genio.

N. ;e distrae fácilmente, tiene escasa atención.

. Molesta frecuentemente a otros ni%os.

. 'iene asecto enfadado, "ura%o.

. Cambia bruscamente sus estados de ánimo.

. 6ntran$uilo, siemre en movimiento.

R. Es imulsivo e irritable.

=. @o termina las tareas $ue emie5a.

<B. ;us esfuer5os se frustran fácilmente.

'O'A-

-!estionario e con!cta e -O44ER2 para CRO5E2ORE2

+C.C.E.0 'eac"er[s Yuestionnaire, C. Weit" Conners. Qorma abreviada

Instr!cciones:

Asigne untos a cada resuesta del modo siguiente/

@A(A Z B PU@'O;.POCO Z < PU@'O.:A;'A@'E Z > PU@'O;.MUC#O Z N PU@'O;

Para obtener el Xndice de ()*cit de Atención con #ieractividad sume las untuacionesobtenidas.

C!nt!ación:

Para los @6\O; entre los ! << a%os/ una untuación ]< es sosec"a de (^Q6C6' (E

A'E@C6_@ CO@ #6PE7AC'686(A(.

Para las @6\A; entre los ! << a%os/ una untuación ]<> en #ieractividad signi*ca sosec"ade (^Q6C6' (E A'E@C6_@ CO@ #6PE7AC'686(A(.

Etiolo#&a el TDAH

Es "abitual leer en manuales, folletos y Febs dedicadas al '(A# $ue si bien no e1iste una solavariable $ue odamos se%alar como causa del '(A#, "ay evidencias +K de $ue se trata de unroblema neurobiológico, con una "eredabilidad muy alta y sobre el $ue los datos deneuroimagen y gen)tica cada ve5 están aortando mayor información. Parece aradó&ico $uese niegue la mayor +monocausal y luego se "able de evidencias gen)ticas o biológicas.

Est!ios ne!robioló#icos

-os datos $ue tenemos son numerosos. ;iguiendo la revisión minuciosadel Dr+ Javier Ceteiro +>B<N, sólo en PubMed se ublicaron, a lo largodel >B<>, <N> traba&os sobre el '(A#. Antes de >BBN, el gruode -astellanos +>BB> roorcionó el estudio neuroanatómico másrelevante sobre el '(A#, $ue fue reali5ado a lo largo de die5 a%os ymostró $ue el cerebro de los ni%os afectados era un NL más e$ue%o$ue el de los controles, aun$ue "ubo un efecto evidente del se1o enesas curvas de crecimiento. Chilip 2haF +>BB=, en una revisión más

reciente, mostró la alta "eterogeneidad metodológica e1istente entre traba&os similares, asícomo el escaso tama%o muestral anali5ado en cada uno.

Una de las "iótesis concernientes al '(A# sería una disfunción en la red neuronal or defecto,de tal modo $ue su actividad no estaría erturbada en reoso ero no se atenuaría en latransición a la reali5ación de tareas. Yueda or evaluar la causalidad entre la erturbación enmateria blanca con la disfunción cortical. -os atrones de cone1ión en acientes con '(A# searecen a los observados en controles tíicamente más &óvenes. Mientras $ue en ni%os yadolescentes con '(A# se "a mostrado una reducción en la materia blanca en general, "ayuna tendencia a un aumento en ella en adultos con el síndrome.

Es imortante tener en cuenta $ue la mayoría de casos $ue entran enestudios morfológicos están o "an estado medicados. Comarando <casos no tratados con <R tratados crónicamente y < controles, elgruo de Clis$Ka +>BB sugirió la osibilidad de $ue el tratamientoodría normali5ar las estructuras defectuosas. Una conclusión similarla obtuvo el e$uio de 2emr!=-liKeman +>BB= a artir de unestudio caso control con >< controles sanos y NB acientes +<

medicados.

2i consieramos toas las *!entes e variabilia a incl!ir en caa est!io eima#en y la hetero#eneia e los reali$aos" parece (!e estamos lejos eestablecer !n patrón ne!robioló#ico consistente el trastorno y" m!cho menos" e!n marcaor mor*oló#ico el mismo+ 4o es e)trao" por ello" !na insistencia enb!scar en los #enes lo (!e no se enc!entra e !n moo per*ectamente claro en elcerebro+

3enética el TDAH

En la d)cada de los a%os =B se vio claramente $ue muc"as enfermedades tenían uncomonente gen)tico ero $ue no residía en un locus determinado sino $ue era más bienolig)nico. El estudio de genes candidatos se fue comlementando or el análisis comarativo,entre casos y controles, de variantes a lo largo de todo el genoma, mediante el enfo$ue3enome ide4, sustentado en una "iótesis conocida como 3enfermedad comn variantecomn4 $ue relacionaría el osible determinismo gen)tico subyacente con la e1istencia dedeterminadas variantes comunes en un nmero relativamente limitado de genes, teniendocada variante un efecto moderado. -a "iótesis arecía adecuarse a enfermedades como ladiabetes. En el caso de la es$ui5ofrenia arece $ue un riesgo imortante de adecerla seasocia a variantes comunes de miles de genes, teniendo cada una de esas variantes un efectomínimo sobre el desarrollo de la enfermedad.

En >B<B, uno de esos estudios reali5ados or el gruo de 0enjam&n 4eale +>B<B no encontróasociaciones signi*cativas con el '(A#. Pero surgió una "iótesis alternativa, la de mltilesvariantes raras. En el caso de trastornos relativamente frecuentes como el '(A#, estaaro1imación sólo daría cuenta de una fracción mínima de casos.

ect!ra complementaria

3Un estudio reciente ublicado en The Lancet ermite re2e1ionar sobre lasituación actual de la si$uiatría. En este artículo, *nanciado or elimortante @6# +@acional 6nstitute of #ealt", los investigadores alegan"aber encontrado un mismo marcador gen)tico en los cinco trastornossi$uiátricos más imortantes actuales/ trastornos del esectro autístico,

"ieractividad y trastorno del d)*cit de atención, trastorno biolar,deresión mayor y es$ui5ofrenia. Para a$uellos $ue auestan or lascausas gen)ticas de las enfermedades mentales, el artículo es una etaaimortante, los resultados no serían desreciables y no odrían ser

ignorados ni or los más ardientes defensores de la causalidad sí$uica de los estadosmentales. El estudio comrende no menos de NN.NN> casos y >.RRR casos control anali5ados0su amlitud es ues monumental.

;in embargo, este artículo amena5a sobre todo la *ebre ta1onómica de la si$uiatría de los(;M. Una ve5 identi*cada una base gen)tica comn, será cuestión, concluyen los autores, deroceder a un cuestionamiento de los diagnósticos si$uiátricos. Así, la nueva versión del

esectro gen)tico anuncia de a"ora en adelante, más allá del simle ` esectro autístico , losfundamentos de un mundo de ` esectro generali5ado 3.

<arcelo >eras +Psicoanalista. :a"ía, :rasil. 3OL chercher lM ?anor@mal /N+ Publicadoen 3-acan Yuotidien4 n N<>. -unes < de abril de >B<N.

Al estudiar la bibliografía cientí*ca e1istente sobre '(A# estamos ante una gran"eterogeneidad en m)todos y resultados. -a ausencia de marcadores morfológicos obio$uímicos no facilita las cosas. -os datos gen)ticos obtenidos "asta el momento muestran unanorama confuso sin $ue se ueda a día de "oy establecer una asociación clara con eltrastorno.

Como se%ala Peteiro +>B<<, a roósito de los límites de la investigación gen)tica/3'ranscurridos ya die5 a%os desde el t)rmino del Proyecto enoma, la conclusión más sólidasobre los genes es $ue no sabemos lo $ue son ni si$uiera si tiene sentido la regunta sobre sunaturale5a, más allá de aro1imaciones oeracionales4. -o mismo ocurre con el oder seductorde las neuroimágenes $ue ofreciendo e1licaciones neurobiológicas de las actividades"umanas dan a entender más de lo $ue "ay, como si )stas fueran la ra5ón y causa *nal +P)re5!Alvare5, >B<< cuando lo cierto es $ue, ese a los ingentes esfuer5os de tiemo y dinero, los"alla5gos neurocientí*cos no "an suuesto avances notables en el conocimiento de la si$ue.(e "ec"o estas tesis arecen confundir la subsecuencia con la consecuencia, esto es admitir$ue or el "ec"o de $ue un acontecimiento se rodu5ca detrás de otro, )ste ltimo es sucausa.

@o es descartable $ue en el futuro se obtenga una ersectiva neurobiológica o gen)tica claradel '(A#, ero a"ora esa osibilidad arece muy remota, en el caso de $ue fuera osibleestablecerla. #ay $ue recordar al resecto $ue ni si$uiera ara algo tan revalente como laderesión mayor disonemos de una e1licación neurobiológica mínimamente satisfactoria.

En esta sit!ación e a!sencia real e !n c!aro ,siopatoló#ico consistente" parece(!e sólo ese la cl&nica p!een tomarse ecisiones ia#nósticas y terapé!ticas

aec!aas para caa caso+ 2e ha trabajao sobre el TDAH ese el p!nto e vistacient&,co positivista y es e s!poner (!e se se#!ir% hacieno+ También se hacesobre el a!tismo+ a perspectiva cient&,ca el m!no y e nosotros es !n arma eoble ,lo+ 0!ena" si se la toma en s! j!sta meia+ Cerversa si se eri#e como 'nicamiraaN ?Ceteiro" ;;@+

;i vivimos en un medio en el $ue se "a descrito una alta revalencia o "ay una fuerte resiónsocial favorable a identi*car a ni%os con '(A#, esa robabilidad revia será mayor. Carecemosde marcadores o, dic"o de otro modo, de ruebas comlementarias, or lo $ue or 3ositivo4indicaremos un resultado *nal $ue odrá ser el resultado de seguir un algoritmo, como odría"acer un ordenador, basado en un manual tio (;M, o de una imresión clínica sustentada enun saber. Esa ositividad tendrá una consecuencia ráctica dicotómica/ tratamiento

farmacológico sí o no. Es fácil ensar $ue, en situaciones sociales oco roicias uede "aberuna tendencia a una "iermedicali5ación, comensadora de carencias $ue inducirían a ensaren un '(A# cuando no lo "ay.


ea el e)tracto el art&c!lo y e)trai#a al#!nas concl!siones sobre los *actoresetioló#icos el TDAH+

3Ciertamente, es verdad $ue un amlio nmero de ni%os tienen roblemas con la atención,la auto!regulación y la conducta. JPero estos roblemas son a causa de algunos

asectos resentes ya al nacerK JO están causados or e1eriencias en la rimera infanciaKEstas reguntas solo ueden ser resondidas estudiando a los ni%os y sus entornos desdeantes del nacimiento y a trav)s de la infancia y la adolescencia, como con mis colegas de laUniversidad de Minnesota desde <=, "emos seguido a >BB ni%os $ue nacieron en la obre5ay or lo tanto más vulnerables a roblemas de conducta. ;e incluyó a sus madres durante elembara5o, y en el transcurso de sus vidas, "emos estudiado sus relaciones con los cuidadores,maestros y coma%eros. #emos seguido su rogreso a trav)s de la escuela y sus e1erienciasen la edad adulta temrana. A intervalos regulares se mide su salud, su comortamiento, el

deseme%o en ruebas de inteligencia y otras características. Al *nal de la adolescencia, el Bor ciento de la muestra recibió algn diagnóstico si$uiátrico. Casi la mitad "abía mostradoroblemas de comortamiento en la escuela or lo menos en una ocasión, y "ubo un > orciento de abandono escolar "asta el <> grado0 el < or ciento cumlieron con los criteriosara el A(( entre < y grado. Otros estudios eidemiológicos a gran escala con*rman estasmismas tendencias en la oblación general de ni%os desfavorecidos. Entre todos los ni%os,incluidos todos los gruos socioeconómicos, la incidencia del '(A!A(( se estima en un R orciento. -o $ue encontramos fue $ue el ambiente del ni%o redice el desarrollo de roblemas deA((!'(A. En marcado contraste, la medición de anomalías neurológicas al nacer, del C.6., y deltemeramento infantil incluido nivel de actividad infantil! no redicen un A((4.

Alan 2ro!*e. 37italine one rong4. Publicado en el New York Times edición del

>=?B<?>B<>.

a comorbilia

-a comle&idad y diversidad de los signos clínicos onen de mani*esto las contradicciones y losabusos en algunas de las teorías actuales sobre el '(A#. Una de las características másdestacables del '(A# es su elevada comorbilidad. Este t)rmino se utili5a ara "acer referenciaa 3a$uellos casos en los cuales se da una clara entidad clínica adicional a lo largo del cursoclínico de un aciente con una enfermedad clasi*cada4 +5einstein, <=B. 'ambi)n signi*ca3casos en los cuales el aciente recibe dos o más diagnósticos m)dicos4. #a sido se%alado orvarios autores +2o!t!llo, >BB0 2tahl y <i#non, >B<< $ue más $ue cual$uiera otrodiagnóstico si$uiátrico, el '(A# tiende a aarecer combinado con otros trastornos

sicoatológicos.

as ci*ras son variables pero hay !n consenso al consierar (!e apro)imaamenteen !n P;G e casos e TDAH se c!mplen criterios e" al menos" otro trastornopsi(!i%trico aicional ?Jensen et al" ;;6@+


6nvestigadores del #osital Clínic de :arcelona "an desarrollado una t)cnica de diagnóstico $ueermite ver si el cerebro de un reci)n nacido "a tenido un desarrollo correcto en el tero. -a

t)cnica ermite identi*car a los beb)s $ue aarentemente son normales ero $ue tienen unriesgo alto de acabar sufriendo fracaso escolar y $ue más adelante 3suelen tener trastornos deatención, e1ceso de irritabilidad y di*cultades de relación social4. El director de la investigaciónno dudaba, a esar del carácter e1erimental de la t)cnica, en a*rmar $ue 3or rimera ve5tenemos la caacidad de redecir el riesgo individual de cada ni%o4.

Josep -orbella+ 3El Clínic detecta el riesgo de fracaso escolar desde los rimeros días devida4 La Vanguardia, edición del mi)rcoles >N de noviembre de >B<<, ágina N.

El '(A# uede resentarse asociado a varios trastornos/

https://www.iaeu.net/proxy-grabber.php?url=https://www.iaeu.net/cursos/el_tdah_y_el_tiempo_hiperactivo/&origurl=U3RhaGxfeV9NaWdub24ucGRm

https://www.iaeu.net/proxy-grabber.php?url=https://www.iaeu.net/cursos/el_tdah_y_el_tiempo_hiperactivo/&origurl=U3RhaGxfeV9NaWdub24ucGRm

a 'rastorno negativista desa*ante, "abi)ndose encontrado revalencias de "astaun BL en ni%os diagnosticados de '(A#0

b 'rastorno de conducta +<L0c 'rastornos de los arendi5a&es +<!BL0d 'rastornos de ansiedad +>!NNL0e 'rastornos del "umor +>B!NBL +;an ;ebastián, ;outullo, y Qigueroa, >B<B.

Aun así, el uso del t)rmino 3comorbilidad4 "a sido cuestionado or varios autores +Ma&, >BB

uesto $ue en una gran arte de los casos no $ueda claro si los diagnósticos concomitantesre2e&an la resencia de entidades clínicas diferentes o bien se re*eren a mltilesmanifestaciones de una nica entidad. Además, los (;M están basados en criteriosdiagnósticos oeracionales, los cuales no ermiten e1resar la esencia de cada entidaddiagnóstica +Moya, >B<N.

Un e1erto internacional como R!sell 0arKley+>BB a*rma $ue las causas songen)ticas y neurológicas, originadas en una tercera arte en el eríodo de gestación ero, altiemo, admite $ue "ay muc"a comorbilidad de otras atologías, "asta en un RBL de casos y$ue el entorno familiar afecta de manera muy imortante. ;abemos $ue el recurso a lacomorbilidad, en las "iótesis etiológicas, no de&a de ser un eufemismo ara acetar, sin

reconocerlo e1lícitamente, $ue "ay otras causas no admitidas. "tts/??FFF.youtube.com?Fatc"KvZeH:U#6nF8A

Una ltima re2e1ión sobre la consistencia del diagnóstico de '(A# nos la ofrece elsemanario alemán Der Spiegel, en un artículo en $ue one de relieve el aumento deenfermedades mentales en la oblación alemana. Allí e1lica $ue Eisenberg, inventor comodecíamos antes, del t)rmino hyperkinetic, di&o" siete meses antes e morir" cuando contabaya con R a%os,(!e el '(A# es !n ejemplo e en*ermea ,cticiaN+ El logro deEisenberg y sus colaboradores fue conseguir difundir la creencia en la causalidad gen)tica del '(A# y )l mismo declara a"ora $ue la idea de $ue un ni%o tenga '(A# desde el nacimientoestaba sobrevalorada. ;in embargo, el efecto de esta tesis etiológica, en la oblación y en los

adres, roduce una aarente desculabili5ación ya $ue los adres se sienten aliviados yacetan me&or el tratamiento farmacológico. En <==N se vendieron en las farmacias alemanasN Dg de metilfenidato y <.B Dg. en el a%o >B<<.


ea esta noticia y e)trai#a al#!nas concl!siones sobre los *actores etioló#icos elTDAH+

Eisenberg, $ue llegó a dirigir el servicio de si$uiatría del restigioso #osital eneral de

Massac"usetts, en :oston, donde fue reconocido como uno de los más famosos rofesionalesde la neurología y de la si$uiatría del mundo, decidió confesar la verdad meses antes de morirafectado de un cáncer de róstata, a%adiendo $ue lo $ue debería "acer un si$uiatra infantil estratar de determinar las ra5ones sicosociales $ue ueden roducir roblemas de conducta.8er si "ay roblemas con los adres, si "ay discusiones en la familia, si los adres están &untoso searados, si "ay roblemas con la escuela, si al ni%o le cuesta adatarse, or $u) le cuesta,etc. A todo esto a%adió $ue, lógicamente, esto lleva un tiemo, un traba&o yconcluyó/ “prescribir una pastilla contra el TD! es mucho m"s r"pido#$

De la atención a la hiperatención

En lo $ue se re*ere a los nativos digitales, se sabe $ue a medida $ue el cerebroevoluciona y sita su unto de mira en las nuevas destre5as tecnológicas, seale&a de "abilidades sociales fundamentales como las de leer la e1resión facialdurante la conversación o la de catar el conte1to sentimental de un gesto sutil+;mall y 8organ, >BB=.

-as redes neuronales del cerebro de los nativos digitales son muy diferentes delas del cerebro de los inmigrantes digitales. El cerebro de la generación &oven

está conectado de forma digital desde la infancia, muc"as veces a e1ensas delcableado neuronal $ue controla la destre5a de las ersonas ara reali5ar una cosa desu)s deotra.

-a revolución de la alta tecnología rovoca un estado de atención arcial continua $ue -inda;tone "a descrito como un estar ermanentemente ocuados siemre atentos a todo ero sincentrarnos nunca de verdad en algo concreto.

@o obstante, algunos &uegos de ordenador ueden me&orar la "abilidad cognitiva y lasdestre5as en mltiles tareas +Wearney y Pivec, >BB. Pero "ay un unto más destacable/todas las ersonas diagnosticadas de '(A# arecen tener algunas actividades en las cualessus roblemas crónicos de deterioro de las funciones consecutivas están ausentes. Estas

actividades odrían ser &ugar un deorte articular, navegar or 6nternet o &ugar un &uego deordenador +or e&emlo, un &uego de estrategia. Cuando se les regunta cómo es $ue uedenrestar atención a unas determinadas actividades ero, en cambio, tienen di*cultades crónicasara reali5ar las mismas funciones en la mayor arte de las restantes actividades de la vidacotidiana resonden/ 3;i la tarea me interesa la uedo "acer4.

Algunos autores +:roFn, >B<B consideran $ue esta variabilidad en función del conte1to es undato de $ue los deterioros encefálicos imlicados en este trastorno no se re*eren a lasfunciones cognitivas rimarias sino a las redes centrales de gestión $ue las activan odesactivan. @o obstante, otra ersectiva sobre esta cuestión consiste en anali5aresecí*camente el ael $ue desarrolla la variable motivación en la modi*cación sintomática+atención e "iercinesia.

a observación cl&nica m!estra (!e nios y aolescentes (!e tienen i,c!ltaespara mantenerse atentos y (!ietos en el a!la son capaces e prestar atención ypermanecer sentaos !rante !na hora se#!ia c!ano se los coloca ante !na tarea(!e los motiva ?Escalera et al+" ;6@+

* Le recomendamos realizar la Primera Evaluación

Tratamiento *armacoló#ico

Es evidente, si nos *&amos en los datos de los EE.UU., $ue en la actualidad está consideradocomo la oción básica del tratamiento. Aro1imadamente uno de cada adolescentes en

secundaria y uno de cada BB este mercado obtuvo unos bene*cios de .BBB millones dedólares +N.<>> millones de euros0 en >B<>, las ventas fueron de =.BBB millones de dólares+.B> millones. (ebido a su e*cacia en los casos más graves, el uso de los fármacos se "ae1traolado a los $ue simlemente adecen rasgos del trastorno convirtiendo al tratamientocon estimulantes en una esecie de ata&o oular ara me&orar las cali*caciones de losestudiantes sin tener en cuenta el riesgo ara su salud.

Por lo $ue se re*ere a Esa%a, en el 6nforme del a%o >B<B del Comit) de (erec"os del @i%o,organismo de @aciones Unidas $ue vela or la alicación de la Convención sobre (erec"os del@i%o, y en las recomendaciones dirigidas al Estado esa%ol, en el aartado de 3;alud y accesoa servicios sanitarios4 dice te1tualmente/

“%l &omit' e(presa tambi'n su preocupaci)n por la informaci)n *ue indica un aumento, en un per+odo corto, en la prescripci)n de psicoestimulantes a nios diagnosticados con un trastorno por d'-cit de atenci)n e hiperacti.idad /TD!0#

“%l &omit' recomienda al %stado parte *ue e(amine con detenimiento el fen)meno de la prescripci)n e(cesi.a de medicamentos a los nios y adopte iniciati.as para proporcionar a losnios diagnosticados con un TD! y otros trastornos del comportamiento, as+ como a sus

padres, madres y maestros, acceso a una amplia gama de medidas y tratamientos educati.os y psicol)gicos# +$

8er el citado 6nforme en el siguiente enlace.

Entre los *actores (!e est%n inS!yeno en este incremento" se#'n los e)pertos" seenc!entran tanto la p!blicia positiva e los meicamentos por parte e las*armacé!ticas =en EE+UU+ los an!ncios e *%rmacos con receta no est%n prohibios=como la presión e al#!nos pares para (!e el comportamiento e s! hijo var&e+

-os fármacos más utili5ados son el metilfenidato y la atomo1etina. El metilfenidato es underivado amfetamínico $ue acta redominantemente liberando doamina de los terminalesdoamin)rgicos resináticos. El metilfenidato se administra or vía oral y se absorberáidamente en el tubo digestivo. ;us efectos aarecen entre >B minutos y < "ora desu)s dela ingestión. ;u acción dura de N a "oras, segn los individuos. Esta circunstancia comortatener $ue "acer dos administraciones, una or la ma%ana y otra a mediodía. ;e tiene $ue

evitar la toma vesertina uesto $ue uede rovocar di*cultades ara conciliar el sue%o. ;umetabolito, el ácido ritalínico, se elimina or la orina. El =BL de la dosis ingerida es e1cretadaen las R a = "oras +Moya, >B<N.

El metilfenidato uede tener los siguientes efectos secundarios +;ta"l, >BB=/• 6nsomnio, cefalea, e1acerbación de tics, nerviosismo, irritabilidad, temblor, mareos• Anore1ia, dolor abdominal, )rdida de eso• 'emoralmente uede lenti*car el crecimiento normal en ni%os• Eisodios sicóticos• Convulsiones• Palitaciones, ta$uicardia, "iertensión arterial

En #eneral" los tratamientos con metil*eniato presentan n!merosas limitaciones+En primer l!#ar" no es in*rec!ente encontrar *amilias reticentes a (!e s! hijo o hijatomen meicamentos+ Es !n problema (!e no se a 'nicamente ante elmetil*eniato sino (!e es e)tensible a la mayor parte e meicamentos+ Otras*amilias se m!estran preoc!paas por las implicaciones éticas o ne!robioló#icas eltratamiento e nios pe(!eos con psico*%rmacos o bien por el ries#o potencial eepenencia a estos+ Otro problema es (!e el tratamiento tiene !n tiempo limitaoe acción e tal manera (!e" a men!o" los e*ectos sólo se notan !rante las horase clase+

A$uí "ay $ue aclarar $ue la resentación retard de metilfenidato uede solventar esteroblema. Qinalmente, "ay la limitación in"erente a las variaciones en la resuesta. ;econsidera $ue un BL de los acientes resonden ositivamente, lo cual comorta $ue en unNBL de los casos el tratamiento es ine*ca5. 'odas estas limitaciones se tienen $ue tener encuenta a la "ora de rescribir el fármaco.


ea el e)tracto el art&c!lo y analice los interro#antes (!e s!scita la prescripción epsicoestim!lantes en nios y aolescentes+

3-os estimulantes tienen generalmente los mismos efectos en todos los ni%os y adultos.Me&oran la caacidad de concentración, esecialmente en tareas $ue no son interesantes en símismas o cuando se está fatigado o aburrido, ero no me&oran las caacidades globales dearendi5a&e. Así como les "a ocurrido a muc"as ersonas $ue usaron y abandonaron fármacossimilares ara adelga5ar, los efectos de los estimulantes en los ni%os con roblemas deatención se desvanecen cuando se rolonga su utili5ación.

Algunos e1ertos "an argumentado $ue los ni%os con A(( +'(A no desarrollan taltolerancia or$ue sus cerebros tienen algo diferente. Pero de "ec"o, la )rdida de aetito y elinsomnio de los ni%os $ue inician la toma de fármacos ara el A(( se van desvaneciendorogresivamente y, como a"ora sabemos, lo mismo ocurre con sus efectos sobre elcomortamiento. Parece $ue es or desarrollar una tolerancia al fármaco como su e*caciadesaarece. Muc"os adres $ue $uitan los fármacos a sus "i&os encuentran $ue sucomortamiento emeora, lo cual, muy robablemente, con*rma su creencia en la e*cacia delfármaco. Pero su conducta emeora or$ue el cuero del ni%o se "a "abituado al fármaco. -os

adultos ueden tener reacciones similares cuando bruscamente recortan el caf) o de&an defumar.

#asta a"ora, ningn estudio "a encontrado, a largo la5o, un bene*cio +de la medicación arael '(A!A(( sobre el rendimiento acad)mico, las relaciones con sus coma%eros o sobrelos roblemas de conducta, $ue en realidad son las cosas imortantes $ue "ay $ue me&orar.#asta "ace oco, la mayoría de los estudios sobre estos fármacos no "abían sidodebidamente randomi5ados y algunos de ellos tenían otros defectos metodológicos4.

Alan 2ro!*e. 37italine one rong4. Publicado en el New York Times edición del>=?B<?>B<>.El segundo fármaco, la atomo1etina, se "a incororado más recientemente al mercado

esa%ol. ;e trata de un in"ibidor esecí*co de la recatación de la noradrenalina, noamfetamínico, con efecto ositivo durante todo el día y $ue se uede administrar una sola ve5or la ma%ana. ;u e*cacia sobre la sintomatología del '(A# es similar al metilfenidato. -adosis "abitual en ni%os es de <,> mg?Dg, mientras $ue en adultos las dosis oscilan entre B y<BB mg?día.-os efectos secundarios más frecuentes son +;ta"l, >BB=/

• ;edación, cansancio• (isminución del "ambre• 6ncremento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial• 6nsomnio, mareos, ansiedad, agitación, irritabilidad• :oca seca, estrec"amiento, náuseas, dolor abdominal

• 7etención urinaria +en varones@o se recomienda su administración a menores de a%os. ;e recomienda tener recaución a la

administrar atomo1etina a acientes con "iertensión arterial,ta$uicardia o enfermedades cardiovasculares o cerebro!vasculares+ratc", >BB=. 'ambi)n se recomienda a&ustar la dosis cuando seadministre a acientes con insu*ciencia "eática o cuando secoadministra con in"ibidores de CGP>(, como la aro1etina, la2uo1etina o la $uinidina.

En Catalu%a "abía .BBB acientes con metilfenidato en >BB y en>B0 mar5o!abril de >B<B.

Por lo $ue se re*ere a los efectos adversos, "asta enero de >BBR, en Esa%a "ubo noti*caciones or reacciones adversas, B graves y > de ellas mortales. En abril de >B corresondieron a Catalu%a, considerándose lamitad graves.

Trabajo e asesoramiento a los pares

Yu) duda cabe de $ue la e1istencia de un "i&o o una "i&a con '(A# suele generar imortantesdistorsiones en el seno de la familia. En este marco se "ace difícil delimitar si el roblema esuna consecuencia del trastorno o reviamente ya e1istían disfunciones familiares. #ay $uese%alar $ue la "ieractividad es más frecuente en ni%os $ue ertenecen a familias $ue tienenroblemas conyugales, o bien cuando se dan relaciones "ostiles entre adres e "i&os. 'ambi)nla e1istencia de dinámicas familiares caóticas contribuye negativamente en la evolución delcaso +Moya, >B<N.

Es también !na circ!nstancia aceptaa por too el m!no (!e vivimos en !nasociea competitiva y cambiante" (!e somete a las personas a enormes tensionesps&(!icasQ por lo tanto" la presencia e !n hijo con TDAH s!ele comportar temorese cara al *!t!ro" p!esto (!e s! renimiento escolar se ver% ismin!io y estop!ee reperc!tir ne#ativamente en s! *!t!ro pro*esional+

Ante esta constelación de roblemas y tensiones intrafamiliares resulta obvia la necesidad deayudar a los adres a encontrar estrategias $ue les ermitan reconducir la situación y, a la ve5,evitar a$uellas resuestas arentales $ue ueden contribuir negativamente en el curso.

Para ello debemos con*ar en los adres ara $ue a artir de su saber colaboren en el traba&o

con su "i&o?a. El lugar $ue les damos viene dado or el rinciio )tico $ue orienta nuestraintervención $ue tiene una doble vertiente/ la articiación y la co!resonsabilidad. Esto $uieredecir $ue nosotros les rendimos cuentas de sus derec"os y de nuestros deberes con lacondición de contar con su saber, $ue nos lo transmitan or$ue ellos saben y tienen derec"o a$ue no utilicemos nuestro saber contra ellos.

Por otro lado Jcómo ensar la incidencia sobre sus "i&osK En ningn caso como culables de laatología del "i&o sino como co!resonsables, como su&etos $ue ueden resonder, con el "i&o,de eso $ue está asando.

Cuando se acusa al sicoanálisis de culabili5ar a los adres se reite un mito $ue si bien "aodido tener algn defensor, en otro momento, carece "oy, ara nosotros, de cual$uierfundamento. -a cula es un afecto universal y constitutivo del su&eto "umano ya $ue remite asu vínculo al otro y al deseo. @os sentimos culables or desear y a la ve5 nos sentimosculables or la insu*ciencia de nuestra satisfacción. ;on dos manifestaciones de la culadiferentes $ue nos onen en la ista de la comle&idad y variedad de ese afecto cuyas raícesinconscientes son evidentes +-acan, >BB<.

Algunos adres mani*estan su culabilidad or la atología del "i&o y la asocian adeterminados deseos y contingencias vitales $ue erviven ara ellos más allá de nuestrainterretación. ;eria omniotente creer $ue nosotros odemos modi*car o fundar esaculabilidad.

Es más interesante darnos cuenta de $ue la causalidad de una atología va muc"o más allá delos deseos o voluntad de un rogenitor. (e "ec"o, nuestra vida es el resultado de una comle&ainteracción en la $ue "abría $ue incluir diversas variables/

<. -a 3"erencia4 familiar $ue incluye datos gen)ticos +variables y con lasticidad gen)ticay datos simbólicos +nombres, dic"os, signi*caciones, modos de satisfacción/ laincidencia del lengua&e sobre nuestro cuero y nuestra organi5ación mental/ lo dic"o y

lo no dic"o>. -as vicisitudes de nuestra biografía/ lo sucedido +accidentes, enfermedades, traumas ylas signi*caciones $ue se "an dado

N. @uestra roia elección/ tanto en t)rmino de signi*cación e interretación de losucedido y de los dic"os familiares como de las elecciones de los modos de satisfacción.

Re!cir la ca!salia al primer *actor y atrib!ir toa la responsabilia a lospro#enitores es i#norar (!e el s!jeto siempre eli#e" a!n(!e ésta sea !na elección*or$aa+ Es i#norar la s!bjetivia como imensión (!e el inconsciente siemprepone e mani,esto c!ano la (!eremos reprimir ?s!eos" actos *allios" retorno@+2in esa variable no entener&amos la sin#!laria e las posiciones s!bjetivas (!eson patentes en !n mismo n'cleo *amiliar+

-os adres son, ues, adres y a la ve5 su&etos +"ombres y mu&eres y es en esa doblecondición $ue los tomamos como interlocutores con el ob&etivo de desla5arlos de unaosición, en la $ue ellos mismos están identi*cados a una certe5a +3mi "i&o es undiscaacitado4, 3yo tengo la cula4.

;e les invita a ofrecer su saber ara $ue, diluy)ndolo en su alabra, ellos tomen osición comosu&etos, ofreciendo *nalmente tambi)n a su "i&o una osición de su&eto. -legado el momento,es necesario $ue ellos sean de&ar caer esta certe5a, este saber no dial)ctico. Cuando decimos$ue ellos tienen un saber, lo $ue decimos es $ue ese saber no es a&eno a las roias vicisitudesde su e1istencia. Esa idea, $ue a veces uede ser muy *&a, remite generalmente a las roiasdi*cultades sub&etivas de los rogenitores.

Trabajo en re

-a comle&idad in"erente a estas di*cultades nos obliga a reensar nuestros rocedimientos ya comartir la estrategia del caso con los otros rofesionales $ue se ocuan del ni%o?a/docentes, traba&adores sociales, clínicos. 'odo ello con dos ob&etivos básicos/ lograr unareresentación comartida del caso +Ubieto, >B<> $ue site las manifestaciones de"ieractividad en un marco más global y, al mismo tiemo, consensuar un lan de 'raba&ocon&unto cuando sea conveniente.

(e entrada conviene ser rudentes y no eti$uetar aresuradamente a a$uellos alumnos $ueresentan comortamientos erturbadores en las aulas. @o siemre un comortamiento"ier$uin)tico o un d)*cit de atención son indicativos de '(A#. 'anto el gruo clase como losroios docentes se encuentran tambi)n sometidos a e1igencias a las $ue tienen $ueresonder. ;e "ace necesario, ues, imlementar a$uellos mecanismos $ue ermitan unanálisis sereno del caso en articular y re"uir las tendencias medicali5adoras.

-os roblemas de comortamiento escolar son siemre manifestación de un

entorno social más o menos des)rtico, como se%ala muy bien Conc"a Qernánde5Martorell +>BBR, $ue se en$uistan y eretan en tanto en cuanto los diferentesagentes sociales, adres, rofesores, olíticos y demás rofesionales imlicados,en sentido amlio, desde el eriodismo "asta la medicina, desertan de unaaut)ntica osición de comromiso. Cular al ni%o or un comortamientoinadecuado, de&arlo caer del sistema educativo, ublicar titulares alarmantestales como 3(elincuentes desde ni%os4 o convertirlo en enfermo, son, todas ellas,osiciones más o menos desertoras, $ue mantienen incuestionables todas las

demás condiciones.

Al#!nas recomenaciones 'tiles para el manejo e los nios y nias con TDAH en lasa!las" son las si#!ientes : a@ controlar el ambiente e la clase" mantenieno !n

oren" !na r!tina y !na previsiónQ b@ or#ani$ar la clase" isponieno e $onas etrabajo aislaas" (!e sean !tili$ables por a(!ellos al!mnos con conicionessimilaresQ c@ plani,car los horarios" proc!rano (!e las asi#nat!ras acaémicamentem%s *!ertes se en en horarios matinales y establecieno pa!sas entre lasi*erentes clasesQ @ inventar n!evas estrate#ias" e *orma (!e el nioa con TDAHten#a el apoyo otros al!mnos m%s estables+ En res!men" se trata e *avorecer (!elos ocentes p!ean implementar a(!ellas estrate#ias pea#ó#icas m%s aec!aaspara la optimi$ación e los rec!rsos personales e los al!mnos con TDAH ?<oya";6@+

#oy ya contamos con una multilicidad de e1eriencias $ue tratan de convertir la escuela enun lugar autónomo y acogedor, un esacio amable y vital, donde los ni%os y los &óvenes

uedan crecer en la seguridad y la con*an5a de un entorno $ue les ermita el desarrollo de susfacultades, la e1resión y la creatividad.

-os maestros cumlen una función básica or$ue con su buen "acer ermiten veri*car !en suencuentro con el adolescente! el alcance de su inter)s or su deseo. -e ayudan a catar, conidas y venidas, su auesta or encontrar la salida y no $uedarse a reetir el destino de losadres, a veces funesto. ;i el maestro desfallece en su deseo y abandona, uede "acerimosible el acceso al saber del adolescente. El maestro le ermite al adolescente hacer conun adre, tal como nos recordaba Qreud en sus escritos sobre adolescentes/


3-a escuela secundaria, emero, "a de cumlir algo más $ue abstenerse simlemente deimulsar a los &óvenes al suicidio/ "a de infundirles el lacer de vivir y ofrecerles aoyo yasidero en un eríodo de su vida en el cual las condiciones de su desarrollo los obligan a soltarsus vínculos con el "ogar aterno y con la familia. Me arece indudable $ue la educaciónsecundaria no cumle tal misión y $ue en mltiles sentidos $ueda muy a la 5aga de constituirun sucedáneo ara la familia y desertar el inter)s or la e1istencia en el gran mundo. @o esesta la ocasión de lantear la crítica de la educación secundaria en su estado actual0 s)ame

ermitido, sin embargo, destacar un nico factor. -a escuela nunca debe olvidar $ue trata conindividuos todavía inmaduros, a los cuales no se uede negar el derec"o de detenerse endeterminadas fases evolutivas, or ingratas $ue )stas sean. @o retenderá arrogarse laine1orabilidad de la e1istencia0 no $uerrá ser más $ue un &ugar a la vida4.

5re!" 2. 3Contribución al suicidio4 +<=<.

-ómo arse el tiempo e esc!char a los nios yaolescentes hiperactivos

#emos de&ado ara el *nal el aborda&e sicotera)utico $ue trataremos dee1licar mediante una vi%eta clínica. #oy se admiten diversos enfo$uessicotera)uticos +sicoanalítico, cognitivo!conductual, sist)mico... $ue, enalgunos casos, se combinan con la farmacología. Algunos autores +Camam,>BBN0 ;anfeliu, >B<< se%alan la imortancia de colocar al ni%o o la ni%acomo su&eto activo y resonsable y ayudarlo a anali5ar las causas de sus

síntomas. Esta vía no es incomatible con el tratamiento farmacológico ero sí comorta unascoordenadas muy diferentes a artir de las cuales el individuo se uede "acer cargo de lo $uele asa.

En !n momento en (!e los nios y los aolescentes est%n m%s solos (!e n!nca" cons! ventana virt!al y ante la *ra#ilia el otro (!e parece esertar e s! *!nción" esimportante (!e encontremos !na *orma e conversar con ellos" !na pra#m%tica ela conversación+

;u unto de artida no odría ser otro $ue tomar en cuenta ese malestar de inicio como unsíntoma y ayudarles a encontrar la fórmula de tratarlo "aciendo "ablar a ese cuero, mudoero agitado. El síntoma es lo más real $ue tenemos y or ello reclama todo nuestro inter)s.Muc"os de estos ni%os conocen lo $ue les asa/ desistes, malas notas, roblemas con losmaestros y los adres, crisis imulsivas, a veces estados deresivos, ero no saben or $u) lesasa ni $u) de su ser está allí imlicado.

El métoo (!e proponemos se basa en mantener con ellos !na conversación (!econj!#!e os v&as: el acompaamiento y la e)i#encia+ Eso implica estar a s! lao" en!na cierta posición e no saber" e no s!poner e entraa toas las e)plicaciones yestar abiertos a la sorpresa (!e caa !no lleva+

El segundo ingrediente de la fórmula, rouesta en su día or el*lósofo Alain +<=, la e1igencia, imlica no ceder ante la aatía,reclamar el esfuer5o y ayudarles a transformar su malestar en unaregunta roductiva, a establecer una ersectiva desde dondemirarse en ese trayecto $ue va del resentimiento, eso $ue cada ni%oimagina con más o menos claridad $ue es su deseo de ser adulto, a su

reali5ación futura +Qreud, <=R<.

(arles un ;í, mostrando nuestro deseo como educadores o clínicos, arriesgando nuestradecisión, más allá de los rotocolos establecidos, abre la osibilidad $ue ellos escuc"en un @ofrente a las derivas de su goce mortífero +drogas, eleas, abandonos escolares. ;in acoger elmalestar no "ay credibilidad ni obediencia ya $ue todas las soluciones les resultan falsas.

#oy todos los rofesionales estamos sometidos cada ve5 más a una monitori5ación e1cesiva$ue, sin duda, tiene algunas venta&as, como la disminución de la angustia ante el $u) "acer,ero tambi)n diversos inconvenientes, entre ellos $ue el e1ceso de burocrati5ación debilita el

e&ercicio de ensar y or ende el de formarse criterios adecuados, clínicos, educativos osociales.

Una vi%eta clínica nos muestra cómo racticar esa conversación. 9. es un ni%o de << a%os $ueviene con la madre tras "aber sido diagnosticado como '(A# y medicado con metilfenidato. @ila madre ni la tutora ven me&oría y "an erdido la con*an5a en esa solución y además 9. cadave5 da más muestras de mal "umor en casa y en la clase. 3Está tran$uilo y de reentee1lota4, dice su tutora. 8ive con )l tambi)n una "ermana mayor $ue estudia en la universidad

y es la $ue más se ocua de )l or$ue la madre traba&a muc"as "oras. A su adre nunca loconoció ero le "an e1licado $ue era minero y una e1losión lo seultó. En realidad no fue así,los adres se seararon tras una relación tormentosa !oco antes de nacer 9.! y )l sigue vivoero nunca $uiso saber de su "i&o. Madre e "i&a acordaron darle esta versión. -a madre, cuandolo recoge, lo besu$uea y le dice siemre frases cari%osas relacionadas con lo oral/ 3te voy acomer, mi ni%o4. En casa es el rey atendido dócilmente or las dos mu&eres $ue se lo "acentodo y a lo cual )l consiente no sin momentos de angustia.

Cuando lo recibo se resenta diciendo $ue es un 3'ac"e4. Ante mi sorresa me deletrea sunombre/ 3' A C # E4, "ago cara de no entender y a%ade $ue tambi)n se llama 9. Estaresentación, en la $ue se "ace reresentar or ese signi*cante tomado del Otro, en este casom)dico, da un rimer nombre a su malestar y ya introduce un rimer e$uívoco en el sentido.

E$uívoco +'AC#E or '(A# $ue tiene toda su imortancia en relación a su 3saber4inconsciente y or tanto borrado del registro consciente.

6niciamos la conversación sobre lo $ue trae en la mano/ mu%e$uitos e$ue%os de 1inder . (eentrada llama la atención su e1cesivo infantilismo y la temática de los dibu&os $ue "ace/animales con bocas grandes, abiertas y con feroces dentaduras. #abitan el subsuelo yatemori5an a las ocas ersonas $ue "ay arriba y a veces lan5an fuego or la boca y rovocanincendios y e1losiones. -as sesiones son muy tran$uilas, no se levanta nunca de la silla, "ablamuy $uedo y mantiene su atención cuando me diri&o a )l y esecialmente cuando la madre o la"ermana me "acen algn comentario a la entrada o salida de las sesiones.

2!spener e entraa el ia#nóstico e interesarse por lo (!e él trae es la primera

operación e aco#ia+ 2!spener n!estro saber e)perto (!iere ecir (!e noponemos en primer l!#ar la clasi,cación como ar#!mento+ Eso no implica ne#ar (!eeste chico ten#a !n TDAH pero s& interesarse por la manera partic!lar (!e tienepara él la esatención y la in(!iet!+ -ómo ha constr!io ese s&ntoma tomanoapoyo en las coorenaas si#ni,cantes e s! historia+ -!%l es s! manera propia ea#itarse y en éste caso e)plotar+

-a segunda oeración incluye tratar tambi)n al Otro del ni%o, esa red adulta esecialmente lafamiliar. Ocuarse de ellos deviene una tarea imortante ara ermitir $ue todo a$uello $ue seuede lantear en ese ámbito familiar como un destino irreversible ara ese ni%o !fracaso,arasitismo, marginalidad!, ierda algo de eso y abra un margen de elección ara cadasu&eto. (e allí $ue una rimera rouesta $ue les traslado a madre, "i&a y or suuesto a 9. es

la osibilidad de inscribirlo en un centro de tiemo libre, a la ve5 $ue les indico la convenienciade $ue de&en de "acerle todo lo $ue )l ya uede "acer or sí mismo, incluido dormir solo. Estarescrición aunta a introducir una searación de 9. resecto a esos dic"os familiares $ue lonombran como un su&eto infantili5ado, deendiente y lo atraan en cierta as*1ia.

Paralelamente, en las sesiones con )l, le unto algunas de las escenas y de los ersona&esterrorí*cos, siemre femeninos y le indico su osición comlaciente en la escena familiar. ^l"abla entonces de las esadillas nocturnas y de sus miedos en casa, ligados a ersona&es de su &uego simbólico. 'emas $ue no estaban en el inicio, donde sólo aarecía la in$uietud.



Al cabo de dos meses la madre y la "ermana acceden a e1licarle a 9. lo $ue ocurrió deverdad. ^l no arece muy sorrendido y se interesa or algunos detalles actuales del adre.Proonerle un encuentro +tiemo libre con otros, un lugar y un la5o donde ser uno más entreotros, y al mismo tiemo limitar la as*1ia familiar, descomletar a ese otro $ue lo vigilaermanente, es la segunda oeración $ue incluye nuestra conversación.

;us di*cultades escolares disminuyen ero no desaarecen y segn la tutora me&ora su actitud,más atenta y articiativa. Ga no trae los mu%e$uitos ni dibu&a. En su lugar e1lica "istorias

con sus nuevos amigos del casal, "abla de los gra*ttis +marca muy ligada al "acerse unnombre ara muc"os adolescentes &óvenes $ue "a eme5ado a "acer y regunta "astacuándo tendrá $ue seguir viniendo a"ora $ue 3ya se sabe4 todo. Este traba&o dura todo un a%o,un tiemo necesario ara $ue 9. encuentre algunas resuestas a reguntas $ue lo in$uietaban,reguntas acerca del deseo del Otro y de su lugar. Es el tiemo necesario ara cerrar un ciclo yermite $ue esa conversación "aya tenido efectos en la regulación del cuero y su relación alsaber. Efectos arciales $ue corresonden a un ciclo $ue volverá a abrirse más adelante, sinduda cuando otro acontecimiento de cuero !como a"ora "a sido la "ieractividad! vuelva a"acer emerger una satisfacción $ue ide ser tratada or la vía de la signi*cación. ;e trata sólode una rimera vuelta alrededor de algo tac"ado $ue lo agita y ara lo $ue deberá buscarsoluciones en cada momento vital.

Cor&amos res!mir las claves e esa conversación en elementos: la hospitalia?aco#er el malestar@" el enc!entro ?tratarlo con otros@ y ar ?se@ el tiempo =el s!yo yel n!estro= (!e hace *alta para esas trayectorias vitales+

#emos artido ues del síntoma, de a$uello $ue no funciona +las distracciones de 9. en el aulaara aoyarnos en la arte inventiva de este mismo síntoma +los dibu&os y ersona&es delsubsuelo, de la otra escena, los nombres y e$uívocos. Podríamos otar or eliminar esesíntoma, cali*cando negativamente a$uello $ue el su&eto "ace al considerarlo como indeseableo falto de inter)s. ;i lo "ici)ramos así mostraríamos nuestro desrecio or las soluciones $uebusca el su&eto y nos colocaríamos en la osición de 3saber e1erto4, de a$uel $ue sabe $u) leconviene al otro, ero sin tomar en cuenta el decir del otro.

os nios saben m%s e lo (!e les s!ponemos habit!almente+ Cor eso interesarsepor s!s cosas es establecer las bases e !n v&nc!lo trans*erencial (!e ha#a posibleser esc!chao por el s!jeto+ Es a través e esas pro!cciones sin#!lares" y no elatrincheramiento ?re*or$amiento e s! la$o a la eti(!eta ia#nóstica@ en lacate#or&a !niversal" como p!een ellos rencontrar !n la$o social+

Este traba&o es lo $ue ermite $ue algo, $ue en un inicio uede ser un malestar difuso+"ieractividad, más tarde se e1rese como un síntoma constituido, algo $ue ya nos incluyeor$ue, además de la satisfacción inconsciente $ue suone, tambi)n se dirige al otro. En estedesla5amiento !del agobio or estar en el aula! a la as*1ia familiar tenemos ya una oeraciónde construcción de un síntoma $ue no es sino la aertura de una regunta or )l mismo, or lo$ue $uiere "acer y $ue ya va dirigida directamente a nosotros. ;i no nos conectamos a eso $ue

inventan aarece el desierto del Otro y la descone1ión del ni%o?adolescente vía el mutismo odirectamente el rec"a5o violento.

Ieas" perspectivas y concl!siones

Cada )oca se confronta a la tensión entre a$uello $ue emerge comonovedad y a$uello $ue ermanece invariable. @i%os movidos y desatentosen relación a los arendi5a&es "a "abido siemre. -a novedad radica en lamentalidad contemoránea, ligada a la risa y a una noción del tiemo $ueno contemla la esera ni el tiemo ara comrender.

Algunas recomendaciones $ue arecen sensatas, desu)s de todo lo $ue "emosanali5ado, incluyen la necesidad de reali5ar un diagnóstico reciso, "ec"o or rofesionaleseseciali5ados y $ue siga las recomendaciones internacionales, +Anguera y Moya, >B<B. Esosuone $ue se "aga a artir de entrevistas con la familia y el ni%o o la ni%a, y tambi)n con lainformación $ue se obtenga de los rofesionales del centro educativo +de rimaria o desecundaria.

Aem%s e las in*ormaciones proceentes e la *amilia y e los ocentes res!ltam!y 'til e imprescinible la observación irecta e la nia o nio en el mismo marcoescolar+ En c!al(!ier caso" los c!estionarios y las escalas e valoración n!ncap!een s!stit!ir las entrevistas con el nio y s! *amilia+ Esc!char al nio es la 'nicaposibilia e captar las i,c!ltaes y el s!*rimiento (!e" a veces" p!ee serne#ao por el entorno+

En el centro educativo resulta crucial $ue los docentes comartan metodologías de aula $uerioricen el arendi5a&e de todos los alumnos y favore5can la articiación activa en la toma dedecisiones y actuaciones en el aula. -a acción tutorial es un factor clave en la reconducción delos roblemas de comortamiento, uesto $ue es el rincial vínculo transferencial del marcoeducativo +Qernánde5 Martorell, >BBR.

@uestro traba&o tiene siemre una dimensión de acto individual, sea )ste educativo, social oclínico, y or ello insustituible. En cierto modo, aun traba&ando en e$uio, cada uno está soloen ese acto. Pero ara $ue esa soledad necesaria no se transforme en un aislamiento, "acefalta favorecer el encuentro con los otros rofesionales del e$uio y de las otras discilinas.

Es necesario un traba&o en red entre los diferentes rofesionales $ue intervienen en el ámbitoeducativo y encontrar una resuesta ara las roblemáticas $ue se derivan de la falta demotivación, conductas disrutivas $ue comortan fracaso escolar, roblemas discilinarios,absentismo, las di*cultades de imlantar normas y referentes claros y todos los malestares ysíntomas $ue uedan afectar el vínculo educativo y el clima escolar.

El traba&o en red tiene $ue ermitir $ue rofesorado, familia y rofesionales de la salud uedane1oner los malestares derivados de los con2ictos +Ubieto, >BB= y recibir asesoramiento yaoyo individuali5ado, y tambi)n el alumnado $ue lo re$uiera/ "ay $ue observar en el aula loscasos roblemáticos y "acer rouestas de reorgani5ación interna, de aoyo y de derivación.

* Le recomendamos realizar la Segunda Evaluación

Res!men

En este curso "emos revisado algunos concetos básicos ara entender el fenómeno del '(A#,considerado ya como una eidemia de salud blica. #emos anali5ado sus imlicaciones

dicursivas, ligadas a la conceción contemoránea del tiemo "ieractivo, concebido como unresentismo absoluto e instantáneo, un 2ust in time$

(esu)s "emos anali5ado la categoría diagnóstica del '(A#, revisando los criteriosdiagnósticos, basados rincialmente en el manual (;M, las "iótesis etiog)nicas, las tasas derevalencia y la comorbilidad.

Qinalmente "emos descrito y anali5ado los diferentes tratamientos $ue se roonen/farmacológico, traba&o familiar, traba&o en red y traba&o sicotera)utico. 'odos ellos sonválidos y comatibles, si bien re$uieren de una orientación recisa $ue los convierta enresuestas a&ustadas a la sub&etividad de los ni%os y adolescentes, así como de sus familias.

Esta aro1imación al '(A# de&a, sin duda, muc"os interrogantes y muc"as cuestiones abiertas$ue deseamos cause el deseo en los articiantes ara seguir ensando y re2e1ionado sobrealgo $ue, como comentamos, va más allá de una simle categoría sicoatológica.

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El TDAH y El Tiempo Hiperactivo

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