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Revista Latinoamericana de Psicología2005, volumen 37, No 3, 493-507

EL MANEJO PSICOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL:EFECTOS DE UNA INTERVENCIÓN

COGNITIVO-CONDUCTUAL1

ANGÉLICA RIVEROS, GABRIELA CEBALLOS, RICARDO LAGUNA

Y

JUAN JOSÉ SÁNCHEZ-SOSA

Universidad Nacional Autónoma de México

ABSTRACT

In order to examine the effects of a cognitive-behavioral intervention on quality of life,therapeutic adherence and well-being of hypertensive patients, two related studies wereconducted. The first study explored the psychometric properties of a health-related quality oflife scale in 118 patients. All participants were diagnosed with at least one of several chronicdiseases which have shown high incidence in Mexico. The second study involved a clinical trialwith twenty patients diagnosed with essential hypertension. Results revealed clinical andstatistically significant changes for most patients on quality of life, therapeutic adherence, well-being and anxiety in pre-posttest and follow up measurements. These findings are discussedin terms of the prevalent conditions in public health systems of such developing nations as thosein Latin America.

Key words: blood pressure, well-being, chronic, clinical trial, intra-subject.

1 Los estudios objeto del presente artículo fueron posibles por el financiamiento de los subsidios IN312002 de la UniversidadNacional Autónoma de México y 34579H del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de México. Versiones preliminares de ambosestudios constituyeron las tesis profesionales o de posgrado de los primeros tres autores bajo la dirección del cuarto.

* Correspondencia: JUAN JOSÉ SÁNCHEZ-SOSA, Universidad Nacional Autónoma de México, México, D.F., México. E-mail:[email protected]

RIVEROS, CEBALLOS, LAGUNA Y SÁNCHEZ-SOSA494

Las enfermedades no-trasmisibles generanaproximadamente 60% de las muertes en elmundo. Estas enfermedades van en aumento ysuelen asociarse con uno o más factores deriesgo, los diez principales factores incluyen, enorden de importancia: bajo peso, sexo sin protec-ción, hipertensión arterial, consumo de tabaco,consumo de alcohol, sanidad deficiente, déficitde hierro, humo por combustión de sólidos eninteriores, colesterol alto y obesidad (WorldHealth Organization, WHO, 2003). Así, lahipertensión arterial constituye un importanteproblema de salud pública al constituir el tercerfactor de riesgo más importante para la mortali-dad por padecimientos crónicos en general.

En efecto, entre las enfermedades notrasmisibles cuyo aumento en incidencia es no-torio, tanto en países desarrollados como enpaíses en desarrollo con relativa baja mortandad(tales como México), la hipertensión arterial esactualmente la principal causa de muerte. En elmundo, este padecimiento afecta aproximada-mente a mil millones de personas (Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure, 2003;WHO, 2003).

La Organización Mundial de la Salud haestablecido el cálculo del impacto de las enfer-medades a través del índice «DALY» (disability-adjusted life years) que se refiere a la pérdida dela calidad de vida y de años de vida de modo queun «daly» es equivalente a un año perdido devida saludable. A nivel mundial la hipertensiónes la tercer causa prevenible de enfermedad ymuerte que cobró más dalys en el año 2000 conun total de 64 millones de ellos, tan sólo despuésdel bajo peso y las prácticas sexuales inseguras(WHO, 2003).

En México, de los tipos de hipertensiónidentificables, la hipertensión primaria o esen-cial fue el padecimiento más frecuentementediagnosticado durante el año 2001 y el principalmotivo de consulta externa en el 2002. El Insti-tuto Mexicano del Seguro Social (IMSS) fue lainstitución que atendió la mayor demanda enservicios de salud, incluyendo los derivados dela hipertensión esencial (Instituto Mexicano delSeguro Social, 2003; Salud Pública de México,2003).

Dos de las principales complicaciones de lahipertensión son las enfermedades del corazón y

RESUMEN

Con objeto de evaluar los efectos de una serie de intervenciones de tipo cognitivo-conductual sobre la calidad de vida, la adherencia terapéutica e índices de bienestar depacientes hipertensos se llevaron a cabo dos estudios relacionados. En el primero se exploraronlas propiedades psicométricas de un instrumento diseñado para evaluar la calidad de vida conrelación a la salud, en un grupo de 118 pacientes diagnosticados con algún padecimientocrónico-degenerativo de alta incidencia en México. En el segundo, se realizó un ensayo clínicocon veinte pacientes diagnosticados con hipertensión esencial a quienes se expuso al tratamien-to cognitivo-conductual. Los resultados revelaron cambios pre-postest-seguimiento, clínica yestadísticamente significativos en prácticamente todos los pacientes en calidad de vida,adherencia terapéutica, bienestar y ansiedad. Los hallazgos se discuten a la luz de algunascondiciones prevalentes en países en vías en desarrollo tales como los latinoamericanos.

Palabras clave: presión arterial, bienestar, crónico, ensayo clínico, intra-sujetos.

495MANEJO PSICOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL

la enfermedad cerebrovascular, mismas que hanocupado el primero y sexto lugares respectiva-mente de la tasa general de mortalidad en lapoblación mexicana hasta el 2002, último añocon registro disponible (Instituto Nacional deEstadística Geografía e Informática, INEGI,2003). Finalmente, las enfermedades cardio-vasculares entrañan el problema adicional deun desarrollo relativamente lento que las hacepasar desapercibidas en muchos individuos ex-puestos a condiciones de riesgo tales como lahipertensión.

En otro sentido, se ha propuesto que, dadoque hay variables psicológicas que influyen enese proceso, éstas constituirían factores persis-tentes a lo largo del tiempo (Houston, 1989). Elcomportamiento del paciente es un componenteclave en su bienestar por el efecto de aspectoscognitivos, instrumentales y emocionales sobreel funcionamiento del organismo (Knight &Camic, 1998; Sánchez-Sosa, 2002). Cognicionestales como creencias, pensamientos, conviccio-nes, etc., pueden modular tanto la conductainstrumental como la afectiva. Por ejemplo, en elseguimiento de las indicaciones del médico,creencias sobre lo que puede ocurrir si se sigueno no las instrucciones del personal de saluddeterminarán parcialmente esa conducta. En elcaso de la hipertensión estas creencias frecuen-temente son inadecuadas debido al carácterasintomático del padecimiento. Por ejemplo,suele haber una deficiente percepción de riesgopor la ausencia de consecuencias notorias inme-diatas si se suspende un tratamiento.

En cuanto a los aspectos afectivos, una de lasrazones para el estudio del papel de las emocio-nes en la salud es la interferencia de algunosestados como la depresión y la ansiedad conconductas que protegen o restauran la salud,tales como el autocuidado y la adherencia tera-péutica. Otra vía por la que los estados emocio-nales pueden contribuir a deteriorar el bienestary la salud ocurre mediante sus efectos sostenidosen procesos fisiológicos como la activaciónparasimpática, el aumento de plaquetas en san-gre, o la debilitación de procesos inmunes

(Brannon & Feist, 2000; Cohen, 1982; Sánchez-Sosa, 2002).

Estos mecanismos se basan principalmenteen la activación fisiológica que acompaña adiferentes estados emocionales y la forma enque el individuo interactúa con su ambiente. Losaspectos instrumentales de la conducta estánparcialmente modulados por las cogniciones yemociones, principalmente las relacionadas conansiedad y depresión. Means-Christensen (2000)ha señalado que los factores de riesgo asociadoscon la depresión en escenarios médicos suelensurgir de diagnósticos específicos y el uso deciertos medicamentos. Los pacientes frecuente-mente refieren incapacidad, dolor y salud dete-riorada. Por otra parte, la ansiedad se ha asociadomuy frecuentemente con la hipertensión por lasreacciones fisiológicas que implica. Además,debido a la naturaleza de su sintomatología, sonlos hipertensos los que tienen más probabilida-des de desarrollar un trastorno de ansiedad, encomparación con otras condiciones crónicas(Sherbourne, Kenneth, Wells & Lewis, 1996).

Un estudio con una muestra de pacienteshipertensos en México reveló que algunas que-jas frecuentes incluyen fatiga, ansiedad, tos,cefalea, nausea y mareo (Barrón-Rivera,Torreblanca-Roldán, Sánchez-Casanova &Martínez-Beltran, 1998). Cabe señalar quenausea, tos y mareo son algunos de los síntomascolaterales más frecuentes de los fármacoshipotensores, y que pueden generar tanto dete-rioro en calidad de vida, como la baja adherenciaterapéutica típica del hipertenso. Se ha mostra-do, por ejemplo, que el sólo etiquetar como“hipertenso” a un individuo puede generarleperjuicios tales como angustia, y ausentismolaboral por enfermedad (Alderman & Lamport,1990; Melamed, Froom & Green, 1997).

El concepto de calidad de vida (CDV) haadquirido especial relevancia como aspecto ín-timamente ligado a la salud. Su análisis implicaaspectos del funcionamiento humano, cuyo de-terioro imposibilita la presencia de bienestar.Algunas propuestas describen a la CDV como


valoración subjetiva del individuo y conductasde funcionamiento cotidiano. Este funciona-miento incluye a su vez áreas relevantes comoeducación, empleo, seguridad, recreación, nu-trición, convivencia, etc. (González-Puente &Sánchez-Sosa, 2001; Organización Panameri-cana de la Salud, OPS, 1999).

En efecto, algunos estudios de calidad de vidaven en la salud una variable que afecta a otroscomponentes como el funcionamiento en el tra-bajo, ocio, autonomía, relaciones interpersonalesy sociales adecuadas, etc. Por ello la CDV ocupaun lugar privilegiado en el estudio de la salud afin de evaluar los efectos de intervenciones parasu cuidado, los efectos de algunas decisionesclínicas, y la identificación de sus causas yconsecuencias (Moreno & Ximénez, 1996).

Debido a las altas tasas de incidencia yprevalencia de la hipertensión, y a su carácterincapacitante o mortal, su atención no deberíareducirse a su tratamiento medicamentoso. Esnecesario detectar mecanismos que incluyan losefectos conductuales, cognitivos y emocionalesen su diagnóstico y manejo.

En virtud de tratarse de un padecimiento parael que existe un importante beneficio potencialde intervenciones psicológicas, el propósito delpresente trabajo consistió en examinar los efec-tos de procedimientos de corte cognitivoconductual sobre ansiedad, adherencia terapéu-tica, bienestar y otras áreas de la CDV en pacien-tes hipertensos esenciales.

ESTUDIO 1

Método

Establecimiento de propiedades psicomé-tricas del Inventario de Calidad de Vida y Salud(InCaViSa).

Participantes

Participaron 118 pacientes con diagnósticode padecimiento crónico de más de seis meses

de evolución como sigue: diabetes mellitus(51.3%), hipertensión (28.8%), diabetes mellituse hipertensión (11.3%), cirrosis hepática (2.6%),insuficiencia renal (2.6%), y enfermedadesgastrointestinales (2.6%). La edad promedio fuede 51 años con desviación estándar de 11.6años. Fueron mujeres el 78.8%, y hombres el21.2%. En cuanto a ocupación 62.5% se dedica-ban al hogar, 15.2% eran empleados, 12.5%comerciantes y el resto pensionados, prestadoresde algún servicio eventual o trabajaban en elcampo.

Instrumento

El inventario de Calidad de Vida y Salud seconstruyó a partir de diferentes escalas de cali-dad de vida para condiciones crónicas específi-cas, seleccionadas en función de su pertinenciay calidad psicométrica informada en la literaturade investigación. Se construyeron inicialmentereactivos a partir de puntos reiteradamente men-cionados en numerosas escalas, por incluir as-pectos medulares de la calidad de vida depacientes con padecimientos crónicos.

El inventario principal al cual se agregaronnuevos reactivos en paráfrasis de otros instru-mentos, fue la Escala de Calidad de Vida paraPacientes Seropositivos (EsCaViPS) adaptado yestandarizado para población mexicana(Sánchez-Sosa & González-Puente, 2002). Tam-bién se seleccionaron reactivos del Inventario deSalud, Estilos de Vida y Comportamiento (SEViC)(Sánchez-Sosa & Hernández Guzmán, 1993);Multiple Sclerosis Quality of Life Scale (MSQOL)(Vickrey, Hays, Marooni, Myers & Ellison,1995); Obesity Related Well-Being Questionnaire(ORWELL 97) (Mannucci, Ricca, Barciulli, DiBernardo, Travaglini, Cabras & Rotella, 1999);Pediatric Oncology Quality of Life Scale(POQOLS) (Goodwin, Boggs & Graham-Pole,1994); Cuestionario de Calidad de VidaPostInfarto del Miocario (MacNew QLMI)(Brotons, Ribera, Permanyer, Cascant, Moral,Pinar & Oldridge, 2000); y del Perfil de Calidadde Vida en Enfermos Crónicos (PECVEC)(Fernández, Rancano & Hernández, 1999).


Validación

Inicialmente se realizó una categorizaciónpor jueces expertos independientes para explo-rar la validez de las escalas y definir las posiblescategorías. Los reactivos sobre calidad de vidase transcribieron textualmente en tarjetas sepa-radas, y se pidió a quince jueces independientes,psicólogos expertos en el área de salud, queasignaran los reactivos a conjuntos que repre-sentaran una categoría definida. Todos los jue-ces recibieron las mismas instrucciones ydefiniciones de cada categoría, cada juez trabajósin comunicación con los otros o con los con-ductores del procedimiento.

Si un reactivo no resultaba independiente-mente asignado a una sola categoría al menos el80% de las veces, se redefinía el área paramejorar su claridad o redefinir su inclusividad.Si después de una segunda y tercera ronda de«juicio» independiente algún reactivo no logra-ba más del 80% de consistencia interjueces y noresultaba asignado al menos el 70% de los ensa-yos en no más de dos áreas, el reactivo seeliminaba. Aquellos que se colocaronconsistentemente en dos áreas se retiraron tem-poralmente del análisis para aislar posibles sesgos.

Resultados

Todos los reactivos utilizados en la versiónfinal del inventario (79 reactivos) obtuvieronuna consistencia interjueces igual o mayor a85.5%. Se retiraron temporalmente del análisisocho de ellos y se eliminaron definitivamente tres.

Posteriormente se administró esta versióndel inventario a los 118 participantes en el estu-dio. A partir de sus respuestas se exploró elpoder discriminante de los reactivos medianteprueba t, comparando la media de los valoresque cayeron por abajo del percentil 25 (bajos)contra la media de los valores que cayeron porarriba del percentil 75 (altos) de cada reactivo. Apartir de dicho análisis se eliminaron tres reactivosmás. También se obtuvo la consistencia internade las áreas de la escala a través del coeficiente

La composición final de las áreas de estaversión del inventario fue:

- Percepción de salud y bienestar: Exploralas creencias del paciente sobre su salud y elimpacto que ha tenido el proceso de enfermedaden su vida (30 reactivos).

- Relaciones interpersonales: Se refiere a lasatisfacción del paciente con su interacción conotros cercanos a él en áreas como familia, pareja,y trabajo (17 reactivos).

- Funciones cognitivas: Explora la capaci-dad percibida en memoria y concentración queposee. A juicio del propio paciente y de otroscercanos a él (3 reactivos).

- Indicador general de calidad de vida: Setrata del reactivo con escala análoga visual “ca-ras” que explora la evaluación general del pa-ciente sobre su calidad de vida, las opciones vande “la mejor calidad de vida posible” a “la peorcalidad de vida posible, tan mala o peor que estarmuerto”.

- Síntomas: Es una lista de los síntomas máscomunes en los padecimientos crónicos, en la

alpha de Cronbach (véase la Tabla 1). La escalaincluyó también un reactivo indicador de cali-dad de vida con un dibujo y escala análogavisual, que por tratarse de un reactivo aislado, seretiró del análisis inicial.

TABLA 1Coeficiente de consistencia interna (alpha de

Cronbach) del Instrumento de Calidad deVida y Salud.

Área Alpha de Cronbach N

Percepción de salud y bienestar .8265 118Relaciones interpersonales .7025 118Funciones cognitivas .7202 118Síntomas .7952 115Total de la escala .9023 115


que se explora la intensidad con que se perciben,desde “no tuvo” hasta “muchísimo” (14 reactivos).

ESTUDIO 2

Método

Mejoramiento de la calidad de vida en pa-cientes con hipertensión arterial.

Participantes

Participaron veinte pacientes con diagnósti-co médico de hipertensión arterial, de los cualessiete padecían además diabetes mellitus tipo II.La media de edad fue de 54 años con desviaciónestándar de 9.6 años, 17 fueron mujeres y 3hombres. Quince eran casados, tres separados ydos viudos. La mayoría (14) se dedicaba alhogar, cuatro eran pensionados y dos se dedica-ban al comercio en pequeño. En cuanto a esco-laridad, 5 no tenían ningún estudio formal, 10tenían educación básica, 2 media-básica y 3media-superior.

Instrumentos y materiales

Se utilizó el Inventario de Calidad de Vida ySalud descrito en el estudio 1. Las áreas finalesincluyeron: percepción de salud, relacionesinterpersonales, funciones cognitivas y sínto-mas, además del reactivo indicador general decalidad de vida.

Se utilizó también la escala de ansiedad deBeck en su versión adaptada y validada paraMéxico (Jurado, Villegas, Méndez, Rodríguez,Loperena & Varela, 1998); la escala de afronta-miento de Moos (Moos, Cronkite, Billings &Finney, 1986) y un sistema de autorregistroconductual para evaluar adherencia terapéutica.Este sistema también incluyó reactivos sobresensación de bienestar. Dado que una porciónimportante del grupo de participantes era relati-vamente analfabeta, el procedimiento deautorregistro se basó en un cuadernillo tamañopasaporte denominado «Carnet» con pictogramasque representaban la conducta en cuestión y con

espacios en blanco para hacer marcas simplesseñalando si había ocurrido o no (Cortazar-Palapa, Riveros & Sánchez-Sosa, 2004).

En el autorregistro se incluyeron conductasdescritas con alta frecuencia en la literatura deinvestigación como más relevantes para el tipode pacientes crónicos incluidos en el estudio. Enel caso de adherencia terapéutica se incluyó latoma puntual de medicamentos, apego a una dieta,apego a un plan de actividad física y reducción oausencia de conductas de riesgo tales comofumar, ingerir bebidas alcohólicas o alimentosaltos en azúcar, grasa, sal, etc., según el caso.

Los registros sobre percepción de bienestarincluyeron: sueño reparador, satisfacción conactividades cotidianas, recreación, interacciónsocial y actividad sexual. Dentro de las interven-ciones se incluyeron los materiales del protocolode adherencia terapéutica “Pasos vitales” (Safren,1999), adaptado y traducido para México(Sánchez-Sosa & Riveros, 2000), que revisaestrategias de solución de problemas para difi-cultades cotidianas que suelen interferir con elseguimiento de instrucciones terapéuticas. Fi-nalmente se incluyó una bitácora del terapeutaconsistente en una forma prediseñada en que sehacían anotaciones de procedimiento y comen-tarios u observaciones clínicas.

Diseño

El esquema de comparaciones incluyó unensayo clínico n=1, cuyo propósito es examinarlas réplicas individuales del efecto clínico de laintervención (McGuigan, 1997). Adicionalmentese realizaron dos comparaciones una transversalentre las medidas antes de exponerse a la inter-vención, y una longitudinal para evaluar loscambios antes y después de la exposición aaquélla.

Procedimiento

Cinco becarios, tesistas avanzados de licen-ciatura y uno de doctorado realizaron todos losregistros de consultorio o gabinete e instrumentaron


todos los procedimientos terapéuticos y de captu-ra de bases de datos bajo la supervisión delestudiante de doctorado y del investigador prin-cipal; este último profesor del postgrado de laFacultad de Psicología de la Universidad Nacio-nal Autónoma de México. Tanto el entrenamien-to de los terapeutas en procedimientoscognitivo-conductuales como las sesiones desupervisión hicieron énfasis expreso en evitar lainducción artificial de respuestas en los partici-pantes o algún registro sesgado de datos.

La intervención se instrumentó en tres etapasiniciando con la invitación a participar a lospacientes que cubrían los criterios de inclusión yarribaban naturalmente a los servicios de con-sulta externa de la clínica en que se condujo elestudio. Al recibir a los participantes, despuésdel saludo y bienvenida, se les explicaban losalcances del estudio y las actividades a desem-peñar, las cuales se comprometían a realizar.Enseguida se recolectaba el consentimiento in-formado de acuerdo a las normas éticas aplica-bles (Sociedad Mexicana de Psicología, 2002)incluyendo el ofrecimiento formal y reiterado deque podrían rehusar su participación o retirarsedel estudio sin consecuencia alguna. Inmediata-mente después se les aplicaba el Inventario deCalidad de Vida y Salud, se les entrenaba en losprocedimientos del autorregistro conductual yse les entregaban los carnés correspondientespara llenar durante siete días consecutivos.

En la segunda etapa se establecían indivi-dualmente las necesidades de la intervenciónconforme a los resultados de los instrumentos.Todas las sesiones de tratamiento duraban unahora semanalmente. La duración total del trata-miento fluctuó entre 16 y 30 sesiones, según lasnecesidades de cada caso.

Los principales componentes terapéuticosde las intervenciones fueron:

Detección de pensamientos disfuncionales

Generalmente consistía en entrenar al pa-ciente a identificar los pensamientos negativos o

irracionales que le ocurrían espontáneamente oante contratiempos de su vida cotidiana y quesolían interferir con el cuidado de su salud o subienestar emocional o afectar la evaluación quehacía sobre sí mismo.

Reestructuración cognitiva

Consistía básicamente en realizar cuestio-namientos sistemáticos mediante preguntas su-cesivas sobre pensamientos disfuncionales,éstos generalmente se referían a la capacidad delpropio paciente para realizar cambios en su vida,sobre creencias distorsionadas sobre su trata-miento médico (tales como la “asociación” entreinsulina y ceguera). Se procedía entonces amostrar mediante preguntas y respuestas, sincoacción verbal alguna, lo defectuoso de unainformación o lo disfuncional de una creencia ysobre la conveniencia o utilidad de pensamien-tos alternos.

Solución de problemas

Consistió en la definición y análisis de losobstáculos, reales o percibidos que se le presen-taban al paciente y que eran susceptibles desolución. Sobre esta base se hacían planes alternosvisualizando imaginariamente o simulando lospasos para su instrumentación y analizando susconsecuencias. Esta técnica se aplicaba tantopara la solución de los obstáculos relacionadoscon adherencia terapéutica (dieta, actividad físi-ca, etc.), como para problemas relacionados,con la familia, el trabajo, la interacción personal,de recursos. etc.

Autorregulación

Se entrenaba al paciente en técnicas de rela-jación profunda que le permitieran control sobrerespuestas antagónicas a estados o reaccionescomo enojo, ansiedad, desesperación, etc. Seincluyeron principalmente secuencias de respi-ración diafragmática, inducción de relajaciónmuscular profunda en secuencia cefalo-caudal,e imaginación guiada para promoción devasodilatación periférica distal.


Moldeamiento y modelamiento

Se utilizaron ambas técnicas para la correc-ción de déficits conductuales que afectaran eldesempeño del paciente en cualquier ámbitorelevante para el cuidado de su salud. Entre losejemplos más frecuentes destacan la expresiónclara y completa de las dudas que pudiera tenersobre su tratamiento ante el médico, o de susnecesidades personales relacionadas con supadecimiento, su familia o amigos. Cuandoera necesario se instrumentaban ejercicios deensayo conductual principalmente para entre-namiento en asertividad, interacción familiar ointerpersonal adecuada (Caballo, Andres & Bas,1998; Ingersoll, 1973).

Consolidación y práctica

Esta parte de la intervención requería que elpaciente practicara en su casa, trabajo, etc., amanera de “tareas” las habilidades que aprendíadurante las sesiones y que las generalizara a suambiente cotidiano aplicándolas en ausencia delterapeuta.

Otras técnicas aplicadas en caso necesarioincluyeron desensibilización sistemática, prin-cipalmente ante cuadros fóbicos incluyendosupervisión terapéutica in vivo para exposiciónespecífica (real o imaginaria) al estímuloansiógeno. Si por ejemplo había ansiedad noto-ria se le explicaba e instruía brevemente sobreprocedimientos de autorregulación cuando re-sultara necesario durante la intervención.

En caso necesario se daba consejo psicológi-co para el manejo de casos terminales dandoinformación sobre la naturaleza del padecimien-to y limites del tratamiento, explicando los as-pectos esenciales de técnicas para el manejo delos problemas más invasivos. En los casos termi-nales el consejo frecuentemente se dirigía haciala familia del paciente abordando la cercanía delfallecimiento de modo que, si ocurría, éste fuerareconfortado, en paz, y con apoyo afectivo oespiritual.

En la tercera etapa del tratamiento se com-probaba la estabilidad de las habilidades apren-didas y se preparaba al paciente para laterminación del tratamiento. En las últimas se-siones se les entrenaba en estrategias para laprevención de posibles recaídas y para transferirel control del cuidado del hospital o clínica a suambiente cotidiano. En la última sesión y a lostres y seis meses de terminado el tratamiento, sevolvían a recolectar datos con los instrumentosy el autorregisto a manera de seguimiento.

Resultados

Se calculó la significancia estadística de loscambios en los puntajes de pre test a post test através de la prueba de rangos asignados deWilcoxon. Se seleccionó este estadístico en fun-ción del tamaño del grupo, del diseño experi-mental utilizado, y del hecho de que secompararon puntajes de dos muestras relaciona-das (antes y después) donde cada sujeto sirvecomo su propio control (Siegel & Castellan,1995). Como precaución adicional se computóuna prueba “t” para muestras relacionadas. Apesar de que no todas las medidas del presenteestudio necesariamente cubren los supuestospara uso de pruebas paramétricas, a esta pruebase le suele considerar rigurosa y es tradicional-mente la más empleada en estudios aún con estetipo de datos (Siegel & Castellan, 1995).

La Figura 1 muestra los efectos de la inter-vención sobre las medidas de calidad de vida. Seutilizaron porcentajes acumulados en lugar depromedios a fin de evitar pérdida o enmascara-miento de variabilidad y mantener el mismopeso relativo de las áreas a pesar de tener dife-rente número de reactivos u opciones de res-puesta. Los incrementos porcentuales del pretestal segundo seguimiento en las medidas en cali-dad de vida para las cinco áreas del InCaViSa,fueron: 35,4% en funciones cognitivas, 34,4%en calidad de vida en general, 23,4% en percep-ción de salud y bienestar, 18,1% en relacionesinterpersonales y 10,1% en síntomas.


La Figura 2 muestra los principales hallazgosen adherencia. Los incrementos porcentualesdel pretest al segundo seguimiento en las medi-das en calidad de vida para las áreas de adheren-cia terapéutica fueron: 35,2% en actividad física

(ejercicio), 15,9% en mantenimiento de la dietaprescrita y 7% en toma adecuada de medicamen-tos. Las conductas de riesgo mostraron unareducción de 43% en el mismo período.

Figura 1. Efectos de la intervención en calidad de vida. Grupo total.

Figura 2. Efectos de la intervención en adherencia terapéutica. Grupo total.


En cuanto a las medidas del autorregistro, delos veinte pacientes que participaron sólo resul-taron completamente útiles los autoregistros dediez. Otros registros estaban incompletos quizáporque muchos de los pacientes tenían bajamotivación. De los pacientes que los llenaron,cuatro no tenían estudios, dos tenían primariaincompleta y tres completa. Mientras que entrelos que no los llenaron adecuadamente uno notenía estudios, dos tenían primaria incompleta,dos completa, uno secundaria y tres bachillerato.

La Figura 3 muestra los resultados deautorregistro. Los incrementos porcentuales delpretest al segundo seguimiento en las medidasde las cinco áreas del autorregistro conductual ypercepción de bienestar fueron: 29,2% en rela-ciones interpersonales, 17,8% en sueño repara-dor, 6,5% en funcionamiento laboral, 2% enrecreación o diversión y 1,2% en actividadsexual.

Figura 3. Efectos de la intervención en el autoregistro de bienestar. Grupo total.

La Tabla 2 muestra los cambios en los índi-ces de ansiedad. Dado que el instrumento inclu-ye normalmente datos de puntuación cruda semuestran en las columnas las sumatorias en cadauna de las mediciones. La última columna de la

derecha presenta las diferencias del pre-test alúltimo seguimiento disponible, es decir el cam-bio en las puntuaciones obtenidas. Los resulta-dos están ordenados por el nivel inicial deansiedad.


En sentido estadístico, tanto las diferenciaspretest-postest en las áreas evaluadas de calidadde vida con la fórmula de Wilcoxon, como conla «t», arrojaron probabilidades asociadas queoscilaron entre p<.002 (síntomas, calidad devida en general) y p< .0009 (funciones cognitivas,ansiedad, relaciones interpersonales y percep-ción de salud y bienestar).

DISCUSIÓN

El instrumento empleado para medir calidadde vida (InCaViSa) resultó sensible y confiablepara detectar cambios antes y después de laintervención. Actualmente se continúa trabajan-do en sus propiedades psicométricas buscandoque las áreas tengan números similares dereactivos y mantengan un mínimo posible dereactivos a fin de que sea breve y práctico deaplicar.

La calidad de vida mejoró significativamentedespués de intervenciones individuales ajusta-

das a las necesidades específicas de cada caso.La mayoría de los participantes logró mejoría enprácticamente todas las dimensiones incluidasen el estudio, en un promedio de veinte sesionessemanales de una hora. Es claro, sin embargo,que la mejoría fue relativamente modesta paraalgunos pacientes en áreas específicas, como seesperaría de cualquier intervención clínica.

En un sentido similar, los resultados revela-ron mejoría notoria en las destrezas de los pa-cientes para cuidar su salud y adherirse aregímenes terapéuticos. Esto ocurrió a pesar deque algunos de estos regímenes suelen ser com-plejos, demandantes y prolongados.

Aunque en la literatura aparecen contribu-ciones con intervenciones cognitivo-conductuales en líneas similares a las del presenteestudio, éstas suelen referirse exclusivamente aentrenamiento en técnicas de autorregulacióncomo relajación progresiva, meditación, hipno-sis, calentamiento de manos (vasodilatación

TABLA 2Efectos de la Intervención en niveles de ansiedad (Inventario de Ansiedad de Beck*). Resultados

por paciente.

Pre test Post test Seguimiento. 1 Seguimiento. 2 Reducción en Puntos de Pretest a seguimiento

48 44 28 11 3746 22 13 10 3642 19 19 13 2939 3 8 4 3538 2 0 4 3434 5 10 . 2433 4 2 3 3031 5 31 . 025 4 6 3 2225 0 4 6 1922 12 10 . 1218 5 0 0 1812 0 0 0 1212 4 1 1 1110 1 1 3 78 0 6 0 86 0 1 0 65 1 0 0 55 2 3 2 3


distal), y biofeedback, entre otras. Sin embargola mayoría de estos estudios se han realizado conmuestras por conveniencia, como estudiantesuniversitarios y no con pacientes en el escenariomédico en el que se da la atención (Engel, 1998).Es difícil suponer que los resultados obtenidosen jóvenes sanos denoten la problemática queenfrentan los pacientes. Por otra parte, estudioscon intervenciones más de tipo educativo yrelajación, aunque denotan cambios, pocos re-sultaron significativos (Barrón-Rivera, et al.,1998; Larkin & Zayfert, 1996; Nakao, Yano,Nomura & Kuboki, 2003).

En el presente estudio mejoraron todos loscomponentes de la adherencia terapéutica, aun-que el relativo a la toma de medicamentos parecehaber mostrado un efecto de techo en virtud deque ese rubro no mostraba deficiencias impor-tantes desde la primera medición. Las mejorasmás importantes se dieron en actividad física yen la reducción de conductas de riesgo, mismasque disminuyeron prácticamente a la mitad delpretest al segundo seguimiento, seis meses des-pués de concluida la intervención. Es posibleque aunque los pacientes tomaran sus medica-mentos adecuadamente, éstos no lograran elefecto óptimo en ausencia de otros cambios en elestilo de vida.

Los efectos de la intervención sobre las me-didas de bienestar fueron más notorios en lasáreas de relaciones interpersonales, por ejem-plo, que el paciente pasara más de media horaconversando con otras personas; y en el área desueño, calificado por el paciente como repara-dor. En ambos casos los mayores beneficios sepresentaron después del segundo seguimiento.Este hallazgo resulta congruente, en principio,con el tiempo que tomaría el establecimiento deefectos en interacción social. El caso del sueñopodría estar relacionado con variables tales comoincremento en la actividad física y los del controlautogénico incluyendo la relajación profunda.

Llama la atención la baja frecuencia de laactividad sexual desde la primera medición. Engeneral ésta no fue un área en que los pacientes

hicieran énfasis como componente importanteen su bienestar. Otros estudios en líneas simila-res de investigación han revelado hallazgos muysimilares (Sjoland, Caidahl, Wiklund, Haglid,Hartford, Karlson, Karlsson & Herlitz, 1997).

En cuanto al uso del sistema de autorregistro,éste no fue aplicable a la mitad del grupo,especialmente en los pacientes con más altonivel de escolaridad. Con alguna frecuenciaestos pacientes expresaban algún desagrado altener que realizar tareas percibidas como exce-sivamente sencillas que experimentaban comopérdida de tiempo. Estos pacientes, sin embar-go, solían responder adecuadamente a otrastareas como las requeridas en las sesiones. Porotra parte, en contraste con lo señalado en algu-nos estudios (Straka, Fish, Benson & Suh, 1997),el sistema fue sensible para medir cambios enquienes estuvieron dispuestos a llenarlos. Esmuy probable que un componente importantede este resultado se haya derivado de alentar alpaciente a informar los aspectos reales en suautorregistro sin criticar ni castigar en formaalguna la baja adherencia o conductas de riesgo,sino analizando y buscando alternativas viablespara dichas situaciones.

En el ámbito de la ansiedad, los cambios másimportantes se dieron en aquellos participantescon niveles iniciales altos de ansiedad, aunqueen general todos los participantes mostraronmejoría notoria.

Los resultados muestran los beneficios po-tenciales del trabajo psicoterapéutico no sólocomo componente central de la atención integralde la salud sino para propiciar mejor aprovecha-miento de los recursos de las instituciones. Esteefecto muy probablemente incluye al personalde salud y al paciente mismo. Un efecto naturalque se busca además de evitar o postergar com-plicaciones es el dispendio de recursos (huma-nos y económicos) derivados de una adherenciainadecuada (Sabate, 2003).

En el presente estudio, el total de las inter-venciones estuvieron administradas por alum-


nos avanzados de la licenciatura en psicología,bajo la supervisión de un alumno postulante dedoctorado y un profesor titular. Dos ventajasderivadas de esta forma de trabajo incluyeron:primero, una oportunidad de entrenamiento pro-fesional especializado bajo supervisión sistemá-tica de alta calidad, poco frecuente en la mayoríade los programas de licenciatura de las universi-dades latinoamericanas. Segundo la posibilidadde ofrecer a población económicamente depri-mida un servicio al que, de otra forma, muyprobablemente nunca hubieran tenido acceso enclínicas y hospitales públicos. Ambas situacio-nes representan cambios positivos en las condi-ciones prevalentes en los países en vías dedesarrollo. Por una parte una sistematización dela formación terminal del psicólogo y, por otra,un servicio de alta calidad y bajo costo a usuariosdel sector salud público. Naturalmente, esto nodebe suponer la posposición de esfuerzos sis-temáticos para fundar plazas remuneradas parapsicólogos de la salud en escenarios tanto

públicos como privados en los países latinoa-mericanos.

En el presente estudio se identificó el mejo-ramiento de otras variables que no se considera-ron en un principio, tales como el control de lapresión arterial, la reducción en las dosismedicamentosas requeridas para su control, yreducción del índice de masa corporal. Seríaconveniente que investigaciones posterioresexaminaran más directamente el efecto de lasintervenciones en variables fisiológicas que re-flejen efectos adicionales de intervenciones psi-cológicas en el mejoramiento de la salud ademásde agregar un componente de validez funcionaladicional.

Otras preguntas pendientes en esta línea deinvestigación incluyen el papel de factores comola escolaridad y diversos niveles de motivacióncomo moduladores de los efectos de estrategiascognitivo-conductuales.

REFERENCIAS

Alderman, M. H. & Lamport, B. (1990). Labelling of hypertensives: a review of the data. Journal of Clinical Epidemiology, 43,195-200.

Barrón-Rivera, A., Torreblanca-Roldán, F., Sánchez-Casanova, L. & Martínez-Beltrán, M. (1998). Efecto de una intervencióneducativa en la calidad de vida del paciente hipertenso. Salud Pública de México, 40, 503-509.

Brannon, L. & Feist, J. (2000). Health Psychology: An introduction to behavior and health. (4a. edición). Stanford:Wadsworth/Thomson Learning. 138-168.

Brotons, C., Ribera, A., Permanyer, G., Cascant, P., Moral, I., Pinar, J. & Oldridge N. (2000, Noviembre) Adaptación del cuestionariode calidad de vida post-infarto McNEW QLMI para su uso en la población española. Trabajo presentado en la III ConferenciaInternacional de Psicología de la Salud. La Habana, Cuba.

Caballo, V. E., Andres, V. & Bas, F. (1998). Social phobia. In V.E. Caballo (Ed.). International handbook of cognitive and behaviouraltreatments for psychological disorders (pp. 23-79). Oxford: Pergamon/Elsevier Science.

Cohen, F. (1982). Personality Stress, and the Development of Physical Illness. En G. C. Stone, F. Cohen. & N.E. Adler. HealthPsychology, A handbook (pp. 77-111). San Francisco: Jossey-Bass Publishers.

Cortazar-Palapa, J., Riveros, R. A. & Sánchez-Sosa, J. J. (2004, septiembre). Herramientas para la toma de decisiones en terapiacognitivo conductual en escenarios médicos: el uso del sistema de autorregistro. En J. J. Sánchez-Sosa & A. R. Riveros, Medicinaconductual: Contribuciones al tratamiento de padecimientos crónicos. Simposio conducido en el XII Congreso Mexicano dePsicología, Guanajuato, México.

Engel, B.T. (1998). An Historical and Critical Review of the Articles on Blood Pressure Published in Psychosomatic Medicine Between1929 and 1997.

Fernández, J. A; Rancano I. & Hernández, R. (1999). Propiedades psicométricas de la versión española del cuestionario PECVECde perfil de calidad de vida en enfermos crónicos. Psicothema, 11, 293-330.

Jurado, S., Villegas, E., Méndez, L., Rodríguez, F., Loperena, V. & Varela, R. (1998). La estandarización del Inventario de Depresiónde Beck para los residentes de la Ciudad de México. Salud Mental, 21, 345-357.


González-Puente, J. A. & Sánchez-Sosa, J. J. (2001). Systematic assessment of quality of life in HIV-positive patients at three clinicalstages of the infection. International Journal of Clinical and Health Psychology, 1, 519-528.

Goodwin, D., Boggs, S. & Graham-Pole J. (1994). Development and validation of the Pediatric Oncology Quality of Life Scale.Psychological Assessment, 6, 321-328.

Huston, K. B. (1989). Personality Dimensions in Reactivity and Cardiovascular Disease (pp.495-509). En N. Schneiderman, S.M.Weiss & P. G. Kaufmann. (Eds.). Handbook of Research Methods in Cardiovascular Behavioral Medicine. New York: PlenumPress.

Ingersoll, V. H. (1973). Role playing, attitude change, and behavior. Organizational Behavior & Human Performance, 1, 157-174.

Instituto Mexicano del Seguro Social, IMSS (2003). Motivos de consulta en medicina familiar en el IMSS, 1991-2002. Revista Médicadel Instituto Mexicano del Seguro Social. 41, 441-448.

Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática, INEGI (2003). Porcentaje de defunciones generales por sexo y causa, 1990-2001. Sistemas Nacionales, Estadístico y de Información Geográfica. Recuperado el 23 de agosto del 2004, de http://www.inegi.gob.mx/est/contenidos/espanol/tematicos/mediano/med.asp?t=mpob45

Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JNC. (2003). The SeventhReport of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/express.pdf

Larkin, K.T. & Zayfert, C. (1996). Anger management training with mild essential hypertensive patients. Journal of BehavioralMedicine, 19, 415-433.

Mannucci, E., Ricca, V., Barciulli, E., Di Bernardo, M., Travaglini, R., Cabras, P. & Rotella, C. (1999). Quality of life and overweight:The Obesity Related Well-Being (ORWELL 97) Questionnaire. Addictive behaviors, 24, 345-357.

Knight, S. J. & Camic, P. M. (1998). Health psychology and medicine: The art and science of healing. In: P. M. Camic & S. J. Knight(Eds.), Clinical handbook of health psychology: A practical guide to effective interventions (pp. 3-15). Seattle: Hogrefe & HuberPublishers.

McGuigan, J. F. (1997). Experimental Psychology: Methods of Research (7th ed.). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.

Means-Christensen, A. (2000). The relationship between physical health and depression in a primary care population. DissertationAbstractas International: Section B: the Sciences & Engineering, 61 (4-B), 2211.

Melamed, S., Froom, P. & Green, M. S. (1997) Hypertension and sickness absence: the role of perceived symptoms. Journal ofBehavioral Medicine, 20,473-487.

Moos, R., Cronkite, R., Billings, A. & Finney, J. (1986). Health and Daily Living form Manual. Social Ecology Laboratory, Departmentof Psychiatry and Behavioral Science. Veterans Administration and Stanford University Medical Center, Palo Alto: California.

Moreno, B. & Ximénez, C. (1996). Evaluación de la calidad de vida. En G. Buela-Casal, V.E. Caballo, & C. Sierra (Eds.). Manualde evaluación en psicología clínica y de la salud. Madrid: Siglo XXI editores.

Nakao, M., Yano, E., Nomura, S. & Kuboki, T. (2003). Blood pressure-lowering effects of biofeedback treatment in hypertension:a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension Research-Clinical and Experimental, 26, 37-46.

Organización Panamericana de la Salud, O.P.S. (Marzo1999). Declaración de Medellín: Mejor Calidad de Vida para los habitantesde las Américas en el siglo XXI. III Congreso de las Américas de Municipios y Comunidades Saludables. Medellín, Colombia.http://www.paho.org/search/DbsReturn.asp

Sabate, E. (2003). Adherence to long term therapies: Evidence for action (pp. 11-14). Ginebra: World Health Organization.

Salud Pública de México. (2003). Información básica sobre los servicios otorgados en el Sistema Nacional de Salud 2001. Secciónpreparada por la Dirección General de Información y Evaluación del Desempeño de la Secretaría de Salud, México. Salud Públicade México. 45, 129-143.

Safren, S. (1999). Cognitive-behavioral interventions to increase medication adherence. En Psychiatric Practice: Everyday Solutions(pp. 191-213). Course. Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School. Boston. Continuing Education workshopmaterials.

Sánchez-Sosa, J. J. (2002). Health psychology: prevention of disease and illness; maintenace of health. Encyclopaedia of Life SupportSystems (EOLSS), Social Sciences & Humanities. Oxford, UK, en http://www.eolss.net

Sánchez-Sosa, J. J. & González-Puente, J. A. (2002). El bienestar del paciente seropositivo al VIH/SIDA. México: UniversidadNacional Autónoma de México, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología.

Sánchez-Sosa, J. J. & Hernández-Guzmán, L. (1993). Inventario de salud, estilos de vida y comportamiento (SEViC). México:Universidad Nacional Autónoma de México.

Sánchez-Sosa, J. J. & Riveros A. (2002). Pasos vitales. Traducción y adaptación para población mexicana de: Steven A. Safren, Ph.D.(1999). Cognitive-Behavioral interventions to increase medication adherence. En Psychiatric Practice: Everyday Solutions.


Course. Massachusetts General Hospital & Harvard Medical School. Boston. Documento de circulación interna, México:Universidad Nacional Autónoma de México.

Sherbourne, C., Kenneth, B. & Lewis, J.(1996). Functioning and well-being of patients with panic disorder. American Journal ofPsychiatry, 153,213-218.

Sidman, M. (1960). Tactics of scientific research. Nueva York: Basic Books.

Siegel, S. & Castellan, J. (1995). Estadística no paramétrica: aplicada a las ciencias de la conducta. México: Trillas.

Sjoland, H., Caidahl K., Wiklund, I., Haglid, M., Hartford, M., Karlson, B.W., Karlsson, T. & Herlitz, J. (1997). Impact of coronaryartery bypass grafting on various aspects of quality of life. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 12, 612-619.

Sociedad Mexicana de Psicología, S.M.P. (2002). Código ético del psicólogo. México: Trillas.

Straka, R. J., Fish, J. T., Benson, S. F. & Suh, J. T. (1997). Patient self-reporting of compliance does not correspond with electronicmonitoring: an evaluation using isosorbide dinitrate as a model drug. Pharmacotherapy, 17, 126-132.

Vickrey, B., Hays, R., Marooni, R., Myers, L. & Ellison, G. (1995). A health-related quality of life measure for multiple sclerosis.Quality of Life Research, 4, 187-206.

World Health Organization (2003). The World Health Report: 2002: Reducing risks, Promoting Healthy Life. France, Sadag: Author.

Recepción: octubre de 2004

Aceptación final: julio de 2005

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