EL PERITONEO

Dr. Yasser Rocha

PERITONEO.

Es una membrana serosa revestida por células epiteliales.

Peritoneo visceral y parietal. Peritoneo parietal: pared anterior y

posterior del abdomen → línea ecogena uniforme y delgada en la capa más profunda de la pared anterior.

Peritoneo visceral: reviste órganos intraabdominales y que no son visibles en la ecografía en su estado normal.

PERITONEO.

El mesenterio del intestino delgado es un repliegue peritoneal especializado con forma de abanico que se extiende desde L2 a FID.

Formado por una capa de doble peritoneo, vasos sanguineos,nervios, vasos quilíferos, ganglios linfáticos y grasa .

Conecta el yeyuno e íleon con la pared abdominal posterior.

Se explora mejor en presencia de ascitis.

EMBRIOLOGÍA .

La mayor parte de los ligamentos abdominales y mesenterio están formados de remanentes de los mesenterios ventral y dorsal, que sujetan al intestino primitivo.

Los ligamentos están formados por dos capas de peritoneo que rodean una estructura dentro de la cavidad peritoneal.

EMBRIOLOGÍA .

CAVIDAD PERITONEAL.

Posee saco mayor ,la principal cavidad del abdomen y otro menor (la bolsa omental) ,que surge como un divertículo desde el primero por detrás del estomago.

SACO MENOR. Saco menor esta constituido por el peritoneo que

cubre el páncreas, la glándula adrenal izq. y el extremo superior del riñón del mismo lado.

Anterior: el peritoneo que recubre la pared posterior del estómago y el epiplón menor .

Lateral: bazo, ligamento gastroesplenico,Frenoesplénico.Se comunica medialmente con la cavidad general

del peritoneo a través del foramen epiploico (Wislow).

LÍMITES DEL FORAMEN

Posterior: VCI Anterior: Borde libre del epiplón menor que

contiene triada portal. Superior: proceso caudado del hígado. Inferior: bulbo duodenal.

Subfrenico derecho.

Saco menor

infracólico

Fondo de saco rectovesical

Intestino delgado

Epiplón mayor

MESENTERIO NORMAL CON ASCITIS.

Hojas lisas que flotan libremente separadas por líquido.

Los epiplones son repliegues peritoneales especializados.

Formados por doble capa de peritoneo ,vasos sanguíneos ,linfáticos y una cantidad variable de grasa.

Epiplón menor conecta la curvatura menor del estómago y el duodeno proximal con el hígado.

El epiplón mayor desciende desde la curvatura mayor, anterior al contenido abdominal hasta la pelvis y se refleja sobre si misma para formar una estructura de 4 capas que asciende y se separa para englobar el colon transverso .

Existe un espacio virtual entre las dos capas del epiplón mayor que se continua con el saco menor.

En pacientes con ascitis puede verse el borde inf. libre del epiplón mayor flotando en el líquido con un grosor variable.

Estructuras intraperitoneales Estómago Hígado Porción superior del duodeno Yeyuno Íleon apéndice Bazo Colon transversal Colon sigmoide En las mujeres:

Útero Oviductos (antiguas trompas de falopio)

Estructuras extraperitoneales Están dividos a través de las facias renales (pararrenal anterior, perirrenal y pararrenal

posterior) hígado (zona desnuda) vesícula biliar conductos biliares Partes del tracto gastrointestinal

duodeno páncreas colon ascendente colon descendente recto

Principales vasos sanguíneos aorta vena cava inferior

glándulas suprarrenales riñones uréteres vejiga ovarios

ASCITIS.De 50-75ml de líquido libre en cavidad. NL. lubricante. Es la acumulación de un exceso de líquido

peritoneal. Exudado o trasudado. 90% Cirrosis, carcinomatosis peritoneal,

ICC, TB. Menos frecuente: sangre , orina, quilo, bilis

o jugo pancreático.

ASCITIS.

En exploración física →500ml. Us transvaginal →0.8ml. Supino →canal paracólico derecho y fondo

de saco de Morrison. Anecoica , particulada. Ascitis particulada : indica la presencia de

sangre , pus o células neoplásicas en el líquido.

ASCITIS.

Hemoperitoneo

Traumatismo

Rotura de aneurisma.

Rotura de embarazo ectópico.

Rotura de masa hepática (adenoma o hepatoma)

Hemorragia postquirúrgica.

Hemorragia espontánea.

ASCITIS.

Ascitis quilosa(acumulación de linfa

en el interior del

peritoneo)

Traumatismo .

Cirugía .

Linfangioma.

Linfoma .

Linfangiectasia intestinal.

Higroma quístico.

QUISTES DE INCLUSIÓN PERITONEALES.

Líquido enquistado benigno. Cirugías previas ,traumas, EIP, enfermedad

inflamatoria intestinal , endometriosis. El quiste de inclusión engloba al ovario.

Dolor y presión pélvica. Pueden ser simples o contener ecos y

tabiques. Se pueden confundir con quistes de

ovario , paraováricos, hidrosalpinx , o cácer de ovario.

QUISTES DE INCLUSIÓN PERITONEALES.

La clave del diagnóstico es identificar un ovario normal bien dentro o en el margen del quiste de inclusión.

QUISTES MESENTÉRICOS.

Son masas intrabdominal infrecuentes. Pueden causa distensión por su tamaño, o dolor

por hemorragia, rotura, o torción. Origen : linfático ,mesotelial, intestinal,urogenital,

dermoides, seudoquistes. Tamaño: 1-25 cm,simples,complejos, tabiques

internos,móviles

Neoplasias

TUMORES PERITONEALES.

Las metástasis son más frecuentes que los tumores primarios. ovario fr.

El primario da metástasis: estomago, colon , mama ,páncreas, riñón, vejiga urinaria, útero y piel.

CARCINOMATOSIS PERITONEAL.

Es una afectación difusa del peritoneo por metástasis.

Nódulos hipoecoicos diferenciados masas irregulares o engrosamiento hipoecoico en forma de cáscara del peritoneo.

Ascitis es fr. Afecta : fondo de saco de Douglas,

Morrison, epiplón mayor , espacio subfrénico derecho.

Si se produce calcificación psamomatosa en el interior de un nódulo peritoneal, es ecógena y si es densa puede formar sombra acústica posterior.

La presencia de ascitis puede facilitar la detección de nódulos de 2-3mm con sonda transvaginal, también la afectación del epiplón.

Tarta de epiplón que flota libremente. Otros sg: engrosamiento del mesenterio,

presencia de nódulos mesentéricos, linfadenopatías.

CARCINOMATOSIS PERITONEAL POR ADENOCA MUCINOSO DE PROBABLE ORIGEN DIGESTIVO.

Ascitis masa sólidas ovaricas bilaterales.

Tarta epiploica engrosada,liquido libre.

Reborde de material ecogeno que no se desplaza con la respiración.

TUMORES PRIMARIOS DEL PERITONEO.

Carcinoma papilar seroso peritoneal primario.(CPSPP).

Mesotelioma maligno. Linfoma .

El CPSPP es idéntico al de ovario que puede o no respetar los ovarios. Mayor riesgo de ascitis y de muerte.

Mesotelioma peritoneal primario 33% de los casos de mesotelioma, más frecuente en hombres de mediana edad. Es mortal y esta relacionado a asbeto.

Puede haber engrosamiento difuso por nódulos o placas del tumor hipoecoicos.

Las vísceras cecadas o invadidas por el tumor. Ascitis es frecuente.Derrames y placas

pleurales.

El linfoma primario del peritoneo es infrecuente y es no Hodking.VIH.

Siembra peritoneal difusa con masa localizadas hipoecoicas que se pueden confundir con líquido.

PSEUDOMIXOMA PERITONEAL.

Infrecuente, mortal. Ascitis gelatinosa disecante e implantes

peritoneales multifocales del epitelio columnar que segrega abundantes glóbulos de mucina extracelular.

Tumores simultáneos ováricos y apendiculares 90%.

Origen: tumor apendicular perforado.

PSEUDOMIXOMA PERITONEAL.

Comprende neo. Benignas y malignas. Pacientes con dolor distensión con

obstrucción intestinal por intestino envuelto en mucina.

Ecografía : ascitis mixta, focos ecógenos , no móviles , asas flotantes desplazadas central y posterior por la masa circundante. Lluvia de estrellas y festoneado del hígado.

PSEUDOMIXOMA PERITONEAL.

Líquido mixto rodeando el hígado con festoneado .Bazo rodeado de liquido.

PSEUDOMIXOMA PERITONEAL.Fondo de saco de Douglas lleno de líquido mixto.

Quiste intraperitoneal con tabiques.

Lluvia de estrellas dentro del líquido.

Placa ecogena tarta de epiplón.

PSEUDOMIXOMA PERITONEAL.

Compresión de asas, tarta de epiplón.

PSEUDOMIXOMA PERITONEAL.

Proceso peritoneal extenso, órganos festoneados ,fondo de saco Douglas lleno de líquido mixto.

PELVISABDOMEN.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL PERITONEO.

Peritonitis : inflamación difusa del peritoneo. Peritonitis infecciosa y no infecciosa. No infecciosas: química, granulomatosa,

esclerosante . Infecciosa: necrosis intestinal secundaria a

isquemia, apendicitis y diverticulitis perforada, ulcera duodenal perforada, fuga postoperatoria.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL PERITONEO.

Peritonitis bacteriana espontánea: rara.Frecuente en cirrosis y Sd. Nefrótico.Cirrosis , fiebre , ascitis, deterioro.E. Coli.

Aspecto ecográfico: ascitis particulada, encapsulada,

tabiques, restos ,gas, engrosamiento difuso del peritoneo parietal y visceral,mesenterio, epiplón, exudado heterogéneo entre las asas intestinales.

La hidatidosis pueden romperse con siembra difusa.Sg de nenúfar o múltiples membranas ecógenas plegadas en el interior de la cavidad del quiste.

ABSCESOAlrededor de una perforación o

tratamiento diferido de la peritonitis.Zonas declives: fondo saco de Douglas,

subfrénico y subhepático.Visibilidad afectada por gas intestinal.Características: acumulación de líquido

ovales o redondeadas con paredes irregulares bien delimitadas,restos,tabiques, pequeñas bolsas de gas como focos ecógenos con artefacto de reverberación posterior dentro del líquido.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA.

PERITONITIS TUBERCULOSA. El riesgo más alto es en pacientes con

cirrosis y alcohólicos. Trastorno peritoneal difuso, ascitis libre o

encapsulada. Anecoica, particulada, y filamentos móviles finos de fibrina.

Engrosamiento hipoecoico irregular y nodular del peritoneo, mesenterio,epiplón.

Adenopatias en meseterio y retroperitoneo. Ganglios separados o conglomerados. Caseificación, centro anecoico dentro nódulo.

PERITONITIS ESCLEROSANTE.

Formación de membrana de tejido conjuntivo que cubre el peritoneo y que engloba las asas intestinales.

Datos ecográficos:1. Aumento peristaltismo.2. Ascitis libre, encapsulada. Se vuelve mixto

con filamentos.3. Asas intestinales que se unen y se fijan a

la pared posterior. Membrana envolvente. Se ve como una lámina uniforme ecógena

1-4mm grosor.

PERITONITIS ESCLEROSANTE.

Ascitis tabicada compleja extensa.

GRASA INFLAMADA. Efecto de masa ecogena. Anomalias adyacentes:

segmento intestinal anormal.

Apendicitis ,diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis,colecistitis, aguda complicada.

Progresión a flemón: grasa ecogena con región hipoecoica en su interior.

Absceso . Doppler aumento flujo .

FID. Íleo terminal engrosado en enf. Crohn.

GRASA INFLAMADA.

Grasa inflamada con flemón perienterico hipoecoico. Íleon engrosado.

INFARTO EPIPLOICO SEGMENTARIO DEL LADO DERECHO.

Infrecuente,autolimitado. Resultado de variante

anatómica de la vascularización de la parte inferior derecha del epiplón .

Ecografia : masa ecógena ovoide o tipo tarta en región anterolateral al ángulo hepático del colon

TC: masa grasa circunscrita con zonas de filamentos, que se puede adherir al peritoneo parietal con intestino moviéndose en la profundidad.

ENDOMETRIOSIS Mujeres premenopausicas. Endometrio ectópico. Quistes de chocolate con

ecos internos de bajo nivel uniformes.

Liquido libre mixto con formación de filamentos.

Focos ecógenos diminutos a lo largo de la superficie peritoneal pélvica.

Placas hipoecoicas en las superficies serosas de las asas pélvicas o vejiga las que se pueden adherir al órgano y presentar flujo doppler.

Placa hipoecoica a lo largo de la serosa del sigmoide.

LEIOMIOMATOSIS PERITONEAL DISEMINADA

Nódulos múltiples por proliferación del músculo liso sobre la superficie de la cavidad peritoneal.

Consumo estrógenos influyen. desaparece con la supresión.

Datos ecográficos: múltiples nódulos hipoecoicos pequeños a lo largo de la cavidad peritoneal.

LEIOMIOMATOSIS PERITONEAL DISEMINADA

Múltiples nódulos hipoecoicos pequeños a lo largo de la cavidad peritoneal.

NEUMOPERITONEO

Explorar al paciente en :supino y en oblicuo posterior izquierda.

Atención en epigastrio y en hipocondrio derecho respectivamente.

Aire libre se observa con mayor frecuencia inmediatamente en la profundidad del peritoneo parietal como refuerzo de la línea del peritoneo parietal.( artefacto de reberveración).

En ascitis pueden haber burbujas de gas en el interior del líquido.

Se ven como focos ecógenos flotantes diminutos relacionados con perforación intestinal e infección del líquido peritoneal.

NEUMOPERITONEO

NEUMOPERITONEO

FISIOPATOLOGÍA DE ASCITIS. La distribución del fluido en la cavidad peritoneal

esta determinada por la compartimentalización anatómica,asi como la acción de la gravedad y la variación en la presión intraabdominal durante los movimientos respiratorios.

La gravedad condiciona que el líquido fluya a lo largo de la reflexiones peritoneales.

El líquido tiende a acumularse en la porción inferior de la raíz mesentérica, a la altura de la unión ileocecal y en el colon sigmoide .

Desde estas localizaciones, el líquido de acumula en el fondo del saco pelviano y en los recesos paravesicales .

En posición supina se dirige preferencialmente en sentido craneal a lo largo de la gotera paracólico derecha coleccionandose en los espacios subfrenicos y perihepatico derecho .

En el lado izquierdo , el flujo es más debil y está limitado cranealmente por el ligamento frenicocólico.

Debido a esto cuando la cantidad de líquido es mínima , localiza en el receso hepatorrenal (Morrison) y el fondo de saco pelviano ,que corresponden a los espacios más dependientes de la cavidad peritoneal.

Por esto se dice que la cavidad abdominal y pelviana forman una continuidad anatómica.

El líquido en el área desnuda del hígado no presenta una localización intraperitoneal: su origen sera pleural o subcapsular .

Una colección en el espacio subfrenico derecho no puede extenderse posterior a la vena cava inferior tal como ocurre en el derrame pleural derecho .

En caso de ascitis masiva el hígado, bazo , e intestino se desplazan hacia la región central del abdomen .

GRACIAS