EL PARTO EN PRESENTACION PODÁLICA

Vilte, Verónica Residencia de TocoginecologíaClínica del SolAño 2009

Anatomía y Fisiopatología de un Embarazo podálico

• En el Embarazo podálico dentro del útero el feto en vez de tomar una posición cefálica, adquiere una posición podálica (de nalgas).

• No se la puede determinar exactamente. Pero los productos generalmente entre la semana 26 y la 30, producen la versión interna espontánea, donde en las proximidades de la semana 30 un 50% de productos se encuentra en presentación podálica. Después de la semana 30, disminuye la presentación podálica.

• La presentación podálica hace que el parto sea más complicado tanto para la madre y el bebé, así como también para el médico. Al retrasar la aparición de la cabeza del bebé, incrementa la probabilidad de sufrimiento fetal.

• Presentación de nalgas es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero. Se le denomina también presentación pelviana y, de forma menos correcta, podálica .

• Es un parto de presentación pelviana cuando el producto de presentación, presenta en la pelvis materna la pelvis fetal.

Anatomía y Fisiopatología de un Embarazo podálico

• La frecuencia de la presentación pelviana es del 2,5 - 4% de todos los partos.

• Esta frecuencia aumenta a medida que disminuye la edad

gestacional.

Incidencia y Prevalencia

GENERALIDADES

•Común lejos del término,32-34 semanas de gestación (se considera fisiológico)

•Se da en el 2,5 - 4% del total de partos

•Punto de reparo es el sacro y el diámetro de presentación es el bitrocantéreo(9,5 cm)

•Mayor morbimortalidadque en parto de vértice

•Mortalidad fetal global parto de nalgas 25,4% en comparación con un 2,6% enel resto de las presentaciones

Variedades de Parto Podálico

• Pélvica incompleta: el feto adopta una actitud similar a la podálica completa, con la diferencia que sus piernas están extendidas sobre los muslos descansando sobre el tórax del feto. En ocasiones los pies se ubican a sendos costados de la cara fetal. (PP 45%)

•Pélvica completa: cuando se presenta un apelotonamiento de todo el polo fetal (nalgas, pies, muslo, piernas). Hay una gran flexión de los muslos, de las piernas sobre los muslos y de los muslos sobre la pelvis. Por lo que esta presentación tiene también sus modalidades: pies, rodilla. (PP 55%)

Causas

Maternas Fetales OvularesMultiparidad: a medida que pasan los embarazos, la mujer va perdiendo la tonicidad muscular abdominal, y también del músculo uterino. Esto favorece los vicios de posición del feto. Estrechez pelviana: son estrecheces de la pelvis ósea materna, que puede ser congénita o adquirida por alguna enfermedad. En la época de la poliomielitis se veían con más frecuencia alteraciones de la pelvis ósea. Tumores uterinos y parauterinos: los miomas uterinos, los tumores de ovario de tamaño considerable. Malformaciones uterinas: úteros dobles, bicornes, tabicados.

Prematuridad: el bebé que durante el segundo trimestre del embarazo estaba ubicado en presentación pelviana, da su vuelta a veces más allá del 8º mes, por lo tanto el prematuro todavía se encuentra aún en presentación pelviana. Embarazo gemelar: existe la posibilidad de que uno de los fetos esté en pelviana, o a veces en situación transversa, mientras el otro puede estar en presentación cefálica. Feto muerto: el mismo ha perdido su tonicidad, y además generalmente hay disminución del líquido amniótico, lo que dificulta que pueda girar.

Polihidramnios: es el aumento exagerado del líquido amniótico, lo que favorece la motilidad permanente y algún vicio de posición del feto. Oligohidramnios: es la disminución marcada del líquido amniótico, lo que dificulta la movilidad del feto. Inserción baja de la placenta: normalmente la placenta se inserta en el fondo uterino. En los casos en que se inserta cerca del cuello del útero, le quita espacio al bebé para que pueda ubicar su cabecita normalmente hacia abajo. Cordón umbilical corto: limita también los movimientos del feto e impide que éste rote.

DIAGNÓSTICO

Examen abdominal: (Maniobras de Leopold)

2da. maniobra: Indica que la espalda está en un lado del abdomen y las pequeñas partes en el otro.

1ra. maniobra: Se halla que la cabeza fetal es dura, redondeada, pelotea fácilmente y ocupa el fondo uterino. 3ra. maniobra: Las nalgas son

móviles por encima del estrecho superior de la pelvis (si no se ha producido el encaje).

4ta. Maniobra: Palpa las nalgas y su grado de encaje.Los ruidos cardíacos fetales se auscultan más fuertes un poco por encima del ombligo. Si se ha producido el encaje se auscultarán por debajo de éste.

Tacto Vaginal• En general se tactan ambas tuberosidades

isquiáticas, sacro y ano y después de un mayor descenso pueden diferenciarse genitales externos.

• El punto de reparo es el sacrocoxis y el punto de referencia es la cresta sacra.

• En la presentación pelviana completa pueden tactarse los pies a los costados de las nalgas y en la presentación incompleta de pies, uno o ambos pies están en una posición inferior a las nalgas.

• El ano puede confundirse con la boca, pero cuando se retira el dedo del ano, algunas veces, puede estar teñido de meconio.

• Las nalgas pueden tornarse tumefactas y confundirse con la cara y las tuberosidades isquiáticas con los pómulos.

POSICIONES DE LA PRESENTACIÓN PODÁLICA

+ frecuente (Sacro Ilíaca Izquierda Anterior)

SIIP SITD SIIA SP

SIDP SITI SIDA SS

• Ecografía obstétrica: Para confirmar la sospecha clínica de la presentación pelviana.

• Radiografía: Para evaluar el tipo de presentación pelviana, y para obtener datos sobre el grado de flexión de la cabeza fetal (si se está evaluando un parto vaginal)

1º Tiempo: Acomodación de las nalgas

• Reducción de los diámetros: Por apelotonamiento de los miembros inferiores se reduce el diámetro sacropretibial quedando para regir el mecanismo de parto el diámetro bitrocantereo (9,5 cm.)

• Orientación en un diámetro oblicuo: Las variedades de posición más comunes son: SIIA, SIDP, SIDA, SIIP. El diámetro bitrocantereo se orienta en el oblicuo opuesto al de la cresta sacra y el surco interglúteo.

• Al completar este tiempo, muchas presentaciones pelvianas completas pueden transformarse en pelvianas de nalgas.

MECANISMO DE PARTO (10 Tiempos)

2º Tiempo: Descenso de las nalgas

3º Tiempo: Rotación interna de las nalgas

• La nalga anterior, la más próxima a la sínfisis, rota 45 º y el diámetro bitrocantereo ocupa el antero posterior de la pelvis (subsacrosubpubiano).

• El sacro fetal queda en la hemipelvis en la cual descendió.

MECANISMO DE PARTO (10 Tiempos)

• Desciende en la misma orientación que adquirió en el estrecho superior.

4º Tiempo: Desprendimiento de las nalgas

• La nalga anterior se coloca debajo del pubis. La posterior retropulsa el cóccix y se exterioriza.

• En la pelviana completa los pies se expulsan con las nalgas pero en el modo nalgas el desprendimiento de los miembros inferiores se completa con la salida del abdomen.

MECANISMO DE PARTO (10 Tiempos)

5º Tiempo: Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros

• Reducción del diámetro biacromial por apelotonamiento

• Orientación en un diámetro oblicuo: en las variedades SIIA y SIDA, el occipital fetal se encuentra hacia delante, por lo que el diámetro biacromial puede utilizar el mismo oblicuo que utilizó el bitrocantereo. En las variedades posteriores debe utilizar el oblicuo opuesto para dirigir el occipital hacia delante.

6º Tiempo: Descenso de los hombros

• Lo hacen en el oblicuo en el que se acomodaron.• El encaje de los hombros coincide con el

desprendimiento del abdomen y la parte inferior del tórax

MECANISMO DE PARTO (10 Tiempos)

7º Tiempo: Rotación interna de los hombros y acomodación de la cabeza

• El hombro mas cercano a la sínfisis rota 45º y se coloca por debajo de ella mientras que el otro se pone en relación con el cóccix; el diámetro biacromial coincide con el subsacrosubpubiano.

• En este tiempo se produce la acomodación de la cabeza al estrecho superior, flexionando y orientando su mayor diámetro en el oblicuo opuesto al que utilizo el diámetro biacromial.

• Dado que la flexión no es completa, el diámetro que rige el parto es el suboccipitofrontal (10,5 cm.)

MECANISMO DE PARTO (10 Tiempos)

8º Tiempo: Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza

• El hombro anterior se coloca debajo de la sínfisis del pubis a la altura del acromion o de la región deltoidea.

• El hombro posterior retropulsa el cóccix, distiende el periné y se desprende a nivel de la vulva. Para esto el feto realiza un movimiento de inflexión lateral en sentido anteroposterior, desprendiendo el hombro anterior.

• Los brazos se desprenden junto con los hombros.

MECANISMO DE PARTO (10 Tiempos)

9º Tiempo: Rotación externa de los hombros y rotación interna de la cabeza

• La rotación intrapélvica de la cabeza lleva el diámetro suboccipitofrontal a coincidir con el subsacrosubpubiano.

10º Tiempo: Desprendimiento de la cabeza

• Coloca el suboccipucio bajo la sínfisis y luego se desprende flexionándose, apareciendo a nivel de la horquilla mentón, boca nariz y frente.

MECANISMO DE PARTO (10 Tiempos)

ATENCION DEL PARTO EN PRESENTACIÓN PODÁLICA

•Se debe mantener intacta todo el periodo de dilatación.

•El polo podálico por ser mas voluminoso en inadecuado

para colaborara en la dilatación cervical.

•La presentación podálica suele ser tardía en introducirse

al canal del parto y la rotura de la bolsa de aguas puede

condicionar prolapso del cordón umbilical.

•El período de dilatación del parto en podálica suele ser

mas prolongado que en un parto de vértice.

•Solo se rompe la bolsa de agua cuando existe clara

evidencia que la dilatación cervical esta completa.

ACTITUD A LA BOLSA DE AGUAS

Se puede asistir de tres formas:

ATENCIÓN DEL EXPULSIVO

En este tipo los 10 tiempos del parto en nalgas se realizan en forma espontánea con la fuerza generada por las contracciones uterinas y los pujos de la madre, no hay intervención de quien atiende en el desprendimiento fetal, limitandose su intervención en recibir y aspirar al RN, seccionar el cordón y atender el alumbramiento

1. Parto completamente espontáneo

Los primeros tiempos ocurren en forma espontánea, en los últimos el profesional colabora o los realiza totalmente.

•Al comprobarse la dilatación cervical completa se realiza RAM

•Se insta a la madre a la madre a pujar durante las

contracciones uterinas.

•El descenso del polo podálico se realiza lentamente.

•La expulsión de meconio es debido a la compresión del

abdomen fetal en el canal del parto.

•Producido el parto espontáneo de las nalgas y extremidades

inferiores es preciso cuidar que el abdomen fetal rote hacia el

ano materno.

ATENCIÓN DEL EXPULSIVO

2. Asistencia del parto en nalgas:

•En descenso de los hombros se debe realizar el asa de cordón por el

lado ventral del feto para impedir la atracción del cordón.

•Se debe tomar la pelvis del feto con ambas manos con una compresa

para evitar que se resbalen los guantes.

•El feto deben tomarse de la pelvis y no de las fosas lumbares.

•Tomando el feto por la pelvis se efectúa la rotación interna de los

hombros colocando el diámetro biacromial en el diámetro

anteroposterior de la pelvis materna.

•Se desprende el hombro anterior bajando el cuerpo del feto; luego

levantándolo se desprende el hombro posterior.

•En ocasiones se elevan los brazos, produciéndose el parto del los

hombros y quedando las extremidades superiores en el canal pelviano.

•Para obtener el descenso de los brazos existen dos maniobras…

2. Asistencia del parto en nalgas:

ATENCIÓN DEL EXPULSIVO

A B

C D

EF

G

MANIOBRA DE PAJOT

• Se utiliza si el brazo no se desprende con la maniobra de Rojas por estar defleccionado.

• Se introduce la mano del operador con la palma hacia abajo, hasta alcanzar con los dedos índice y medio la cara externa del brazo fetal hasta el codo, y con el pulgar la cara interna del mismo o el hueco axilar.

• Se desciende el brazo tomado con un movimiento suave, sin apartarse de la cara fetal (lavado de la cara).

• Se repite la maniobra con el otro brazo.

Complicación: fractura de húmero

Dificultades en la gran extracción pelviana: deflexión de los brazos

Dificultades en la gran extracción pelviana: deflexión de los brazos, maniobras de Pajot para descenderlos

MANIOBRA DE ROJAS

consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en 180º, primero hacia la izquierda y luego hacia la derecha traccionando hacia abajo desde la pelvis fetal, el desprendimiento se logra con los movimientos de rotación

MANIOBRA DE BRACHT

• Ayuda manual para el desprendimiento de hombros y cabeza.

• Sólo en partos que hasta ese momento evolucionaban espontáneamente.

• Contraindicado cuando se advierte que los brazos están deflexionados.

• La maniobra requiere que el diámetro biacromial se oriente en el diámetro transverso de la pelvis con el dorso fetal hacia arriba.

• Cuando aparecen los ángulos inferiores de las escápulas se toma el polo pelviano con ambas manos colocando los pulgares en la cara posterior de los muslos fetales y los otros 4 dedos en la región sacra del feto.

• Sin traccionar se hace girar el feto alrededor de la sínfisis, llevándolo hacia el abdomen materno.

• Simultáneamente un ayudante ejerce presión sobre la cabeza fetal a través del abdomen materno.

• Cuando la maniobra fracasa se pasa a las maniobras para hombros.

MANIOBRA DE MAURICEAU

Para desprendimiento de la cabeza.

Comprende 4 tiempos:– A. Flexión de la cabeza

– B. Acomodación en el diámetro anteroposterior de la pelvis

– C. Tracción

– D. Desprendimiento

•El antebrazo izquierdo del operador se coloca debajo del abdomen fetal dirigiendo la

palma de la mano hacia la vagina, se introduce en la boca del feto los dedos índice y

medio apoyándolos sobre la base de la lengua, para flexionar la cabeza fetal y

orientarla en el diámetro anteroposterior de la pelvis.

•Los dedos medio e índice de la otra mano se colocan sobre los hombros del feto en

forma de horquilla.

•Tracción hacia abajo para colocar el occipucio debajo de la sínfisis. El brazo del

operador se elevará hacia el abdomen materno para desprender la cabeza.

•Ayudante ejerce presión sobre la cabeza fetal a través del abdomen materno.

Maniobra de Veit Smellie o de Mauriceau

A

B

C

FÓRCEPS DE CABEZA ÚLTIMA

Se emplea el fórceps de Piperque es más largo, con curvatura pélvica reducida y tallos largos y curvos y los mangos están deprimidos por debajo del arco de los tallos. Las hojas fenestradas permiten una toma sencilla con buena fijación del vértice. Se aplica luego de la extracción de los hombros y la posición sea mentoposterior. Se deben seguir tres principios, se inserta y se aplica desde abajo hacia arriba, la aplicación es cefálica en vez de biparietaly el mecanismo de extracción es la flexión de la cabeza fetal elevando los mangos del fórceps.

1

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- Ayuda a traer los pies fetales al alcance del operador.

- Se llevan dos dedos a lo largo de una extremidad hasta

alcanzar la rodilla para empujar desde la línea media.

En general se produce una flexión espontánea y se siente

que el pie del feto golpea contra el dorso de la mano,

entonces se puede tomar el pie y traerlo hacia abajo.

Maniobra de Praga

Cuando la espalda del feto no rota hasta adelante, puede lograrse la rotación traccionando un poco más fuerte sobre las piernas o la pelvis ósea fetales.

Maniobra de Praga (Modificada)

Si la espalda continúa en dirección posterior se toman los hombros del feto con la espalda hacia abajo con dos dedos desde abajo, y la otra mano tironea de los pies sobre el abdomen de la madre.

Maniobra de Pinard

3. Gran extracción en nalgas:

ATENCIÓN DEL EXPULSIVO

El obstetra debe realizar con sus manos los 10 tiempos del parto. Se realiza prácticamente sólo en la extracción del segundo gemelo. Esta maniobra presenta elevada morbilidad perinatal.

•Primigesta

•Bajo peso fetal(< 2000 gr)

•Cesárea anterior

•Macrosomíafetal

•Pelvis límite

•Exceso de tamaño cefálico

•Cefálica deflectadamultípara en condiciones

obstétricas desfavorables

Recomendaciones de cesárea en presentación podálica

PROBLEMAS CON EL PARTO VAGINAL

• Feto pretérmino: mayor disparidad entre el tamaño de la cabeza y las nalgas; es por eso, que a veces la cabeza puede experimentar traumatismos al salir. Hay mayor porcentaje de retención de cabeza última, lo que causa hipoxia fetal. Generalmente se indica la cesárea cuando el feto aparentemente es sano pero muy pequeño

• Atrapamiento de un brazo fetal por detrás del cuello.• La frecuencia de procidencia de cordón aumenta cuando el feto es

pequeño o cuando la presentación pelviana no es variedad nalgas.• El Apgar al minuto, generalmente es menor en los fetos nacidos en

pelviana por parto vaginal que por cesárea.• Dado que no hay tiempo para el modelaje de la cabeza, una pelvis

moderadamente estrecha, que no había causado problemas antes para un feto de tamaño promedio en presentación cefálica, puede causar problemas en el caso de un feto en pelviana.

• La hiperextensión extrema de la cabeza (5%) en un parto vaginal puede causar lesión de la medula cervical. Indicación de cesárea.

• Fractura de humero, clavícula y fémur en las extracciones muy dificultosas.

•Se requiere más evidencia científica para determinar el modo de parto en podálica, sin embargo es muy difícil ya que cada vez hay menos operadores capacitados para realizar el parto vía vaginal en forma segura, dificultándose el entrenamiento de los residentes por las preocupaciones medico legales.(Eller y Van Dorsen.1995).

•Estudios randomizados que compararon la cesárea programada en la presentación podálica con el parto vaginal concluyeron que la morbimortalidad neonatal y perinatal disminuye en forma importante si se realiza la cesárea programada a expensas de un aumento modesto de la morbilidad materna( Hannahy Hofmeyr2001).

Manejo actual del parto en podálica

PRONÓSTICO

Mayor riesgo tanto para la madre como para el feto • Pronóstico materno:

– Mayor morbimortalidad por la mayor frecuencia de partos instrumentales o por cesárea

• Pronóstico fetal:– Los principales factores que contribuyen a la mortalidad

perinatal son: Partos de pretérmino, las anomalías congénitas y los traumatismos de parto (Lesiones del plexo braquial, la faringe, en la forma de desgarros por el dedo del Obstetra en la boca como parte de la maniobra de Mauriceau).

– También la Morbimortalidad es mayor que en los partos en presentación cefálica por retención de cabeza deflexionada o por deflexión de los miembros superiores, con su secuela de asfixia perinatal y/o traumatismo cráneo encefálico.

CONDUCTA EN EL EMBARAZO

• Se decidirá la vía del parto.• Es importante realizar pelvigrafía y pelvimetría.

Indicaciones de cesárea:

- Estrechez pelviana u otras anomalías de la pelvis.- Macrosomía fetal.- Nuliparidad.- Cabeza fetal deflexionada.- Antecedentes de partos distócicos o fetos muertos.- Antecedentes de cirugía sobre el útero.- Malformaciones fetales que puedan alterar el mec. de parto.- Rotura prematura de membranas.- Placenta previa.- Enfermedades maternas (preclamsia-DBT).- Prematurez.- La versión externa solo debe efectuarse si las condiciones son

marcadamente favorables y con control permanente de los latidos.

VERSION CEFALICA EXTERNA

• Temprana: entre 34 y 36 semanas• Tardía: entre las 37 y 39 semanas• El factor más constantemente asociado con el éxito de una versión

externa es la paridad.• La EG también es importante. Cuanto más temprano se lleve a cabo

mayor será la probabilidad de éxito.• Factores determinantes de una versión no exitosa: Líquido amniótico

disminuido, peso materno excesivo, localización anterior de la placenta, dilatación cervical, descenso de las nalgas hacia la pelvis y ubicación anterior o posterior de la columna vertebral fetal.

• Se lleva a cabo en una sala de Preparto o parto (Habitualmente).• Se realiza examen ecográfico para confirmar la presentación, evaluar

que el líquido amniótico sea adecuado, se confirman mediciones fetales compatibles con una gestación de término, se estima peso fetal y se identifica la localización de la placenta.

• Se realiza monitoreo fetal constante.

• Pueden administrarse tocolíticos.• Primero se intenta la versión en sentido ventral del feto y

luego se prueba con la técnica inversa si aquella no resulta exitosa.

• Se administra Inmunoglobulina D a las mujeres Rh negativas no sensibilizadas.

• Se repite el monitoreo fetal luego del procedimiento.• Complicaciones:

– Desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (40%)– Hemorragias feto materno (4%)– Lesión del Plexo braquial fetal (Un caso en la literatura –

Petrikovski y colaboradores – 1987)– Un deceso materno por embolia de líquido amniótico (Stine y

colaboradores-1985)

VERSION CEFALICA EXTERNA

• Cunningham Cunningham, MacDonald MacDonald, Gant Gant, Leveno Leveno , Gilstrap Gilstrap, Hankins Hankins, Clark: , Williams Obstetricia. EditorialMédica Panamericana. 22ª Edición 2008.24:565-580.• Fernando Arias M.D., Ph Ph.D: Guía práctica para el.embarazo y el parto de alto riesgo, Mosby Mosby/DoymaLibros, Segunda Edición 1995, Quinta parte, 19:411 411- 416.• Normas Ministeriales 2002.• Hofmeyr GF, Hannah ME. Planned cesarean secctionfor term breech delivery delivery. . Cochrane Database Syst Rev 2001.•Perez Sanchez, Obstetricia 3ª Edición 1999. 23:355-363

Bibliografía

Muchas Gracias!!!