El electrocardiograma en Pediatría de Atención · 2015-07-17 · Resumen El electrocardiograma...

Pediatría Atención Primaria

ISSN: 1139-7632

[email protected]

Asociación Española de Pediatría de

Atención Primaria

España

Pérez Lescure, F. Javier; Echávarri Olavarría, F.

El electrocardiograma en Pediatría de Atención Primaria (II). Cambios relacionados con la

edad y arritmias básicas

Pediatría Atención Primaria, vol. VII, núm. 27, julio-septiembre, 2005, pp. 103-120

Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria

Madrid, España

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=366638657009

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ResumenEl electrocardiograma (ECG) sigue siendo el método de elección para el diagnóstico no

invasivo de las arritmias, siendo una prueba fácil de realizar, rápida, barata y uno de los po-cos métodos diagnósticos inmediatos con los que cuenta el pediatra de AP.

Cuando se interpreta el electrocardiograma de un niño, se deben considerar las varia-ciones normales que aparecen con el desarrollo, debido a los cambios fisiológicos del apara-to circulatorio, y tener a mano una tabla de valores normales.

La intención de este artículo es repasar los conceptos generales de la interpretación delECG en pediatría, mostrar un método sistemático de lectura del mismo y proporcionar ta-blas de valores de referencia.

El pediatra de Atención Primaria no necesita tener grandes conocimientos de electrofi-siología sino, en la mayoría de los casos, saber si un ECG es normal o no.

Palabras clave: Electrocardiografía, Métodos diagnósticos, Cardiopatía.

AbstractElectrocardiography is the method of choice for non-invasive diagnosis of arrhythmia

being a procedure easy to perform, fast, not expensive and a procedure often available forthe primary care paediatrician.

Interpretation requires considering the normal changes with age brought about by thephysiological variations that occur in the circulatory system.

In order to interpret paediatric electrocardiograms, the age of the patient and a table ofnormal values are essential.

This article outlines general concepts of paediatric ECGs, shows a systematic approachfor interpretation and includes tables of normal values.

Primary care paediatricians do not need a vast knowledge on electrophysiology but todistinguish between a normal and a pathological ECG.

Key words: Electrocardiography, Diagnostic techniques and procedures, Heart diseases.

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen VII. Número 27. Julio/septiembre 2005

El electrocardiograma en Pediatría de Atención Primaria (II). Cambios relacionados con la edad

y arritmias básicasFJ. Pérez Lescurea,b, F. Echávarri Olavarríab

aCardiología InfantilbUnidad de Pediatría, Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón, Madrid

Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7:463-480F. Javier Pérez Lescure, [email protected]

Pérez Lescure FJ, y cols. El electrocardiograma en Pediatría de Atención Primaria (II). Cambios relacionados con la edad y arritmias básicas

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Contenido

Parte IIntroducciónAspectos generales

Principio electrofisiológico. On-das, intervalos y milímetros. Coloca-ción de las derivaciones. Sistema dereferencia hexaxial

Indicaciones del ECGInterpretación sistemática

FrecuenciaRitmo y onda PEje QRS y T

Eje QRS. Eje de la onda TOnda P

Hipertrofia auricularComplejo QRS

Duración. Alteraciones de laconducción intraventricular. Blo-queo incompleto de rama dere-cha. Bloqueo completo de ramaderecha. Hemibloqueo anteriorizquierdo. Hemibloqueo posteriorizquierdo. Bloqueo completo derama izquierda. Amplitud. Hiper-trofia ventricular derecha. Hiper-trofia ventricular izquierda. OndaQ. Progresión RS. Relación R/S

Parte IIOnda T y segmento ST

Onda T. Segmento STIntervalos PR y QT

Intervalo PR. Intervalo QTCambios en el ECG relacionados con

la edadArritmias básicas

Taquicardia sinusalBradicardia sinusalArritmia sinusalPausa sinusalMarcapasos auricular migratorioExtrasístoles supraventricularesExtrasístoles ventricularesAlteraciones de la conducción au-

rículoventricularBloqueo de 1º grado. Bloqueo

de 2º grado. Bloqueo de 3º gra-do o completo. Preexcitación

Trastornos electrolíticosCalcio. Potasio

PARTE II

Onda T y segmento ST

Onda TLa onda T representa la repolarización

ventricular. La onda T es positiva en V1durante los primeros días de vida. Des-pués de los 7 días la onda T se invierte enV1 permaneciendo así hasta los 10 años

de edad. La persistencia de ondas T posi-tivas en V1 en este grupo de edad sugie-ren hipertrofia ventricular derecha.

Las ondas T son siempre positivas enlas derivaciones precordiales izquierdas(V5, V6). Las ondas T invertidas en es-tas derivaciones pueden encontrarse enla hipertrofia ventricular izquierda seve-ra, miocarditis, pericarditis e infarto demiocardio.


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ECG nº 15. Trazado de un adolescente con “repolarización precoz”.

En la hiperkalemia las ondas T son al-tas. En el hipotiroidismo las ondas Tpueden estar aplanadas o invertidas.

Segmento STEl segmento ST no debe estar elevado

más de 1 mm ni descendido más de 0,5mm en ninguna derivación en los niños.Una excepción es la “repolarización pre-coz”. La repolarización precoz es unavariante normal de desviación del seg-mento ST que aparece en ocasiones enadolescentes sanos y en la que el seg-mento ST puede estar elevado 2-4 mm.Por lo general esta elevación se observaen las derivaciones laterales (V4-V6) einferiores (I, III y AVF) acompañándosede ondas T altas. Si la elevación superalos 4 mm y la onda T es de baja amplitudno debe establecerse el diagnóstico derepolarización precoz benigna. El ECGn.º 15 muestra el trazado de un adoles-cente con “repolarización precoz”

Las desviaciones anormales del seg-mento ST suelen ir acompañados decambios en la onda T. La desviaciónanormal del segmento ST adopta unade las formas siguientes:

Inclinación hacia abajo, seguida deonda T difásica o invertida.

Segmento ST recto u horizontal pro-longado durante más de 0,08 seg.

Puede haber desviación patológica

del segmento ST en la pericarditis o encualquier situación que produzca dañomiocárdico como en los casos de altera-ciones congénitas coronarias.

Pueden también originar cambiosanormales en el segmento ST y onda Ten los niños la HVI o derecha severas, elefecto digitálico, la miocarditis, isque-mia miocárdica y las alteraciones hidro-electrolíticas.

Los cambios que se observan en lapericarditis son los siguientes:

– Voltajes de QRS menores de 5 mmen caso de derrame pericárdico

– Cambios evolutivos en ST y onda T:– Elevación del ST en las derivacio-

nes que representan el VI.– Normalización de los cambios

del ST en 2-3 días.– Inversión de la onda T (con ST

isoeléctrico) 2 a 4 semanas trasel inicio de la pericarditis.

Los hallazgos ECG de la miocarditisson inespecíficos y pueden incluir: blo-queo AV de primer y segundo grado,voltajes bajos de QRS (5 mm o menosen derivaciones de extremidades), Taplanadas, alargamiento del intervaloQTc y arritmias.

Los hallazgos ECG en el infarto demiocardio, que son evolutivos, incluyen:

– Primeras horas: segmento ST eleva-do con onda Q profunda y amplia.


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– Pocos días: onda Q profunda y am-plia, segmento ST elevado, onda Tbifásica.

– 2-3 semanas: onda Q profunda yamplia, onda T invertida.

– Resolución: onda Q profunda y am-plia.

Intervalos (PR y QT)

Intervalo PREl intervalo PR varía con la edad y con

la frecuencia cardiaca; en la tabla VIII semuestran los valores normales y el límitesuperior; en la tabla IX se muestran loslímites inferiores del intervalo según laedad.

Se mide desde el inicio de la onda Phasta el inicio del complejo QRS.

Podemos encontrar un intervalo PRcorto en la preexcitación (síndromeWolf-Parkinson-White (WPW), síndro-me de Lown-Ganong-Levine) la gluco-genosis o en los ritmos originados en launión auriculoventricular.

El ECG nº 16 muestra un el ECG basalde un niño con historia de palpitacionesy opresión torácica y que muestra unapreexcitación (WPW).

Un bloqueo AV de primer grado (in-tervalo PR por encima del límite supe-rior de la normalidad) puede apareceren procesos inflamatorios, miocarditis,alteraciones electrolíticas, hiperpotase-


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Tabla VIII. Valores intervalo PR en segundo

Edad Valor normal (límite superior normalidad)0-1 mes 0,09-0,10 (0,12)1-6 meses 0,09-0,11 (0,14)6-12 meses 0,10-0,12 (0,14)1-3 años 0,10-0,12 (0,15)3-8 años 0,12-0,15 (0,17)8-12 años 0,14-0,16 (0,18)12-16 años 0,15-0,16 (0,19)Adulto 0,15-0,17 (0,21)

Tabla IX. Intervalo PR límite inferior normalidad

< 3 años 0,083-16 años 0,10> 16 años 0,12

mia, intoxicación digital, ingesta de fár-macos o personas normales por aumen-to del tono vagal.

El trazado ECG n.º 17 muestra un blo-queo AV de primer grado en un niño de14 años.

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ECG nº 16. ECG basal de un niño con historia de palpitaciones y opresión torácica y que muestra unapreexcitación (WPW).

ECG nº 17. Trazado con bloqueo AV de primer grado en niños de 14 años.


Intervalo QTEl intervalo QT representa la despola-

rización y repolarización de los ventrícu-los y su prolongación se asocia conarritmias ventriculares, síncope y muer-te súbita. Se mide desde el inicio delcomplejo QRS hasta el final de la ondaT. Se debe utilizar el intervalo más largode cualquier derivación. El intervalo QTvaría con la frecuencia pero no con laedad excepto en la infancia. El intervaloQT se expresa en relación con la fre-cuencia mediante la fórmula de Bazettcomo el intervalo QT corregido (con to-das las medidas en segundos):

QTc= QT/� intervalo R-R Donde:QT: milímetros desde inicio de QRS

hasta final de onda T multiplicado por0,04.

Intervalo RR: milímetros desde ondaR previa a onda R del latido donde me-dimos el QT multiplicado por 0,04.

El ECG n.º 18 muestra un intervaloQTc de 0,475 seg.

Para medir el intervalo QTc del 2º lati-do procederemos de la siguiente forma:

Medimos el intervalo QT (9,5 mm x0,04 seg = 0,38 seg)

Medimos el intervalo RR precedente(16 mm x 0,04 seg = 0,64 seg).

La raíz cuadrada de 0,64 = 0,8. Qtc = 0,38/0,8 = 0,475 segLos valores normales del intervalo

QTC se muestran en la tabla X.Puede observarse un intervalo QT

prolongado en la hipocalcemia, miocar-ditis, enfermedades miocárdicas difu-sas, traumatismo craneal y síndrome deQT largo. Así mismo diversos fármacosprolongan el intervalo QTc incluyendoantiarrítmicos, antidepresivos tricíclicos,antibióticos (eritromicina, trimetropin


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ECG nº 18. Trazado con un intervalo QTc de0,475 seg.

Tabla X. Valores normales intervalo QTc

< 6 meses � 0,45 segNiños � 0,44 segadolescentes y adultos � 0,425 seg

sufametoxazol) y algunos antihistamí-nicos.

Un intervalo QT corto es un signo deefecto digitálico o hipercalcemia.

En caso de encontrar un intervalo QTcligeramente prolongado (0,44-0,48 seg)sin otros datos de síndrome de QT largo(SQTL), en niños con antecedentes depalpitaciones, síncope o presíncope, pue-de ser necesaria la realización una pruebade esfuerzo para valoración del intervaloQTc durante el post-esfuerzo inmediato(la respuesta normal es el acortamiento)así como la respuesta normal de frecuen-cia sinusal.

En todo niño con episodios de síncopeo presíncope atípicos o con antecedentesde muerte súbita en la familia, se deberealizar un ECG y medir el intervalo QTcpara descartar la presencia de SQTL.

Cambios en el ECG relacionados con la edad

En la vida fetal la resistencia vascularpulmonar es elevada (los pulmones es-tán llenos de líquido) mientras que la re-sistencia sistémica es baja (lecho vascu-lar placentario). En el recién nacido elventrículo derecho (VD) es más grandeque el izquierdo. A partir del nacimientose invierten de forma gradual las resis-tencias vasculares al ir aumentando pro-gresivamente las sistémicas y disminuir

las pulmonares, lo que ocasiona el au-mento de tamaño del ventrículo izquier-do a lo largo del infancia.

El ECG de un recién nacido tiene R do-minante en V1, desviación derecha deeje y S dominante en V6. Conforme elniño va creciendo, la dominancia dere-cha se convierte en dominancia izquier-da con S dominante en V1 y R dominan-te en V6 (ver en el apartado progresiónRS en la Parte I).

En comparación con los adultos, elECG de los lactantes y niños tiene:

– Dominancia ventricular derecha queva cambiando al aumentar la edad adominancia ventricular izquierda.

– Potenciales ventriculares elevadosespecialmente en las derivacionesprecordiales medias.

– Desviación derecha del eje frontalQRS.

– Frecuencias más elevadas con dura-ción de las ondas (onda P y comple-jo QRS) y de los intervalos (PR yQT) más cortas.

Arritmias básicas

Taquicardia sinusalRitmo sinusal (ondas p delante de ca-

da complejo QRS, PR constante, eje deP entre 0 y 90.º) a una frecuencia mayorde lo normal para la edad del paciente.


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Habitualmente se considera taquicardiauna frecuencia mayor de 140 latidospor minuto (lpm) en niños y mayor de160 lpm en lactantes. La causa más fre-cuente en niños es la ansiedad derivadade la realización del ECG: otras causas,

fiebre, anemia, hipertiroidismo, insufi-ciencia cardiaca, etc.

El ECG n.º 19 muestra un trazado deun paciente con taquicardia sinusal de170 lpm.


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ECG nº 19. Trazado de un paciente con taquicardia sinusal de 170 lpm.

ECG nº 20. Trazado de un paciente con bradicardia sinusal de 45 lpm.

Bradicardia sinusalLa frecuencia cardiaca es menor del lí-

mite inferior de la normalidad con com-plejo P-QRS normales. Se considerabradicardia la frecuencia cardiaca me-nor de 80 lpm en el neonato, menor de60 lpm en niños entre 3 y 9 años y me-nor de 50 lpm en mayores de 9 años. Labradicardia sinusal puede aparecer enadolescentes deportistas sanos. Puedeaparecer también en casos de aumentode la presión intracraneal, hipotoroidis-mo, hipotermia o hipoxia grave.

El ECG n.º 20 muestra un trazado deun paciente con bradicardia sinusal de 45lpm.

Arritmia sinusalLa arritmia sinusal respiratoria es un

hallazgo normal en niños sanos en don-de la frecuencia cardiaca aumenta du-

rante la inspiración y va haciéndose máslenta durante la espiración, pero mante-niendo la configuración normal y la rela-ción normal P-QRS (ECG n.º 21). Puedehaber cambios mínimos en la configura-ción de la onda P e intervalo PR. No in-dica patología.

Pausa sinusalLa pausa sinusal es el resultado del

fracaso momentáneo del nodo sinusalpara iniciar el impulso. Puede producirseun latido de escape de zonas inferiorescomo la zona de la unión AV. Puede de-berse a aumento del tono vagal o a si-tuaciones que cursen con hipoxia.

Marcapasos auricular migratorio Es un hallazgo habitual sin significado

patológico y consiste en la variación dela morfología de la onda P por la activa-


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ECG nº 21. La arritmia sinusal respiratoria es un hallazgo normal en niños sanos.

ECG nº 22. Trazado en el que se muestra como se va modificando la morfología de la onda Pal iniciarse el impulso en distintas regiones de aurícula.

ción de regiones auriculares distintas delnódulo sinusal durante la disminuciónepisódica del ritmo sinusal sin variacióndel complejo QRS. El ECG n.º 22 mues-tra cómo se va modificando la morfolo-gía de la onda P al iniciarse el impulsoen distintas regiones de aurícula.

Extrasístoles supraventriculares (auriculares y de la unión AV)Contracción prematura que puede

estar o no precedida de una onda P demorfología anómala (distinta a la delritmo basal) y QRS habitualmente simi-lar al del ritmo de base. El cuarto latido


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ECG nº 23. El cuarto latido de este trazado es una extrasístole supraventricular.

ECG nº 24. El quinto latido de este trazado es una extrasístole auricular (latido precoz con P distinta alritmo de base).

de trazado ECG n.º 23 es una extrasís-tole supraventricular. El quinto latidodel ECG n.º 24 es una extrasistole auri-

cular (latido precoz con P distinta al rit-mo de base). Puede aparecer en niñossanos, no tiene repercusión hemodiná-


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ECG nº 25. Trazado con extrasístoles ventriculares.

ECG nº 26. Trazado con extrasístoles ventriculares.

mica. No precisan tratamiento pero esconveniente descartar la presencia decardiopatía estructural cuando son fre-cuentes.

Extrasístoles ventricularesContracción prematura con QRS ancho,

extraño, con onda T orientada en direc-ción opuesta al complejo QRS y no prece-


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ECG nº 27. Ritmo con tres latidos normales seguidos de una extrasístole ventricular.

ECG nº 28. Dos extrasístoles seguidos se denominan parejas.

dida de onda P. Los trazados ECG n.º 25 y26 muestras extrasistoles ventriculares.

Según la morfología de los QRS, los ex-trasístoles se dividen en: monomórficos(las extrasístoles tienen la misma morfolo-gía en la misma derivación) o polimórfi-

cos (las extrasístoles tienen morfología di-ferente en la misma derivación).

Si cada extrasístole alterna regular-mente con un latido normal se denominabigeminismo; si cada dos latidos norma-les se siguen de un latido extrasistólico,


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ECG nº 29. Trazado de un niño de 14 años con un intervalo PR de 0,20 segundos.

ECG nº 30. Alargamiento progresivo del intervalo PR en los 4 primeros latidos, el quinto latido muestra una onda P que no conduce (señalado en la parte inferior del registro).

trigeminismo. EL ECG n.º 27 muestra unritmo con tres latidos normales seguidosde una extrasistole ventricular.

Dos extrasístoles seguidos se denomi-nan parejas (ECG n.º 28); tres extrasís-toles seguidos, tripletes. Tres o más ex-trasístoles se denomina de formaarbitraria como taquicardia ventricular.

Los extrasístoles ventriculares aisladosson frecuentes en adolescentes y niñosy suelen ser benignos sobre todo si sonmonomórficos y disminuyen o desapa-recen con el ejercicio.

Cuando los extrasístoles son frecuen-tes, se debe descartar la presencia decardiopatía estructural. Habitualmenteno requieren tratamiento.

La presencia de extrasístoles ventricu-lares frecuentes en un niño con palpita-ciones puede requerir la realización de

una prueba de esfuerzo para confirmarsu supresión durante el esfuerzo que re-presenta un criterio de benignidad de laarritmia.

Alteraciones de la conducción aurículoventricular

Bloqueo de 1º grado Consiste en la prolongación del inter-

valo PR por encima del límite superior delo normal para su edad, debido al retrasoanormal de la conducción a nivel del no-do AV. Puede aparecer en niños sanos yno tiene habitualmente significado pato-lógico ni precisa tratamiento. En rarasocasiones puede evolucionar a bloqueosmás avanzados. El ECG nº 29 muestra untrazado de un niño de 14 años con un in-tervalo PR de 0,20 segundos.


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ECG nº 31. Trazado con ondas P que no conducen en los latidos 4, 6, 8 y 10. Las marcas en la parte inferior del registro señalan la ondas P.

Bloqueo de 2º grado Algunas ondas P no van seguidas de

QRS. Hay dos tipos:Mobitz tipo I (fenómeno de Wencke-

bach); el PR se va alargando de formaprogresiva hasta perder un QRS. El re-gistro ECG n.º 30 presenta un alarga-miento progresivo del intervalo PR enlos 4 primeros latidos, el quinto latidomuestra una onda P que no conduce(señalado en la parte inferior del regis-tro). Pueden verse en niños sanos conpredominio vagal, durante el sueño o encasos de miocarditis, miocardiopatías ointoxicación digitálica. El bloqueo es anivel del nodo AV. Generalmente noprogresan a bloqueo completo. No pre-cisa tratamiento; sólo si hay una causadesencadenante, se tratará dicha causa.

Mobitz tipo II; la conducción es “todoo nada”, existe conducción AV normalcon intervalo PR normal junto con lati-dos en los que la conducción quedacompletamente bloqueada. La frecuen-cia auricular es normal pero la ventricu-lar depende del número de impulsos au-riculares conducidos con éxito. Eltrazado ECG nº 31 muestra ondas P queno conducen en los latidos 4,6,8 y 10.Las marcas en la parte inferior del regis-tro señalan la ondas P.

Es más grave que el tipo I porquepuede evolucionar a bloqueo completo.

El bloqueo se produce a nivel del hazde His.

Bloqueo de 3º grado o completo La actividad auricular y ventricular son

completamente independientes (diso-ciación aurícula-ventricular). Las ondasP son regulares a una frecuencia normalpara la edad del paciente. Los complejosQRS son regulares pero a una frecuen-cia mucho más baja.

PreexcitaciónLa preexcitación supone que una par-

te del tejido ventricular se activa antesde lo que le corresponde en relacióncon la conducción His-Purkinje normal.Esta activación anómala tiene lugar através de una conexión accesoria entreel músculo auricular y ventricular. Loshallazgos en el ECG consisten en:

– Intervalo PR corto (menor al límiteinferior de la normalidad para laedad del paciente) (ver Tabla VIII).

– Onda delta (retraso inicial del com-plejo QRS).

– QRS amplio (mayor al límite supe-rior de la normalidad).

El síndrome de Wolf-Parkinson-White(WPW) es la forma clásica de preexcita-ción con episodios de taquicardia porreentrada. El Síndrome de WPW puedeacompañar cardiopatías congénitas co-


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mo la anomalía de Ebstein o las enfer-medades por depósito como la glucoge-nosis.

El ECG nº 32 muestra el trazado depacientes con síndrome de preexcita-ción.

Trastornos electrolíticos

CalcioHipocalcemia: produce una prolonga-

ción del segmento ST y del intervalo QTc.

Hipercalcemia: acorta el segmento STy el intervalo QTc.

PotasioHipopotasemia: provoca onda u pro-

minente, ondas T aplanadas y descensodel segmento ST.

Hiperpotasemia: provoca de formaprogresiva ondas T altas y picudas, au-mento de la duración del complejo QRS,prolongación del intervalo PR, ausenciade onda P y fibrilación ventricular.

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ECG nº 32. Trazado de paciente con síndrome de preexcitación.



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Bibliografía

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