El Proceso de Reformas del Seguro Social de la Enfermedad ...

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - A

gosto,2005

173ARTÍCULO / ARTICLE

RESUMEN En este artículo se describen las reformas del Seguro Social de la Enfermedad

de Alemania realizadas durante la década del ‘90, organizadas en base a una represen-

tación corporativa de intereses, y se analizan los impactos sobre la performance de este

sistema de salud.

Para la descripción del sistema y el análisis de las reformas, se realizó una investigación

bibliográfica y se aplicó la metodología de abordaje integrado de las dimensiones de

Organización y Gestión, Financiamiento y Atención y Provisión basada en Evans (1).

Los análisis sugieren que, no obstante la rigidez de los sistemas de seguro social organi-

zados sobre bases corporativas, es posible imprimir transformaciones con resultados posi-

tivos con relación a la eficacia y a la eficiencia, aunque podrían darse, a la vez, efectos

negativos sobre la equidad y la expansión de la cobertura poblacional.

PALABRAS CLAVE Reforma de la Seguridad Social en Salud; Conflicto de Intereses;

Equidad en Cobertura; Eficacia; Eficiencia.

ABSTRACT This article describes the process of health care reform in Germany during

the ‘90s which was organized based on corporate interests. We also analyze the impact

of the reform on system performance.

The results are based on a review of the literature on health care systems. The analysis

was based on the methodology proposed by Evans focusing on three dimensions: orga-

nization and management, financing, and health care delivery.

The analysis suggests that, despite the rigidity of social protection systems based on cor-

poratate interests, it is possible to make changes that result in positive outcomes in terms

of efficacy and efficiency. The article also suggests that this process can produce negati-

ve effects on equity and population coverage.

KEY WORDS Social Security Reform in Health Care; Conflict of Interest; Coverage Equity;

Efficacy; Efficiency.

El Proceso de Reformas del Seguro Social de la Enfermedad de Alemania durante la Década del ‘90. Avances e Impasses

The Process of Statutory Health Insurance Reforms in Germany during the ‘90s.

Impasses and Breakthroughs

Assis Mafort Ouverney1

Sonia Fleury2

1Economista, alumno de laMaestría en AdministraciónPública en la Escuela Brasileñade Administración Pública y deEmpresas - EBAPE/FGV [email protected]

2Doctora en Ciencias Políticasen IUPERJ, profesora de laEscuela Brasileña deAdministración Pública y deEmpresas - EBAPE/FGV.Miembro del Consejo deDesarrollo Económico y Socialdel actual gobierno brasileñ[email protected]

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

173-

194,

May

o - A

gost

o,20

05

174 ASSIS MAFORT OUVERNEY, SONIA FLEURY

1. INTRODUCCIÓN

Alemania fue el primer país del mundoen institucionalizar un sistema nacional de protec-ción contra riesgos sociales, estructurado bajo laforma de seguro social, como estrategia políticade construcción del estado-nación durante el pro-ceso de modernización de sus instituciones (2).

El Seguro Social alemán se desarrollódurante el siglo XX, con la creciente ampliación delos ramos de seguros componentes, abarcandovarias formas de riesgo social. Así, el Seguro Socialde la Enfermedad fue instituido en 1883, seguidode los otros ramos de seguros sociales: Accidentesde Trabajo e Invalidez en 1884, Envejecimiento eIncapacidad en 1889, Desempleo en 1927 yNecesidades de Cuidados de Largo Plazo en1994.

En este proceso fueron característicasinfluyentes, principalmente en el caso del SeguroSocial de la Enfermedad (GKV: GesetzlichenKrankenversicherung), la constante ampliaciónde la cobertura, la expansión de la cantidad debeneficios y, lo que es más importante, la reduc-ción de la estratificación de acceso basada en elcriterio ocupacional, fortaleciendo el principiode la solidaridad como mecanismo redistributivo.

La presencia más acentuada de la soli-daridad como amalgama de la protección socialalemana reside en el GKV, debido al dualismode principios que lo caracterizan y a la vez lodistinguen de los otros cuatro ramos menciona-dos. Al tiempo que la prestación de cuidados desalud se orienta por la equidad de acceso, inde-pendientemente de la posición en la escalasocial determinada por la inserción en el merca-do de trabajo, la forma de financiamiento delseguro se estructura sobre la capacidad de pagode los contribuyentes (3). Desde su formación, elSeguro Social de la Enfermedad preserva suestructura inicial de organización y financia-miento, habiendo presentado cambios que nofueron esenciales durante las diversas transfor-maciones históricas ocurridas en Alemania en elsiglo XX, incluso durante el régimen nazi.

La consolidación del Seguro Social dela Enfermedad en la segunda mitad del siglo XX,hasta la década del setenta, condujo a la expan-sión de la cobertura: llevándola a niveles de alre-dedor del 90%, y demostrando que el modelode seguro social, aunque estructurado sobre la

inserción en el mercado de trabajo, era capaz dedesenvolver modelos de protección apuntando ala universalidad de la cobertura de atención.

En la agenda de reformas, que destacala búsqueda de modificaciones en los sistemas deprotección social, principalmente las implemen-tadas bajo la coordinación de gobiernos conser-vadores de orientación neoliberal, se acentúa laurgencia de cambios debidos a la necesidad deinserción competitiva internacional, haciéndosepreponderantes los factores externos en detri-mento de las instituciones y actores nacionalesinvolucrados en este proceso.

Sin embargo, según afirmó EspingAndersen (4) al realizar estudios comparativos inter-nacionales sobre experiencias de reformas sociales,no se debe [...]"exagerar el grado en que fuerzasglobales determinan el destino de los welfare statesnacionales, [...] pues los mecanismos políticos einstitucionales de representación de intereses y deconstrucción del consenso político interfieren tre-mendamente en la conducción de los objetivos debienestar social, empleo y crecimiento". Este hechose comprueba, porque aunque en las dos o tres últi-mas décadas, al tiempo en que se han reducidofronteras y se han enfrentado problemas con esfuer-zos conjuntos, por medio de acciones simultáneasde gobiernos, en formas de organización como laUnión Europea y el Nafta, hay determinados asun-tos, como los referentes a los sistemas de protec-ción social, que permanecen restringidos a los lími-tes de los estados nacionales, haciendo a la agendainterna tan estratégica como la externa.

En este sentido, las reformas sanitariasimplementadas por los gabinetes de coaliciónconservadora en Alemania durante las últimasdos décadas –más exactamente a partir de 1988–han demostrado la dificultad de introducir trans-formaciones en sistemas organizados sobre unabase corporativa de representación de intereses(5). No obstante las sucesivas propuestas desdelos años ‘70, ejecutadas en intervalos de pocosaños, la persistencia de varias características yformas de estructuración del sistema sanitarioalemán se mantienen resistentes. De esta forma,se presenta como resultado un proceso dondeocurren reformas sucesivas con pérdidas y ganan-cias para los actores involucrados, pasibles dereversión, conformando movimientos de refor-ma, contra-reforma y "reforma de reforma".

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - A

gosto,2005

175REFORMAS DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD EN ALEMANIA

Al mismo tiempo que las reformasalcanzan objetivos más o menos efectivos, deacuerdo con la etapa y con las fuerzas involucra-das, garantizan la permanencia de posiciones eintereses consolidados anteriormente, pero tam-bién permiten perfeccionar aspectos relaciona-dos a la organización, financiamiento y atencióny provisión del sistema.

2. METODOLOGÍA DE ANÁLISIS Y LA ESTRUCTURA DEL GKV

La protección de la salud en Alemaniaestá asegurada mayormente por el Seguro Socialde la Enfermedad. En 1995, éste cubría al 88,6%de la población, mientras que el 9,05% teníaatención provista por seguros privados, y el0,74% estaba amparado por la Asistencia Socialy otras formas menos significantes, quedandoapenas un 0,13% sin cobertura (6).

En esta sección se presentan los funda-mentos institucionales del Seguro Social de laEnfermedad de acuerdo con la estructura analí-tica de Evans (1), que privilegia el abordaje detres aspectos estructurales del sistema sanitario:la forma de organización y gestión; las caracte-rísticas esenciales relacionadas al modelo deatención y provisión; y el sistema de financia-miento, pagos y flujos financieros. Se buscademostrar cómo la naturaleza de la forma cor-porativa de composición y organización esdeterminante para la dinámica de la evolucióndel sistema sanitario alemán.

2.1. ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DEL SISTEMA

El sistema de salud alemán consiste enun modelo de seguro social, donde la inclusiónes obligatoria para trabajadores cuya rentabruta anual esté dentro de un determinado lími-te monetario, que en el año 2000 era de 40.000euros, –equivalentes a 77.400 marcos alema-nes– para la región occidental del país, y de32.000 euros, –equivalentes a 63.900 marcosalemanes– para la región oriental (7). Estemonto está establecido por ley, y por encimade éste la participación es voluntaria. La cober-tura se extiende a las esposas sin renta propia ya los hijos hasta los 18 años, o hasta los 25 si

están en proceso de formación calificada parael mercado de trabajo.

Las instituciones componentes respon-sables del sistema de salud son las Cajas deSeguro que, en conjunto, forman el Seguro Socialde la Enfermedad (institución central). Las cajasconstituyen los fondos del seguro encargados degenerar, en forma solidaria, los recursos prove-nientes de las contribuciones de los asegurados,siendo también los encargados de establecer con-tratos con prestadores para la provisión de servi-cios de salud a los integrantes del sistema, ya quela provisión de servicios no forma parte de susatribuciones legales.

La formación de las cajas, desde la ins-titución del sistema, está orientada por diversoscriterios: empresas, categorías ocupacionales,sectores de actividad industrial o económica yregiones geográficas, entre otros. En virtud de ladiversidad de criterios de composición, la confi-guración general del sistema se constituye enforma segmentada por categorías profesionales, yestá fragmentada y dispersa por el territorio delpaís, resultando en una gestión altamente descen-tralizada. En 1999 había 453 Cajas de Seguro-Enfermedad distribuidas en ocho categorías: 17Cajas Locales, 13 Cajas Sustitutas (divididas endos tipos: Empleados y Obreros), 359 Cajas deEmpresas, 42 Cajas Corporativas, 20 Cajas dePequeños y Medianos Propietarios Rurales, 1Caja de Mineros y 1 Caja de Marítimos (7).

La administración de las cajas es ejerci-da independientemente del aparato estatal ale-mán, dado que la gestión de los recursos finan-cieros, así como las demás actividades necesa-rias para asegurar la salud de los miembros, sonejecutadas en forma autónoma, sujetas a la regu-lación del Estado sólo en relación con el estable-cimiento de los criterios generales de funciona-miento del sistema. La dirección de cada Caja deSeguro-Enfermedad está a cargo de los trabajado-res y los empresarios, normalmente en formaparitaria, y su composición es definida pormedio de elecciones directas.

Las cajas se reúnen en asociacionesregionales de representación de intereses unifi-cadas en el ámbito federal, características desociedades compuestas en forma corporativa(5), donde el Estado delega a los actores directa-mente involucrados la resolución de los asuntos

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

173-

194,

May

o - A

gost

o,20

05


de importancia. La misma forma de representa-ción de intereses se verifica por el lado de lasprestadoras de servicios y abastecedores. Una

visión del formato general de la organización delsistema de salud alemán se encuentra en laFigura 1.

MINISTERIOFEDERAL DE

SALUD

PARLAMENTO FEDERAL

CÁMARA FEDERAL CONSEJO FEDERAL

MINISTERIOSESTATALES DE

SALUD

RepresentaciónPropuestasde reformasde salud

PACIENTEObligación de aseguraratención hospitalaria

Médicos

AsociaciónRegional

AsociaciónFederal deMédicos

Hospitales

ConjuntoRegional

OrganizaciónFederal de Hospitales

Supervisión

Supervisión Supervisión nacionalde las cajas víaDepartamento

Federal de Seguro

Negociaciones sobre losservicios disponibles y el

valor relativo de los puntos atribuidos

Negociaciones sobre elcatálogo de casos y

procedimientos

ConjuntoRegional

AsociaciónFederal de las

Cajas

Cajas delSeguro

Enfermedad

Supervisión

Supervisión regionalde las cajas

Supervisión

Figura 1. ESTRUCTURA GENERAL DEL SISTEMA DE ATENCIÓN DE LA SALUD EN ALEMANIA

Seguro Social de la Enfermedad

Fuente: WHO (7)

Atenciónobligatoria

Libertad deescoger

Negociacionesfinancieras

Negociacionesfinancieras

Libertad deescoger

Aseguramientoobligatorio

Atenciónobligatoria

Libertad deescoger

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - A

gosto,2005


2.2. ATENCIÓN Y PROVISIÓN

El abordaje de los sistemas de salud conrelación al modelo de atención se refiere a losaspectos médico-sanitarios, o sea, se relaciona ala dimensión técnica más específica del sistema,donde son analizadas las formas de organizacióny división del trabajo médico.

La forma de organización de la provi-sión de acciones y procedimientos médicos en elsistema de seguro social alemán se distingue porla completa separación entre la atención médicaambulatoria y la atención hospitalaria. La aten-ción ambulatoria es la puerta de entrada al siste-ma: el acceso al sector hospitalario está condicio-nado a la referencia ambulatoria, excepto encasos de emergencia. La prestación de serviciosambulatorios es ejercida casi exclusivamente porunidades médicas privadas de pequeño y media-no porte (7), semejantes a los consultorios, conun grado creciente de capacidad técnica y espe-cialización médica. El ejercicio de la actividadmédica ambulatoria está condicionado al registroante la Asociación de Médicos de las Cajas, enti-dad que tiene el monopolio de la corporaciónmédica en la oferta de la atención ambulatoria.

El monopolio de la corporación en elsector ambulatorio, asegurado por ley, hace delos médicos integrantes un grupo sumamenteimportante, con considerable poder dentro delsistema de salud alemán. Estos médicos no sólopueden negociar en forma corporativa los pre-cios, la cantidad y la calidad de las propias accio-nes y procedimientos, sino que además influyenen la demanda y, consecuentemente, en los gas-tos de los demás integrantes, por ser la puerta deentrada al sistema.

No obstante la existencia del monopo-lio de la prestación, la legislación asegura lalibertad de elección de los consultorios por parte

de los contribuyentes y sus integrantes depen-dientes de las cajas. La posibilidad de elección esamplia, ya que aproximadamente el 97% de losmédicos que ejercen actividades ambulatoriasestán debidamente reconocidos. Giovanella (6)resume las tendencias relativas a la prestación deasistencia en el sector ambulatorio; especializa-ción progresiva: los clínicos generales, de 55%en 1970 se redujeron a 42% en 1990; expansiónde la oferta de médicos registrados con creci-miento por encima del número de asegurados: enAlemania Occidental, de 46.302 médicos regis-trados en 1970 llegaron a 85.769 en 1993; creci-miento del volumen de las acciones producidasimpulsado por el modelo de remuneración: de4,8 casos/asegurado en 1985 pasó a 6,9 en 1995;y aumento de los gastos ambulatorios per capita.

El sector hospitalario, por su parte, estácompuesto en su mayoría por prestadores públi-cos (complementado por prestadores privados yfilantrópicos), pero esto no significa acceso gratui-to para la población, pues está condicionado aque la persona esté afiliada al Seguro Social de laEnfermedad, a los seguros privados o a los órga-nos asistenciales municipales. Si la persona estáasegurada, la posibilidad de elección del hospitales amplia, supeditada siempre a la referenciaambulatoria. El Cuadro 1 presenta la composiciónporcentual de camas para los hospitales generalessegún su propiedad en 1990 y en 1998.

En forma complementaria a los hospita-les generales, actúan también otras institucionescon régimen de internación para la atención pre-ventiva y de rehabilitación. Este subsector pre-sentó una dinámica contraria a la de los hospita-les tradicionales que, como se ve en el Cuadro 1,registraron entre 1990 y 1998 una disminucióndel 12% de las camas instaladas. Las institucio-nes de prevención y rehabilitación presentaronun crecimiento notorio durante la década del ‘90,

AÑOS PÚBLICOS

387.207 62,8% 206.9361990

1998

33,5% 22.779 3,7% 616.922

FILANTRÓPICOS PRIVADOS TOTAL

295.382 55,3% 202.270 37,9% 36.118 6,8% 533.770

Cuadro 1. DISTRIBUCIÓN DE LAS CAMAS INSTALADAS EN HOSPITALES GENERALES:PÚBLICOS, FILANTRÓPICOS Y PRIVADOS. AÑOS 1990 Y 1998.

Fuente: WHO (7).

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

173-

194,

May

o - A

gost

o,20

05


que alcanzó al 20% entre 1990 y 1994. En 1998se contaban alrededor de 1.400 instituciones deeste tipo, con una dotación de 190.000 camas. Ladistribución de camas instaladas en este subsector,en términos de propiedad, difería bastante de laobservada en los hospitales generales: 15% perte-necían a organismos públicos (28.500), 16% afilantrópicos (30.400) y 69% a privados (131.100).

Además de la tendencia a la desactiva-ción de camas como estrategia de contención decostos para el sector, observada durante los años‘90, los aspectos que marcaron la evolución delsector durante esta década fueron la elevacióndel número de internaciones y la reducción deltiempo de internación, así como también lareducción de la tasa de ocupación y de la capa-cidad instalada. El Cuadro 2 muestra los indica-dores de este comportamiento entre los años1991 y 1998 para el conjunto de los hospitalesgenerales y psiquiátricos.

Los aspectos verificados en el Cuadro 2siguen la tendencia internacional para el sector alinterior de las reformas neoliberales de contenciónde gastos, ya que los indicadores de Alemaniafiguran entre los más elevados de la OECD(Organisation for Economic Co-operation andDevelopment). Según Giovanella (6), el manteni-miento de indicadores elevados, principalmentecon relación al número de internaciones por habi-tante, está relacionado con la existencia de unabaja articulación entre los sectores ambulatorio yhospitalario, y a la forma de remuneración de la

atención ambulatoria, haciendo que un pacienteque necesite de cuidados especializados sea pre-ferentemente encaminado al sector hospitalariopor orden de un especialista en el sector ambula-torio. Al establecerse un techo presupuestario fijopara la atención ambulatoria, cuanto mayor seael número de prestaciones, menor será el valorde cada una, lo que induce a la transferencia deprocedimientos hacia el sector hospitalario comoforma de mantener el nivel de renta individual delos médicos de consultorio.

Tanto la atención ambulatoria como lahospitalaria son parte de un conjunto mayor debeneficios ofrecidos, que se formó a lo largo deltiempo en forma bastante amplia con relación altotal de cuidados sanitarios disponibles actual-mente. Paralelamente a la reducción de la seg-mentación y a la expansión de la inclusión, laevolución del Seguro Social de la Enfermedaddurante el siglo XX fue marcada por la elevaciónde la cantidad y la uniformidad de los beneficioscubiertos por el sistema. Esta es garantizada legal-mente y no depende de la región del país, delnivel de renta, de la caja de afiliación ni de otroscriterios cualesquiera de segmentación.

La composición del conjunto de benefi-cios es bastante amplia y puede ser dividida endos grupos: los beneficios directos, que consistenen transferencias financieras hechas a los asegura-dos por el Seguro Social de la Enfermedad: auxi-lio-enfermedad, auxilio-parto, auxilio-maternidady auxilio-sepelio; y los beneficios indirectos que

AÑOS CAMAS/1000

8,19 8,891991

1992

INTERNACIONES/1000 TIEMPO MEDIO PERMANENCIA (DÍAS)

8,02

Cuadro 2. DOTACIÓN DE CAMAS HOSPITALARIAS, TIEMPO DE PERMANENCIA Y TENDENCIA DE USO.SECTORES OESTE Y ESTE DE ALEMANIA. AÑOS 1991 A 1998.

Fuente: WHO (7).

Oeste Este Razón Oeste Este Razón Oeste Este Razón

1993

1994

1995

1996

1997

1998

7,80

1,09

Oeste Este Razón

7,68

7,55

7,30

7,12

7,01

8,08

7,50

7,16

7,03

6,98

6,87

6,78

1,01

0,96

0,93

0,93

0,96

0,96

0,97

179,3

180,4

180,3

181,9

185,4

186,8

189,4

194,4

151,1

159,4

162,9

169,0

175,9

181,9

187,5

194,9

0,84

0,88

0,90

0,93

0,95

0,97

0,99

1,00

14,3

13,9

13,2

12,7

12,2

11,5

11,1

10,8

16,1

14,2

13,0

12,2

11,7

11,2

10,8

10,5

1,09

1,02

0,98

0,96

0,96

0,97

0,97

0,97

86,0

85,3

83,9

82,7

82,0

80,3

80,7

81,8

74,9

76,0

77,4

79,0

80,1

79,6

80,5

82,3

0,87

0,89

0,92

0,95

0,98

0,99

1,00

1,01

TASA DEOCUPACIÓN (%)

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - A

gosto,2005


consisten principalmente en acciones médico-sanitarias de carácter individual (curativas, pre-ventivas o de rehabilitación) prestadas por terce-ros contratados.

Las acciones médico-sanitarias indivi-duales y otros beneficios indirectos también decarácter curativo constituyen la mayor parte delcatálogo de beneficios, aunque las acciones pre-ventivas hayan sido incorporadas durante ladécada del ‘90 presentando un gran crecimiento.Las primeras son compuestas por la atenciónambulatoria, hospitalaria, odontológica, farma-céutica y psicoterapéutica, mientras que lasacciones preventivas y de rehabilitación incluyenmedidas de programas de información sobre pre-vención de enfermedades graves, realización dediagnósticos tempranos, así como también inter-naciones en instituciones de cuidados preventi-vos y reposo referidas anteriormente. Los mediosde cura (fisioterapia, fonoaudiología, etc.), losmedios de ayuda (prótesis corporales, lentes,sillas de ruedas, etc.) y los cuidados domiciliarioscompletan el conjunto de beneficios indirectos.

2.3. FINANCIAMIENTO Y SISTEMA DE PAGOS

El Seguro Social de Salud alemán con-siste en un modelo de contrato público, cuyafuente de recursos financieros está compuestapor contribuciones obligatorias, porcentuales ycompartidas (50% empleadores y 50% emplea-dos) establecidas sobre la planilla de salarios.Así, el valor absoluto de contribuciones varía de

acuerdo al nivel de ingresos de los asegurados,ya que el valor de las tasas está fijado en formaautónoma por cada caja en base a la relaciónentre ingresos y gastos totales (en caso de défi-cit, las tasas son incrementadas y en caso delsuperávit, reducidas).

Como resultado, las cajas muestrantasas de contribución diferentes tanto entre lasocho categorías más altas como al interior deestas categorías. Estas diferencias se deben a ladiversidad de variables que componen la estruc-tura de riesgos de cada caja, ya que éstas no pue-den seleccionar a los asegurados por renta, sexo,relación entre contribuyentes y dependientes,tamaño de la caja, etc. La composición del ries-go, generada por la combinación de estos diver-sos factores al interior de cada caja, origina unmodelo de relación entre gastos e ingresos quedevienen en tasas de contribución específicaspara cada caja, pero necesarias para el adecuadomantenimiento de la asistencia de salud. LaFigura 2 presenta el flujo del financiamiento y delos servicios de salud que presta el Seguro Socialde la Enfermedad.

El flujo financiero relativo a la remunera-ción de las acciones y procedimientos médicosocurre de forma diferente para los sectores ambu-latorio y hospitalario. La atribución de recursosfinancieros para el sector ambulatorio se realizausando topes máximos presupuestarios con basede cálculo histórica, y se efectúa en el ámbito esta-tal. El Cuadro 3 muestra el proceso de estableci-miento de la remuneración del sector ambulatorio.

Cajas del Seguro Socialde la Enfermedad

Proveedores:Sector

Proveedores:Sector

Contribucionessobre los salarios

Población yEmpresas

Contratos conProoveedores deServicios de Salud

Flujo Financiero: Flujo de Servicios:

Fuente: Adaptado de Tobar (8).

Figura 2. FLUJO DE FINANCIAMIENTO Y DE SERVICIOS, SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD.

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

173-

194,

May

o - A

gost

o,20

05


En el sector ambulatorio, la Asociaciónde Médicos de las Cajas retiene la exclusividadde la representación de intereses y de la adminis-tración financiera, y el monopolio de la presta-ción de servicios, toda vez que son responsables,mediante contrato con las cajas, de coordinar laprestación de servicios ambulatorios y distribuirlos honorarios entre las unidades prestadoras deservicios médicos.

Debido a la pluralidad de la organiza-ción del sistema de salud alemán, los precios delas prestaciones médicas pueden variar entre losestados e incluso, al interior de éstos, entre las dis-tintas cajas, dado que las negociaciones en estenivel ocurren separadamente entre cada asocia-ción regional, –que reúne un determinado tipo decaja–, y la Asociación de Médicos de las Cajas.

Una vez definido el presupuesto globalpara el sector en el ámbito estatal, la distribuciónde los honorarios es realizada por la Asociaciónde Médicos de las Cajas. Hasta la década del ‘90,el sistema de pagos estaba estructurado en base aunidades de servicio, esto se modificó en las dis-tintas etapas de la reforma, pasando a funcionaren forma mixta en 1996 con la introducción depagos en base a conjuntos de procedimientos. En1997 entraron en funcionamiento los presupues-tos por consultorio.

En el caso del sector hospitalario, la pla-nificación de inversiones y su ejecución están acargo del órgano estatal responsable de la salud(responsabilidad del estado definida por ley); con

respecto al costo y mantenimiento, la responsabi-lidad recae en las cajas de seguro-enfermedad.

La asignación de recursos globales parael sector hospitalario está condicionada a la evo-lución de los ingresos del Seguro Social de laEnfermedad. Hasta la década del ‘90, el sistemade pagos estaba estructurado en jornadas diariasuniformes por hospital, en base al cálculo decobertura de costos; con las reformas posterioresse estableció un sistema de naturaleza mixta,considerando jornadas diarias distintas por tipode enfermería y pagos prospectivos por gruposde diagnóstico relacionados. Tanto la definiciónde las reglas relativas al proceso de negociaciónde valores de la jornada laboral y de los procedi-mientos, como el sistema de pagos en sí, sondefinidas mediante legislación federal. En el nivelestatal, las negociaciones para definir los valoresde jornada laboral y de los módulos de procedi-mientos relacionados por enfermedades, y paraestablecer los presupuestos para cada hospitalson realizadas entre hospitales y cajas.

3. EL PROCESO DE REFORMAS SANITARIAS.ETAPAS, ESTRATEGIAS E INSTRUMENTOS.

Las reformas implementadas durante losaños ‘90, aunque no representen un gran cambioen los fundamentos del modelo institucional deprotección a la salud como ocurrió en Inglaterra,afectaron algunas características establecidas

ESFERA DE NEGOCIACIÓN

Cuadro 3. SISTEMA DE PAGO Y REMUNERACIÓN AMBULATORIA. SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD

Fuente: Elaboración propia basada en Giovanella (6).

OBJETO DE NEGOCIACIÓN ACTORES INVOLUCRADOS

FEDERAL Estructura de valoración relativa de puntos para las acciones médicas

mediante la construcción de una tabla federal

Asociación Nacional de las Cajas y Federación Nacional de Médicos

de las Cajas

REGIONAL El precio de los puntos así como la remuneración total del sector

para cada unidad de federación

Asociación de Médicos de las Cajas(regional) y cada una de las

Asociaciones de las Cajas(por tipo de caja)

REGIONAL (Interno-entre cada Asociación de Médicos de las Cajas)

Distribución de los recursos totales asignados al sector entre los médicos

por medio de honorarios

Asociación de Médicos de las Cajas(regional) basada en la cantidad

y el tipo de acciones prestadas por cada médico

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - A

gosto,2005


desde el inicio del Seguro Social de laEnfermedad, además de representar transformacio-nes en la gestión, en el sistema de pagos y, final-mente, en la distribución de costos y de poder alinterior del Seguro Social de la Enfermedad.

Así, el proceso de reformas estuvo siem-pre orientado a la contención de gastos, comoreflejo de un contexto marcado por la búsquedade mayor competitividad internacional y de laconsolidación de la unificación del continenteeuropeo, con el país bajo la dirección de unacoalición conservadora de orientación neoliberaldesde 1983 hasta 1998. En ese año, la misma fuesustituida por la oposición social democrática (encoalición con los "verdes") como alternativa pararevertir la paralización de la actividad económicay las elevadas tasas de desempleo. Los grandescambios en la composición de las fuerzas políti-cas al comando del Estado alteraron en ciertamedida la dirección del proceso de reformas,teniendo como resultado la recomposición delpoder entre los actores en el área sanitaria.

Los esfuerzos relativos a la implementa-ción de transformaciones al interior del sistema deatención de salud en Alemania fueron iniciados yadesde la década del ‘70, como estrategia de esta-bilización de las tasas de contribución financiado-ras del Seguro Social de la Enfermedad. A partir de1972, se establecieron una serie de normas legales

con el objetivo principal de contener los gastosde atención a la salud; estas normas siempre fue-ron anunciadas después de aumentos de las tasaspromedios de contribución de las cajas. Estasleyes tenían como resultado efectos estabilizado-res de corto plazo, porque incluían solamenteinstrumentos de contención de gastos sin presen-tar instrumentos capaces de remover los proble-mas estructurales de la organización del sistema.Así, se venían nuevos aumentos en las tasas decontribución como se muestra en la Figura 3.

Al interior de esta estrategia fueronanunciadas, desde el inicio de la década del ‘60,decenas de leyes relacionadas a la atención desalud. Entre éstas, las principales fueron: la Ley deFinanciamiento Hospitalario en 1972, la Ley deContención del Seguro Social de la Enfermedaden 1977, la Ley de Contención Hospitalaria en1981 y la Ley Complementaria a la Contención enel Seguro Social de la Enfermedad en 1984.

Por detrás de estas leyes de contenciónde gastos, promulgadas con el objetivo de estabi-lizar las tasas de contribución, reside una estrate-gia de aumento de la competitividad de la econo-mía alemana. Así, la reducción o incluso la estabi-lización de las tasas genera costos menores inci-dentes en el proceso productivo, siendo un impor-tante instrumento de búsqueda de la insercióninternacional en tiempos de economía globalizada.

8

9

10

1970

Figura 3. EVOLUCIÓN DE LAS TASAS MEDIAS DE CONTRIBUCIÓN AL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD.ALEMANIA OCCIDENTAL. AÑOS 1970 A 1997.

Fuente: Giovanella (6).

5

6

7

11

12

13

14

15

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

%

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

173-

194,

May

o - A

gost

o,20

05


En forma general, el crecimiento de las tasas, veri-ficado a partir de la década del ‘70, no trajo consi-go aumentos significativos en los gastos, pero sícondujo a una reducción de la base de financia-miento centrada sobre la masa salarial, provocadapor factores como el desempleo y la falta de regla-mentación, que redujeron la participación de lossalarios en la economía (7).

Las reformas introducidas desde 1988por la coalición que se mantuvo en el poderdesde 1983 hasta 1998 fueron realizadas en tresetapas. Aunque estructuradas como consecuenciade la necesidad de estabilización de las tasas decontribución, estas reformas difieren de las ante-riores por su amplitud y porque afectaron los prin-cipios fundamentales del sistema, principalmentea partir de la Ley de Estructura de la Atención dela Salud de 1992. El cambio de gobierno, a fina-les de 1998, imprimió una nueva dirección al pro-ceso de reformas, incluso revirtiendo medidas einstrumentos que fueran anunciados en 1997.

En la próxima sección se presentan lasestrategias e instrumentos propuestos por las refor-mas sanitarias con relación a la organización, alfinanciamiento y a la atención desde finales de ladécada del ‘80; se describe el proceso de imple-mentación de cada fase, y se reseña la reacción delos actores involucrados.

3.1.1. La Reforma de 1988 (Primera Etapa)

Considerada la primera etapa del proce-so de reformas que se instauró en la década del‘90, la Ley del Seguro Social de la Enfermedadfue aprobada en 1988 e implementada a partir deenero de 1989, por la coalición partidaria forma-da por el Partido Demócrata Cristiano (CDU), elSocial Cristiano (SPD) y el Liberal (FDP). Enforma general, se compone de un conjunto demedidas legales cuyo objetivo principal consisteen la reducción del ritmo de crecimiento de losgastos totales del Seguro Social de laEnfermedad, objetivo de varias legislaciones pro-mulgadas desde mediados de la década del ‘70.En este caso especifico, la intención fue revertirla tendencia de crecimiento lineal de la tasamedia de contribución de las cajas registradas apartir de 1984, considerado uno de los períodosde mayor aumento de las contribuciones finan-ciadoras del sistema.

Las modificaciones instituidas por lareforma de 1988 no buscaban alterar los princi-pios constitutivos del sistema en forma significa-tiva en ninguna de las tres esferas de análisisabordadas por la estructura analítica adoptada eneste artículo, y es por ello que sólo fueron afecta-das algunas características .

Relativo a la organización y gestión delsistema, la Ley de Reforma de la Salud de 1988modificó las relaciones entre cajas y proveedo-res, fortaleciendo a las primeras en la posibilidadde control de calidad, economía y eficiencia delas acciones prestadas. Bajo el pretexto de elevarla eficiencia de la atención a la salud, esta medi-da afectó, aunque en forma leve, las relacionesde poder entre cajas, y principalmente entre lasAsociaciones de Médicos de las Cajas.

En términos de financiamiento, seimplementaron medidas típicas de paquetes decontención de gastos, de aumento de valores depagos a ítems ya gravados y la extensión a otrosítems que no lo estuvieran. En este sentido, otramedida importante consistió en la confección deuna lista de precios máximos para medicamentosy medios de ayuda (lentes, aparatos auditivos,etc.), de modo que las diferencias por encima delos topes recayeron sobre los contribuyentes.

En el sector ambulatorio, se alteró el sis-tema de establecimiento de metas presupuesta-rias máximas, que pasaron a ser de negociaciónobligatoria, cuando antes eran establecidasvoluntariamente entre las asociaciones de cajas yde Médicos de las Cajas.

En lo que concierne a la atención y pro-visión, la gran novedad de la Ley de Reforma dela Salud de 1988 fue la introducción de medidassanitarias preventivas en el catálogo unificado debeneficios del Seguro Social de la Enfermedad.Los valores que orientaron la elaboración de lasmedidas implementadas apuntaban básicamenteal incremento de la eficiencia y a la promoción dela responsabilidad del consumidor.

Según Giovanella (6), la dinámica deesta etapa de la reforma fue marcada por la resis-tencia de diversos actores sociales (sindicatos,empresarios, industria farmacéutica, médicos),cuyas reacciones se manifestaron incluso antesde la implantación de las medidas, en enero de1989. La industria farmacéutica obtuvo la reduc-ción de ítems considerados en la lista de precios

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - A

gosto,2005


máximos (60% de los medicamentos); por suparte, los contribuyentes anticiparon la comprade productos a gravarse con co-pagos en los últi-mos meses de 1988, y estas reacciones contribu-yeron a la generación del déficit de las finanzasdel Seguro Social de la Enfermedad de ese año. Apesar de las reacciones de diversos sectoressociales, las medidas implantadas produjeronresultados positivos en los años 1989 y 1990. Eldéficit registrado en 1991 motivó una nuevaetapa de reformas.

Aunque no haya representado unaestrategia innovadora en términos de grandescambios en la estructuración del sistema y de losmecanismos de organización del trabajo médi-co, esta primera etapa de reformas representó unindicador que expresaba la insuficiencia de lassimples medidas de contención de gastos, y evi-denciaba la necesidad de estrategias de reformamás profundas.

3.1.2. La Reforma de 1992 (Segunda Etapa)

Llevada a cabo a través de la Ley deEstructura de Atención a la Salud, la reforma de1992 se diferencia de las anteriores por incluiren su estrategia medidas e instrumentos que alte-ran algunos principios históricos constitutivos dela estructura del Seguro Social de la Enfermedad.En este sentido, aunque los mayores objetivoseran controlar los gastos sociales en salud eintentar estabilizar las tasas de contribución,algunos asuntos estructurales anteriormente des-cuidados fueron considerados en esta segundaetapa de las reformas sanitarias en Alemania,tanto en relación con la organización y gestión,como con el financiamiento y con el modelo deatención y provisión.

A diferencia de la primera etapa aproba-da en 1988, donde la coalición gubernamentalelaboró e implementó por sí misma las medidas,la Ley de Reforma de Atención a la Salud fueaprobada en acuerdo con la oposición, represen-tada principalmente por el Partido SocialDemócrata, lo que permitió considerar asuntosestructurales más allá de la mera adopción demedidas puramente contencionistas.

La principal medida relativa a la organi-zación y gestión se refiere a la alteración de unode los principios fundamentales de la constitu-

ción del Seguro Social de la Enfermedad: la afilia-ción de los contribuyentes condicionada al statusen el mercado de trabajo, lo que originaba laobligatoriedad de afiliación en cajas determina-das en la legislación. Como estrategia para insti-tuir la competencia entre las Cajas de Seguro-Enfermedad buscando aumentar la eficiencia, laLey de Estructura de Atención a la Salud estable-ció para los contribuyentes la libertad de elecciónentre las Cajas Locales y Sustitutas, que entró envigencia a partir de 1998. Como resultado, lascajas aceleraron los procesos de fusión y reorgani-zación administrativa para adecuarse a las nuevasreglas, reduciendo la fragmentación de la organi-zación y gestión del sistema, otra característicafundamental de constitución del Seguro Social dela Enfermedad. En el Cuadro 4 se muestran loscambios en las reglas de afiliación para cada tipode caja y el proceso de concentración administra-tiva de las cajas en el período 1990-1996.

Como consecuencia de constituir un sis-tema de seguro social basado en la solidaridad, nohay selección de riesgos en el proceso de afilia-ción a las cajas, y esto conlleva una enorme dispa-ridad en la composición de la clientela de cadacaja. Para establecer bases solidarias de competen-cia, se instituyó un sistema de compensaciónfinanciera de redistribución a través de un fondo,mediante el cual las cajas con capacidad financie-ra menor que las necesidades de gastos generadaspor la estructura de riesgo adversa, recibiríanrecursos de las cajas en situación contraria.

La Ley de Reforma de Atención de laSalud también alteró reglas fundamentales de laestructura de financiamiento del Seguro Socialde la Enfermedad, pero solamente en lo referidoa la asignación de recursos y al sistema de pagos,sin afectar la forma de recaudación del sistema.Por primera vez en la historia del sistema, fueadoptada la fijación de “techos” presupuestariospara los principales sectores de atención a lasalud (ambulatoria, hospitalaria, farmacéutica,odontológica, entre otras), con evolución condi-cionada al comportamiento de los rendimientosde contribución (para el sector hospitalario, laevolución estuvo condicionada al comporta-miento de los salarios del sector). En el caso dela atención farmacéutica, fue establecida unasanción financiera a los médicos en caso desobrepasar el presupuesto fijado.

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

173-

194,

May

o - A

gost

o,20

05


En los sectores ambulatorio y hospita-lario, donde ya existía la práctica de fijación depresupuestos históricos, la negociación entrelos actores involucrados fue reemplazada pormetas legalmente definidas, aumentando laregulación del Estado (7). En el sector ambula-torio, además de los techos fijados, se estable-ció a partir de 1995 el cambio del sistema depagos de unidades de servicios por pagos basa-dos en módulos de procedimientos, que consis-ten en conjuntos de acciones típicas de cadaespecialidad, contabilizadas por trimestre. En

forma complementaria, se crearon incentivosde reajuste diferenciado para clínicos generalesy un mecanismo de restricción al reconoci-miento de nuevos médicos.

El sector hospitalario también sufriótransformaciones estructurales con la reformula-ción del sistema de pagos, que alteraron los estí-mulos a la prestación de servicios. El sistema,basado en jornadas diarias uniformes por hospi-tal, fue reemplazado por otro de pagos prospec-tivos en base a diagnósticos relacionados y dejornadas diarias para enfermería.

TIPO DE CAJA REGLAS DE AFILIACIÓN NÚMERODE CAJASEN 1996

Cuadro 4. INTRODUCCIÓN DE LA COMPETICIÓN ENTRE LAS CAJAS Y CONCENTRACIÓN ADMINISTRATIVA.ALEMANIA, SECTOR OCCIDENTAL.

Fuente: Elaboración propia a partir de Giovanella (6).

Previas a la Ley de la Estructura

Posteriores a la Ley de la Estructura

% DE CONTRIBUYENTES

EN 1995

NÚMERODE CAJASEN 1990

CAJAS LOCALES Obreros industriales (blue collars)

sin cajas específicas.Empleados (white collars)

pueden optar

Nuevos (1996) y antiguos(1997) asegurados puedenoptar por Cajas Locales oSustitutas. Posibilidad de

mudanza anual

Sólo trabajadores de laempresa

Es facultada la abertura o no a la

administración de las cajas

41,2 267 12

11,2 692 485

Trabajadores ocupados en empresas de oficios manuales (electricistas,cerrajeros, etc.) cuyos

propietarios son miembrosde las corporaciones

Pueden optar por mantener la clientela restringida o ampliar

a otros grupos ocupacionales

5,5 152 39

CAJAS DE EMPRESAS

CAJAS DE CORPORACIONES

Pequeños y medianos propietarios rurales que trabajan en régimen de

economía familiar

Permanecen con afiliación restringida

1,6 19 18CAJAS RURALES

Solamente marítimos Permanecen con afiliación restringida

0,1 1 1CAJAS DE LOSMARÍTIMOS

Solamente mineros Permanecen con afiliación restringida

2,2 1 1CAJAS DE LOS MINEROS

Obreros industriales de categoría específicas


mudanza anual

2,1 15 15CAJAS SUSTITUTASP/OBREROS

Sin afiliación obligatoria,cajas pueden definir el

círculo de contribuyentes.La mayoría es formada porempleados (white collars)


mudanza anual

36,0CAJAS SUSTITUTASP/EMPLEADOS

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - A

gosto,2005


Con relación a la provisión y atención,se impuso un importante instrumento de perfec-cionamiento de la atención farmacéutica, queconsistía en una lista de medicamentos que dis-pensaba a las cajas de pagar por aquellos de efi-cacia dudosa y calidad insuficiente. Tal mecanis-mo tendría también efectos financieros selecti-vos, al reducir gastos innecesarios. También fueintroducida en 1994 una tarjeta inteligente parala identificación del usuario y el acceso al siste-ma de prestación de servicios, eliminando granparte de los procedimientos realizados por mediode documentos.

Como puede verse, la Ley de Estructurade Atención a la Salud incorporó cambios enasuntos fundamentales y modificó mecanismostradicionales del sistema de Seguro-Enfermedad,provocando redireccionamientos y transforma-ciones significativas en varios sectores de aten-ción a la salud. La reacción de diversos sectoresocasionó la reducción de los efectos buscados,tanto con relación a las ganancias financierascomo a la mejoría de la calidad de atención. Laindustria farmacéutica, por su lado, obtuvo la eli-minación de la lista positiva de medicamentos,mientras que el sector ambulatorio logró que elpresupuesto pautado fuera revisado y aprobadocon un aumento significativo (6). Como resultadode las medidas, los años de 1993 y 1994 registra-ron superávit presupuestarios. En 1995 se reiteróel déficit, lo que generó nuevas propuestas dereformas para los años siguientes.

3.1.3. Las Reformas de 1996 y 1997

En forma paralela a la discusión de pro-puestas para la tercera etapa de reformas de laatención a la salud, en setiembre de 1996 se apro-bó la Ley de Desgravación de Contribuciones,con vigencia a partir del 1º de enero de 1997.Esta ley fue anunciada como parte de un paque-te de medidas económicas planeadas como uninstrumento de adecuación de los indicadoreseconómicos del país a los criterios fijados comocondición indispensable a la unificación euro-pea, principalmente los relacionados al déficitpúblico. La urgencia causada por la aproxima-ción de las fechas fijadas llevó a la coalicióngobernante, formada por el Partido Demócrata-Cristiano, el Social-Cristiano y el Liberal, a

ignorar la opinión de la oposición, conformadapor el Partido Social-Demócrata y el Verde, eimplantar un programa sin negociación y emi-nentemente contencionista. El objetivo princi-pal consistía en la reducción de los costos socia-les del trabajo, representados por las tasas decontribución de los seguros sociales, comoestrategia para el crecimiento del empleo y elaumento de la competitividad. La atención a lasalud como integrante del Sistema de SeguroSocial fue incluida en este paquete, para la cualse fijó la reducción de 0,4 puntos porcentualesen las tasas de contribución de las cajas paraenero de 1997.

Las principales medidas implementadasfueron: aumento de los valores de co-pagos paramedicamentos e instituciones de estadía para pre-vención y rehabilitación, reducción del valor deauxilio-enfermedad, eliminación del catálogo debeneficios de las prótesis dentales para personasnacidas después de 1979 y la eliminación de unaserie de medidas de medicina preventiva y de reha-bilitación, entre otras medidas restrictivas. En estesentido, aunque no hubiera afectado a las esferasde organización, gestión y de financiamiento, afec-tó negativamente a la atención y provisión al redu-cir derechos consolidados históricamente, y princi-palmente por eliminar o gravar medidas profilácti-cas. La reacción a estas medidas tuvo origen prin-cipalmente entre los social-demócratas (SPD),reacción que interrumpió la disposición a nego-ciar las propuestas para la tercera etapa de lasreformas en curso; por otro lado, la CentralSindical Alemana, por medio de huelgas y mar-chas de protesta, opuso resistencia a la reducciónde valores del auxilio-enfermedad.

Las propuestas referentes a la terceraetapa de las reformas se iniciaron en 1993 con lapuesta en marcha de los primeros proyectos deley por la coalición gubernamental, pero sin laparticipación del Partido Social Demócrata, insa-tisfecho con los acuerdos clientelistas que impi-dieron la realización efectiva de varias medidasde la Ley de Estructura de la Atención a la Salud.Aunque tenía la mayoría en el Bundestag(Cámara Federal), la oposición mayoritaria en elBundesrat (Consejo Federal) rechazó sucesiva-mente los proyectos oficialistas hasta mediadosde 1996. En setiembre de este año, la coalicióngubernamental envió dos nuevos proyectos de

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

173-

194,

May

o - A

gost

o,20

05


ley, cuya implementación no afectaba competen-cias estatales y no requería la aprobación delBundesrat, a diferencia de los anteriores. Ambosproyectos fueron aprobados bajo la denominaciónde Primera Ley y Segunda Ley de Reordenamientodel Seguro Social de la Enfermedad.

Teniendo siempre como objetivo prin-cipal estabilizar las tasas de contribución, lasnuevas leyes adoptaron una estrategia distinta alas anteriores para sostener la desregulación delEstado, al introducir mecanismos de mercadopara asegurar el equilibrio financiero. La estrate-gia consistía en transferir la responsabilidad dereducción de gastos y la estabilización de lastasas de contribución a las instancias de adminis-tración autónoma corporativa del sistema, princi-palmente de las cajas, en detrimento de losmecanismos establecidos y regulados por legisla-ción. Así se pretendía obtener resultados susten-tables a largo plazo basados en un estímulo máxi-mo a la competencia entre las cajas y a la respon-sabilidad de los contribuyentes, mediante co-pagos que llegaron a representar una fuente alter-nativa de financiamiento del sistema. La realiza-ción efectiva de la nueva estrategia afectó algu-nos fundamentos históricos del Seguro Social dela Enfermedad, como la uniformidad del catálogode beneficios para todos los contribuyentes, laprovisión de beneficios en acciones médico-sani-tarias, el financiamiento basado en la renta –y noen la estructura de riesgos o de la utilización delos servicios– y el principio de contribución equi-tativa entre empresarios y empleados.

Con relación a la organización y ges-tión, las nuevas leyes introdujeron la posibilidadde formular contratos diferenciados con los con-tribuyentes, objetivando la oferta de formasdiversas de provisión de beneficios más allá de laprestación directa y uniforme de servicios médi-co-sanitarios. Esto afectó dos características histó-ricas del sistema: la uniformidad del catálogo deservicios para todos los contribuyentes y la provi-sión de beneficios en acciones médico-sanitarias.Así, el asegurado pudo optar también por elreembolso de los gastos efectuados, la restituciónde la cuota de contribución como premio por usoreducido o un acuerdo de pago de determinadoporcentaje de los gastos efectuados. Sin embargo,la principal medida en esta esfera, que tambiénpretendía ampliar la competencia entre las cajas,

consistió en el establecimiento de la posibilidadde rescisión de contrato con las cajas por parte delos asegurados en caso de aumento de las tasasde contribución.

Esta regla, en conjunto con la principalmedida referente al financiamiento, conformó laprincipal estrategia de las Leyes de Reordenamientodel Seguro Social de la Enfermedad, según la cualaumentos cualesquiera en las tasas de contribuciónestarían seguidos obligatoriamente de un aumentoautomático de los valores de co-pagos. Este sería elmecanismo de garantía de reducción de gastos deatención a la salud, pues los contribuyentes forza-rían a las cajas a buscar formas de promoción deracionalización de costos para evitar el aumentoen las tasas y la posibilidad de pérdida de asegu-rados. Tal mecanismo puede ocasionar brechasen la selección de pacientes con menos riesgos deenfermarse, al buscar la reducción de gastos y, enconsecuencia, finanzas más equilibradas.

Así, con relación al financiamiento,fueron abolidos mecanismos típicos de las refor-mas anteriores y caracterizados por reglamenta-ciones estatales, como los techos presupuesta-rios para los sectores ambulatorio y farmacéuti-co, fijados por legislación desde 1992, que fue-ron reemplazados por metas negociadas. Otrasmedidas establecidas anteriormente fueron trans-feridas de la esfera regulatoria a la competenciacorporativa de las asociaciones autónomas, comola implantación del sistema de pagos prospecti-vos y la planificación para equipamiento mayoren el sector hospitalario, entre otros. Solamentelos techos presupuestarios para el sector hospita-lario permanecieron fijos por norma legal, aun-que cambiando el sistema de indexación delvalor de éstos, antes relacionados a la evoluciónde los salarios del sector y ahora condicionadosal comportamiento de los rendimientos de contri-bución de las cajas.

En el sector ambulatorio, las nuevasleyes eliminaron sanciones establecidas en casode sobrepasar el límite de gastos, y transfirieron alas instancias corporativas la responsabilidad deimplantar el nuevo sistema de pagos estructuradoen presupuestos por consultorio (praxisbudgets),basado en el número de casos atendidos. Paracada caso, fue fijado un promedio de puntos defi-nidos por especialidad, ya que el límite para cadaconsultorio consiste en la multiplicación de la

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - A

gosto,2005


cantidad de casos tratados por el promedio de pun-tos fijado por especialidad. Tales medidas fortale-cieron la posición de los médicos en el sistema desalud alemán que, además de estar exceptuados desanciones, obtuvieron competencias ampliadas dela Asociación de los Médicos de las Cajas.

Con relación a la atención y provisión,siguiendo la tendencia histórica, se establecieronnuevas restricciones al catálogo de beneficios, yaque los co-pagos existentes fueron aumentandodesde el inicio de las leyes de contención.Algunas posibilidades de experimentación denuevas formas y estructuras de organización deatención a la salud fueron encaminadas comointentos de explorar nuevas formas de economi-zar por el lado de la oferta en el sector ambulato-rio, como modelos de médicos generalistas yconsultorios en red. Tales proyectos, cuya estruc-tura y funcionamiento tienen principios relacio-nados al managed care (atención administrada)estadounidense, significaron innovaciones conpotencial de eficiencia, pero tuvieron sus efectosreducidos en la medida en que los contratos deimplementación y administración debían sernegociados solamente con las Asociaciones deMédicos de Cajas (6).

Las Leyes de Reordenamiento del SeguroSocial de la Enfermedad, primera y segunda, signi-ficaron alteraciones drásticas con relación a losprincipios históricos de constitución del modeloestablecido en Alemania. La estrategia adoptadapor la coalición gubernamental estaba centradatanto en la intensificación de la competencia entrelas cajas, iniciada con la Ley de Estructura deAtención a la Salud, como en la búsqueda de con-tención de la demanda de los asegurados. En elprimer caso, los mecanismos utilizados hicieronobligatorio el aumento de los co-pagos, siempreque hubiese un incremento de las tasas de contri-bución de una caja, y establecieron la posibilidadde formas diversificadas de prestación de benefi-cios, como reembolso de gastos, y premio por no-utilización, entre otras formas típicas de segurosprivados. Así, además de inducir la selección decontribuyentes con estructura de riesgos menospropensa a la morbidez, comprometió otras doscaracterísticas esenciales del Seguro Social de laEnfermedad, que consisten en la provisión directade beneficios en acciones médico-sanitarias y launiformidad del catálogo de beneficios. En el

segundo caso, el instrumento utilizado fue elaumento excesivo de los co-pagos, afectando prin-cipios básicos del Seguro Social de la Enfermedad:el financiamiento de la atención a la salud basadosolamente en el nivel de renta y las contribucionesfinancieras compartidas de forma igual entre traba-jadores y empresarios. En la medida en que los co-pagos afectan a los asegurados que más aprove-chan de los servicios médicos, en su mayoría tra-bajadores, éstos contribuyen más con el sistema;de esta manera, el financiamiento pasa a estar rela-cionado también con la estructura de riesgos delasegurado. Según Giovanella (6, p. 236): "[...] loscríticos más contundentes vieron en el nuevopaquete de la coalición gubernamental la caídadel seguro social de salud: su principio de solida-ridad estaría siendo herido y habría el peligro deuna americanización del sistema de salud ale-mán. Aumento en las tasas de contribución, cor-tes en el catálogo, aumento progresivo de la par-ticipación de los asegurados en los gastos, seg-mentación de la clientela, atención recibida con-forme las posibilidades financieras individualesfueron las tendencias pronosticadas."

Los principales actores involucrados enel sistema de atención a la salud se mostraroncontrarios a las medidas que fueron aprobadas ensu mayoría, con excepción de los empresarios,–que manifestaron su apoyo oficial a través deentidades de clase– y de los médicos, que inicial-mente lanzaron una nota conjunta con las cajascondenando el carácter injusto de las medidaspara con los pacientes, pero que posteriormente,a nivel nacional, manifestaron su apoyo a lareforma gubernamental.

3.1.4. La Reforma del año 2000

Los cambios en la composición de lasfuerzas políticas a escala federal, con el surgi-miento de una nueva coalición gubernamental afines de 1998, tuvieron como consecuencia uncambio significativo en la conducción del pro-ceso de reforma sanitaria en Alemania, princi-palmente con relación al reposicionamiento defuerzas entre los principales autores al interiordel sistema de atención a la salud.

La nueva coalición formada por los par-tidos Social-Demócrata y Verde adoptó una postu-ra totalmente contraria a las medidas establecidas

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

173-

194,

May

o - A

gost

o,20

05


por las dos Leyes de Reordenamiento del SeguroSocial de la Enfermedad. Ya en 1998, fue pre-sentada y aprobada la Ley de Fortalecimiento dela Solidaridad del Seguro Social de laEnfermedad, por medio de la cual fueron dero-gadas las principales medidas e instrumentosimplementados por la legislación de 1997. Lasprincipales medidas abolidas fueron el incre-mento automático de co-pagos por aumento dela tasa de contribución y la posibilidad de for-mas diversificadas de prestación de serviciostípicos de seguros privados, como reembolso degastos y premio por no-utilización. Fue restable-cida la cobertura de beneficios como prótesisdentales para nacidos después de 1978, entreotros, así como la reducción de co-pagos paramedicamentos y su eliminación para algunasprestaciones como tratamiento psicoterapéutico.Al ser abolidos los mecanismos de control típi-cos del mercado, fue necesario restablecermedidas reguladoras de contención de gastos,como la fijación de techos presupuestarios paratodos los sectores de atención a la salud.

En forma paralela a la Ley deFortalecimiento de la Solidaridad del SeguroSocial de la Enfermedad, que entró en vigenciaen enero de 1999, se iniciaron los debates relati-vos a un nuevo proceso de reforma de atención ala salud. La nueva coalición gubernamental pre-sentó un nuevo proyecto de ley en junio de1999, el cual, después de ser rechazado por pér-dida de la mayoría en el Bundesrat (ConsejoFederal), fue reformulado y presentado nueva-mente, siendo aprobado y automáticamenteimplementado a partir de enero de 2000.

Las medidas que dispone la nueva legis-lación, aunque estén basadas en mecanismos tra-dicionales de contención de gastos, presentannovedades tanto en el sentido de enfrentar pro-blemas estructurales del sistema, relativos a laorganización y gestión, y la atención y provisión,como a la relación de fuerzas al interior del siste-ma, buscando reequilibrar a favor de las cajas larelación asimétrica con los proveedores de servi-cios. El cambio principal consistió en reemplazarel mecanismo de responsabilización y restricciónde la demanda por instrumentos de incentivos ala eficiencia micro-económica al interior de laestructura de la oferta, mediante cambios en laorganización de la atención.

Con relación a la organización y ges-tión, la nueva legislación buscaba, como sedijo, fortalecer las cajas del seguro social frentea los prestadores de servicios. La gran novedadconsistió en profundizar el nivel de competen-cia ya existente entre las cajas, y entre los pro-veedores, con la posibilidad del establecimien-to de contratos diferenciados fuera del ámbitode las Asociaciones de Médicos de las Cajas.Así, se instituyó la posibilidad de la formaciónde redes integrales compuestas por unidadesprestadoras de diversos sectores del sistema:ambulatorios, hospitalarios e instituciones deprevención y rehabilitación. Tales formas deorganización en red integrada contribuyen tantoa la reducción del monopolio de los médicoscomo a la ruptura de la barrera entre los secto-res ambulatorio y hospitalario.

En cuanto al financiamiento, la nuevalegislación inició la integración de los mecanis-mos de transferencias financieras de compensa-ción de riesgos entre las regiones occidental yoriental del país, que hasta ese momento funcio-naban separadas. Entre los mecanismos típicosde contención de gastos, se destaca la definiciónde techos presupuestarios, ahora con reglas lega-les más rígidas, para todos los sectores de aten-ción a la salud (ambulatorio, hospitalario, farma-céutico, instituciones de prevención y rehabilita-ción, entre otros) acoplados a la evolución de losingresos de contribución de las cajas. En el sectorhospitalario se amplió el uso del sistema deremuneración estructurado en base a pagos pros-pectivos por diagnósticos relacionados, contribu-yendo a la consolidación de estímulos a la racio-nalización de costos en el sector. Con relación ala atención farmacéutica, la lista positiva demedicamentos fue restablecida como mecanismode regulación de consumo, la cual excluye decobertura los medicamentos de eficacia dudosa,significando mayor selectividad de los gastos delsector, mayor nivel de calidad del uso para elusuario y el fortalecimiento de la posición de lascajas frente a la industria farmacéutica.

En lo que concierne a la atención y pro-visión, el establecimiento de redes interrelaciona-das privilegió la atención integral de los pacien-tes, significando una importante innovación enespecial para la articulación de los sectores ambu-latorio y hospitalario. En esas nuevas formas de

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - A

gosto,2005


organización de la atención, se buscó fortalecer laposición del clínico general por medio de incenti-vos como los bonos por pacientes que lo eligierancomo puerta de entrada al sistema, o incluso porel establecimiento legal de la obligatoriedad decontra-referencia para el médico generalista (6).Complementariamente, se promovieron accionescomo medidas preventivas contra la caries dental,la prevención laboral, y la flexibilización del tiem-po de internación en instituciones de prevención yrehabilitación, entre otras.

3.2. LA NUEVA ESTRUCTURACIÓN DEL SISTEMA

SANITARIO: UN BALANCE DE LAS REFORMAS

Las leyes de reforma promulgadasdesde inicios de los años ‘60 hasta finales de los‘80 no atacaron problemas estructurales en laorganización del trabajo médico al interior delsistema ni lograron mejorar la coordinación entrelos sectores de atención, ya que en su mayoríaestaban centrados en introducir mecanismos decontención de gastos.

Las reformas implementadas en losaños ‘90 lograron avances importantes en el sen-tido de promover la eficiencia de la organiza-ción y gestión del sistema a nivel micro-econó-mico, en la medida en que fueron establecidosnuevos instrumentos y modelos en busca deracionalizar el uso de recursos. El marco de ini-cio de las transformaciones en este sentido fue laLey de Estructura de la Salud de 1993, que insti-tuyó la competencia entre las cajas al alterar lasreglas de afiliación basadas en el criterio ocupa-cional, o sea, según el status del asegurado en elproceso productivo. Al establecer la posibilidadde elección y cambio de caja para más del 80%de los asegurados (Cuadro 4), se estimuló a lascajas a buscar formas más dinámicas y menoscostosas de organización administrativa, y amejorar el acceso de los asegurados a los servi-cios prestados por terceros.

En los sectores ambulatorio y hospitala-rio, durante los años ‘90, en especial en la segun-da mitad de la década, fueron reestructurados lossistemas de pagos, que consistían en estímulosnegativos para la multiplicación de accionesmédico-sanitarias innecesarias, sobre todo en elsector ambulatorio donde la remuneración estabadefinida por unidades de servicio.

Los mecanismos de regulación impues-tos a proveedores de insumos, como la instituciónde la lista positiva de medicamentos (abolida en1993 y restablecida en el 2000), fueron instru-mentos importantes para el perfeccionamiento dela atención de la salud. La lista de medicamentos,además, promovió una selección más cuidadosade los medios de tratamiento y constituyó un ins-trumento de fortalecimiento de la posición de lascajas en su relación con la industria farmacéutica.

Las leyes de reforma de los años ‘90también permitieron establecer contratos diferen-ciados con los proveedores del sector ambulato-rio, lo que amplió la oferta de modalidades enbusca de una atención integral a los asegurados.En este sentido, la implantación de redes, ademásde facilitar la articulación entre los sectores ambu-latorio y hospitalario, proporciona la posibilidadde personalizar la atención y tener un mejorseguimiento del paciente. El estímulo a la consul-ta del médico generalista, debido a su funcióncomo puerta de entrada y de articulación entre lasespecialidades, significó también un incrementode la eficiencia provocado por la reforma.

Como resultado de las reformas en losaños ‘90, cabe mencionar la promoción de accio-nes preventivas, por medio de la ampliación deactividades cubiertas por el catálogo de servicios,como la estancia en instituciones para preven-ción y rehabilitación, semejantes a los SPAs.Debe notarse la interesante tendencia de aumen-to de camas instaladas en dichas instituciones,que en 1990 y 1994 registraron una expansióndel 20%, llegando en 1998 a aproximadamente1.400 establecimientos dotados con alrededor de190.000 camas

Aunque las reformas de los años ‘90hayan significado adelantos en lo que se refiereal establecimiento de bases más eficientes deorganización, gestión y atención a la salud,según Giovanella (6) fueron insuficientes paraeliminar algunos problemas estructurales del sis-tema: el modelo de atención con énfasis en losaspectos curativos, el rol secundario de las medi-das preventivas de promoción de la salud, lafalta de integración entre sectores de atención,–principalmente el ambulatorio y el hospitala-rio–, la regulación insuficiente de la actividad delos proveedores de insumos, el predominio delos prestadores en las relaciones con las cajas,

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

173-

194,

May

o - A

gost

o,20

05


que conlleva un mayor poder de fijación de pre-cios y niveles de calidad de atención, y las defi-ciencias en la garantía de calidad, entre otros.

Aún así, puede afirmarse que las refor-mas implementadas en los años ‘90 fueron máseficientes que las anteriores, pero sería precipita-do afirmar si estas medidas serán o no eficientespara resolver los problemas estructurales del sis-tema, aunque hayan puesto bases importantespara tal concretización.

4. CONCLUSIÓN - ANÁLISIS DE EFICACIA, EFICIENCIA Y EQUIDAD DE LAS REFORMAS.

Según Mokate (2001), políticas, progra-mas o sistemas eficaces son aquellos que permi-ten realizar el fin pretendido en el tiempo deter-minado y con la calidad deseada. De acuerdocon esto, la eficiencia relaciona el grado de cum-plimiento del objetivo pretendido con el usomínimo posible de recursos necesarios. Así,cualquier análisis de eficiencia, ya sea de un pro-grama, de una política o de un sistema público,incluye fundamentalmente verificar la eficaciacomo condición previa. Antes de verificar lacapacidad de maximización de los recursos dis-ponibles generada por una reforma (eficiencia),es imperativo saber si esta reforma logró alcanzarel objetivo para la que fue propuesta.

En el caso del sistema de atención, aun-que las reformas implementadas en los años ‘90hayan sido dirigidas también a la búsqueda demejores formas de organización y gestión y nue-vos modelos de provisión, la principal motiva-ción responsable de las leyes que modificaron elSeguro Social de la Enfermedad fue estabilizar lastasas de contribución.

Al observar la evolución de la relaciónentre ingresos y egresos del Seguro Social de laEnfermedad como un todo, se llega a la conclusiónde que las reformas no fueron eficaces en estabili-zar las tasas de contribución. Desde la década del‘70, como se vio en la Figura 3, las leyes de refor-ma eran iducidas por aumentos bruscos de las tasasde contribución y tuvieron un efecto limitado a bre-ves períodos, provocando enseguida un nuevoaumento de tasas de contribución (en 1970, la tasapromedio era de 8,20%, creció a 12,60% en 1990y alcanzó 13,50% en 1998).

Aunque hayan significado una etapa dis-tinta en el conjunto de reformas, las medidas einstrumentos implementados durante los años‘90, tampoco se mostraron eficaces para garanti-zar el equilibrio financiero del Seguro Social de laEnfermedad, ni para cumplir la meta de estabiliza-ción de las tasas de contribución. De cierta forma,como se muestra en la Figura 4, la misma dinámi-ca se extendió durante la década del ‘90 dondelas finanzas registraban una situación estable ape-nas en los dos primeros años subsecuentes a cadaépoca de reformas. Así, después de la Ley deEstructura de Atención a la Salud de 1992, queentró en vigor a partir del 1° de enero de ese año,hubo dos años de superávit (1993 y 1994), ocu-rriendo nuevos déficit en 1995 y 1996, hasta quehubo una nueva ley de reformas, y así sucesiva-mente hasta los déficit de 2001 y 2002 que con-dujeron a las propuestas de reformas de 2004.

Sin embargo, una perspectiva de análisismás amplia, que compare la evolución de los gas-tos en salud con el crecimiento de las riquezas delpaís en el período considerado, da un argumentomás favorable a la eficacia de las reformas y a sucapacidad de construcción del equilibrio financie-ro del Seguro Social de la Enfermedad. En la Figura5, que describe la evolución de los egresos desalud con relación al Producto Bruto Interno (PBI)de Alemania entre 1992 y 2001, muestra un nivelestable y sostenido, aun considerando la necesi-dad de gastos adicionales ocasionados por la uni-ficación de las regiones occidental y oriental.

Comparando las dos figuras, es eviden-te que las reformas fueron eficaces en controlarexcesos de gastos, y que los déficit registradosfueron resultados de factores externos al sistemade atención a la salud. Aunque las tasas de con-tribución no hayan sido estabilizadas, este hechono justifica la ampliación excesiva de egresos porsalud, aunque se adicionaran los gastos referidosa la reconstrucción del sistema de atención de laregión oriental del país. Así, los aumentos en lastasas de contribución no serían causados por gas-tos exagerados, sino por la menor participaciónde los salarios en la renta de la economía debidoal desempleo y a la mayor apropiación de lucropor los empresarios, entre otros (6, 7).

Puesto que los datos referidos a la tra-yectoria de los gastos en salud con relación alPBI demuestran la eficacia de las reformas, cabe

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - A

gosto,2005


proceder a un análisis de eficiencia de las refor-mas, verificando si hubo reducción en la compo-sición de los beneficios (bienes y servicios) dis-puestos por el Seguro Social de la Enfermedad o,en caso de mantenerse la constitución del catálo-go, puede deducirse por un mejor empleo de losrecursos al interior del sistema.

Los impactos de las medidas implemen-tadas sobre la extensión del catálogo de benefi-cios del Seguro Social de la Enfermedad, danindicios para la evaluación de las reformas encuanto a su eficiencia. Las principales restriccio-nes implementadas en el catálogo de beneficiosno significaron exclusión de éstos, sino el esta-

blecimiento de co-pagos para varios sectores deatención. Los sectores farmacéutico y odontológi-co fueron los más gravados. Por lo tanto, losimpactos de las restricciones promovidas pormedio de los co-pagos afectan más a la equidadque a la eficiencia de las reformas sobre el siste-ma. En contraparte, fueron incorporados nuevosbeneficios a partir de la Ley de Reformas deAtención a la Salud de 1988.

La Ley de Reformas de Atención a laSalud unificó el catálogo a nivel nacional, antesdiferenciado, lo que significó uniformar el con-tenido con la incorporación ampliada de bene-ficios. Durante los años ‘90 fueron incluidas

90.0001991 1992

Figura 4. EVOLUCIÓN FINANCIERA DEL SEGURO SOCIAL DE LA ENFERMEDAD. AÑOS 1991 AL 2002

Fuente: BMGS (9).

95.000

100.000

105.000

110.000

115.000

120.000

125.000

130.000

135.000

140.000

145.000

150.000

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

En m

illone

s d

e eu

ros

Déficit 1992:4.8 mil millones

de euros

Déficit 1995:3.7 mil millones de euros

Déficit 1996:3.6 mil millones de euros

Déficit 2001 y 2002:cada año

3.0 mil millones de euros

0

2

4

6

8

10

12

14

10,1 10,2 10,4 10,8 11,1 10,9 10,8 10,8 10,8 10,9

92 93 94 95 96 97 98 99 00 01

Figura 5. GASTOS EN SALUD EN PORCENTAJE DEL PRODUCTO BRUTO INTERNO.AÑOS 1992 A 2001.

Fuente: StBA (10).

%

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

173-

194,

May

o - A

gost

o,20

05


nuevas prestaciones en la cobertura del catálogo,como acciones preventivas en odontología, rehabi-litación, psicoterapia, etc., además de la instituciónen 1994, del Seguro Social para Cuidados de LargoPlazo, que consistía en un ramo específico delseguro para personas con necesidad de cuidadosconstantes debidos a enfermedades crónicas. Así,analizando el catálogo como un todo, no es posi-ble afirmar que las reformas sanitarias hayan pro-movido impactos negativos significativos.

Teniendo en cuenta que, como fuemencionado anteriormente, los gastos en saludse mantuvieron estables con relación al PBI, sinser destinados recursos adicionales de la rentanacional para mantener el sistema de atención, yque aún así no hubo restricciones significativasen el catálogo de beneficios, –en algunos casoshasta hubo aumento–, ni se produjeron reduccio-nes en el número de casos atendidos, que en elsector ambulatorio pasó de 268.347 (en millares)en 1985 a 400.760 en 1995 (6), mientras que lasinternaciones se incrementaron de 179,3 cadamil habitantes, en 1991, a 194,4 en 1998, para elsector oeste, y de 151,1 a 194,9 para el sectorEste, podría decirse que las reformas fueron efi-cientes en la medida en que el sistema mantuvoel nivel de provisión con la misma cantidad derecursos con relación a la riqueza del país.

El análisis referido al impacto de lasreformas sanitarias sobre la equidad del sistemade atención a la salud puede ser realizado toman-do como base las dos principales estrategias usa-das por las coaliciones gubernamentales en losaños ‘90, –los co-pagos y la competencia–, y elimpacto sobre la cobertura poblacional.

La participación financiera adicional delos asegurados por medio de pagos de tasas fijaso porcentuales sobre la provisión de algunosbienes y servicios ofrecidos por el Seguro Socialde la Enfermedad –el co-pago– es una prácticaestablecida desde la década del ‘70, como estra-tegia para la racionalización de la demanda ycomo fuente adicional de recursos de financia-miento de sistema, y cuyo objetivo es la cobertu-ra de déficit. Siendo así, los co-pagos poseen dosformas de impacto sobre la equidad del sistema.Primero, distorsionan el principio de paridad definanciamiento teniendo como resultado lamayor participación financiera de los trabajado-res con relación al aporte financiero provisto por

los empresarios. El segundo impacto consiste enel gravamen adicional para grupos con estructurade riesgos desfavorables, como por ejemplo,debido a mayor edad, menor renta o mayor pro-pensión a enfermarse. De esta manera, el co-pago afecta regresivamente la renta de los asegu-rados de menor potencial financiero, reduciendola solidaridad característica del sistema de segurosocial. De la misma forma, los asegurados conmayor necesidad de atención de salud, comoancianos o enfermos crónicos, tienen su cobertu-ra reducida y los gastos transferidos a sus finanzaspersonales. Desde la perspectiva de los impactosgenerados por el incremento del uso de co-pagosen los años ‘90, las reformas produjeron efectosnegativos sobre la equidad del sistema, inclusoconsiderando la existencia de reglas de excep-ción paralelas a las implementadas.

La competencia como estrategia dereforma fue instituida por la Ley de la Estructurade Atención a la Salud de 1992, para entrar envigencia a partir de 1996 (ver Cuadro 4). Consistíaen un mecanismo que tuvo como resultado lareducción de la característica de segmentación,según la cual el principio de solidaridad teníamayor impacto sólo al interior de cada grupoocupacional. Como puede observarse en dichocuadro, una proporción de alrededor del 80% dela población, que antes estaba restringida areglas de afiliación de acuerdo con la posiciónque ocupaba en la esfera productiva, obtuvoampliación de sus posibilidades de elección apartir de 1996.

Sin embargo, la competencia puedeincentivar un comportamiento selectivo porparte de las cajas en la búsqueda de aseguradosmás jóvenes y con menor propensión a enfer-marse. Con la intención de establecer bases sos-tenibles de competencia y evitar la disputadepredadora entre las cajas, la estructura decompensación de riesgos fue instituida paralela-mente, asegurando la transferencia de renta delas cajas cuya composición de riesgo era menora las cajas con composición contraria. De estaforma, se fortaleció el principio de solidaridadtrascendiendo la composición de las cajas porgrupos ocupacionales; con la Ley de Reformadel Seguro Social de la Enfermedad del 2000, sedio la unificación de la compensación de riesgosentre las regiones occidental y oriental.

SALU

D C

OLEC

TIVA

, La Plata, 1(2): 173-194, Mayo - A

gosto,2005


Desde la perspectiva de los resultadosobtenidos por la estrategia de competencia entrelas cajas, el impacto de las reformas sobre laequidad del sistema se mostró bastante efectivo sise considera el porcentaje de población bajocobertura del Seguro Social de la Enfermedad.

Sin embargo, al tomar en cuenta estavisión a partir de la población total, incluyendo alos no asegurados, se nota que el potencial depromoción de equidad fue reducido con el pro-ceso de reformas. Giovanella (6), al analizar lasestadísticas de cobertura en Alemania Orientalhasta el año 1995, concluye que, aunque no seaposible afirmar que el proceso de reformas hayaconducido a la reducción de la cobertura pobla-cional, habría interrumpido el proceso de inclu-sión de nuevos grupos ocupacionales, una carac-terística del Seguro Social de la Enfermedaddesde su formación. De esta forma, las reformasdel Seguro habrían interrumpido su tendencia ala inclusión social, manteniendo niveles de des-igualdad que hubieran sido superados si laexpansión no hubiese sido obstruida.

Por lo tanto, los análisis de impactosde las reformas sobre la performance del GKVsugieren que es posible ampliar la eficacia y laeficiencia de los sistemas sanitarios organizadossobre una base corporativa de representación deintereses. Sin embargo, las estrategias emplea-das en cada etapa de las reformas por las instan-cias corporativas y sus actores integrantes, en lamedida en que busquen la permanencia deposiciones y privilegios anteriormente consoli-dados, pueden afectar en forma significativatanto la equidad (como es el caso de los co-pagos y la selección de asegurados por estructu-ra de riesgos) como la expansión de la cobertu-ra poblacional, en la medida en que los recursosretenidos por mantenimiento de los niveles derenta de algunos actores impiden la ampliaciónde las estructuras de provisión para grupos aúnno incluidos.

Así, la representación de intereses orga-nizados a partir de instancias corporativas cons-tituye el elemento clave en la determinación delos rumbos del proceso de reformas sanitarias enAlemania, dado que sus estructuras clásicas defuncionamiento interfieren tanto en la direccióny la velocidad como en el contenido de los resul-tados de las transformaciones implementadas

por las reformas. La naturaleza corporativa derepresentación de intereses por instancias dondelas unidades constitutivas están en número limi-tado, singulares, obligatorias, no competitivas yordenadas jerárquicamente (5), garantiza la sus-tentabilidad de las reformas y las políticas exito-sas al impedir la imposición de estrategias unila-terales por la burocracia estatal. Por otro lado,debido a las mismas características, el corporati-vismo amplía la resistencia a cualquier propues-ta de alteraciones sistémicas que puedan condu-cir a mejoras de la eficiencia o la equidad, difi-cultando la acción transformadora en busca deresultados mejores.

En este sentido, el mantenimiento delos niveles de solidaridad, de cobertura pobla-cional y de amplitud del catálogo de beneficiosdurante el proceso de reformas fueron resultadode la oposición del sistema corporativo, queresistió la imposición de medidas que teníancomo principal meta la contención de gastospara desgravar los sectores productivos yampliar la competitividad internacional de lasexportaciones.

Sin embargo, los éxitos obtenidos eneficacia y eficiencia son en parte resultados delas modificaciones promovidas por la forma tra-dicional de organización corporativa del siste-ma sanitario alemán; la principal de ellas fue laintroducción de la competencia entre las cajasmediante la apertura de las reglas de afiliaciónbasadas en el criterio ocupacional (Cuadro 4).La acción del Estado a través de la implementa-ción de estrategias de regulación sobre las ins-tancias corporativas, como la sustitución de sis-temas de pagos por unidades de servicios, laintroducción de la lista positiva de medicamen-tos y el empleo del sistema de compensaciónfinanciera entre las cajas con diferencias en laestructura de riesgos de sus asegurados, entreotros, también representó un importante ele-mento de perfeccionamiento del sistema.

Las reformas sanitarias en la década del‘90, al tiempo que reafirmaron la capacidad delas instancias corporativas como forma solidariade organización del sistema de salud, ampliaronsus potencialidades de eficacia y eficiencia alcombinar sus estructuras con mecanismos demercado y de regulación del Estado.

SALU

D C

OLE

CTI

VA

, La

Plat

a, 1

(2):

173-

194,

May

o - A

gost

o,20

05


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Evans R. Incomplete vertical integration: thedistinctive structure of the Health-care. En: Vander Gaag J, Perlman M, editores. Health,Economics, and Health Economics. Amsterdam:North Holland Publishing; 1981.

2. Fleury S. Estado sem Cidadãos: seguridadesocial na América Latina. Río de Janeiro: Ed.Fiocruz; 1994.

3. Hinrichs K. Health Care Policy in The GermanSocial Insurance State: From Solidarity toPrivatization. The Review of Policy Research.2002;19(3):108-141.

4. Esping Andersen G. O Futuro do WelfareStates na Nova Ordem Mundial. Lua Nova.1995;35:75-111.

5. Schmitter P. Still Century of Corporativism?Review of Politcs. 1974;36(1):85-131.

6. Giovanella L. Solidariedade ou Competição?Políticas e sistema de atenção à saúde naAlemanha. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz; 2001.

7. WHO. World Health Organization. EuropeanObservatory on Health Care Systems. Germany.Health Care Systems in Transition [en línea].2000 [fecha de acceso 4 de noviembre de 2003].URL disponible en: http://www.euro.who.int/document/e68952.pdf

8. Tobar F. Herramientas para el Análisis delSector Salud. Medicina y Sociedad. 2000; 23(2):83-108.

9. BGMS. Bundesministerium für Gesundheitund Soziale Sicherung [en línea]. 2003 [fecha deacceso 25 de marzo de 2005]. URL disponibleen: http://www.bmgs.bund.de/

10. STBA. Statistisches Bundesamt [en línea].2003 [fecha de acceso 5 de diciembre de 2003]URL disponible en: http://www.destatis.de

BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA

Almeida CM. As reformas sanitárias dos anos1980. Crise ou Transição? [Tesis doctoral]. Rio deJaneiro: ENSP/FIOCRUZ; 1995.

European Union. Statistical Office of theEuropean Communities [en línea]. 2004 [fecha deacceso 10 de febrero de 2004]. URL disponibleen: http://www.europa.eu.int/comm/eurostat

Fleury S, Belmartino S, Baris E. Reshaping HealthCare in Latin America - A Comparative Analysisof Health Care Reform in Argentina, Brasil andMexico. Ottawa: IDRC; 2000.

FSOG. Federal Statistical Office of Germany [enlínea]. 2005 [fecha de acceso 25 de marzo de2005]. URL disponible en: http://www.destatis.de

Hinrichs K. The Impact of German HealthInsurance Reform on Redistribution and theCulture of Solidarity. Journal of Health Politics,Policy and Law. 1995;20 (3):653-694.

United Nations. United Nations DevelopmentProgram. Human Development Report [en línea].2003 [fecha de acceso 10 de febrero de 2004].URL disponible en: http://www.undp.org/hdr2003

Recibido el 15 de diciembre de 2004

Versión final presentada el 18 de marzo de 2005

Aprobado el 15 de abril de 2005

El Proceso de Reformas del Seguro Social de la Enfermedad ...

Documents

Transcript of El Proceso de Reformas del Seguro Social de la Enfermedad ...