El Recien Nacido Prematuro

INTRODUCCIN

El parto prematuro es el mayor desafi clni-co actual de la Medicina Perinatal. La ma-yor parte de las muertes neonatales ocurrenen recin nacidos prematuros, y la prema-turidad es un factor de alto riesgo de defi-ciencia y discapacidad, con sus repercusio-nes familiares y sociales.

Existe un aumento de la tasa de prematuri-dad en los pases desarrollados, que reflejano solo el aumento de la tasa de incidencia,sino tambin los cambios en la prctica asis-tencial a estos neonatos, con avances de loscuidados obsttricos y neonatales, que per-mite la supervivencia de neonatos cada vezms inmaduros. Desde el punto de vista es-tadstico hay que tener en cuenta la limita-cin de la clasificacin tradicional en abor-to, muerte fetal y muerte neonatal precoz, yde las diferentes legislaciones nacionales,que establecen limites de obligatoriedad deregistro, con edad gestacional (EG) descen-dente a tenor de las supervivencias conse-guidas. 1

La situacin en los pases en desarrollo esmuy diferente, con tasas de prematuridad,bajos pesos al nacimiento y mortalidad neo-natal elevada, en relacin con la patologanutricional e infecciosa de la poblacin. Lasmedidas sanitarias estarn dirigidas a detec-tar y controlar las gestaciones de riesgo, evi-tar la infeccin perinatal y proveer reani-macin neonatal bsica. Otras medidasasistenciales avanzadas son ineficaces paramejorar la morbimortalidad neonatal.

DEFINICIN

Un recin nacido prematuro es aquel quenace antes de completar la semana 37 de ges-tacin2, siendo la gestacin una variable fi-siolgica fijada en 280 das, ms menos 15das. El termino pretermino no implica valo-racin de madurez, como lo hace prematuro,aunque en la practica ambos trminos se usanindistintamente.

La mayor parte de la morbimortalidad afectaa los recin nacidos muy preterminos, cuyaEG es inferior a 32 s. y especialmente a lospreterminos extremos que son los nacidosantes de la semana 28 de EG.

La dificultad de conocer inequvocamente laEG, justific el uso del peso al nacimientocomo parmetro de referencia, para clasificaral neonato como bajo peso al nacimientoel inferior a 2.500 gr. y los subgrupos de muybajo peso al nacimiento a los de peso infe-rior a 1500 gr. y de extremado bajo peso alinferior a 1000 gr.

Al establecer la relacin entre los parmetrosde peso y EG, podemos subdividir a la pobla-cin de preterminos, en peso elevado, pesoadecuado y bajo peso para su EG, situacionque condicionara la probabilidad de determi-nada morbilidad postnatal.

INCIDENCIA

Se constata un aumento de las tasas de pre-maturidad en Espaa en los ultimos 20 aos,

El recin nacido prematuroS. Rellan Rodrguez, C. Garcia de Ribera y M. Paz Aragn Garcia.

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En los datos disponibles en el Instituto Na-cional de Estadstica ( INE)3 de los ltimos10 aos, la tasa de prematuridad global varientre 1996 y 2006 del 5,84% al 6,84%, a losque debe aadirse el infrarregistro produci-do por nuestra legislacin. Existen diferen-cias entre Comunidades Autnomas y entrelos diferentes Hospitales que superan en algu-nos al 10 % del total de nacimientos4 Las ta-sas publicadas en Estados Unidos superan el12,5%5, aunque un porcentaje del 8,8%, co-rresponde a nacidos entre la 34 y la 36 sema-nas.6. El nacimiento de preterminos con E.Ginferior a 32s. se mantiene relativamente es-table y variando entre el 1 y 2 % del total denacimiento1 El registro oficial los recin na-cidos de peso inferior a 1.500 gr. era de 0,62%en el ao 1996 y el 0,75% en 20063. El n-mero de recin nacidos en Espaa en el ao2006 fue de 482.957, y se atendieron 3.651neonatos de peso inferior a 1500 gr. ambas ta-sas referidas a los que sobrevivieron ms de24 horas.

ETIOLOGIA

La mayor parte de los prematuros son naci-dos tras la presentacin de un parto pretermi-no espontneo o nacido tras amniorrexis pre-matura ( >50%). La presencia de infeccinclnica o subclnica es sospechada, (cultivospositivos en los anexos fetales en el 60% ver-sus al 20% de los trmino; vaginosis mater-na, marcadores inflamatorios elevados en li-quido amnitico), aunque el tratamientoantibacteriano no es eficaz en el parto prema-turo espontneo. Por el contrario su uso en laamniorrexis prematura, consigue prolongarel embarazo, disminuir la tasa de coriamnio-nitis y mejorar los resultados neonatales (6).Otros factores asociados son la existencia departos preterminos previos, la situacin so-cioeconomica desfavorable de la madre y eltabaquismo materno. Las medidas que mejo-

ran el cuidado antenatal, medico, diettico ysocial son eficaces en corregir la desigualdady controlar la tasa de prematuridad. La razanegra aislada se muestra como factor de ries-go en varias series.

La gestacin mltiple espontnea o induci-da, aumenta las tasas de prematuridad y re-presentan aproximadamente una cuarta par-te de los preterminos. La incidencia degemelos y tripletes se multiplico en los pri-meros aos de desarrollo de las tcnicas de re-produccin asistida. Ms del 50% de los ge-melos y la prctica totalidad de los tripletesy mltiples, son recin nacidos preterminos.

Las complicaciones maternas y fetales son lacausa del 15 y el 25% de los pretermino. Elmayor porcentaje viene representado por lahipertensin materna y la desnutricin in-trauterina, seguidas por el polihidramnios. Laprematuridad es obstetricamente inducida endeterminadas patologas fetales como la feto-patia diabetica, el hidrops fetal etc.

CONDUCTA PERINATALINMEDIATA

El tipo de parto es una cuestin aun no resuel-ta, pero la cesrea es utilizada con un picomximo (60-70%) a las 28 s. descendiendoconforme avanza la EG a tasas del 30% en lospreterminos que superar las 34 s.7.

El parto debe tener lugar en un ambientehospitalario, preferentemente programadocon presencia de neonatlogo y enfermeraexperta. Preparar todo el material necesariopara la reanimacin y traslado en ambientetrmico estable, provisto de los soporte asis-tencial para prestar ventilacin mecnica,mantener perfusin y monitorizacin conti-nua de saturacin de oxigeno y frecuenciacardiaca por pulsoximetria. Existen estudiosque demuestran que el uso de la CPAP nasal,

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69 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa

para la estabilizacin inicial de los recin na-cidos prematuros (

casa migracin neuronal, pobre mieliniza-cin de la sustancia blanca y crecimiento ex-ponencial de la sustancia gris. La susceptibi-lidad a la hipoxia, a los cambios de laosmolaridad y tensionales, hacen que el san-grado a nivel subpendimario sea frecuentecon la produccin de la hemorragia intra-ventricular (HIV) y su forma mas grave deinfarto hemorrgico. Su frecuencia en preter-minos con peso inferior a 750 gr. supera el50%, mientras que baja al 10% en los de pesosuperior a 1250 gr.9. La leucomalacea peri-ventricular representa el dao hipoxico de lasubtancia blanca y su incidencia es del 1-3 %en los preteminos de muy bajo peso. La sinto-matologa neurolgica del neonato pretermi-no es a menudo sutil, generalizada y bizarra,con escasos signos focales. El estudio delSNC del pretermino con tcnicas ecografassimples y doppler, constituye una rutina asis-tencial sistemtica en estos pacientes.(Cap29).

La permeabilidad aumentada de la barrerahematoencefalica puede producir kernicte-rus con cifras de bilirrubinemia relativamen-te bajas. La inmadurez heptica y la demoradel transito digestivo hacen que sea mas fre-cuente la hiperbilirrubinemia. Existen cur-vas de tasas de bilirrubina, edad y peso quehacen la indicacin teraputica con mrge-nes de seguridad14.

Oftalmolgicos:

(Cap 51). La detencin de la vascularizacinde la retina que produce el nacimiento pre-termino y el posterior crecimiento desorde-nado de los neovasos, es el origen de retino-pata del pretermino (ROP) La tasa de ROPes desciende conforme aumenta la EG; lasformas severas aparecen con EG inferior a 28semanas y pesos inferior a 1000gr. En los da-tos del Grupo SEN 1500 (9), existe algn

grado de ROP en el 11% de los preterminoscon peso inferior a 1500 gr , pero solo requie-re tratamiento quirrgico un 4,4 %; datos si-milares son publicados en aos anteriores yseries amplias hospitalarias13. El seguimientooftalmolgico esta protocolizado en las uni-dades neonatales, la incidencia de ROP esbaja y muy diferente de los aspectos epidmi-cos que represent en el pasado y que se man-tiene en los pases en vas de desarrollo.

Los preterminos son una poblacin de riesgooftalmolgico por el potencial dao de lasreas visuales centrales y por la prevalenciade alteraciones de la refraccin, por lo quedeben de ser revisados peridicamente.

Cardiovasculares:

La hipotensin arterial precoz es mas fre-cuente cuanto menor es el peso. Esta hipo-tensin puede estar relacionada con la inca-pacidad del sistema nervioso autnomo paramantener adecuado tono vascular o con otrosfactores como la hipovolemia, la sepsis y /odisfuncin cardiaca. La tensin arterial me-dia debe ser igual o superior a la EG. del pre-termino como regla general. El controvertidotratamiento actual incluye el uso de drogasvasoactivas (Dopamina o Dobutamina oAdrenalina y /o hidrocortisona)) y de suerofisiolgico como expansor de volumen (10-20 ml /kg), ambos usados con indicacin es-tricta15.

La persistencia del ductus arterioso (PDA)(Cap 39) es una patologa prevalente en lospreterminos, debido por una parte a la insen-sibilidad al aumento de la oxigenacin y porotra parte a la cada anticipada de la presinpulmonar que hace que el shunt izquierda de-recha se establezca precozmente. La intensi-dad de la repercusin hemodinmica del cor-tacircuito, har la indicacin teraputica conindometacina o ibuprofeno endovenoso o el



cierre quirrgico si procede. La respuesta alos inhibidores de la prostaglandina es mejorcuanto mas precozmente se administren, porlo que se abri un capitulo aun en discusinde su uso profilctico en los paciente de me-nor peso

Gastrointestinales:

La maduracin de succin y de su coordina-cin con la deglucin se completa entre las32-34 semanas; existen trastornos de tole-rancia con escasa capacidad gstrica, reflujogastroesofagico y evacuacin lenta. La moti-lidad del intestino es pobre y con frecuenciase presentan retrasos de la evacuacin y me-teorismo. El tubo digestivo es susceptible demaduracin subtrato inducida por lo que seconsigue eficaz digestin de forma rpida,siendo el dficit ms persistente el de la ab-sorcin de las grasas y de las vitaminas lipo-solubles. El uso de alimentacin trfica pre-coz, y los soportes nutricionales parenterales,junto con el uso de leche materna fortificada,son los pilares bsicos de la alimentacin delpretermino.

La prematuridad es el factor de riesgo indivi-dual ms importante para la presentacin deEnterocolitis Necrotizante (EN) ( Cap 46)en cuya patogenia se mezclan factores madu-rativos, vasculares, hipoxemicos e infeccio-sos. La gravedad de esta entidad hace necesa-rio su diagnostico y tratamiento precoz.

Inmunolgicos:

El sistema inmune del recin nacido preter-mino, es incompetente respecto al recin aci-do a termino. La inmunidad inespecfica ogeneral es ineficaz, con vulnerabilidad de labarrera cutnea, mucosa e intestinal, dismi-nucin de la reaccin inflamatoria e incom-pleta fagocitosis y funcin bactericida de losneutrfilos y macrfagos. La inmunidad es-

pecifica, muestra una disminucin de Ig Gque es de transferencia materna, con prcticaausencia de Ig A e Ig M; la respuesta de la in-munidad celular es relativamente competen-te. La incapacidad de limitar la infeccin aun territorio orgnico, hace que la infeccinneonatal sea sinnimo de sepsis, con focos se-cundarios que comprometen severamente elpronstico como es la meningitis neonatal.

Si tenemos en cuenta las manipulacionesmdicas que el pretermino precisa, con pro-cedimientos invasivos mltiples (cateteris-mos vasculares, intubacin endotraqueal, ali-mentacin parenteral etc) asociados a laecologa hospitalaria donde es atendido, laposibilidad de adquirir una infeccin es alta,a las que se aade una respuesta limitada quecompromete su pronstico. En este volumense abordan las infecciones neonatales am-pliamente en los captulos 22, 23 y 24, tan-to en su vertiente precoz o vertical desde sumadre, como las tardas o nosocomiales, detransmisin horizontal.

Las infecciones antenatales, de origen vrico(citomegalovirus, rubola, herpes), bacte-riano ( lues , tuberculosis) o parasitario (to-xoplasmosis) forman un capitulo que se en-cuentra asociado con cierta frecuencia aneonatos de bajo peso, acompaando de sin-tomatologa especifica propia, a menudo sp-tica o pseudosptica.

Metabolismo:

La termorregulacin est afectada por unmetabolismo basal bajo con escasa produc-cin de calor, disminucin de la reserva grasacorporal, un aumento de la superficie cut-nea relativa y deficiente control vasomotor,que condicionan una conducta poiquiloter-mo con mayor tendencia a la hipotermia quea la hipertermia.


El recien nacido prematuro 72

Metabolismo hidrosalino: El agua representamas del 80% del peso corporal del recin na-cido pretermino, que es portador de inmadu-rez renal que le impide la reabsorcin correc-ta del sodio y agua filtrada, junto conincompetencia para la excrecin de valen-cias acidas y el adecuado equilibrio de la ex-crecin de fsforo y calcio. Las necesidadeshdricas son elevadas y deben manejarse losaportes controlados, porque las sobrecargas seencuentran implicadas en patogenia delPDA, de la EN o de la broncodisplasia.

La acidosis metablica tarda ocurre en pre-terminos alimentados con formulas, por in-capacidad renal de excretar los catablicoscidos de las protenas heterologas. Se corri-ge adecuadamente con aportes de alcalini-zantes

El metabolismo calcio fosforico debe ser re-gulado con aportes adecuados no solo de vi-tamina D o de 1-25 hidroxiderivado , sinocon aportes suplementarios de ambos elec-trolitos acordes con las perdidas renales de-tectadas, para conseguir adecuada minerali-zacin sea y evitar la osteopenia delpretermino.

Metabolismo de los Hidratos de Carbono, ca-racterizado por los escasos depositos de gluco-geno que junto con la interrupcin de losaportes de glucosa umbilical, hace que se pro-duzca un descenso de la glucemia. Los preter-minos ms extremos tienen una pobre capa-cidad de regulacin de la insulina, situacinque condiciona con frecuencia hipergluce-mias y necesidad de aportes de insulina (Cap18). Las necesidades diarias de hidratos decarbono se cifran entre 11 y 16 gr./kg /dia.

Hematolgicos:

La serie roja del pretermino tiene valorespromedios inferiores a los del recin nacido atermino, con una tasa de eritroblastos au-mentada. Se produce un descenso progresivo

de los hemates, producida por la hemlisisfisiolgica sumada a las extracciones hemati-cas repetidas. La reposicin peridica con ali-quotas de concentrado de hemates es fre-cuentemente requerida en los preterminosde muy bajo peso. La anemia tarda del pre-termino, mas alla de los 15 das de vida aso-cia a la iatrognica un componente hiporre-generativo medular. El uso de eritropoyetinay los suplementos frricos consiguen dismi-nuir el nmero de trasfusiones necesarias.Ms excepcional es la aparicin de un dficitde vitamina E, que presenta rasgos de anemiahemoltica.

La serie blanca del recin nacido preterminoes muy variable y sus alteraciones no son es-pecficas. Una leucocitosis importante puedeestar relacionada con la administracin decorticoides prenatales o una leucopenia conla involucin placentaria precoz de las hiper-tensas y la disminucin de los factores estimu-lantes de colonias de granulocitos de origenplacentario. Ambos trastornos tambin pue-den ser secundarios a la infeccin neonatal.

Las plaquetas al nacimiento estn en rangode la normalidad. La plaquetopenia evoluti-va se asocia a la sepsis y puede ser signo pre-coz de candidemia en preterminos paucisin-tomticos. La trombocitosis evolutivas en losprimeros meses de vida, puede ser significati-va, aunque no existe riesgo trombtico hastasuperada la cifra de 1 milln.

Endocrinos:

Tiroides: se detectan signos de hiperfuncintiroidea, que puede encubrir un hipotiroidis-mo subyacente; As mismo en preterminosgravemente enfermos se puede producir unhipotirosinemia transitoria. Debe realizarseun cribaje tiroideo a los 3 das de vida y re-petirlo con un mes de intervalo, como prac-tica asistencial rutinaria..



Existe diferencias en otras glndulas endocri-nas, como la suprarrenal, la hipfisis, el des-arrollo gonadal etc, que se encuentran en es-tadios madurativos incompletos. Latrascendencia clnica es variable, como lainadecuada secrecin de esteroides suprarre-nales que puede es responsable de las altera-ciones hidroelectroliticas

PRONOSTICO

La mortalidad neonatal es aun elevada en elrecin nacido pretermino, a pesar de la mejo-ra de la asistencia perinatal con valores glo-bales del 4-6 %, con una gran variacin de-pendiente del grado de prematuridad. Lamortalidad neonatal analizada en nuestromedio, para la ltima dcada del siglo XX, fuedel 4,22%o, el 87 % estaba constituida porrecin nacidos pretermino y mas del 50% delos neonatos fallecidos presentaban un pesoal nacimiento inferior a 1500 gr. (16.)

En los datos del 2006 (9)la mortalidad variasegn el peso y la edad gestacional, alcanzan-do en los extremos mortalidad superior al90% para los preterminos con E.G. de 24 sque desciende conforme avanza la EG, a las28 s. es del 13% e inferiores al 7% con EG su-perior a 29-30 s. Cuando se establece el pesoal nacimiento como referencia, la tasa demortalidad neonatal es superior al 70 % pordebajo de los 750 gr., de 750-1000 gr. el 19 %,y entre 1001-1500 gr desciende al 5.3 %.

Cuando se buscan los factores predictores demortalidad en la poblacin de preterminos,se encuentran como significativos: el acorta-miento de la edad gestacional, (riesgo demuerte con EG de 25 s.= 32 x el riesgo a EGde 31 s.) el sexo varn y el peso bajo para suedad gestacional (el peso inferior al P3 mul-tiplica x 8 el riesgo de muerte)17.

SECUELAS Y SEGUIMIENTO

Dada la mayor frecuencia de alteraciones deldesarrollo en la poblacin de preterminos,(captulo 29), se hace necesario establecerprogramas de seguimiento protocolizados enespecial para los preterminos de menor peso.Resumimos a continuacin los cuidados quedeben seguirse.

Atencin nutricional y seguimiento desu crecimiento, disponiendo de estu-dios longitudinales y tablas de referen-cia (19,20,21)El objetivo nutricionalinmediato es obtener crecimiento se-mejante al intrauterino, pocas vecesconseguido. Alteraciones nutricionalesespecficas evolutivas incluyen raquitis-mo, osteopenia y anemia.

Atencin a la discapacidad motora,sensorial y dificultades para el apren-dizaje. El riesgo de parlisis cerebral enlos preterminos de muy bajo peso es del10%, distribuida en tercios iguales en-tre las formas leve, moderada y grave;Las alteraciones sensoriales incluyen elseguimiento oftalmolgico y auditivo.Atencin a los problemas del compor-tamiento y del aprendizaje cuya inci-dencia es mayor que en la poblacingeneral.

Integracin socio-familiar: a menudoen ambientes problemticos desde elpunto de vista social, econmico o cul-tural, con conductas parenterales varia-das que frecuentemente tienden a la so-breproteccin. En el otro extremoaparecen conductas negligentes que in-cluyen el maltrato; en una serie propiaencontramos una alta prevalencia deaccidentes afectando a un 10% de lospreterminos .

Existe un riesgo de muerte sbita quemultiplica por 3 la del recin nacido a



VACUNACIONES DEL PRETERMINO

Los nios prematuros, como regla general,deben recibir las vacunas a la misma edadcronolgica y con las mismas pautas y dosisque sus coetneos, cualquiera que sea su edadgestacional. La respuesta inmune en este gru-po de pacientes no difiere significativamen-te de los recin nacidos a trmino. Si el pa-ciente se encuentra ingresado a los 2 mesesrecibir la primera dosis frente a : DTP, po-liovirus parenteral (VIP), Hemofilus B (hib)Meningococ C y antineumococica heptava-lente, durante el ingreso. La vacunacinfrente a hepatitis B, puede ser menos protec-tora, por lo que se demora su administracinhasta que el nio tenga 2 meses de edad osupere los 2000 gr. Si se trata de un hijo demadre portadora de HBs Ag, debe recibir ladosis vacunal ms gammaglobulina hiperin-mune, cualquiera que sea su peso.

.Se recomienda la vacunacin antigripal apartir del 6 mes de vida.

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Las infecciones respiratorias de vas al-tas repetidas condicionan frecuentesreingresos, en especial en los pacientesafectos de broncodisplasia. Se indica-ran medidas higienicas y sanitarias, ais-lamiento de individuos infectados, evi-tar el hacinamiento y demorar laescolarizacin hasta los 2 aos. La ad-ministracin de Palimizumab, ha redu-cido los ingresos por bronquiolitis porVRS en la poblacin de riesgo.

Mayor incidencia de angiomas cutne-os, tuberosos o en fresa, en crecimientodurante los primeros meses de vida, des-aparecen espontneamente a los 4 o 5aos de vida, dejando una cicatriz blan-quecina..

La aparicin de hernias inguinoescrota-les, son mas frecuentes cuanto menor esla edad de gestacin. Por debajo de 32semanas la frecuencia es similar en am-bos sexos, con posterioridad ms preva-lente en varones. La ciruga esta indica-da y debe ser programada.

Deformidad craneal escafocefalica pro-ducto del apoyo lateral mantenido, se-cundario a la hipotona cervical del pre-termino; hipoplaxia maxilar y paladarojival que condicionara malposiciondental y maloclusin con necesidad deortodoncia a los 5 o 6 aos de vida. Lasdeformidades craneales acentuadas deorigen prenatal, como ocurre en los pre-terminos gemelares, deben ser referidaspara valoracin ortopedica.



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El Recien Nacido Prematuro

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