Curs prevenció de drogues en adolescents

Quan la prevenció ja no és possible… cal intervenció terapèutica

Programes de tractament de les drogodependències

•Programes orientats a l'ABSTINÈNCIA

•Programes de tractament amb dispensació d’opiacis

•Programes orientats a la reducció de danys

•Programes orientats a la incorporació social

En el cas dels adolescents, i degut a que el període de consum es relativament curt, enscentrarem en els programes orientats a l’abstinència, ja que la resta estan més aviatorientats a perfils de consumidors de llarga durada (també els d’abstinència) osubstàncies com l’heroïna, (consum poc freqüent entre els joves)

Reptes de la xarxa de tractament de les drogodependències

•Major adaptació als nus perfils de consum

•Incrementar la “porositat” entre les tipologies de programes

•Millora de la coordinació entre recursos especialitzats

•Creació de recursos adaptats a perfils concrets: menors, patologia, dual...

Característiques

Acollida/valoració

Desintoxicació

Deshabituació

Incorporació social

Centres ambulatoris

Comunitats terapèutiques

Centres de dia

Pisos tutelats

Unitats de desintoxicació hospitalària

Tipologia de recursos

En aquest tipus de programes es busca l’abandonament del consum. Tot els esforços vandirigits a aconseguir que l’individu sigui capaç de desenvolupar-se en la societat, senseconsumir la substància per la qual l’adolescent ha acudit al tractament terapèutic. A més,l’abstinència és una condició per la qual el subjecte es mantingui en el programa.

Els programes orientats cap a l’abstinència són processuals. Tot solen estar estructurats alvoltant de:

Acollida/valoració

Els objectius en aquesta fase estan relacionats amb la motivació de l'adolescent i l’avaluacióde la seva situació física, social i psicològica (model bio-psico-social).

Desintoxicació

En aquesta fase es tracta d’afrontar el síndrome d’abstinència. El diagnòstic previ de lapersona permetrà determinar el tipus de desintoxicació que serà necessària (ambulatòria,sense necessitat d’ingrés hospitalari…)

Deshabituació

En aquesta fase es treballa tota una sèrie d’objectius psicològics, sanitaris, socials,educatius..., que permetran a l’adolescent afrontar els factors de risc davant la recaiguda, ireforçar els factors de protecció front a la tornada del consum de drogues (recaiguda).Depenent del diagnòstic que es realitzi a l’adolescent, a la fase de deshabituació serànecessari treballar més en uns aspectes i menys en d’altres.

Deshabituació (continuació)

Com a exemple, senyalarem a continuació alguns dels objectius que solen ser abordats en els programes orientatscap a l’abstinència:

Foment de l’autoestima

Tècniques per a la prevenció de recaigudes

Resolució de conflictes

Autocontrol

Educació sanitària, especialment enfocada cap a la prevenció de les malalties transmissibles, com perexemples el VIH.

Educació per la salut

Relacions familiars i socials

Hàbits relacionats amb el temps de lleure

Capacitats per a la interacció grupal i personal

En alguns programes, i en determinats usuaris, s’utilitzen fàrmacs bloquejadors dels afectes de les drogues, com acomplement i reforç de la resta d’actuacions socials, psicològiques, educatives i sanitàries. En el cas de l’alcohols’utilitza sobretot l’Antabús (antagonista del alcohol), un fàrmac que provoca efectes molt desagradables enl’usuari quan consumeix la més mínima quantitat d’alcohol. Amb l'heroïna s’utilitza un altre antagonista(Naltrexona) que bloqueja els efectes dels opiacis en el cas de que siguin consumits per l’usuari.

Incorporació social,

En realitat, des de que s’inicia el tractament es comença a treballar la incorporació social amb l’objectiufonamental en un programa orientat cap a l’abstinència, que consisteix en aconseguir que l’adolescent sigui capaçde desenvolupar-se en la societat sense consumir la substàncies, la qual genera una greu problemàtica querequereix de tractament terapèutic. No obstant, alguns adolescents que s’incorporen al tractament, a més de ladependència de les drogues, tenen una altra sèrie de dèficits relacionats amb la integració i/o participació social .Aquests dèficits d’integració, sinó fossin treballats terapèuticament, es convertirien en un important factor de riscper la recaiguda. Per aquest motiu, en aquests casos és necessari posar en marxa una fase d’incorporació social enla qual, amb el suport de diferents recursos no especialitzats en drogodependències, s’afrontin els factorsd’exclusió social que poden afectar a l’adolescent.

Els equips dels programes orientats cap a l’abstinència solen ser multidisciplinars. Al igual que els objectius detreball, que responen a múltiples disciplines, en els equips hi sol haver professionals de la psicologia, la medicina,el treball i l’educació social.

Centres ambulatoris

Són els centres encarregats de rere les demandes de tractament en un àmbit geogràfic concret (districtemunicipal, municipi, mancomunitat de municipis...). Aquestes demandes de tractament poden ser rebudesdirectament o a través d’uns altres recursos derivados ( serveis socials, de salut, judicials, ONGs...).

Habitualment depenen de les administracions autonòmiques i/o municipals. En alguns casos, Són centresespecialitzats en l’atenció a drogodependents, però en determinades comunitats autònomes són centres decaràcter general (salut mental, serveis socials...), amb programes especials per a drogodependents.

Els centres ambulatoris realitzen una avaluació biopsicosocial de l’individu. A partir d’aquest diagnòstic, esdetermina el programa de tractament individualitzat (PTI). El PTI pot donar lloc a tres opcions diferents

Utilitzar únicament els recursos del centre ambulatori

L’adolescent continua residint al seu domicili i acudeix periòdicament al centre per tenir entrevistes amb elsdiferents professionals, participar en grups terapèutics, realitzar activitats ocupacionals, etc. En la majoria delscasos, també es realitza una intervenció individual i grupal amb els familiars dels usuaris.

“Aquesta modalitat de tractament sol estar indicada per aquells drogodependents amb una breu història de consumque conserven un alt grau de suport familiar i social, que permet garantir la cobertura de les necessitatsconvivencials bàsiques, així com una actitud de col·laboració en el desenvolupament del tractament”1

Utilitzar els recursos del centre ambulatori i uns altres recursos complementaris

Unitat de desintoxicació hospitalària, pis tutelat...

Ser derivat temporalment a un altre tipus de recurs

Comunitat terapèutica, centre de dia, programa amb dispensació d’opiacis, programa orientat cap a la reducció dedanys...

En aquest cas, el centre ambulatori ha de realitzar un seguiment de l’evolució de l’usuari en aquest recurs, iparticipar en el procés posterior d’incorporació social.

Comunitats terapèutiquesSón centres de tipus residencial en els quals els usuaris solen estar ingressats entre 6 i 12 mesos.

Existeixen comunitats terapèutiques privades i públiques. En les públiques, tot els usuaris sónderivats des dels centres ambulatoris. En les privades, els usuaris poden acudir pel seu compte (enaquest cas, l’usuari haurà de pagar la quota mensual que determini la comunitat terapèutica,sempre i quan, la comunitat terapèutica tingui un conveni de col·laboració amb l’administraciópública derivadora), o haver sigut enviats des de centres ambulatoris.

En aquest tipus de recurs es realitzen actuacions similars a les d’un centre ambulatori:intervencions individuals dels diferents professionals, teràpies grupals i individuals, activitatsocupacionals...En quan a l’actuació amb les famílies, algunes comunitats terapèutiques organitzengrups educatius per a familiars encara que, en la majoria dels casos, són els centres ambulatoris oassociacions de familiars les que realitzen aquesta tasca mentre l’usuari es troba a la comunitatterapèutica.

Les principals diferències entre un centre ambulatori, i una comunitat terapèutica, consisteix en:La intensitat de la intervenció, doncs l’usuari es troba participant les 24h.del dia en un recursterapèutic; la funció terapèutica que se li atribueix a la vida comunitària i a l’educació a través de laquotidianitat; el major grau de control i tutela de l’usuari.

El procés d’incorporació social s’afronta col·laborant amb altres institucions.

La utilització d’aquest recurs està indicada per a persones que s'ajusten al següent perfil:

Drogodependents amb un tipus de vida totalment afectat pel consum de drogues, en els qualsés aconsellable la seva separació temporal del seu medi social habitual

Amb greus dèficits en el comportament, vida personal i social

Amb fracassos previs en altres modalitats de tractament

Els últims anys, les comunitats terapèutiques han demostrat ser un recurs molt útil per atendreperfils de drogodependents molt específics, i de difícil adaptació en un altre tipus de tractaments:menors amb problemes de conducta complexos, usuaris amb patologies duals, dones amb fillpetits...

Centres de diaEls centres de dia representen una tipologia intermèdia entre el centre ambulatori i la comunitatterapèutica. Els usuaris estan tot el dia o gran part d’aquest en el centre, però per la nit tornen al seudomicili. La intervenció és quasi tan intensa com en la comunitat terapèutica, però l’usuari no és tret delseu medi d’origen. Els centres de dia també contemplen la intervenció amb els familiars.

El perfil dels subjectes susceptibles de ser atesos en un centre de dia podria resumir-se de la següentmanera:

Drogodependents amb greus problemes de desestructuració física, psicològica i social

Am un novell d’autocontrol suficient per assegurar la seva assistència continuada al centre

Persones per les quals no estigui indicada la separació total del seu medi social

Amb un suport familiar capaç d’assegurar un mínim control extern sobre el drogodependent i demantenir contacte amb els tècnics responsables del cas.

Pisos tutelatsSón residències provisionals, tutelats per professionals, dirigides a drogodependents que es troben en unestat avançat del procés de rehabilitació però que no tenen lloc idoni de residència.

El pis tutelat garanteix a l’usuari un espai provisional de residència, mentre acaba el seu procés detractament en un centre ambulatori o centre de dia i avança en la seva progressiva incorporació social. Peraltra banda, els educadors presents en el pis realitzen una tasca d’educació a través de la quotidianitat(relacions interpersonals, creació d’hàbits...).

El perfil de drogodependents que s’acull a aquest tipus de recurs és el següent:

Drogodependents que es troben en un avançat procés de rehabilitació, que o bé en completat la sevaestància en comunitat terapèutica o tenen una antiguitat superior als 6 mesos en un programaambulatori

Abstinents i amb un alt nivell d’autonomia personal

Persones que no tenen família o que, en el cas de tenir-la, es troba molt desestructurada

Unitats de desintoxicació hospitalària

Són recursos ubicats en hospitals en els quals es realitza ladesintoxicació amb suport farmacològic i seguiment sanitari intens.L'ingrés sol durar 10 dies aproximadament. L’usuari ha de ser derivatdes d’algun centre ambulatori. Un cop acabada la desintoxicació,l’usuari ha de tornar al centre des del qual va ser derivat, oncontinuarà el seu procés de tractament (centre ambulatori, centre dedia o comunitat terapèutica).

El perfil dels usuaris per els quals estaria indicat aquest tipus derecurs seria hauria d’ajustar-se a un dels següents criteris:

Subjectes amb problemes cardiovasculars i/o hipertensionsassociats

Drogodependents embarassades

Persones que no tenen un nivell de control suficient com peracudir diàriament al seu centre ambulatori de referència per realitzarel seguiment de la desintoxicació

L’objectiu dels programes orientats a l’abstinència ésaconseguir el canvi. Passar d’un comportament d’abús de lessubstàncies tòxiques a un comportament d’abstinènciadavant el consum.

El procés de canvi es caracteritza per un seguit d’etapes,definits en el model de Prochaska i DiClemente, 1983 (acontinuació els definirem)

És important saber en quina etapa es col·loca l’adolescentconsumidor i les característiques de cada etapa, per sabercap a quin estadi cal guiar-lo, i conèixer l’evolució del procésde canvi que es produirà al realitzar un programad’interevenció terapèutica

PRE-CONTEMLACIÓ

CONTEMPLACIÓ

DETERMINACIÓACCIÓ

RECAIGUDA

MANTENIMENT

Pre-Contemplació

Se situen en aquest estadi aquelles persones que no manifesten desig de canviar de conducta a curt termini, en elssis mesos següents. A més, no creuen tenir un problema d'addicció igual al d'altres addictes. És comú en aquestestadi que les persones que envolten l'addicte observin amb més claredat el comportament addictiu que elsmateixos interessats, el que els porta moltes vegades a tractar de convèncer-los perquè abandonin la sevaconducta addictiva. Per tant, les tasques psicològiques fonamentals que corresponen a aquesta fase són:"propiciar el dubte i incrementar la percepció que té el subjecte dels riscos i problemes de la seva conducta actual”

Contemplació

Aquesta etapa es defineix com aquella en la qual els individus són conscients que hi ha un problema i pensenseriosament superar-lo, però encara no s'han compromès a passar a l'acció. Aquesta consciència sobre el seuproblema addictiu s'observa en el fet que molts dels addictes que van a tractament ho fan en aquesta etapa, si bésón reticents al compromís. En altres paraules, contemplació és "saber on vol anar però no trobar-se encarapreparat. La paraula clau en aquest estadi és l'ambivalència. D'una banda, els subjectes són conscients de la sevaaddicció i pensen en canviar, per un altre, no tenen massa consciència que aquest canvi o, més ben dit, elsesforços necessaris per canviar, vagin a reportar beneficis. Aquest dubte fa que la majoria d'addictes es quedinconstantment en aquesta fase i no es decideixin a transitar cap al canvi. Els subjectes es mostren receptius a lainformació sobre la seva conducta addictiva i mostren interès sobre les diferents formes en què poden canviar, amés, donen els primers passos per començar a modificar la seva conducta. No obstant això, malgrat assimilaraquesta informació i racionalitzar-la, no passen d'aquí. Són els típics cremadors de programes de tractament, és adir, subjectes que recauen una i altra vegada i passen d'un tractament a un altre buscant el que els puguisolucionar el seu problema. Pensem que, després d'aquest deambular, hi ha una baixa motivació al canvi.Aquesta, però, s'ha d'entendre com una variable dinàmica, que s'operativitza en el model com a resultat delsbeneficis i costos (pros i contres) de mantenir o modificar determinada conducta. En aquesta fase, els individuspensarien que són majors els pros per continuar amb la seva addicció, que els contres. No obstant això, el fet queun contemplador no passi a un altre estadi pot ser degut en part a la poca sensibilitat dels programes tradicionalsper detectar aquesta situació de desemparament i dubte i oferir l'addicte l'ajuda que necessita en aquest moment

DeterminacióDescrit en poques paraules, és el moment en que l'addicte es disposa o prepara per actuar. Entermes motivacionals, els subjectes que es preparen per actuar manifesten ser més contraris quefavorables al consum, inclinant la balança i augmentant la seva disposició al canvi.Aquest estadi ha de considerar-se com un moment de transició en el qual l'addicte comença aaconseguir l'abstinència, per exemple baixa la dosi d'heroïna o de cigarrets diaris, deixa d'anar acerts llocs que li puguin incitar al consum, es distancia de certes persones relacionades amb el mónanterior, etc. Això, però, no significa que el subjecte hagi pres una decisió ferma sobre un canvi decomportament, simplement ha començat a donar petits passos que puguin ajudar al canvi establede la conducta en estadis posteriors. El fet que un individu s'estigui preparant per actuar, no técom a conseqüència immediata l'actuació per al canvi, però és més probable que passi a modificardirectament la seva conducta, que qui ni tan sols se la planteja com a problema.La tasca fonamental en aquesta fase és determinar el millor curs d'acció per buscar el canvi, enfunció de la preparació que demostri el subjecte.

AccióÉs l'etapa en què el subjecte realitza els canvis més visibles per modificar el seu comportament, les sevesexperiències o el seu entorn per tal de superar els seus problemes. Aquests canvis suposen un clarreconeixement per part de les persones del seu voltant i requereixen una gran quantitat d'esforços.Es considera que els individus que estan en aquest estadi porten fins a 6 mesos sense manifestar la sevaconducta addictiva, per exemple un adolescent que consumeix cocaïna que portés cinc mesos senseconsumir una sola dosi es trobaria en aquesta etapa. Sovint es confon acció amb canvi, el que fa que no estinguin en compte els estadis anteriors, ni els esforços per mantenir aquesta acció. La major part delsprogrames tradicionals estan dissenyats cap a l'acció, és a dir, assumeixen que els individus que arriben atractament estan preparats per actuar quan, no passa així en una gran majoria d'addictes.L'estadi en què es troba l'addicte quan arriba al tractament és millor predictor de l'abandonamentprematur del programa que les variables usades comunament (educació, sexe, edat, etc.). Posar a unapersona que no es troba preparada per adquirir un compromís ferm d'abstinència, en una situació que elfa sentir forçada pot explicar les altes taxes d'abandonament dels tractaments basats en l'acció.

RecaigudaEn funció de la definició de recaiguda que s'adopti pot entendre la mateixa com una situació més dins d'un procés, o com una fasediferenciada que posa fi al mateix. Així, Marlatt (1993) reflexiona sobre dues definicions oposades de recaiguda: Recaiguda és "una recidiva dels símptomes d'unamalaltia després un període de millora”Aquesta definició es basa en el model mèdic de malaltia: el subjecte o està curat o malalt. Es tracta d'una dicotomia en la qual noméscal o la millora dels símptomes o la "recidiva" (és a dir, la malaltia). Segons aquesta definició, la recaiguda és una fase que suposa elfinal d'un procés, anem a anomenar positiu, que portava cap al manteniment en l'abstinència i, a més, en principi d'un altre, diguemnegatiu, que portarà irremissiblement als mateixos comportaments que al començament del canvi cap a la modificació de laconducta addictiva. Amb la qual cosa, el fet de consumir una substància o realitzar una acció addictiva després de portar un tempssense fer-ho, suposa que tots els passos anteriors no han servit per a res. Recaiguda és "el fet o instància de reincidir, empitjorar o tornar"Aquesta definició suggereix que la recaiguda no ha de ser un acte finalista, sinó que pot entendre millor com una fallada, descuit oensopegada, en definitiva un empitjorament temporal dels símptomes que causaven la malaltia, però sense que suposi tornarà totsels símptomes de la mateixa. D'aquest plantejament es dedueix, per exemple, que per a un adolescent per exemple amb addicció al'alcohol que està en procés de "curació" el fet de tornar a consumir una copa o agafar una borratxera puntualment, no ha de suposarl'abandonament del procés , sinó una situació més dins del mateix, que no per indesitjable deixa de ser normal. En un primermoment el model considerava la fase de recaiguda com un estadi deferent, en consonància amb la primera definició. En les versionsmés recents, la recaiguda és una part més del procés (molt freqüent en el primer any d'abstinència) que el terapeuta i el pacient hande saber gestionar per prevenir futures recaigudes, dotant l'addicte d'estratègies i informació que li ajudin a no desmoralitzar-se i areprendre el procés en el punt que el va deixar. La recaiguda es produeix en els estadis d'actuació i de manteniment (Recordem que en els estadis anteriors encara hi haviaconsums) i suposa el retrocés a algun estadi anterior. L'ideal seria que els recaiguts es resituaran a l'estadi de contemplació o depreparació, ja que podrien tornar a reprendre el procés. Això no sempre passa, però la majoria d'addictes que pateixen una recaigudano abandonen el tractament, sinó que es mantenen en ell i tornen a l'estadi de contemplació.

MantenimentPer situar-les en aquest estadi, les persones han de ser capaços de mantenir-se allunyades del comportament addictiu i decomprometre consistentment en el seu nou estil de vida durant més de sis mesos. Aquesta fase no té una durada determinada,encara que se suggereix que després d'ella hi hauria un altre estadi de finalització, caracteritzat per l'absència total de temptacions.No coneixem dades que revelin que després d'un temps determinat sense desenvolupar la conducta addictiva, els addictes deixen deveure temptats per ella, per tant, considerem la fase de manteniment com una fase oberta, il·limitada en el temps. Els addictesrealitzen contínuament esforços per evitar tornar al seu comportament addictiu i, en aquest sentit, el canvi no ha de donar-se perconclòs en la fase de manteniment, sinó al contrari: Actualment comporta una utilització continuada d'estratègies per mantenir elpatró de comportament assolit. La identificació de situacions de risc i la prevenció de recaigudes són les tasques que ajudaranl'addicte a mantenir-se en aquesta fase.

CONSIDERACIONS FINALS

•La prevenció és la millor

actuació davant la possibilitat

de consum de drogues

•La intervenció és la actuació

adequada quan el consum ja

ha estat iniciat

•Recursos addicionals

d’interès:

Servei de línia verda de la Generalitat

Telèfon: 93.412.04.12

Web:www.ipss-online.org/liniaverda

Òrgan Tècnic de drogodependències(Departament de salut)

Telèfon: 93.227.29.00

Web: www.gencat.net/salut

Correu electrònic: drogues.salut@gencat.net