Materiales

El laacuteser de erbio-YAG en la praacutectica odontoloacutegica general Eduardo Padroacutes Fradera y Sebastiana Arroyo Bote

Introduccioacuten

Las modificaciones que sobre los tejishydos humanos al incidir con un rayo laacuteser de queacute tipo de emisioacuten de luz laacuteser sea y de la mayor o meshynor energiacutea con que la Por otro lado los efectos de una luz laacuteser difieren mucho seguacuten las caracshyteriacutesticas del tejido sobre el que incide

En la cavidad oral necesitamos ejercer muy distintas acciones terapeacuteuticas sobre tan diferentes entre siacute como son la mucosa el esmalte o la dentina de modo que no es nada sencillo crear un laacuteser lo suficientemente polivalente como para con un mismo tipo de luz laacuteser los diversos terapeacuteticos de una cliacutenishyca de praacutectica rorl(gt

Las dificultades para encontrar este de laacuteser real-entre los existentes en el mercado la

rporI a ensayos y lo reflexivas y luacutecishy

das el recuerdo de los desengantildeos iniciales con los primeros laacuteseres dentales y los efectos contraprodushycentes de desafortunadas han heshycho que muchos se hayan desinteresado de momento por el tema y desconozcan las auteacutenticas prestaciones de esta No obstante no es prushydente ignorar las posibilidades sean las que sean se ajusten o no se a ideas preconcebidas de cualshyquier nueva arma que podamos tener en nuestras manos para una especialidad que encieshyrra tantas dificultades y limitaciones

Correspondencia Dr E Padr6s Fradera Cliacutenica Denlal Padr6s Munlaner 373 2 108021 Barcelona

(Quinfessence 1999 12 61-70)

Propoacutesito

pn)p()SIlO de este artiacuteculo redactado despueacutes de haber pnltClwrn y desestimado varios de laacuteser en odontoshy

desde el antildeo 1991 es referir las cualidades hallashydas al laacuteser de erbio-YAG (KEY-laacuteser de KAVO) tras un antildeo y medio de uso cliacutenico a fin de aclarar en lo ble su utilidad en el ejercicio general de nuestra espeshy

tada vez que este tipo de laacuteser es el que parece con el mencionado valencia que precisamos en nuestras consultas

para el lector desconocedor del tema coacutemo y para queacute puede servir este laacuteser aacuterea por con la intencioacuten de efectuar una primera a las praacutecticas que ofrece este nuevo instrushymento

Generalidades

Por lo que a las caracteriacutesticas fiacutesicas de las emisiones de luz laacuteser remitimos al lector al libro de

rl1nnprn de la investigacioacuten de los laacuteseres odonshytoloacutegicos en nuestro paiacutes y soacutelo nos vamos a referir a aquellas que resultan maacutes para la comshy

de sus posibilidades en nuestra esshypecialidad (tabla 1)

Tabla 1 Caracteriacutesticas del KEY-Iaacuteser

de onda 294 Penetracioacuten 1-10 l

de emisioacuten UUIa~ Duracioacuten de cada

de frecuencias de los (de 1 a 15 impulsoss)

Rango de potencias 50-500 mJ

Quintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999 67 61

Materiales

Figura 1 Frenectomiacutea con el KEY-Iaacuteser Su bajo efecto teacutermico y por tanto su escaso poder hemostaacutetico son suficientes sin embargo para poder efectuar este tipo de cirugiacutea con toda facilidad y sin ninguacuten contratiempo

Conviene que llamemos la atencioacuten sobre el caraacutecter pulsado de la emisioacuten y sobre la breviacutesima duracioacuten de los destellos soacutelo 350 iexclts es decir 000035 s

Estos impactos de energiacutea tan breves hacen que su efecto teacutermico por superficie y unidad de tiempo sea muy bajo Por ello el KEY-laacuteser no funde tejidos no produce piroacutelisis y no crea grietas en los tejidos duros si se usa adecuadamente

De un modo faacutecilmente comprensible podemos decir que la energiacutea del rayo emitido por el laacuteser de erbioshyYAG es absorbida por las moleacuteculas de agua contenidas en los tejidos (incluso por las pocas que hay en el esmalshyte) Estas moleacuteculas de agua se vaporizan bruscamente formando microexplosiones y arrastrando con ellas parshytiacuteculas del tejido circundante Asiacute se provoca el efecto de ablacioacuten sin un calentamiento inconveniente2--4

Pero no es esta ablacioacuten no iatrogeacutenica el uacutenico efecto interesante de este laacuteser La radiacioacuten laacuteser desshytruye las bacterias al provocar la instantaacutenea evaporashycioacuten de su liacutequido intracelular Esta capacidad de esterishylizar la superficie en la que incide es otra de las principales ventajas de su accioacuten en las terapeacuteuticas odontoloacutegicas

El laacuteser de erbio-YAG en cirugiacutea oral

Como ya hemos mencionado una de las caracteriacutesticas maacutes sobresalientes del laacuteser de erbio-YAG es su bajo efecto teacutermico cuando se trata de actuar en dentina y esshymalte Pero ese efecto teacutermico reducido parece a priori un inconveniente para obtener la hemostasia deseada en cirugiacutea oral El laacuteser de CO2 (de emisioacuten continua y alto efecto teacutermico) podriacutea ser preferido por tanto para las

62 Ouintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999

Figura 2 Aspecto a las 9 semanas

tareas quiruacutergicas en las que existe el riesgo de mayor hemorragia59

No obstante fieles a nuestro principio de escuchar toshydas las voces autorizadas pero de comprobar ademaacutes personalmente todo lo que nos sea posible comprobar personalmente iniciamos algunas cirugiacuteas miacutenimamente agresivas como extirpaciones de pequentildeos fibromas hishyperplasias y papilomas o gingivectomiacuteas de limitada exshytensioacuten Y a la vista de los buenos resultados obtenidos ya que el efecto hemostaacutetico es limitado pero suficiente para nuestras necesidades en esta cirugiacutea menor que no llega a afectar a vasos importantes ampliamos el campo de accioacuten del laacuteser al tratamiento de leucoplasias leucoshyqueratosis capuchones mucosos de cordales cirugiacutea preproteacutesica e incluso vestibuloplastias y frenectomiacuteas con resultados muy satisfactorios (figs I y 2)

La teacutecnica no puede ser maacutes simple No es preciso sushyturar la herida Y sobre todo la cicatrizacioacuten es excelenshyte maacutes raacutepida que la que se obtiene con el laacuteser de

10 2

C0 11

Todo esto hace que muchas lesiones benignas que el odontoacutelogo general deja de tratar normalmente pasan a serlo de un modo sistemaacutetico y llevado a cabo con eacutexito Las posibilidades terapeacuteuticas de las cliacutenicas equipadas con este laacuteser aumentan sensiblemente y el perfil profeshysional de la consulta mejora notablemente

Vale la pena hacer mencioacuten especial del tratamiento de una lesioacuten tan frecuente y molesta como las aftas Sin anestesia de ntildeinguacuten tipo se recorre toda la superficie del afta con disparos del laacuteser con 100 mJ de potencia y 6 Hz de frecuencia Los efectos son espectaculares por cuanto el dolor desaparece de inmediato la curacioacuten se acelera sensiblemente y no aparecen recidivas tempranas

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Materiales

Figura 3 Fondo de una fisura del esmalte irradiada con laacuteser vista al SEM

A pesar de que nuestra formacioacuten implantoloacutegica no ve con buenos ojos la aplicacioacuten del laacuteser sobre el titashynio de los implantes en dos ocasiones muy particulares usamos el laacuteser para remodelar unas mucosas periimshyplantarias sin que apareciera complicacioacuten alguna en la osteointegracioacuten

Por lo que respecta a la esterilizacioacuten de la superficie radicular y oacutesea en las cirugiacuteas apicales el resultado tambieacuten es bueno y no hemos encontrado en ninguacuten caso complicacioacuten algunal 2

En el capiacutetulo de las limitaciones mencionaremos que no encontramos ventajoso su uso en las incisiones y desshyperiostizaciones de los colgajos No hemos de olvidar tampoco los requisitos que se derivan de las necesidashydes bioacutepsicas en las lesiones en las que se requiera un diagnoacutestico histoloacutegico 13

y que hay que tener en cuenta que no debe usarse en la extirpacioacuten de lesiones mashylignas

El laacuteser de erbio-YAG en periodoncia

Hemos visto al microscopio electroacutenico de barrido (SEM) que si la aplicacioacuten del haz de rayos es bien tanshygencial a la superficie radicular el cemento no sufre trastorno de ninguacuten tipo pero si el operador incide el rayo del laacuteser sobre el cemento radicular con cierto aacutenshygulo eacuteste sufre ablaciones y cavitaciones perjudiciales Es muy importante por tanto a nuestro juicio que el operador sepa coacutemo debe y coacutemo no debe actuar con la espaacutetula de prismas conductura de los rayos

Si la aplicacioacuten es adecuada la respuesta cliacutenica es buena Si lo deseamos la energiacutea transmitida es capaz de desprender el caacutelculo de la superficie radicular y de

eliminar al mismo tiempo una gran cantidad de geacutermeshy nes patoacutegenos de la bolsa propiciando una curacioacuten de

especiales caracteriacutesticas debido al cambio de flora que parece inducir Una aplicacioacuten de 106 Jcm2pulso basta para eliminar P gingivalis y A actinomycetemcomishytans I4 -22 bull

Estamos comprobando en el momento presente el grado de reduccioacuten de bacterias patoacutegenas en bolsas peshyriodontales y el cambio cualitativo de la flora que proshyduce el raspado y alisado radicular en comparacioacuten con la irradiacioacuten con este tipo de laacuteser

El laacuteser de erbio-YAG en operatoria dental

Se ha descrito el uso del laacuteser en el tratamiento de las fishysuras de los molares23

24 pero no hemos encontrado esshy

peciales ventajas en ello Como ya hemos expuesto en otras ocasiones preferishy

mos abrir las fisuras sospechosas con la fresa KOMET 8392016 para explorarlas y limpiarlas completamenshyte25 El laacuteser no nos permite una exploracioacuten tan segura y conservadora como con la fresa (fig 3) Una vez loshygrado este objetivo puede utilizarse el laacuteser a fin de esshyterilizar la superficie obtenida Pero ni siquiera con ese objetivo nos parece que sea eacutesta una utilizacioacuten ni ventashyjosa ni interesante

Por lo que respecta al tallado de pequentildeas cavidades en operatoria dental -que muchas veces se puede llevar a cabo sin anestesia- hemos comprobado que es lento y de poca precisioacuten No ofrece ventajas reales a la rapidez del tallado con turbina ni a la precisioacuten de la instrumenshytacioacuten manual con intrumentos de filo Yeso es asiacute tanto si aplicamos la luz laacuteser con la terminal de haz de luz como con la terminal de fibra de prismas (figs 4 y 5)

En cambio en las grandes cavidades el KEY-laacuteser nos ofrece unos efectos muy interesantes ~obre la superficie de la dentina profunda Efectos tanto maacutes interesantes cuanto maacutes profunda extensa y proacutexima a pulpa sea esa cavidad ya que lo primero que llama la atencioacuten en el tratamiento de esas grandes destrucciones es la reducshycioacuten praacutecticamente total de las sensibilidades postoperashytorias (figs 6 y 7)

El laacuteser de erbio-YAG provoca sobre la dentina cuatro efectos que merecen un examen cuidadoso por la trasshycendencia cliacutenica que pueden tener (fig 8)

En primer lugar como puede apreciarse en las figushyras 9-11 los impactos del laacuteser si se aplican con una potencia superior a los 160 mJ y mejor si es con 250 mJ eliminan la capa de barrillo dentinario sin necesishydad de tener que recurrir al grabado con el aacutecido fosfoacuteshyrico Pero esa eliminacioacuten del smear se hace sin en san-

Ouintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999 63 69

Materiales

Figura 1 Frenectomiacutea con el KEY-Iaacuteser Su bajo efecto teacutermico y por tanto su escaso poder hemostaacutetico son suficientes sin embargo para poder efectuar este tipo de cirugiacutea con toda facilidad y sin ninguacuten contratiempo

Conviene que llamemos la atencioacuten sobre el caraacutecter pulsado de la emisioacuten y sobre la breviacutesima duracioacuten de los destellos soacutelo 350 iexclts es decir 000035 s

Estos impactos de energiacutea tan breves hacen que su efecto teacutermico por superficie y unidad de tiempo sea muy bajo Por ello el KEY-laacuteser no funde tejidos no produce piroacutelisis y no crea grietas en los tejidos duros si se usa adecuadamente

De un modo faacutecilmente comprensible podemos decir que la energiacutea del rayo emitido por el laacuteser de erbioshyYAG es absorbida por las moleacuteculas de agua contenidas en los tejidos (incluso por las pocas que hay en el esmalshyte) Estas moleacuteculas de agua se vaporizan bruscamente formando microexplosiones y arrastrando con ellas parshytiacuteculas del tejido circundante Asiacute se provoca el efecto de ablacioacuten sin un calentamiento inconveniente2--4

Pero no es esta ablacioacuten no iatrogeacutenica el uacutenico efecto interesante de este laacuteser La radiacioacuten laacuteser desshytruye las bacterias al provocar la instantaacutenea evaporashycioacuten de su liacutequido intracelular Esta capacidad de esterishylizar la superficie en la que incide es otra de las principales ventajas de su accioacuten en las terapeacuteuticas odontoloacutegicas

El laacuteser de erbio-YAG en cirugiacutea oral

Como ya hemos mencionado una de las caracteriacutesticas maacutes sobresalientes del laacuteser de erbio-YAG es su bajo efecto teacutermico cuando se trata de actuar en dentina y esshymalte Pero ese efecto teacutermico reducido parece a priori un inconveniente para obtener la hemostasia deseada en cirugiacutea oral El laacuteser de CO2 (de emisioacuten continua y alto efecto teacutermico) podriacutea ser preferido por tanto para las

62 Ouintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999

Figura 2 Aspecto a las 9 semanas

tareas quiruacutergicas en las que existe el riesgo de mayor hemorragia59

No obstante fieles a nuestro principio de escuchar toshydas las voces autorizadas pero de comprobar ademaacutes personalmente todo lo que nos sea posible comprobar personalmente iniciamos algunas cirugiacuteas miacutenimamente agresivas como extirpaciones de pequentildeos fibromas hishyperplasias y papilomas o gingivectomiacuteas de limitada exshytensioacuten Y a la vista de los buenos resultados obtenidos ya que el efecto hemostaacutetico es limitado pero suficiente para nuestras necesidades en esta cirugiacutea menor que no llega a afectar a vasos importantes ampliamos el campo de accioacuten del laacuteser al tratamiento de leucoplasias leucoshyqueratosis capuchones mucosos de cordales cirugiacutea preproteacutesica e incluso vestibuloplastias y frenectomiacuteas con resultados muy satisfactorios (figs I y 2)

La teacutecnica no puede ser maacutes simple No es preciso sushyturar la herida Y sobre todo la cicatrizacioacuten es excelenshyte maacutes raacutepida que la que se obtiene con el laacuteser de

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C0 11

Todo esto hace que muchas lesiones benignas que el odontoacutelogo general deja de tratar normalmente pasan a serlo de un modo sistemaacutetico y llevado a cabo con eacutexito Las posibilidades terapeacuteuticas de las cliacutenicas equipadas con este laacuteser aumentan sensiblemente y el perfil profeshysional de la consulta mejora notablemente

Vale la pena hacer mencioacuten especial del tratamiento de una lesioacuten tan frecuente y molesta como las aftas Sin anestesia de ntildeinguacuten tipo se recorre toda la superficie del afta con disparos del laacuteser con 100 mJ de potencia y 6 Hz de frecuencia Los efectos son espectaculares por cuanto el dolor desaparece de inmediato la curacioacuten se acelera sensiblemente y no aparecen recidivas tempranas

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Figura 3 Fondo de una fisura del esmalte irradiada con laacuteser vista al SEM

A pesar de que nuestra formacioacuten implantoloacutegica no ve con buenos ojos la aplicacioacuten del laacuteser sobre el titashynio de los implantes en dos ocasiones muy particulares usamos el laacuteser para remodelar unas mucosas periimshyplantarias sin que apareciera complicacioacuten alguna en la osteointegracioacuten

Por lo que respecta a la esterilizacioacuten de la superficie radicular y oacutesea en las cirugiacuteas apicales el resultado tambieacuten es bueno y no hemos encontrado en ninguacuten caso complicacioacuten algunal 2

En el capiacutetulo de las limitaciones mencionaremos que no encontramos ventajoso su uso en las incisiones y desshyperiostizaciones de los colgajos No hemos de olvidar tampoco los requisitos que se derivan de las necesidashydes bioacutepsicas en las lesiones en las que se requiera un diagnoacutestico histoloacutegico 13

y que hay que tener en cuenta que no debe usarse en la extirpacioacuten de lesiones mashylignas

El laacuteser de erbio-YAG en periodoncia

Hemos visto al microscopio electroacutenico de barrido (SEM) que si la aplicacioacuten del haz de rayos es bien tanshygencial a la superficie radicular el cemento no sufre trastorno de ninguacuten tipo pero si el operador incide el rayo del laacuteser sobre el cemento radicular con cierto aacutenshygulo eacuteste sufre ablaciones y cavitaciones perjudiciales Es muy importante por tanto a nuestro juicio que el operador sepa coacutemo debe y coacutemo no debe actuar con la espaacutetula de prismas conductura de los rayos

Si la aplicacioacuten es adecuada la respuesta cliacutenica es buena Si lo deseamos la energiacutea transmitida es capaz de desprender el caacutelculo de la superficie radicular y de

eliminar al mismo tiempo una gran cantidad de geacutermeshy nes patoacutegenos de la bolsa propiciando una curacioacuten de

especiales caracteriacutesticas debido al cambio de flora que parece inducir Una aplicacioacuten de 106 Jcm2pulso basta para eliminar P gingivalis y A actinomycetemcomishytans I4 -22 bull

Estamos comprobando en el momento presente el grado de reduccioacuten de bacterias patoacutegenas en bolsas peshyriodontales y el cambio cualitativo de la flora que proshyduce el raspado y alisado radicular en comparacioacuten con la irradiacioacuten con este tipo de laacuteser

El laacuteser de erbio-YAG en operatoria dental

Se ha descrito el uso del laacuteser en el tratamiento de las fishysuras de los molares23

24 pero no hemos encontrado esshy

peciales ventajas en ello Como ya hemos expuesto en otras ocasiones preferishy

mos abrir las fisuras sospechosas con la fresa KOMET 8392016 para explorarlas y limpiarlas completamenshyte25 El laacuteser no nos permite una exploracioacuten tan segura y conservadora como con la fresa (fig 3) Una vez loshygrado este objetivo puede utilizarse el laacuteser a fin de esshyterilizar la superficie obtenida Pero ni siquiera con ese objetivo nos parece que sea eacutesta una utilizacioacuten ni ventashyjosa ni interesante

Por lo que respecta al tallado de pequentildeas cavidades en operatoria dental -que muchas veces se puede llevar a cabo sin anestesia- hemos comprobado que es lento y de poca precisioacuten No ofrece ventajas reales a la rapidez del tallado con turbina ni a la precisioacuten de la instrumenshytacioacuten manual con intrumentos de filo Yeso es asiacute tanto si aplicamos la luz laacuteser con la terminal de haz de luz como con la terminal de fibra de prismas (figs 4 y 5)

En cambio en las grandes cavidades el KEY-laacuteser nos ofrece unos efectos muy interesantes ~obre la superficie de la dentina profunda Efectos tanto maacutes interesantes cuanto maacutes profunda extensa y proacutexima a pulpa sea esa cavidad ya que lo primero que llama la atencioacuten en el tratamiento de esas grandes destrucciones es la reducshycioacuten praacutecticamente total de las sensibilidades postoperashytorias (figs 6 y 7)

El laacuteser de erbio-YAG provoca sobre la dentina cuatro efectos que merecen un examen cuidadoso por la trasshycendencia cliacutenica que pueden tener (fig 8)

En primer lugar como puede apreciarse en las figushyras 9-11 los impactos del laacuteser si se aplican con una potencia superior a los 160 mJ y mejor si es con 250 mJ eliminan la capa de barrillo dentinario sin necesishydad de tener que recurrir al grabado con el aacutecido fosfoacuteshyrico Pero esa eliminacioacuten del smear se hace sin en san-

Ouintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999 63 69

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Figura 3 Fondo de una fisura del esmalte irradiada con laacuteser vista al SEM

A pesar de que nuestra formacioacuten implantoloacutegica no ve con buenos ojos la aplicacioacuten del laacuteser sobre el titashynio de los implantes en dos ocasiones muy particulares usamos el laacuteser para remodelar unas mucosas periimshyplantarias sin que apareciera complicacioacuten alguna en la osteointegracioacuten

Por lo que respecta a la esterilizacioacuten de la superficie radicular y oacutesea en las cirugiacuteas apicales el resultado tambieacuten es bueno y no hemos encontrado en ninguacuten caso complicacioacuten algunal 2

En el capiacutetulo de las limitaciones mencionaremos que no encontramos ventajoso su uso en las incisiones y desshyperiostizaciones de los colgajos No hemos de olvidar tampoco los requisitos que se derivan de las necesidashydes bioacutepsicas en las lesiones en las que se requiera un diagnoacutestico histoloacutegico 13

y que hay que tener en cuenta que no debe usarse en la extirpacioacuten de lesiones mashylignas

El laacuteser de erbio-YAG en periodoncia

Hemos visto al microscopio electroacutenico de barrido (SEM) que si la aplicacioacuten del haz de rayos es bien tanshygencial a la superficie radicular el cemento no sufre trastorno de ninguacuten tipo pero si el operador incide el rayo del laacuteser sobre el cemento radicular con cierto aacutenshygulo eacuteste sufre ablaciones y cavitaciones perjudiciales Es muy importante por tanto a nuestro juicio que el operador sepa coacutemo debe y coacutemo no debe actuar con la espaacutetula de prismas conductura de los rayos

Si la aplicacioacuten es adecuada la respuesta cliacutenica es buena Si lo deseamos la energiacutea transmitida es capaz de desprender el caacutelculo de la superficie radicular y de

eliminar al mismo tiempo una gran cantidad de geacutermeshy nes patoacutegenos de la bolsa propiciando una curacioacuten de

especiales caracteriacutesticas debido al cambio de flora que parece inducir Una aplicacioacuten de 106 Jcm2pulso basta para eliminar P gingivalis y A actinomycetemcomishytans I4 -22 bull

Estamos comprobando en el momento presente el grado de reduccioacuten de bacterias patoacutegenas en bolsas peshyriodontales y el cambio cualitativo de la flora que proshyduce el raspado y alisado radicular en comparacioacuten con la irradiacioacuten con este tipo de laacuteser

El laacuteser de erbio-YAG en operatoria dental

Se ha descrito el uso del laacuteser en el tratamiento de las fishysuras de los molares23

24 pero no hemos encontrado esshy

peciales ventajas en ello Como ya hemos expuesto en otras ocasiones preferishy

mos abrir las fisuras sospechosas con la fresa KOMET 8392016 para explorarlas y limpiarlas completamenshyte25 El laacuteser no nos permite una exploracioacuten tan segura y conservadora como con la fresa (fig 3) Una vez loshygrado este objetivo puede utilizarse el laacuteser a fin de esshyterilizar la superficie obtenida Pero ni siquiera con ese objetivo nos parece que sea eacutesta una utilizacioacuten ni ventashyjosa ni interesante

Por lo que respecta al tallado de pequentildeas cavidades en operatoria dental -que muchas veces se puede llevar a cabo sin anestesia- hemos comprobado que es lento y de poca precisioacuten No ofrece ventajas reales a la rapidez del tallado con turbina ni a la precisioacuten de la instrumenshytacioacuten manual con intrumentos de filo Yeso es asiacute tanto si aplicamos la luz laacuteser con la terminal de haz de luz como con la terminal de fibra de prismas (figs 4 y 5)

En cambio en las grandes cavidades el KEY-laacuteser nos ofrece unos efectos muy interesantes ~obre la superficie de la dentina profunda Efectos tanto maacutes interesantes cuanto maacutes profunda extensa y proacutexima a pulpa sea esa cavidad ya que lo primero que llama la atencioacuten en el tratamiento de esas grandes destrucciones es la reducshycioacuten praacutecticamente total de las sensibilidades postoperashytorias (figs 6 y 7)

El laacuteser de erbio-YAG provoca sobre la dentina cuatro efectos que merecen un examen cuidadoso por la trasshycendencia cliacutenica que pueden tener (fig 8)

En primer lugar como puede apreciarse en las figushyras 9-11 los impactos del laacuteser si se aplican con una potencia superior a los 160 mJ y mejor si es con 250 mJ eliminan la capa de barrillo dentinario sin necesishydad de tener que recurrir al grabado con el aacutecido fosfoacuteshyrico Pero esa eliminacioacuten del smear se hace sin en san-

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Figura 4 Terminal de fibra similar aunque maacutes corta que las disentildeadas para endodoncia que permite un meshyjor y maacutes preciso acceso a las cavidades de pequentildeo y mediano tamantildeo del sector posterior

char los tubulillos dentinarios a diferencia de lo que ocurre con la aplicacioacuten del aacutecido Los tuacutebulos mantieshynen su diaacutemetro normal Yeso quizaacute contribuya a mejoshyrar las sensibilidades postoperatorias de nuestras restaushyraciones

Las explosiones por brusca evaporacioacuten de las moleacuteshyculas de agua de la dentina (que es como hemos visto la forma como trabaja la luz del KEY-Iaacuteser) dejan adeshymaacutes de eliminar el smear una superficie dentinaria irreshygular pero dura que ofrece una especial posibilidad de rnicrorretencioacuten seguacuten la potencia con que incide el rayo Algunos autores aseguran que esta superficie se percibe maacutes fuerte y riacutegida al tocarla con un excavador y

64 Quintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999

Figura 5 Terminal de fibra de prismas transmitiendo los impactos laacuteser a la cavidad de clase 11 de un premolar maxilar

Figura 6 Caries extensa y profunda ideal para ser tratashyda con la terminal de haz luminoso del laacuteser de erbioshyYAG

parece que resulta ademaacutes maacutes resistente a un posible ataque aacutecido posterior2633 bull

El laacuteser de erbio-YAG no nos deja como hace el fosshyfoacuterico una capa de fibras de colaacutegeno liberadas de la hishydroxiapatita maacutes o menos colapsadas seguacuten la humedad (fig 6) dispuestas a entrelazarse con las cadenas polimeacuteshyricas de los adhesivos dentinarios pero que de una u otra forma como sugieren algunas de las uacuteltimas invesshytigaciones sobre el tema parecen interferir en la llegada del adhesivo a la base no desmineralizada que es donde probablemente se logra una unioacuten maacutes fuerte entre el adhesivo y la dentina De modo que el hecho de no conshytar con fibras de colaacutegeno -tanto flotantes como colapshy

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Materiales

Figura 7 Despueacutes de la aplicacioacuten del laacuteser sobre esshy Figura 8 Vista al SEM a pocos aumentos de la dentina malte y dentina Al pasar una cucharilla por la superficie cavitaria tratada con el laacuteser de erbio-YAGo Se aprecian dentinaria tratada se percibe una mayor dureza del tejishy cada uno de los impactos del laacuteser como pequentildeos craacuteshydo dentinario teres en la superficie dentinaria

Figura 9 Para su comparacioacuten con la imagen de las fishyguras 10 y 11 vemos aquiacute la superficie dentinaria cushybierta por la capa de barrillo dentinario que existe desshypueacutes del tallado cavitario con instrumentos rotatorios Tanto esta fotografiacutea al SEM como las de las figuras 10 y 11 estaacuten realizadas a 3000 aumentos y corresponden a tres zonas de la superficie dentinaria de un mismo molar a fin de facilitar al maacuteximo la percepcioacuten comparativa

sadas- puede resultar favorable a nuestros intereses de obtener una unioacuten directa y franca a una superficie mishyneral dura limpia y rugosa

Con el meacutetodo de los duelos que nosotros venimos empleando desde hace tiempo para comparar fuerzas adshyhesivas hemos visto que la fuerza de unioacuten que se obshytiene usando el KEY-laacuteser para acondicionar la dentishyna es sirruacutelar a la de los mejores adhesivos utilizados en la actualidad3435

Esta propiedad permite una preparacioacuten dentinaria muy estimable en las clases V cuando una dentina escleshyroacutetica nos complica la adhesioacuten que pretendemos efecshytuar mediante el grabado aacutecido

Figura 10 Aspecto de la misma dentina de la figura 9 (tambieacuten a 3000 aumentos) despueacutes del grabado aacutecido con aacutecido fosfoacuterico al 36 Apreciamos la eliminacioacuten del barrillo dentinario el ensanchamiento de los tubulillos dentinarios y una dentina intertubular lisa compuesta por fibras de colaacutegeno blando y maacutes o menos colapsado seshyguacuten el grado de humedad La superficie grabada con aacutecido no estaacute esteacuteril

En el momento de escribir estas liacuteneas estamos trabashyjando con el microscopio ambiental con el que sin neceshysidad de hacer el vaciacuteo ni de realizar otras manipulacioshynes como las que generan tantos artefactos en las observaciones al SEM podemos ver (y filmar a caacutemara lenta) la forma y el lugar de la deformacioacuten y la rotura de las fases deacute unioacuten entre composite y dentina obtenidas por un lado con cualquiera de los meacutetodos tradicionales basados en er grabado aacutecido (con la creacioacuten de la capa hiacutebrida correspondiente) y por otro lado con el tratashyrruacuteento mediante el laacuteser como hemos visto sin capa hiacuteshybrida de ninguacuten tipo Tenemos ante nosotros un campo de nuevas experiencias verdaderamente interesante

Quintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999 65 71

Materiales

Figura 11 Otra zona de la dentina del mismo molar de las figuras 9 y 10 tambieacuten a 3000 aumentos despueacutes de la aplicacioacuten del laacuteser de erbio-YAG a 300 mJ y 2 Hz Apreciamos tambieacuten la eliminacioacuten del barrillo denshytinario pero en este caso no se ha ensanchado el diaacuteshymetro de los tuacutebulos (compaacuterense con los de la fig 10 efectuada con el mismo aumento) Se ha creado una sushyperficie dura irregular microrretentiva sin colaacutegeno suelto que permite el contacto directo del adhesivo denshytinario sobre la fase calcificada de la dentina La superfishycie dentinaria estaacute esteacuteril

Figura 12 Cavidad muy profunda tratada (y esterilizada) con el laacuteser de erbio-yAG El postoperatorio de estos trashytamientos es excelente La ausencia de sensibilidades es muy llamativa

Figura 13 Una de las exposiciones pulpares tratadas con laacuteser de erbio-YAG seguacuten se refiere en el texto

No obstante con ser muy atractivos todos estos efecshytos del laacuteser de erbio-YAG sobre la dentina profunda el maacutes interesante sea quizaacutes el de su capacidad de dejarshynos una superficie dentinaria esteacuteril sin afectar en absoshyluto a la vitalidad pulpar gracias al varias veces mencioshynado efecto teacutermico reducido (fig 12)

Tambien con el microscopio ambiental estamos comshyprobando este extremo porque esa cualidad germicida sea probablemente la maacutes directamente responsable de la buena respuesta postoperatoria de las restauraciones comprometidas por su alarmante proximidad a la pulpa

66 Quinlessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999

Figura 14 La restauracioacuten recieacuten acabada Ninguna senshysibilidad postoperatoria La pieza sigue vital despueacutes de un antildeo y 4 meses

Hemos podido seguir en este antildeo y medio de expeshyriencias 21 pequentildeas exposiciones pulpares irradiadas con este laacuteser Soacutelo intentamos la conservacioacuten vital de esos 21 dientes despueacutes de superar las dos condiciones siguientes si el color de la sangre era rojo vivo y si poshydiacuteamos cohibir la hemolTagia en menos de 2 mino La aplicacioacuten del laacuteser sobre estas exposiciones pulpares las hicimos de modo desenfocado con una frecuencia de disparos de 1 o 2 Hz y 160 mJ de potencia para un total de 3 a 5 impactos El resto de la cavidad fue tratada tambieacuten con laacuteser a 250 mI de modo convencional

72

Materiales

Figura 15 Radiografiacutea preoperatoria de un diente 27 con una gran caries subfisuraria

Los resultados obtenidos han sido muy alentadores De las 21 exposiciones pulpares tratadas con el KEY-Iaacuteshyser se ha conseguido mantener la pulpa vital en 17 cashysos y soacutelo en cuatro se precisoacute realizar un tratamiento de conductos Ademaacutes aunque eacutesta no sea una casuiacutestishyca suficiente para extraer conclusiones podemos asegushyrar que nunca antes habiacuteamos conseguido una serie de tratamientos con un iacutendice de eacutexitos tan elevado (figs 13 y 14)

Conviene sentildealar ademaacutes que de esos 17 resultados positivos soacutelo 2 pacientes presentaron molestias postshyoperatorias (en un caso ligeras y en el otro moderadas) Los 15 casos restantes no tuvieron ni la maacutes miacutenima sensibilidad (figs 15 y 16)

La posibilidad de que el efecto germicida del laacuteser sea el responsable de esta cadena de eacutexitos tan llamativa en las exposiciones pul pares tratadas es una de las maacutes sushygerentes expectativas de futuro en operatoria dental Ysi a eso antildeadimos los notables estiacutemulos reparadores de la pulpa conseguidos al parecer con el propio laacuteser y con las proteiacutenas morfogeneacuteticas 2 y 4 es posible que esteshymos a las puertas de los primeros tratamientos pulpares propiamente dichos36-

38

En resumen el KEY-Iaacuteser no corta los tejidos dentashyles al modo de los laacuteseres de las peliacuteculas de ciencia ficcioacuten como parece que esperamos todos sin reparar en los riesgos y dificultades que ello implicariacutea en la operatoria dental cotidiana pero quizaacute nos pueda ofreshycer algo maacutes importante desde el punto de vista de la

Figura 16 Radiografiacutea a los 8 meses del tratamiento dushyrante el que se produjo la exposicioacuten pulpar y se tratoacute con el laacuteser de erbio-YAG como se refiere en el texto El molar estaacute vital Ninguna sensibilidad ni postoperatoria ni durante estos 8 meses

curacioacuten de las grandes lesiones dentarias Y ese algo maacutes lo podemos resumir por ahora en estos cuatro puntos baacutesicos

1 El laacuteser de erbio-YAG elimina el barrillo dentinashyrio

2 Crea microrretenciones en una superficie dura de dentina y no crea una alfombrilla de fibras de colaacutegeno flotantes

3 No ensancha los tuacutebulos dentinarios 4 Esteriliza la superficie dentinaria

Conviene que reflexionemos sobre si no son eacutestas unas caracteriacutesticas casi ideales para las superficies denshytinarias que deseamos en nuestras restauraciones No dudemos en observar de nuevo las figuras 10 y 11 Y en analizar cuidadosamente el aspecto de la dentina tratada de una y de otra manera iquestCuaacutel es preferible

El laacuteser de erbio-YAG en proacutetesis

Con el laacuteser de erbio-YAG no es posi ble efectuar ninguacuten tallado proteacutesico razonable pero siacute puede servirnos desshyfocalizaacutendol0 paacutera esterilizar la superficie recieacuten tallada en las piezas vitales antes de sellar los tubulillos con el adhesivo dentinario correspondiente y proseguir desshypueacutes con la toma de impresiones confeccioacuten de provishysionales etc

Lo mismo podemos decir de su uso antes de la ceshymentacioacuten definitiva de la proacutetesis

Quintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999 67 73

Materiales

Figura 17 Introduccioacuten de la fibra de prismas en un conshyducto distal de un diente 36 recieacuten instrumentado Veacutease metodologiacutea en el texto

Figura 18 El lavado y la aplicacioacuten del laacuteser deben ser lo suficientemente profundos como para que la limpieza y la esterilizacioacuten alcancen el 120 apical del conducto y no queden detritos y bacterias en este importante exshytremo de la obturacioacuten La posibilidad de destruir comshypletamente las bacterias con el laacuteser no debe ser desesshytimada en los tratamientos de los conductos de las necropulpectomiacuteas

68 Quintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999

Figura 19 Superficie interna del conducto despueacutes de la aplicacioacuten del KEY-Iaacuteser y del aacutecido ciacutetrico vista al SEM No hay smear ni geacutermenes Los tuacutebulos estaacuten abiertos y la superficie es homogeacutenea y lisa

El laacuteser de erbio-YAG en endodoncia

Gracias a unas finas terminales compuestas por prismas especiales el rayo del KEY-laacuteser puede llevarse al inteshyrior de los conductos ya instrumentados39

41

Tres diaacutemeshytros distintos facilitan nuestra tarea seguacuten sean las dishymensiones del conducto (fig 17)

La incidencia del rayo laacuteser sobre las paredes del conshyducto es en este caso forzosamente tangencial o muy oblicua y por tanto praacutecticamente perpendicular a la dishyreccioacuten de los tuacutebulos dentinarios

La in-adiacioacuten laacuteser de estas paredes de los conductos puede resultar sumamente uacutetil para desembarazamos del smear y de los geacutermenes que han resistido los abundantes y profusos lavados con el hipoclorito al 5 o la c1orhexishydina que son maacutes de los que nos imaginamos (fig 18)

La teacutecnica aconsejada es ajustar la potencia del KEY-Iaacuteser a 160 mJ con frecuencias variables de 6-10 o 15 Hz seguacuten el grosor de las paredes del conducto Inshytroducir la terminal adecuada al diaacutemetro del conducto hasta 2 o 3 mm del aacutepice (un tope de limas sirve perfecshytamente para establecer esta longitud de trabajo con el laacuteser) Si no se llega a alcanzar con la luz laacuteser el extreshymo apical podemos dejar alliacute geacutermenes maacutes o menos activos y responsables de un posterior fracaso de nuestro tratamiento (fig 10) Una vez en posicioacuten conectar la secuencia de impulsos e inmediatamente iniciar movishymientos circ~lares con la punta del instrumento siguienshydo circu~ferencialmente las paredes del conducto y reshytirar al mismo tiempo la terminal del laacuteser del interior del conducto a una velocidad aproximada de 2 mm1s Esta maniobra helicoidal o de sacacorchos invertido se repite de tres a cinco veces (seguacuten la frecuencia de disparos realizada) ya que el efecto acumulativo es imshy

74

Materiales

Figura 7 Despueacutes de la aplicacioacuten del laacuteser sobre esshy Figura 8 Vista al SEM a pocos aumentos de la dentina malte y dentina Al pasar una cucharilla por la superficie cavitaria tratada con el laacuteser de erbio-YAGo Se aprecian dentinaria tratada se percibe una mayor dureza del tejishy cada uno de los impactos del laacuteser como pequentildeos craacuteshydo dentinario teres en la superficie dentinaria

Figura 9 Para su comparacioacuten con la imagen de las fishyguras 10 y 11 vemos aquiacute la superficie dentinaria cushybierta por la capa de barrillo dentinario que existe desshypueacutes del tallado cavitario con instrumentos rotatorios Tanto esta fotografiacutea al SEM como las de las figuras 10 y 11 estaacuten realizadas a 3000 aumentos y corresponden a tres zonas de la superficie dentinaria de un mismo molar a fin de facilitar al maacuteximo la percepcioacuten comparativa

sadas- puede resultar favorable a nuestros intereses de obtener una unioacuten directa y franca a una superficie mishyneral dura limpia y rugosa

Con el meacutetodo de los duelos que nosotros venimos empleando desde hace tiempo para comparar fuerzas adshyhesivas hemos visto que la fuerza de unioacuten que se obshytiene usando el KEY-laacuteser para acondicionar la dentishyna es sirruacutelar a la de los mejores adhesivos utilizados en la actualidad3435

Esta propiedad permite una preparacioacuten dentinaria muy estimable en las clases V cuando una dentina escleshyroacutetica nos complica la adhesioacuten que pretendemos efecshytuar mediante el grabado aacutecido

Figura 10 Aspecto de la misma dentina de la figura 9 (tambieacuten a 3000 aumentos) despueacutes del grabado aacutecido con aacutecido fosfoacuterico al 36 Apreciamos la eliminacioacuten del barrillo dentinario el ensanchamiento de los tubulillos dentinarios y una dentina intertubular lisa compuesta por fibras de colaacutegeno blando y maacutes o menos colapsado seshyguacuten el grado de humedad La superficie grabada con aacutecido no estaacute esteacuteril

En el momento de escribir estas liacuteneas estamos trabashyjando con el microscopio ambiental con el que sin neceshysidad de hacer el vaciacuteo ni de realizar otras manipulacioshynes como las que generan tantos artefactos en las observaciones al SEM podemos ver (y filmar a caacutemara lenta) la forma y el lugar de la deformacioacuten y la rotura de las fases deacute unioacuten entre composite y dentina obtenidas por un lado con cualquiera de los meacutetodos tradicionales basados en er grabado aacutecido (con la creacioacuten de la capa hiacutebrida correspondiente) y por otro lado con el tratashyrruacuteento mediante el laacuteser como hemos visto sin capa hiacuteshybrida de ninguacuten tipo Tenemos ante nosotros un campo de nuevas experiencias verdaderamente interesante

Quintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999 65 71

Materiales

Figura 11 Otra zona de la dentina del mismo molar de las figuras 9 y 10 tambieacuten a 3000 aumentos despueacutes de la aplicacioacuten del laacuteser de erbio-YAG a 300 mJ y 2 Hz Apreciamos tambieacuten la eliminacioacuten del barrillo denshytinario pero en este caso no se ha ensanchado el diaacuteshymetro de los tuacutebulos (compaacuterense con los de la fig 10 efectuada con el mismo aumento) Se ha creado una sushyperficie dura irregular microrretentiva sin colaacutegeno suelto que permite el contacto directo del adhesivo denshytinario sobre la fase calcificada de la dentina La superfishycie dentinaria estaacute esteacuteril

Figura 12 Cavidad muy profunda tratada (y esterilizada) con el laacuteser de erbio-yAG El postoperatorio de estos trashytamientos es excelente La ausencia de sensibilidades es muy llamativa

Figura 13 Una de las exposiciones pulpares tratadas con laacuteser de erbio-YAG seguacuten se refiere en el texto

No obstante con ser muy atractivos todos estos efecshytos del laacuteser de erbio-YAG sobre la dentina profunda el maacutes interesante sea quizaacutes el de su capacidad de dejarshynos una superficie dentinaria esteacuteril sin afectar en absoshyluto a la vitalidad pulpar gracias al varias veces mencioshynado efecto teacutermico reducido (fig 12)

Tambien con el microscopio ambiental estamos comshyprobando este extremo porque esa cualidad germicida sea probablemente la maacutes directamente responsable de la buena respuesta postoperatoria de las restauraciones comprometidas por su alarmante proximidad a la pulpa

66 Quinlessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999

Figura 14 La restauracioacuten recieacuten acabada Ninguna senshysibilidad postoperatoria La pieza sigue vital despueacutes de un antildeo y 4 meses

Hemos podido seguir en este antildeo y medio de expeshyriencias 21 pequentildeas exposiciones pulpares irradiadas con este laacuteser Soacutelo intentamos la conservacioacuten vital de esos 21 dientes despueacutes de superar las dos condiciones siguientes si el color de la sangre era rojo vivo y si poshydiacuteamos cohibir la hemolTagia en menos de 2 mino La aplicacioacuten del laacuteser sobre estas exposiciones pulpares las hicimos de modo desenfocado con una frecuencia de disparos de 1 o 2 Hz y 160 mJ de potencia para un total de 3 a 5 impactos El resto de la cavidad fue tratada tambieacuten con laacuteser a 250 mI de modo convencional

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Materiales

Figura 15 Radiografiacutea preoperatoria de un diente 27 con una gran caries subfisuraria

Los resultados obtenidos han sido muy alentadores De las 21 exposiciones pulpares tratadas con el KEY-Iaacuteshyser se ha conseguido mantener la pulpa vital en 17 cashysos y soacutelo en cuatro se precisoacute realizar un tratamiento de conductos Ademaacutes aunque eacutesta no sea una casuiacutestishyca suficiente para extraer conclusiones podemos asegushyrar que nunca antes habiacuteamos conseguido una serie de tratamientos con un iacutendice de eacutexitos tan elevado (figs 13 y 14)

Conviene sentildealar ademaacutes que de esos 17 resultados positivos soacutelo 2 pacientes presentaron molestias postshyoperatorias (en un caso ligeras y en el otro moderadas) Los 15 casos restantes no tuvieron ni la maacutes miacutenima sensibilidad (figs 15 y 16)

La posibilidad de que el efecto germicida del laacuteser sea el responsable de esta cadena de eacutexitos tan llamativa en las exposiciones pul pares tratadas es una de las maacutes sushygerentes expectativas de futuro en operatoria dental Ysi a eso antildeadimos los notables estiacutemulos reparadores de la pulpa conseguidos al parecer con el propio laacuteser y con las proteiacutenas morfogeneacuteticas 2 y 4 es posible que esteshymos a las puertas de los primeros tratamientos pulpares propiamente dichos36-

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En resumen el KEY-Iaacuteser no corta los tejidos dentashyles al modo de los laacuteseres de las peliacuteculas de ciencia ficcioacuten como parece que esperamos todos sin reparar en los riesgos y dificultades que ello implicariacutea en la operatoria dental cotidiana pero quizaacute nos pueda ofreshycer algo maacutes importante desde el punto de vista de la

Figura 16 Radiografiacutea a los 8 meses del tratamiento dushyrante el que se produjo la exposicioacuten pulpar y se tratoacute con el laacuteser de erbio-YAG como se refiere en el texto El molar estaacute vital Ninguna sensibilidad ni postoperatoria ni durante estos 8 meses

curacioacuten de las grandes lesiones dentarias Y ese algo maacutes lo podemos resumir por ahora en estos cuatro puntos baacutesicos

1 El laacuteser de erbio-YAG elimina el barrillo dentinashyrio

2 Crea microrretenciones en una superficie dura de dentina y no crea una alfombrilla de fibras de colaacutegeno flotantes

3 No ensancha los tuacutebulos dentinarios 4 Esteriliza la superficie dentinaria

Conviene que reflexionemos sobre si no son eacutestas unas caracteriacutesticas casi ideales para las superficies denshytinarias que deseamos en nuestras restauraciones No dudemos en observar de nuevo las figuras 10 y 11 Y en analizar cuidadosamente el aspecto de la dentina tratada de una y de otra manera iquestCuaacutel es preferible

El laacuteser de erbio-YAG en proacutetesis

Con el laacuteser de erbio-YAG no es posi ble efectuar ninguacuten tallado proteacutesico razonable pero siacute puede servirnos desshyfocalizaacutendol0 paacutera esterilizar la superficie recieacuten tallada en las piezas vitales antes de sellar los tubulillos con el adhesivo dentinario correspondiente y proseguir desshypueacutes con la toma de impresiones confeccioacuten de provishysionales etc

Lo mismo podemos decir de su uso antes de la ceshymentacioacuten definitiva de la proacutetesis

Quintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999 67 73

Materiales

Figura 17 Introduccioacuten de la fibra de prismas en un conshyducto distal de un diente 36 recieacuten instrumentado Veacutease metodologiacutea en el texto

Figura 18 El lavado y la aplicacioacuten del laacuteser deben ser lo suficientemente profundos como para que la limpieza y la esterilizacioacuten alcancen el 120 apical del conducto y no queden detritos y bacterias en este importante exshytremo de la obturacioacuten La posibilidad de destruir comshypletamente las bacterias con el laacuteser no debe ser desesshytimada en los tratamientos de los conductos de las necropulpectomiacuteas

68 Quintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999

Figura 19 Superficie interna del conducto despueacutes de la aplicacioacuten del KEY-Iaacuteser y del aacutecido ciacutetrico vista al SEM No hay smear ni geacutermenes Los tuacutebulos estaacuten abiertos y la superficie es homogeacutenea y lisa

El laacuteser de erbio-YAG en endodoncia

Gracias a unas finas terminales compuestas por prismas especiales el rayo del KEY-laacuteser puede llevarse al inteshyrior de los conductos ya instrumentados39

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Tres diaacutemeshytros distintos facilitan nuestra tarea seguacuten sean las dishymensiones del conducto (fig 17)

La incidencia del rayo laacuteser sobre las paredes del conshyducto es en este caso forzosamente tangencial o muy oblicua y por tanto praacutecticamente perpendicular a la dishyreccioacuten de los tuacutebulos dentinarios

La in-adiacioacuten laacuteser de estas paredes de los conductos puede resultar sumamente uacutetil para desembarazamos del smear y de los geacutermenes que han resistido los abundantes y profusos lavados con el hipoclorito al 5 o la c1orhexishydina que son maacutes de los que nos imaginamos (fig 18)

La teacutecnica aconsejada es ajustar la potencia del KEY-Iaacuteser a 160 mJ con frecuencias variables de 6-10 o 15 Hz seguacuten el grosor de las paredes del conducto Inshytroducir la terminal adecuada al diaacutemetro del conducto hasta 2 o 3 mm del aacutepice (un tope de limas sirve perfecshytamente para establecer esta longitud de trabajo con el laacuteser) Si no se llega a alcanzar con la luz laacuteser el extreshymo apical podemos dejar alliacute geacutermenes maacutes o menos activos y responsables de un posterior fracaso de nuestro tratamiento (fig 10) Una vez en posicioacuten conectar la secuencia de impulsos e inmediatamente iniciar movishymientos circ~lares con la punta del instrumento siguienshydo circu~ferencialmente las paredes del conducto y reshytirar al mismo tiempo la terminal del laacuteser del interior del conducto a una velocidad aproximada de 2 mm1s Esta maniobra helicoidal o de sacacorchos invertido se repite de tres a cinco veces (seguacuten la frecuencia de disparos realizada) ya que el efecto acumulativo es imshy

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Materiales

Figura 11 Otra zona de la dentina del mismo molar de las figuras 9 y 10 tambieacuten a 3000 aumentos despueacutes de la aplicacioacuten del laacuteser de erbio-YAG a 300 mJ y 2 Hz Apreciamos tambieacuten la eliminacioacuten del barrillo denshytinario pero en este caso no se ha ensanchado el diaacuteshymetro de los tuacutebulos (compaacuterense con los de la fig 10 efectuada con el mismo aumento) Se ha creado una sushyperficie dura irregular microrretentiva sin colaacutegeno suelto que permite el contacto directo del adhesivo denshytinario sobre la fase calcificada de la dentina La superfishycie dentinaria estaacute esteacuteril

Figura 12 Cavidad muy profunda tratada (y esterilizada) con el laacuteser de erbio-yAG El postoperatorio de estos trashytamientos es excelente La ausencia de sensibilidades es muy llamativa

Figura 13 Una de las exposiciones pulpares tratadas con laacuteser de erbio-YAG seguacuten se refiere en el texto

No obstante con ser muy atractivos todos estos efecshytos del laacuteser de erbio-YAG sobre la dentina profunda el maacutes interesante sea quizaacutes el de su capacidad de dejarshynos una superficie dentinaria esteacuteril sin afectar en absoshyluto a la vitalidad pulpar gracias al varias veces mencioshynado efecto teacutermico reducido (fig 12)

Tambien con el microscopio ambiental estamos comshyprobando este extremo porque esa cualidad germicida sea probablemente la maacutes directamente responsable de la buena respuesta postoperatoria de las restauraciones comprometidas por su alarmante proximidad a la pulpa

66 Quinlessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999

Figura 14 La restauracioacuten recieacuten acabada Ninguna senshysibilidad postoperatoria La pieza sigue vital despueacutes de un antildeo y 4 meses

Hemos podido seguir en este antildeo y medio de expeshyriencias 21 pequentildeas exposiciones pulpares irradiadas con este laacuteser Soacutelo intentamos la conservacioacuten vital de esos 21 dientes despueacutes de superar las dos condiciones siguientes si el color de la sangre era rojo vivo y si poshydiacuteamos cohibir la hemolTagia en menos de 2 mino La aplicacioacuten del laacuteser sobre estas exposiciones pulpares las hicimos de modo desenfocado con una frecuencia de disparos de 1 o 2 Hz y 160 mJ de potencia para un total de 3 a 5 impactos El resto de la cavidad fue tratada tambieacuten con laacuteser a 250 mI de modo convencional

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Materiales

Figura 15 Radiografiacutea preoperatoria de un diente 27 con una gran caries subfisuraria

Los resultados obtenidos han sido muy alentadores De las 21 exposiciones pulpares tratadas con el KEY-Iaacuteshyser se ha conseguido mantener la pulpa vital en 17 cashysos y soacutelo en cuatro se precisoacute realizar un tratamiento de conductos Ademaacutes aunque eacutesta no sea una casuiacutestishyca suficiente para extraer conclusiones podemos asegushyrar que nunca antes habiacuteamos conseguido una serie de tratamientos con un iacutendice de eacutexitos tan elevado (figs 13 y 14)

Conviene sentildealar ademaacutes que de esos 17 resultados positivos soacutelo 2 pacientes presentaron molestias postshyoperatorias (en un caso ligeras y en el otro moderadas) Los 15 casos restantes no tuvieron ni la maacutes miacutenima sensibilidad (figs 15 y 16)

La posibilidad de que el efecto germicida del laacuteser sea el responsable de esta cadena de eacutexitos tan llamativa en las exposiciones pul pares tratadas es una de las maacutes sushygerentes expectativas de futuro en operatoria dental Ysi a eso antildeadimos los notables estiacutemulos reparadores de la pulpa conseguidos al parecer con el propio laacuteser y con las proteiacutenas morfogeneacuteticas 2 y 4 es posible que esteshymos a las puertas de los primeros tratamientos pulpares propiamente dichos36-

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En resumen el KEY-Iaacuteser no corta los tejidos dentashyles al modo de los laacuteseres de las peliacuteculas de ciencia ficcioacuten como parece que esperamos todos sin reparar en los riesgos y dificultades que ello implicariacutea en la operatoria dental cotidiana pero quizaacute nos pueda ofreshycer algo maacutes importante desde el punto de vista de la

Figura 16 Radiografiacutea a los 8 meses del tratamiento dushyrante el que se produjo la exposicioacuten pulpar y se tratoacute con el laacuteser de erbio-YAG como se refiere en el texto El molar estaacute vital Ninguna sensibilidad ni postoperatoria ni durante estos 8 meses

curacioacuten de las grandes lesiones dentarias Y ese algo maacutes lo podemos resumir por ahora en estos cuatro puntos baacutesicos

1 El laacuteser de erbio-YAG elimina el barrillo dentinashyrio

2 Crea microrretenciones en una superficie dura de dentina y no crea una alfombrilla de fibras de colaacutegeno flotantes

3 No ensancha los tuacutebulos dentinarios 4 Esteriliza la superficie dentinaria

Conviene que reflexionemos sobre si no son eacutestas unas caracteriacutesticas casi ideales para las superficies denshytinarias que deseamos en nuestras restauraciones No dudemos en observar de nuevo las figuras 10 y 11 Y en analizar cuidadosamente el aspecto de la dentina tratada de una y de otra manera iquestCuaacutel es preferible

El laacuteser de erbio-YAG en proacutetesis

Con el laacuteser de erbio-YAG no es posi ble efectuar ninguacuten tallado proteacutesico razonable pero siacute puede servirnos desshyfocalizaacutendol0 paacutera esterilizar la superficie recieacuten tallada en las piezas vitales antes de sellar los tubulillos con el adhesivo dentinario correspondiente y proseguir desshypueacutes con la toma de impresiones confeccioacuten de provishysionales etc

Lo mismo podemos decir de su uso antes de la ceshymentacioacuten definitiva de la proacutetesis

Quintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999 67 73

Materiales

Figura 17 Introduccioacuten de la fibra de prismas en un conshyducto distal de un diente 36 recieacuten instrumentado Veacutease metodologiacutea en el texto

Figura 18 El lavado y la aplicacioacuten del laacuteser deben ser lo suficientemente profundos como para que la limpieza y la esterilizacioacuten alcancen el 120 apical del conducto y no queden detritos y bacterias en este importante exshytremo de la obturacioacuten La posibilidad de destruir comshypletamente las bacterias con el laacuteser no debe ser desesshytimada en los tratamientos de los conductos de las necropulpectomiacuteas

68 Quintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999

Figura 19 Superficie interna del conducto despueacutes de la aplicacioacuten del KEY-Iaacuteser y del aacutecido ciacutetrico vista al SEM No hay smear ni geacutermenes Los tuacutebulos estaacuten abiertos y la superficie es homogeacutenea y lisa

El laacuteser de erbio-YAG en endodoncia

Gracias a unas finas terminales compuestas por prismas especiales el rayo del KEY-laacuteser puede llevarse al inteshyrior de los conductos ya instrumentados39

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Tres diaacutemeshytros distintos facilitan nuestra tarea seguacuten sean las dishymensiones del conducto (fig 17)

La incidencia del rayo laacuteser sobre las paredes del conshyducto es en este caso forzosamente tangencial o muy oblicua y por tanto praacutecticamente perpendicular a la dishyreccioacuten de los tuacutebulos dentinarios

La in-adiacioacuten laacuteser de estas paredes de los conductos puede resultar sumamente uacutetil para desembarazamos del smear y de los geacutermenes que han resistido los abundantes y profusos lavados con el hipoclorito al 5 o la c1orhexishydina que son maacutes de los que nos imaginamos (fig 18)

La teacutecnica aconsejada es ajustar la potencia del KEY-Iaacuteser a 160 mJ con frecuencias variables de 6-10 o 15 Hz seguacuten el grosor de las paredes del conducto Inshytroducir la terminal adecuada al diaacutemetro del conducto hasta 2 o 3 mm del aacutepice (un tope de limas sirve perfecshytamente para establecer esta longitud de trabajo con el laacuteser) Si no se llega a alcanzar con la luz laacuteser el extreshymo apical podemos dejar alliacute geacutermenes maacutes o menos activos y responsables de un posterior fracaso de nuestro tratamiento (fig 10) Una vez en posicioacuten conectar la secuencia de impulsos e inmediatamente iniciar movishymientos circ~lares con la punta del instrumento siguienshydo circu~ferencialmente las paredes del conducto y reshytirar al mismo tiempo la terminal del laacuteser del interior del conducto a una velocidad aproximada de 2 mm1s Esta maniobra helicoidal o de sacacorchos invertido se repite de tres a cinco veces (seguacuten la frecuencia de disparos realizada) ya que el efecto acumulativo es imshy

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Figura 15 Radiografiacutea preoperatoria de un diente 27 con una gran caries subfisuraria

Los resultados obtenidos han sido muy alentadores De las 21 exposiciones pulpares tratadas con el KEY-Iaacuteshyser se ha conseguido mantener la pulpa vital en 17 cashysos y soacutelo en cuatro se precisoacute realizar un tratamiento de conductos Ademaacutes aunque eacutesta no sea una casuiacutestishyca suficiente para extraer conclusiones podemos asegushyrar que nunca antes habiacuteamos conseguido una serie de tratamientos con un iacutendice de eacutexitos tan elevado (figs 13 y 14)

Conviene sentildealar ademaacutes que de esos 17 resultados positivos soacutelo 2 pacientes presentaron molestias postshyoperatorias (en un caso ligeras y en el otro moderadas) Los 15 casos restantes no tuvieron ni la maacutes miacutenima sensibilidad (figs 15 y 16)

La posibilidad de que el efecto germicida del laacuteser sea el responsable de esta cadena de eacutexitos tan llamativa en las exposiciones pul pares tratadas es una de las maacutes sushygerentes expectativas de futuro en operatoria dental Ysi a eso antildeadimos los notables estiacutemulos reparadores de la pulpa conseguidos al parecer con el propio laacuteser y con las proteiacutenas morfogeneacuteticas 2 y 4 es posible que esteshymos a las puertas de los primeros tratamientos pulpares propiamente dichos36-

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En resumen el KEY-Iaacuteser no corta los tejidos dentashyles al modo de los laacuteseres de las peliacuteculas de ciencia ficcioacuten como parece que esperamos todos sin reparar en los riesgos y dificultades que ello implicariacutea en la operatoria dental cotidiana pero quizaacute nos pueda ofreshycer algo maacutes importante desde el punto de vista de la

Figura 16 Radiografiacutea a los 8 meses del tratamiento dushyrante el que se produjo la exposicioacuten pulpar y se tratoacute con el laacuteser de erbio-YAG como se refiere en el texto El molar estaacute vital Ninguna sensibilidad ni postoperatoria ni durante estos 8 meses

curacioacuten de las grandes lesiones dentarias Y ese algo maacutes lo podemos resumir por ahora en estos cuatro puntos baacutesicos

1 El laacuteser de erbio-YAG elimina el barrillo dentinashyrio

2 Crea microrretenciones en una superficie dura de dentina y no crea una alfombrilla de fibras de colaacutegeno flotantes

3 No ensancha los tuacutebulos dentinarios 4 Esteriliza la superficie dentinaria

Conviene que reflexionemos sobre si no son eacutestas unas caracteriacutesticas casi ideales para las superficies denshytinarias que deseamos en nuestras restauraciones No dudemos en observar de nuevo las figuras 10 y 11 Y en analizar cuidadosamente el aspecto de la dentina tratada de una y de otra manera iquestCuaacutel es preferible

El laacuteser de erbio-YAG en proacutetesis

Con el laacuteser de erbio-YAG no es posi ble efectuar ninguacuten tallado proteacutesico razonable pero siacute puede servirnos desshyfocalizaacutendol0 paacutera esterilizar la superficie recieacuten tallada en las piezas vitales antes de sellar los tubulillos con el adhesivo dentinario correspondiente y proseguir desshypueacutes con la toma de impresiones confeccioacuten de provishysionales etc

Lo mismo podemos decir de su uso antes de la ceshymentacioacuten definitiva de la proacutetesis

Quintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999 67 73

Materiales

Figura 17 Introduccioacuten de la fibra de prismas en un conshyducto distal de un diente 36 recieacuten instrumentado Veacutease metodologiacutea en el texto

Figura 18 El lavado y la aplicacioacuten del laacuteser deben ser lo suficientemente profundos como para que la limpieza y la esterilizacioacuten alcancen el 120 apical del conducto y no queden detritos y bacterias en este importante exshytremo de la obturacioacuten La posibilidad de destruir comshypletamente las bacterias con el laacuteser no debe ser desesshytimada en los tratamientos de los conductos de las necropulpectomiacuteas

68 Quintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999

Figura 19 Superficie interna del conducto despueacutes de la aplicacioacuten del KEY-Iaacuteser y del aacutecido ciacutetrico vista al SEM No hay smear ni geacutermenes Los tuacutebulos estaacuten abiertos y la superficie es homogeacutenea y lisa

El laacuteser de erbio-YAG en endodoncia

Gracias a unas finas terminales compuestas por prismas especiales el rayo del KEY-laacuteser puede llevarse al inteshyrior de los conductos ya instrumentados39

41

Tres diaacutemeshytros distintos facilitan nuestra tarea seguacuten sean las dishymensiones del conducto (fig 17)

La incidencia del rayo laacuteser sobre las paredes del conshyducto es en este caso forzosamente tangencial o muy oblicua y por tanto praacutecticamente perpendicular a la dishyreccioacuten de los tuacutebulos dentinarios

La in-adiacioacuten laacuteser de estas paredes de los conductos puede resultar sumamente uacutetil para desembarazamos del smear y de los geacutermenes que han resistido los abundantes y profusos lavados con el hipoclorito al 5 o la c1orhexishydina que son maacutes de los que nos imaginamos (fig 18)

La teacutecnica aconsejada es ajustar la potencia del KEY-Iaacuteser a 160 mJ con frecuencias variables de 6-10 o 15 Hz seguacuten el grosor de las paredes del conducto Inshytroducir la terminal adecuada al diaacutemetro del conducto hasta 2 o 3 mm del aacutepice (un tope de limas sirve perfecshytamente para establecer esta longitud de trabajo con el laacuteser) Si no se llega a alcanzar con la luz laacuteser el extreshymo apical podemos dejar alliacute geacutermenes maacutes o menos activos y responsables de un posterior fracaso de nuestro tratamiento (fig 10) Una vez en posicioacuten conectar la secuencia de impulsos e inmediatamente iniciar movishymientos circ~lares con la punta del instrumento siguienshydo circu~ferencialmente las paredes del conducto y reshytirar al mismo tiempo la terminal del laacuteser del interior del conducto a una velocidad aproximada de 2 mm1s Esta maniobra helicoidal o de sacacorchos invertido se repite de tres a cinco veces (seguacuten la frecuencia de disparos realizada) ya que el efecto acumulativo es imshy

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Materiales

Figura 17 Introduccioacuten de la fibra de prismas en un conshyducto distal de un diente 36 recieacuten instrumentado Veacutease metodologiacutea en el texto

Figura 18 El lavado y la aplicacioacuten del laacuteser deben ser lo suficientemente profundos como para que la limpieza y la esterilizacioacuten alcancen el 120 apical del conducto y no queden detritos y bacterias en este importante exshytremo de la obturacioacuten La posibilidad de destruir comshypletamente las bacterias con el laacuteser no debe ser desesshytimada en los tratamientos de los conductos de las necropulpectomiacuteas

68 Quintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999

Figura 19 Superficie interna del conducto despueacutes de la aplicacioacuten del KEY-Iaacuteser y del aacutecido ciacutetrico vista al SEM No hay smear ni geacutermenes Los tuacutebulos estaacuten abiertos y la superficie es homogeacutenea y lisa

El laacuteser de erbio-YAG en endodoncia

Gracias a unas finas terminales compuestas por prismas especiales el rayo del KEY-laacuteser puede llevarse al inteshyrior de los conductos ya instrumentados39

41

Tres diaacutemeshytros distintos facilitan nuestra tarea seguacuten sean las dishymensiones del conducto (fig 17)

La incidencia del rayo laacuteser sobre las paredes del conshyducto es en este caso forzosamente tangencial o muy oblicua y por tanto praacutecticamente perpendicular a la dishyreccioacuten de los tuacutebulos dentinarios

La in-adiacioacuten laacuteser de estas paredes de los conductos puede resultar sumamente uacutetil para desembarazamos del smear y de los geacutermenes que han resistido los abundantes y profusos lavados con el hipoclorito al 5 o la c1orhexishydina que son maacutes de los que nos imaginamos (fig 18)

La teacutecnica aconsejada es ajustar la potencia del KEY-Iaacuteser a 160 mJ con frecuencias variables de 6-10 o 15 Hz seguacuten el grosor de las paredes del conducto Inshytroducir la terminal adecuada al diaacutemetro del conducto hasta 2 o 3 mm del aacutepice (un tope de limas sirve perfecshytamente para establecer esta longitud de trabajo con el laacuteser) Si no se llega a alcanzar con la luz laacuteser el extreshymo apical podemos dejar alliacute geacutermenes maacutes o menos activos y responsables de un posterior fracaso de nuestro tratamiento (fig 10) Una vez en posicioacuten conectar la secuencia de impulsos e inmediatamente iniciar movishymientos circ~lares con la punta del instrumento siguienshydo circu~ferencialmente las paredes del conducto y reshytirar al mismo tiempo la terminal del laacuteser del interior del conducto a una velocidad aproximada de 2 mm1s Esta maniobra helicoidal o de sacacorchos invertido se repite de tres a cinco veces (seguacuten la frecuencia de disparos realizada) ya que el efecto acumulativo es imshy

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Materiales

Tabla 2 Evaluacioacuten de utilidades del KEY-Iaacuteser

Muy uacutetil Uacutetil No suficientemente uacutetil No uacutetil

Esterilizacioacuten de dentina profunda

exposiciones pulpares

Clases V Erosiones cervicales

Tras tallados Aftas FrenectomIacuteas LapUCn()m~s mucosos de cordales

Fibromas oral

Esterilizacioacuten de conductos radiculares

Bolsas

Esterilizacioacuten de dentina superficial

Tallado y conformacioacuten Tallados proacutetesis cavitariacutea

Incisiones

Eliminacioacuten caacutelculo

para obtener la maacutes completa esterilizacioacuten dentinaria Y entre una y otra aplicacioacuten nosotros prefeshyrimos con hipodorit041 bull

La desinfeccioacuten del conducto es llamativa pero basshytante La cuantificacioacuten de este efecto es difiacuteshycil de evaluar in vitro y completamente imposible de conocer in vivo Tambieacuten sobre estos importantes extreshymos estamos investigando con el ya citado microscopio ambiental Nuestra cliacutenica de este antildeo y medio de pruebas es favorable ya que el iacutendice de eacutexitos en tratamientos de conductos infectados ha sido maacutes alto en la cliacutenica en la que tenemos instalado el KEY-laacuteser que en la que no lo tenemos

A diferencia de lo que ocurre con la dentina cavitariacutea de los dientes vitales convenirnos en estos tratashymientos de necropulpeclOmiacuteas la apertura y el ensanchamiento de los tuacutebulos dentinarios y de los pequentildeos conductos accesorios Por ello podriacutea ser que

de la accioacuten dcsinfectante del laacuteser conshyviniera irrigar los conductos con EDTA o con aacutecido CIacuteshy

trico para lograr con el ensanchamiento de los tubulishylIos un maacutes completo sellado con el material de obturacioacuten (o bien para una mejor difusioacuten del hidroacutexishydo si lo que pretendemos es acabar con los geacutershymenes que hubieran podido en el interior de los tuacutebulos) 19)

Tambieacuten sobre la secuencia y tiempos de cacioacuten de estas maniobras estamos de nuesshytra investigacioacuten con el microscopio ambiental

Discusioacuten

Si de nuestro espiacuteritu cientiacutefico las fantasiacuteas de la cinematografiacutea y buscamos para las muchas e incluso algunas del

odontoloacutegico de nuestros nuevos caminos y nuevas ayudas terapeacuteuticas no hemos de desestimar las que pueden de la tecnologiacutea laacuteser

Desmesuradas sobre los que podemos esperar (e incluso que haga un laacuteser en odontologiacutea nos han confundido a muchos profesionashy

nos han hecho tomar partido de un modo prematuro y no nos han dejado con suficiente frialdad y desapasionamiento las ventajas que aportar en nuestros tratamientos

Muchos de nosotros estamos esperando la puesta a punto de un laacuteser conformador de cavidades que sustituya radicalmente turbinas y que elimine sus ruidos y sus vibraciones que a distancia sin anesteshysia sin contaminacioacuten cruzada y con infinitesimal sioacuten nos prepare las cavidades y nos realice los tallados orcttesICctS en reacutecord Un rayo en fin que cual Espiacuteritu Santo descendiendo sobre los Apoacutestoles a resolver todos los puntos conflictishyvos de nuestros tratamientos y a sustraernos de las penashylidades que soportamos a diariacuteo en este valle de laacutegrishymas dental de nuestra consulta Pero no nos hemos

nunca coacutemo vamos a poder controlar sus fulminantes efectos ni si el pulso de nuestras manos estaacute

Quintessence (ed esp) Volumen 12 Nuacutemero 1 1999 69 75

I

Materiales

disentildeado para tan problemaacutetico rayo purificador Penseacutemoslo

El laacuteser de erbio-YAG sin la espectacularidad por los de este laacuteser dental tan

sontildeado por nuestro subconsciente colectivo nos ofrece estimables efectos praacutecticos que no deberiacuteamos desdeshyntildear ni ignorar en la hora

Conclusiones

En la tabla 2 resumimos las utilidades del laacuteser de erbioshyYAG que a nuestro juicio maacutes convenir en la

del odontoacutelogo asiacute como la evaluacioacuten de cada una de ellas en los -middotrl coneSpOll(llentes

y para no olvidar una conclusioacuten universal pltgt y muy especialmente en el tema que nos ocupa permiacutetanos el lector que afirmemos que hay que

Bibliografiacutea

Espantildea A Aplicaciones del laacuteser de C02 en odontologiacutea Madrid Ergoacuten 1955

2 Valhl J Etectron microscopic and X-ray crystallographic investigashytions of tceth exposed to laser rays Caries Res 1968 2 10

3 Paghdiwala AF Does iexclhe laser work on hard dental iexclissue J Arn Dent Assoe 1991 122 79-80

4 Keller U Die ablative Wirkung das Erbillm Y AG Lasers an oralen Hart-und Weichgeweben [tesis doctoral] Universidad de Olm 1989

5 Espantildea A et al Apnea del suentildeo y ronquido cirugiacutea ambulatoria con laacuteser de C02 Buezo Me Graw-HiIL Inleramericana 1997 5

6 Espantildea A et al Tratamiento de los angiomas bucales con laacuteser de C02 Rev Act Odontoestom Esp 1994 432 34-38

7 Espantildea A et al Enfermedad de Urbach-Wiethe presentacioacuten de un caso con afectacioacuten bucal tratado con laacuteser COl Arguero M el al Telangieclasia hemorraacutegica hereditaria (enfermeshydad de Rendu-Osler-Weber) Presentacioacuten de un easo Odontologiacutea 1994 432 34-38

9 Caballero R Granuloma telangiectaacutesieo y granuloma perifeacuterico de ceacutelulas gigantes Diagnoacutestico diferencial Nuevos enfoques terapeacuteushytieos Odontologiacutea 1995 3 46-52

10 Keller U el al Erbillm YAG Jaser in der Oralchirurgie Deutseher Zahnarzte Kalender 1998 113-129

11 Kaufmann R el al Pulsed ErbiumYAG laser ablation in cutaneous surgery lasers Surg Med 1996 19 324-330

12 Lewandowski KU el al Use of the Er-Y AG Jaser for improved plashyting in maxillofacial sllrgery comparison of bone healiacuteng in Jaser and dril osteotomies Lasers Surg Med 1996 19 40-45

13 Eversole LR Laser artiacutefacIs and diagnostic biopsy Oral Surg Med Oral Pathol 1997 639-640

14 Pick R el al Current status of laser in soft tissue dental surgery J PeriodontaJ 1993 64 589-602

15 Roy C et al PeriodontaJ thefapy prospects for the futllfe J Perioshydontal 1993 64 744-753

16 Ando Y et al Bactericidal effect of ErbiumY AG Jaser on perioshydOlltOIJattlic bacteria Lasers Surg Med 1996 19 190-200

17 Rechmann P Se1eetiacuteve ablalion of dental calcuJus wiacutelh a frequency doubled Alexandrite laser SPIE Proceediacutengs of Lasers in Denshytistry 1995 2623 180-188

18 Aoki A el al In vitro studies on laser sealing of subgingival cacushylus wilh an ErYAG laser J Periodontal1994 65 1097-106

19 Keller U el al Experimental removal of subgingival caculus with iexclhe Er Y AG Jasers SPIE Procccdings of Lasers in Dentistry 1995 2623 189-198

20 Sarker S Lethal pholosensibization of hactcria in subgingivaJ plashyque from patients with chronic periodontitis J Periodontal Res 1993 28 204-210

21 Kepic TI TOlal caJcuJus removal An atteinable objective J PerioshydontaI199061 16-20

22 Watanabe H et al ClinicaJ AssesssemenL~ of the Erbium Y AG lashyser for soft tissue surgery and scaling J Clin Laser Med Surg 1996 14-67

23 Myers TD el al The use of a laser for debridemcnl of incipient cashyries J ProS Dent 1985 53 776-779

24 Yamamoto H el al Potential of Yttrium-aluminium-gamet laser in caries prevention Oral Surg 1974 3 7-15

25 Padroacutes E el al El porqueacute y el coacutemo del tratamiento invasivo de las fisuras y el de la caries inicial Rev Consej Col Esp 1997 1 23-40

26 Wigdor H el al The effecr of laser on dental hard tissues J Am Den Assoc 1993 124 65-70

27 Koon HJ el al Y AG-Iasers in restorative dentistry a hislologieal investigation Proeeedings of Laser Surgery Advaneed Characterishyzation Therapeutics and Systems SPlE J992 1643 403-411

28 Hibst R et aL Vergleich verschiedener MiUelinfrarot laser fuumlr die Ablation den Hant Laser Medizin 1995 11 19-26

29 Hibsl R el al Experimental studies of the application of the ErYAG laser on dental hard substances L Lasers Surg Med 1989 1 338-344

30 Keller U el aL Experimental sllldies 01 lhe application of Ihe ErYAG laser on dental hard slIbstances 11 Light microscopic and SEM investigations Lasers Med 1989 9 345-351

31 Keller U et al U1trastuctura1 of enamcl and den tin follo-wing ErYAG laser radiation 011 iacuteeeth SPfE Vol 1200 Laser Surshygery Advanced Characterization Therapeutics and Systems 11 1990 408-415

32 Hibst R el aL Heat effect of pulsed ErY AG laser radiation SPIE Vol 1200 Laser Surgery Advanced Characterization Therapeushylies and System 11 1990 379-386

33 Burkcs L el al Wet versus dry enamel abJatioll by ErYAG laser J Prosthet Denl 1997 67 847-851

34 Padroacutes E el aL Los apasionantes duelos de la adhesioacuten (ADDA) Avallc Odont 1995 7 545-550

35 Cooper LF el al Shear stregth of composile bonded to laser-petreashyted dentin J Prosthetic Dent 1988 60 45-49

36 Adrian JC et al Laser and Ihe dental pulp J Am Dent Assoe 1977 83 113-117

37 Visuri SR et aL Erbium laser abJation of dental hard tissue effcel ofwater eooling Lasers Surg Med 1996 18 294-300

38 Li ZZ et aL ErYAG Jaser ablation 01 enarnel and dentin 01 human teeth determination of ablation rates al various f1uence and pulse repetition rates Lasers Sllrg Med 1996 12 625-630

39 Pini R al aL Laser denlistry A new appliealion of excimer Jasef in rOOl canal Iherapy Lasers Surg Med 1989 9 352-357

40 Dederich DN el al Scanning eleetron microscope analysis of canal dentin fol40wing Nd Y AG laser irradiation J Endodont 1984 10 428-431

41 Moritz A el al In vitro irradiation of infeeted roO canals with a diode laser results of microbiologic infrared spectrometric and stain penetration cxaminalions Quintcssence In 1997 28 205shy209

70 Quinlessence esp) Volumen 12 Nuacutemero 1999 76

I

Materiales

disentildeado para tan problemaacutetico rayo purificador Penseacutemoslo

El laacuteser de erbio-YAG sin la espectacularidad por los de este laacuteser dental tan

sontildeado por nuestro subconsciente colectivo nos ofrece estimables efectos praacutecticos que no deberiacuteamos desdeshyntildear ni ignorar en la hora

Conclusiones

En la tabla 2 resumimos las utilidades del laacuteser de erbioshyYAG que a nuestro juicio maacutes convenir en la

del odontoacutelogo asiacute como la evaluacioacuten de cada una de ellas en los -middotrl coneSpOll(llentes

y para no olvidar una conclusioacuten universal pltgt y muy especialmente en el tema que nos ocupa permiacutetanos el lector que afirmemos que hay que

Bibliografiacutea

Espantildea A Aplicaciones del laacuteser de C02 en odontologiacutea Madrid Ergoacuten 1955

2 Valhl J Etectron microscopic and X-ray crystallographic investigashytions of tceth exposed to laser rays Caries Res 1968 2 10

3 Paghdiwala AF Does iexclhe laser work on hard dental iexclissue J Arn Dent Assoe 1991 122 79-80

4 Keller U Die ablative Wirkung das Erbillm Y AG Lasers an oralen Hart-und Weichgeweben [tesis doctoral] Universidad de Olm 1989

5 Espantildea A et al Apnea del suentildeo y ronquido cirugiacutea ambulatoria con laacuteser de C02 Buezo Me Graw-HiIL Inleramericana 1997 5

6 Espantildea A et al Tratamiento de los angiomas bucales con laacuteser de C02 Rev Act Odontoestom Esp 1994 432 34-38

7 Espantildea A et al Enfermedad de Urbach-Wiethe presentacioacuten de un caso con afectacioacuten bucal tratado con laacuteser COl Arguero M el al Telangieclasia hemorraacutegica hereditaria (enfermeshydad de Rendu-Osler-Weber) Presentacioacuten de un easo Odontologiacutea 1994 432 34-38

9 Caballero R Granuloma telangiectaacutesieo y granuloma perifeacuterico de ceacutelulas gigantes Diagnoacutestico diferencial Nuevos enfoques terapeacuteushytieos Odontologiacutea 1995 3 46-52

10 Keller U el al Erbillm YAG Jaser in der Oralchirurgie Deutseher Zahnarzte Kalender 1998 113-129

11 Kaufmann R el al Pulsed ErbiumYAG laser ablation in cutaneous surgery lasers Surg Med 1996 19 324-330

12 Lewandowski KU el al Use of the Er-Y AG Jaser for improved plashyting in maxillofacial sllrgery comparison of bone healiacuteng in Jaser and dril osteotomies Lasers Surg Med 1996 19 40-45

13 Eversole LR Laser artiacutefacIs and diagnostic biopsy Oral Surg Med Oral Pathol 1997 639-640

14 Pick R el al Current status of laser in soft tissue dental surgery J PeriodontaJ 1993 64 589-602

15 Roy C et al PeriodontaJ thefapy prospects for the futllfe J Perioshydontal 1993 64 744-753

16 Ando Y et al Bactericidal effect of ErbiumY AG Jaser on perioshydOlltOIJattlic bacteria Lasers Surg Med 1996 19 190-200

17 Rechmann P Se1eetiacuteve ablalion of dental calcuJus wiacutelh a frequency doubled Alexandrite laser SPIE Proceediacutengs of Lasers in Denshytistry 1995 2623 180-188

18 Aoki A el al In vitro studies on laser sealing of subgingival cacushylus wilh an ErYAG laser J Periodontal1994 65 1097-106

19 Keller U el al Experimental removal of subgingival caculus with iexclhe Er Y AG Jasers SPIE Procccdings of Lasers in Dentistry 1995 2623 189-198

20 Sarker S Lethal pholosensibization of hactcria in subgingivaJ plashyque from patients with chronic periodontitis J Periodontal Res 1993 28 204-210

21 Kepic TI TOlal caJcuJus removal An atteinable objective J PerioshydontaI199061 16-20

22 Watanabe H et al ClinicaJ AssesssemenL~ of the Erbium Y AG lashyser for soft tissue surgery and scaling J Clin Laser Med Surg 1996 14-67

23 Myers TD el al The use of a laser for debridemcnl of incipient cashyries J ProS Dent 1985 53 776-779

24 Yamamoto H el al Potential of Yttrium-aluminium-gamet laser in caries prevention Oral Surg 1974 3 7-15

25 Padroacutes E el al El porqueacute y el coacutemo del tratamiento invasivo de las fisuras y el de la caries inicial Rev Consej Col Esp 1997 1 23-40

26 Wigdor H el al The effecr of laser on dental hard tissues J Am Den Assoc 1993 124 65-70

27 Koon HJ el al Y AG-Iasers in restorative dentistry a hislologieal investigation Proeeedings of Laser Surgery Advaneed Characterishyzation Therapeutics and Systems SPlE J992 1643 403-411

28 Hibst R et aL Vergleich verschiedener MiUelinfrarot laser fuumlr die Ablation den Hant Laser Medizin 1995 11 19-26

29 Hibsl R el al Experimental studies of the application of the ErYAG laser on dental hard substances L Lasers Surg Med 1989 1 338-344

30 Keller U el aL Experimental sllldies 01 lhe application of Ihe ErYAG laser on dental hard slIbstances 11 Light microscopic and SEM investigations Lasers Med 1989 9 345-351

31 Keller U et al U1trastuctura1 of enamcl and den tin follo-wing ErYAG laser radiation 011 iacuteeeth SPfE Vol 1200 Laser Surshygery Advanced Characterization Therapeutics and Systems 11 1990 408-415

32 Hibst R el aL Heat effect of pulsed ErY AG laser radiation SPIE Vol 1200 Laser Surgery Advanced Characterization Therapeushylies and System 11 1990 379-386

33 Burkcs L el al Wet versus dry enamel abJatioll by ErYAG laser J Prosthet Denl 1997 67 847-851

34 Padroacutes E el aL Los apasionantes duelos de la adhesioacuten (ADDA) Avallc Odont 1995 7 545-550

35 Cooper LF el al Shear stregth of composile bonded to laser-petreashyted dentin J Prosthetic Dent 1988 60 45-49

36 Adrian JC et al Laser and Ihe dental pulp J Am Dent Assoe 1977 83 113-117

37 Visuri SR et aL Erbium laser abJation of dental hard tissue effcel ofwater eooling Lasers Surg Med 1996 18 294-300

38 Li ZZ et aL ErYAG Jaser ablation 01 enarnel and dentin 01 human teeth determination of ablation rates al various f1uence and pulse repetition rates Lasers Sllrg Med 1996 12 625-630

39 Pini R al aL Laser denlistry A new appliealion of excimer Jasef in rOOl canal Iherapy Lasers Surg Med 1989 9 352-357

40 Dederich DN el al Scanning eleetron microscope analysis of canal dentin fol40wing Nd Y AG laser irradiation J Endodont 1984 10 428-431

41 Moritz A el al In vitro irradiation of infeeted roO canals with a diode laser results of microbiologic infrared spectrometric and stain penetration cxaminalions Quintcssence In 1997 28 205shy209

70 Quinlessence esp) Volumen 12 Nuacutemero 1999 76