PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGÍA

EL PROBLEMA DE LAS BENZODIACEPINASEN EL INSOMNIO

Ya sea en la consulta de medicina general o en la consulta especializada en psiquiatría, los trastornos del sueño son un motivo frecuente para programar una cita con el médico. Se ha calculado que más de 50% de los adultos padece algún trastorno del sueño a lo largo de la vida y 20% los sufrirá de manera crónica. 1

Una de las herramientas dentro del manejo del paciente con insomnio es la terapia farmacológica. Cuando se opta por esta medida terapéutica es importante la vigilancia de dicha intervención para valorar la respuesta y evitar la aparición de efectos adversos, dentro de los cuales, la dependencia a largo plazo es la que llega a ser la más preocupante. Es por ello que el tratamiento farmacológico debe recomendarse durante el menor tiempo posible y con la dosis efectiva más baja. Además, se debe tomar en cuenta que los pacientes suelen sobrestimar el efecto de los medicamentos para dormir. Incluso se ha reportado que hasta 40% de los pacientes con insomnio se automedican. 2

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Uno de los grupos de medicamentos que se han usado tradicionalmente para el tratamiento farmacológico del insomnio son las benzodiacepinas. Se ha descrito que este grupo de medicamentos es uno de los más prescritos alrededor del mundo y su uso ha incrementado de manera significativa en los últimos años. Tan solo en Inglaterra, más de 5 millones de dosis de diazepam fueron dispensadas en 2014, mientras que el número total de prescripciones para benzodiacepinas fue de más de 10.4 millones, lo que indica su uso extendido. Por si fuera poco, las benzodiacepinas también se han asociado a un significativo número de muertes, tanto por su abuso como grupo farmacológico, como por formar parte de un régimen deliberado de polifarmacia. Se ha estimado que, en Europa, las benzodiacepinas reportan alrededor de 28 a 45% de las muertes inducidas por fármacos. 3

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Se han estudiado múltiples receptores involucrados con el sueño, pero el más estudiado en el tratamiento del insomnio es el receptor GABAA, ya que en el sistema nervioso central de los mamíferos, GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio. Es aquí donde las benzodiacepinas y los llamados “fármacos Z” (considerados como análogos de benzodiacepinas: zolpidem, zopiclona y zalepton) actúan como un modulador alostérico en el sitio de unión de GABAA, lo que potencia el efecto inhibitorio de GABA. El receptor GABAA se compone de cinco subunidades que pertenecen a distintas clases (α1-6, β1-3, γ1-3, δ, ε, θ, π) que se distribuyen a lo largo del cerebro de forma diferente. Es en esta vía en que las benzodiacepinas y los fármacos “Z” ejercen sus efectos sedativos, ansiolíticos, anticonvulsivantes, relajantes musculares e hipnóticos. 4

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La principal diferencia entre estas dos clases de medicamentos se encuentra en sus afinidades por los receptores de las diferentes subunidades de GABAA. Las benzodiacepinas muestran una afinidad similar para los receptores α1, α2, α3 y α5. En contraste, los fármacos Z muestran mayor afinidad por un subconjunto de las subunidades alfa, principalmente el receptor subtipo α1, que parece estar implicado específicamente en el sueño pero no en la ansiedad. Zaleplon, zopiclone y zolpidem tienen una mayor afinidad y potencia por la subunidad α1, además de baja afinidad y potencia por las subunidades α2 y α3. Debido a su agonismo selectivo, los fármacos Z tienen efectos principalmente sedativos y sedantes, además de que mejoran la tolerabilidad en comparación con las benzodiacepinas. 4 En el caso de zolpidem, se ha observado que tiene menor incidencia de efectos adversos, incluyendo menores tasas de insomnio de rebote, tolerancia, dependencia y abuso que las benzodiacepinas. 5

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REFERENCIAS:

1. Álvarez MA, González M, Ortuño F. Tratamiento del insomnio. Medicine. 2016; 12(23): 1359 - 68.2. Álvarez DA, Berrozpe EC, Castellino LG, et al. Insomnio: Actualización en estrategias diagnósticas y terapéuticas. Neurol Arg. 2016; 8(3): 201 - 209.3. Manchester KR, Lomas EC, Waters L, Dempsey FC, Maskell PD. The Emergence of New Psychoactive Substance (NPS) Benzodiazepines: A Review. Drug Test Anal. 2017; 10(1): 37 - 53.4. Atkin T, Comai S, Gobbi G. Drugs for Insomnia Beyond Benzodiazepines: Pharmacology, Clinical Applications, and Discovery. Pharmacol Rev. 2018; 70(2): 197 - 245.5. Monti JM, Spence DW, Buttoo K, Pandi-Perumal SR. Zolpidem’s Use for Insomnia. Asian J Psychiatr. 2017; 25: 79 - 90.

4M: SAMX.ZOL.19.11.1884