EL PACIENTE DEPRIMIDO

La depresión describe un tono afectivo de tristeza acompañado de sentimientos de desamparo y amor propio reducido. El individuo deprimido siente que su seguridad está amenazada y que es incapaz de enfrentarse a sus problemas.

En los síndromes depresivos tempranos o moderados; el paciente trata de aliviar sus sufrimientos; a medida que la depresión se hace más crónica el paciente renuncia a esto por que no alberga esperanza alguna.Los síndromes clínicos de la depresión van desde psicosis graves a reacciones neuróticas y de adaptación moderadas.

Las tendencias autodestructoras o masoquistas y depresivas coexisten con frecuencia en el mismo individuo; siendo el suicido la complicación mas dramática de las depresiones serias.

CARACTERISTICAS CLINICASLos síndromes depresivos implican un trastorno afectivo, relaciones sociales empobrecidas y cambios fisiológicos aumentados por preocupación hipocondríaca.

AFECTO: La persona deprimida experimenta un descenso en su estado de ánimo, pierde el interés por la vida, sus apetitos se reducen y tiene poco entusiasmo; a medida que su depresión progresa acaba sintiendo indiferencia por aquello que anteriormente había constituido sus ocasiones principales- de placer. El paciente sonreirá acaso de forma ligera a menos que se trate de una máscara cínica o sardónica.* La ansiedad es una característica común en síndromes depresivos

* El paciente apático no realiza esfuerzo alguno para ayudarse a sí mismo, su retraimiento lo protege del dolor de sus propios sentimientos internos.*La despersonalización podrá desempeñar una función defensiva similar en los estados depresivos más agudos.* El enojo es manifiesto en el afecto de los pacientes deprimidos; el paciente se queja de que no se le quiere y se le trata mal.

PENSAMIENTO:*La persona deprimida esta preocupada consigo misma, se siente llena de remordimiento al imaginar soluciones mágicas a sus problemas.*Abriga poca esperanza en sus semejantes*El individuo moderadamente deprimido, podrá combatir su depresión dirigiendo conscientemente sus pensamientos a donde sea, esta es una defensa particular en los obsesivos.* El paciente psicóticamente deprimido carga con sentimientos de culpa y miedo por actos realizados en el pasado.*Experimenta dificultad en recordar alegrías del pasado* El paciente esconde su depresión frente a los demás y tal vez frente a sí mismo.

SINTOMAS FÍSICOS

La Hipocondriasis es una característica en la mayoría de los pacientes deprimidos.Otros síntomas físicos en la depresión son: .la velocidad metabólica es mas baja.dificultad para dormirse.fatiga.perdida de apetito.dolor de cabeza.perdida de libido.dolor de espalda

*La persona depresiva anhela el cariño de otros, pero deja de corresponder.*Las personas deprimidas se preocupan por disimular su agresión y conquistar la simpatía de los demás.En los estados depresivos tempranos se da un aumento de la actividad social buscando distraerse de su dolencia; hace todo lo posible por ocultar sus sentimientos volviéndolos por lo general hacia su interior.Al empeorar la depresión, el paciente deja de probar, no puede enfrentarse a los amigos y se retrae a sí mismo, sufre en silencio con un sentimiento de autocrítica culpable y tiene un aspecto hostil y agresivo.

DEPRESIONES PSICÓTICA, NEURÓTICA Y CONGOJA NORMAL

*El contacto del individuo psicóticamente deprimido con el mundo real está afectado, se presenta retraimiento social, alteraciones preceptúales o preocupaciones mentales. Evita las realidades dolorosas del mundo, retrayéndose a un substitutivo ilusorio menos amenazador.

*El paciente neuróticamente deprimido sigue funcionando en el mundo real y sus sentimientos depresivos son o moderados o parecen apropiados.

*El individuo afectado por congoja no padece una disminución de amor propio. No se siente irracionalmente culpable; el individuo acongojado responde a una pérdida real e importante con sentimientos de tristeza y retraimiento pasajero.

FACTORES PRECIPOTANTES

TEORIAS BIOLÓGICA Y PSICOLÓGICA

Las depresiones exógenas o reactivas se ven como respuesta a experiencias traumáticas precipitantes en la vida del paciente. Las depresiones endógenas se consideran como expresión de un patrón de reacción constitucionalmente condicionado relativamente poco afectado por acontecimientos externos.

ADVERSIDADES CONCRETAS

Pérdida. La pérdida de un objeto amado es el precipitante más corriente de depresión. Está pérdida suele ser la muerte o la separación de una persona querida. En ocasiones transcurren días, semanas o inclusive años entre la pérdida real y la respuesta depresiva.Las llamadas depresiones de aniversario se localizan en una estación o una fecha concretas y se asocian inconscientemente a un sentimiento de pérdida en la vida temprana del paciente.

Amenazas al amor propio y a la confianza en sí mismo. Las disminuciones en la confianza y la estimación de uno mismo son síntomas cardinales de depresión. La autoestimación de la mayoría de los individuos propensos a depresión se ha basado en una aportación continua de cariño y aprobación de otras personas importantes; la ruptura de una relación con una de estas personas crea una amenaza para la fuente del abastecimiento narcisista y esto pone en peligro la autoestimación de la persona.

Éxito. Algunas personas se sienten paradójicamente deprimidas en respuesta a un éxito aparente. El paciente se siente culpable por cualquier conducta que favorece su adelanto, ya que ve la competición en términos de conflictos edipales y siente que el éxito implica una trasgresión a la que habrá de seguir necesariamente un castigo.

PATRONES PSICODINAMICOS

El paciente deprimido ha recibido un golpe en su autoestimación, esto puede resultar por la ruptura de una relación con objetos o de un golpe a su capacidad de adaptación.

Identificación e introyección:Cuando la muerte o la separación conducen a la pérdida de un ser querido, la representación mental emocionalmente cargada de la persona perdida sigue construyendo una parte permanente del yo este mecanismo se designa como introyección.En la identificación el individuo modifica su autoimagen de acuerdo con su imagen de la persona importante a la que ha perdido pero solo lo hace en determinadas áreas.Estas dos defensas sirven ambas para recapturar o retener el objeto perdido.

Depresión y enojo:La depresión incluye por regla general el enojo; el paciente se encuentra enojado ante la pérdida o por el abandono del objeto querido. Desplaza su enojo a otras personas substitutivas, de las que espera que reemplazarán su pérdida y seguirán satisfaciendo sus necesidades. El paciente se siente culpable por sus sentimientos hostiles hacia otros y teme asimismo expresar su enojo directamente.

Aislamiento y negativaEl individuo deprimido lucha por mantener sentimientos fuera del ámbito de la conciencia o ignorar sus orígenes en el mundo exterior. Estas maniobras defensivas le protegen del dolor psicológico.

Síndromes maniacosEl paciente maniaco parece ser clínicamente el opuesto al deprimido. Su exhibición afectiva es entusiasta o eufórica, es incapaz de centrar su mente en un curso continuo de pensamiento, se comporta exageradamente activo tanto física como mentalmente. La manía es una defensa contra la depresión; el paciente se centra por ejemplo en el nombre poco corriente de una persona, o en el defecto físico de otra; esta conducta revela su proyección defensiva: se centra en las debilidades de los demás para evitar pensar en sus propias debilidades.

Proyección y respuestas paranoidesEl paciente deprimido siente que carece de valor y propende a culparse a sí mismo de sus dificultades. Utiliza la proyección para protegerse a sí mismo de su dolorosa autocondena siente no solo que los demás dejan de ayudarle sino que son causa de su dificultad. En lo que conforma las defensas paranoides la capacidad del paciente para apreciar el mundo exterior en forma realista esta gravemente afectada y sus relaciones sociales están rotas.

MASOQUISMO Y CARÁCTER DEPRESIVO

La conducta humana está regida por el principio del placer; la conducta masoquista consiste en buscar experiencias dolorosas como condición de placer; esto caracteriza una conducta autodestructiva; el paciente repara sus errores por medio de su conducta masoquista; el paciente se abandona a actos o fantasías prohibidos y evita la responsabilidad de los mismos.Otro mecanismo de la conducta masoquista re refiere al deseo infantil de mantener un control omnipotente.En relación con la depresión la conducta masoquista puede representar una ganancia secundaria ya que la gente suele compadecer al desafortunado y el paciente puede extraer satisfacción de esta simpatía de los demás.El masoquismo puede servir como defensa contra la depresión, así el paciente podrá enorgullecerse de su estado.

SUICIDIO

El examen del suicidio, puede dividirse en la consideración de los motivos o impulsos y las estructuras reguladoras y de control que actúan en reciprocidad con dichos motivos.La entrevista con el paciente deprimido tiene por objeto proporcionar otros canales de comunicación y puede reducir la presión de la conducta suicida.Para algunas personas el suicidio puede proporcionar una oportunidad de recuperar cierto sentimiento de dominio de su destino..

Un impulso para cometer un suicidio, puede relacionarse con un impulso para matar a alguien, así el suicidio puede servir como medio de controlar las agresiones a sí mismo.En determinadas circunstancias el suicidio puede parecer un medio de escape a una situación dolorosa.

El método concreto del suicidio que el paciente tiene en vista o intenta, proyecta a menudo luz sobre el significado inconsciente del acto.Por ejemplo si la persona toma una dosis excesiva de píldoras somníferas esta equiparando la muerte con un sueño prolongado, en tanto que el empleo de armas de fuego sugiere ira violenta.

Los individuos propensos a una conducta impulsiva, tienen mas probabilidades de actuar bajo presión de impulsos suicidas. La combinación de depresión e impulsividad se relaciona con la alta frecuencia de suicidios en pacientes alcohólicos

El paciente deprimido proviene con frecuencia de una familia con una historia de depresión.Los orígenes de los patrones depresivos provienen del primer año de vida. Cuando el bebé es el centro de su propio universo se ve así mismo como controlando su medio ambiente en un estado narcisista; sus progenitores lo gratifican en exceso manteniendo así su estado narcisista; de adulto todo golpe a su autoestimación desencadena una reacción depresiva.

DIRECCIÓN DE LA ENTREVISTA

La entrevista con el paciente depresivo requiere participación activa del médico.

Presentación inicialEl paciente gravemente deprimido no suele ir solo al consultorio del médico; es el amigo o el pariente quien toma el papel dominante con el médico, el paciente no participara hasta que se le invite a hacerlo.El paciente deprimido menos grave irá acaso solo al consultorio, pero su postura, aseo, expresión facial y las calidades físicas de su voz revelarán su problema antes de que haya terminado su primera frase.

Al proseguirse la entrevista el paciente gravemente deprimido, esperará que el médico le hable primero, así que es preferible empezar la entrevista comentando su estado de ánimo.El paciente con una depresión más benigna hablará espontáneamente ya que desea expresar su malestar.

EXPLORACIÓN DE LOS SÍNTOMAS DEPRESIVOS

El paciente se siente mejor si el médico toma un papel mas activo en la entrevista.

A menudo las personas deprimidas lloran, esto es común en la persona moderadamente deprimida, en el curso temprano de la enfermedad. Los deprimidos más graves es raro que lloren.

Síntomas físicos*En ocasiones el paciente podrá no darse cuenta de que ha experimentado un cambio en su función física.*El paciente deprimido está a menudo preocupado por sus síntomas físicos, considerando que son manifestaciones de una enfermedad física grave; la persona deprimida examinará acaso sus sentimientos hipocondríacos, del mismo modo que examina todo lo demás en una forma carente de esperanza.

NECESIDAD DE UNA INDAGACIÓN ACTIVA Hay algunos aspectos en la conducta del paciente deprimido, que este trata activamente de ocultar a su médico.

*Historia paralela: después de haber obtenido la cronología de la enfermedad, el entrevistante indaga acerca del resto de la vida del paciente y desarrolla un cuadro histórico de las experiencias del paciente durante el periodo en que la enfermedad se desarrollo.Es común que el paciente niegue el conocimiento del elemento precipitante de su depresión, ya que siente vergüenza de lo que considera una debilidad y trata de disimularlo.

EXAMEN DEL SUICIDIO EN LA ENTREVISTA

La conducta suicida constituye una vida final corriente, que resulta de muchas clases de pensamientos, fantasías e impulsos. El médico indaga acerca del suicidio ya que se requiere saber cuan seriamente el paciente ha pensado en el suicidio.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTOEl tratamiento de los pacientes deprimidos se basa en 3 principios fundamentales. El primero es el alivio del sufrimiento y de la culpabilidad, el estímulo de esperanza y la protección frente al atentado del paciente contra sí mismo, esto es la terapéutica de soporte.Psicoterapia: el objetivo del tratamiento es aliviar el dolor del paciente, mediante técnicas psicoterapéuticas y farmacológicasEl médico trata de reforzar la negativa, la proyección, la represión, la formación de reacción o cualquier defensa eficaz para proteger al paciente de sentimientos dolorosos.El segundo es el de la exploración psicodinámica del significado y las causas de depresión. Se intenta proteger al paciente frente al atentado contra sí mismo, el objetivo es la prevención del suicidio.El tercer principio implica estimular la esperanza del paciente y protegerlo contra otro posible atentado contra sí mismo.

TERAPEÚTICA ORGANICA: Los tratamientos farmacológicos constituyen importantes métodos terapéuticos, ya que poseen un significado inconsciente mágico para el paciente.

INTERPRETACIÓN DE PATRONES PSICODINÁMICOS

En los pacientes que han de tratarse por medio de psicoterapia analítica, el médico cambia su estrategia clínica una vez controlada la crisis; el paciente deprimido requiere una participación mas activa así el médico interpreta las defensas con objeto de poner al descubierto los sentimientos y pensamientos que el paciente esta tratando evitar.

La depresión es el más doloroso de los síntomas neuróticos y, por consiguiente, al paciente le interesa un rápido alivio de los síntomas sin embargo la negativa es una defensa importante contra los sentimientos depresivos y si el medico refuerza esta defensa para aumentar el bienestar del paciente, resulta que trabaja directamente contra la terapéutica del descubrimiento.

La tendencia de los pacientes deprimidos y masoquistas de tomar la interpretación del médico y servirse de ella como arma contra sí mismos se ha designado como “reacción terapéutica negativa”.

ENTREVISTA DE LA FAMILIA

Los familiares podrán simpatizar con el paciente y preocuparse por él o inversamente estar enojados. El médico tiene interés en obtener información de la familia, en modificar la conducta de esta como parte del tratamiento y en explorar la acción reciproca entre el paciente y la familia.La familia de la persona deprimida podrá preferir que esta siga así, esto se relaciona con la inhibición de agresión del paciente y su voluntad masoquista de tolerar la explotación por su familia.

TRANSFERENCIAEl paciente deprimido desarrolla una relación de adhesión y dependencia, trata de obtener atención afectuosa gracias a su sufrimiento; en esta relación existe una mezcla de dependencia y enojo para con el médico.El paciente suicida aprenderá que la manera más eficaz de provocar el amor propio del médico es la de demostrarle cuán importante es para detener la conducta autodestructora del paciente.

CONTRATRANSFERENCIALa persona deprimida provoca fuertes sentimientos en aquellos que tienen un contacto estrecho con ella. El más manifiesto es la depresión empática cuando inclusive el médico siente que su propio estado de ánimo decae durante la entrevista esto no es contratrasferencia sino identificación. Pero pueden establecerse conductas paternalistas o protectoras por parte del médico.