8/18/2019 EL LIBERTADOR_1.PDF

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PERSON S N TUR LES

Fecha diligenciamiento

ARRENDATARIO EUDOR SOLIDARIO

Nombre o NUmero Inmobiliaria

Nombre

Casa

completo asesor

Oficina Direction del inmueble que

C.C.

INFORMACION

desea tomar en aniendo

Celular

INMUEBLE

Correo electrenico asesor

CiudadApto BodegaLocal Finca

Destino que dare al inmueble Arrendamiento mensual Cuota administration

Si el inmueble en que reside hoy es arrendado, indique el nombre del propietario o agenda arrendadora Ciudad Telefono

INFORMACION GENERA L

NombresJUAN CARLOS

ApellidosGONZALEZ MALO

Tipo de documentoC.C. IN .E.O asaporte0

No. de documento8678973

Fecha de expedition1 1 0 9 58

Lugar de expeditionBARRANQUILLA

Fecha de nacimiento1 1 0 9 58

Lugar deBARRANQUILLA

nacimiento SexoF D M

NacionalidadCOLOMBIANA DirecciOn domicilio actualCALLE 14 80-39 CASA 6 BARRIO LACHARME - CiudadMONTERIA

Correo electronic°juankmx2015@hotmail.com

Telefono fijo7899567

Celular3012047040

Profesi6n / Ocupacion actualingeniero c ivil

DEPENDIENTESi II NO L1

INDEPENDIENTECodigo de la actividad econOmica principal iCIIU)

Empresa donde trabajaJ&S INGENIERIA LTDA

Cargo que desemperia y dependenciaDIRECTOR DE INTERVENTORIA

AntigUedad27 MESES

Sueldo actual$ 2.500.000

Dirección cornercialCALLE 30 4 52 OFICINA 402

CiudadMONTERIA

Telefono fijo(sN iV03S2

Fax oficina

LES servidor publico?sl 0 NO0

,Maneja recursos pOblicos?iI 0 NO : e: ,Persona pUblicamente reconocida? S 0 NO

Tiene vinculos familiares con una persona ptiblicamente reconocida?Si 0 NO

LResponsable de IVA?SI 0 NO

Regimen Comun s i r-- S(0 NO0

Regimen Simplificado ,,i i--- in NO 7''' . . . . ....1 Grandes contribuyentes I 0 O rnL — f esolution No.

INFORMACION DEL CONYUGENombres

PIEDAD

ApellidosCORREA LAFONT

Tipo de documentoC.C. 0 .E. ED Pasaporte 71

No. de documento25870567

Entidad donde trabaja el conyugeCLINICA CORSALUD

Sueldo del conyuge1.600.000

CiudadMONTERIA

Telefono fijo7899567

DETALLE BIENES INMUEBLES DE SU PROPIEDAD

DirecciónCALLE 14 A 80.39 CASA 6 BARRIO LACHARME

CiudadMONTERIA

No. matricula inmobiliaria14079568

CHIP

Dirección Ciudad

No. matricula inmobiliaria CHIP

MamaDETALLE VEHICULOS DE SU PROPIEDAD

Modelo Placa

Marca Modelo Placa

INFORMACION FINANCIERAFecha datos financieros

1 0 0 3 2 0 1 6 Ingresos mensuales$ 2.500.000Egresos mensuales$ 1.200.000

Activos Pasivos tManeja moneda extranjera?Euro 0 Doter 0 Otra 0NO

es,Realiza operaciones intemacionales? nversiones mportation 0 xportationS I 0 O N omore y/o yenta de divisas 0 restamos 0 ransacciones o giros 0 ago servicios 0

Namero de cuenta en moneda extranjera Nombre del banco o entidad

Pais de la cuenta Ciudad de la cuenta

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DECLARACION SOBRE VERACIDAD DE LA INFORMACION Y DE ORIGEN DE RECURSOS AUTORIZACION PARA CONSULTA Y REPORTE ACENTRALES DE RIESGO, PARA COMPARTIR INFORMACION Y PARA EL TRA TAMIENTOY RECOLECCI6N DE MIS DATOS PERSONALES

Autorizo a INVESTIGACIONES Y C OBRANZAS EL LIBERTADO R S.A, Seguros Comerciales Bolivar y a cualquier arrendador como consecuencia de lapresente solicitud para que a traves de cualquier medio escrito, verbal, electrOnico o de otra indole, sin limitaciOn alguna consulte, procese, reporte, yactualice informaciOn en centrales de informacion respecto de mi comportamiento financiero y crediticio, habitos de pago, manejo de mis cuentas bancariasy en general sobre el cumplimiento de mis obligaciones, asi como para que ejerza funciones de diputaci6n para el cobro de parte del arrendador o de laempresa de seguros que garantice el cumplimiento de mis obligaciones contractuales, si fuere necesario. Igualmente, para que verifique por cualquier mediola informaci6n y as referencias contenidas en este formulario, no solo as personales sine las de mis sociedades en las que tenga participaciOn o donde actOecomo representante legal si es el caso.

Para efectos del reporte de informaciOn sobre mi comportamiento financiero o crediticio acepto expresamente que la comunicacion previa a que se refiere elArt. 12 de la Ley 1266 de 2008, se realice bien sea de manera telefonica, a traves de mensajes de texto SMS y MMS, en la facturaci6n, a traves mi correoelectranico o a las direcciones fisicas que he informado en este formulario.

Declare expresamente que: 1. Mi actividad es licita y la ejerzo dentro de los marcos legales. 2. Los dineros utilizados para pager las obligaciones derivadasde este contrato no provienen de ninguna actividad ilicita de las contempladas en el Codigo Penal Colombiano. 3. Las declaraciones contenidas en estasolicitud son exactas, completes y veridicas, por lo tanto la falsedad, error u ornisiOn en ellas tendra las consecuencias estipuladas por la ley. 4. Me obligopara con la compania a mantener actualizada la informacion suministrada por lo menos una vez al ario.

1. AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PER SONALES:LA COMPANIA me ha informado que los dates personales que he incluido eneste formulario y los que he aportado como soporte s eran utilizados y conocidos por LA COMPANIA y mi arrendador, como consecuencia de Ia presentesolicitud, para los siguientes fines: a) El desarrollo de las actividades inherentes a la evaluation del riesgo, actualizaciOn, consulta, y reporte en centralesde informaci6n. b) Los servicios de asesoria y cobranza que presto a los arrendadores y a Seguros Comerciales Bolivar. c) Campanas comerciales y demercadeo sobre productos o servicios afines. d Medir el nivel de satisfaction respecto de los productos y servicios. e) Realizar investigaciones demercado. fj Analisis de informaciOn tendiente al control y prevenciOn del fraude. g) El envie de mensajes SMS y MMS relativo at estado de misobligaciones. Asi mismo, conozco mis derechos sobre mis dates personales incluidos en la ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, los cuales podreejercitar a traves del siguiente canal: Correo fisico enviado a: Carrera 13 No. 26-45 Piso 16 en la ciudad de Bogota D.C. dirigido a la GerenciaAdministrative. He sido informado acerca de Ia existencia del aviso de privacidad y la politica de Tratamiento de dates de LA COMPANIA que seencuentran disponibles en la pagina web: www.ellibertador.co

Habiendo sido informado de todo lo anterior, AUTORIZO a LA COMPANIA (a quien se subrogue o le sean cedidos los derechos) y a quienes sean misarrendadores para el Tratamiento de mis datos personales, pare recolectar y administrar mis datos personales, comerciales, y financieros, conforme a losfines ya descritos y en los terminos aqui indicados. Este autorizacion tendra la misma duration que en su memento tenga el contrato de arrendamientoy/o diez (10) anos más.

2. AUTORIZACION PARA CONSULTA DE REFERENCIAS: Autorizo de manera irrevocable a LA COMPANIA a corroborar con cualquier persona,institution o autoridad, la informacion relative a mis referencias personales, familiares, comerciales, financieras, negocios y actividades, obligacionescon el sectorfinanciero y asegurador, antecedentesjudiciales y cualquier otro date que se considere necesario pare ampliar la inforrnaciOn suministrada.

3. AUTORIZACION PARA COMPARTIR DATOS CON OTRAS EMPRESAS DEL GRUPO BOLIVAR: Autorizo a que los datos que indico en esteformulario puedan ser compartidos con todas las empresas pertenecientes al Grupo Empresarial Bolivar, cuya informacion se encuentra disponible enwww.ellibertador.co , con el fin de que me sean ofrecidos otros productos y servicios complementarios o afines a los contratados, para desarrollaractividades de conocimiento del cliente, camparias comerciales, publicitarias, y de marketing, relacionadas con productos y servicios de las empresasdel Grupo, mediante e-mail, correo postal, telefono, fax, SMS o medios similares.

QUIEN SUMINISTRE INFORMACION QUE NO CORRESPONDA A LA REALIDAD INCURRE EN EL DELITODE FALSEDAD EN DOCUMENTO PRIVADO Arts. 289 - 290 C.P. LA PRESENTACION DE FIADORES DEPROFESION OFICINAS 0 CLASIFICADOS) AUTOMATICAMENTE ANULA LA SOLICITUD.

FIRMA Huella indite derecho del solicitante

USO EXCLUSIVO DE LA COMPANIA • Resultado definitive • Firma

REFERENCIASPERSONALES

Nombre o razon socialMADERAS DEL SINU

DirecciOnCARRE RA 1B 30-02

CiudadMONTERIA

Telefono fijo / Cel .3008151410

Nombre o raz6n socialJANDA STORE

DirecciOnCARRERA 7 434-52

CiudadMONTERIA

Telefono fijo / Cel .(04) 7811445

Nombre o raz6n s ocialAMELEYDYS RUIS PALMERA

DirecciOnCALLE 14 CIRCUNVALAR - BARRIO LA JULIA

CiudadMONTERIA

Telefono fijo / Cel.3005558456

FAMILIARESNombres

YOLANDA GONZALEZ MALOParentesco

HERMANADireccion

CALLE 25 it 7 78Ciudad

MONTERIATelefono fijo / Cel.

3002786963

NombresALINA REVUELTAS LO RA

ParentescoTIA

DirecciónCARRERA 5 CALL A 27 ESQUINA

CiudadMONTERIA

Telefono fijo / Cel.3015669334

NombresJUAN CAMILO GONZALEZ FERNANDEZ

ParentescoHIJO

DirecciónCALLE 144 8D 39 CASA 6

CiudadMONTERIA

Telefono fijo / Cel.3014689336

UTILICE ESTE ESPACIO VOLUNTARIAMENTE SI TIENE INFORMACION ADICIONAL QUE NOS PERMITA CONOCERLO MEJOR