Entre las cimas famosas de la Cordillera Blanca está el pico más alto de Perú y uno de los mayores de América. Es reconocida

su belleza. Tiene 6.768 metros sobre el nivel del mar.

Entre las cimas famosas de la Cordillera Blanca está el pico más alto de Perú y uno de los mayores de América. Es reconocida

su belleza. Tiene 6.768 metros sobre el nivel del mar.

El Huascarán

Libro Dr Ciro MAGUIÑA.NUEVOS ASPECTOS DE UNA VIEJA

ENFERMEDAD 1998

ENTORNO

RESERVORIO

VECTOR

PERSONASANA

DR CIRO MAGUIÑA VARGAS

• PROFESOR PRINCIPAL• UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO

HEREDIA• Director asociado I. Medicina Tropical• Alexander von Humboldt• Profesor Invitado F. Medicina catedra de

Medicina. UNM San marcos

• VIDECANO COLEGIO MEDICO PERU

BARTONELLOSIS:2006

� Actualmente la Bartonellosis incluye a 23 especies que afectan a seres humanos y animales.

� Existen además otras Bartonella sp . que se encuentran en muchos animales ( Alces, venados, carnero, vaca, toro, coyote, perro, gato, león americano, sapo, cuy, etc.)

� Por ello se lo considera dentro de las nuevas enfermedades emergentes en el mundo.

A A prospectiveprospective studystudy ofof CatCat--ScratchScratchDiseaseDisease in Limain Lima --PeruPeru .. 2002

Cat-Scratch Disease (CSD) is a benign lymphadenitis that may progress to severe or recurrent forms, and it is occasional ly associatedwith morbidity. Between January of 1998 and March of 1999, forty-three

suspected CSD patients were assessed in the Hospital Cay etano Heredia and the Instituto de Salud del Nino, in Lima, Peru. Twelve

patients had a confirmed diagnosis, 8 of whom were women, and themean age was 10 years old. The majority (53%) of the cases were

encountered in the summer. All patients reported having h ad contactwith cats. Fever, malaise, lymphadenopathy and skin les ions were the

most frequent clinical features. Twelve patients had indi rectimmunofluorescence antibody test titers of between 1/50 a nd 1/800 for

Bartonella henselae and Bartonella clarridgeiae. Two lym ph nodebiopsies were histologically compatible with CSD. No po sitive blood

cultures could be obtained. This is the first Peruvian pr ospective studyable to identify B. henselae and B. clarridgeiae in pedia tric

patients.PMID: 12532216 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Huarcaya E, Maguina C, Merello J, Cok J, Birtles R, Infante B, Vidal J, Tello A, Ventosilla P.

BA

C

FED

Birtles RJ et al. Identification of Bartonella bacilli formis genotypes and the relevance toEpidemiological investigations of human bartonelosis. J Clin Microbiol 2002:40;3606-3612

Epidemiologia Molecular de Bartonelosis

(7)(2)

(2)

(14)

(2)

(4)

(5)

(1)

(5)

(2)

(1)

BBúúsqueda activa de casos en la squeda activa de casos en la cuenca del rcuenca del r íío Santa Eulaliao Santa Eulalia

• 19 al 23 de septiembre

• Realizado en 16 localidades, 1500 viviendas, 7500 pobladores encuestados

• Se encontró 50 febriles muestreados.

• 1 frotis positivo a BB

• Conclusión• No hay evidencia de

actividad epidémica• No hay incremento

de febriles

Fuente: Base NOTI-Dirección General de Epidemiología e INS

**Información proporcionada por el INS el 25/09/06

* Hasta la SE 37, 16/09/06

95954040555520203535Total LIMA Total LIMA

31031625Total CANTA

40440SANTA ROSA DE QUIVES

27027225ARAHUAYCANTA

50401028Total HUAROCHIRI

10101MARIATANA

11000MATUCANA

1514101RICARDO PALMA

2623303SANTA EULALIA

50523SAN ANTONIO

22LURIGANCHOHUAROCHIRI

10101Total CAÑETE

10101YAUYOSCAÑETE

20220Total HUAURA

10110HUAURA

10110LEONCIO PRADOHUAURA

11011101IHUARITotal HUARALLIMA

B. eruptivaB. aguda

TOTALTOTALcasoscasosidentifidentif . . INS**INS**

TOTAL TOTAL

CasosCasos notificadosnotificados porporV.E.V.E.

DISTRITODISTRITOPROVINCIAPROVINCIADISADISA

BARTONELOSIS SEGBARTONELOSIS SEG ÚÚN FORMAS CLN FORMAS CL ÍÍNICAS, PROVINCIAS Y DISTRITOS,NICAS, PROVINCIAS Y DISTRITOS,DEPARTAMENTO DE LIMA 2006*DEPARTAMENTO DE LIMA 2006*

Reservorio Humano.Estudio en Caraz, 2000

• Asintomático 6/813 (0.7%)

• Seropositivo 8/75 (11%)

• Convalescente 3/21 (14%)

• Fase Verrucosa 17/74 (23%)

Natural Natural historyhistory ofof infectioninfection withwith BartonellaBartonellabacilliformisbacilliformis in a in a nonendemicnonendemic populationpopulation 20002000

(CHURUJA, (CHURUJA, LonyaLonya Grande,AmazonasGrande,Amazonas ).).

An investigation was performed after anoutbreak of bartonellosis in a region of Perunonendemic for this disorder. Symptoms of

acute and chronic bartonellosis wererecorded. Serological analysis was

performed on 55% of the affected population(554 individuals), 77.5% of whom

demonstrated previous infection withBartonella bacilliformis.

Kosek M , Lavarello R , Gilman RH , Delgado J , Maguiña C et alDepartment of Internal Medicine, Harbor-University of Ca lifornia Los Angeles Medical Center, Torrance,

California, USA.

JOURNAL INFECTIUOS DISEASES 2000

• The attack rate of Oroya fever was13.8% (123 cases); the case-fatalityrate was 0.7%. The attack rate ofverruga peruana was 17.6%. A newspecific immunostain was developedand used to confirm the presence ofB. bacilliformis in the biopsied skinlesions. PMID: 10950782 [PubMed -indexed for MEDLINE]

• Most seropositive individuals (56%) wereasymptomatic. The symptoms that wereassociated with prior infection, as determined by Western blot, included fever (37.2% of theseropositive vs. 17.2% of the seronegativepopulation; P<.001), bone and joint pain (27% vs. 9%; P<.001), headache (27% vs. 12.3%; P <.001), and skin lesions described as verruga peruana (26.8% vs. 4.9%; P<.001). Our findings suggestthat infection with B. bacilliformis causes a broadspectrum of disease that is significantly milder in severity than that frequently reported.

Caso LIMA SANTA EULALIA Agosto 2006

• 41 años, Natural de Lima, • Fingreso Clinica: 2-9-06 Tenfe 14 dias Cefalea

malestar, a los 3 dias H Solidaridad TAC cerebraL 4 dia fiebre escalñosfrios metamizol, rush dérmico coluria cp elevación P. hepáticas, dos días antes icetricia hiporexia, naúsea vómitos, distensión abdominal

• Viaje Chepen agosto 2006• Santa Eulalia Julio 2006

• 120-80 FC:105 39 °C Ictérico Febril , rcTaquicárdicos, Bazo 2cmdrcd, Glasgow 15

• A los 6 días (8/9) dolor faríngeo, neutropenia, RpCiprofloxacina+ Cefatazidime dexametazona,

• caen la fiebre mejora, 9-8 , epistaxis 6 Unid. Plasma,n 10-9 trasfusión paquete globular, 11 rushpurpúrico incremento billirubinas, nuevo pico febril, 12 rush purpúrico, 13 ceftriaxone, 15 + INS Leptospirosis

CASO CLINICO SET 2006 HNCH

• Pac. ♂ 16 años.• TE: 2 m.• Síntomas:

» Malestar general, Astenia/adinamia» Disnea progresiva» Palidez / Ictericia» Edemas» Epistaxis

FB:•Coluria•Somnolencia•Peso aumentado

Natural: LlacanoraProcedencia: Chauyochico

Exámen Físico

• PA: 110/60 FC: 76x’FR: 18x’

• Palidez marcada• Ictericia de piel y mucosas• S. sistólico MF predominio

en F.Ao/Ao accesorio• Hígado a 4 cm. DRCD, span:

14cm, bazo a 2cm. DRCI, Traube ocupado, no dolor.

• LOEP, parcialmente en tiempo, no signos meníngeos, no focalización. FO: nl.

Exámenes Auxiliares

39TGP42Linfocitos

1088DHL20Monocitos

0.7/0.2BT/BD0Basofilos

3.7Albumina2Eosinof.

6.2Proteinas36Segment.

140Na0Abast.

0.6Creatinina2,600Leucocitos

79Glucosa124,00068,000Plaquetas

5.3%Reticulocitos18Hto.

22/09/0622/9/0620/9/06

FROTIS – LAMINA PERIFERICA

• Eritrocitos con precipitado basófilo

• Formas cocoides: 10%

• Gram Negativos

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICAI. BARTONELOSIS AGUDA COMPLICADA:

� ANEMIA SEVERA SINTOMÁTICA� TROMBOCITOPENIA D/C SEVERA� INSUFICIENCIA CARDIACA� D/C INFECCIÓN SOBREAGREGADA

– D/C ENDOCARDITIS– D/C SALMONELOSIS– D/C TOXOPLASMOSIS– D/C LEPTOSPIRA– D/C TUBERCULOSIS

CONCEPTO CLASICO ODRIOZOLA 1898

• FIEBRE DE LA OROYA

• FASE INTERCALAR

• FASE ERUPTIVA

Boltin de la Sociedad Peruana de Medicina Interna 1998;11:170-176

• BROTE EPIDEMICO DE Enfermedad de Carrión en el valle Sagrado de los Incas ( Cuzco )

• M Montoya, Maguiña C, et al 26 pacientes, promedio 20 años, 12 de Urubamba,8 Calca, 5 Quispicanhis, uno de Cuzco, Fiebre 81%, Ictericia 62%, purpura 40%

BROTE CUZCO 1998Dr Montoya, Maguiña c

• Complicaciones: 6 convulsiones, 5 anasarca, 5 purpura, 4 deramepericardico, 4 salmonlellosis, 3 neumonia, 2 toxoplasmosis, 2 artritis, 1 Neumocsytosis, 1 herpes diseminado

• 23% (6/26) FALLECIO

Clinica Enfermedad de Carrión 2002-2006 DR Maguiña

• Asintomática• Pig agudo leve • Pig agudo clásico no complicado• Pig agudo clásico complicado• Pig agudo recurrente• Pig agudo y luego fase eruptiva• No pig agudo y luego fase eruptiva• Fase eruptiva y luego retrocesión aguda • Fase eruptiva recurrente • Sindrome reumatoide ??

BartonellosisBartonellosis ((Carrion'sCarrion's diseasedisease) in ) in thethemodernmodern era 2001.era 2001.

Bartonellosis remains a major problem in Peru, but manycontemporary aspects of this disease have not beenadequately described. We examined the cases of 145

symptomatic patients in Lima, Peru, in whom bartonellosi swas diagnosed from 1969 through 1992 , including 68 patients

in the acute (hematic) phase and 77 patients in the erupti ve(verruga) phase. In modern Peru, symptomatic patients who

have acute-phase bartonellosis typically present with a feb rileillness and systemic symptoms caused by profound anemia;

most patients respond successfully to treatment withchloramphenicol. Patients who have eruptive-phase

bartonellosis most often present with cutaneous verrugas butmay have less specific symptoms, such as fever and

arthralgias; diagnosis can be confirmed in such patient s by Western immunoblotting, and most patients appear to respon d

to treatment with rifampin.PMID: 11512081 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Maguiña C , Garcia PJ , Gotuzzo E , Cordero L , Spach DH .Alexander von Humboldt Tropical Medical Institute, Ca yetano Heredia University of Peru,

Lima, Peru.

Maguina et al. Bartonellosis( Carrion!sDisease in the Modern.: Clinical featuresof 68 patients with acute phase. ClinicalInfectious Diseases vol 33:772-9 2001

• Pallor 66(97%)• Hepatomegaly 56(82%)• T > 38 °C 53(78%)• Cardiac murmur 53(78%)• Jaundice 48(71%)• Lymphadenopathy 47(69%)• Tachycardia 38(56%)• Splenomegaly 20(29% )• Anasarca 6(9%)

Complicaciones: Dr Maguiña: ClinicalInfectious diseases 2001

• 32%( de 68 pacientes): Insuficiencia cardiaca congestiva(14), Pericarditis(7), Anasarca(4), SNC( 12: somnolencia, ataxia, agitación, convulsión y coma).

• 35% : Complicación infecciosa: Sepsis S typhi, S no tify, Shigellosis, Estafilococoaereus, Enterobacter.

• Reactivación toxoplasmosis(5), Histoplasmosis diseminada(1), Neumocystosis y Malaria.

Fase aguda de la enfermedad

• Depresión de la Immunidad Celular en forma transitoria por cuatro semanas

• Explica las SUPERINFECCIONES

• “ SIDA CHOLO “

Carrion'sCarrion's diseasedisease ((BartonellosisBartonellosis bacilliformisbacilliformis ) ) confirmedconfirmed by by histopathologyhistopathology in in thethe HighHigh ForestForest ofof

PeruPeru .. 2004

Bartonellosis or Carrion's disease is endemic in some regi ons ofPeru, classically found in the inter-Andean valleys loca ted between

500 and 3200 meters above sea level. We report the case o f a 43 year-old male patient, farmer, who was born in the Pichanaki di strict(Chanchamayo, Junin), located in the High Forest of Peru . He presented with disseminated, raised, erythematous cuta neouslesions, some of which bled. The distribution of these les ions

included the nasal mucosa and penile region. Additional lysubcutaneous nodules were distributed over the trunk and

extremities. Hematologic exams showed a moderate anemia . Serologic studies for HIV and Treponema pallidum were neg ative. The histopathologic results of two biopsies were compatibl e withPeruvian wart. Oral treatment with ciprofloxacin (500 m g BID) was

begun. Over 10 days, the patient showed clinical improve ment. Thisis the first report of a confirmed case of bartonellosis in the eruptive

phase originating from the Peruvian High Forest, showing t hegeographical expansion of the Carrion's disease.PMID: 15286824 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Maco V, Maguina C , Tirado A , Maco V, Vidal JE .Alexander von Humboldt Tropical Medical Institute, Ca yetano Heredia

University of Peru, Lima, Peru.

BartonelosisBartonelosis ((Carrion'sCarrion's DiseaseDisease ) in ) in thethepediatricpediatric populationpopulation ofof PeruPeru : : anan overviewoverview

andand updateupdate ..20052005

Bartonellosis, or Carrion's Disease, is an endemic and re emerging disease in Peru andEcuador. Carrion's Disease constitutes a health problem in Peru because itsepidemiology has been changing, and it is affecting new ar eas between the highland andthe jungle. During the latest outbreaks, and previously i n endemic areas, the pediatricpopulation has been the most commonly affected. In the pe diatric population, the acutephase symptoms are fever, anorexia, malaise, nausea a nd/or vomiting. The main signsare pallor, hepatomegaly, lymphadenopathies, cardia c murmur, and jaundice. Arthralgiasand weight loss have also commonly been described. The morb idity and mortality of theacute phase is variable, and it is due mainly to superimpose d infections or associatedrespiratory, cardiovascular, neurological or gastroin testinal complications. The eruptivephase, also known as Peruvian Wart, is characterized by eruptive nodes (whichcommonly bleed) and arthralgias. The mortality of the eru ptive phase is currentlyextremely low. The diagnosis is still based on blood cultu re and direct observation of thebacilli in a blood smear. In the chronic phase, the diag nosis is based on biopsy orserologic assays. There are nationally standardized tre atments for the acute phase, whichconsist of ciprofloxacin, and alternatively chloramphen icol plus penicillin G. However, most of the treatments are based on evidence from reported c ases. During the eruptivephase the recommended treatment is rifampin, and alternat ively, azithromycin orerythromycin.PMID: 15798808 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Huarcaya E , Maguiña C , Torres R , Rupay J , Fuentes L .Alexander von Humboldt Tropical Medical Institute, Ca yetano Heredia University of Peru,

Lima, Peru.

Dr Jose Cruz, Dr Miguel Vargas eBartonellosisaguda complicada 44 casos Huancabamnba, Piura

Boletin Socied M interna 2004

• 1993 aumentan casos,

• 2001, edad X 9.9 años, Huancambamba ( 2000 msnm) 79.5%, Sondor 6.8%, Sondorillo 11.4%,Tabaconas .

Fiebre 100%, Palidez 96%, Hepatomegalia77%,

• 3/44 FALLECEN .

• Complicaciones Hematológicas: 79.5%, 22.9% Neumonía,

• Asociacion estadistica. SNC y mortalidad

11% Bartonelosis aguda

37% verruga precedida de síntomas

31.5% verruga sin historia de fase aguda

20.5 % asintomáticos

Espectro ClEspectro Clíínico de la nico de la BartonelosisBartonelosis

Estudio cohorte 1997-1999690 pobladores127 casos seroconvirtieronTI: 12.7% pers/año

Chamberlin, Laughlin, et al. JID 2002

DrMaguiña, Dr Huarcaya, Dr Best, Ventosilla

•NUEVOS ESTUDIOS 2006

Estadistica Descriptiva de variables inmunologicas en pacientes de Fase Aguda de Bartonelosis

121.4599.39411.609.4620IL-10

70.8920.82321.150.0020IL-4

1.411.364.550.0020TNF-alpha

275.63152.341248.7513.1319INF-gamma

0.731.483.480.3421CD4/CD8

850.88829.5732857521CD8+

574.14866.52230526121CD4+

7653.008431.9437000340017WBC

SD 95% ICMean maximumminimumn

CITOQUINAS CITOQUINAS PROPRO--INFLAMATORIASINFLAMATORIAS (TNF(TNF--alfa)alfa)

FASE AGUDAFASE AGUDA FASE VERRUCOSAFASE VERRUCOSA

35N =

recuperado o curadocuadro agudo

TN

F a

lfa

40

30

20

10

0

-1024N =

recuperado o curadocuadro agudo

TN

F a

lfa

7

6

5

4

3

2

1

0

-1

CITOQUINAS ANTICITOQUINAS ANTI--INFLAMATORIASINFLAMATORIAS (IL(IL--4)4)

FASE AGUDAFASE AGUDA FASE VERRUCOSAFASE VERRUCOSA

25N =

numero de muestra

recuperado o curadocuadro agudo

IL-4

10

8

6

4

2

0

-2

3

24N =

recuperado o curadocuadro agudo

IL-4

5

4

3

2

1

0

-1

CITOQUINAS ANTICITOQUINAS ANTI--INFLAMATORIASINFLAMATORIAS (IL-10)

FASE AGUDFASE AGUDA FASE VERRUCOSAA FASE VERRUCOSA

35N =

recuperado o curadocuadro agudo

IL-1

0

70

60

50

40

30

20

10

0

-1024N =

recuperado o curadocuadro agudo

IL-1

0

16

14

12

10

8

6

4

2

0

-2

DISCUSION (FASE AGUDA )

• En base a lo hallado por Patrucco se consideró que las complicaciones infecciosas (infecciones sobre agregadas) se debían a la inmunodeficiencia secundaria. Basada en sus hallazgos de disminución en recuento de Linfocitos CD4+ y CD8+, y alteración de función.

• Nosotros hemos hallado en fase aguda una disminución en el recuento de Linfocitos CD4+ significativa, como en el caso de pacientes con SIDA, en 4/21 pacientes. Alteración podría ser asimismo funcional, pero se requieren estudios.

• Nuestro patrón de citoquinas corresponde más al de un paciente con sepsis. Estimulación de respuesta Th1 y Th2, con recuento elevado de INF-gamma y de IL-10, como se ve en sepsis severa.

• En sepsis severa por meningococo se ha observado qu e niveles elevados de IL-10 ocasiona desactivación prolongada de monocito(macrófagos, dendrocitos): “Parálisis Inmunitaria”.

Rigato O, Salomao R. Impaired production of INF-gamma and Tumor Necrosis Factor-alpha but not Interleukin 10 in whole bloodOf patients with sepsis. Shock, 2003; 19(2): 113-116.Appoloni O, Vincent JL, Duchateau J. Response of tumor necrosis-alpha to delayed in vitro monocyte stimulationin patients withSeptic shock is related to outcome. Clinical Science, 2002; 102: 315-320.

BartonelosisHistoria Natural de la Enfermedad

• Neurobartonelosis: alteración mental desde somnolenci a a coma.* Hipoxia lleva a neurobartonellosis*, Cardiovacular,Hematologico, Hepatico, etc

• Infecciones Oportunistas» Infecciones por Salmonella Typhi y no-typhi , » Reactivación por Toxoplasma, » Histoplasmosis diseminada, » Sepsis debido a Shigella spp, Staphylococcus spp,

Enterobacter spp» TBC, Leptospirosis, Tifusm Neumocsyotosis» SEPSIS» FALLA MULTIORGANICA

Complicaciones hematológicas• Anemia hemolítica inmune

extravascular:» Normoblastosis,

reticulocitosis, policromatofilia, anisocitosis

• Púrpura trombocitopénica inmune• Leucopenia• Pancitopenias• CID• IRA por pigmentos

(hemoglobinuria)

CasoVarón,28 años, comerciante, previamente sano, viaje reciente a Macate, ChimboteTE:15 díasSP: fiebre, escalofríos, malestar general, poliartralgias, dolor torácico, tos seca, palidez, ictericia leve, asteniaRelato:Fs Bs:EF: FC: 124x’ FR: 42x’ PA: 110/60 T: 38 °CMEG , aguda y severamente

Enfermo, Enfermo, polipneicopolipneico , deshidratado, p, deshidratado, p áálido, ictlido, ict éérico, no edemas, rico, no edemas, no LAM, no LAM, crcr éépitospitos en ambas bases, taquicardia con S3 (+), IY(+), en ambas bases, taquicardia con S3 (+), IY(+), HHíígado a 6 gado a 6 cmcm drcddrcd , , TraubeTraube ocupado. Neurolocupado. Neurol óógico no gico no contributoriocontributorio

EvoluciónDesfavorable, taquípnea, con hipoxemia, hipotensión, falla de bomba cardiaca, miocarditis, Ventilación mecánica, soporte inotropoco y vasotropico. Fallece a las 48 horas luego de admisión a UCI

IG M y G para Toxoplasmosis: Positiva

AUTOPSIA:

Miocarditis por Toxoplasmosis

Neumonitis por Toxoplasmosis

DIAGNOSTICO FINAL

Bartonelosis aguda complicada

Toxoplasmosis diseminada

Caso

Mujer 27 años, n y p CPM Jahua, Jangas, Huaraz-Ancash, conviviente, segundigesta de 18 semanas x FURTE: 4 semanasSP: Fiebre, hiporexia, astenianauseas, vómitos, disnea y ortopneaRelato:Fs. Bs.:

Ex. Físico:

Examen físico

Fs Vs: PA: 110/60 FC:92 FR:22 T:37,6 °C

General: MEG, MEN, MEH, anasarca +++, no

tolera el decúbito, pálida, SOMA s/p, no

LAM

Regional: IY(+) Kussmaul(+) Pulso paradojal

(-) MV pasa en ACP subcrépitos en bases, RCR

regulares hipofonéticos, SS II/VI MF.

Abdomen: utero grávido AU: 15 cm. No signos

peritoneales, LCF no audibles,

hepatoesplenomegalia moderada, PRU(-) PPL(-)

Neurológico no contributorio

Complicaciones cardiovasculares en la fase aguda de la bartonelosis HNCH 1987-1997

CONCLUSIONES

-Compromiso mas importante: IC, efusión pericárdicay taponamiento cardiaco.

-La complicacion CV se reconoce como una complicaciónfrecuente de la fase aguda de la bartonelosis.-El taponamiento cardiaco se asocia estadisticamentea mayor letalidad.

-El liquido pericardico fue de tipo exudativo en mayoría decasos, no se ha aislado Bartonella de LP

Franco, Veronica. Cardiopatía en Bartonelosis, Tesis UPCH 1998

Cuzco : Hepaticas

ALCOHOLISMO

NOSI

Cou

nt

70

60

50

40

30

20

10

0

EVOLUCION

FAVORABLE

FALLECIDO

COMPLICACIONES NEUMOLOGICAS

NIHNEHFARINGITISEAP

Cou

nt

70

60

50

40

30

20

10

0

EVOLUCION

FAVORABLE

FALLECIDO

SHOCK AL INGRESO

NOSI

Cou

nt

60

50

40

30

20

10

0

EVOLUCION

FAVORABLE

FALLECIDO

COMA

NOSI

Cou

nt

70

60

50

40

30

20

10

0

EVOLUCION

FAVORABLE

FALLECIDO

GASTROINTESTINAL INVOLVEMENT IN HUMAN GASTROINTESTINAL INVOLVEMENT IN HUMAN BARTONELLOSIS 1997BARTONELLOSIS 1997

Maguina C, Gotuzzo E, Carcelen A, Salinas C, Cok J, Recavarren S, Bussalleu A.

• The bilirrubin media was 3,5 mg/dI (range 0,6-21), the in direct bilirrubin• media was 1,6 mg/dI (range 0,5-11,5), the direct bilirru bin media was 1,9 mg/dI (range

0,3-18), The SGOT media 73,9 U/L (range 9-1250), SGPT media 65,5U/L (range 6-1596). Alkaline phosphatase 5,9 mui/ml (range 3-497). Albumin m edia 3,09 (range 2-4,2).Patients with bacterial coinfection (salmonella, staphilococcus, enterobacter, shigella) had a higher increase in bilirrubin and transaminases.Threepatients had liver biopsies, two revealed Kupffer cells hy perplasia(moderate to severe), one revealed intracellular hyperpl asia, onepatient coinfected with diseminated hystoplasmosis hadgranulomas in the liver.Mortality(8,8%) was associated tohepatocellular involvement (SGOT media 330U/L, SGPT m edia 207 U/L, alkaline phosphatase media 183 mui/ml), hypoalbu minemiamedia = 2,4 gr/1) and generalized edema.

• PMID: 12221435 [PubMed - as supplied by publisher]• Revista de gastroenterologia del Perú 1997;17(1)

Complicaciones GI• Síntomas: Diarrea 42%, Dolor abdominal

37%,vómitos 34%, anorexia 30% y estreñimiento 1%• Signos: hepatomegalia 50%, esplenomegalia 32%,

ictericia 5%, y ascitis 1%.Hinojosa 1977

• Signos: hepatomegalia en 82 %,ictericia 71.6 %, y la esplenomegalia en 29.4%.

Maguiña 1993

Complicaciones hepáticas

• Hepatitis reactiva• Colestasis.• Necrosis hepatocelular• Mixta.

Hallazgos neurológicos

• 27% en fase aguda Rickets• Maguiña 1993 Hallazgos en admisión:

» Desorientación, somnolencia 25%» Convulsiones 6%» Signos Meníngeos 6%» Coma 4%» HTE 3%» Tremor 3%» Hemiparesisa 3%

TABLA 6. NEUROBARTONELOSIS: SIGNOS NEUROLÓGICOS Y LETALIDAD

EN 17 CASOS OBSERVADOS EN HUARAZ

SIGNOS NEUROLÓGICOS INGRESO EVOLUCION FALLECIDOS (%)

Desorientación 08 04 02 16.7Convulsiones 07 06 05 38.5Coma 05 03 02 25.0Signos meníngeos 05 03 02 25.0Somnolencia 03 04 02 28.6Excitación Psicomotriz 02 05 02 28.6Anisocoria 01 03 03 75.0Hemiparesia -- 03 01 33.3Ataxia 02 01 01 33.3Signo de Babinsky 02 01 02 66.7Fondo de ojo anormal 01 02 01 33.3Movimientos Involuntarios 01 02 -- --Cuadriplejía post – UCI -- 01 -- --

+ Algunos pacientes tuvieron más de una manifestaci ón neurológica.

Enfermedad de Carrión y Gestación

• Toda gestante que desarrollabartonelosis aguda debe ser considerada COMPLICADA

• Se han descrito:» Aborto» Obito fetal» Parto prematuro» Muerte materna» Transmisión transplacentaria y

connatal» RN que desarrollan la forma

aguda a los pocos días de nacido y fallecen

» RN sanos

Complicaciones ginecoobstetricas

• Aborto• Obito fetal• Parto prematuro• Muerte materna• Trnamisión transplacentaria y

connatal

BARTONELLOSIS EN NIÑOSCOMPLICACIONES: Maguiña,

Breña 2005• Complicaciones: 25/32 (78%)

� Infecciosas (I): 8/32 (25%)

� No infecciosas(NI): 7/32 (22%)

� Infecciosas y �NoInfecciosas: 10/32 (31%)

BARTONELLOSIS EN NIÑOSCOMPLICACIONES

INFECCIOSAS Casos %Respiratorias 8 25F. Tifoidea/Salmonelosis 6 19Sepsis 4 13Shock séptico 2 6Celulitis 2 6Bacteriemias 2 6Infecciones virales 2 6Endocarditis infecciosa 1 3Probable púrpura fulminans 1 3

BARTONELLOSIS EN NIÑOS2006 COMPLICACIONES

NO INFECCIOSAS Casos %Neurobartonellosis 11 34Derrame pericárdico 6 19ICC 4 13Miocarditis 3 9Insuficiencia renal aguda 3 9Shock cardiovascular 2 6Anasarca 2 6Taponamiento cardiaco 1 3 A. H. crioaglutininas 1 3E. A.P. 1 3Glomerulonefritis 1 3

BARTONELLOSIS EN NIÑOSTratamiento

• Antibióticos Casos %CAF sólo 8/32 25CAF combinado 10/32 31CAF / ciprofloxacino 3/32 9Cipro sólo 5/32 16 Cipro combinado 3/32 9

• Trasfusiones: 23 (72%)

CONCLUSIONES

• Hubieron complicaciones inusuales.

• Se ha utilizado ciprofloxacino, con buena respuesta.

• La letalidad es de 6%.

6.204INFECCION TRACTO URINARIO

4.603BRUCELOSIS (MAYOR 1/80)

3.102TUBERCULOSIS PULMONAR

3.102SINDROME MENINGEO

10.807INFECCIONES RESPIRATORIAS

1. 6.21. 041. SEPTICEMIA

66.143SALMONELOSIS TIFOIDICA(AGLUTINACIONES ≧≧≧≧ 1/80)

PORCENTAJECASOSCOMPICACION INFECCIOSA

TABLA 7: BARTONELOSIS AGUDA EN EL HOSPITAL DE HUARAZ:

COMPLICACIONES ASOCIADAS EN 131 CASOS 1975 –

1987.

49.6%65/131NUMERO TOTAL DE COMPLICACIONES

05SINDROME CONVULSIVO

01COLECISTITIS AGUDA

01HEMATURIA

01INSUFICIENCIA CARDIACA

04HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

05RETENCION NITROGENADA

09PURPURA TROMBOCITOPENICA

CASOSCOMPICACION NO INFECCIOSA

TABLA 7: BARTONELOSIS AGUDA EN EL HOSPITAL DE HUARAZ:

COMPLICACIONES ASOCIADAS EN 131 CASOS 1975 –

1987.

INFECCIONES ASOCIADAS Cusco – Montoya 1999

Numero

Candidiasis sistémica 1 Giardiasis 1 Hepatitis b 3 Herpes diseminado 1 Leptospira 1 Malaria 3 Pneumocistis Carini 5 Tifoidea 11 Tifus exantemático 3 Toxoplasmosis 7 Artritis Piogena 2 Total 63 Aglutinaciones TO TH > 1/160 Guiemsa PCP esputo (+) IgG > 1/100 toxoplasma

BARTONELOSIS GRAVE-COMPLICADA

• Alteración hemodinámica refractaria al tratamiento ini cial• Alteraciones del SNC: delirio, excitación, convulsion es, coma o

sopor refractario.• Síndrome purpúrico (Petequias, equimosis, sangrado)• Enfermedades asociadas: diabetes, cirrosis, alcoholism o• Ictericia severa• Dificultad respiratoria• Daño cardiovascular• Anasarca• Gestación• Leucocitosis mayor 12,000, con DI mayor 10 % • Albúmina menor 3gr/dl• Persistencia de la VSG O PCR incrementada.

NORMA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y ATENCION CURATI VA DE LA BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRION EN EL PERU

MINSA 2003

Factores de riesgo en admisiónasociados a mortalidad

<0,00522(7,0-65,0)Petequias

<0,00132(8,2-125,0)Anasarca

0,098,3(1,4-5,1)Alteración del sensorio: coma

pRR (IC 95%)Factor

Analisis multivariado: Anasarca y petequias asociado a mayor mortalidad

Maguiña et al. Clinical InfectiousDiseases 2001; 33:772–9

Mortalidad en Fase aguda

• Aproximadamente entre 9 % de mortalidad( MAGUIÑA H NCH, 1992):» Mayor en niños, gestantes» Tratamiento modifica historia natural

• Causas de muerte:» Falla orgánica múltiple: Anasarca, EAP, CID» Taponamiento cardiaco» Miocarditis por toxoplasma» Bacteremia por S. aureus» CID» Insifuciencia renal» Bacteremia por Salmonella sp» Meningoencefalitis por Herpes virus» Histoplasmosis diseminada

8.301GESTANTES, OBITO FETAL Y COMPROMISO NEUROLOGICO.

8.301GESTANTE, OBITO FETAL Y SEPSIS

8.301BRONCONEUMONIA Y COMA PROFUNDO

33.404CHOQUE SEPTICO

41.705COMPROMISO NEUROLOGICO

PORCENTAJECASOSCAUSA DE FALLECIMIENTO

TABLA 11: BARTONELOSIS AGUDA EN EL HOSPITAL DE HUARAZ:

1. CAUSAS DEL FALLECIMIENTO EN 12 CASOS.

CONCLUSION: en esta serie de casos de Bartonelosis aguda procedente de área endémica, llama la atención la elevada frecuencia de complicaciones y el compromiso neurológico como causa de muerte.

Frotis – Lámina Periférica• Sencillo• Barato• Baja Sensibilidad: 36 - 70%

» Toma de muestra» Personal capacitado

• Especificidad: 96%• VPP: 44%• Tinción: Wright / Giemsa• Formas:

» Bacilares: forma tóxica» Cocobacilares» Cocoides: formas

benignas• F. Eruptiva: Sb < 50%

Blazes y Maguiña, IDSA 2005

FIEBRE UCI HUARAZ 2006 Set

• Maguiña C, Jorge Arévalo, Douglas López, Menacho Julio.• 29 pacientes , 6 FALLECEN (20%)• > Naturales de Huaraz (93.1%) 15-29 años, FIEBRE, PALIDEZ,

MEG PALIDEZ, CEFALEA,TRASTORNO CONCIENCIA• COMPLICACIONES: Sindrome convulsivo, sepsis, pericarditis

Irena aguda.

• Mal pronostico : No nativos ( p< 0.0037) RR 6.7.• Glasgow ingreso < 9 RR 6.2, . estancia

UCI < 1 día RR 9.6• Htendocraneana: RR 6.2• Usado Ceftraixone + Ciproflaxina 82%

� Chamberlin y col . 2000 demostrarónIFA 82% de S en pacientes en fase aguda de Caraz (prevalencia de 45%), 92% del control negativo fueron sero negativos.Chamberlin J, Laughlin l, Gordon S, Romero S, Solorzano N, & Regnery RR. Reserved. Serodiagnosis of Bartonella bacilliformis Infection by Indirect Fluorescence Antibody Assay: Test Development andApplication to a Population in an Area of bartonellosisendemicity Journal of Clinical Microbiology, Nov. 2000, p. 4269–4271 Vol. 38, No. 11 American Society for Microbiology.

V. Mallqui, E. C. Speelmon, M. Verastegui, C. Maguiña-vargas, P. Pinell-salles,R. Lavarello, J. Delgado, M. Kosek, S. Romero,y.& R. Gilman. Sonicated DiagnosticImmunoblot for Bartonellosis. clinical and diagnosticlaboratory immunology,jan. 2000, p. 1–5 vol. 7, no. 1

Cultivo: MEDIOS ESPECIALES

• Aislamiento de muestra biológica» Sangre venosa» AMO» Biopsia

• Posterior secuenciamiento• Medios:

» Agar Columbia» Celulares

• Sb: < 50%

B. henselae B. quintana B. bacilliformis

Cultivos

Serología

• Fijación de complemento – Noguchi 1928• W.Blot

» Agudas: Sb 70%» Verrucosa: Sb 94%» Sp: 100%

• ELISA – Ig M, IgG» Sb no determinada» Desventaja: Rxn cruzada Chlamydia sp . -

Coxiella burnetii

DIAGNOSTICO ENFERMEDAD DE CARRION

+++PCR

+++Serológico

-+-Histopatología

-+-Cultivo de Biopsia

+++Hemocultivo

+++Frotis

AsintomáticosFase EruptivaFase AgudaMétodo

Diagnóstico Diferencial

• Fiebre Tifoidea• Malaria• Brucelosis• Hepatitis viral• Tuberculosis• Leptospirosis• Sepsis• Anemia hemolítica

autoinmune

• Infección del Tracto Urinario

• Sepsis• Endocarditis• Meningitis• Leucemia• Anemia Aplásica• Tifus murino

MINSA. Enfermedad de Carrión en el Perú. 2001; Cp. 2:13-17Bartonellosis o Enfermedad de Carrión.

BartonelosisTratamiento para la fase Aguda

• Cloramfenicol (+++) ANTES• Penicilina ANTES• Ciprofloxacina (+++)• Ceftriaxone• Amoxicilina /Clavulanico• Transfusión• Corticoides: Coma• Acido Fólico• Diuréticos• Pericardiocentesis

Concentración inhibitoria mínima para 4 cepas B. bacilliformes

Novelli, Silvana. Tesis UPCH 2004

2006 MINSA

• Adultos > 14 años CIPROFLOXACINA : 14 dias

• Alternativa Amoxicilina clavulanico 1 gr cada 12 horas 14 dias, CAF cada 8 horas 14 dias

• Cotrimoxazol 14 dias

• Niños < 14 años: Amoxi/clavul• Alternativa ciprofloxacina• Gestantes: Amoxicilin/clavulainco 1gr cada 12 horas• Alternativa CAF , Amoxicilina,

500mg c/12hs

Ceftriaxona+

Amikacina

1g.c /12hs. X 10 días

.

1g. c/8hs x 5d luego 500mg c/6hs.

Ceftriaxona

+

Cloranfenicol

Gestantes

1g c/8 hs.por 10d

500mg c/12hs

Ceftazidime

+

Amikacina

1g/8hs

Ciprofloxacino+

Ceftazidime

400mg c/12hs.x3díasLuego 200mgc/12hs.

2gr. c/24hs (7-10días)

Ciprofloxacino

+

Ceftriaxona

AdolescentesAdultos

15mg/kg/d divido en 2 dosis (7-10d)

Ciprofloxacino+

Amikacina

800/160 c/12hsCotrimoxazol

50mg/kg/d – 3 días, luego 30mg/kg/d

Cloramfenicol

800/160 c/12hsCotrimoxazol

50mg/kg/d – 3 días, luego 30mg/kg/d

Cloramfenicol

SEGUNDA LINEAPRIMERA LINEAGRUPO

DosisDrogaDosisDroga

1g/12hsAmox./Ac.clav

1g/12hsAmox./Ac. clavulánicoGestante

1g/12hsAmox./Ac.clav

500mg c/12hs.CiprofloxacinoAdolescentes

Adultos

Tratamiento Fase aguda complicada 2003

• ESQUEMA A: CIPRO/CEFTRIA• Ciprofloxacina 400 mg IV bid por 3 d1as luego disminu ir a 200 mg IV

bid terminar 10 días• MAS• Ceftriaxona 1 a 2 gr IV por 7 días

• ESQUEMA B: CIPRO/CEFTA• Ciprofloxacina idem• MAS• Ceftazidima 1 a 2 gr IV yid por 7 días

• SI NO HAY MEJORIA EN PRIMERAS 72 HORAS AGREGAR• Clindamicina 600 mg IV qid• Cotrimoxazol F 2 tabletas tid por VO

• SI AUN EVOLUCION ES DESFAVORABLE• Imipenem o mereopenem más Amikacina o Cefepime más Azt reonam

NORMA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y ATENCION CURATI VA DE BARTONELOSIS O ENFERMEDAD DE CARRION EN EL P ERU MINSA 2003

Fase aguda: Fiebre de la Oroya o enfermedad de Carrión

• El tiempo de incubación promedio es 21 días (10 a 270 días).

• Las pruebas diagnósticas en esta fase son:

Pruebas diagnosticas Sensibilidad Especificidad Refere nciaFrotis 36-73 91-96 1

Imunoblot 70 94 2

PCR(16S-23S) 47 98 3Valores en porcentaje

1. Ellis B, Rotz L, Lake J, Samalvides F, Bernable J, Ventura G, Padilla C, Villaseca P, Beati L, Regnery R, Childs J, Olson J, Carrillo C. An outbreak of acutebartonellosis (Oroya fever) in the Urubamba region of Perú, 1998. Am J Trop Med Hyg 1999; 61: 344-349.2. Mallqui V, Speelmon E, Verastegui M, et al. Sonicated diagnostic immunoblot for bartonellosis. Clin Diagn Lab Immunol 2000; 7:1-5. 3. Henríquez C, Infante B, Merello J, Maguiña C, Guerra H, Samalvides F, Montoya M, Birtles R, Ventosilla P. Sensitivity and specificity of diagnostic testsfor Bartonella bacilliformisin rural population of peruvian andeans. Diagostico(inpress).

Fase crónica: Verruga Peruana

LesionesMiliares

Lesiones Miliares con sobreinfección bacteriana

Fase crónica: Verruga Peruana

Nuclear Nuclear planimetryplanimetry andand DNA DNA flowflow cytometrycytometry ofof

verruga peruanaverruga peruana 1992

Verruga peruana is a vascular hyperplasia that is somet imes histologically mistaken for a malignant neoplasm. An infiltrative pattern with nuclear pleomorphism and mitoses is

prominent in some lesions. From a series of lesions of ve rruga peruana, we selected fiveatypical lesions, two of them closely resembling epitheli oid angiosarcoma. We used

histologic criteria as well as morphometry and flow cytom etry to further characterize theatypical features of the lesions. Histology and morphomet ry evidenced marked nuclear

pleomorphism. Flow cytometry failed to reveal aneuploidy and disclosed about 10% of thecells to be in the S, G2 and M phase.

PMID: 1388574 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Arrese Estrada J , Greimers R , Maguina-Vargas C , Pierard GE .

Department of Dermatopathology, University of Liege, Be lgium.

Analytical & Quantitative Cytology & HistologyAnal Quant Cytol Histol

Paciente de San Luis de Shuaro en Pichanaki, Junin-Peru

Foto: Vicente Maco, 2003.

Verruga PeruanaPatología

Verruga PeruanaDiagnóstico diferencial

• Angioma, • Granuloma piógeno (Botriomicoma), • Angiomatosis Bacilar• Sarcoma de Kaposi• Fibrosarcoma• Lepra• Linfoma Maligno• Reticuloendoteliosis, Varicela, molusco

contagioso, papulomatosis linfomatoidea

TratamientoFase Verrucosa

500mg c/6hs. 14días

Eritromicina

600mg/d

21-28dRifampicina1g/día

1vez/sem

3 semanas

AzitromicinaGestante

500mg c/12hs 14 días

Ciprofloxacino

500mg c/6hs. 14días

Eritromicina

600mg/d

21-28dRifampicina

500mg/d

7 díasAzitromicina

Adolescente

Adulto

DosisDrogaDosisDroga

Segunda LíneaPrimera LíneaGrupo

FLUJOGRAMA DE MANEJOSOSPECHA EPIDEMIOLÓGICA DE BARTONELOSIS

PACIENTE DE ÁREA ENDÉMICA

Llenar: • Ficha de Atención Rápida• Ficha Epidemiológica

SINTOMÁTICO ASINTOMÁTICO

Lámina PeriféricaHematocrito

POSITIVO NEGATIVO

ALTA

DPTO. DE ENF.INFECCIOSAS Y TROPICALES Ó

PEDIATRIA

FIEBREICTERICIA/PALIDEZ

Lámina PeriféricaHematocrito

POSITIVONEGATIVO

EMERGENCIAESTUDIO

DE FEBRILES �Hemocultivo en medio apropiado�Otros cultivos y serología �Llenar Ficha de Bartonelosis�Evaluar necesidad de Hospitalización

CONFIRMACIÓN DE LÁMINAS POR EXPERTOS

Un paraiso de cumbres nevadas, con espectaculares paisajes.

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663 glaciares,269 lagos esmeralda, 41 ríos,22 fuentes termales,33 sitios arqueológicos.

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Imponente y mudo testigoincorporado en tan magnífico

paisaje, autóctonay misteriosa ave.

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“Cóndor andino”.“Cóndor andino”.