EL DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL DE KERNBERG

Pablo Cazau

Una tarea básica de la práctica profesional es establecer si la persona que llega

a la consulta es normal, neurótica, psicótica, etc., o si se trata de un caso límite

entre la neurosis y la psicosis. El diagnóstico estructural de Otto Kernberg nos

suministra elementos de juicio que nos ayudarán a tomar estas decisiones.

Hablar de un diagnóstico estructural implica que hay otros tipos de diagnóstico que no

son estructurales, tales como el diagnóstico descriptivo y el diagnóstico genético. Si ya

existen estos dos últimos, ¿para qué Otto Kernberg introduce un tercer tipo de

diagnóstico, que él llama estructural? Respondamos primero a esta pregunta,

distinguiendo los tres tipos de diagnóstico citados por este autor.

1) Diagnóstico descriptivo: Es el que se realiza sobre la base de las conductas y

síntomas observables. Ciertas conductas y ciertos conjuntos de síntomas son típicos

de ciertas patologías, y esto debe ser tenido en cuenta para diagnosticar.

2) Diagnóstico genético: Es el que se realiza en base a la historia familiar del sujeto.

Ciertas experiencias infantiles en relación con los padres y otros objetos importantes

configurarán posteriormente determinados cuadros clínicos.

3) Diagnóstico estructural: Es el realizado en base a las características estructurales

intrapsíquicas de las personas. El diagnóstico estructural no pretende reemplazar a los

dos primeros, sino complementarlos. Ejemplos: a) solamente el análisis de los

síntomas (diagnóstico descriptivo) no bastan muchas veces para ubicar a la persona

en una categoría, pues personas impulsivas existen tanto entre los bordeline como

entre los histéricos; del mismo modo solamente el diagnóstico genético también

resulta insuficiente. b) El diagnóstico estructural es especialmente útil en aquellos

casos donde existe la posibilidad de un caso límite entre neurosis y psicosis (llamado

bordeline). Este tipo de diagnóstico, que siempre es más difícil de realizar que los

otros dos tipos, permite diagnosticar un bordeline aún cuando el paciente, por

drogadicción u otra causa esté pasando por un episodio psicótico temporal. Kernberg

reconoce sin embargo que este problema debe aún ser más investigado, al igual que

el problema de la diferenciación entre los bordelines y las esquizofrenias crónicas en

remisión (que están dentro de las psicosis).

El diagnóstico estructural, como complemento de las otras formas de diagnóstico,

resulta útil no solamente para clasificar al paciente (como neurótico, como bordeline, o

como psicótico, y sus correspondientes sub-variedades clínicas) sino también, y sobre

esa base, establecer su pronóstico (cómo evolucionará) y su tratamiento (cómo se

curará). Por ejemplo si el resultado del diagnóstico nos da una esquizofrenia simple,

esto nos da la pista para decir que el pronóstico es más desfavorable que una

neurosis fóbica, y que exige una estrategia terapéutica diferente.

ORGANIZACIONES ESTRUCTURALES DE LA PERSONALIDAD

Dijimos que el diagnóstico estructural busca la comprensión de las características

estructurales intrapsíquicas de las personas. Las estructuras, desde un punto de vista

psicoanalítico, son configuraciones o modos de organización relativamente estables o

duraderas de los procesos mentales, como por ejemplo la organización del psiquismo

en un aparato psíquico (ello-yo-superyo). Dentro de estas estructuras hay a su vez

sub-estructuras, como por ejemplo las defensas, las relaciones objetales

interiorizadas, etc., y, desde un punto de vista dinámico, dentro de las estructuras hay

conflictos. La estructura no es entonces una suma de síntomas sino un ordenamiento

interno, un orden orientado hacia una finalidad, que es la de estabilizar el psiquismo

actuando como mediadora entre los distintos factores etiológicos (genes, historia,

ambiente, etc).

La organización estructural de la personalidad es entonces un ordenamiento interno,

que tanto puede ser normal como patológico, que se configura como un modo

permanente y profundo de resolver las situaciones conflictivas a las cuales está

siempre expuesto el psiquismo.

Kernberg distingue tres organizaciones estructurales amplias: neurótica, límite y

psicótica. Ahora bien, ¿cómo nos damos cuenta si una persona tiene una organización

estructural neurótica, psicótica o límite? Para ello debemos analizar ciertos aspectos

específicos, que Kernberg llamará criterios estructurales, y que básicamente son

cuatro y pueden detectarse tanto a nivel manifiesto como latente:

1) El grado de integración de la identidad.

2) Las operaciones defensivas que habitualmente emplea.

3) La capacidad para la prueba de realidad.

4) Criterios estructurales adicionales, como las manifestaciones no específicas de

debilidad yoica, la capacidad de sublimación, el modo de control de los impulsos, etc.

Kernberg desarrollará especialmente los tres primeros. A estos criterios estructurales,

Jubany los denomina también criterios de diferenciación clínica, porque precisamente

nos permiten diferenciar los casos clínicos entre sí: un neurótico utilizará cierto tipo de

defensas, un psicótico otro, etc, y del mismo modo cada organización de la

personalidad tendrá su propio grado de integración de la identidad, su propia

capacidad para la prueba de realidad, etc. Las diferencias entre los tres cuadros

clínicos indicados en cuanto a integración de la identidad, operaciones defensivas y

prueba de realidad aparecen resumidos en el esquema 1. Sintetizando hasta aquí: el

diagnóstico estructural consiste en identificar organizaciones estructurales de la

personalidad, sobre la base de ciertos criterios estructurales.

Herramientas del diagnóstico estructural

Para llevar a cabo un diagnóstico estructural, contamos con dos herramientas

fundamentales: la entrevista estructural y la batería de tests.

1) La entrevista estructural, como su nombre lo indica, rastreará ciertas características

del sujeto que nos ayuden a identificar qué tipo de organización estructural tiene su

personalidad. Buscará identificar, por ejemplo, síntomas, conflictos y formas peculiares

de interactuar en un aquí y ahora con el entrevistador. En base a estos datos

obtenidos en la entrevista, podremos ubicar al paciente como neurótico, psicótico o

caso límite.

Según Kernberg, hay cuatro puntos importantes a tener en cuenta en la entrevista

estructural: clarificación, confrontación, interpretación y transferencia.

Clarificación significa aclarar con el paciente alguna información vaga, incompleta o

extraña que aquel suministre durante la entrevista. Un segundo paso es la

confrontación, que consiste en llamarle la atención al paciente sobre datos

contradictorios o incongruentes, ya que estos elementos son indicadores de un posible

conflicto. La interpretación va más allá pues busca explorar a nivel inconciente los

orígenes del conflicto. De alguna manera busca conectar la conducta manifiesta con

ansiedades subyacentes, y hacer que el paciente tome conciencia de los motivos y las

defensas inconcientes, lo cual hará parecer lógico lo que antes resultaba

contradictorio. El último paso es la interpretación de la transferencia, donde se muestra

al paciente que su actitud hacia el entrevistador es una forma de actuar suya arraigada

desde la infancia en relación con sus padres.

2) La batería de tests es un conjunto de pruebas orientadas a explorar aquellos

aspectos de la personalidad útiles para hacer el diagnóstico, en este caso estructural.

Algunos tests que resultan aptos para este propósito son, según Jubany, las pruebas

gráficas (Bender, HTP, etc), el test desiderativo, el WAIS, las pruebas temáticas (TRO,

TAT), y el test de Rorschach.

Conceptos articuladores psicodiagnósticos

Cuando nos dicen que debemos analizar la integración de la identidad, la prueba de

realidad y las operaciones defensivas, podemos replicar que eso es muy teórico, y que

necesitamos averiguar cómo aparecen esos criterios en lo que el sujeto dice o hace en

las entrevistas o en los tests. Para ello debemos concretizar más, lo cual es posible

realizar en dos etapas sucesivas (esquema 2): primero, discernimos los aspectos o

dimensiones más abstractos de cada criterio diagnóstico llamados ejes, y segundo,

dentro de cada eje discernimos sus aspectos más empíricos y concretos, llamados

fenómenos indicadores.

Estos tres elementos, que desde los más abstractos a los más concretos son entonces

los criterios diagnósticos, los ejes y los fenómenos indicadores, reciben en conjunto el

nombre de conceptos articuladores pasicodiagnósticos, así llamados porque permiten

articular o conectar la teoría con la realidad, o si se quiere la organización estructural

de la personalidad con los fenómenos y discursos concretos recolectados en el

proceso psicodiagnóstico (entrevistas y tests).

Por ejemplo, un aspecto más concreto de las operaciones defensivas es la represión

primaria. Pero este eje todavía tiene cierto nivel de abstracción, y debemos buscar

entonces un aspecto de la conducta todavía más concreto, por ejemplo si hay

mantenimiento o pérdida de la conciencia de interpretación, lo cual sí ya es detectable

empíricamente. En el esquema 2 se indican los diferentes ejes y fenómenos

indicadores de los tres criterios estructurales de Kernberg.

Características del bordeline o caso límite

La importancia del diagnóstico estructural se empieza a ver cuando tenemos dudas

para encuadrar a un paciente como neurótico o psicótico, y por tanto estamos ante la

posibilidad de un caso límite (bordeline). El diagnóstico estructural ayuda y

complementa los otros diagnósticos para poder ubicar al sujeto en esta tercera

categoría de trastorno mental.

Kernberg establece que los casos límite presentan las siguientes siete características:

1) Síntomas descriptivos: Si bien los síntomas y rasgos de carácter no son criterios

estructurales, permiten orientarnos hacia ellos. Indicadores importantes del bordeline

son por ejemplo la ansiedad, la neurosis polisintomática (fobias, hipocondría,

tendencias paranoides), tendencias sexuales perversas polimorfas, estructuras pre-

psicóticas (paranoide, esquizoide, hipomaníaca), neurosis y adicciones por impulso

(drogadicción, alcoholismo, etc) y trastornos de carácter de menor nivel.

2) Integración de la identidad: En el bordeline aparece el síndrome de difusión de

identidad. Esto significa que no hay una identidad integrada o bien una integración

pobre. Puede separar el yo del no-yo, pero no puede integrar en su yo aspectos

contradictorios (buenos y malos), y tiene una visión múltiple y fragmentada de sí y de

los demás. Les cuesta verse a sí mísmos y a los otros en forma realista.

3) Operaciones defensivas: Al igual que en las psicosis, en los casos límite las

defensas son primitivas, especialmente la escisión, consistente en mantener

separados estados contradictorios del yo, para controlar la ansiedad relacionada con

dicho conflicto. Otras defensas primitivas son: la idealización primitiva, o sea ver los

objetos externos como totalmente buenos o totalmente malos; ciertos tipos primitivos

de proyección en especial la identificación proyectiva, donde se siente el impulso al

mismo tiempo que se lo proyecta sobre el otro, al cual se teme y por tanto debe ser

controlado; la negación, que implica negar la carga afectiva de las representaciones

contradictorias; y la omnipotencia y devaluación, es decir un yo excesivamente

sobreestimado o subestimado, respectivamente. Todas estas operaciones defensivas

pueden detectarse por ejemplo en la forma de interactuar con el entrevistador.

4) Prueba de realidad: Si lo que distinguía los bordeline de los neuróticos era el

síndrome de difusión de identidad y las defensas primitivas, lo que distingue ahora los

bordeline de los psicóticos es que los primeros tienen intacta la prueba de realidad, en

el sentido de poder discriminar el origen (intrapsíquico o externo) de estímulos y

percepciones, y de evaluar la conducta propia en términos de las normas sociales

ordinarias. En el caso límite no hay alucinaciones ni delirios. Durante la entrevista, un

indicador de la existencia de una prueba de realidad intacta es que, cuando al paciente

se le interpreta una defensa, puede corregirla en forma inmediata (aunque no

duradera); en cambio en un psicótico, la interpretación empeorará su estado.

5) Manifestaciones no específicas de debilidad yoica: Los aspectos 'específicos' eran

las defensas primitivas. Aspectos no específicos son por ejemplo la ausencia de

canales de sublimación y de control de impulsos desarrollados.

6) Falta de integración del superyo: A diferencia del neurótico, los bordeline y los

psicóticos tienen un superyo muy primitivo basado en representaciones sádicas e

idealizadas. Esto se manifiesta como culpas muy intensas y vaivenes depresivos del

humor. Hay, no obstante, algunos casos límite con una relativamente buena

integración superyoica.

7) Características genético-dinámicas de los conflictos instintivos: En los bordeline,

estas características son difíciles de discernir en las entrevistas diagnósticas. Hay una

condensación patológica de luchas instintivas genitales y pregenitales, con predominio

de la agresión pregenital, y la historia que trae el paciente poco tiene que ver con su

historia real, debido precisamente a esas deformaciones o condensaciones.

Hay cinco características genético-dinámicas destacables: 1) Excesivas formaciones

agresivas edípicas: el rival es aterrador; 2) Exagerado amor por idealización del otro

(heterosexual u homosexual, según se trate del Edipo positivo o del negativo,

respectivamente); 3) el carácter irreal del rival amenazante y de la figura idealizada,

hace que ambos aspectos se unan en la fantasía en una sola figura, mediante un

proceso de condensación; 4) las luchas genitales sirven a importantes funciones

pregenitales (el pene como algo que alimenta, la vagina como boca hambrienta, etc).

Esto aparece también en otras organizaciones que no son bordeline, pero si va unido

a un monto grande de agresión, es típico del caso límite; 5) Los bordeline muestran

una edipización prematura, lo que se ve, en las entrevistas, en la rápida edipización de

la transferencia.