El Sistema General de Seguridad Social en Salud

Edna Cecilia Sánchez Triana

El Modelo Económico y Jurídico del Sistema de Salud

Pluralismo Estructurado

1.El abordaje a los Sistemas de Salud no debe hacerse como una mera colección de instituciones, sino que debe hacerse como un conjunto de instituciones estructuradas entre dos componentes: La población y las instituciones

El Modelo Económico y Jurídico del Sistema de Salud

Pluralismo Estructurado

2. En cada sistema, la respuesta se estructura a través de ciertas funciones básicas que las instituciones deben desempeñar.

Dichas funciones son:-La generación de recursos-La modulación del Sistema-El financiamiento-La articulación-La prestación del servicio

A partir de funciones básicas de: -Modulación-Financiamiento-Articulación

Funciones Básicas

1. Modulación 1. Función principal sin la cual las otras funciones no son posibles

2. Involucra la función del Estado donde se establecen reglas de juego para los participantes

3. Se identifica con los objetivos del sistema: garantiza los derechos de las personas y de la comunidad

Funciones Básicas

2.Financiamiento

1. Incentivos del sistema, que no permita la selección adversa o la selección de riesgo por parte de las entidades aseguradoras2. Constituida por una diversidad de fuentes fiscales y para fiscales, nacionales territoriales con aplicación específica de acuerdo con los regímenes contributivo y subisdiado

Funciones Básicas

3. Articulación Articular en paralelo dos importantes interfaces:

1. Entre las poblaciones y los prestadores de servicios

2. Entre las agencias financieras y los prestadores

Los Propósitos Económicos de la Reforma Establecida en la Ley 100 de 1993:

1. Especialización de las Instituciones Públicas 1. Separar los sistemas de

dirección de la salud del sistema de prestación de los servicios

2. Separar los programas de salud pública

3. Separar las funciones financieras de la prestación de servicios de salud con la diferenciación entre EPS e IPS

Los Propósitos Económicos de la Reforma Establecida en la Ley 100 de 1993:2. Lograr la Cobertura Universal de los Servicios Asistenciales

1. Régimen contributivo: autofinanciado por las cotizaciones

2. Régimen subsidiado: Financiado con recursos de origen fiscal y de solidaridad fiscal

3. Servicios o planes de atención complementaria: regido por las reglas del mercado y dirigido al sector de mayores recursos

Los Propósitos Económicos de la Reforma Establecida en la Ley 100 de 1993:

3. Crear el Régimen subsidiado mediante subsidios a la demanda

Incorporar a la población más pobre del país otorgándole subsidios directos a la demanda, de modo que pueda vincularse a la EPS subsidiada. Se sustituyen los subsidios a la oferta, representados en los presupuestos que recibías los hospitales públicos, pasando a demandar los servicios de salud con recursos fiscales y evitando la relación de atención por caridad.

Los Propósitos Económicos de la Reforma Establecida en la Ley 100 de 1993:

4. Incorporar al sector privado

1. Dándole la posibilidad de crear entidades promotoras de salud ( EPS).

2. Mediante el ofrecimiento de planes complementarios

Los Propósitos Económicos de la Reforma Establecida en la Ley 100 de 1993:

5. Fomentar la competencia y la Libre Elección

1. Se suprime la adscripción obligatoria

2. Los usuarios tienen la posibilidad de libre elección entre las distintas entidades gestoras (EPS) y también entre las distintas Instituciones Prestadoras de Servicios de salud (IPS)

Los Propósitos Económicos de la Reforma Establecida en la Ley 100 de 1993:

6. Garantizar un plan integral de salud:

1. Las EPS, al administrar los regímenes contributivo y subsidiado deben ofrecer un plan de salud llamado POS.

2. Este plan no puede excluir enfermedades preexistentes

3. Para quienes tienen capacidad de pago adicional, las EPS pueden ofrecer planes complementarios.

Los Propósitos Económicos de la Reforma Establecida en la Ley 100 de 1993:7. Garantizar la prevención y promoción

Tres grandes estrategias:

1. PAB. Es un plan preventivo y promocional a cargo del Ministerio de salud y de los entes territoriales.

2. Promover la contratación por capitación, obliga a las aseguradoras y proveedores a que sus utilidades provengan del estímulo a la promoción y prevención.

3. Fondo especial de tipo para fiscal “La subcueneta de promoción de la salud del FOSYGA

Los Propósitos Económicos de la Reforma Establecida en la Ley 100 de 1993:8. Garantiza la atención de Riesgos Catastróficos:

1.Cuenta especial del FOSYGA: la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del fondo de solidaridad y garantía.

2. Las EPS deben tomar un seguro o reaseguro para cubrir las enfermedades de alto costo, con lo cual se evita la selección adversa y de paso se fomenta el desarrollo científico.

Los Propósitos Económicos de la Reforma Establecida en la Ley 100 de 1993:9.Crear mecanismos de compensación y solidaridad

Para evitar desequilibrios financieros cada EPS, recauda las cotizaciones, pero éstas no son de su propiedad, sino que el sistema les reconoce una cuota per cápita por afiliado, Unidad de Pago por Capitación ( UPC), también está el FOSYGA , el régimen contributivo apoya con criterio solidario al régimen subsidiado, trasladando un punto de la cotización para la población más pobre.

Los Propósitos Económicos de la Reforma Establecida en la Ley 100 de 1993:

10. Reformar los hospitales públicos

Los hospitales empiezan a desarrollar una concepción empresarial pública, mediante la figura de las empresas sociales del Estado (ESE), en el que participen bajo un esquema competitivo, mediante subsidios a la demanda y con un régimen de autonomía administrativa y financiera.

Los Propósitos Económicos de la Reforma Establecida en la Ley 100 de 1993:

11. Manejo descentralizado de la Salud Pública y de los subsidios a la demanda

Descentralización del sistema de salud, los alcaldes y gobernadores son responsables de la identificación de la población más pobre que debe beneficiarse de los subsidios, así como de la contratación para la administración de estos subsidios.

Los Propósitos Económicos de la Reforma Establecida en la Ley 100 de 1993:

12. Redefinición del sistema de dirección y control

Inicialmente con el Ministerio de Salud- Ministerio de la Protección Social- Ministerio de salud y la protección social, el Estado central dirige el Sistema mediante la formulación de las políticas respectivas.Se crea un ente colegiado como rector del Sistema ( El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, CNSSS), en los asuntos administrativos y financieros del mismo, la Ley 1122 de 2007, ese consejo se reemplaza por la CRES.

Objetivos del Sistema:Artículo 152 Ley 100 “Regular el servicio esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de atención”.

C.N artículo 49. La salud es un servicio público esencial, su regulación constituye una responsabilidad de las autoridades públicas.

Objetivos del Sistema:

El Sistema de Salud, tiene la finalidad de crear las condiciones de acceso a toda la población al mismo. Esto significa que, con respecto al sistema de salud, la seguridad social colombiana diseña un modelo contributivo-para la población con capacidad de pago y un modelo de seguridad social asistencial, en la cual el Estado destina recursos específicos.

Principios: artículo 153 enumera 21 principios

Universalidad Solidaridad

Igualdad Obligatoriedad

Prevalencia de derecho Enfoque diferencial

Principios: artículo 153 enumera 21 principios

Equidad Calidad

Eficiencia Participación Social

Progresividad Libre escogencia

Principios: artículo 153 enumera 21 principios

SostenibilidadDescentralización

administrativa

Transparencia Complementariedad y concurrencia

Corresponsabilidad Intersectorialidad

Principios: artículo 153 enumera 21 principios

Prevención Continuidad

Finalidades de la intervención del Estado: artículo 154a. Garantizar que se cumplan los principios

constitucionales y legales del sistemab. Asegurar la obligatoriedad del sistema de salud y lograr

la ampliación progresiva de la cobertura del mismo. Se debe dar especial importancia a la atención básica.

c. Desarrollar las responsabilidades de dirección, coordinación y control del sistema de salud y reglamentar la prestación de los servicios

Literales d, f, g y h….

Los Regímenes del Sistema de salud

Régimen Subsidiado: Para toda la población sin capacidad de cotizaciones, por ser los sectores de mayor pobreza y con necesidades básicas insatisfechas

Régimen Contributivo:

Para quienes tienen capacidad de pago a través de las cotizaciones, por el estar en el mercado formal del trabajo, ya sea como asalariado o como independientes.

El origen de los dos regímenes está la idea de:

Universalidad

Artículo 156 literal b: “Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al sistema general de seguridad social en salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio que se financiará con recursos fiscales , de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales”

Los Regímenes del Sistema de salud

Régimen subsidiado: a través del subsidio

Régimen Contributivo:previo el pago de la cotización reglamentaria

Los Regímenes del Sistema de salud

Régimen subsidiado:Conjunto de normas que rige la vinculación de los individuos al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos sociales o de solidaridad. (Art. 211 Ley 100).

Régimen Contributivo:Conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al sistema general de seguridad social en salud, cuando la vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o en un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador. ( Art.202 Ley 100)

La Reestructuración Financiera y Administrativa del Sistema de Salud

Ley 1122 de 20071. Primera reestructuración de orden financiero y administrativo al modelo establecido en la Ley 100

2. Prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios

3. Reformas en materia de: Dirección, universalización, financiación, y mejoramiento en la prestación de servicios en salud , fortalecimiento de los programas de salud pública, de las funciones de inspección vigilancia y control, organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud.

Características conceptuales Reforma Ley 1122 de 2007:

1. Fijación de criterios de racionalidad financiera: Las referidas al régimen contributivo “deberán consultar el equilibrio financiero del sistema, de acuerdo con las proyecciones de sostenibilidad de mediano y largo plazo; y las que se refieren al régimen subsidiado “en cualquier caso serán compatibles con el marco fiscal de mediano y largo plazo.

Características conceptuales Reforma Ley 1122 de 2007:

2. Meta de la cobertura universal del régimen subsidiado ( art.9)3. El establecimiento de una concepción contractualista del aseguramiento en salud ( art. 14)4. Criterio de propagación del gasto y del pago oportuno de cuentas y servicios en la operación del sistema de salud (art. 13)

Características conceptuales Reforma Ley 1122 de 2007:

5. Mecanismos de fortalecimiento de la red pública prestadora de servicios en el régimen subsidiado ( art. 27 a 30 )

6. Fortalecimiento de la inspección, vigilancia y control del sistema de salud y en general de la presencia del Estado en el sistema ( art. 3 al 8, 35,41 y 42)

Características conceptuales Reforma Ley 1122 de 2007:

7. Obligación de crear mecanismos de afiliación ( art.9).Conclusión: “El contenido más importante de la Ley 1122 tiene relación con el fortalecimiento del régimen subsidiado de salud. Este se produce en materia de recursos y financiación, en la nueva regulación de las Empresas Sociales del Estado entre otros.

La Reestructuración Financiera y Administrativa del Sistema de Salud

Ley1438 de 20111. Fortalecimiento del servicio público en salud en el marco de la estrategia de atención primaria en salud.

2.Acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable.

3. Se incluyen disposiciones para establecer la unificación del plan de beneficios para todos los residentes, universalidad del aseguramiento y la garantía de portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país, en un marco de sostenibilidad financiera

La Reestructuración Financiera y Administrativa del Sistema de Salud

Ley1438 de 2011Art. 2. Indicadores

Incluirán: Prevalencia e incidencia en morbilidad y mortalidad materna perinatal e infantil,Enfermedades de interés en salud pública,Incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles incluyendo las inmuno-prevenibles ,Acceso efectivo a lo servicios de salud.

Cada cuatro años el Gobierno Nacional hará una evaluación integral del sistema general de seguridad social en salud con base en estos indicadores

Criterios relevantes de esta Ley:

1. Portabilidad nacional (art.22)2. Prohibición de limitación del acceso al servicio

(art.53)3. La atención integral en salud mental y la atención

integral en salud a los discapacitados (art.65 y art.68)

4. Auto regulación y autonomía profesional de los profesionales en salud (art. 104, art.105)

5. Universalización del aseguramiento (art. 32, art 36).