EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO

El Diagnóstico es un Arte. Es un arte porque requiere de pensamiento,

razonamiento, juicio, un cuidadoso balance de los datos y, a veces, algo de intuición. Cada

problema de diagnóstico es un problema de investigación, más que una simple aplicación

del conocimiento. A veces la mera reunión mecánica de datos evocará los hallazgos que

harán un diagnóstico, p.e. el descubrimiento del parásito de la malaria en el frotis de un

paciente con fiebre. En otras ocasiones, la simple agrupación de hechos conducirá a la

posibilidad de varias enfermedades. Podría necesitarse tiempo para permitir al clínico llegar

a la conclusión correcta. Una situación de este tipo sería en un paciente que presentara

solamente fiebre vespertina de bajo grado. El estudio más cuidadoso, combinado con una

prolongada observación, podría ser necesario para diferenciar entre tuberculosis, infección

crónica de un seno paranasal, y una endocarditis bacteriana subaguda.

El arte del diagnóstico descansa no tanto en el acopio preliminar de datos sino más

bien en el proceso de pensamiento que tales datos evocan, y en las subsiguientes líneas de

investigación que afloran de tal pensamiento.

El diagnóstico (Dx), por lo tanto, es dependiente de tres elementos: el ensamble de

los hechos, el razonamiento inductivo acerca de los mismos y que conduce a un diagnóstico

tentativo, y la investigación de nuevos hechos que puedan confirmar o refutar el

diagnóstico tentativo. De hecho, cada vez que son agregados nuevos datos, el número de

hechos con los cuales la mente puede trabajar para llegar a una conclusión satisfactoria se

vuelve más grande.

Un diagnóstico definitivo se alcanza sólo cuando las actividades mentales pueden

visualizar y englobar todos los datos en el cuadro simple de una enfermedad. Un hecho

aislado que no ajuste en este cuadro debería ser una señal para hacer una reconsideración de

los datos. Y esta reconsideración puede eventualmente conducir a diferentes diagnósticos

que cubran efectivamente todos los puntos.

¿Cuál debería ser el equipo del médico que desee practicar este arte? El

Entrenamiento, el Conocimiento, y la Capacidad para el pensamiento cuidadoso:

entrenamiento en los métodos de ensamblaje de los datos, el conocimiento de los síntomas

y sus causas, y el pensamiento cuidadoso necesario para acomodar los datos en el campo

del conocimiento.

Los métodos para ensamblar los datos son muchos. Dependen tanto de las quejas

subjetivas del paciente como de los hallazgos objetivos del médico. La evocación de los

síntomas del paciente es el primer paso para conjuntar los hechos; a veces el valor del

interrogatorio es pequeño, como cuando el paciente se queja sólo de malestar general, sin

ninguna dolencia específica; por otra parte, el interrogatorio a veces será de capital

importancia, sin el cual el diagnóstico es imposible, como en el caso de la angina pectoris.

El examen general de la condición física del paciente es el siguiente paso para la

recolección de datos. La exploración del paciente, al igual que el interrogatorio, puede

arrojar información de poco o de mucho valor, como p.e. un resultado negativo en el

examen de un paciente con cáncer de estómago en una fase temprana sin masa palpable, o

el hallazgo de regurgitación aórtica y un arco dilatado en un hombre de 40 años, aún con

una salud vigorosa. El examen o exploración física (EF) es siempre de capital importancia,

y no debería formularse el diagnóstico hasta que éste se haya efectuado completa y

cuidadosamente. Los errores del diagnóstico médico son más frecuentemente por omisión

que por comisión, y los médicos probablemente fallan más debido a una exploración

incompleta o descuidada que por otra razón.

Cuando estos dos métodos de reunir los datos se han empleado, puede entonces

invocarse la ayuda del laboratorio para efectuar las pruebas químicas y bacteriológicas que

tan frecuentemente completan o rechazan un diagnóstico preliminar. La orina, heces, esputo

y sangre ofrecen evidencia del más alto valor. La orina purulenta de la pielitis, la amiba en

la disentería, el bacilo ácidoresistente del esputo tísico, la reacción de Wassermann positiva

de la sífilis, sólo sugieren la vastedad de información que puede lograrse usando los

métodos de laboratorio.

Finalmente, el médico voltea hacia varios instrumentos y aparatos técnicos para

crear más hechos. Los Rayos X es uno de los más importantes y más ampliamente usados,

ninguna parte del cuerpo escapa a sus penetrantes ojos. El hueso sólido, los espacios aéreos,

los dientes, las vísceras huecas, aún el cerebro, de todos ellos podemos obtener información

en un registro permanente. La cistoscopía, la esofagoscopia, la ecosonografía, la tomografía

computarizada, la resonancia magnética, son métodos para la visión directa o indirecta

aplicados a órganos huecos y sólidos; el electrocardiógrafo o el miógrafo son aparatos

mecánicos adaptados al estudio de la función corporal. La recopilación de los datos

representa el lado técnico del problema para hacer diagnósticos. Algunos de estos métodos

se practican obligadamente por cada médico que diagnostica, p e. el interrogatorio, la EF y

las pruebas de laboratorio simples. Otros que son más complicados, que requieren aparatos

sofisticados y entrenamiento especial, pueden dejarse para el especialista. Por otra parte,

algunos datos que podrían ser la clave para diagnosticar el problema, no será posible

obtenerlos. Este aspecto del Dx es lo que usualmente se enseña en las escuelas médicas

bajo el término de Propedéutica de la Clínica. Sin embargo, el aspecto del conocimiento

médico igualmente esencial para el estudiante y el facultativo, que es la significancia de los

síntomas y signos individuales, no siempre está representado en el curriculum usual. El

estudiante aprende este aspecto al oír de labios de algunos de sus maestros o, por esfuerzo

propio leyendo párrafos acerca de “Diagnóstico Diferencial”. Tales párrafos son

generalmente sesgados en la discusión acerca de la enfermedad que se maneja, y falla en

dar las bases fisiopatológicas para la diferenciación.

Por tanto, lo que el estudiante, que luego es facultativo, necesita es entrenarse lo

mejor posible en el significado de los signos y síntomas ¿A cuál enfermedad apuntan los

datos del paciente? ¿Cuál es el procedimiento, entonces, para encontrar la posible

enfermedad que afecta al paciente?

Este conocimiento del significado de los signos y síntomas es el puente esencial que

vincula los datos que hay que reunir, con el retrato de la enfermedad finalmente

diagnosticada. Es la superioridad en este campo del Dx lo que hace a los grandes clínicos.

Los estudiantes de medicina que son buenos para el diagnóstico generalmente lo son

porque, consciente o inconscientemente ven la necesidad de razonar desde los síntomas

presentados, hasta sus causas.

Existen pocos libros disponible que tengan este punto de vista. Algunos son más,

otros menos completos, pero pocos ponen esta parte del Dx en el lugar apropiado, y con el

adecuado énfasis en una discusión del arte de diagnosticar como un todo.

Los métodos de recogida de los datos pueden ser enseñados. El significado de los

síntomas y los cuadros clínicos de las enfermedades pueden plasmarse en los libros y ser

aprendidos. Pero el proceso de pensamiento que ilumina y vitaliza al conocimiento y al

entrenamiento es peculiar al individuo. Algunos, a fuerza de trabajar duro y aplicar

cuidadosamente principios y conocimientos, se vuelven buenos diagnosticadores. Otros, de

mente brillante y asistidos por una pericia inusual y una memoria retentiva, se vuelven

médicos renombrados. La capacidad para usar métodos y el saber de los libros es una

particularidad inherente al hombre. Afortunadamente, la mayoría de las personas que se

hacen médicos son inteligentes, y su capacidad mental puede desarrollarse mediante

instrucción en las líneas que su pensamiento vaya a seguir, pero puede ser especialmente

estimulada por instructores que tengan el poder de hacer que ellos piensen por sí mismos.

Cuando esta capacidad aparece, la práctica de la medicina se vuelve algo vital, un gozo

para vivir, y no sólo una manera de ganarse la vida. Este uso de los poderes de la mente,

aplicados al ensamblaje de los datos para hacer que estos datos nos permitan lograr un

diagnóstico es el remate del Arte del Diagnóstico.