El Mundo de Los Miedos

7/24/2019 El Mundo de Los Miedos

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EL MUNDO DE LOS MIEDOS

Uso de prescripciones en los trastornos fbicos y de pnico

Los ataques de pnico y las fobias se han convertido en patologas de moda.

Ocupan los lugares que han dejado vacantes, por ejemplo, las depresiones

que, en otras pocas, ejercan su dominio en el territorio popular. Cualquier

persona sabe o conoce acerca de estos miedos, se autodiagnostica y lo ms

grave se automedica. No se sabe si han proliferado en el mundo actual o se

conoce la entidad nosolgica, por tanto es factible observarla. El autor,

desarrolla un modelo de tratamiento cuyas bases se relacionan con la terapia

breve del MRI. Una parte de este diseo de trabajo utiliza las prescripciones

de comportamiento.

Ataque de pnico o pnico al ataque

Fobias, panic atac, agorafofia, fobia social, entre otros, son algunos de los

trastornos que se categorizan acadmicamente como Trastornos de ansiedad

y que, vulgarmente, forman parte del universo de los miedos. En todos ellos,

a partir del miedo inicial -focalizado o no en un objeto especfico- se detona

una arrolladora y desvastadora concatenacin de sntomas fsicos y orgnicos

que terminan con la discapacidad y la desvalorizacin de la persona hastasumergirla en el ms total ostracismo. Aunque, en realidad, en la primera

instancia de la cadena sintomtica, no es el miedo propiamente dicho el que

se presenta, sino el miedo a sentir el ataque de miedo, razn por la que la

profeca autocumplidora llama a la puerta: es el miedo a sentir el miedo el

que construye el miedo y abre el efecto domin. Estos sntomas, enlazados y

potenciados, provocan diversas respuestas ineficaces como: la huida de la

situacin temida, la dependencia de acompaantes afectivos que

proporcionen seguridad, el corte total de las actividades habitualesterminando en aislamiento y reclusin como formas de protegerse de cara a

tal situacin angustiante, entre otras.

Los sntomas fsicos pueden ir desde el tpico bolo farngeo y dolor de

estmago (zonas donde frecuentemente se deposita la angustia) hasta


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taquicardias, puntadas en el pecho o estmago, sudoracin de manos y

cuerpo, temblores, dolores de cabeza, nuseas, sensacin de vmito, calores,

baja de presin, flojedad de los miembros inferiores, visin borrosa, etc.,

sntomas detrs de los que se encuentran fantasas de descontrol, locura y,

fundamentalmente, muerte. Bastar que algunos de estos sntomas se

presente frente a alguna situacin, para que en dicho efecto domin se

detonen los restantes.

El terapeuta debe conocer al dedillo todo este proceso, cuestin de

posicionarse en up como experto, acentuando la depositacin de fe en el

tratamiento por parte del paciente y realizar una correcta exploracin del

foco en el intento de consolidar el vnculo y obtener la mayor cantidad de

informacin. En general, el miedo comienza como una dificultad a sortearcierto tipo de situaciones, pero, en forma paulatina, va adquiriendo la

jerarqua de problema en la medida que no es posible solucionarlo. El

sntoma, es algo as como un monstruo que se introduce en el cuerpo del

paciente. Un violador que no pide permiso para invadir el espacio ntimo de

la persona, tal cual el Dios Pan de la mitologa griega, un macho cabro con

dos cuernos y pezuas hendidas en lugar de pies, quien lleva a los hombres a

la irracionalidad y el miedo extremo eliminando toda forma de raciocinio.

Una maniobra de externalizacin del sntoma y corporeizarlo en la figura del

monstruo, logra estratgicamente concretizar al fantasma de los sntomas y

comenzar una batalla con un enemigo terrenal.

Una vez claramente focalizado hacia qu se detona todo el sndrome del

miedo (en el caso de lograr especificarse el objeto) o identificarse su

inespecificidad, es necesario explorar cules fueron los intentos por

resolverlo, entendiendo que son tales tentativas las que sostienen y

refuerzan la construccin del problema. En el caso de los trastornos fbicos,por lo general, la proximidad del objeto construye el desenvolvimiento del

cuadro. Al comienzo, la persona intenta enfrentarlo, dicindose a s misma

que ella puede superarlo, que nada le va a suceder, que ella es capaz y nada

le puede pasar. Pero cuanto ms se lo repite, ms se produce el efecto

contrario. Le resulta difcil comprender qu le sucede y se llena de preguntas


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que acentan su incertidumbre. Estas numerosas tentativas tienen como

corolario el incremento de la sintomatologa, potenciando la angustia inicial y

desarrollando un aumento de la incapacidad, la impotencia, la

desvalorizacin y la inseguridad que detonan an ms angustia. De esta

manera, se abre nuevamente el crculo vicioso.

Pero, los intentos de solucin no se remiten nicamente a las iniciativas

personales. La persona, a esta altura del proceso, se ha vuelto ms

dependiente de su entorno y ha comenzado insistentemente a recurrir a ste

en la bsqueda de respuestas que lo acerquen a la mejora. Por lo tanto, su

crculo afectivo cercano inicia un amplio repertorio de soluciones que son

condenadas al fracaso: es frecuente que los parientes y amigos no

comprendan cmo es que se encuentra en ese estado. Lo ven bien (estoimplica fsicamente sano), razn por la que no entienden, por ejemplo, que

no logre subir a un autobs o a un ascensor, que sufra ahogos cuando se topa

con un embotellamiento de trnsito, o que se desespere frente a la

proximidad de una paloma, pollo o cualquier cosa que tenga plumas.

En las interacciones con el medio, los comentarios que se desarrollan son del

gnero de: Vos pods!!!, Fuerza!! / Siempre fuiste una persona fuerte,

adelante!! / Tens que salir / Mir el lindo da que hace y vos encerrado!!.Evidentemente, todas estas expresiones bien intencionadas tienen por

objetivo revertir la conducta de la persona, pero, lamentablemente,

encuentran el resultado opuesto. El protagonista se siente incomprendido y

cree que nadie se coloca en su lugar (y esto resulta cierto). Se encuentra a

merced del despotismo del sntoma en una total asimetra por debajo, con lo

cual, pese a sus esfuerzos, no puede revertir la situacin. Entonces, a la

angustia original se le anexa la ansiedad que genera el hecho de sentirse

impotente frente a la sintomatologa y tonto o inepto por no poder cumplirlo que su crculo afectivo le propone.

Otro de los intentos fracasados de resolver el problema, es la figura del

acompaante antipnico o contrafbico. Siempre en estos casos, existe un

miembro ms cercano (madre, cnyuge, hermano, amigo, etc.) que se hace


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cargo de la situacin y se halla sobreinvolucrado en ella. Acompaa a la

persona afectada a todos lados en donde pueda surgir la situacin temida, tal

cual un frasco de suero para un moribundo, adicionando la seguridad que la

persona no posee. Generalmente, este acompaante est totalmente

compenetrado con el problema, mostrndose ms preocupado y temeroso

que el paciente mismo, adhirindose en todas las acciones del protagonista,

estimulando as la dependencia y favoreciendo la inseguridad, sensaciones

contrarias a las que se desean. Llegado este punto del proceso, la persona ha

adquirido el status de enfermo.

Por otra parte, el paciente pudo haber intentado las sugerencias de vecinos,

mdicos clnicos que recetaron vitaminas para fortalecer el sistema nervioso

o psiquiatras que recomendaron algn psicofrmaco que solamenteamengu poco significativamente el sntoma, recetas que lo instaron a una

nueva dependencia. Cuando no, algn pariente lo ha llevado a un

parapsiclogo, vidente, brujo, tarotista o personajes del gnero, que le

aseguraron que le fue realizado algn trabajo para daalarlo y debe encender

una cierta cantidad de velas de diferentes colores y limpiar su casa con

vinagre de alcohol, explicacin dormitiva que aumenta las expectativas con

los resultados del fracaso. Si el terapeuta no analiza exhaustivamente las

soluciones intentadas, puede incurrir en una tentativa frustrada ms dentro

de todos lo intentos y constituirse en otro de los personajes en la historia del

panicoso que ha logrado incentivar la produccin sintomtica.

Prescripciones paradojales

Una de las llaves efectivas que se utiliza como recurso teraputico, son las

prescripciones de corte paradojal, prescripciones que giran 180 las acciones

sugeridas hasta el momento. Esta posibilidad est avalada, en principio, por

una ruptura del ms de lo mismo. O sea, dejar de hacer lo que se ha hecho

hasta el momento dada su inefectividad. Pero, adems de trazar la accin

contraria, de manera paralela deber ensersele al paciente a colocar los

lmites apropiados a las sugerencias imperativas del entorno que presiona

tratando de provocar el cambio y termina incrementando el sntoma. El tipo


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de mensajes que se prescribir sern del tipo de: Gracias por tu consejo, pero

he comenzado una terapia... / Te agradezco la sugerencia, pero estoy

realizando un tratamiento especfico para esto / Entiendo tus ganas de verme

bien, pero ahora estoy en manos de un profesional que es especialista en

estos casos. O Tal vez, en otras situaciones de una manera ms enrgica:

Entiendo lo que me dices, pero dejemos esto para los que son especialistas

del tema, te pido que no opines ni me aconsejes porque me confundo /

Ahora estoy haciendo un tratamiento nuevo, lo que me pasa es tema de

Psicologa y tenemos que dejarlo en manos de los expertos, as que por favor

te pido que no de ms opiniones porque me confunden / Hagamos un trato,

por un tiempo no me aconsejes ni opines y djame probar con este

profesional en el que tengo confianza, est claro?.

Se debe tener en cuenta que las resistencias al cambio se deben,

principalmente, a la persistencia del sntoma en el sistema, razn por la que

se ha creado una ecologa particular en torno a ste. Por ende, la

modificacin de este status no solo se resiste por parte del protagonista, sino

por todos los integrantes que, en mayor o menor medida, usufructan tanto

de los sacrificios y beneficios que la sintomatologa acarrea. Por tal motivo, es

necesario intervenir -como en este caso- con la prescripcin para el paciente

y con intervenciones directas dirigidas al entorno afectivo cercano.

Con respecto a la indicacin de una prescripcin, no se trata nicamente del

contenido que se intenta transmitir sino cmo se presenta. Con el uso de

tcnicas hipnticas ericksonianas, el terapeuta vender una prescripcin muy

difcil de comprar: hacer justamente lo contrario a lo que la lgica racional

indica, es decir, proponer hacer el sntoma que se intenta suprimir. Si el

paciente trat de afirmarse: No me va a pasar nada (y se logr incrementar el

sntoma), ahora se intentar provocar uno o dos de los primeros pasos delataque frente a la situacin temida, por ejemplo, la angustia en la garganta y

el estmago y la taquicardia. Frente a la cara atnita del paciente y con

firmeza, el terapeuta como experto en este tipo de trabajo (reiteramos:

siempre se presentar de esta manera, cuestin que afirma la confianza y

lleva a que se efectivice la tarea), sugiere la prescripcin minuciosamente,


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recreando las imgenes de manera anticipada y entrando por los canales ms

desarrollados en ese paciente (visual, auditivo, tctil, olfativo). Buscar la

aprobacin en el gesto, hablando su mismo lenguaje y tal vez

implementando analogas, cuentos o metforas, por ejemplo: Ud. calcule 300

... 310 mts. antes de llegar al edificio donde se encuentra el ascensor al que

teme, comenzar a caminar en esa direccin con la fuerza de voluntad que lo

caracteriza y que, por otra parte, lo ha trado aqu en busca de una solucin.

Ahora bien, en la medida que avance debe imponerse sentir la angustia en su

garganta, se repetir varias veces la orden..., despus pasar al dolor de

estmago, paulatinamente ir sintiendo que el corazn le palpita cada vez

ms aceleradamente, como si se le escapara del pecho... Llegar a la puerta

del edificio, dar alrededor de 5 o 7 pasos en direccin al ascensor, siempre

sintiendo el dolor en la garganta y el pecho y la taquicardia..., descansar 2

minutos en el palier. All tratar de reflexionar acerca de lo que siente en ese

preciso momento...

Por lo general, en la introduccin de las prescripciones pueden producirse

varias opciones en los resultados. Por ejemplo, cuando el paciente no hizo la

prescripcin, es un efecto fallido que muestra las resistencias al cambio

(salvo que el terapeuta haya prescrito de manera inadecuada). En general, se

argumentan numerosos pretextos entre los que figura como el ms

frecuente: que quiso hacer la tarea pero no pudo, que no tuvo tiempo.... Ms

crudamente aparece, cuando afirma que se olvid de realizarla y recin la

recuerda cuando el profesional se la menciona en la sesin siguiente. En

otras oportunidades, record que tena tarea y solamente qued registrada a

nivel ideacional y no la llev a la accin efectiva. Otro efecto frustrado,

resulta cuando el paciente afirma que hizo la prescripcin, pero cuando el

terapeuta pide detalles del proceso, argumenta que no necesit

voluntariamente traer al sntoma, ya que ste apareci de manera

espontnea. Pequea treta que elude la posibilidad de dominarlo y hace que

el sntoma ocupe como siempre su reinado. Tres son los resultados que

pueden considerarse favorables:

a) El paciente trat de estimular la aparicin del sntoma y no logr que surja.


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b) El sntoma hizo su aparicin en forma total cuanti y cualitativamente.

c) El sntoma apareci de manera parcial, variando en el porcentaje de su

intensidad.

En la primera premisa, el paciente ha logrado realizar la tarea pero para su

sorpresa, intent y reintent y no pudo efectuar la reproduccin de sus

sntomas. Es la primera vez, despus de meses o aos, que enfrent al

monstruo sintomtico que lo domina y no cedi frente a sus amenazas de

aparicin. Esto lo obliga a correrse de una posicin asimtrica que lo ubica

por debajo, mirando al sntoma tal como si fuese un gigante. Ha comenzado a

sentirse ms seguro. Luego de tanto tiempo le resulta extrao no sentir la

sensacin que tanto lo acompa. El terapeuta connotar positivamente sus

acciones pero, mostrndose escptico y casi reflexionando en voz alta, lo

instar a que vuelva a realizar la tarea: Uhmmm..., que extrao que no hayas

logrado colocar los sntomas..., raro!, como siempre han aparecido de

manera espontnea, ahora que los tienes que hacer a propsito no surgen...

A ver, reintentemos..., volvamos a realizar el ejercicio nuevamente, pero esta

vez te acercars ms al ascensor. Prueba a 2 mts..., pero podras agregar la

sudoracin, adems de los dolores de estmago y de garganta.... Si, de

desarrollarse la nueva prescripcin, el resultado es el mismo (o sea, que nologr desenvolver los sntomas), posiblemente el paciente comienza a sentir

que el sntoma es dominado por l, con lo cual, se encuentra en una posicin

up en la interaccin con este, cuando siempre ha sucedido lo inverso. Es

factible, entonces, que en este proceso se incremente su seguridad y su

valorizacin personalcaractersticas perdidas al estar a merced del sntoma-

, sintindose paulatinamente ms independiente. Es decir, el efecto domin

no est en direccin al caos sino a la evolucin y al crecimiento.

La externalizacin del sntoma (Michel White.1992), a la que aludamos

anteriormente, implica que con la figura del monstruo que domina al

paciente se desenvuelva una lucha a brazo partido. Esta llave, permite

concretizar un oponente que hasta el momento se dibujaba como abstracto.

De esta manera, es factible establecer una esgrima con el sntoma donde las


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prescripciones consisten en las diferentes maniobras y artilugios que hacen

factible un touch desbaratando la funcin sintomtica.

La segunda posibilidad es que haya podido desarrollar el ataque en toda su

magnitud. El sntoma, entonces, que escapaba a su dominio presentndoseespontneamente, ha cedido terreno: ahora puede realizarlo por propia

voluntad. El terapeuta no dejar de connotar positivamente la efectividad de

la tarea: Fantstico!, has logrado realizarla. Tanto que el sntoma apareca

cuando l deseaba, ahora has logrado que te obedezca y surja cuando tu se

lo pides. A ver cuntame obsesivamente cmo fue la experiencia...

Para acrecentar la seguridad de aparicin del sntoma bajo el dominio del

paciente, es probable que se reincida en la tarea con miras a repetir la

experiencia e introducir la consigna inductora de que tenemos al sntoma a

raya, es decir, aparece cuando nosotros deseamos. En pasos posteriores,

mediante prescripciones directas, el terapeuta indicar la eliminacin del

sntoma de manera paulatina. Pero, solo es posible, una vez que el paciente

sienta que ha logrado dominar al sntoma, o sea, que se ha reforzado su

seguridad para estar convencido que lo podr erradicar.

La tercera consigna, es una va intermedia entre la primera y la segunda: el

sntoma no ha desaparecido, pero tampoco se ha presentado en igual

intensidad. Es un resultado que se observa con notable frecuencia, donde es

necesario que el terapeuta obtenga la suficiente claridad acerca de cunto es

el porcentaje de aparicin de los sntomas. Por tanto, el paciente deber

medir mediante un puntaje de 0 a 100 dicha intensidad. De acuerdo a los

valores, se podr optar por perseverar en las tareas paradjicas o intentar

por las directas. La repeticin parcial de un sntoma, tambin posibilita

connotar positivamente los resultados: A ver si he entendido bien,... quiere

decir que sobre un porcentaje del 100 por 100 de aparicin del sntoma

frente a lo que ms te atemoriza (puede mencionarse la situacin especfica),

solamente surgi en un 24%.


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Ests realmente seguro que has hecho bien la tarea?, porque de ser as

hemos avanzado en un 76% tan solo en dos sesiones..., no ser demasiado?

Que tal si la repetimos y haces el mismo chequeo y me cuentas...

Las prescripciones directas, por otra parte, se aplicarn de acuerdo al gradode seguridad y de dominio sobre el sntoma que haya adquirido el paciente,

adems de evaluar otras coordenadas como el contexto donde se desarroll

la tarea, los integrantes involucrados, los sntomas que se prescribieron en la

secuencia, etc. Las prescripciones de sntoma, podrn instrumentarse

variando cualquiera de estos elementos. Puede incrementarse la cadena

sintomtica o cambiar el contexto donde se desenvuelva el ataque de miedo.

Se chequearn los puntajes y se compararn entre ambas tareas. Las

directas, de manera similar, irn restringiendo de forma paulatina losporcentajes obtenidos de comienzo hasta alcanzar la reduccin total.

Desviaciones de sntoma

Uso de la libreta

El uso de la libreta, es una de las prescripciones ms efectivas en las

desviaciones de sntomas. Principalmente, puede ser aplicada en los

trastornos fbicos, de pnico y en los rituales obsesivos-compulsivos. Comohemos sealado anteriormente en los trastornos del miedo (Fobias y

pnicos), la aplicacin del ms de lo mismo de soluciones intentadas

fracasadas genera un efecto domin que lleva a que la persona viva

dependiente de la aparicin de sus sntomas. Por otra parte, el sndrome

obsesivo-compulsivo se caracteriza por las obsesiones. Las obsesiones son

ideas, imgenes recurrentes e impulsos que al comienzo se viven como

carentes de sentido. En la medida que persisten, la persona puede llegar a

darse cuenta que estas ideas son producto de su propia mente e intentasuprimirlas negndolas, ignorndolas o neutralizndolas con otro

pensamiento que las interfiera.

Otra de las particularidades de este sndrome son los actos compulsivos. Se

trata de conductas repetitivas que se hallan relacionadas con las ideas


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obsesivas y tienden a ser estereotipadas y rgidas. Las compulsiones tienen

por objetivo evitar la angustia que originan las rumias obsesivas, si bien la

persona puede razonar y admitir que sus comportamientos son exagerados e

irracionales. En estos actos, el paciente se encuentra entrampado en un

juego que no logra dominar. El trastorno se caracteriza por un florido

repertorio de rituales. Este ritualismo, forma parte de los actos compulsivos

que se sistematizan en pos de anular las ideas obsesivas que torturan al

protagonista. Mientras tanto, la duda y las inseguridades avanzan lapidando

la identidad de la persona y coartando cualquier posibilidad de salida.

El uso de la libreta consiste, nada ms y nada menos, que en la compra de

una libreta del tamao del bolsillo trasero del pantaln. Preferiblemente con

espiral, lugar donde se colocar un bolgrafo enganchado. A partir de laprescripcin, la libreta se convierte en una especie de apndice de la

persona. Donde vaya ir con su libreta. La finalidad remite en transcribir,

ideas, sensaciones, emociones, reflexiones, etc., en determinadas

oportunidades consignadas por el terapeuta. Probablemente, en el preludio

de un ataque de pnico o frente a la proximidad del objeto fobgeno, o de

cara a la compulsin de un determinado ritual, el terapeuta indicar que la

persona en ese momento deber redactar una serie de elementos pautados

por l. Fecha y hora, descripcin del contexto, por ejemplo, el lugar donde se

encuentra (casa, trabajo, estudio, etc.), lugar del lugar (una habitacin, patio,

bao, etc.), cmo estaba vestido, quines eran las personas que lo

acompaaban, etc. Adems, colocar qu es lo que sinti (en trminos de las

emociones), hasta donde de la cadena sintomtica lleg (por ejemplo, que

discrimine cules fueron los sntomas que se enlazaron), reflexiones acerca

del momento, etc. Este ejercicio provoca que la persona -pendiente en

activar, por ejemplo, el miedo al miedo que escata la llave hacia un domin

sintomtico- registre por escrito ese momento crucial. En la mayora de las

oportunidades, este corrimiento de foco anula tal llave de acceso a la

sintomatologa. Razn, por la que el paciente disminuir indefectiblemente

sus conductas anmalas; de esta manera y para su sorpresa, tiene poco que

escribir de sus sntomas. La libreta y lo que se deber redactar en ella, genera


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esa distraccin momentnea tan buscada por el terapeuta con relacin a

desestructurar la cadena sintomatolgica. El hecho de que la persona -

cuando detecta el prolegmeno de sus comportamientos- deba buscar en su

bolsillo la libreta, en principio, la conecta con un primer estmulo ideacional y

una accin inesperados para la secuencia de sntomas. En un segundo

momento, despus de semejante alteracin, deber observar su reloj y

escribir hora y da, mirar el lugar donde se encuentra, cmo est la postura

de su cuerpo, la gente de su entorno, etc.

En sntesis, una serie de estmulos en donde fijar su atencin y generarn la

desviacin suficiente para alterar la recursin de las conductas. De all, la

posibilidad de socavar la dependencia creada y sistematizada de sus

sntomas, dependencia que lo anulan como persona disminuyendo -cada vezen mayor proporcin- su autoestima, abriendo y reforzando nuevos accesos

sintomticos. Por otra parte, ms all del trabajo de induccin ericksoniana

que hace falta para instruir acerca de los pasos de la prescripcin, no resulta

(como en las prescripciones de sntomas) una confrontacin a la lgica

racional, por ende, en principio no se hallan resistencias en aceptar las

acciones a realizar. Despus, se corroborar si en las acciones concretas se

compra la libreta y se desarrolla la tarea. La prescripcin aparenta remitirse

al simple registro de las sensaciones y reflexiones sobre los sntomas, bajo el

pretexto que el terapeuta necesita de un registro ms exhaustivo. Sobre esta

premisa, no se altera el sentido comn como en el resto de prescripciones

paradojales, pero s se ocultan los verdaderos fines que refieren a la

desviacin del foco habitual.

Las manos ajadas de Javier

Javier no quiere, pero es ms fuerte que l. Todos los das se levanta a las 7

hs. para ir a su trabajo y desde ese momento cada 20 o 30 min. acude al bao

solamente a lavarse las manos. Pero no solamente en la vigilia, tambin de

noche de acuerdo al cansancio se levanta un mnimo de 5 veces a repetir su

ritual. Sus manos se hallan cuarteadas y lastimadas, ajadas y resecas, tiene

manos de viejo a pesar de sus 25 aos, ya que lleva 13 meses en estas


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compulsiones. En este tiempo, ha mejorado sus mtodos de limpieza y

esterilizacin: utiliz diversos tipos de jabones, detergentes, lavandinas,

detergentes industriales, alcohol, etc.

He intentado de todo para no lavarme de esta manera, dice. Entre lasposibilidades de solucin, Javier ha consultado a mdicos clnicos,

psiquiatras, neurlogos, curanderos. Ha apelado a consejos de amigos y

familiares y l mismo mediante las conocidas frases de No voy a hacerlo /

Voy a poder / No lo tengo que hacer y otras de igual calibre. Cuanto ms de

estas estratagemas, ms del efecto contrario al que se pretende, o sea, ms

de lo mismo.

Despus de realizar una minuciosa exploracin de los sntomas, el terapeuta

le indica:

T: Javier, veo que usas jeans...

P: S, (con cara de desconcierto)

T: Vas a comprar una pequea libreta del tamao del bolsillo trasero de tu

pantaln... que es ms o menos del tamao de tu billetera. Principalmente

trata de comprarla con espiral, as puede prender all tu bolgrafo.

Comprendido?, una libreta con las tapas del color que deseas, con las hojas

a rayas, cuadriculada, sin nada, con pginas blancas o de colores, en sntesis

la que tu deseas..., est claro?...

P: Aj!.

T: Escucha bien, cada vez que sientas ganas de lavarte las manos, cada vez,

cogers la libreta y tomando el boli con la mano derecha, eres diestro no?

P: S...

T: En ella va a escribir da, hora, con qu camisa o jersey te encuentras

vestido, y en qu lugar te Hallas..., pero especficamente, si es tu casa en qu

lugar, living, dormitorio, bao y en qu sector de cada lugar ests... Cada vez,


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entonces que te sobrevengan lo sntomas que discriminamos, cada vez,

tomars la libreta y redactars en orden cada cosa que te he pedido.

El terapeuta, precisar con detallismos e implementando el lenguaje

inductivo hipntico cada uno de los pasos del proceso, dibujando y anclandolas imgenes anticipatorias. Tambin puede aplicarse el trmino ritual de la

libreta. Hablar de ritual es, en este caso, utilizar el mismo lenguaje del

paciente, es permutar el ritual obsesivo por el ritual de ruptura del ritual. Es

frecuente que el paciente (sorprendido) obtenga como resultado que, de

cara al intento de registro de sus accesos a lavarse, no pudo continuar con la

tarea puesto que disminuyeron en forma progresiva sus compulsiones. La

libreta y el acto de registro, entonces, implica desviar el foco de atencin (sus

compulsiones) en el cual se centra la persona. Puede llegarse a la anulacindel sntoma, ya sea porque han disminuido los accesos por desviacin

sintomtica o porque se logr desarrollar el acto compulsivo y pudo

registrarse lo indicado por el terapeuta. En pasos posteriores, se intentar

controlar las conductas mediante el reducir su frecuencia.

La misma libreta, puede utilizarse para registrar porcentajes de aparicin del

sntoma en cada experiencia. Por ejemplo, luego de cada prueba se otorgar

un porcentaje o puntaje de 0 a 100% acerca de cunto aparecieron lassensaciones que componen la cadena sintomtica. De esta manera, se logra

llevar un control de los adelantos y retrocesos de la persona en el proceso de

tratamiento. Pero este registro tiene una doble funcin: le sirve al

profesional para ver cun efectivas son las estrategias aplicadas y para el

paciente (si mejora), el puntaje es una connotacin positiva en s misma que

lo alienta a continuar progresando.

Todas las combinaciones de prescripciones e intervenciones, se establecern

con la mayor de las libertades. Dependen de la tipologa del paciente y de

terapeuta, modelo de trabajo, contexto, historia, interaccin, etc. Adems,

cualquiera de las asociaciones de tcnicas y estrategias muestran la

creatividad del terapeuta, en contra las rigideces.


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Todos los ejemplos que mostramos, pueden traducirse a la accin

teraputica pero con el suficiente criterio del profesional. Reiteramos, son

solamente un camino, una orientacin o gua, pero de ninguna manera

constituyen frmulas matemticas.

Planilla de chequeo de sntomas

Otra de las prescripciones de desviacin sintomtica sumamente efectiva

tanto en pnicos, fobias y rituales obsesivos, es el uso de la planilla de

chequeo de sintomatologa (B. Spaini.1996). Como ya hemos descripto, en

estos tipos de trastornos se asocian en cadena una serie de sntomas: uno

activa al siguiente, este al prximo y as recursivamente se instaura un crculo

vicioso que resulta difcil desestructurar. El terapeuta, entonces, realizar un

obsesivo recuento de los sntomas que perturban a su paciente. Una vez que

tiene en claro cules son los signos que componen tal repertorio de

conductas, puede mandarle a confeccionar una grilla en donde se registrarn

una por una, las apariciones de los sntomas cotidianamente. Esta planilla

est compuesta por diferentes columnas. Cada una de ellas, est encabezada

por cada uno de los sntomas que conforman la cadena, por ejemplo:

nuseas, mareos, miedo, fantasas catastrficas, pensamientos de muerte,

dolor de estmago, espasmos, sudoracin de manos, sudoracin de pies,hormigueos, taquicardia, dolor de cabeza, calores, hipotensin, vmitos,

angustia en la garganta, opresin en el pecho, sensacin de vaco en el

pecho, rumia mental, desmayos, ansiedad, etc. A la izquierda y de manera

vertical, se registrar los perodos en que desea chequear la aparicin de los

sntomas. Por ejemplo, si desea hacerlo por cada media hora, hora, dos

horas, tres, tres veces en el da, etc. Se colocar una cruz en el casillero

correspondiente al sntoma. A la derecha y tambin verticalmente, se

registrarn los totales en cada perodo de registro. Suponiendo que elregistro sea por hora, se anotar la cantidad de sntomas que se

contabilizaron en esa hora, por ejemplo, mareos, nuseas, rumia mental,

miedos, etc.


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Por lo general, la persona que padece este tipo de trastornos siente tal

agobio e intensidad por sus sntomas, que est convencida que estos la

invaden a toda hora y todos los das. De esta manera, no logra discriminar si

el malestar la aqueja tal como lo siente, de lo que realmente le sucede. Se

encuentra tan sobreinvolucrada en su perturbacin que no diferencia los

sntomas del miedo, de aquellos estados que pueden producirse a causa del

contexto. Por ejemplo, cuando se siente acalorada y aparece sudoracin

como parte de la cadena de miedo, ignora la temperatura de 38 grados que

hay en el ambiente. O si tiene taquicardia, se debe a que corri el autobs

intempestivamente, o si le duele el estmago o tiene espasmos es porque

comi o bebi demasiado. En sntesis, cualquier conducta bien puede ser

atribuida al sndrome del miedo, aislndola de su etiologa y utilizndola

como argumento que incremente el malestar.

La planilla permite conectarse con tal realidad, principalmente cuando en la

sesin siguiente el terapeuta chequea cunto y en qu porcentaje apareci la

sintomatologa y la compara con cunto imagina la persona. El terapeuta

realizar un recuento obsesivo de todos los datos recogidos en la grilla.

Calculadora en mano, contar la cantidad de sntomas discriminados en la

cabeza de cada columna y los multiplicar por la cantidad de horas en que

fueron chequeados desde la sesin precedente hasta ese momento. Es decir,

tal como se ve en la planilla del ejemplo, si son 6 los sntomas se

multiplicarn por la cantidad de horas evaluadas, obteniendo un total que

marca el rango de mxima de aparicin de los sntomas (100%). El resultado

obtenido, representa la creencia de la persona sobre lo que ella siente que le

acaece, puesto que se halla tan inmersa en el efecto domin sintomatolgico

que confunde sus sensaciones con lo que le sucede en realidad. Luego de

realizar ese clculo, se deber contar la aparicin real de los sntomas. Los

totales parciales se sumarn y se efectuar el porcentaje. Ambas cifras se

compararn. El terapeuta sealar: A ver, a ti te pareca, como lo has

planteado la sesin anterior, que realizabas todos los sntomas a toda hora, si

de hecho eso hubiese pasado, hubieses tenido alrededor de un total de 156

sntomas, es decir el 100%. Est claro?. Ahora bien, contando la cantidad de


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sntomas que aparecieron en realidad, suman... un total de 37 que son algo

as como el 25% de lo esperado. La verdad es que me has desconcertado,

cuando me comentaste en la primera sesin sobre todos tus sntomas cre

que se daban durante todo el tiempo o por lo menos en la mayora. Hemos

comprobado que no es as...

Esta primera comprobacin resulta ser una connotacin positiva en s misma,

que -como intervencin- alienta a continuar progresando hacia la mejora en

el proceso. La eficacia de los resultados se debe a mltiples factores. En

principio, ms all de que los sntomas no se producen todo el tiempo, en

general, sufren una notable disminucin. Tal disminucin radica, entre otras

cosas, a que la persona lleva un control exhaustivo que no da lugar a que los

sntomas la tomen por asalto, razn por la que se ha anulado laespontaneidad de la aparicin sintomatolgica. Se halla pendiente de

registrar su organismo, prestar atencin a sus sentidos, chequear

exhaustivamente cada conducta, etc. Pero a la vez, el hecho de escribir los

puntajes de la aparicin sintomatolgica, desva (mientras anota) su atencin

hacia el papel.

La planilla deber utilizarse a lo largo de las sesiones, implementndose casi

como prescripcin de eleccin, a pesar que es factible que se anexen otrastareas. En cada sesin, se chequear la aparicin de los sntomas

traducindolos en porcentajes y comparndolos con los resultados de la

semana anterior. Si, por ejemplo, se notase un incremento de alguno de los

sntomas o del porcentaje en general, es importante que la persona registre

en la grilla la situacin o los prolegmenos de la situacin donde se

desencadenaron los sntomas en un apartado de observaciones. De esta

manera, se precisa con claridad cuales son los factores que los han

provocado. Esto quiere decir, que en la grilla pueden transcribirse datos quepermitan un control an mayor. Por ejemplo, como sealamos, anotar alguna

situacin peculiar por la cual se asocia la produccin de alguno o algunos de

los sntomas de la cadena. Estas son anotaciones comunes a la manera de

ttulos, como: Fui a lo de mam / Mi marido le peg a mi hijo / Me impact el

noticiero, etc. En esta misma lnea, si se indican prescripciones de sntomas o


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ejercicios especficos de tareas directas, tambin se registraran de la misma

manera, cuestin de observar con precisin si pudo lograrse la produccin

sintomtica o no.

En la medida que se contina con la planilla y con la mejora (la reduccinsintomtica) del paciente, pueden espaciarse las horas de registro o ir

anulando sntomas porque ya no aparecen ms. El terapeuta deber

chequear cada vez, realizando los porcentajes de disminucin. Estos

progresos se deben no solo a que la planilla genera la desviacin del sntoma

desmontndolo de manera paulatina, sino tambin, por el incremento de la

valoracin personal y la seguridad, elementos tan vapuleados en la persona a

causa del aumento de los miedos.

Bibliografa

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Spaini, Berta. Uso de la grilla en los trastornos de ansiedad. 1995

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