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1.- ¿Existe un diagnóstico de las necesidades de infraestructura y servicios hospitalarios en Sinaloa que justifique las inversiones de los proyectos de los dos proyectos? ¿Podemos conocerlo? De forma esquemática el diagnóstico de la situación es el siguiente. El actual Hospital General de Culiacán presenta la siguiente problemática que genera detrimento en la prestación del Servicio Médico de la población de la Red Sanitaria de Culiacán, cuya población de responsabilidad (beneficiaria) es de 617,360 Sinaloenses. En una estimación primaria, llevar a cabo las adecuaciones necesarias para cumplir con la normatividad sanitaria aplicable para adecuar las instalaciones del actual hospital, podría ascender ésta a $700 millones de pesos. Recurso que tendría que ser aplicado sobre una infraestructura que ha agotado su vida útil y que no cuenta con posibilidades de crecimiento en el corto plazo o largo plazo y de llevarse a cabo tal inversión tendría ésta tendría que provenir de recursos fiscales líquidos para su ejecución de forma inmediata y solo para la obra física de las adecuaciones, no de un nuevo hospital. Adicional a lo anterior, el Estado deberá de proveer los costos asociados a la conservación y mantenimiento.

• Edificio de más de 40 años de antigüedad • Alto índice de hacinamiento • Imposibilidad física de crecimiento acorde a la necesidad del servicio • Ubicado en zona habitacional sin posibilidad de crecimiento, pocos cajones de

estacionamiento • Red hidrosanitaria obsoleta • Carece de planta de tratamiento • Altos costos de operación • Equipamiento obsoleto • Cumplir con la normatividad implicaría una inversión superior a los $700 millones de pesos

El futuro Hospital General de Culiacán, Sinaloa “Dr. Bernardo J. Gastélum”, será un

establecimiento de segundo y tercer nivel de atención médica para apoyo hospitalario y de

consulta externa, apoyándose en múltiples especialidades médico-quirúrgicas, cuyo número y

características van de acuerdo a la demanda estimada de la población usuaria de la Región y del

Estado.

Además será el principal centro de formación y capacitación de recursos humanos para la salud,

así como de investigación clínica de todo el estado, por lo que los servicios de atención médica y

de investigación, estarán altamente desarrollados y tecnificados.

En el plano regional, este Hospital, no solamente estaría cubriendo el segundo nivel de atención

médica en medicina interna y cirugía de los habitantes de la ciudad de Culiacán sino que además

estaría cubriendo parte de las patologías de alta complejidad diagnóstica y terapéutica del

estado de Sinaloa.

El actual Hospital General de Mazatlán presenta la siguiente problemática, que genera detrimento en la prestación del Servicio Médico de la población de la Red Sanitaria de Mazatlán, cuya población de responsabilidad es de 295,157 Sinaloenses.

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• Edificio con más de 40 años de antigüedad • El crecimiento irregular de viviendas en la zona donde se ubica el Hospital General de

Mazatlán, imposibilita su fácil accesibilidad como lo especifican los protocolos de disponibilidad de los hospitales

• El actual hospital Martiniano Carvajal se encuentra construido en un foso, por lo que las inundaciones son frecuentes

• No cuenta con espacios para nuevos servicios ni especialidades incrementadas • Múltiples fugas en red hidrosanitaria • Agrietamiento en muros • No funciona la planta de tratamiento • Incumple la norma en facilidades para discapacitados

Las instalaciones del Hospital General de Mazatlán son inviables para invertir en ellas. La infraestructura pública es insuficiente para resistir el nivel de renovación o reedificación que necesaria para adecuar a éste hospital. 2.- Los lineamientos de política nacional de salud, y el Plan Integral de Salud Sinaloa 2014, plantean invertir más en prevención y en aprovechamiento de la infraestructura existente que en construcción de nueva infraestructura. ¿Es coherente el proyecto de nuevos hospitales con esos lineamientos? Como se señaló anteriormente las condiciones en la prestación de los servicios de salud para la población del Estado en los actuales hospitales generales de Culiacán y Mazatlán van más allá de los lineamientos de política, la realidad de las condiciones de ambos hospitales y el nivel de atención que merecen los hijos de Sinaloa, no solamente son coherentes sino perfectamente congruentes con los hospitales a desarrollar a través de las figura de Contrato de Colaboración Público Privada, instrumentada por el Estado para su construcción y operación. 3.- Si se construyen ambos hospitales… ¿Cuántas camas de hospital tendrá Sinaloa más que las que tiene actualmente? El Hospital General de Culiacán Dr. Bernardo J. Gastélum contará con 150 camas censables y

137 no censables. Además contará con las especialidades de Medicina Interna y Cirugía General y

24 subespecialidades. Con 48 consultorios y 16 gabinetes.

Auxiliares de Tratamiento: 5 Salas de Cirugía General y 5 de Cirugía Especializada, servicio de

Urgencias, Terapia Intensiva, Banco de tejidos y Banco de Sangre.

Auxiliares de Diagnóstico tendrá: Rayos X, Ultrasonido, Resonancia Magnética, Tomografía,

Angiografía, Densitómetro y Medicina nuclear, además contará con los siguientes laboratorios:

Clínico, Patológico, de Genética, Biología Molecular, Epidemiología y de Histocompatibilidad.

El área de Ambulatorios englobará servicios de atención como Quimioterapia, Hemodiálisis,

Catéteres y Endoscopias. Laboratorios de Investigación: Química Farmacológica y Bioterio.

El área de Apoyo Hospitalario, contará con Dietología, Inhaloterapia, Central de Mezclas, Central

de equipo y esterilización, Ingeniería Biomédica y Talleres de Mantenimiento.

3

Por otra parte, el Hospital General “Dr. Martiniano Carvajal” de Mazatlán será un

establecimiento de atención médica para apoyo hospitalario y de consulta externa de las 4

especialidades básicas: Pediatría, Gineco-Obstetricia, Medicina Interna y Cirugía General,

apoyadas por especialidades médico-quirúrgicas, en número de acuerdo a la demanda de la zona

o área de población usuaria, con tendencia natural a la formación y capacitación de recursos

humanos para la salud. Dará apoyo a las unidades de atención primaria en especialidades de

consulta externa y hospitalización para padecimientos de alta incidencia y de baja y mediana

complejidad de la jurisdicción Mazatlán.

El nuevo Hospital General de Mazatlán “Dr. Martiniano Carvajal” será de 120 camas censables y

50 no censables. Contará con 4 especialidades básicas y 10 sub-especialidades distribuidas en 27

consultorios y 10 gabinetes.

En el área de tratamiento contará con 7 salas de Cirugía (2 obstétricas, 4 generales, 1

ambulatoria), servicio de Urgencias, Tococirugía, Terapia Intensiva adultos, Cuidados Intensivos

Neonatales y Banco de Sangre.

En el área de Auxiliares de Diagnóstico se contempla: Rayos X, Ultrasonido, Mastografía,

Tomógrafo y Angiografo además de laboratorio Clínico y Patológico.

En el Área de Ambulatorios habrá servicios de atención en Endoscopías y Hemodiálisis.

El Apoyo Hospitalario, tendrá Dietología, Inhaloterapia, Ingeniería biomédica, Central de Equipo y

Esterilización y Talleres de Mantenimiento.

CULIACÁN

HOSPITAL GENERAL ACTUAL HOSPITAL CCPP

CAMAS CENSABLES CAMAS NO CENSABLES CAMAS CENSABLES CAMAS NO CENSABLES

90 49 150 137

MAZATLÁN

HOSPITAL GENERAL ACTUAL HOSPITAL CCPP

CAMAS CENSABLES CAMAS NO CENSABLES CAMAS CENSABLES CAMAS NO CENSABLES

96 38 120 50

4.- ¿Ese incremento de camas, cómo se traduce en atención a los pacientes: capacidad de servicio, tiempo de hospitalización, etc.? En el estado de Sinaloa la oferta de los servicios de salud está distribuida en tres jurisdicciones sanitarias: Los Mochis, Culiacán y Mazatlán. Estas jurisdicciones cuentan con diferentes cantidades de unidades médicas de primer nivel y de segundo nivel. Las instituciones de salud que tienen presencia en este estado son: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), estos dos institutos atienden a su población asegurada y los Servicios de Salud de Sinaloa tienen la responsabilidad de atender a la población abierta y a la que cuenta con el seguro popular.

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Ninguna de las instituciones mencionadas en el párrafo anterior, cuentan con hospitales de tercer nivel en la Entidad, lo que les ha obligado a ofrecer servicios médicos de tercer nivel en los hospitales generales que son propiamente de segundo nivel. Esto lo hacen tanto el IMSS como el ISSSTE en sus Hospitales Regionales en Culiacán; mientras que los Servicios de Salud de Sinaloa, por su parte, ofrecen este tipo de atenciones en el Hospital General de Culiacán y el Hospital General de Mazatlán. Dado que los hospitales de segundo nivel deben asignar recursos para atender servicios médicos de tercer nivel, la oferta de servicios médicos de segundo y tercer nivel en este estado, son superadas por la demanda y los pacientes que requieren de este tipo de servicios deben esperar, por lo menos, cuatro meses para ser atendidos en algunas especialidades, o atenderse en hospitales privados o viajar a otras estados de la República para recibir atención médica. Ante la problemática de la postergación de servicios médicos de segundo y tercer nivel, el gobierno del estado de Sinaloa, a través de los SSS, ha propuesto la sustitución y ampliación de los Hospital Generales de Culiacán y Mazatlán. Las estadísticas de los años 2012, 2013 y 2014, evidencian el déficit de consultas, para Culiacán

en promedio se difieren en este lapso 2,463 consultas al año, y en Mazatlán fue de 8,104

consultas al año, lo que implica que los pacientes deben esperar para ser recibidos en esos

hospitales, o bien buscar otra alternativa para atenderse, que es viajar a otra ciudad de la

República o pagar la atención en un hospital privado.

Con la sustitución y ampliación de los Hospitales Generales, se aumentará la oferta de servicios

médicos de segundo nivel y tercer nivel y algunas subespecialidades, lo que permitiría tener

atención oportuna para la población abierta de ambas jurisdicciones sanitarias; asimismo, como

serán hospitales de segundo y tercer nivel con subespecialidades, podrán atender a pacientes de

las otras jurisdicciones sanitarias, o bien, a pacientes de este Estado que tienen seguridad social.

Por ello, el área de influencia del proyecto podría definirse como regional, ya que podrían

atenderse pacientes de estados vecinos a Sinaloa.

5.- De acuerdo a los términos de la licitación, ¿No están obligadas las constructoras que las ganaron a construir los hospitales sin ninguna garantía adicional? ¿Por qué, si ganaron la licitación sobre determinadas bases, ahora se les está otorgando una garantía que no estaba contemplada originalmente? Debe contextualizarse adecuadamente el objeto de la garantía que se señala como “adicional”. La fuente primaria de pago para los servicios a contratar, es decir los recursos que le correspondan y los que generen los Servicios de Salud durante la vigencia de los contratos provendrán de la asignación que anualmente le correspondan por ley y de la propia que autorice el Congreso del Estado, es decir serán de recursos de orden local. Las condiciones de bancabilidad de los proyectos necesariamente requieren de una fuente alterna de pago de orden federal, es decir una fuente contingente en el caso de que el gobierno del Estado no honre sus compromisos por las razones diversas que pudieran acontecer. Lo que se requiere entonces es que exista una fuente alterna

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contingente, no se trata de una garantía para las constructoras, se trata de una fortaleza del proyecto que permitirá que las instituciones financieras cuenten con respaldos robustos para la financiación. 6.- ¿Quiénes van a ser los constructores, contratistas y subcontratistas de los hospitales? Las empresas desarrolladoras que resultaron adjudicatarias (propuesta en consorcio) para el Hospital General de Culiacán “Dr. Bernado J. Gastelum” son Promotora y Desarrolladora de Mexicana de Infraestructura, S.A. de C.V. y Desarrolladora en Infraestructura en Salud PROAN, S.A. de C.V., quienes por propio derecho y atendiendo a las condiciones concursales, han constituido la Sociedad de Objeto Específico denominada Concesionaria Hospital Culiacán, S.A. de C.V. La empresa desarrolladora que resultó adjudicataria para el Hospital General de Mazatlán “Dr. Martiniano Carbajal” es la GIA + A, S.A. de C.V., quien por propio derecho y atendiendo a las condiciones concursales, ha constituido la Sociedad de Objeto Específico denominada Desarrolladora y Operadora de Infraestructura Hospitalaria de Mazatlán, Sociedad Anónima Promotora de Inversión de Capital Variable (S.A.P.I). En ambos casos, las sociedades firmantes de los contratos son las responsables ante el Organismo Público Descentralizado Servicios de salud de Sinaloa para el cumplimiento de sus obligaciones. 7.- ¿Cuál es la justificación de construir hospitales en ubicaciones tan lejanas del centro de las ciudades? ¿Quiénes son los dueños de esos terrenos, cuál es su costo y porqué la pre-asignación? Como se ha señalado, las necesidades de las nuevas infraestructuras requieren de ubicaciones que les permitan crecen acorde a las demandas futuras de la población de Sinaloa. Las ubicaciones obedecen a visión a futuro, pero con las funcionalidades y facilidades de la atención inmediata, para esto se hizo un estudio de movilidad, en donde se determinó la factibilidad de las vialidades, así como la posibilidad de su construcción en el área, según el Plan Municipal de Desarrollo. 8.- El incremento de garantías (propuesto por el gobierno del Estado, en fecha posterior a la licitación… ¿Violaría los principios de imparcialidad e igualdad de condiciones para los concursantes, y el artículo 53 de la Ley de Contratos de Colaboración Público Privada para el Estado de Sinaloa? Además, ¿No de muy vulnerable la licitación a demandas de dichos concursantes o de terceros interesados? Es pertinente aclarar que el Estado esté promoviendo incrementos de garantías, es impreciso que exista incremento de garantías. Cabe recordar que lo que el Gobierno del Estado ha solicitado a la Honorable Autonomía del Congreso del Estado es que se precise que dentro de los recursos autorizados por la Sexagésima Legislatura en los Decretos 976 y 977, en los que se autoriza la celebración de los Contratos de Colaboración Público Privada quedan también contemplados aquellos que le pudieran ser asignados al Organismo Público Descentralizado “Servicios de Salud de Sinaloa” que pudieran provenir del orden federal contemplados en la Ley de Coordinación Fiscal. Recalcando lo que párrafos arriba se ha señalado, estos recursos de orden federal no serán la fuente primaria de pago, sino contingentes en caso de que en algún momento de la vida del contrato el Estado no honre el compromiso de pago que le derive de la contratación para la prestación de los servicios por parte de las desarrolladoras.

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Planteado lo anterior que se ha solicitado a la actual Sexagésima Primer Legislatura del Congreso del Estado, no es violatoria de ningún precepto de la legislación de la materia o de la Constitución Estatal. 9.- ¿Existen estudios comparativos de costo beneficio de construcción de los nuevos hospitales bajo el método tradicional, que justifiquen construirlos bajo la figura de Asociación Público Privada? Si existen, pedimos conocerlos. A continuación se muestran la información referente a los modelos de comparador público privado, con la que se justifican la contratación de la prestación de los servicios objeto de este foro.

El Comparador Público Privado

El objetivo del Comparador Público Privado es evaluar la alternativa más conveniente

para el sector público de desarrollar un proyecto público ya sea vía obra pública tradicional o a

través de un esquema de Contrato de Colaboración Público Privada. Evaluar la conveniencia

desde la óptica del sector público de desarrollar un proyecto de inversión de infraestructura y

servicios mediante una modalidad de obra pública tradicional y una modalidad de Colaboración

Público Privada (CPP).

Valor por Dinero (VPD)

Valor por el Dinero es un Indicador que mide la diferencia entre el costo de un

Proyecto Público de Referencia (PPR) desarrollado bajo el esquema de obra pública tradicional,

contra un proyecto desarrollado bajo el esquema de Contrato de Colaboración Público Privada, en

donde se demuestre que este último esquema genera beneficios netos iguales o mayores a los

que se obtendrían en caso de que los servicios o la infraestructura fuera proporcionada por el

sector público de forma tradicional.

Formulación analítica (VPD)

La metodología consiste en la comparación del Valor Presente del Costo Total del Proyecto

Público de Referencia (Obra pública tradicional) o costo de provisión pública ajustado por el

riesgo, con el Valor Presente del flujo de pagos que realiza el gobierno al Desarrollador más el

valor presente de los pagos iniciales de éstos al inicio de la etapa de construcción, los costos de

administración del Contrato de CPP y el costo de los riesgos retenibles del proyecto, como se

explica en el Cuadro 1 anexo:

Cuadro 1. Formulación analítica VPD

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Donde:

VPD: Valor por dinero que generaría el proyecto en caso de ser desarrollado por el sector privado

CBPR t: Estimación del costo base del PPR en el periodo t.

ITFt : Ingresos de terceras fuentes generados en el periodo t

CRR t: Costo del riesgo retenible en el periodo t.

CRT t: Costo del riesgo transferible en el periodo t.

PIP t: Pago al inversionista desarrollador en el periodo t.

PEt :Aportaciones o subvenciones del sector público al inicio de la etapa de construcción en el

periodo t.

CRRt : Costo del riesgo retenido en el periodo t.

CAdmt : Costo de administración del Contrato CPP, en el periodo t.

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r: Tasa de descuento libre de riesgo.

n: Número de años del horizonte de evaluación.

T: Año del contrato siendo el año 0 el inicio de la etapa de construcción.

Cuadro 2. Procedimiento de aplicación de Estudio de Conveniencia y etapas de

metodología.

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Estimación del costo total del Proyecto Público de Referencia (Obra Pública Tradicional)

Formulación del Costo Ajustado del Proyecto Público de Referencia (fórmula)

Una vez complementados los pasos anteriores, se determina el costo ajustado total del Proyecto

Público de Referencia como la suma del costo base, costo del riesgo retenible, costo del riesgo

transferible, menos los ingresos de terceras fuentes:

CTPR = CBPR + CRT + CRR - ITF

Donde:

CBPR: Valor presente del costo base del PPR.

CRT: Valor presente del costo de riesgo transferible.

CRR: Valor presente del costo de riesgo retenible.

ITF: Valor presente en los ingresos provenientes terceras fuentes

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Formulación del costo ajustado del proyecto público de referencia.(cálculo)

Cálculo del costo ajustado total del proyecto de contrato de colaboración Público Privada

(fórmula)

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Cálculo del costo ajustado total del proyecto de contrato de colaboración Público Privada

(cálculo)

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Análisis del Valor por Dinero

10.- ¿Cuánto costaría cada hospital y su programa por concepto? Para analizar un proyecto de colaboración público privada, no se desagregan los conceptos, ya que se trata de un servicio integral con una contraprestación única, que incluye la transferencia de riesgos al Desarrollador, no se trata de un contrato de obra pública más uno de servicios, se trata de un aprovisionamiento integral de un servicio especializado para el cual el inversionista privado requiere desarrollar una infraestructura. Los costos de equipamiento, inversión y servicios, se encuentran incluidos en la contraprestación, misma que a nivel comparativo con proyectos similares desarrollados en Ciudad Victoria, Zumpango, Ticul, Toluca y Tlalnepantla, resultó más baja para los Hospitales de Culiacán y Mazatlán, por lo que se está adquiriendo un servicio a precios muy competitivos por debajo del estándar de mercado actual. 11.- ¿Cuál es el costo por metro cuadrado de construcción en los proyectos de ambos hospitales y cuál es el estándar de los hospitales en México? Es pertinente reiterar que en los modelos de Asociaciones Público Privadas, como es el caso que nos ocupa, el desarrollador crea la infraestructura sobre la cual va a prestar el o los servicios que le contrata la entidad pública, no se trata entonces de obra pública como es natural se pudiera confundir. Los indicadores tradicionales de contratación de obra pública, como puede ser el señalado son de utilidad en estos modelos. Como párrafos arriba se mostró, la metodología de evaluación de los Proyectos Sociales utiliza la herramienta del Análisis Costo Beneficio (ACB), lo

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relevante de esta metodología es determinar que los beneficios sociales que se obtienen son mayores a los costos financieros del proyecto. 12.- ¿Cuál resulta el costo por día/cama de los hospitales proyectados y cuál es el estándar en los hospitales privados en México? Al igual que la consideración anterior no es homologable el indicador entre de costo/día cama en este modelo de contratación con el “estándar de hospitales privados en México”, por la simple razón de que los componentes de variables son esencial y financieramente distintos. Nuevamente se señala que bajo la metodología de evaluación de Proyectos Sociales, lo relevante es que los beneficios sociales superen a los costos del proyecto. 13.- Con la información disponible se concluye que, como están planteados, los hospitales costarían cerca del doble en un caso y cerca del triple en otro, de lo que costaría construir un hospital privado; generan gastos mucho mayores y representan serios riesgos financieros para Sinaloa. ¿Es esto correcto para el Estado? Estos proyectos no pueden ser calculados de manera lineal, porque no se está adquiriendo un hospital, sino el derecho a usar un Hospital de alta especificación por 25 años con todo su equipamiento y mantenimiento incluido, lo cual comprende todos los riesgos de construcción y operación, mismos que bajo un esquema de obra pública tradicional, serían retenidos por el Estado. 14. Los proveedores de los nuevos hospitales contemplan que sus gastos anuales en pago a proveedores y a personal médico, se incrementarán un 48% para Culiacán (de 424 a 626.5 mdp) y un 69% para Mazatlán (de 261 a 440.24 mdp), respecto de los actuales hospitales. Estos incrementos harían que el gasto operativo anual de ambos hospitales pase de 685 millones hoy, a 1,066.7 millones, un aumento del 56% (381.7 millones). ¿Esto es viable? ¿De dónde saldría el dinero para pagar la diferencia? La fuente de pago ordinaria es el presupuesto de los Servicios de Salud de Sinaloa, el cual es suficiente para cubrir los compromisos presentes y futuros del organismo, sin perder de vista lo que establece el modelo de contrato el cual a la letra dice: El texto del modelo de contrato para el caso de Mazatlán señala lo siguiente. 3.1. Precio de los Servicios. Como contraprestación por la prestación de los Servicios conforme al presente Contrato, la Contratante pagará al Desarrollador como Pago Anual por Servicios Ofertado la cantidad de $ 239,000,000.00 M.N. (Doscientos treinta y nueve millones de Pesos Moneda Nacional 00/100), montos expresados en Pesos Constantes a la Fecha Base más el IVA correspondiente, sujetos a las deducciones y ajustes aplicables conforme a lo previsto en el presente Contrato y específicamente en la fórmula para determinar los Pagos por Servicios contenida en el Anexo 4 (Mecanismo de Pagos). Los Pagos por Servicios podrán modificarse única y exclusivamente en los casos previstos en el presente Contrato. Los Pagos por Servicios cubren todos los Servicios a prestarse por el Desarrollador, incluyendo todos aquellos elementos que a pesar de no estar mencionados específicamente en las disposiciones del presente Contrato, se encuentren directamente relacionados con los Servicios y sean necesarios o adecuados para la

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prestación de los Servicios, o parte integral de los mismos, conforme a las Prácticas Prudentes de la Industria. 3.2. Contraprestación Única. Los Pagos por Servicios constituirán la única contraprestación que tendrá derecho a recibir el Desarrollador por la prestación de los Servicios al amparo del presente Contrato, por lo que el Desarrollador, salvo por las indemnizaciones y reembolsos previstos en este Contrato, no podrá exigir pagos adicionales por concepto alguno durante la Vigencia del Proyecto, incluyendo retribución por la realización de actividades previas a la prestación de los Servicios que el Desarrollador lleve o haya llevado a cabo antes o después de la firma del presente Contrato. El texto del modelo de contrato para el caso de Culiacán señala lo siguiente. 3.1. Precio de los Servicios. Como contraprestación por la prestación de los Servicios conforme al presente Contrato, la Contratante pagará al Desarrollador como Pago Anual por Servicios Ofertado la cantidad de $347,070,069.00 (Trescientos cuarenta y siete millones, setenta y nueve mil, sesenta y nueve Pesos 00/100 M.N.), montos expresados en Pesos Constantes a la Fecha Base más el IVA correspondiente, sujetos a las deducciones y ajustes aplicables conforme a lo previsto en el presente Contrato y específicamente en la fórmula para determinar los Pagos por Servicios contenida en el Anexo 4 (Mecanismo de Pagos). Los Pagos por Servicios podrán modificarse única y exclusivamente en los casos previstos en el presente Contrato. Los Pagos por Servicios cubren todos los Servicios a prestarse por el Desarrollador, incluyendo todos aquellos elementos que a pesar de no estar mencionados específicamente en las disposiciones del presente Contrato, se encuentren directamente relacionados con los Servicios y sean necesarios o adecuados para la prestación de los Servicios, o parte integral de los mismos, conforme a las Prácticas Prudentes de la Industria. 3.2. Contraprestación Única. Los Pagos por Servicios constituirán la única contraprestación que tendrá derecho a recibir el Desarrollador por la prestación de los Servicios al amparo del presente Contrato, por lo que el Desarrollador, salvo por las indemnizaciones y reembolsos previstos en este Contrato, no podrá exigir pagos adicionales por concepto alguno durante la Vigencia del Proyecto, incluyendo retribución por la realización de actividades previas a la prestación de los Servicios que el Desarrollador lleve o haya llevado a cabo antes o después de la firma del presente Contrato. Visto lo anterior, resulta evidente que de haber existido un error de cálculo por parte de los Inversionistas al momento de confeccionar sus ofertas y en el caso, sin conceder, que los gastos operativos que refiere la pregunta fueran superiores al pago al cual tienen derecho, los inversionistas asumirán dicho riesgo y no podrán exigir pago adicional al ofertado en la licitación pública, por lo que resulta que el Estado erogará anualmente la cantidad de $ 586 millones de pesos más el impuesto al valor agregado correspondiente, por lo que hace a ambos contratos de colaboración público privada. 15.- En los proyectos ganadores en las licitaciones se prevé (sic) que los ingresos de los hospitales se incrementarán de inmediato: 375% para Culiacán y 935% para Mazatlán, por encima de lo que ingresan los hospitales generales que operan actualmente. Esto parece una sobreestimación exagerada, irreal y fuera de proporción. ¿O no es así? ¿Cuánto se pretende cobrar a los usuarios de los servicios para poder llegar a esos niveles de ingresos?

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Como ya se mencionó anteriormente la fuente de pago ordinaria es el presupuesto de los Servicios

de Salud de Sinaloa, el cual es suficiente para cubrir los compromisos presentes y futuros del

organismo. Los ingresos estimados se basan en el incremento de la disponibilidad del servicio que

se ofrece actualmente para este segmento de usuarios. Todo esto sin perder el enfoque social que

como institución de salud pública tenemos obligación de brindar.

16.- ¿El monto de los ingresos autogenerados de los hospitales generales es actualmente de 87 millones de pesos anuales. Para los nuevos hospitales, se proyecta un monto de ingresos anual de 438 millones: cinco veces más, ¿Es esto realista… Cuanto se les tendría que cobrar a los pacientes por los servicios? ¿Se nos pueden facilitar los análisis que comprueben que hay capacidad técnica, humana y de infraestructura para atender esa demanda esperada? ¿Existe ese mercado y los hospitales serían su mejor opción? Los recursos autogenerados son ingresos no presupuestales que se constituyen de las actividades que no son propias de la prestación del servicio médico. Son ingresos que no derivan del Presupuesto Anual de Egresos del Estado, es decir no provienen de la recaudación de impuestos. Se debe tener en cuenta que la posesión y usufructo del inmueble estará constituida a favor del Estado a través del OPD Servicios de Salud de Sinaloa; será ésta instancia con la intervención de un Comité de Administración, los responsables de fideicomitir los recursos que provengan de las fuentes extra-médicas. La fuente ordinaria de pago de los proyectos de colaboración público privada, es el presupuesto del organismo público descentralizado denominado Servicios de Salud de Sinaloa y de todos los ingresos que le correspondan, al día de hoy dichos recursos son suficientes para cubrir las contraprestaciones a que tienen derecho los desarrolladores de ambos proyectos, es importante considerar que no se trata de un pago adicional, sino de una sustitución de los hospitales que operan actualmente. Como consecuencia, la seguridad y viabilidad del pago a los desarrolladores, no depende del incremento que tengan los recursos auto generados por los hospitales, sino que el mismo proviene de la partida plurianual determinada mediante los decretos 976 y 977, sin embargo, se debe destacar que los ingresos autogenerados que se tengan, serán fideicomitidos para robustecer la fuente de pago y en la medida que no sean utilizados, se liberarán, para ser dispuestos por los Servicios de Salud de Sinaloa, conforme a su normatividad. No obstante lo anterior, se prevé un incremento sensible en los ingresos de ambos hospitales tomando en consideración que el nivel de autogenerados que se tienen actualmente, se ha alcanzado con una infraestructura precaria y sin espacios comerciales adecuados.

HOSPITALES ACTUALES HOSPITALES CCPP

NIVEL 7 CULIACÁN: 7 CAMAS NIVEL 7 CULIACÁN: 20 CAMAS

NIVEL 7 MAZATLÁN: 0 CAMAS NIVEL 7 MAZATLÁN: 12 CAMAS

CONVENIOS MAZATLAN: ISSSTE (BANCO DE SANGRE), MUNICIPIO (HEMODIALISIS,

CONVENIOS*: ISSSTE, IMSS, ASEGURADORAS Y DEMÁS QUE SE PODRIAN HACER YA CON LA

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TERAPIA INTENSIVA CONVENIOS CULIACAN: ISSSTE, HOSPITAL CIVIL, DIAGNOSTICO MEXICO AMERICANO, LABSIN, S.C., ANALISIS DELIA BARRAZA, INSTITUTO SINALOENSE DE LA CULTURA

CERTIFICACION DE LOS HOSPITALES

FARMACIA: PROPORCIONAL A NIVEL 7 Y CARTERA DE ESPECIALIDADES. EN CULIACÁN SE CREÓ EN 2013.

FARMACIA: PROPORCIONAL A NIVEL 7 Y CARTERA DE ESPECIALIDADES, QUE AHORA INCORPORA DERMATOLOGÍA.

SERVICIOS COMERCIALES: NO EXISTEN. SERVICIOS COMERCIALES: AREA COMERCIAL CON TIENDA DE REGALOS, SUCURSAL BANCARIA, TIENDA DE CONVENIENCIA, CAFETERÍA Y FLORERÍA.

ESTACIONAMIENTO DE CUOTA: NO EXISTE. ESTACIONAMIENTO DE CUOTA: 580 CAJONES DE ESTACIONAMIENTO.

*Gracias a las especificaciones, se podrán certificar como hospitales aptos para subrogación del IMSS y como nivel intermedio para aseguradoras particulares. Como conclusión, el incremento y mejoramiento de infraestructura, susceptible de generar ingresos propios al hospital, es de carácter exponencial en los nuevos hospitales, respecto al que se tiene actualmente. Los ingresos actuales son magros, debido a la poca disponibilidad para pacientes externos, los ingresos estimados con el nuevo proyecto se basan en el incremento de la disponibilidad del servicio que se ofrece actualmente para este segmento de usuarios. 17.- Estos hospitales serán de nivel tres… ¿Está incluido en los contratos cuántos espacios tendrían? Este nivel requiere de mayor personal médico y de enfermería… ¿De dónde saldrían sus honorarios? El Contrato se basa en un proyecto de construcción en el cual está claramente definido los espacios, así como los metros cuadrados de construcción de las áreas correspondientes a cada uno de los servicios que se contemplan. Al entrar en la etapa de pre operación al nuevo hospital se trabajará en una reingeniería del Recurso Humano con el fin de no contratar más personal que el que ya labora actualmente por tratarse de una sustitución, esto debido a que en la actualidad y por las condiciones en que se encuentra el hospital, en ocasiones se tienen que suspender cirugías por falta de quirófano e incluso por falta de camas para su recuperación. NO se contempla gasto extra, en virtud de la reingeniería del personal que nos referimos en el punto anterior, y en caso de ser necesario se analizará si dentro de los ingresos propios generados se estría en posibilidades de cubrir un nuevo contrato 18.- ¿A quién le toca pagar y por qué conceptos?, Qué paga el gobierno, qué pagan y qué aportan las empresas y que parte va a financiar la banca? La construcción, operación y mantenimiento de las instalaciones y equipamiento serán siempre pagadas por el Desarrollador. El Gobierno pagará los servicios médicos de los profesionales de la salud, así como los medicamentes y los gases médicos que se utilicen. La banca financiará proporcionalmente junto con el Desarrollador la fase constructiva y/o de equipamiento.

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19. ¿Existen las corridas financieras y los detalles de ingresos y egresos de los proyectos de los hospitales? Pedimos conocerlos La información financiera fue presentada a la LX legislatura y aprobada mediante los decretos 976 y 977. 20.- ¿A dónde irán y quién va a administrar los recursos auto generados por los hospitales? ¿Cuánto significa esto y cómo se va a etiquetar? La totalidad de los recursos autogenerados serán fideicomitidos y formarán parte de la fuente primaria de pago para los Desarrolladores. Todos los ingresos que generen los Nuevos Hospitales serán administrados por personal de Servicios de Salud. 21.- ¿Cuál sería la reducción de los pagos mensuales con la garantía del FAFEF (sic) y quién es el beneficiario de ese ahorro (TIR inicial y modificación con nuevas garantías)? Como se ha señalado previamente, la aclaración solicitada a actual Sexagésima Primer Legislatura sobre los Decretos 976 y 977 es solo para precisar que dentro de los recursos asignables al Organismo Público Descentralizado “Servicios de Salud de Sinaloa” se encuentran también los recursos provenientes del FAFEF, por lo que es impreciso aseverar que se estén concediendo nuevas garantías. Lo que sí es pertinente dejar perfectamente claro es que ante la no aclaración de lo solicitado, la viabilidad de apoyo bancario se extinguirá y se seguirá depredando la calidad del servicio de salud para los hijos de Sinaloa. 22.- ¿De ser necesario ejecutar las garantías, qué instituciones o programas serán impactados por la utilización de la garantía FAFEF (sic)? ¿Cuál sería el impacto en la atención a la salud de los sinaloenses de estos costos? Solo ante la decisión del gobierno por no honrar sus compromisos para el pago de los servicios se utilizarían las garantías de último recurso. En ese improbable caso, los acreedores dejarían de requerir el pago de forma directa al fideicomiso de administración y fuente de pago y acudirían a la opción del fideicomiso de garantía alterna de pago. Más grave que dejar de prestar los servicios de salud en Sinaloa sin atención, es difícil de pensar en materia que pudiera superar esta grave situación, independientemente de la fuente del recurso con el que se haga frente, llámese FAFEF o cualquier otro recurso. 23.- ¿En qué estado se entregarían al gobierno los hospitales y equipo al final del contrato? La infraestructura creada por el Desarrollador para prestar el servicio contratado, así como sus contenidos, deberán ser transmitidos al Estado a costo cero. El Desarrollador deberá entregar el inmueble, sus accesiones, incorporaciones, los bienes que formen parte del mobiliario del Hospital, así como las Instalaciones y/o las Obras, y en su caso Equipo, en perfecto estado de conservación y mantenimiento. 24.- ¿Cuál es la estructura financiera de los proyectos? (Capital público, privado y deuda) De acuerdo a las propuestas presentadas las estructuras financieras son las siguientes:

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Fuente Culiacán Mazatlán

Capital del desarrollador 21.9% 25.2%

Financiamiento bancario 78.1% 74.8%

Recursos Estatales 0% 0%

25.- ¿Cuáles son los costos de equipamiento por cada concepto y a detalle, incluyendo marca, modelo del equipo y el comparativo de costos y desempeño con otros similares? 26.- ¿Cuál es la inversión total y el programa de inversión por concepto? 25 y 26 Para analizar un proyecto de colaboración público privada, no se desagregan los conceptos, ya que se trata de un servicio integral con una contraprestación única, que incluye la transferencia de riesgos al Desarrollador, no se trata de un contrato de obra pública más uno de servicios, se trata de un aprovisionamiento integral de un servicio especializado para el cual el inversionista privado requiere desarrollar una infraestructura. Los costos de equipamiento, inversión y servicios, se encuentran incluidos en la contraprestación, misma que a nivel comparativo con proyectos similares desarrollados en Ciudad Victoria, Zumpango, Ticul, Toluca y Tlalnepantla, resultó más baja para los Hospitales de Culiacán y Mazatlán, por lo que se está adquiriendo un servicio a precios muy competitivos por debajo del estándar de mercado actual. Es muy importante precisar que los equipamientos de los hospitales formarán parte del servicio a prestar por el Desarrollador y su mantenimiento, reparación y sustitución estarán considerados en la contraprestación "Pago Anual por Servicio" (PAS). La obligación del Desarrollador será el que dicho equipamiento esté al 100% de disponibilidad para que el servicio de salud a la población cubra un óptimo de servicio. En caso de que la disponibilidad del equipamiento y en general de todos los servicios incluidos en el PAS no cumpla con el estándar óptimo se aplicarían las deducciones al pago pudiendo llegar incluso a la rescisión administrativa. Lo que este esquema permite es que el mantenimiento y actualización del inmueble y sus contenidos no decaigan durante la vida del proyecto. La motivación que tiene el Desarrollador es la de mantener al 100% el servicio, de no hacerlo esto se refleja en sus ingresos, la ejecución de las garantías y la rescisión del contrato, es decir el mantenimiento del hospital no se encontrará más supeditado a las disponibilidades presupuestales con las que año con año se limitan para su operación y mantenimiento.

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Cifras al cierre del 2014

27.- ¿Cuáles son los servicios a otorgar en los hospitales y los costos de los mismos? Dentro de los principales servicios que se prestarán en el Hospital General de Culiacán son:

a) Urgencias, hospitalización y terapia intensiva b) Cirugías y/o procedimientos quirúrgicos c) Exámenes de laboratorio y gabinete d) Medicamentos y material de curación. e) Insumos y procedimientos especiales. f) Atención por el personal adscrito a la unidad médica. g) Atención especial de enfermería h) Laboratorio de Histocompatibilidad, biología molecular, genética, i) Banco de tejidos e investigación epidemiológica j) Trasplantes, k) Unidad de hemodiálisis, l) Rayos X simples, tomografía, ultrasonido, resonancia magnética nuclear, m) Sala de hemodinámia y medicina nuclear. Entre otros.

Y los servicios a prestar por el desarrollador son:

Construcción y equipamiento del edificio (médico y administrativo)

Mantenimiento del equipo médico, instrumental y su sustitución.

Mesa de Atención al Usuario

Mantenimiento y Conservación de Instalaciones

HOSPITAL DESARROLLADOR CAMAS PAGO ANUAL PROMEDIO CAMA

VICTORIA MARHNOS 100 $235,574,662 $2,355,747

ZUMPANGO IGSA-TRADECO 124 $361,616,013 $2,916,258

TLANEPANTLA MARHNOS 120 $284,290,384 $2,369,087

TICUL MARHNOS 90 $253,581,000 $2,817,567

TOLUCA PRODEMEX 120 $271,695,332 $2,264,128

PROMEDIO $2,544,557

HOSPITAL DESARROLLADOR CAMAS PAGO ANUAL PROMEDIO CAMA

MAZATLAN GIA 120 $239,000,000 $1,991,667

CULIACÁN PRODEMEX 150 $347,070,069 $2,313,800

PROMEDIO $2,152,734

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Limpieza y Desinfección

Provisión de Alimentos

Transporte de Estacionamiento

Administración de Estacionamiento

Fotocopiado y Transferencia de Información

Lavandería y Ropería

Seguridad

Recepción y Distribución de Correspondencia

Jardinería, Fumigación y Control de Fauna

Provisión de equipo e infraestructura para Gases Medicinal

Servicio de Administración de Almacén y Farmacia.

Eliminación de Residuos Sólidos y RPBI’s

I. Precio y plazo:

CULIACÁN MAZATLAN

PAGO ANUAL POR SERVICIOS $347,000,000.00 $239,000,000.00

Los costos por la contraprestación anual son más I.V.A.

Los pagos al desarrollador, incluyen todos los servicios anteriormente descritos.

Plazo 25 años, de los cuales 1.5 años se utilizarán para desarrollo de proyecto ejecutivo y

cierre financiero, construcción y pre operación y 23.5 para operación. La obligación de pago inicia

una vez que concluyó satisfactoriamente la etapa de pre operación.

OTRAS PREGUNTAS QUE HICIERON LLEGAR POR CORREO ELECTRONICO 28.- Hola. una pregunta: Si se solicitó por parte del Ejecutivo la modificación a los decretos se deberá moderar la licitación? Saludos En virtud de que la licitación se llevó a cabo con toda la normatividad aplicable a la misma, dando condiciones de igualdad a todos los licitantes que participaron, facilitando con esto la presentación de una propuesta técnica y económica al concurso que dio origen, por lo anterior el planteamiento solicitado por el ejecutivo no es violatoria de ningún precepto de la Ley de Contratos de Colaboración Publico Privada para el estado, así como su reglamento y la Ley supletoria.

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29.- respecto al costo económico que tendría para el estado la contratación de este tipo de modalidades en el sector salud. Cuánto costaría al estado al año este nuevo sistema????

I. Precio y plazo:

CULIACÁN MAZATLAN

PAGO ANUAL POR SERVICIOS $347,000,000.00 $239,000,000.00

Los costos por la contraprestación anual son más I.V.A.

Los pagos al desarrollador, incluyen todos los servicios anteriormente descritos.

Plazo 25 años, de los cuales 1.5 años se utilizarán para desarrollo de proyecto ejecutivo y

cierre financiero, construcción y pre operación y 23.5 para operación. La obligación de pago inicia

una vez que concluyó satisfactoriamente la etapa de pre operación.

30.- ¿Qué consecuencias jurídicas y financieras enfrentaría Gobierno del Estado por otorgar garantías adicionales posteriormente a la licitación? ¿Qué estudios comprueban que las ubicaciones elegidas son las mejores y cuáles son sus costos por los terrenos? ¿Qué aporta cada una de las partes y qué compromisos adquiere en la inversión y financiamiento de estas obras y su operación? Respuesta I.- Es pertinente aclarar que el Estado esté promoviendo incrementos de garantías, es impreciso que exista incremento de garantías. Cabe recordar que lo que el Gobierno del Estado ha solicitado a la Honorable Autonomía del Congreso del Estado es que se precise que dentro de los recursos autorizados por la Sexagésima Legislatura en los Decretos 976 y 977, en los que se autoriza la celebración de los Contratos de Colaboración Público Privada quedan también contemplados aquellos que le pudieran ser asignados al Organismo Público Descentralizado “Servicios de Salud de Sinaloa” que pudieran provenir del orden federal contemplados en la Ley de Coordinación Fiscal. Recalcando lo que párrafos arriba se ha señalado, estos recursos de orden federal no serán la fuente primaria de pago, sino contingentes en caso de que en algún momento de la vida del contrato el Estado no honre el compromiso de pago que le derive de la contratación para la prestación de los servicios por parte de las desarrolladoras. Planteado lo anterior que se ha solicitado a la actual Sexagésima Primer Legislatura del Congreso del Estado, no es violatoria de ningún precepto de la legislación de la materia o de la Constitución Estatal. Respuesta II.- la ubicación de los predios elegidos para llevar a cabo los proyectos se encuentran dentro de las áreas de proyección del crecimiento de la mancha urbana, asimismo se cuenta con una ubicación estratégica en cuanto a conexión con el norte y sur de la entidad y el valle de Culiacán, cabe destacar que la proyección del referido hospital está enfocada a dar servicio no solo a la localidad, sino que estará abierto a recibir pacientes referenciados de las ciudades y municipios de los estados del noroeste de la Republica. Existe documento expedido por el H. Ayuntamiento de Culiacán, haciendo constar la viabilidad del uso de suelo para llevar a cabo dicho proyecto, de acuerdo con el plan rector del Municipio. En cuanto al costo de los terrenos, en virtud de que a la fecha el acto de compraventa de los mismos es incierto, no se tiene un costo determinado, mismo que se definirá entre el desarrollador y el propietario una vez concretada la operación.

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Respuesta III.- La construcción, operación y mantenimiento de las instalaciones y equipamiento serán siempre pagadas por el Desarrollador. El Gobierno pagará los servicios médicos de los profesionales de la salud, así como los medicamentes y los gases médicos que se utilicen. La banca financiará proporcionalmente junto con el Desarrollador la fase constructiva y/o de equipamiento. La operación de los proyectos consiste en que el desarrollador por medio de capital propio o bien financiamiento de la banca, construye, equipa y pone en operación los hospitales, y recibe como contraprestación el pago de una suma mensual establecida en el modelo de contrato. 31.- Excelentes utilidades para empresarios también. Demasiadas. Que un órgano externo al estado valore los costos de la obra y su operación. Los empresarios tienen derecho a ganar. Pero dentro de los rangos normales. Dentro de las comparecencias al congreso del estado, ha salido a tema el que de autorizarse las afectación al 25 % del FAFEF, se pueda conformar un comité que dé seguimiento a estos proyectos, incluso, preocupados por una mayor trasparencia, se ha propuesto de nuestra parte a la par con algunos diputados que quien vaya a administrar el hospital por parte de los Servicios de Salud sea una persona con especialidad en administración hospitalaria, validada por los mismos diputados y con el compromiso de presentar un informe trimestral a la Auditoria Superior del Estado. Los contratos fueron adjudicados a las empresas que presentaron las ofertas solventes que obtuvieron mayor puntuación conforme al sistema de evaluación por puntos y porcentajes establecido en las bases de licitación, mismo que se apega a la Ley y a su Reglamento, y coincidió que las ofertas adjudicadas fueron las solventes de precio más bajo, adicionalmente resultaron ser ofertas más bajas que las contraprestaciones que se pagan actualmente en otros proyectos de naturaleza similar en otras Entidades del País, por lo que en todo caso, las utilidades que afirma que son “extraordinarias” son las más bajas a nivel nacional para este tipo de proyectos.

32.- ¿Pero no es posible que el gobierno cumpla con la obligación de construir esas obras a un costo correcto sin endeudar al estado por tantos años y en un % tan elevado?

En primer lugar cabe aclarar que el concepto de contrato de Colaboración Publico

Privada no es una deuda pública para el estado, en virtud de que es un pago por una

prestación de servicio. A continuación se ofrece el siguiente cuadro comparativo:

Características que distinguen al CCPP de la Obra Pública

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ASPECTO DEL PROYECTO

CCPP OBRA PÚBLICA RECURSOS PRESUPUESTALES

DISEÑO RESPONSABILIDAD DEL DESARROLLADOR, SI HAY UNA FALLA, ES SU RESPONSABILIDAD Y NO INICIAN LOS PAGOS HASTA QUE EL PROYECTO FUNCIONE CON LOS ESTANDARES REQUERIDOS.

RESPONSABILIDAD DEL PROYECTISTA, DISTINTO DEL CONTRATISTA, SI HAY ERROR ESTE ÚLTIMO NO ES RESPONSABLE Y SE LE TIENE QUE PAGAR LA OBRA

CONSTRUCCIÓN DESARROLLADOR RESPONSABLE DE TODO RIESGO Y VICIOS OCULTOS DURANTE 23.5 AÑOS

CONTRATISTA RESPONSABLE DE TODO RIESGO Y VICIOS OCULTOS DURANTE 12 MESES

OPERACIÓN DESARROLLADOR RESPONSABLE DEL FUNCIONAMIENTO DEL HOSPITAL DURANTE 23.5 AÑOS. CUALQUIER FALLA DEBE SER CORREGIDA SIN COSTO ADICIONAL.

ES RESPONSABILIDAD DEL SECTOR PÚBLICO, SE DEBE CONTRATAR PLANTILLA ADMINISTRATIVA Y DE OPERACIÓN.

MANTENIMIENTO DESARROLLADOR ES RESPONSABLE DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO

SECTOR PUBLICO DEBE CONTRATAR PLANTILLA Y CONTAR CON INVENTARIOS DE MATERIALES Y SUMINISTROS PARA MTMTO.

SINIESTROS DESARROLLADOR ES RESPONSABLE DE ASEGURAR LA INFRAESTRUCTURA Y REESTABLECER EL FUNCIONAMIENTO DE INMEDIATO, DE NO HACERLO SE LE PENALIZA.

ES RESPONSABILIDAD DEL SECTOR PÚBLICO REESTABLECER CON SUS RECURSOS LA FUNCIONALIDAD DEL HOSPITAL

EQUIPAMIENTO DESARROLLADOR RESPONSABLE DE PROVEERLO Y SUSTITUÍRLO O REPARARLO DE INMEDIATO EN CASO DE FALLA, SE LE PENALIZA SI HAY DEMORA.

EL SECTOR PÚBLICO LO ADQUIERE Y EN CASO DE FALLA, TIENE QUE RECLAMAR GARANTÍA AL FABRICANTE Y PRESCINDIR DE EQUIPO DURANTE REPARACIÓN.

PAGO INICIAN CUANDO LA INFRAESTRUCTURA ESTÁ DISPONIBLE Y OPERANDO. SE HACE RESPECTO DE SERVICIOS PRESTADOS CON LOS ESTÁNDARES DE CALIDAD PACTADOS, DE LO CONTRARIO SE HACEN DEDUCCIONES Y PENALIZACIONES.

SE HACEN RESPECTO DE AVANCES DE OBRA, DE TAL MANERA QUE EL ESTADO PAGA ANTES DE TENER UN HOSPITAL TERMINADO Y FUNCIONANDO CORRECTAMENTE.