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EL GRUPO OPERATIVO EN LA ENSEANZA DE LA PSIQUIATRIA CLINICAUnaexperiencia institucionalJOSE G. MERCADO

INDICE

I. INTRODUCCION- 5 -II. ANTECEDENTES- 7 -III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA- 10 -IV. CONTEXTO DE LA EXPERIENCIA12A) -.Contexto Institucional12B) -.Programa Acadmico.-14C) -.Conceptos bsicos de los desarrollos de Pichon-Riviere sobre el Grupo Operativo. 15

V) DESARROLLO DE LA EXPERIENCIA17Descripcin General de los Grupos17PRIMER GRUPO17Caractersticas17Encuadre17-Contenido de la sntesis-18-Evaluaciones:-18EVALUACION -Primer Semestre18Asistencia:18Temtica18Dinmica.18Filiacin y pertenencia:19Ambiente emocional.19Asistencia19Temtica19Dinamica19SEGUNDO GRUPO20Caracteristicas20EVALUACION -final-21Asistencia21Cooperacin:21Pertinencia:22Comunicacin.22Aprendizaje22Dinmica.22TERCER GRUPO23Caractersticas.23Encuadre.23EVALUACION -final-24Asistencia.24Afiliacin y pertinencia.24Pertinencia.24Comunicacin y Tele24Cooperacin.25Exposicin de los resultados26

VII. DISCUSION Y CONCLUSIONES30Discusin:30Conclusin31

VIII.BIBLIOGRAFIA32APENDICE"TECNICA DE INTERPRETACION DE LOS GRUPOS OPERATIVOS35

INTRODUCCIONEste trabajo se ubica en el mbito del anlisis de grupo aplicado en la enseanza de la psiquiatra clnica y ms especficamente en el campo de los grupos psicolgicos de tarea.Entendiendo al grupo psicolgico de acuerdo a la concepcin de Grinberg, Langer y Rodrigu, como aquella pluralidad de personas que en un momento determinado establecen una interaccin precisa y sistemtica entre si donde se conocen e identifican (16). Y de acuerdo a la clasificacin que establece Campuzano de los grupos psicolgicos, en gruposteraputicosy grupos de tarea en base a que "... el grupo como instrumento psicolgico define el mbito interindividual donde se van a efectuar las operaciones buscadas poro no define "per se" suspropsitosespecifica, sus referentes tericos, susinstrumentostcnicos ni su filiacin (12).Aslos gruposteraputicostienen como propsito la cura individual de sus integrantes y los grupos de tarea tienen el de lograr cambios en los integrantes del grupo para poder realizar un trabajo que tiene que ver Con el afuera, educativo, laboral, social.Mi trabajo toma en cuenta los distintos enfoques de los grupos de tarea y susteorizaciones, entre otros, los grupos "T" desde la teora psicosociolgica (Lewin) 5 la perspectiva de la teora psicoanaltica d los grupos de diagnstico y los seminarios de formacin de Anzieu: pero principalmente se centra en los grupos operativos de Pichn-Riviere y en los grupos Balint, dado que las necesidades de estudio estn en elcampo de. la enseanza y particularmente en el de la enseanza de la clnica psiquitrica. Surge del propsito de hacer algunas modificaciones a la enseanza de la psiquiatra clnica en los residentes de 1er. ao de la especialidad de psiquiatra del Hospital Psiquitrico Fray Bernardino Alvarez y a partir de mi experiencia como docente y funcionario de la Divisin de Enseanza e Investigacin del mismo Hospital.Consiste en el reporte y estudio de mi experiencia con tres grupos de enseanza cuyo objetivo fue el estudio de la psiquiatra clnica, sometidos a un modelo inicial, basado en los Grupos Operativos de pichn-reviere. Defino los conceptos claves del mismo y de los cuales part para la elaboracin de este trabajo.Describo las vicisitudes que me llevaron a hacer modificaciones en lo tcnico y en lo terico del marco referencial del que part para adecuarlos a las necesidadesespecficasdel trabajo de la enseanza de la psiquiatra clnica en el Hospital. Finalmente describo el modelo con el cual trabajo actualmente y destaco la conveniencia de adecuar un modelo clsico a ciertas condiciones particulares operativas.

II. ANTECEDENTES

Kurt Lewin, con sus investigaciones desde la Psicologa Social, promueve la difusin de la aplicacin de las tcnicas grupalesdirigelas mismas a la adquisicin de habilidades en la personalidad total del sujeto, en interaccin con su campo social. De susesfuerzossurgi grupo "T", el mtodo de laboratorio y una perspectiva, la investigacin-accin 0 investigacin participativa para el trabajo comunitario. El grupo "T" tiene como propsito construir experiencias de grupo tiles para ensear a los individuos a entender mejor cmo el proceso democrtico y el trabajo en equipopodanseraplicadosa la accin del grupo comunitario (5).Bin (6) aplica la teora psicoanaltica a los grupos a partir de una demanda institucional y crea grupos de tarea para la seleccin de personal militar, con una lecturapsicoanalticay con instrumentos tcnicos ad hoc.En la misma dcada Balint, basndose en el modelo Budapest de supervisin para los candidatos a psicoanalistas que enfatiza la contrairansferencia5 crea los ahora llamados Grupos Balint, cuyoobjetivo es la -formacinpsicoteraputicadel mdico general: "se forma el grupo para la discusin de la relacin\mdico-paciente con las experiencias de los participantes en casos: concretos y analizando la contratransferencia en situacin(19)En 1951, Pichn-Riviere presenta su primer trabajo con estudiantes de medicina, como una aplicacin de la psicoterapia de grupo (21). A partir de su experiencia en Rosario, crea el concepto d Grupo Operativo y en este momento desarrolla su Esquema Conceptual Referencia! y Operativo en el que integra los conceptospsicoanalticostantoFreudianoscomo Kleinanos los aportes de la psicologa social, la sociologa y la teora de la comunicacin. Define entonces al grupo operativo, no como un tipo especfico de grupo, sino como una forma de pensar y operar en grupos,Para Pichn-Riviere no hay diferencia entre loteraputicoy lo formativo (pedaggico) si el coordinador cumple con su tarea de ensear a pensar en grupo, (aprender a aprender) y de sealar las dificultades del grupo para la tarea. "... en general, los grupos de aprendizaje deben ser preferidos, porque conjugan la enseanza con lapsicoterapia" (22). Otros autores no comparten esa perspectiva indiferenciada y globalista de pichn-reviere (12).En Francia, en la dcada de los 60s Anzieu, Kaes y Bejarano trabajaron en grupos o seminarios de formacin desde la teora y tcnica psicoanaltica, haciendo profunda y reveladoras reflexiones en cuanto a la problemtica "formacin vs. terapia". Plantean que* "Losfenmenosinconscientesson los mismos en la cura y en la formacin, pero no los procesos formales." ... y conviene distinguir la enseanza de la formacin entanto que sta (la enseanza) concierne siempre a procesos psquicos secundarios (actividades psicomotoras, formas diversas de pensamiento)". Y concluyen: "Consideramos^ que no puede lograrse una formacin verdadera sin una movilizacin en los sujetos de los procesos psquicos primarios, en particular de las pulsiones que han permanecido en estado de estasis y sus reestructuraciones consecutivas en la economa psquica que se asemejan a las producidas por las psicoterapias breves y parciales" (2) (3).Para Pichn-Rivire hay dos tipos de obstculos en el proceso de aprendizaje. Uno es el obstculo epistemolgico, trmino con el que hace referencia a las dificultades quesurgen en el enfrentamiento al objeto del conocimiento y a la produccin de conocimiento cientfico, dificultades inherentes alobjeto de Estudio para ser conocido. Otro es el obstculo epistemofilico,conceptocon e! cual hace referencia a las dificultades internasque tienen que ver con la propia estructura psquica del estudioso, la cual condiciona la adquisicin o produccin de conocimientos. El obstculo epistemofilico estarla vinculado al "aprendizaje"y por lo tanto a la resistencia al cambio) y no al conocimientos siendo esta dualidad conceptual! conocimiento y aprendizaje y sus interacciones, fundamentales en la teorizacin de Pichn-Riviere(33).En resumen, para este autor hay dos factores que intervienen en el conocer! el objeto de conocimiento y el sujeto que conoce, que condicionan dos obstculos: el epistemolgico y elepistemofilico.En cuanto a la tcnica hay una contradiccin o limitacin! Pichn-Riviere y sus seguidores se ocupan muy poco de los obstculos epistemolgicos. El Grupo Operativo en la enseanza, va dirigido slo a develar las dificultades del grupo hacia la tarea o sea los obstculosepistemofilico.Desde la perspectiva de Pichn-Riviere los grupos de "aprendizaje" serian tambin teraputicos ya que elsujeto tendra conocimiento de sus procesos internos y sus estereotipias que le impiden el cambio. Plantea tambin una teora de "la enfermedadnica" , en la que establece que si se conocen las ansiedades bsicas, y las defensas ante ellas que dan lugar a rasgos caracterolgicos patolgicos que constituyen la enfermedad mental, se conoce lo fundamental de la Psiquiatra Clnica. Por eso para Pichn-Riviere en el Grupo Operativo est el propio objeto del conocimiento para la Psiquiatra Clnica, (9), en tanto que estn los sujetos del grupo que la evidencian. En la revisin bibliogrfica que hice en torno a la aplicacin del grupo psicolgico a la enseanza de la medicina en general y de la psiquiatra clnica en lo particular (i) (8) (10) (11)(13) (14) (15) (17) (20) (31) (32) (34) encontr que estese ha utilizado para laenseanza de lo psicodinmico y lo psicoteraputico a los mdicos, y no de la psiquiatra concebida como una rama de la medicina que contempla a la enfermedad mental como multideterminada y multifactorial, y que exige del estudiante la capacidad de anlisis tanto de los aspectos psicolgicos como de los biolgicos y sociales que intervienen en la causalidad de las mltiples enfermedades as como elconocimiento de los recursos teraputicos dendole psicolgico biolgico y social.Desde esta lectura crtica de Pichn-Riviere mis experiencias de trabajo pueden ser significativas en tanto muestran en un contexto especfico la necesidad de modificar las tcnicas tradicionales.

III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En 1983, siendo funcionario del Departamento de Enseanza del Hospital Psiquitrico "Fray Bernardinolvarez" encontr las siguientes dificultades para el adecuado aprendizaje de la psiquiatra clnica:Un Hospital con deficiencias en su organizacin, y con un modelo parcial del abordaje de la enfermedad mental.

Un programa acadmico basado en clases tradicionales, donde la mayora eran impartidas fuera del Hospital.

Ausencia o deficiencias graves -en calidad y en cantidad- en la supervisin tutorial del trabajo asistencial.

Discrepancia de criterios y ausencia de normas de trabajo en cada una de las instancias de laprctica de los residentes, lo quepromovaladescalificacin yausentismo enlosseminarios de revisin de casos, "por nuncallegar a un acuerdo en el diagnstico".

Imposibilidad de obtener informacin bibliogrfica reciente en la bibliohemeroteca del Hospital, para los seminarios de revisin bibliogrfica.

Ausencia de un mbito elaborativo de las dificultades propias del trabajo en un medio manicomial.

Este diagnstico de la problemtica de laenseanzase evidenciaba en el ausentismo e incumplimiento de las tareas tanto en elreaasistencial como acadmica. Las condiciones anteriormente referidas creaban una situacin peculiar para los residentes de reciente ingreso, provocndoles decepcin en cuanto a sus expectativas originales, incrementndose ndices de ansiedad y eventual mente la aparicin de cuadros psicopatolgicos graves. En este contexto me propuse conformar un grupo de trabajo para el estudio do la psiquiatra clnica manejado desde el modelo del Grupo Operativo, a fin de alcanzar las siguientesmetas:Una visin integral de la clnica psiquitrica, que comprendiera no slo lo biolgico, sino tambin lo psicolgico, lo institucional y lo social.

Un mbito de elaboracin de los obstculos personales e institucionales del aprendizaje.

Sensibilizacin para la observacin y manejo de los aspectospsicodinmicos presentes tanto en los pacientes como en los mdicos.

Promover el desarrollo de un sentido de referencia y pertenencia institucional.

IV. CONTEXTO DE LA EXPERIENCIA

El trabajo fue realizado en unmbitoparticular signado por el contexto institucional y el contexto acadmico, en el cual oper un marco referencia! y operativo especifico a los cuales hago mencin a continuacin. A esta contextualizacin le adjudico una gran importancia debido a que signa el campo de intervencin.

A) -.Contexto InstitucionalHistricamente, el Manicomio General de la Castaeda inaugurado en 1910 conmemorando el centenario de la Independencia Nacional, cumpli una funcin asistencia! primordial para todo elpas, al atender a la poblacinmsnecesitada y al ser el centromsimportante de formacin de profesionales de lasaludmental. No habiendo sufrido modificaciones acordes con lostiemposculmin con una grave crisis quediolugar a su cierre y a la implementacin del Plan Castaeda que consisti en la creacin de hospitales granjas para alojar a los pacientes crnicos y de un hospital de agudos con todos los adelantostcnicosde la poca. Este Hospital de agudos fue el "HospitalPsiquitricoFray Bernardinalvarez" inaugurado en 1967.En el anlisis de toda institucin debe revisarse tanto lo positivo como lo negativo, lo instituido como lo instituyente, lo que a continuacin enuncio hace referencia a lo negativo desde la perspectiva de la enseanza, dando por sentado la importancia yla trascendencia que socialmente tiene al continuar siendo el centro de asistencia y de formacinmsimportante en elpas.El cambio de edificio no modific lo instituido en la Castaeda ya que aunque con mejores recursos tcnicos el modelo de asistencia y de enseanza continu siendo muy parecido a la del propio manicomio;as, en aquel, un buen porcentaje del personal mdico, paramdico y de intendencia tenan su vivienda dentro del rea fsica del mismoy reciban adems de su sueldo todos los insumos necesarios para sus casas; lo que daba lugar a una firme cohesin del grupo trabajador, sustentada en vnculos de parentesco. Se instituyuna comunidad casi cerrada conun control estricto de su organizacin interna y con un anejo cuidadoso de aquellos controles tcnico administrativos externos o internos que amenazaran su organizacin.Asel poder que ste grupo ostentaba en el manicomio se mantuvo en el nuevo Hospital en forma tal que aquellos directores o administrativos que intentaran imponer su autoridad tcnica o administrativa sin apoyarse en el citado grupo de poder eran literalmente sacados "en vilo" del puesto y de la planta fsica del Hospital.Las tareas asistenciales y acadmicas propias del Hospital estaban influidas por la situacin laboral y poltica que ya describimos;as,el Director estaba copado por el grupo de poder,suautoridad mermada, crendose una suerte de organizacinacadmica asistencial particular signada por el "dejar hacer cadapiso era una isla yelHospital todo un archipilago. En el pisomasorganizado se estudiaba al paciente bajo el modelo bio-medico, y las indicaciones eran congruentes, pero la prctica de la misma estaba condicionada a las necesidades de control y de mantenimiento de la "tranquilidad" del piso, y sta era ejercida por el personal para-mdico.La oficina del jefe mdico de piso estaban situadas fuera del rea dehospitalizaciny separada por puertas de seguridad. Las reas de trabajo de adscritos y residentes son espacios comunes, y elresto delpersonalteniaespacios fsicos propios dentro del reade hospitalizacin, reproducindose en esto una vezmsla organizacin impuesta por el grupo hegemnico.A estasituacinllega el residente, en ella se ve inmerso. La disociacin y las contradicciones lo envuelven,por un lado se ve demandado a ser fiel al marco referencia! del jefe de piso,y por otro se ve sujeto a la inmovilidad en la prctica con los pacientes, si a ninguna autoridad real entre el personal paramdico, tratando por primera vez con la psicosis y sin recursos previos en su formacin como mdico para abordarla tcnicamente.El residente que llega a este: contexto con la perspectiva de unaformacinpsiquitrica suficiente se ve enfrentado a una realidad distinta de la esperada,algunos asumen el "dejar hacer'" prescrito y hacen de su formacin un "como si ", otros aprovechan los recursos existentes para su formacin pero dada la parcelacin de las reasdeenseanzano logran integrarplenamente sus conocimientos, crendose referencias y pertenencias distintas ,yotrosmssencillamente desertan. Ensumapretendo mostrar que ese contextoinstitucionalal que hagoreferencia,adems de otrosfactores, seinstituanen unobstculo que operaba impidiendo la integracin de los conocimientos y de la prctica de una manera armnica e integral.

B) -.Programa Acadmico.-

El programa de formacin para especialistas en Psiquiatra es de y tres aos y la organizacinbsicadel mismo se sustenta en la Residencia Hospitalaria a su ingreso el Residente es asignado a un piso por un periodo de ao y medio, incluyndose en un equipo de Residentes de diferentes grados para formar una guardia de trabajoclnicocomplementarios que funciona cada cuatrodaspor 24 hrs.El programa acadmico ha sido formulado por la Facultad de Medicina y se denominan Curso Universitario de psiquiatra; cada materia es impartida por un profesor que habitualmente utiliza mtodos tradicionales de enseanza y algunas bsicas son impartidas por algn profesor del Hospital, en tanto que otras materias bsicas son impartidas en el "Campus Universitario" por profesores sin pertenencia alguna a laInstitucinhospitalaria. En un trabajo anterior reviso este programa (15)y sealo que durante los dos primeros aosdel mismo hacen- nfasis en las reas bio-mdicas y clnicas sin considerar como bsicas las reas de psicologa y psicodinamia y que luego, sin haberlas incluido el programa, contempla materias referentes a lapsicoterapiasin los suficientes antecedentes bsicos para la misma, de tal suerte que se establece unabrecha la formacin, queimpidela integracin plena del conocimiento y\ de la prctica psiquitrica. Para sustentar lo referido anteriormente les remite al apndice anexo, con la enumeracin de las materias del cursoEs evidente que para el estudio de la enfermedad mental el programa se sustenta en las materias bsicas.Entendindosepor estas aquellas que basan en el modelo bio-mdico y que no consideran como bsicas para el entendimiento de la enfermedad mental a los modelos psicolgico y social.Contradictoriamente, como lo he sealado, en el tercer ao las psicoterapias son consideradas sin la debida sustentacin; la integracin del estudio y tratamiento desde una perspectiva BIO-PSICO-SOCIAL queda totalmente fragmentada. Dandoascomo resultado una Psiquiatra con una visin parcial e incompleta enltimainstancia.C) -.Conceptos bsicos de los desarrollos de Pichon-RivieresobreelGrupoOperativo.

Esquema ConceptualreferencialOperativo. ECRO.,Pichn-Riviere define en su obra "DelPsicoanlisisa laPsicologa Social" (23) al ECRO"..como conjunto organizado denociones y conceptos generales tericos referidos a un sector de lo real, a un universo del discurso, que permite una aproximacin instrumental al objeto particular concreto. Este ECRO y la didctica que lovehiculizaestn fundados en el mtodo didialectico".M. Bernstein en un desarrollo posterior a partir de Pichn- Riviere define el ECRO como "...conjunto articulado de conocimientos que abarcan una vasta generalizacin. Son conceptos universales que nos permiten abordar distintos objetos particulares y operar en el campo"(6). El mismo define tambin cadaunode los aspectos del ECRO de la manera siguiente:a)Lo conceptualEl ECRO consta de dos aspectos:-Supraestructura. Est configurado por loselementos conceptuales.-Infraestructura. Estara conformado por loselementos de motivacin y emocionales, que se basan en las experiencias de la vida cotidiana.b) Lo referencial.- Alude ados cosas:por un lado se trata detodos los conocimientos anteriores -de todas lasexperienciasy vivenciasanteriores con que cada sujeto abordael aprendizajede un objeto de conocimiento-. Por otrolado,al segmento del campo alcual nos vamos areferir.c)Lo operativo,-- Como instrumento, el ECRO nos permiteplanificarel abordaje al objeto de conocimiento. Es decir, nos permite aprehender la realidad. Elcriterio de operatividadrepresenta el ECRO, lo que en otros esquemasesel criteriotradicional de verdad (adecuacin del enunciadoconelobjeto), Perono nos interesa slo que la interpretacin sea exacta, sino la adecuacin, en trminos deoperacin. Es decir, que lo operativo seria la posibilidad decodificar creativamente la realidad,segnel criterio de adaptacin activa.Actitud ante el cambioPosicin de un sujeto que-tiene ante una situacin de cambio, la cual puede ser positiva o negativa se le denomina negativa cuando dominado por los miedos bsicos que se despiertan ante toda situacin de cambio permanece una actitud estereotipada,Pichon-Riviere enuncia (26)..procesoteraputico del que elgrupo operativo es instrumento consiste enltimainstancia en la disminucin de los miedos bsicos miedo al ataque al yo (ansiedad paranoide) y miedo a la prdida del objeto (ansiedaddepresiva), que son cooperantes y coexistentes en el tiempo y en e! espacio."Didctica-Manera de organizar operativamente a los alumnos, es decir, dotarlos de instrumentos de lectura de la realidad, que les permitan operar en trminos de adaptacin activa partiendo de conceptos universales, sobre los que se basa toda ciencia. Pichn-Riviere define (24); "...Denominamos didctica a una estrategia destinada no solo a comunicar conocimientos (tarea informativa) sino bsicamente a desarrollar aptitudes y modificar actitudes (tarea formativa)."Vectores de Interaccin GrupalPara Pichn-Riviere (25) la constatacin sistemtica de ciertos procesos grupales ha permitido construir un modelo que recoge las distintasformas? de interaccin grupal alos cuales denomina vectores de interaccin grupal, yque constituyen elinstrumentodeevaluacinde la tareagrupal.Afiliacinpertenencia, que sealan el mayor o menor grado de responsabilidad con la que se le asume.

Cooperacin.que marca la posibilidad de sumar esfuerzos a travs del desarrollo de roles diferenciados y complementar: os. Se mide por el grado de eficiencia er la tarea.

PertinenciaA es la capacidad de centrarse en la tarea, se mide por e! grado deproductividad en el grupo.

d)Comunicacin.Indagalas distintas modalidades de conectarse, y los circuitos en la interaccin grupal que generan los malos entendidos,ascomo tambin la codificacin o decodificacin de los mensajes.e) Aprendizajeque se desarrolla por el aporte que cada integrante hace, y se da por suma de la informacin. La medimos por el grado en que nos permite la adecuacin a la realidad.f)Tele:simpata o antipata, positiva o negativa, que sienten los miembros del grupoentres.Unidad de Operacin existente - interpretacinemergente__Segn M. Berstein(6), existente es todo lo presente en el campo (comprende lo explcito y lo implcito). La interpretacin hace explcito lo implcito. Emergente es la nueva situacin, queemerge de la anterior yque se estructura a partir de la interpretacin. El portavoz es el vehculo a travs del cual semanifiestaloemergente. Es aquel que denuncia el acontecergrupal, enuncia algo como propio, sin tener conciencia de que lo que dice tiene tambin significacin grupal.Momentosdelgrupo. Concepto que est en relacin a la nocin de tarea que para pichn-Riviere (27> "...permite una ubicacin frente ala patologa, y asu vez una estructuracin de lneas con las cuales accionar frente a sta." Cualquier sujeto o grupo ante una situacinde cambio pasara por tres momentos, que tienen que vercon la elaboracin y superacindelas ansiedadesbsicas ante elmismo que se dan en todo proceso teraputico;estos son:depre-tarea,detareay de proyecto,Momentode pre-tarea inicial, de resistencia al cambio, con predominio de las ansiedades que funcionan como obstculoepistemofilico, ante las cuales el grupo se defiende con la disociacin.

Momento de tareas al superarle los miedos se produce el abordaje y penetracin en el objeto de conocimiento, su fragmentacin y posterior sntesis.

Momento de Proyecto; dado el conocimiento se abre la posibilidad de ampliar elmismoante nuevas perspectivasderivadas de esto,porlo que es posible planear accionesque llevana nuevosconocimientos, y donde se repite elciclo demomentos en un movimiento en espiral.

Tambinhacereferenciaa los momentos por los que pasa cadasesingrupal:Apertura, desarrollo y cierre.SegnBleger(9):tambinel proceso de aprendizaje pasa por diferentes momentos, como estructuras o roles asumidos por el grupo o algunos de sus miembros,ellos son:MomentoParanoide.-- En l se vivencia el objeto de conocimiento como peligroso, y se adopta una actitud de desconfianza u hostilidad, o se reacciona directamente conla ansiedadcorrespondiente.

Momento Fbico.- Se evita el objeto de conocimiento estableciendo una distancia con el mismo, eludiendo el contacto o la aproximacin.

MomentoContra fbico. -- En l se irrumpe compulsivaoagresivamentecontra el objeto de conocimiento, atacando o ridiculizndolo.

Momento Obsesivo.- Se intenta un control e inmovilizacin del objeto de conocimiento y un control de la distanciaconel mismo, mediante un ritual, una estereotipia delesquemareferencial, o haciendo preguntas que tienden acontrolar

Momento de Confusin.- En l fracasa la defensa (cualquiera de las anteriores) y se entra en una situacin de confusin entre el Yo y el objeto y sus distintos aspectos que no se pueden discriminar

Momento Esquizoide.- Constituye una organizacin relativamente estable de la evitacin fbica, estabiliza la distancia al objeto, por medio del alejamiento y elrepliegue sobre los objetos internos.

Depresivo. - En que se han ntroyectado distintos de! objeto de conocimiento y se procedea elaborarlo (o se intenta).

Momento Epileptoide.- Se reacciona contra el objeto paradestruirlo.

Universales.Son fenmenos que se dan en forma reiterada en todo grupo y que permanentemente estn actuando en el mismo, corresponden a lo latente y a lo implcito, los cuales deber ser explcito! y manifiestos para que contine el proceso en espiral del trabajo en un grupos (28).Estos Universales son:fantasas de enfermedad, tratamiento curacin. (quedarmal?).

El secretogrupal.En todo grupo se da un secreto que debe serdevelado, ya que perturba las redes de comunicacin y trae al grupo un sentimiento de culpa.

La situacin triangular, todo vinculo es bicorporal perotripersonal.

Los miedos bsicos. 1)miedo a la prdida y 2) miedo 3)alataque.

Resistencia al cambio (sentimiento bsico de inseguridad).

Teoradela enfermedadnica.Para Pichn-Riviere (29) El fundamento terico dela operatividad del grupo esta dado por la teora de la enfermedadnica. Para el autor existe una permanente tarea en el aparato psquico! preservar lo bueno y controlar lo malo. Un soloncleopatogentico, de naturaleza depresiva, y una instrumentacin que tiene como mecanismo central la escisin del Yo, de los objetos y de los vnculos, que se complementa con el repertorio de tcnicas defensivas de la posicin esquizoparanoide. Todas las formas clnicas(enfermedades) resultaran solo tentativas de desprendimiento de este ncleo patogentico depresivo.(30)Principio de policasualidad.-

Parte de las series complementarias de Freud, considerando en la ecuacin etiolgica* lo constitucional, lo adquirido y la disposicin.Principio de continuidad gentica y funcional.-

El aparato psquico en el adultoserael resultado de cmo se fueron estructurando posiciones y mecanismos por las vicisitudes de la libido en cada una de las etapas del desarrollo, estructurndose un mundo interno, producto de las fijaciones en r presentaciones de objetos y sus relaciones entres;quepara Pichn-Riviere, siguiendo aMelanie Klein- son dos posiciones bsicas las que determinan las formas de encarar las vicisitudes de las relaciones con los objetos internos o externos. Para Melanie Klein, en los primeros seis mesesseproduce una escisin del objeto,objeto bueno y objeto malo, con la divalencia que caracteriza a la posicin esquizoparanoide. Con la maduracin se pasa a la posicin depresiva y reconoce un objeta total con vnculos a unos cuantos. Aparece la ambivalencia, quiere y odia al mismo objeto, lo cual lo paraliza. Si se supera la culpa, a travs de la disminucin del sadismo y del aumento de la tendencia de reparacin, sigue un desarrollo normal. Si frente al dolor y la culpa regresa a la posicin anterior, se abre el camino delaenfermedad.Estas situaciones siguen vigentes en la edad adulta, a diferencia de la fase que sugiere nicamentetrnsitoo pasaje del desarrollo libidinal, y que estaran determinando la constante del intercambio del sujeto con lo nuevo. Frente a ello regresa a una posicin o reinstala el mecanismo aprendido,primero lo esquizoparanoide y luego lo depresivo. Si seenfrenta almomentode la imposibilidad deelaborar el dolor y la culpa se regresa a la posicin que fue fundamental o instrumental para controlar la ansiedad, eludeaselconflicto pero no lo resuelve, y surgen defensas que bloquean las fantasas ylos afectos,la cual perturba la introspeccin necesaria para lograr una buena conexin con la realidad y una adaptacin activa, se queda fijado en un estereotipo que define una enfermedad.Principio de pluralidad -fenomnica,-

Este principio sefunda enla consideracin de tres dimensiones fenomnicas o reas de expresin de la conducta. Cada rea es el mbito proyectivo en que el sujeto ubica sus vnculos en un interjuego de mundo interno y contexto exterior mediante procesos de internalizacin y externalizacin. Cada una de estas reas - mente, cuerpo y mundo externo -tieneun cdigo expresivo que le es propio,(p.cit,pg.177).Principio de movilidad de las estructuras.-

Las estructuras son instrumentales y situacionales en cada aqu y ahora del proceso de interaccin, las modalidades tcnicasdel manejo de las ansiedades bsicas, con sus localizacin de objetos y vnculos en las distintas reas sonmodificables segnlos procesos de interaccin en los cuales se compromete el sujeto. (op cit, pag. 184).

Grupo Interno,Seconstituye sobre la base de losvnculosinternalizados, |empegando por l grupo familiary siguiendo con los' subsiguientes grupos con los que el sujeto se relaciona. Este grupo interno le sirve como modelo de aproximacin a cada nueva experiencia.Salud_Seconsidera como sujetosano a aquelque pueda:aprehenderlarealidadmodificndola y modificndose asmismo,manteniendo una interaccin dialctica con el medio, y no una relacin pasiva y estereotipada. Esto implica una lectura de la realidad con capacidad de evaluacin y propuestas de cambio, y una apropiacin instrumental de la misma paratransformarla.Teora del conocimiento_El ser humano estntegramente incluido en todo aquelloen lo que Interviene, de talmaneraqu cuando existe una tarea a resolver, hay almismo tiempouna tensin y un conflicto psicolgico. El conocimiento que sealcanzade un objeto es, al mismo tiempo, no otra Cosa que una conducta del ser humano. Cuando se operasobre'unobjeto no solo se est modificando el objeto, sino que se est modificandoelsujeto y a la inversa; y ambas cosas ocurren al mismotiempo. No se puede operar ms all de lasposibilidadesreales del objeto, pero tampoco ms all de las momentneas y reales del sujeto. Las posibilidades psicolgicas del sujeto son tan reales y objetivas como las del objeto.Ansiedadptima.El concepto de ansiedad ptima implica cierto nivel de desasosiego ubicable entre dos extremos; entre una ansiedad excesiva y desintegradora y muy poca ansiedad que impida el abandonar un enfoque acostumbrado o estereotipia. Para generar un cambio se requiere un nivel de ansiedad ptima. (5).Regresin ptima.La regresin se refiere ala tendencia ante una situacin de ansiedad, de regresar a los mtodos "probados verdaderos" deadaptacinque han servido hasta entonces. Existen dos extremos:La ausencia total de regresin de la persona con una grancapacidad cognitiva, queactancomo si la totalidad de la experiencia grupal fuera un ejercicio intelectual y

La persona demasiado en regresin queactaen una modalidadinfantil, que impide poner en palabras las emociones vividas en el grupo. (5).

V) DESARROLLO DE LA EXPERIENCIA

DescripcinGeneral de losGruposLos gruposestnformados por residentes de primer ao que fueron contratados como becarios para realizar su especialidad de psiquiatra en el Hospital. Para ingresar a la misma tienen que aprobarelExamen Nacional para aspirantes a la residencia.Un porcentaje mnimo tiene un ao deprcticahospitalaria y la granmayoraeran recin egresados dela licenciatura en medicina. Slo un 2%: proviene de escuelas que tienen planes modulares y tcnicas de enseanza aprendizaje con formas activas grupales y que a veces contemplan la modalidad del Grupo Operativo. Su edad oscilaentre los 24 y los 32siendo la relacin hombre mujerde tres a uno.

PRIMER GRUPO

CaractersticasIntegrado por once residentes del primer ao, de los cuales ocho eran hombres y tres mujeres, con lugar de reunin en la oficina del coordinador y distribucin de las sillas encrculo.EncuadreEn la primera reunin se seal le forma de trabajar "nos reuniremos una vez a la semana durante una hora y inedia para trabajar y cumplir con el crdito de la materia de PsiquiatraClnicaporuna nueva forma de trabajo, invitndolos a que se constituyan como grupo bajola coordinacindel que enuncia lainvitacin". Sedefinieronlos roles deel coordinador y del sintetizador, se seala la caractersticaque debe tener las sntesis de cada sesin ysuestablececomoinicio para trabajarlarevisin del articulo deBlegersobre Grupos Operativos en la enseanza paraque a partir de esto el grupo establezca la temtica a seguir, de acuerdo a los trastornos psiquitricosmsfrecuentes ynecesarios a revisar, de acuerdo a la demanda del grupo. Se establece unlmitede tiempo de diez meses incluyendo vacaciones,con reuniones de una ymedia horasdeduracin dos veces por semana.-Contenido de la sntesis-Day hora de la reunin, miembros presentes y ausentes, contenido temtico de los participantes, roles, dinmica grupal, ambiente emocional grupal, momentos del grupo.-Evaluaciones:-Se establece una cada seis meses, evalundose al grupo y altrabajo realizadotarea--al coordinador y a cada unode losintegrantes en trmino dela tarea, en forma individual y grupal.

EVALUACION -Primer Semestre

Asistencia:Con un promedio de70%deasistencia, al gruposlo unintegrante tuvo una asistencia menor al 50% de las mismas. El grupo comenta que al parecery sin querer se turnaban para faltar yasno se notara ausentismo en trminosnumricos totales de integrantesdelgrupoTemticaDe dieztemas programados solo se revisaron tres. En la revisin predominaron observaciones acerca de las dificultades personales einstitucionales.Respecto a la temtica en cuestin, esta fue pobre,acrtica, limitndose entocacaso a la exposicin temtica textual, hacindose de lado el acuerdo de exponer el tema y entablar la discusin grupal.Dinmica.En la sntesis mostraban enojo, quejas de no avance,ausentismo, apata, participacin grupal e individual pobre en critica y en anlisis de la informacin vertida.

Filiacin y pertenencia:Persistencia en lapasividad y dependencia. Un comentario frecuente en !a sntesis es el de que 'el coordinador continuaba como gua": y el de "no sentir !a existenciade grupo alguno", de acuerdo a la demanda inicial-La diferenciacin en los roles slo se seala en cuanto a grado de inters y capacidad en preparar la exposicin del tema.Ambiente emocional.El ambiente emocional era de rivalidad y rechazo, con formacin de subgrupos,calificndosea smismos como: estudiosos y flojos. Se observa constantemente la referencia a la dificultad para realizar la sntesis, evitando el hacerla. Se observa adems, un empeo en sealar los errores de la misma por parte de los dems integrantes del grupo.La funcin del coordinador seapeg al encuadre sealando las dificultades del grupo hacia la tarea, con referencia a los factores psicodinmicos grupales que determinan la dificultad en elmomento. Larespuestade los residentes era de desconfianza, irona, ataque y escepticismo.Haydificultades en el objeto del conocimiento, por la gran diversidad de escuelas y de lenguajes en torno a un tema al cual se aproximan por primera vez. Se detectaron dificultades para expresar las implicaciones personales en cuanto al grupo y a la tarea.

EVALUACION -segundo semestre-AsistenciaCon un promedio.de asistencia de80%paracadauno delosParticipantesTemticaAconsecuencia de la evaluacin delprimer semestre, determin que la forma de trabajo sera la revisin de varios textos enuna misma clase en relacin a un solo tema, y cada integrante revisara el tema en un texto diferente, notndose en las primeras reunionesmsconfusin para comprender la temtica. En las siguientes reuniones se observa unamayor participacin del coordinador actuando como esclarecedor de la confusin. El grupo hacia reflexiones sobre el tema tratado. Es a partir de ste momento en que se observa mayor nivel de discusin y de claridad en la comprensin de la temtica.DinmicaSe detecta ms frecuentemente un ambiente de tranquilidad e inters en los participantes;las intervenciones incluyen dudas fundamentadas a la lectura, reflexivas y dirigidas al coordinador, se aluda a los roles estereotipados individuales que ejercen y de los que no se salan, con observaciones relativas a los mismos , prodecedentes de otros mbitos de trabajo sin queseviera dicha observacin comounataque, lo que sugera undesplazamientoaotrasreas de trabajo fuera del Grupo Operativo. Susparticipacionesmuestran ms aprendizaje procedente de otros mbitosinstitucionales quede experiencias vividas en el grupo.

SEGUNDO GRUPO

CaractersticasEstuvo integrado por nueve residentes de primer aode laresidencia, de los cuales 7 eran hombresy 2 mujeres, con lugarde reunin en la oficina del coordinador ydistribucin de lassillasencrculo.EncuadreEn la primera reunin se enuncia el sistema de trabajo mediantela forma de Grupo Operativo, para cumplircon elcrditode lamateria de PsiquiatraClnica, para lo cual se estableci unprogramade tenas a revisar, siendo el primer tema, el articulo de Bleger sobre los Grupos Operativos en la enseanza(8) para comprender el modelo de trabajo. Se definieren los roles de sintetizador y coordinador, explicitndose las caractersticas de lo sntesis y la evaluacin, y de la funcin del coordinador como intrprete de la relacin grupo tarea y comoexperto y gua en la discusintemticaSe fij un lmite de tiempo de 10 meses de duracin para el cumplimiento de la revisin, con reuniones de una y media horadeduracin, una vez por semana endafijo. La consigna es trabajar bajo laguadel programa, pero conel propsito de legrar la "integracin grupal".

EVALUACION -final-AsistenciaSe realizaron 42 reuniones con una asistencia mayor al 80% de los integrantes. Entregaron el 85%de las sntesis. Los temas establecidos se revisaron en su totalidad aun antes del tiempo fijada y en las reuniones restantes por peticin del propio grupo serevisaronternas relativos a la teorapsicoanalticade las neurosis.Se describi que la funcin del coordinador fuemsparticipativa degua,nocircunscribindosea los temas asignados, ya que recomendaba lecturas, aclaraba dudas y daba sus puntos de vista particulares al respecto, al tiempo que interpretaba la relacin del grupo con la tarea, orientando la discusin al anlisis y resolucin de las dificultades.La filiacin y PertenenciaFueron altas: manifestadas en el porcentaje de asistencia, el inters enla tarea y enla elaboracin delasntesis. En ella se muestra intersen, el trabajo grupal preocupacin por los miembros que no asistan o no se integraban al grupo, con pocasconnotacionespersecutorias.Cooperacin:El grupo manifestabapreocupacin, por sealar las estereotipias en el trabajo v la necesidad de modificarlas para el bien de la tarea. Lo que denotaba un buen nivel de cooperacin. En las evaluaciones se nuestra unconocimientomuyobjetivo sobre losaspectos caracterolgicos que impidieronyfacilitaron a cada quienun mejorrendimiento personal y grupal en la tareaemprendida.Pertinencia:Las sntesis muestran un materia] muy rico de discusin, que sugiere trabajo previo al grupo, las mismas suelen sercrticasy expresan, preocupacin, por la pobre participacin y por la dispersin enla discusin, critican la dificultad para acceder a conclusiones grupales ytambin, critican la funcin delcoordinador,en cuanto a este refierenque:en tanto prevalezca suparticipacin y ellos dependan de l se atenta contra el propsito del Grupo Operativo.

Comunicacin.Se hace referencia a que existen dificultades en la comunicacin / a que estas dificultades serian mayores s el coordinadorno incidiera sealndolas y eliminndolas.

AprendizajeLas referencias al aprendizaje en el grupo sonconstantes en las evaluaciones, es lo quemsresalta: "facilita el ejercicio y oportunidad de analizar y criticar, y el de escuchar diversas opiniones; aunque los diversos enfoques de la Psiquiatra sean contradictorios entre si y no ayuden a una comprensin inicial de la misma".

Dinmica.El grupo entenda que el ausentismo, la no lectura y la pobre participacin determinaban un bajo rendimiento grupal. Por otra parte, atribuan el carcter de obstculo a otras situaciones: huelgas, retrasos de pago, exigencias institucionales dificultad para aplicar en lo asistencial lo aprendido en el grupo. La Situacin institucional era tomada como fuente de resentimiento en tanto que les abandonaba y no ofreca la organizacin estructurante deseada. El grupo fundamentaba sus dificultades para la tarea en el orden de la problemtica individual y de laproblemticainstitucional, quedndose en ese nivel que no les conduca a solucin alguna; carecan de un sustentante terico que lespermitiera la lecturacrticade esa dificultad, al obtenerlo le actitud ente el estudio cambi. La remisin de la temtica se hizomsprecisa, el compromiso emocional mayor y las intervenciones personalesmsfrecuentes. Se ampli la tolerancia para los voceros de lo psicoptico y lo narcisista y se les atrajo al grupo o se les seal cuando obstaculizaban la tarea. Los vnculos interpersonales aumentaron, con un ambiente de confianza y buen humor.

TERCER GRUPOCaractersticas.Estuve integrado por 9 residentes de primer ao, de los cuales 7 eran hombres y 2 mujeres, con lugar de reunin en la oficina del coordinador y con distribucin de las butacas encrculo. Se establece la obligatoriedad de la asistencia a un curso de introduccin a la residencia de dos meses de duracin. Curso acompasado de algunos ejercicios de dinmica grupal dirigidos a promover la socializacin y el conocimiento de los diversos integrantes del grupo.Encuadre.Se estableci, en la primera reunin, la forma de trabajo, mediante la forma deGrupo Operativo, para cubrir elcrdito de la materia de Psiquiatra Clnica que incluy en esta ocasin la revisin de casos clnicos, y de ah determinar de acuerdo a los diferentes diagnsticos, la revisin terica al servicio de los casos. Lmite de tiempo: dos reuniones a la semana de hora y media de duracin durante diez meses.

EVALUACION -final-Asistencia.En esa poca, la institucin pas por diversos momentos crticos: huelgas, renuncias de directivos, temblores, etc., y a pasar de lo cual el grupo se reuni en el 95%de, las veces, ya no con el horario establecido, sino de acuerdo a las circunstancias y necesidades grupales.

Afiliaciny pertinencia.El eje de la tarea lo constituy la revisin de un caso dado con el seguimiento y manejo del mismo, subrayndose la relacin mdico-paciente, lo cual llev a revisar la respuestacontra transferencialdel mdico en las dificultades para el diagnstico y el manejo de la relacin, y al coordinador a revisar el modelo de Grupos Balint para trabajar.

Pertinencia.Los niveles de ansiedad eran mayores, pero la productividad tambin. Las discusiones de la teora fueron en trminos de su utilidad o no, en la comprensin de los casos, ya no en trminos de congruencia en si o en oposicin a otros autores; se explicitaron necesidades de ms informacin en los aspectos psicodinmicos tanto en el enfermo como en la relacin mdico-paciente.

Comunicacin y TeleLos problemas interpersonales se hicieronmspatentes, expresndose en rivalidad, ponindose en evidencia lapsicopatologaindividual.As, por ejemplo, se identifica a un integrante del grupo con graves dificultades personales que incidan en la tarea, aunas, elgrupo lo acogi sin dejar por ello de sealar supsicopatologa, como obstculo para la tarea.

Cooperacin.Durante el terremoto, el grupo se aboc a la necesidad de revisar los aspectos de la patologa derivada de ello. Se constituy en ungrupode anlisis de la propia problemtica ante el terremoto, como un primer paso para recuperarse y poder intervenir ante la crisis.En resumen: este grupo si se constituy en un "grupo paras"; an despus de que el coordinador por razones institucionales no poda estar presente en las reuniones, se sigui reuniendo y revisando informacin, excluyendo la-revisin de casos clnicos pues la revisin de pacientes implicaba las observaciones del coordinador en cuanto a la relacin mdico-paciente y en cuanto a la deteccin de fenmenos para darles nombre, yestono pudieron hacerlo sin la presencia del coordinador; pues aunque el grado de apertura emocional era mayor, el grado de susceptibilidad entrespara recibir observaciones era mayor y ms amenazante.Exposicin de los resultados

En el primer grupo, durante el primer semestre, trat de mantenerme en el encuadre clsico del Grupo Operativo:interpretar larelacin grupo-tarea. El grupo permaneciel grupo permaneci primariazadoen posicinesquizoparanoidecon actuacionespsicoptica,prevaleci la confusin durante esos seis primeros meses.Nose logr la revisin de temas, "no se vivi ninguna experiencia til para el trabajo". En el primer semestre existi:Unaconsigna ambigua;

Unencuadre demasiado abierto y

Unatcnica de interpretacin dirigidaa los obstculosepistemofilico(todos ellosfactoresregresivantes).

En elsegundosemestre y a partir de la evaluacin, decidestablecer cambios. Laconsigna ambigua se substituy por una precisa, al establecer un programa temticode trabajoyla distribucin entre los residentes de la responsabi1idad de presentacin de los temas en un cierto orden. Latcnica pas de ser exclusivamente interpretativa de lo epistemofilico a incluir loepistemolgico, y el trabajo del coordinador incluy lo pedaggico y metodolgico (cuando predominaban losobstculosepistemolgicos). Este cambio establecido, permiti cumplir con la revisin temtica del programa formulado porm, permiti alcanzar Parcialmente las metas "a" y "b" descritas enel planteamientodelproblema, destacando que no se alcanz el aspecto elaborativode los obstculos institucionales, sino solo un nivel meramentecatrtico.En el segundo grupo, por los resultados favorables en cuanto al cumplimientode la revisin temtica, la disminucin de las ansiedadesyla calidad de la participacin,asumconmenos temor lemodificacinde la tcnica operativa clsica. Me inclu desde un principio con una doble funcin: interpretador de la relacin grupo-tarea y como experto en la materia de estudio (objeto de conocimiento). Se revisaron con gran amplitud los temas;laparticipacin fue analtica y critica paralos temas, pero permaneci la vivencia de desconfianza que impidi una cohesinypertenencia grupal, lo cual dificultaba la apertura de los aspectos personales, y en cuanto a losinstitucionales slo se abordaron anivel catrtico y justificatorio de la no integracin. Lo grupal y psicodinmico fue visto con gran desconfianza, aunque aceptada su existencia e importanciapara comprender al paciente"(sic). No se logr pasar de "grupo ens" a "grupo paras". Se permaneci en un trabajo a nivel de seminario, con ms productividad en cuanto a cantidad de trabajo y facilitndose la elaboracin(en determinados momentos) dela problemtica institucional, quiz debidoa que al introducir ms "tiempo en el encuadre facilit el cumplimiento amplio de los puntos anteriores. Se alcanz algo de la meta "c", pero no la meta "d"sealadas en los objetivos.En elprimer grupo, el privilegiar elrolinterpretante de lo epistemofilico favoreci la regresin y un nivel de ansiedad no ptimo que impeda pensar y elaborar. En el segundo grupo el privilegiar el nivel de revisin terica de los temas dificultaba Iarevisin de los aspectos psicodinmicos e institucionales. Como consecuencia meplantela necesidad de cambiar la metodologa de nuevo, e introduje le revisin de casos como unnuevo eje organizador yposibilitadorde una tareaprctica (el ejercicio mdico).Revisar la informacin terica con actitudcrtica, ver los fenmenos clnicos en el grupo y vivirlos en l no era suficiente, era necesario hacerlos operativos, de ah que decid introducir en el Grupo Operativolos siguientes cambios:

Revisin de casos. Como punto de partida para la revisin detextos en determinado orden, con anlisis de la relacin mdico-paciente como un elemento metodolgico nueve y;

Introduccin de tcnicas grupales especficas, dirigidas afacilitar la integracin grupal.

En todo Grupo Operativo se despiertan fantasas curativas, desde el momento enque se incluye la interpretacin de los aspectos psicolgicos dinmicos que ah aparecen. Esta situacin representa un punto de clivaje en cuanto a la tcnica de interpretacin al centrarse en los aspectos psicodinmicos grupales y descentrarse de los psicopatolgicos individuales (a menos que se vuelvan fuentes importantes de resistencia). Este conocimiento o aprendizaje de la psicodinmica grupal, si bien esimportante, no est dirigido hacia los aspectos esenciales de la prctica mdica, que son los de la relacin mdico-paciente, de ah la conveniencia deintroducir el mtodo de discusin de casos como soporte de la realidad concreta de la prctica mdica que facilite su comprensin especfica y un espacio para apreciar la aparicin de los fenmenoscontratransferenciales. Por un lado esta modificacin permite un puente operativo con la realidad de la prctica, que en el encuadre anterior quedaba en la responsabilidad de los residentes, y por la otra, de una respuesta programtica al "para qu" de la exposicin psicodinmica de los mdicos; enfoque programtico muy coherente con la ideologa y la prctica mdica habituales. Para lograr este propsito, me pareci til incluir, como metodologa, laslneasgenerales del modelo Balint que representa varias ventajas: ser un puente integrador entre el modelo mdico y el modelo psicoanaltico y entre la dimensin biolgica, psicolgica y social, al considerar como foco de su inters el campo de la relacin mdico-paciente; campo donde confluyen "en situacin" distintos vectores de fuerzas:Lastransferencialesdelpaciente.

Lascontratransferencialesdel mdico.

Las caractersticasderivadas del tipoespecficoeenfermedad.

El contexto (familiarinstitucionaly social).

El momento donde sedala situacin.

Enel mtodo clsico, Balint no incluye una comprensin e intervencin de la dinmica grupal, sino que se centra en la comprensin de la respuestacontra transferencialdel mdico en su relacin con su paciente. El grupo queda as como coro y caja de resonancia, por lo cual se podra considerar como una forma de supervisin individual en grupo. Al incluir el modelo Balint en un contexto general de trabajo del Grupo Operativo, logr alcanzar una doble perspectiva de anlisis (y consecuentemente de lecturas einterpretacionesposibles), las derivadas del proceso dinmico del grupo, con su capacidad de identificacin y resonancia a la situacin del paciente o del mdico y los derivados del proceso psicodinmico del mdico y del paciente supervisados, o sea, un trabajo en contrapunto entre el nivel "individual" y "el grupal".Cabe aclarar que la supervisin realizada era con propsitos demostrativos-pedaggicos, ms que de entrenamiento clnicopsicoteraputico(dado el nivelintroductorio del curso).Se utilizaron, enesta tercera experiencia, tcnicas grupales especificas dirigidas a facilitar la cohesin grupal y el mtodo de discusin de casos ayud tambin a este propsito,elreforzar la identidad profesional de los alumnos, al ubicarlos en unestamento especfico dentro de la institucin hospitalaria. Los resultados obtenidosdescritos ya en el apartadocorrespondiente, indican ellogro de las metas planteadas y ubican a este diseo como el ms adecuado para el alcance de los propsitos generales planteados al inicio de esta experiencia.

VII. DISCUSION Y CONCLUSIONES

Discusin:El trabajo que he reseado incideprimeramente enla formacin del estudiante de Psiquiatra, ste puede adquirir una comprensin integral del paciente y de la enfermedad mental, que repercute en su prctica clnica. En otro plano esta experiencia incide enla institucin; acta como un dispositivo analizador y un instrumento de transformacin, tanto de la enseanza en si come de la prctica asistencial institucionalizada.En mi trabajo con grupos de residentes de psiquiatra de primer aodel Hospital Psiquitrico FrayBernardinolvarezalintentaraplicar en formaortodoxa la tcnica del Grupo Operativo, me encontr con mltiples dificultades prcticas que tuve que ir sorteando mediantemodificacionesterico tcnicas. Las tres dificultades bsicas procedentes del uso ortodoxo de la tcnica fueron las siguientes:Laprimerafuela relacionada con el tiempo y la tarea, ya que si sta no estaba preestablecida en un programa, el tiempo invertido para la denominada pre-tarea se llevaba el asignado para todo el curso, en un nivel de ansiedad no ptimo para el trabajo.La segundafueque si la tarea se encontraba en un programa acadmico previamente establecido, no se llegaba a establecer al grupo como Grupo Operativo, sino cuando mucho se llegaba a realizar un seminario de psiquiatra clnica, o sea dominaba el nfasis enel objeto de conocimiento sobre lo epistemofilico.La tercera estuco relacionada con las interpretaciones de los aspectospsicodinmicosque aparecer, en el grupo de estudio va que si bien stas estn dirigidas a los aspectosgrupales y excepcionalmente a losindividuales, las mismas no estn dirigidas hacia los aspectos de la prctica mdica, que son los de la relacin mdico-paciente, en donde lo fundamental esrevisarlos aspectostransferencialesycontransferenciales que intervienen en la misma y no slo larelacin entre el grupo y tarea, que es el objetivo del la interpretacin en el Grupo Operativo clsico.

Conclusin

1.- El uso del Grupo Operativo para la enseanza de la psiquiatra clnica supera al modelo tradicionalde enseanza de la Psiquiatradado que permite una aproximacin integralyvivencialal estudio de ese campo, facilita la comprensin psicodinmica, la integracin del grupo y la elaboracin de losobstculos personales e institucionales para el desempeo de la tareaclnica.2.- El Grupo Operativo es une buena tcnica, siemprecuando no se aplique dogmticamente, teniendo que modificarse segnsea la situacin en que se aplique.En el caso concreto de leenseanza de la psiquiatraclnicaen el HospitalPsiquitricoFray Bernardinolvarez, las modificacionesquepropongo sonlas siguientes:Dar una apertura diferente,elaborativoy deintegracinms que ansigena ydisociativa.En el proceso de lectura del grupo tener dos ejespermanentes:Elepistemolgico yElepistemofilico.Uso de la categora de ansiedad y regresin ptimadeacuerdo a las necesidades del propsito especifico del grupo,ascomo de su momento dinmico.Uso de la metodologa de discusin de casos de tipoBalint, para enfatizar la funcin profesional tcnicams que de sujetos de experiencia (queserael propsitode la enseanza de le dinmica de grupo).Introducir el modelo Balint para la revisin de casos, yaque el mismoescompatible con el modelo deGrupo Operativo y permite introducir el anlisis delatransferencia y contratransferencia peracomprender le relacin mdico-paciente y la inclusin de la dimensin institucional.Introducir tcnicas dinmicasespecficasdirigidas a laintegracin grupal,talescomoejercicios dinmicosde grupo, reuniones prolongadas, role playing,etc. Perocontinuando como organizador central el ECRO del GrupoOperativo.

VIII.BIBLIOGRAFIABibliografaAron , Stein.The Training of de group psychotherapist.Group Psychotherapy and group function.Basic Books.Inc . Publishers. New York .

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Apendice"TECNICA DE INTERPRETACION DE LOS GRUPOS OPERATIVOSDE GEAR YLIENDO

La finalidad del coordinador del grupo operativo consiste en colocar a! grupo en condiciones tales que le permita acordar y resolver la tarea que lo llev a constituirse en grupo de trabajo. Habra una tarea gua latente y una tarea gua manifiesta. La tarea del coordinador ser la de convertirlo de '"un grupoen s" en un grupo para s", en, laquela propia estructura del grupo se haga explcita- e instrumental para sus miembros*

La tarea del coordinador deber enfrentarse a esas dos tareas: apoyndose en la tarea gua manifiesta del grupo que deber sealar y del irritar con, precisin recurrira cuando sea necesario a la interpretacin de las necesidadesque se revelar, a nivel de la tarea gua latente: ansiedades paranoides, depresivas y contusinales.

Puesto ya frente a la tarea concreta de la sesin, el grupo se manifiesta privilegiadamente por medio de uno de sus miembros "el emergente".

Cada emergente grupal est sometido a cinco presionesestructurales:

La individual; La grupal,

La del coordinador,

La de la tarea,

La de la institucin a la que el grupo pertenece.

La formulacin de la interpretacin, para que abarque las estructuras arriba mencionadas deber expresarse as:1) "por intermedio de 'a' y 'b'ustedesme expresaron que..."primera estructura).2) "necesitan que yo me haga cargo de tal funcin de ustedes (pero no mia...)" "segunda estructura).3) para poder enfrentar tal ansiedad (paranoide. depresiva o de confusin) que experimentan frente a esta tarea (dilema o problema) concreta de hoy"tercera estructura).Sedebeaclarar que si bien las palabras en simismas tienen. suimportancia, en realidad apuntan a proporcionar al coordinador la expresin condensada de una racionalidad conceptual encerrada en ellas y que la brevedad de la frase le permitira retener. Con ello se quiere decir queno es necesario ni imprescindible que el coordinador repita la formulacin tipo, al pie de la letra, puesto queesta es perfectamentemodificable, siempre y cuando se respeten implcita o explcitamentelos requisitos bsicos enunciados.

No es forzoso que estos tres requisitos se enuncien en cada intervencin del coordinador, si bien deben, necesariamente, encuadrarle. Lo ms habitual es que le sean sealados al grupo, ya sea sucesivamente o bien en forma parcial al completar el coordinador alguna interpretacin ya adelantada por algn miembro del grupo.

En consecuencia, la formulacin interpretativa deber revelar, sucesivamente, a cada una de dichas estructuras.La funcin da "portavoz" aparecehabitualmente fragmentada entre varios de sus miembros, que logran sintetizar en sus diversas expresiones la fantasacomndetodo el grupo... el coordinador debe "agotar", porasdecirlo, la intervencin de lode los portavoces, hasta que llegue el momento adecuado para grupalizarlo,es decir, extenderlo a todo el al grupo y posteriormente a la transferencia y al coordinador.