El GES como instrumento de equidad en salud mental y como desafío técnico y ético.

El GES como instrumento de equidad en salud mental y como desafío técnico y ético.

Seminario Anual 2013.CETEP.

Dr. Alfredo Pemjean G. Jefe Departamento de Salud mental.

Sistema de Salud ChilenoActores del Sistema

2

76,5%

17%

Sistema de Salud

3

RED ASISTENCIAL DE SALUD

CONSEJO CONSULTIVOS DE

SALUD

SUBSECRETARÍA DE REDES ASISTENCIALES

SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA

SUBSECRETARÍAS REGIONALES

MINISTERIALES

SUPERINTENDENCIA DE SALUD

INTENDENCIA DE SEGUROS

PREVISIONALES

INTENDENCIA DE PRESTADORES DE

SALUDCONSEJO ASESOR

INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL

ENTIDADES ACREDITADORAS

FONDO NACIONAL DE SALUD

SERVICIOS DE SALUDCOMISIÓN DE

MEDICINA PREVENTIVA E INVALIDEZ

COMITÉ TÉCNICO CONSULTIVO

CONSEJO DE INTEGRACIÓN

CENTRAL NACIONAL ABASTECIMIENTO

INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA

ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN PRIMARIA

ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN COMPLEJA

ESTABLECIMIENTOS AUTOGESTIONADOS

EN RED

PRESTADORES PRIVADOS

MINISTERIO DE SALUDMINISTERIO DE SALUD

29 servicios

Plan AUGE. Ley 19.966

4

AU =Acceso Universal: Beneficia a toda la población

afiliada al FONASA e ISAPRES (93,5%)

GE = Garantías Explícitas: Derechos definidos por ley

¿Cuáles son las garantías?¿Cuáles son las garantías?

ACCESOObligación de los seguros de asegurar la entrega de las prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios.

OPORTUNIDADPlazo máximo para la entrega de las prestaciones de salud garantizadas. Plazo fijado en horas, días o meses, según el conjunto de prestaciones.

CALIDADLas prestaciones garantizadas deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud.

FINANCIERAEl pago que debe

efectuar el afiliado está establecido por ley (0 – 20%)

Plan AUGELey 19.966

5

Implementación Gradual

GES - 25 GES - 40 GES - 56 GES - 69 GES-80

D.S. Nº 170 Julio 2005



D.S. Nº 1Julio 2010


Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121

6

Fija el marco de los recursos disponibles para financiamiento en FONASA y el valor de la Prima Universal, en UF, al que deben ajustarse las prestaciones garantizadas. (Art 12 Ley)

Ministerio de Hacienda

Decreto Patologías Prima

2005 25 PS 1,02 UF

2006 40 PS 2,04 UF

2007 56 PS 3,06 UF

2007 en adelante No podrá ser superior al índice general real de remuneraciones por hora


7



Ministerio de Salud

La propuesta GES considerará : Estudios para determinar prioridades en salud e intervenciones que consideren situación de la población, la efectividad de las intervenciones, su contribución a la extensión o a la calidad de vida y, cuando sea posible, su relación costo efectividad.

Carga de enfermedad, revisiones sistemáticas sobre efectividad, evaluaciones económicas, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema de salud chileno. (Art 13 Ley)

Plan AUGEPriorización de patologías

8

Problemas Priorizados

Epidemiología Carga de Enfermedad Efectividad de sus

tratamientos Costo Efectividad Impacto en calidad de

vida Preferencias Sociales

Intervenciones Garantizadas

Recomendación en guías clínicas

Evidencia Científica Costo efectividad Impacto en calidad de

vida Preferencias Sociales

Factibilidad

Capacidad de oferta del país

Recursos disponibles

Etapas del proceso de determinación de prestaciones garantizadas

9

-Reuniones con expertos-Evidencia de prestaciones relevantes

-Reuniones con expertos-Evidencia de prestaciones relevantes

-Comisión del decreto-Comisión del decreto Canastas valorizadas para discusión de prima

Canastas valorizadas para discusión de prima

Determinación de prestaciones garantizadas Elaboración de canastas

¿Qué es una canasta?Grupo o paquete de prestaciones valorizadas que resuelven una patología o problema de salud

10

• Las canastas se elaboran considerando las etapas que puede tener un patología y/o el nivel de atención donde se resuelve, por ejemplo:

- Sospecha diagnóstica (APS o terciario) - Confirmación diagnóstica (APS o terciario) - Tratamiento (APS o terciario) - Seguimiento (APS o terciario)

• Estas etapas son conocidas en la ley como intervención (conjunto de prestaciones)

Elaboración de canastas

CÓDIGO GLOSA POSOL. PRESENTACIÓN CTDAD. FREC. PRECIO 2006VALOR TOTAL

OBSERVACIONES

0101113-GESConsulta integral de especialidades en Medicina Interna y Subespecialidades, Oftalmología, Neurología, Oncología

3 100% 6.460 19.380 reumatologo/internista/traumatologo

0102006-GES Atención kinesiológica integral ambulatoria 20 100% 920 18.400Betametasona Fosfato Disódico- Acetato Betametasona

3 al año FA 3/3 MG 3 36% 3.273 3.534

Acetonida de Triamcinolona 1amp Amp 10 ml 1 4% 12.590 504

2101001-GES

Infiltración local medicamentos (bursas, tendones, yuxtaarticulares y/o intraarticulares), y/o punción evacuadora c/s toma de muestra (en interfalángicas comprende hasta dos por sesión)

2 40% 4.110 3.288

Valor 2006 45.110

Tratamiento Artrosis Nivel Especialidad

TRATAMIENTO MÉDICO EN PERSONAS DE 55 AÑOS Y MÁS CON ARTROSIS DE CADERA Y/O RODILLA, LEVE O MODERADATRATAMIENTO

Etapa de la patología con el nivel de atención especificado


12



Ministerio de Salud

Determinación de las prestaciones garantizadas, las que no podrán generar un costo esperado individual promedio pertinente, del conjunto de beneficiarios FONASA e ISAPRE, estimado para un período de 12 meses, significativamente diferente de la Prima Universal calculada por el Ministerio de Hacienda. (Art 12 Ley)

La propuesta GES considerará el desarrollo de estudios y capacidad de oferta del sistema de salud chileno. (Art 13 Ley)

La propuesta GES se someterá a un proceso de verificación del costo esperado por beneficiario del conjunto priorizado con garantías explícitas, mediante un estudio contratado a terceros. (Art 15 Ley)

Estudio de Verificación de costos

• Objetivo: Obtener una estimación del costo anual esperado por beneficiario del total de problemas de salud incluidos en el AUGE.

• La información generada por este estudio apoya el proceso de decisión de incorporación de nuevos problemas de salud.

13

ETAPAS DEL ESTUDIO:

14

1. Estimar la población de beneficiarios de FONASA e ISAPRE para el año en estudio. 2. Estimar la demanda de atención esperada para el año en estudio, para cada uno de los problemas de salud y sus respectivas intervenciones sanitarias. 3. Obtener los precios públicos y privados de prestaciones, medicamentos, insumos y dispositivos médicos, órtesis y prótesis, identificadas en las canastas de prestaciones. 4. Estimar el costo anual esperado individual promedio por beneficiario para el año en estudio para cada uno de los problemas de salud GES.

Metodología

15

15

Población beneficiaria GESPoblación beneficiaria GES

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Población FONASA

BF

Población FONASA

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Necesidad total(presencia de problemas

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GES)NPF

Necesidad percibidaNEF

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asociadas a las prestaciones GES

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Costo total esperado GES FONASA

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Estimación de la demanda de atención de salud

16

16

Tiene un PS GES Percibe el PS

No percibe el PS

Demanda atención

No demanda atención

Demanda atención GES

No demanda atención GES

Obtiene atención GES

No obtiene atención GES

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Necesidad total Necesidad percibida Necesidad expresada Demanda GES Utilización GES

Población

Necesidad no percibida

Necesidad percibida no expresada

Demanda libre elección

Demanda GES no satisfecha

17

Variables consideradas para estimación de demanda

• Incidencia, prevalencia y percepción de necesidad de los problemas de salud en estudio, estimadas principalmente a través de información entregada por:

– Encuesta Nacional de Salud – Antecedentes utilizados en el Estudio de Verificación del Costo

anterior– Estudio de Carga de Enfermedad – Egresos hospitalarios – Utilización GES FONASA e ISAPRE– Otra literatura relevante nacional e internacional

18

Método de obtención de precios

FONASA

Isapre

Prestación

Arancelada (MAI)

No arancelada

Con estudio de terreno anterior

Sin terreno

Cálculo de factores de corrección

Institución

Tipo prestación

Fuente de datos Método

Vigente GES

En evaluación

Imputación de factores de corrección

Arancelada

No arancelada

Maestro de prestaciones

Determinación precios fuentes

privadas

Precios promedio

Determinación precios fuentes

públicas

Tipo de problema

IDEM

19

Cálculo y proyección del costo total esperado por beneficiario (todos los PS)

• Sumatoria del gasto por todos los problemas de salud• Cálculo del costo por beneficiario GES en base a la división

de ese gasto total entre la suma de población beneficiaria del GES, es decir población FONASA + población de ISAPRE.

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Costo esperado total por beneficiarios y por PS

$ de junio de 2012

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Etapas que deben cumplirse para aprobar las Garantías Explícitas en Salud en base a la Ley 19.966 y el DL 121 (continuación)

21

Los cambios en el valor de la Prima Universal no podrán ser superiores a la variación experimentada por el Índice General Real de Remuneraciones por hora, calculado por el Instituto Nacional de Estadísticas, entre el nonagésimo día anterior a la promulgación del decreto que contenga las GES que se está modificando y el nonagésimo día anterior a la promulgación del decreto que contenga esta modificación. (Art 18 DL 121)

Ministerio de Hacienda y

Ministerio de Salud

La propuesta será sometida a la consideración del Consejo Consultivo para que emita su opinión a través de un informe. Luego, los Ministros lo analizarán y considerarán para la elaboración del proyecto definitivo de Garantías, mediante decreto. (Art 17 Ley), (DL121 Art 18, Art 21)

Presidente de la

RepúblicaPresidente de la República establecerá las Garantías, mediante decreto supremo el que deberá ser suscrito, además, por los Ministros de Salud y Hacienda.(DL121 Art 23)

Decreto Supremo nº4

22

Norma Técnica

A) Diseño de redes GES

B) Implementación de redes GES

C) rediseño redes GES

D) Evaluación y seguimiento de redes GES

El proceso del AUGE: IMPLEMENTACIÓN

REDES GES Y NO GES

Propuesta de modificaciones a las garantías

Evaluar brechas

Cierre de brechas equipamiento

Factibilidad

Proyecto Presupuestario

Cierre de brechas recursos humanos

Difusión

Implementación de Pilotos

Capacitación equipos GES

Definiciones de Registro

Modelos de atención

Modelos de Gestión GES

FlujogramasProtocolos

Registro _SIGGESSUBSECRETARÍA DE REDES

Salud PúblicaFONASA

34. Depresión

• Se mejora la definición del problema de acuerdo a Guía Clínica

• Se elimina el trastorno Bipolar

• Consulta especialista dentro de 30 días desde derivación según criterios NTA

• Episodio depresivo Grave o con síntomas psicóticos

• Depresión refractaria o resistente a medicamentos

• Riesgo suicidaMejoras canastas en especial medicamentos:Clonazepan (Dep Mod); Escitalopram; Quetiapina; Olanzapina; Modafilino; metilfenidato; Clonazapan; Lorazepan

53. Consumo perjudicial de Alcohol y drogas

Garantía de Inicio de tratamiento, se disminuye de 30 días a 10 días

Tratamiento en dos fases:1.Fase de Tratamiento intensivo y motivación por 3 meses2.Fase de Refuerzo y preparación al alta por 3 meses

Se agrega la visita domiciliaria integral

Magnitud del Problema

• Prevalencia a nivel mundial (11 países) – Espectro bipolar: 2,4%– TB I: 0,6% – TB II: 0,4%

Merikangas K.R et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Arch. Gen. Psychiatry Archives of General

Psychiatry 68, 241–251 (2011)

• APA y NICE: – TB I: 0,8 % (0,4 a 1,6%)– TB II: 0,5 %

American Psychiatric Association American Psychiatric Association practice guidelines for the treatment of psychiatric disorders. (The Association: Washington, D.C., 2002)NICE Biploar disorder (update2012): draft scope. NICE at <http://www.nice.org.uk/>

• WHO: sexta causa de AVISA entre las personas de 15 a 44 años

UpToDate online. (2001).at <http://www.uptodate.com/online>

PrestaciónTipo: Consulta Médica General

PrestaciónConsulta Psiquiatra:

¿Confirma?NO

¿indicación de Hospitalización?

SI

SI

Orden de Hospitalizacion

IPD confirma

PrestaciónTipo: TRATAMIENTO Trastorno bipolar año 1

SIGGES

SIGGES

SIGGES

SIGGES

SIGGES

SIC deriva a especialista psiquiatra

PrestaciónTipo: TRATAMIENTO Trastorno bipolar año 2

SIGGES

Casos Antiguos

HospitalizaciònDia cama

Cierre de caso

75. trastorno bipolar en personas de 15 años y más

Con confirmación diagnóstica por especialista, tendrá acceso a tratamiento. En tratamiento acceso a continuarlo

Intervenciones sanitarias:Tratamiento primer añoTratamiento a partir del segundo año

OportunidadTratamiento Inicio dentro de 24 horas desde la confirmación diagnósticaHospitalización: Dentro de 24 horas desde la indicación médica

Bajo Control en Nivel Secundario

Días camas Psiquiátrica

• Día Cama Integral Psiquiátrico Diurno: Es la prestación de salud referida a la ocupación de una plaza de hospitalización parcial, como mínimo 6 horas diarias y sin pernoctar en el establecimiento de salud. Incluye todos los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación psiquiátrica que se le efectúen al paciente durante su permanencia en el establecimiento además de lo señalado para la prestación Día Cama de Hospitalización Integral.

• Día Cama de Hospitalización Integral Psiquiatría Corta Estadía: Es la prestación de salud referida a la ocupación de una plaza de hospitalización en un régimen de hospitalización completa. El valor de la prestación incluye, todo lo señalado en Día Cama de Hospitalización Integral, además de consulta psiquiátrica, consulta psicológica, psicometría, psicoeducación, psicoterapia y procedimientos diagnósticos y terapéuticos especiales.

29

DESAFIOS BUENAS PRACTICAS

Gestión de Crónicos /AUGE

30

Patologías Crónicas o con Seguimientos largos en GES

31

Flujo de atención de pacientes crónicos

32

GESTIÓN DE CASOS EN RED

33

SERVICIO DE SALUDEquipo Gestión de

casos (coordinador de procesos asistenciales

SERVICIO DE SALUDEquipo Gestión de

casos (coordinador de procesos asistenciales

Gracias.

El GES como instrumento de equidad en salud mental y como desafío técnico y ético.

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