El nuevo rgimen de titularidad y guarda de la historia clnica Por Marisa Aizenberg y Otro I.- Introduccin Entreladiversidaddedocumentossanitarios,lahistoriaclnicaresultaserun instrumentotrascendentalenlarelacinmdico-paciente,puestoqueaquella constituyeunreflejodocumentadodetodoslosprocedimientosteraputicosy diagnsticosquesellevanacabosobrelaspersonasenelmbitodela atencindesalud,yenfuncindeloallanotadosedefinecadaunodelos caminosteraputicosaseguir.Estoesas,dadoquelaactividaddel profesionaldelasaludconstituyeunalabordendoleintelectual,quenose resume en diferentes actos mdicos aislados, sino que constituye un verdadero proceso a travs del cual desarrolla tratamientos y brinda asistencia en base a lasprcticasprecedentementerealizadas,antecedentesdelpaciente, composicin corprea del mismo, datos genticos, etc. Por ello se ha dicho que la historia clnica es el documento de identidad de la salud de una persona, ya que recoge todos los informes escritos, estudios de laboratorio y de imgenes, tratamientos, y controles que se le han realizado1.Eneste orden deideas,definimosalahistoriaclnicacomoaqueldocumento sanitario de confeccin obligatoria por parte del equipo de salud, que registra la atencinasistencialbrindadaaun paciente,demaneracronolgicay circunstanciada, integradaademspordocumentos anexados(consentimientosinformados,partesquirrgicos,hojasde 1BOCCACCIRicardoJ.yCRESCENTIDanielA.,enResponsabilidadcivildelosmdicos. Una visin distinta: la de los propios mdicos, en Tratado de la Responsabilidad Civil, de Trigo Represas y Lpez Meza, Ed. LA LEY, T II, ao 2004, pginas 678/700. enfermera,directivasmdicasanticipadas,resultadodeestudiosefectuados, etc). Por ende, sostenemos que la elaboracin de la historia clnica, as como la incorporacindecadaunadelasanotaciones,excedeampliamenteuna actividadmeramenteformaloadministrativaacargodelgaleno,formando parte su confeccin del mismo acto mdico que se documenta. Noobstantelaevidentetrascendenciadeldocumentosanitarioquevenimos comentando,concarcterprevioalasancindelaley26.529,existauna profundadispersinlegislativavinculadaalaregulacindelahistoriaclnica. Entalsentido,encontrbamosdeterminadasdisposicionesnormativas nacionalesqueseencargabandeciertosaspectospuntuales,vinculadosal plazodeguardayobligacinensuconfeccin2;odisposicionesdecarcter local, como la ley 153 (Ley Bsica de Salud de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires),quegarantizaelaccesoalahistoriaclnica,definindoseenla reglamentacinposteriormentedictada,algunasprevisionessobresu confeccin.3 Sin embargo, pese a la anemia legislativa, existan ciertos consensos sobre la obligatoriedad de la confeccin de la historia clnica, as como de la anotacin decadaprcticarealizada,indicacin,prescripcinmedicamentosa,etc.An cuandotalexigibilidadsurgadeloscdigosdeontolgicos,conunafuerza autnomamentejurigenaporlomenos-dudosa.Igualesconsensosexistan enrelacinalatitularidadyguardadelahistoriaclnica.Aesterespecto-si 2 Dec. 6216/67, reglamentario de la ley 17.132. (Obligaciones del Director del Establecimiento de Salud). 3Dec:208/01.LaHistoriaClnicaylosregistrosprofesionalesdebernestarredactadasen forma legible, sin dejar espacios en blanco ni alterar el orden de los asientos. Las enmiendas o raspadurasdebernsersalvadas.Estosdocumentossernllevadosalda,fechadosy firmadosporelprofesionalactuante,conaclaracindesunombre,apellidoynmerode matrcula profesional. bienseescuchabanvocesminoritariasconopinionesdiferentes-las conclusionesdelineadasporlajurisprudenciaatravsdenumerosos precedentes-ylaplumadenuestrosjuristas,demostrabanunacuerdoen atribuir la titularidad en cabeza del establecimiento, clnica o mdico particular, reconociendoenelpacientelapropiedadsobrelosdatosqueenella figuraban.4Idnticaeslasolucinquesesueleencontrarenelderecho comparado, donde por lo general no se reconoce a los pacientes el derecho de propiedadsobresuhistoriaclnica,laquecorrespondealmdicoo establecimientoasistencial,siendopacificalaopinin,sinembargo,que reconoce al paciente el derecho a conocer el contenido de la misma, es decir el libreaccesoasuhistoriaclnica.5Talsolucinpareceserlamslgicay funcionalalosefectosdesatisfacerlosinteresesdecadaunodelosactores involucrados, puesto que si el derecho exige al galeno la guarda de la historia clnicaporunperododetiempodeterminado,atravsdemediosque garanticenelrealaccesoalosdatosporpartedelpaciente,noparece razonable otorgarle a este ltimo la propiedad de la misma.Noobstanteloexpuesto,lasancindelanuevaleydelosderechosdelos pacientes,identificadaconelNro.26.529,haincorporadosorprendentese innovadorasprevisionessobrelapropiedaddelahistoriaclnica,lascuales efectivamente aplicadas, pueden derivar en complejas situaciones jurdicas, no previstas por el legislador, que desnaturalizan el instituto regulado. II.- Propiedad de la Historia Clnica. 4 Tal proteccin resulta directamente de la aplicacin de las previsiones de la Ley de Proteccin de los Datos Personales Nro. 25.326.5 ALBANESE, Susana y ZUPPI, Alberto L., Los derechos de los pacientes en el complejo sistema asistencial, LA LEY, 1989-B, 763. Es categrico lo expresado en elArt. 14 de la ley,donde el legislador -con un criteriodiametralmenteopuestoalsostenidoconanterioridad-haoptadopor otorgarlatitularidaddelahistoriaclnicaalpaciente,constituyendoen depositarios de aquella a los establecimientos asistenciales pblicos y privados yalosprofesionalesdelasaludensucarcterdepropietariosdesus consultoriosprofesionales,exigindoleastoslaguardaycustodiadela mismaduranteunplazode10aos,acontardesdelaltimaactuacinenla historia clnica. Est disposicin, que viene a romper con las concepciones previas relativas a latitularidadsobrelahistoriaclnica,traeconsigolanecesidaddereflexionar sobrealgunosaspectosvinculadosalaposibilidaddelpacientederealizar actosdedisposicinsobretaldocumento.Alparecer,lanicarestriccinal dominio pleno por parte del paciente, proviene del plazo de guarda mnimo en cabezadelestablecimientodesalud.Sinembargo,segnveremos seguidamente, tal plazo no constituye un obstculo, dejando margen de libertad al paciente de celebrar todo tipo de actos cuyo objeto recaiga sobre su historia clnica.Aesterespecto,unavezfinalizadalaatencinenunconsultorio determinado, nada obsta a que aqul pueda solicitar el retiro de las constancias allconservadasparaserllevadasaotroestablecimiento,oinclusiveparaser vendidasaotraclnicaoprofesional,afindeimitaroreproducirlosprocesos internosparalaconfeccineincorporacindelosasientos,enviolacinalos derechosdepropiedadintelectualdecadaestablecimientodesaludsobreel know how, diseo o cualquier otra caracterstica de la historia clnica. III.- Rgimen de guarda y conservacin. El contrato de depsito. Siconcordamosenquelasprevisionessobrelapropiedad,haninvertidolos criteriospredominantes,alanalizarlodispuestosobrelasobligaciones referidas a la guarda y conservacin de la historia clnica, no podemos arribar a otra conclusin que no sea la de admitir la incorporacin de un nuevo rgimen alrespecto,diferentedecualquierotroconcebidoconcarcterprevioala sancin de la ley. Al referirse a este tema, dice el Art. 18 de la ley 26.529:La historia clnica es inviolable.Losestablecimientosasistencialespblicosoprivadosylos profesionalesdelasalud,ensucalidaddetitularesdeconsultoriosprivados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carcter de depositarios de aqulla, y debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la informacin contenida en ella por personas no autorizadas. Alosdepositarioslessonextensivasyaplicableslasdisposicionesqueen materiacontractualseestablecenenelLibroII,SeccinIII,delTtuloXVdel Cdigo Civil, Del depsito, y normas concordantes.Noesociosorecordarquealformularremisionesdeestetipo,sinninguna formulaparecidaaenlamedidaenqueseaaplicableoentodoloqueno desnaturalice el instituto, conlleva a la consecuencia inmediata e inevitable de aplicar todas las disposiciones del titulo remitido, sin restricciones, provocando algunosproblemasinterpretativos,quetiendenagenerarconfusinfrentea casosconcretos.Porello,alincorporarsealaleytodaslasprevisiones estipuladasdesdeelart.2182delCdigoCivildelaNacinenadelante,no existemsalternativaquereformularcadaunodelosartculosreferidosal depsito, conjugndolos con la guarda y conservacin de la historia clnica. Desdequeelcontratodedepsitoesuncontratoreal,enelcualnoresulta suficiente el solo consensus y se exige, adems, la tradicin de la cosa sobre la cual versa el contrato6, debemos partir de la premisa de que el depsito de la historia clnica es un contratosui generis, dado que la cosa que resulta objeto deldepsitonacedelmismodepositario,entantoesaqulquienlacreay confecciona.Talcontrato,pues,estdestinadoasurtirefectosancon carcterprevioalaconfeccindelamisma.(Unaveziniciadalaatencinde salud, nace la obligacin por parte del establecimiento de conservar la historia clnica). Tal cual manifestamos al momento de la sancin de la ley7, se ha modificado el estndardediligenciaexigidoalosestablecimientosdesaludenla conservacin de la historia clnica de acuerdo al nuevo rgimen. En el modelo acordadoantesdelasancindelaley26.529,laobligacindelos profesionales de la salud o de los efectores de salud- era de resultado, ya que difcilmente podan invocar su falta de culpa cuando lahistoria clnica se haba extraviado parcial o totalmente. La prestacin de est obligacin representaba estojustamente:conservarypreservarlahistoriaclnica,debiendodemostrar la ruptura del nexo causal para eximirse de responder (Caso fortuito, hecho de unterceroporelcualnodeberesponder,etc).Sinembargo,conestenuevo enfoque, disminuye la intensidad del deber de custodia de los establecimientos desalud.Assurgedelodispuestoporlosarts.2202y2203Cd.Civlos cualesmanifiestanrespectivamenteque"eldepositarioestobligadoaponer lasmismasdiligenciasenlaguardadelacosadepositada,queenlassuyas 6 SPOTA, Alberto G. Instituciones de Derecho Civil. Contratos Volumen I, Ediciones de Palma Buenos Aires, 1978, Pg 172. 7 AIZENBERG, Marisa ; ROITMAN, Adriel J., Los derechos de los pacientes y sureconocimiento a nivel nacional. LA LEY 2010-A, 826 propias" y El depositario no responde de los acontecimientos de fuerza mayor o caso fortuito, sino cuando ha tomado sobre s los casos fortuitos o de fuerza mayor,ocuandostossehanverificadoporsuculpa,ocuandoseha constituido en mora de restituir la cosa depositada. Se pone en evidencia que eldeudordelaobligacindecustodiaslosecomprometeadesplegaruna conducta, ms no a asegurar un resultado, resultando responsable por el caso fortuito en los casos en que aqul tenga lugar luego de haberse constituido en mora al deudor.Porcuantotiempodebeserconservadalahistoriaclnicaporpartedel depositario? La ley establece en 10 aos el plazo de conservacin de la misma, guardandounaestrecharelacinconelplazodeprescripcindecenalpara reclamosporresponsabilidadcivilenlarbitacontractual.Anas,por aplicacin del Art. 2217 Cd. Civ.8 referido originariamente al depsito- basta lameravoluntaddelpaciente,pararetirarsuhistoriaclnicadel establecimientodesaludquelaconserve,entantoesasufavorquese instituye el plazo, pudiendo exigir el depsito antes de tiempo. Por ltimo, en la arquitectura diseada por Velez Sarsfield para el contrato de depsitocivil,denaturalezaeminentementegratuito,seoriginanunaseriede obligacionesvinculadasalosgastosdeconservacindelacosadadaen depsito. En primer lugar, segn lo dispone el Art. 2204 Cd. Civ. el depositario debe dar aviso al depositante de las medidas y gastos que sean de necesidad paralaconservacindelacosa,ydehacerlosgastosurgentes,quesern a cuentadeldepositante,establecindoseluegoenelArt.2224queel depositanteestobligadoareembolsaraldepositario,todoslosgastosque 8 Art. 2217: Aunque se haya designado un trmino para la restitucin del depsito, ese trmino es siempre a favor del depositante, y puede exigir el depsito antes del trmino. hubiese hecho para la conservacin de la cosa depositada, y a indemnizarle de todoslosperjuiciosqueselehayanocasionadoporeldepsito.Delo previamentetrascripto,Surgeunaverdaderaobligacinacargodelpaciente de hacer frente a los gastos de conservacin de la historia clnica? Y en caso afirmativoEsresortedelestablecimientodesaluddaravisoinmediatoal pacientedelasmedidasygastosurgentes?Laaplicacinconcretadeestos dosartculosaldepsitodelahistoriaclnicaprovocaunaverdadera desnaturalizacin del real inters de cada una de las partes en su confeccin y guarda,generandoungastoparaelpaciente,queresultadedudosa constitucionalidad en el mbito de la atencin pblica de salud. IV.- Conclusiones La sancin de la ley 26.529 ha trado al centro del debate jurdico una serie de institutosquerequeranunaregulacinuniformeanivelnacional.Eneste sentido, prev disposiciones de carcter general en materia de derechos de los pacientes,consentimientoinformado,directivasmdicasanticipadasehistoria clnica.Sinembargo,enrelacinaestaltima,nopodemosdejardeindicar como un verdadero desacierto por parte del legislador, aquello regulado sobre latitularidadyguardadedichodocumentosanitario,entantocomofue explicadoalolargodelpresentetrabajo-suaplicacineinterpretacin exegtica,lejos de protegeral paciente,generasituacionesquelocolocanen una situacin de desventaja frente a los mdicos o establecimientos de salud. Asimismo,laremisinirrestrictaalasreglasdeldepsitocivil,agreganun mantodeconfusinalpanoramaoriginal,propiodelainfiltracindenormas originariamenteprevistasparasituacionesevidentementediferentes.Porello, entendemos que resultar de vital trascendencia efectuar una tarea consciente yrazonadaalahoradereglamentarestasdisposiciones,conelnortede esclarecerlanormaanalizada,enmirasaqueconstituyaunverdadero dispositivo legal, de aplicacin efectiva.