El Core Final[1]

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO 2012

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AREQUIPA – PERU 2012

CORE Y SU FUNCION COMO PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE TRONCO

ROTACION: POSTURALES

TUTOR A CARGO: LIC. T.M. Raúl Condo Montealegre INTERNA: Ángela C. Cordero Sardón Semestre: IX


DEDICATORIA

A DIOS EL SER INFINITAMENTE PERFECTO DUEÑO DE NUESTRAS VIDAS QUIEN NOS GUIA EN NUESTRO OBRAR.

A MI MADRE, MEDIADORA Y MAESTRA DE VALORES , PREPARANDOME ASI PARA ENFRENTAR A LA SOCIEDAD.

A MIS DOCENTES POR SU ENTREGA INCONDICIONAL AL BRINDARME SUS EXPERIENIAS Y EL IMPETU QUE DIA A DIA MUESTRAN.

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INTRODUCCION

La principal función de la musculatura del tronco es el mantenimiento de la estabilidad del raquis, entendiéndose ésta como la habilidad para limitar patrones de desplazamiento bajo cargas fisiológicas de forma que prevenga la discapacidad por deformación o el dolor debido a cambios estructurales (Monfort, 2000).

El énfasis sobre la columna vertebral es debido a que se trata de una estructura ósea en forma de pilar que soporta todo el tronco. Constituye el eje principal del cuerpo y está constituida por un conjunto de elementos óseos o vértebras superpuestas y articuladas por una serie de estructuras discales y cápsulo-ligamentosas, cuya disposición asegura tres características fundamentales para su funcionalidad, como son dotar de rigidez suficiente para soportar cargas axiales, proteger estructuras del sistema nervioso central (médula, meninges y raíces nerviosas) y otorgar una adecuada movilidad y flexibilidad para los principales movimientos del tronco (Rodríguez, 1998; Pazos y Aragunde, 2000).

Los programas de rehabilitación deportiva hoy en día están utilizando programas de estabilización de core dentro de su plan, obteniendo grandes resultados, y en otras áreas donde se ha utilizando este medio como en el área de prevención a lesiones mas comunes para nuestra realidad donde se ha observado su gran utilidad y llegando a la conclusión que un mejor conocimiento del CORE y mas aun en la practica, disminuye la aparición de patologías por déficit de un ajuste postural además teniendo en cuenta que la mayoría presentan lesiones a diario y en muchas ocasiones mejoran con cortos periodos de fisioterapia, pero en otros casos este tiempo es más prolongado, ocasionando periodos largos de ausencia en entrenamientos y competencias.

Pensando en esto, la prevención de lesiones es un tema que hoy en día se maneja en la mayoría de clubes deportivos, y aun falta que se maneje en los centros de salud y un método que ha sido de gran utilidad es la estabilización del core. Que ha demostrado que en prevención de lesiones de miembros inferiores y en dolor lumbar es una herramienta útil en deportistas con inestabilidad lumbopelvica (1,3). Recordar que al referirnos prevención de lesiones no solo nos referimos deportistas.

Esta revisión se enfocara en este tema, pero antes de ello se realizara una revisión general del concepto y la anatomía de este complejo “CORE” para luego pasar a los ejercicios y las patologías mas comunes que pueden resultar por debilidad o como se le podría llamar “falta de ajuste” para diversas actividades.

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Palabras claves:

lesiones mas comunes : en nuestro medio hablamos de dolores(cervical, dorsal, lumbar, sacra) cualquiera fuera la causa.

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Objetivos :

A nivel general, una adecuada y equilibrada zona media (CORE) supondrá:

· Correcta estabilización del cuerpo de manera que los brazos y piernas puedan realizar cualquier movimiento teniendo como soporte a esta musculatura y forma una cadena muscular transmisora fuerzas entre piernas y brazos

· Mejorará la eficiencia del movimiento

· Mejorará el equilibrio y coordinación

· Aumentará la firmeza postural y su control

· Aumentará la fuerza y la flexibilidad a través del complejo lumbo-pélvico-cadera (Sacro-Ilíaco)

Se ha conceptuado que la estabilidad mecánica de la columna vertebral, sobre todo en condiciones dinámicas y bajo cargas pesadas, es proporcionada por la columna lumbar y la coordinación muscular. Panjabi (Panjabi, 1992, 1994) conceptuó el sistema estabilizador de la columna en tres subsistemas en equilibrio:

1. Subsistema de control (sistema nervioso)

2. Subsistencia de estabilidad pasiva (vértebras, cuerpos vertebrales y ligamentos)

3. Subsistemas de estabilidad activa ( músculos y tendones)

Cuando existe deficiencia en un subsistema los otros toman el relevo (Forte en Jiménez, 2005).

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1.- CONCEPTOS:

1.1.- CORE

No hay un concepto universal. Estabilidad de core y fuerza de core no son una misma definición, cuando se habla de estabilidad se hace referencia a la habilidad de estabilizar la columna como resultado de una acción muscular, utilizar la fuerza y la resistencia de una manera funcional a través de todos los planos de movilidad y acción a pesar de los cambios en el centro de gravedad. Y cuando se habla de fuerza de core es la habilidad de producir fuerzas contráctiles donde interviene la presión intraabdominal.(1,9)

La estabilización lumbopelvica y por tanto la fuerza no son eficientes sin un estabilizador dinámico de la región durante las actividades diarias. (2,9). Asociado a esto es importante otro concepto que completaría la definición de estabilidad y que incluye el control neural. Definido como la habilidad para controlar la posición y la movilidad del tronco sobre la pelvis permitiendo una transmisión optima de fuerza y movilidad. Integrando las cadenas cinéticas. (3)

Importante es recordar que la estabilidad corporal o de una articulación especifica como la rodilla depende de un control neuromuscular del desplazamiento de todos los segmentos corporales durante el movimiento. La estabilidad del core se relaciona con la habilidad del cuerpo para estabilizar el tronco en respuesta a un disturbio interno o externo. Cuando la pierna se mueve hay fuerzas reactivas en la columna. Que son paralelas y opuestas a las producidas por el movimiento. (3) Hay una combinación de tres niveles de control motor (reflejo espinal, tallo cerebral, programación cognitiva). Que producen una apropiada respuesta muscular. El reflejo inicial usa propiocepcion desde los husos musculares y el órgano tendinoso de golgi, para un control automático de la movilidad del segmento. El segundo nivel del control motor es la vía del tallo cerebral que coordina la entrada visual y vestibular usando la propiocepción desde los receptores articulares, y la programación cognitiva se basa en los comandos centrales los cuales lo llevan a un ajuste voluntario. La activación muscular pre-programada resulta en los ajustes posturales anticipatorios; estos ajustes de posición del cuerpo son para resistir la perturbación del balance creados por fuerzas como correr, patear, lanzar. De esta manera cuando hay fuerzas reactivas debido al movimiento de un miembro se necesita la estabilidad del tronco contrayéndose unos músculos antes que los músculos agonistas para compensar el efecto perturbador en la postura, el ajusta anticipatorio crea la estabilidad proximal para la movilidad distal.(3)

Tendiendo en cuenta los conceptos previos el sistema de estabilidad de la columna esta compuesto por: Control neuromuscular (elementos neurales), subsistemas pasivos (sistemas óseos y ligamentarios) y subsistemas activos (músculos). (6,7,9)

1.2.- LA ESTABILIDAD CORE

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La inestabilidad de la columna lumbar debe ser contrastada con la hipermovilidad. En ambos casos, el rango de movimiento intersegmental es mayor de lo normal. Sin embargo, la inestabilidad está presente cuando existe un excesivo rango de movimiento anormal el cual no puede ser controlado por un eficiente sistema de control motor. En la hipermovilidad, el excesivo rango de movimiento es contrarrestado por un completo control muscular.

En la inestabilidad lumbar hay una falla para mantener una correcta alineación vertebral, los segmentos inestables muestran un decrecimiento en su capacidad de rigidización dinámica y como consecuencia el movimiento se incrementa ante cargas mínimas.

La base de esta metodología gira en torno a la realización de ejercicios con las extremidades superiores e inferiores con el fin de estabilizar la zona media para poder conseguir ejecutar el ejercicio. (Forte en Jiménez, 2005) Pero hay que entrenar buscando posiciones armónicas para evitar las lesiones (Devís y col, 2000)

Bergmark (1989) ha clasificado los músculos lumbares y abdominales de acuerdo a su función estabilizadora en 2 grandes grupos. (ver tabla 1)

De esta manera, las grandes variaciones en las cargas externas que se presentan en las actividades básicas cotidianas pueden ser acomodadas por los músculos globales para que la carga resultante en la columna lumbar y sus segmentos sea mínima. Por lo tanto, las variaciones en la carga se mantienen pequeñas y viables para el sistema local. En los últimos años, ha existido un gran interés en el estudio de la relación del sistema local como factor etiológico en el dolor crónico y prevención de problemas a nivel de columna lumbar. Tanto los componentes del subsistema estabilizador pasivo como los del activo están comandados por el centro de integración del SNC. El sistema propioceptivo integra al sistema estabilizador de Panjabi.

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El sistema somatosensorial informa, mediante sus receptores distribuidos por todo el organismo, sobre la posición y el movimiento de las partes del cuerpo entre sí y en relación a su base de soporte. Esta información es muy precisa sobre los movimientos rápidos, como por ejemplo las modificaciones bruscas de la posición de las articulaciones en respuesta a perturbaciones de la superficie de soporte de los pies. Estas informaciones contribuyen a mantener el tono muscular y desencadenan la mayor parte de los reflejos somáticos que mantienen el equilibrio.

2.- ANATOMIA.

Anatómicamente es la musculatura que rodea la región lumbo-pelvica. (2,5,6,9)

El core se ha descrito como una caja, donde los abdominales corresponden al frente, los paraespinales y glúteos en la parte de atrás, el diafragma en el techo y el piso pélvico y la cintura pélvica el fondo. (1,5,6)

Todos estos músculos actúan directa o indirectamente en la fascia toracolumbar y la columna vertebral, consecuentemente la musculatura del core y la fascia juegan un papel en la rotación y la transferencia de cargas y estabilidad de la región lumbopelvica. (2)

En el área deportiva este concepto es más amplio y se toma desde el esternón y las rodillas, teniendo con enfoque en área abdominal, lumbares y cadera. (1) En otros casos incluyen los hombros y la pelvis como partes criticas para transferir energía del dorso a miembros inferiores. (1) Esto es sustentado por que la activación de los músculos de la cadera mejoran la habilidad para generar fuerza en los miembros inferiores y al mismo tiempo estabiliza el core.

El core incluye estructuras pasivas y activas. Las estructuras pasivas de la columna toracolumbar y la pelvis y la contribución activa de la musculatura del tronco que compensa la perdida de estabilidad pasiva. (3)

La estabilidad pasiva de la columna lumbar la provee el hueso, el disco y los ligamentos y la estabilidad activa los músculos. Los músculos pueden ayudar a estabilizar el tronco con la co contracción. (3) Sujetos saludables incrementan la co contracción en respuesta a condiciones que amenazan la estabilidad de la columna, información que se lleva a través de mecanorreceptores y noniceptores, y la co- contracción conecta la estabilidad de la extremidad superior con las inferiores a través de la fascia toracoabdominal. (3,10)

La estabilidad y el movimiento dependen de la coordinación de todos los músculos que están alrededor de la columna lumbar y para adquirir esa co contracción es precisa una entrada y salida neural la cual se refiere a facilitación neuromuscular propioceptiva. (4)

Los estabilizadores estáticos son las facetas articulares, pedículos, láminas y pars interarticularis, los discos intervertebrales. Los ligamentos intervertebrales proveen poca

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estabilidad y su papel principal son aferencias propioceptivas de los segmentos de la columna lumbar. (4)

Los estabilizadores dinámicos: La fascia toracolumbar que es un punto de unión entre las extremidades superiores (A través del latisimus dorsi) e inferiores (a través del glúteo mayor) (3). Los músculos paraespinales compuesto por 3 grupos solo 2 de los cuales atraviesan la columna, el longísimos y el iliocostal, son músculos que tienen largos tendones que se unen a la pelvis y son extensores primarios que limitan el torque, crean soporte y acción correctiva con los rotadores, intertransversos y multifidos (11,12). Los multifidos especialmente se han estudiado y se han realizado biopsias en pacientes con dolor lumbar crónico se aprecia atrofia de fibras musculares tipo II, y cambios en la estructura interna de fibras tipo I. (11) Sin embargo hay evidencia que el entrenamiento especifico en estos músculos puede revertir esta atrofia. (11). También tienen un papel esencial en al cinestesis y la propiocepcion. Por tanto su entrenamiento puede mejora postura y la función neuromuscular. (4,5,10) Otro músculo que tiene gran importancia es el cuadrado lumbar un músculo delgado y cuadrangular es largo y se inserta directamente en la columna lumbar a través de la fascia toracolumbar. Sirve como estabilizador lateral de la columna y trabaja isometricamente. (5,11) Junto con los abdominales son componentes vitales del core. En el deporte el entrenamiento de abdominales permite soportar altas cargas de entrenamiento y competencia proveyendo estabilidad y movilidad al tronco (5). El más estudiado es el transverso abdominal por que sus fibras profundas junto con las fibras profundas de los multifidos se activan antes que cualquier otro músculo ante un estimulo visual y se activan independiente de la dirección del movimiento para controlar el movimiento intervertebral. (11) Las fibras superficiales también se activan antes que los músculos que mueven las extremidades, pero su activación depende de la dirección del movimiento de la extremidad (11), en pacientes con dolor lumbar crónico se ha evidenciado que su activación es tardía y el transverso abdominal además actúa con los oblicuos externo e interno aumentando la presión intraabdominal antes del movimiento de la extremidad. El diafragma sirve como el techo del core, la estabilidad se produce en la columna lumbar por contracción del diafragma e incremento de la presión intraabdominal, y basado en ello se han realizado técnicas de respiración con el diafragma que pueden ser parte de un programa de fortalecimiento del core. Los músculos de la cintura pélvica juegan un papel esencial en las cadenas cinéticas particularmente en actividades ambulatorias en estabilización del tronco y la pelvis y en la transmisión de fuerza de la pelvis a la columna y las extremidades inferiores, la musculatura del piso pélvico es coactivada con contracción del transverso abdominal. (4) El glúteo máximo estabiliza el core y el control de la cadera e influencia el alineamiento de la rodilla y el tobillo (1)

Bergmark divide el subsistema muscular en locales y globales, basado en el papel de la estabilización, el grupo global lo componen los músculos largos y superficiales que transfieren fuerza entre la caja torácica y la pelvis y actúan incrementando la presión intraabdominal. (recto abdominal, oblicuos externos e internos, transverso abdominal erectores espinales, porción lateral del cuadrado lumbar). Y el grupo local lo conforman los músculos pequeños profundos que controlan la movilidad intersegmental entre la

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posición corporal supina o cuadrúpeda y se han promovido para entrenar la estabilidad funcional del músculo transverso abdominal. (9)

2.1.- CONSTITUCION El core está constituido principalmente por los músculos del piso de la pelvis, el transverso del abdomen, los oblicuos internos y externos, el recto abdominal, los multífidos, los erectores espinales (sacroespinales), especialmente el longuísimo del tórax y el diafragma. Otros músculos del core son el dorsal ancho, el glúteo mayor y el trapecio.

Los ejercicios abdominales, así como los ejercicios de “Kegel”, fortalecen los músculos del suelo pélvico y reactivan su función en la zona.

Elevador del ano: Este músculo se divide en dos partes, el pubococcígeo y el iliococcígeo.

Pubococcígeo: Sostiene y aumenta ligeramente el piso de la pelvis, resiste la creciente presión intraabdominal y jala el ano hacia el pubis para constreñirlo.

Iliococcígeo: Sostiene y aumenta ligeramente el piso de la pelvis, resiste la creciente presión intraabdominal y jala el ano hacia el pubis para constreñirlo.

Coccígeo: Sostiene y eleva ligeramente el suelo de la pelvis, resiste la presión intraabdominal y tira el cóccix hacia delante, después de la defecación o el parto.

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Transverso abdominal: El transverso abdominal constituye la primera capa de los músculos abdominales, sus fibras son transversales. Sus fibras se extienden en sentido horizontal entre la pelvis y el tórax, envolviendo al cuerpo como si fuera un corsé.No participa directamente en ningún movimiento (carece de función Dinámica) pero influye sobre la forma del cuerpo y su estética (presiona los órganos intestinales hacia dentro), contribuyendo al aumento de la presión intraabdominal al contraerse (Young y Cols., 1997 en Miñarro, 1999)Se origina en la cara interna de las últimas 5 ó 6 costillas, en el ligamento lumbocostal, en las apófisis costiformes de L1 – L5, en la cresta iliaca y en el arco de farlopio.Se inserta en la línea media, realizando una curva aponeurótica que es máxima a la altura del ombligo, la cual tapa la cara posterior de los rectos del Abdomen, quedando libre en su 1/3 inferior. Se denomina arco de DOUGLAS.Sus funciones, constrictor del abdomen, aumenta la presión intraabdominal, contribuye a la micción, defecación, vómitos, tos, partos, espiración forzada.

Oblicuo interno: Se ubica entre el transverso abdominal y el oblicuo externo. Trabaja junto con el oblicuo externo en el lado opuesto para flexionar y rotar la espina lumbar. La contracción unilateral del oblicuo interno genera una flexión lateral y una rotación de la espina y la caja toráxico.La contracción bilateral causa compresión del abdomen y ayuda en la flexión del tronco.Se origina en toda la cresta iliaca, en el arco de farlopio, y en las apófisis espinosas de L5 a S1. Sus fibras se dirigen hacia delante y hacia arriba, y van inclinando progresivamente hasta que las fibras más inferiores y anteriores son transversales y horizontales.Las fibras posteriores se insertan en el borde caudal de las 3 últimas costillas, en el apéndice xifoides, las fibras medias e inferiores en la línea alba.

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Funcionan de forma unilateral, inclinando y rotando hacia el mismo lado. De forma bilateral flexionando el tronco.

Oblicuo externo: Es el más largo de los dos grupos de oblicuos. Es un músculo abdominal lateral. Trabaja en conjunto con el oblicuo interno. En el lado opuesto para flexionar y rotar la espina lumbar. La contracción unilateral del oblicuo externo da como resultado una flexión lateral del tronco y rotación de la espina y la caja toráxica. La contracción bilateral causa compresión del abdomen y ayuda en la flexión del tronco.Se origina en la cara lateral de las costillas 5ª – 12ª, por medio de digitalizaciones cerradas que se van entremezclando con las de los músculos serrato mayor y dorsal ancho. Desde ahí las fibras se dirigen hacia abajo y hacia delante.

Su inserción se da en una extensa línea que ocupa la zona que va desde la cresta iliaca a la parte externa de la aponeurosis de los rectos del abdomen. Algunas fibras al llegar a la espina iliaca anterosuperior, saltan a las inmediaciones del pubis, formando un pequeño orificio denominado arco de Falopio, arco crural o anillo inguinal, por donde pasan arterias, venas, nervios, y al cremáter de la pierna.Funcionan de forma unilateral, inclinando y rotando hacia el mismo lado. De forma bilateral flexionando el tronco.Muchas fibras del oblicuo mayor se continúan con las del músculo oblicuo menor del otrolado. Actúa de manera conjunta con el oblicuo menor, por lo que si se contraen las fibrasmás laterales de los oblicuos se produce una presión intraabdominal que contribuye a laexpulsión del contenido abdominal en la defecación o en la micción.Si el diafragma está relajado se produce un esfuerzo espiratorio activo.

El recto abdominal: Es el más largo del grupo. Sus fibras están ubicadas verticalmente. Une la caja toráxico con la pelvis. Este músculo es principalmente un flexor anterior del tronco, pero también trabaja con los otros tres pares para comprimir el abdomen.(Comprimir es un concepto en Pilates que significa contraer los músculos abdominales, generando una acción que disminuye el diámetro de la cintura, generado entre la parte anterior, lateral y posterior).Las fibras superiores del recto abdominal, oblicuo externo e interno, actúan en conjunto, para flexionar el tronco en forma recta o en diagonal. (Koch, 1994 Tayson, 1997) mientras que las fibras inferiores del recto abdominal, oblicuo externo e interno, actúan en conjunto traccionando la pelvis en retroversión, para permitir el descenso gradual del tronco al retornar a la posición inicial en el ejercicio de encogimiento. No obstante la función más importante de las fibras inferiores es la de controlar y estabilizar el movimiento de la pelvis durante actividades como caminar, correr, mantener una posición estática de la cadera, etc. (Koch, 1994; Cissik, 2002)Concluyendo, flexiona el tórax si la pelvis está fija y levanta la pelvis si el tórax está fijo(Sobotta y Becher en Colado, 1996).Se origina en el borde superior del pubis por medio de un pequeño tendón de 2 – 3 cm.Se inserta en la cara anterior de los 5º, 6º y 7º cartílagos costales y apéndice xifoides.

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Están cubiertos por una fascia común, que le da a esta zona una mayor contención y que sirve como vaina para el desplazamiento de los músculos rectos del abdomen.Se trata de un músculo poligástrico formado por 4 vientres musculares separados por 3 bandas tendinosas. La más inferior está hacia la altura del ombligo, mientras que la más superior está a la altura de la 8ª costilla.Cada zona recibe nervios independientes que inervan cada segmento, excepto en la zona intermedia que se que da sin inervación, convirtiéndose en una aponeurosis.En cuanto a su función, su tono contribuye a mantener la posición erecta y a mantener las vísceras en su posición.Produce flexión de la columna vertebral a través de las costillas.Su contracción unilateral produce inclinación lateral del tronco hacia el mismo lado.Su tono limita la inspiración máxima y favorece la espiración.Erector de la espina (Sacro espinal): Grupo de músculos ubicados unos paralelo del otro, a los lados de la columna vertebral, en tres pares. Colectivamente, producen la extensión de la espina. Esta es la masa muscular más grande de la espalda y consiste de tres agrupaciones: Iliocostales, longísimos y espinales. Estos grupos, consisten de una serie de músculos que se superponen. El grupo iliocostal se coloca lateralmente, el grupo longísimo es de colocación intermedia y el grupo espinal se coloca interiormente.Multífidos: Estos músculos son responsables de la extensión, la flexión lateral y la rotaciónhacia el lado opuesto de la columna vertebral. Se originan en el sacro, ilion procesos transversos de las vértebras lumbares, torácicas y las cuatro vértebras cervicales inferiores y se insertan en el proceso espinoso de una vértebra más alta. Contribuyen a la estabilidad de la espalda y la pelvis.Dorsal ancho: Es un músculo muy largo y además muy ancho, en el cual todas sus fibras son ascendentes. Se origina en una línea continua en todas las apófisis espinosas, desde la 7ª vértebra dorsal hasta la cresta del sacro, así como en los ligamentos iliolumbares, y en la zona superior de la cresta del sacro. Todas las fibras van a terminar en un tendón espinal en la zona infratroquineana y en el canal bicipital del húmero. Acciona sobre el brazo en la abducción, extensión y rotación interna; con los brazos fijos contribuye a la trepa, si tiene los dos extremos fijos contribuye a la posición firme.Cuadrado lumbar (Quadratus Lumborum): Se origina en la parte superior de la cadera y se inserta en la doceava costilla y la espina lumbar. Es realmente el único flexor lateral.Cuando la pelvis está fija, la contracción de este músculo causa la flexión lateral de la espina lumbar y la caja toráxica.

Cilindro de presión (Richardson)Músculo diafragmaDebemos tratar antes de todo el músculo diafragma ya que es la estructura encargada de dividirnos la cavidad torácica de la abdominal.Se une a la parte inferior de la pared torácica. Es un músculo plano o ancho. Es inervado por el nervio frénico. Es el músculo inspirador más importante (como apunte fisiológico, podemos decir que el tetanus provoca la muerte por la contracción tetánica (permamente) de este músculo, entre otros, provocando un fallo respiratorio y la muerte por ahogamiento).

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Hay una zona del pericardio unida al diafragma y cuando este se mueve, también se mueve el corazón. El diafragma también se une a las pleuras de los pulmones y cuando el diafragma se mueve, también lo hacen los pulmones. El diafragma, por la parte inferior seune al peritoneo.

Hay zonas débiles en el diafragma en que no hay fibras, tan sólo el peritoneo y el pericardio/pleura. Son lugares donde se pueden producir hernias. Estas zonas debiles son:

Trígono lumbocostal o de Bochdaleck: es un espacio triangular que se encuentra en los extremos laterales posteriores del diafragma. Es un espacio donde contactan la pleura y el peritoneo. No pasa ninguna estructura a través suyo. Hay uno en cada lado.

Trígono esternocostal o de Larrey: espacio triangular situado al lado del esternum.A través suyo pasan los vasos torácicos internos o mamarios internos.El diafragma se origina en tres porciones óseas:

Porción lumbar:o Pilar medial derecho (de L1-L4)o Pilar medial izquierdo (de L1-L3)o Pilar lateral: ligamento arqueado medial (desde el cuerpo de L1 a la apófisis transversa de L1) [arco del Psoas Mayor] | ligamento arqueado lateral (desde la apófisis transversa de L1 a la punta de la costilla 12) [Arco del cuadrado lumbar] | ligamento arqueado medio (une los dos pilares anteriores).

Porción costal: de la costilla 12 hasta la costilla 7

Porción esternal: apófisis xifoides del esternum.

El diafragma tiene más orificios por donde pasan elementos para comunicar las dos cavidades (torácica y abdominal), pero no hay una real comunicación entre tórax y abdomen ya que los orificios están tapados por los elementos que los cruzan y por tejido conjuntivo. Estos orificios son:Centro frénico o tendinoso: es la aponeurosis de inserción del diafragma. A través suyo pasa la vena cava inferior y el nervio frénico derecho, tiene un hiato no contráctil.Hiato aórtico: formado por el ligamento arqueado medio (une a los dos pilares mediales) y la columna vertebral. A través suyo pasan la arteria aorta y el conducto torácico limfático.Hiato esofágico: se encuentra en medio de las fibras musculares del pilar medial. Es un hiato con capacidad contráctil. A través suyo cruzan el esófago y los nervios vagos o pneumogástricos.Entre las fibras del pilar medial pasan: nervios esplácnicos mayores y menores, vena ácigos y vena hemiácigos.Entre el pilar medial y el lateral pasa el tronco simpático del abdomen.

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Además de la inspiración, el diafragma interviene en los actos de expulsión: defecar, toser, parir, vomitar, soplar, silbar, reir, estornudar y hablar.Músculos del abdomenMusculatura anterior: recto del abdomen, músculo piramidal.Musculatura lateral: músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen.Musculatura posterior: músculo cuadrado lumbar y psoas en parte.

Músculo recto del abdomen:Observaciones:Tiene el anillo umbilical en su interior. Es un músculo poligástrico. A destacar la línea alba (tejido tendinoso que se forma en el punto de contacto de los dos rectos.La línea alba está formada por la unión de las aponeurosis de inserción de los músculos delas paredes laterales. Pasan por delante o por detrás del músculo recto del abdomen formando la vaina de los rectos. 2/3 superiores: por delante de los rectos hay la aponeurosis del músculo oblicuo externo y la mitad del interno, mientras que por detrás encontramos la mitad del oblicuo interno, el transverso, la fascia transversal y el peritoneo. En el tercio inferior (tras cruzar la línea arqueada de Douglas) todas las aponeurosis de los músculos abdominales son anteriores, mientras que posteriormente sólo hay la fascia transversal y el peritoneo.Músculo piramidal:Observaciones: Falta en el 18% de los individuosMúsculo transverso del abdomen:Observaciones:Tiene fibras en dirección transversal, horizontales. Es el más interno. Relación con la fascia transversal y peritoneo.Músculo oblicuo interno:Observaciones:Delimita el cuadrilátero de Grynpeltt (límites: 12ª costilla, músculos autóctonos del dorso, músculo serrato posteroinferior y el oblicuo interno). Es un lugar donde se pueden producir hernias lumbares (en el fondo se ve el ligamento lumbocostal).Músculo oblicuo externo:Observaciones:Delimita el triángulo de Petit (límites: músculo dorsal ancho, oblícuo externo, cresta ilíaca). El fondo es el músculo oblicuo interno. Es una zona donde se producen hernias lumbares.Su inserción a nivel del pubis origina el ligamento inguinal. Es la única zona del cuerpo en la que los vasos pasan separados del nervio a causa de la cintilla iliopectínea.Músculo cuadrado lumbar:

Músculo psoas mayor:Observaciones:Delimita el cuadrilátero de Grynpeltt (límites: 12ª costilla, músculos autóctonos del dorso, músculo serrato posteroinferior y el oblicuo interno). Es un lugar donde se pueden producir hernias lumbares (en el fondo se ve el ligamento lumbocostal).

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Los flexores de cadera: Aunque los flexores de cadera no son músculos abdominales, tienen su importancia a la hora de comprender la situación y la función de estos últimos de cara a una correcta realización de los ejercicios abdominales. El correcto trabajo abdominal precisa de aislar el trabajo de estos músculos, sin embargo en varios ejercicios del método estos se activan, pero lo importante es entender que los abdominales son los que deben marcar la pauta a la hora de realizar los diferentes ejercicios.

Los flexores de cadera conformados por el poas y el iliaco, contribuyen en el levantamientode las piernas (flexión de cadera), junto con otros músculos, en el enderezamiento de la zona lumbar.Psoas mayo r: Flexor primario de la cadera, ayuda a la estabilidad de la pelvis. Une el fémur y la espina lumbar, puede actuar ya sea en el muslo o en la columna vertebral, dependiendo de cual extremo del psoas se fije; tiene una relación directa con la espina lumbar cuando actúa en combinación con otros músculos posteriores, al contraerse junto con esos músculos, puede actuar para alinear la espina lumbar en lugar de incrementar la lordosis.Iliaco: Asiste al psoas en la flexión de cadera cuando se fija la pelvis. Cuando el fémur se fija, actúa para inclinar la pelvis anteriormente.Rotadores laterales de cadera (Rotadores externos): Están conformados por músculos individuales que tienen su origen en varias porciones de la pelvis y se insertan en el trocanter mayor del fémur. Están conformados por:Glúteo mayorPiriformeObturador externoObturador internoRotadores mediales (Rotadores internos): Conformados por:

Tensor de la fascia lata, que colabora con la flexión y abducción de la cadera.Glúteo menor: interviene en los movimientos de flexión, extensión, abducción yrotación externa de cadera.

Grupo abductor de la cadera: El balance de este grupo provee óptima estabilidad y movilidad a la cadera y en el área lumbo – pélvica.Glúteo medio. Su principal función es la abducción, pero contribuye a la flexión, extensión y rotación de la cadera.Tensor de la fascia lata. Realiza igual acción que el anterior.

Grupo aductor de cadera: De igual manera que los abductores, estos contribuyen en el proceso de estabilización de la cadera y en el área lumbo – pélvica.Aductor largoAductor breveAductor grande.

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Extensores de cadera: El glúteo mayor es el principal extensor de la cadera, actúa en la rotación lateral de la cadera. Puede activar la pelvis inclinándola posteriormente. Como también en la rotación medial. Juega un papel importante como estabilizador de las articulaciones de la cadera y la rodilla durante la posición de pié y mientras se camina. Es un músculo específico del cuerpo humano que mantiene el tronco erguido. Es uno de los más gruesos del organismo y el más grueso de la cadera.Las fibras superiores: AbductorasLas fibras inferiores: AductorasTodas las fibras: Extensoras y rotadoras externas (Pero si se flexiona la cadera fuertemente sus fibras pasan a hacerse flexoras). Su máxima eficacia se alcanza alrededor de los 90º de flexión.Es un gran estabilizador de la pelvis, especialmente en la contracción bilateral.El simple tono de los glúteos mayores nos mantiene erguidos, evitando que el tronco se vaya hacia delante de la pelvis, siendo un músculo muy específico del ser humano.Es un músculo retroversor de la pelvis y, por lo tanto, disminuye la hiperlordosis lumbar.Con los 2 pies y el tronco fijos produce un aumento del ángulo de inclinación y se verticaliza la pelvis, interviniendo en acciones como el coito.El glúteo mayor tiene un problema: Si se flexiona mucho la cadera lo alongamos de maneraexcesiva, por lo que al ser muy grueso se cansa fácilmente por necesitar grandes cargas energéticas. Es muy económico en posición bípeda, pero en flexión no es capaz de soportarmás de 5 – 6 contracciones.Cintura escapularTrapecio. Responsable de la aducción horizontal, depresión y elevación de la escápula. La contracción simultánea de todas sus fibras aduce la escápula.Romboides. Estos aducen la escápula. Cuando se fija la escápula, la contracción de los romboides hala las vértebras lateralmente.Serrato anterior. Cubre la caja toráxica lateralmente. Ayuda a mantener la escápula fija y funciona en abducción y rotación. Sus fibras se contraen cuando el brazo está empujando en contra de algún tipo de resistencia. Cuando la fuerza es aplicada, se contrae simultáneamente con las fibras medias del trapecio para estabilizar la escápula.Elevador escapular. Eleva la escápula y la rota internamente.Latísimo del dorso: es ancho, triangular, cubre la mitad inferior del tronco. Se extiende desde la región inferior del tronco, luego a la cavidad axilar, para terminar en el húmero.O: Procesos espinosos de la seis últimas vértebras torácicas. Aponeurosis toracolumbar, porsu intermedio, procesos espinosos de las vértebras lumbares y cresta sacra media. Tercio posterior del labio externo de la cresta ilíaca. Cara externa de las costillas IX a XII. Cara dorsal del ángulo inferior de la escápula.I: Fondo del surco intertubercular, por detrás y medialmente al pectoral mayor.A: Aductor, rotador medial y extensor del brazo. Actúa como músculo trepador al elevar eltronco.Trapecio: es aplanado y triangular. Cubre la posterior del cuello y de la mitad superior del

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tronco. Es el mas superficial de la región cervicotorácica, ubicado superolateral. Se extiende desde el occipucio (inion) las últimas vértebras torácicas y en forma triangular convértice en la articulación acromioclavicular. Es un músculo robusto especialmente en la región superior.O: Tercio medial de la línea superior de la nuca y protuberancia occipital externa. Ligamento de la nuca. Procesos espinosos de la vértebras C7 a T12 y ligamentos supraespinales correspondientes.I: Tercio lateral del borde posterior y parte vecina de la cara superior de la clavícula. Bordemedial del acromion y vertiente superior del borde posterior de la espina de la escápula.A: Elevador y rotador superior de la escápula por sus fibras superiores. Depresor y rotadorsuperior de la escápula por sus fibras inferiores. Retractor de la escápula por sus fibras medias. Extensor del cuello y cabeza (acción reversa bilateral). lnflexor lateral y rotador heterolateral de la cabeza (acción reversa unilateral).Los músculos romboides están situados en la parte inferior de la nuca y en la superior de laregión dorsal, se extienden desde el raquis al borde medial de la escápula. Son aplanados ycuadriláteros, sus fibras se dirigen oblicuas abajo y hacia fuera.

Romboides menor: situado por encima del romboideo mayor.O: Parte inferior del ligamento nuca. Proceso espinosos de las vértebras C7 y T1 y ligamentos supraespinales correspondientes.I: Borde medias de la escápula, a nivel de la raíz de la espina.A: Retractores y fijadores de la escápula. Elevadores y retadores inferiores de la escápula.

Romboides mayor: concentra sus fibras en el ángulo inferior de la escápula.0: Procesos espinoso de la vértebras T2 a T5 y ligamentos supraespinales correspondientes.I: Borde medial de la escápula, desde la raíz de la espina hasta el ángulo inferior.A: Retractores y fijadores de la escápula. Elevadores y retadores inferiores de la escápula.

Elevador de la escápula: ubicada en la cara posterolateral del cuello. Se situa en la partelateral de la nuca, subyacente al trapecio, une el ángulo superior de la escápula a la mitadsuperior de la columna vertebral.0: Tubérculos posteriores de los procesos transversos de las vértebras C 1 a C4.I: Ángulo superior y parte supraespinal del borde inedia¡ de la escápula.A: Elevador y rotador inferior de la escápula. Extensor, inflexor lateral, rotador homolateraldel cuello (acción reversa unilateral). Extensor del cuello (acción reversa bilateral).

Subclavio: Profundo, corto y fusiforme. El subclavio es pequeño de poca importancia funcional pero de interés topográfico. Se extiende desde la cara inferior de la clavícula a laprimera costilla. Está oculto por la clavícula y el pectoral mayor.

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O : Primer cartílago costal y parte vecina de la primera costillaI : Surco de la parte media de la cara inferior de clavículaA: Estabilizador de la articulación esternoclavicular y depresor de la extremidad acromialde la clavícula.

Pectoral Menor: Profundo al pectoral mayor y de forma triangular. El pectoral menorforma parte de la pared anterior del hueco axilar.0: Cara externa de 111 a V costillasI: Proceso coracoides de la escápulaA: Depresor y rotador inferior de la escápula y protractor de la escápula.

Serrato Anterior: Ancho y delgado, ubicado en la pared lateral del tórax. Es un músculoradiado que une el borde medial de la escápula a la caja torácica.O: Cara lateral de las costillas I a VIII o I a X.I: Estrecha superficie de la cara costal de la escápula, a lo largo del borde medial.A: Fijador de la escápula a la pared torácica y protractor y rotador superior de la escápula.

Pectoral mayor: ubicado en la porción anterolateral al tórax, ancho,aplanado y superficial.Son cuatro fascículos uno de los cuatro, el clavicular se une fuertemente al húmero. Los otros dos son toracohumerales y el último abdominal.O: Mitad medial del borde anterior de la clavícula (cabeza clavicular) y cara anterior del manubrio y cuerpo esternal, seis primeros cartílagos costales y fascia abdominal (cabeza esternocostal).I: Labio lateral del surco intertubercular.A: Aductor y rotador medial de brazo, flexor del brazo (parte clavicular) y extensor delbrazo (parte esternocostal).

ESCAPULARESDeltoides: Voluminoso, en forma de semicono, cubre la porción superolateral del hombro.Tiene forma de semicono y rodea a la articulación humeral. Se extiende desde clavicula,acromión y espina hasta el húmero.0: Tercio lateral del borde anterior y cara superior de la clavícula, apex y borde lateral delacromion y vertiente inferior del borde posterior de la espina de la escápula.I: Tuberosidad deltoídea del húmero.A: Abductor las fibras medias, flexor y rotador medial la por sus fibras anteriores yextensor y rotador lateral del brazo, por sus fibras posteriores.

Subescapular: Grueso y triangular, cruza la cara anterior de la articulación. Es ancho y seextiende desde la cara anterior escapular hasta la extremidad superior del húmero.O: Cara costal de la escápulaI: Tubérculo menor del húmeroA: Potente rotador medial del brazo.

Supraespinoso: Es delgado y redondeado cruza por encima de la articulación del húmero.

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Une la fosa supraespinosa a la extremidad superior del húmero, es profundo cubierto por elarco coracoacromial, el trapecio y deltoides.0: Dos tercios mediales de la fosa supraespinoso.I: Carilla superior del tubérculo mayor.A: Iniciador de la abducción del brazo.

Infraespinoso: Cruza por detrás de la articulación del hombro. Es aplanado y triangular, une la fosa infraespinosa de la escápula a la cara posterior de la extremidad superior del húmero. Es superficial, salvo adentro en donde está cubierto por los fascículos del trapecioy afuera donde pasa bajo el deltoides.O: Tres cuartos mediales de la fosa infraespinosa.I-. Carilla media del tubérculo mayor del húmero.A-. Rotador lateral del brazo.

Teres menor: Profundo, superior al teres mayor. Pequeño músculo que se extiende desde el borde axilar del omoplato a la tuberosidad mayor del húmero, siguiendo el borde inferior del infraespinoso.O: Dos tercios superiores del campo elevado de la cara posterior de la escápula, a lo largo del borde lateral.I: Carilla inferior del tubérculo mayor del húmero.A: Rotador lateral y extensor del brazo.

Teres mayor: Superficial, espeso y cruza la cara inferior de la articulación del hombro.Voluminoso, une el ángulo inferior de la escápula al surco intertubercular. Está cubierto por el latísimo del dorso y su borde superomedial se separa del teres menor para formar el triangulos de los teres.0: Tercio inferior del campo elevado de la cara dorsal de la escápula, a lo largo del borde lateral y parte vecina del ángulo inferior.I: Labio medial del surco intertubercular, una bursa separa el tendón del húmero.A: Extensor, aductor y rotador medial del brazo.

Músculos de la región glútea:1. Glúteo mayor: Es el más superficial de todos, cubre a los otros músculos glúteos a excepción del tercio posterior del glúteo medio, y crea un cojinete sobre la tuberosidad isquiática.- Inserción proximal: En el ilion, detrás de la línea glútea posterior, cara dorsal del sacro y cóccix y ligamento sacro tuberoso.- Inserción distal: La mayoría de las fibras se insertan en la tuberosidad glútea del fémur- Acción principal: Extiende el muslo (sobre todo si esta flexionado) y contribuye a la rotación lateral; endereza el muslo y facilita el levantamiento desde la silla.Los músculos pelvitrocantéreos son los que tienen inserción tanto en la región de la pelvis como en el trocánter del fémur. Estos son:

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2. Glúteos medio y menor: Tienen forma de abanico y sus fibras siguen una misma dirección. El glúteo menor y la mayor parte del glúteo medio se encuentran en la profundidad del glúteo mayor, en la cara externa del ilion.- Inserción proximal: Los dos se insertan en la cara externa del ilion y entre lineasglúteas; el medio entre la líneas glúteas anterior y posterior, y el menor entre líneas glúteas anterior e inferior.- Inserción distal: En el trocánter mayor del fémur. El medio en la cara lateral y el menor en la cara anterior.- Acción principal: Separa y rota medialmente el muslo; mantiene nivelada la pelvis cuando se levanta la pierna contralateralmente.3. Músculo piramidal: Músculo estrecho con forma de pera, se encuentra en la pared posterior de la pelvis menor y detrás de la cadera.- Inserción proximal: Cara anterior del sacro y ligamento sacrotuberoso.- Inserción distal: Borde superior del trocánter mayor del fémur.- Acción principal: Rota lateralmente el muslo extendido y separa el musloflexionado, endereza la cabeza del fémur dentro del acetábulo.4. Músculo obturador interno: Se localiza en la pelvis donde cubre casi toda la pared lateral de la pelvis menor.- Inserción proximal: Cara pélvica de la membrana obturatriz y huesos circundantes:- Inserción distal: cara medial del trocánter mayor (fosa trocantérica) del fémur.- Acción principal: Rota lateralmente el muslo extendido y abduce el musloflexionado, endereza la cabeza del fémur dentro del acetábulo.5. Músculo géminos superior e inferior: Ayudan al obturador interno.- Inserción proximal: Superior: espina ciática.Inferior: tuberosidad isquiática.- Inserción distal: cara medial del trocánter mayor (fosa trocantérica) del fémur.- Acción principal: Rota lateralmente el muslo extendido y separa el musloflexionado, endereza la cabeza del fémur dentro del acetábulo.6. Músculo obturador externo: No es propiamente tal parte de la región glútea pero si del grupo de los pelvitrocantéreos. Se sitúa en la profundidad del muslo, detrás del músculo pectíneo y de los extremos superiores de los músculos aproximadores.- Inserción proximal: Bordes del orificio obturador y membrana obturatriz.- Inserción distal: Fosa trocantérica del fémur.- Acción principal: Rotación lateral del muslo; endereza la cabeza del fémur dentro del acetábulo.7. Músculos cuadrado femoral: músculo cuadrangular, plano y corto se encuentra debajo del músculo obturador interno y los géminos.- Inserción proximal: borde lateral de la tuberosidad isquiática.- Inserción distal: tubérculo cuadrado en la cresta intertrocantica del fémur y zona situada debajo.- Acción principal: Rota lateralmente el muslo; endereza la cabeza del fémur dentro del acetábulo.Músculos femorales posteriores o isquiotibiales:

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Músculo semitendinoso: Tiene un vientre fusiforme y un tendón largo, parecido a una cuerda.- Inserción proximal: tuberosidad isquiática- Inserción distal: cara medial de la parte superior de la tibia.- Acción principal: Extiende el muslo, flexiona la pierna y la rota medialmente cuando se flexiona la rodilla; extienden el tronco con el muslo y la rodilla flexionadas.Músculo semimembranoso: Este ancho músculo tiene una forma membranosa y aplanada en su inserción proximal en la tuberosidad isquiática. Su tendón se forma en la mitad del muslo.- Inserción proximal: tuberosidad isquiática.- Inserción distal: parte posterior del cóndilo medial de la tibia; la inserción que se refleja da el ligamento poplíteo oblicuo (para el cóndilo lateral del fémur).- Acción princi}pal: Extiende el muslo, flexiona la pierna y la rota medialmente cuando se flexiona la rodilla; extienden el tronco con el muslo y la rodilla flexionadas.Músculo bíceps femoral: músculo fusiforme que tiene dos cabezas: una corta y una larga.La cabeza larga se transforma en un tendón en la parte inferior del muslo y se une a la cabeza corta, para llegar a la parte lateral de la fíbula.Músculos del muslo:Músculo cuadriceps (cuatro cabezas): Forma la prominencia principal de los músculos anteriores del muslo. Cubre casi toda la cara anterior y los lados del fémur y consta de 4 partes: recto femoral, vasto lateral, medio e intermedio. Los tendones de las 4 porciones del cuadriceps se unen en la parte distal del muslo para dar un tendón cuadricipital unico,robusto y ancho.1. Recto femoral: Discurre de manera recta por el muslo.- Inserción proximal: Espina iliaca anteroinferior e ilion, encima del acetábulo.- Inserción distal: Base de la rotula y tuberosidad de la tibia a través del ligamento rotuliano.- Acción principal: Extiende la pierna por la rodilla y junto con el músculo ilipsoas contribuye a flexionar el muslo por la rodilla. Como se inserta en el hueso coxal y en la tibia, el músculo recto femoral cruza dos articulaciones; de aquí que flexione el muslo por la cadera y extienda la pierna por la rodilla.Músculos vastos: Los nombres de estos grandes músculos indican su posición alrededor del cuerpo femoral.2. Músculo vasto lateral: Componente mayor del cuadriceps ocupa la cara lateral del muslo.- Inserción proximal: Trocánter mayor y labio lateral de la línea áspera del fémur.- Inserción distal: Base de la rotula y tuberosidad de la tibia a través del ligamento rotuliano.- Acción principal: Extiende la pierna desde la rodilla.3. Músculo vasto medial: Cubre la cara medial del muslo.- Inserción proximal: Línea intertrocantérica y labio medial de la línea áspera del fémur.- Inserción distal y acción principal para los 3 lo mismo.4. Músculo vasto intermedio: se sitúa en la profundidad del recto femoral, entre el vasto medial y el lateral.

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- Inserción proximal: caras anterior y lateral del cuerpo del fémur.Músculos mediales del muslo: Los músculos mediales del muslo o grupo deaproximadores se encuentran en el compartimiento medial del muslo. Compuesto por:1. Músculo aductor largo: Grande y con forma de abanico, es el mas anterior del grupo de los aproximadores.- Inserción proximal: cuerpo del pubis debajo de la cresta púbica.- Inserción distal: Tercio medio de la línea áspera del fémur.- Acción principal: aproxima el muslo.2. Músculo aductor corto: se encuentra en la profundidad de los músculos pectíneo y aproximador largo.- Inserción proximal: Cuerpo y ramo inferior del pubis.- Inserción distal: Línea pectínea y parte proximal de la línea áspera del fémur.- Acción principal: aproxima el muslo y en cierta medida lo flexiona.3. Músculo aductor mayor: Es el mas voluminoso del grupo de los aproximadores y se caracteriza por ser un músculo triangular, compuesto por una parte carnosa y otra tendinosa.- Inserción proximal: Porción carnosa: rama inferior del pubis, rama del isquion. Porción tendinosa: tuberosidad isquiática.- Inserción distal: Porcion carnosa: tuberosidad glútea, tenia áspera, líneasupracondílea medial. Porción tendinosa: tubérculo del músculo aproximador del fémur.- Acccion principal: Aproxima el muslo. Porción carnosa: flexiona el muslo. Porción tendinosa: extiende el muslo.5. Músculo Grácil: Es el más superficial de los músculos aproximadores, es el únicoque atraviesa la rodilla, llegando al borde medial de la tibia.- Inserción proximal: Cuerpo y ramo inferior del pubis.- Inserción distal: Parte superior del borde medial de la tibia.- Acción principal: Aproxima el muslo, flexiona la pierna y ayuda a la rotaciónmedial.6. Obturador externo: Este músculo plano, relativamente pequeño, con forma deabanico, se encuentra en la profundidad de la cara superomedial del muslo.- Inserción proximal: Bordes del orificio obturador y membrana obturatriz.- Inserción distal: Fosa trocantérica del fémur.- Acción pricipal: Rotación lateral del muslo; endereza la cabeza del fémur dentro del acetábulo.

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MEDICION DEL CORE.

No hay un test estandarizado para medir la estabilidad de core. Por que la estabilidad implica medición de coordinación y balance que son los elementos claves de esta medición. Por lo general los test miden la fuerza de core únicamente. (7) y las técnicas usadas se enfocan en grupos musculares, siendo la evaluación de un músculo especifico cuestionable por los autores y las mediciones se han tratado de realizar realizando ejercicios por planos corporales (3).

En un estudio realizado para demostrar las diferencias de estabilidad de core entre hombres y mujeres y su relación con incidencia de lesiones, se realizaron test de fuerza para musculatura lateral, anterior y posterior que contribuyen a la estabilidad del core, realizando 4 test. Test de fuerza isométrica de abductores de cadera, fuerza isométrica de rotación externa de cadera, se realizaron de tal manera que no se permitiera compensación de otros músculos con el movimiento, y la fuerza se midió con dinamómetro.(8) el test para determinar fuerza posterior se usa el test prono donde el sujeto esta en posición prona con el hemicuerpo inferior por fuera de la tabla y mano en el pecho. Se mide el tiempo que dura en posición horizontal sin quitar las manos del pecho. (2,8)

Para medir la capacidad del core lateral particularmente cuadrado lumbar se usa el test de puente lateral, donde el sujeto se pone latera derecho con el cuerpo extendido, una pierna sobre la otra, sin flexionar el tronco, y eleva el cuerpo sostenido en el brazo derecho que se encuentra con un flexión de 90º a nivel del codo. Lo mismo de realiza con el otro lado. El brazo izquierdo se cruza tocando el hombro contrario se cuenta le tiempo que puede permanecer en esta posición. (2,8). Los test que más información dan son los puentes lateral y prono, test de fuerza y resistencia de flexores y extensores de dorso, por que evalúan fuerza, resistencia y para controlar el tronco debe sincronizar la actividad de muchos músculos. (2)

3.- ENTRENAMIENTO

Los programas de entrenamiento de core son muy utilizados hoy en día en varios ámbitos, no solo en el de la rehabilitación sino también en el deportivo a pesar de la poca evidencia científica en cuanto a su eficacia que se tiene hasta hoy, la mayoría de estos programas tienen como objetivo hacer un fortalecimiento de los músculos del complejo y mejorar el control neurológico de los mismos. Sin embargo varios estudios sugieren que algunos métodos de entrenamiento si han logrado mejorar el control neurológico a través de ejercicios de propiocepcion, balance, pliometria estabilidad y contracción (10)

Hay varios autores que postulan diferentes hipótesis de cómo hacer el entrenamiento del core mas efectivo, entre ellos esta Comeford, quien postula que se debe iniciar por el aprendizaje del reclutamiento muscular de forma individual y con la activación de los músculos con bajas cargas para evitar un reclutamiento desequilibrado de fibras, lo cual predispondría a la disfunción del complejo y por ende a mayor numero de lesiones, posterior a esto las cargas se aumentan progresivamente, se incorporan posiciones y

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actividades funcionales, hasta llegar al trabajo con altas cargas en superficies irregulares en los tres planos para desarrollar la estabilidad(10) Según Akuthota y Nadler el aprendizaje del control motor es mucho mas importante que el fortalecimiento, y que el mejoramiento en el desempeño deportivo es el resultado de la coordinación neural mas que del mismo fortalecimiento del core.

Lehman y McGill sugieren que la estabilidad no se logra con fortalecimiento sino con la resistencia muscular a través de ejercicios de baja carga que no hagan compresión ni fuerzas de cizallamiento en la columna que predisponga a lesiones(11, 10); mientras que Faries advierte que la fuerza si se debe entrenar, pero con un trabajo previo de resistencia y de control motor. Hay otros autores como Stephenson quien aseguran que el fortalecimiento del core debe incluir trabajos de flexibilidad a través de ejercicios isométricos y dinámicos del abdomen y espalda, extensores y flexores de cadera.(10)

Al momento de la prescripción del entrenamiento del core hay otros aspectos relevantes como son la velocidad, la dirección y la magnitud que se le imprima a los ejercicios especialmente al trabajo que se realiza en las extremidades, ya que velocidades diferentes permiten varios grados de activación muscular y de diferentes grupos musculares; cabe recordar que tanto los rangos de movimiento como las direcciones permiten hacer entrenamiento de la pre anticipación muscular y que todos estos ejercicios y su prescripción dependerá del deportista y su gesto deportivo.(10)

Se deben incluir ejercicios de inestabilidad, especialmente del tronco que exija al atleta a desacelerar y a controlar el tronco en el plano coronal; es importante que el atleta tenga un aprendizaje previo y se concentre en la ejecución adecuada, con una técnica excelente y relativamente fácil, los volúmenes se podrán ir aumentando a medida que el atleta logre una técnica excelente; el supervisor debe reconocer las deficiencias en la técnica y debe alentar al atleta a mantener una técnica adecuada haciendo un feedback durante los ejercicios y al final de los mismos, si por fatiga el atleta no puede seguir el ejercicio o modifique la técnica lo mejor es parar ya que una técnica inapropiada o posiciones inadecuadas pueden ser peligrosas. a medida que evoluciona se debe aumentar el volumen y la intensidad (14)

Grupo 1. Ejercicios de flexión del tronco para desarrollar el músculo rectus abdominis: encorvamiento del tronco (figura 1), encorvamiento del tronco con giro (figura 2), etc. (Andersson et al., 1998; Axler y Mc- Gill, 1997; Juker et al., 1998; Monfort, 1998; Sarti etal., 1996; Vera-García, 2002). Estos ejercicios generan los índices “reclutamiento abdominal versus compresión raquídea” mas altos (Axler y McGill, 1997). La incorporacióndel tronco (figura 3) es otra de las tareas que se han utilizado tradicionalmente para el fortalecimiento del rectus abdominis. Sin embargo, se ha demostrado que el ejercicio activa también los músculos de la cadera (Andersson et al., 1998; Godfrey y Kindig, 1977;Juker et al., 1998; Konrad et al., 2001; McGill, 1995) y que durante su ejecución se producen grandes cargas y presiones en las estructuras raquídeas (Axler y McGill, 1997; McGill, 1995; Nachemson y Elfströn, 1970).Todo ello, ha reducido drásticamente su utilización en la última década.

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Grupo 2. Ejercicios de rotación y de flexión lateral para desarrollar los músculos oblicuos: encorvamiento del tronco con giro (figura 2), encorvamiento lateral del tronco (figura 4), apoyo lateral dinámico (figura 5), etc. (Axler y McGill, 1997; Ekholm et al., 1979; Juker etal., 1998; Konrad et al., 2001; Monfort, 1998).

Grupo 3. Ejercicios de estabilización raquídea: apoyo lateral isométrico (figura 5), maniobra de hundimiento abdominal (figura 6), ejercicios sobre superficies inestables (figura 7), etc. (Axler y McGill, 1997; Juker et al., 1998; O´Sullivan et al., 1997; Richardsonet al., 1992; Vera-García et al., 2000; Vezina y Hubley- Kozey, 2000). El apoyo o puente lateral isométrico ha adquirido una gran popularidad en los últimos años, ya que activa los músculos transversus, obliquus internus y obliquus externus abdominis sin producir grandes cargas de compresión en el raquis lumbar (Axler y McGill, 1997; Juker et al., 1998). La maniobra de hundimiento abdominal ha sido utilizada con éxito en el tratamiento de pacientes con inestabilidad raquídea (O’Sullivan et al., 1997), sin embargo, produce intensidades de contracción que podrían no ser suficientes para el fortalecimiento muscular en poblaciones sanas (Vezina y Hubley-Kozey, 2000). Con relación a las superficies inestables, la realización de ejercicios abdominales sobre pelotas suizas, plataformas basculantes, etc., exige una mayor participación del sistema de control motor con el objeto de estabilizar y equilibrar el tronco. No obstante, la ejecución de estas tareas puede someter al raquis lumbar a cargas demasiado elevadas para sujetos inexpertos o pacientes con lesiones raquídeas (Vera-García et al., 2000).

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4.- PREVENCION

hoy en día el entrenamiento del core no solo se utiliza en los programas de acondicionamiento físico, fitness y rehabilitación sino que también se asegura que mejora el desempeño y previene lesiones deportivas(18) Si tenemos en cuenta que la mayoría de gestos deportivos son movimientos tridimensionales que requieren tanto fuerza como balance del tronco en los tres planos, una alteración de estos factores resultara en una técnica ineficiente que predispondrá a lesiones, uno de los ejemplos mas claros es el dolor lumbar que se presenta en deportes que requieren rotación con flexo-extensión y cambios de dirección repetitiva. (10)

Así mismo cada vez se hace mas énfasis en la mecánica articular proximal y distal a los sitios donde suelen suceder las lesiones debido a la naturaleza de los gestos deportivos con cadenas cinéticas cerradas, Bouisset propuso que la estabilización de la pelvis y el tronco es necesaria para todos los movimientos de las extremidades, por lo tanto los deportistas necesitan una fuerza suficiente en la cadera y el tronco que de estabilidad para la variedad de los movimientos que realizan en los tres planos(8) además de la

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transferencia que hacen estos músculos de las cargas de los miembros inferiores a la pelvis y luego a la columna.

Se sabe que un reclutamiento de fibras mas eficaz con una activación del sistema nervioso mas rápida mejora la sincronización de las unidades motoras; varios estudios han reportado que una falta de fortalecimiento y resistencia en músculos estabilizadores del tronco y de la pelvis junto con un patrón de reclutamiento alterado se asocian a lesiones musculares y articulares de columna y miembros inferiores.(10)

En cuanto a las lesiones de miembro inferior y las diferencias de genero, estudios han demostrado que las mujeres tienen mayor debilidad de los abductores y rotadores externos de cadera por lo tanto son mas vulnerables a fuerzas externas en los planos frontal y transverso lo que lleva a una hipermovilidad de la cadera y el tronco haciendo que hagan aducción y rotación interna femoral, base de un alineamiento patelar lateralizado que aumenta el contacto retropatelar. Así mismo se ha observado que mujeres con lesiones de miembro inferior tienen menor resistencia en músculos lumbopelvicos como el cuadrado lumbar y alteraciones en la simetría de los músculos extensores de la cadera por lo que las hace tener una base menos estable que los hombres, y hace que tengan un mayor apoyo en los MSIS y de ahí mayor prevalencia de lesiones.(8)

Se sabe además que las mujeres se lesionan el LCA de 4 a 6 veces mas que los hombres y que una de las causas es un pobre control neuromuscular o alterado durante la ejecución de algunos movimientos, lo cual resulta en un movimiento de la extremidad excesivo, además se ha observado que durante el aterrizaje hacen un excesivo valgo y movimientos de pivote haciendo que se aumenten las cargas sobre la extremidad. (14)

Tenemos entonces que si los estabilizadores del tronco y la cadera se pre activan para contrabalancear la actividad del cuerpo y regular las posturas del miembro inferior, una pre activación disminuida permitiría una posición lateralizada del tronco que aumenta la abducción de la rodilla. Por lo tanto las mujeres tienen una mayor demanda de la musculatura lumbopelvica y que es el core uno de los moduladores críticos del alineamiento del miembro inferior y las cargas durante actividades dinámicas, de ahí que sea importante el trabajo sobre abductores y rotadores externos de cadera en ellas, que permita no solo mejorar el alineamiento del miembro inferior disminuyendo la abducción de la rodilla evitando el desplazamiento del tronco durante actividades dinámicas; sino también mejorar el control motor del miembro inferior (14)

Nadler demostró que en mujeres atletas con asimetría en la fuerza de los extensores de la cadera con mayor debilidad del lado derecho que del izquierdo, se relacionaba con episodios de lumbago previos y con mayor probabilidad de desarrollar lumbago. Hallazgos similares entre géneros a los Nadler fueron observados por McGill pero con respecto al resistencia de los flexores, extensores y flexores laterales del tronco(15)

Hadala al realizar un estudio en regata donde las regiones de mayor lesión son el hombro y la región cervical ,observo como al adicionar el fortalecimiento del core a un programa

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de prevención que ya incluía ejercicios de estiramiento, taping en lesiones antiguas, movilización articular y baños de hielo postcompeticion, logro una disminución de riesgo de lesiones del 0.21 al 0.03 con una P menor de 0.01 y redujo el numero de relesionados de 53% al 6.7% especialmente en los deportistas con mayor demanda física como el gaviero(mastman) el molinero (grinder) y el arquero (bowman) quienes al inicio del estudio tenían una tasa de lesión de 2.88 y al final de la tercera fase la tasa disminuyo a 0.35(17)

Basado en que envejecimiento, la falta de estabilidad articular, la debilidad muscular, las superficies duras y trote en descenso son factores que aumentan el imparto de fuerzas de contrarreacción y que un core fortalecido puede ayudar a mantener estas fuerzas de contrarreacción en un rango normal brindando así una mejor estabilidad al miembro inferior; Sato y Mokha postularon una hipótesis en que el fortalecimiento de core podría disminuir el pico de fuerza de contrarreacción vertical, a disminuir el tiempo de inicio de fuerza de reacción horizontal y disminuir la marca en una carrera de 5000mts , durante 6 meses realizaron un entrenamiento especial en core, al final del estudio solo lograron disminuir la marca del 5000 metros pero tanto los picos y rangos de fuerza de contrarreacción permanecieron iguales(18)

En el ámbito deportivo Hay muy pocos estudios que analizan el efecto del core en el desempeño, algunos estudios suponen que el entrenamiento en el core puede llegar a mejorarlo, pero todo esto son presunciones. Fisiológicamente el entrenamiento de la estabilidad y fuerza del core lleva a una máxima potencia y un uso mas efectivo de los músculos del hombro, brazo y pierna mejorando la ejecución del gesto deportivo en términos de velocidad, agilidad, fuerza y resistencia.

Hasta la fecha hay varios estudios con resultados no concluyentes, los cuales atribuyen a trabajos con cargas muy bajas y a la falta de ejercicios de mayor demanda física o que no incluyeron los tres planos. En general aun no esta claro si el entrenamiento del core ayuda a mejorar el desempeño deportivo a pesar de la gran aceptación, se necesitan mas estudios para determinar si esto es científicamente cierto.

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CONCLUSIONES

Ejercicios como la bola suiza entrenamiento en balance, peso y yoga se han convertido en actividades físicas populares en la mayoría de la población a pesar de que los estudios no han encontrado el enlace que pruebe que mejore el desempeño.

La evidencia con respecto a los beneficios del entrenamiento del core es limitada y contradictoria debido a los diferentes métodos de estudio, las técnicas de los ejercicios y los sujetos analizados, no hay un solo ejercicio que por si solo active todos los músculos del core y por lo tanto se necesita la combinación de varios para lograr un entrenamiento eficaz, se requieren estudios que identifiquen cual de todos los ejercicios es el mas efectivo y tenga mejores resultados.

Las definiciones de estabilidad y fortalecimiento del core aun no están establecidas ni par la parte de rehabilitación ni para el ámbito deportivo por lo que resulta en contradicciones y hallazgos confusos y por lo tanto no hay conclusiones precisas y no se ha podido establecer cual es el mejor programa con resultados efectivos, además con una definición precisa se podría tener también una medición mas específicos.

Como objetivo importante, dentro del entrenamiento funcional estará el desarrollo de una correcta higiene postural (mantenimiento de adecuada ATPE en todas las situaciones) y su aplicación a todas las situaciones cotidianas, desde la manera de llevar la compra, entrar en un vehículo, hasta la manera de conseguir una buena postura de descanso nocturno.

· El material desestabilizador, es aquel que emplearíamos para aumentar los reque neuromuscular. La utilización de dicho material, su combinación y el manejo de otras variables como pueden ser la base de sustentación, amplitud y patrón de movimiento, velocidad de ejecución, etc., son algunas de las claves para avanzar en las microprogresiones en integración neuro-muscular.

· En el desarrollo de ejercicios con estos requerimientos (esto podría lograrse con el empleo de pesos libres en un primer paso en progresión -donde exista cierto grado de estabilización pasiva-, o mediante el planteamiento de situaciones de que favorezcan dichos requerimientos de estabilización activa, por ejemplo mediante el empleo de fit-ball), debemos considerar el progresar desde situaciones más o menos estables hacia movimientos en situaciones-superficiesinestables.· Muchas veces, el primer elemento de estabilización, adecuada progresión y trabajo de la musculatura estabilizadora, nace de una correcta ATPE durante la ejecución de los ejercicios (Heredia, JR; Ramón, M., 2005) y no de comprometer la capacidad neuromuscular para desarrollar ejercicios desafiandoa dicha musculatura.· Gran parte de las actividades de la vida diaria, solicitan patrones dinámicos multi-articulares y multi-planares que necesitan transmitir a fuerza entre extremidades. El éxito

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y la salud estarán supeditadas a la función sinérgica neuromuscular del centro (core), necesitando entrenar el equilibrio, la propiocepción y el control de la fuerza.

· Un correcto y saludable acondicionamiento de la musculatura estabilizadora del raquis dorso-lumbar está basado en la aplicación de ejercicios que desencadenan una activación lectromiográfica moderada y generan bajos niveles de estrés sobre las diferentes estructuras vertebrales.(López, 2004)

· La utilidad del acondicionamiento abdominal radica en el desarrollo de la capacidad estabilizadora del raquis (Vera y cols., 2000; Warden y cols.,1999; Sarti y cols., 2001; O'Sullivan y cols., 1998 citados por López, 2004),puesto que es una estructura inherentemente inestable (Hodges y Richardson, 1997 en López, 2004). Un fuerte corsé muscular alrededor del raquis lumbar incrementará la estabilidad del mismo (Warden y cols., 1999; Andersson y cols., 1997 en López, 2004). Este rol estabilizador es particularmente importante cuando se somete al raquis a situaciones de sobrecarga ydesestabilizaciones inesperadas (Huang y cols., 2001 citados por López, 2004).

· El fitball ha sido demostrado como un método efectivo de entrenamiento (Behm y col., 2002). El fortalecimiento de los músculos lumboabdominales en superficie inestable exige una mayor participación del sistema de control motor con el objeto de estabilizar y equilibrar el tronco. Aunque existe algunas posiciones que someten al raquis con elevadas cargas que pueden ser excesivas en sujetos inexpertos (Vera-García y col., 2000) debido al torque

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RECOMENDACIONES

Sería necesario reconsiderar muchos de los planteamientos de la industria del fitness actual que fundamentan la necesidad de un entrenamiento funcional en base a la posible "transferencia" de los ejercicios para las actividades de la vida diaria.

· Es necesario un análisis mucho más amplio y preciso de la actividad cotidiana del sujeto y de sus repercusiones sobre su salud osteo-articular y "status funcional" (Jiménez, 2003), así como una correcta valoración previa (valoración de la estática-raquis, ADM-flexibilidad, etc.) que permita determinar el estado real, situación de partida y un adecuado ajuste del programa de entrenamiento.

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ANEXOS

Introducción

La columna vertebral, eje óseo del cuerpo, cumple funciones de protección (médula ósea y raíces), resistencia y movimiento gracias a su especial morfología, disposición de las articulaciones e integridad funcional músculo-ligamentosa. Se trata de una estructura compleja con múltiples sistemas de protección.

Desde un punto de vista funcional, la columna está compuesta por tres pilares: el anterior formado por la superposición de cuerpos (pilar de resistencia) y discos (amortiguación) y dos pilares posteriores, formados por la superposición de las apófisis articulares, pedículos, láminas, ligamentos (supraespinosos, interespinosos y amarillo). Son los pilares del movimiento (articulaciones interapofisarias).

Está compuesta por 33 huesos cortos (7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, que dan el movimiento total al raquis, más 5 sacras y 4 coccígeas) y 23 discos intervertebrales, los cuales tienen la función de la movilidad segmental.

La columna vertebral está compuesta por 23 segmentos móviles (DIV, articulaciones facetarias y sistema ligamentoso adyacente); estos segmentos son unidades integradas, las cuales tienen distintos grados de desplazamiento según el nivel, de acuerdo con las prestaciones que tienen que dar.

Según M. Panjabi, las vértebras tienen seis grados de libertad: la rotación y la traslación a lo largo de un eje transverso, uno sagital y otro longitudinal. El movimiento producido durante la flexión, extensión, inclinación lateral y rotación axial de la columna es un movimiento complejo combinado que resulta de una rotación y traslación simultáneas.

El raquis debe conciliar dos imperativos mecánicos contradictorios: Estabilidad y Flexibilidad.

La estabilidad está dada principalmente por la función de protección de la médula espinal y soporte de tronco; la flexibilidad se debe a su configuración por múltiples piezas superpuestas, unidas entre sí mediante elementos ligamentosos y musculares.

En este informe abarcaremos los estudios realizados por Manohar M. Panjabi quien ha desarrollado junto a muchos colaboradores diversos estudios sobre la estabilidad clínica y mecánica de la columna lumbar, la cual es aplicable a toda la columna vertebral.

Marco Teórico

Inestabilidad Mecánica: incapacidad de la columna para llevar sus propias cargas; no cumple con funciones ortostáticas, ortocinéticas y de protección.

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Inestabilidad Clínica: consecuencias clínicas del déficit y/o dolor neurológico.

Ortostática: mantenimiento de la posición vertical del cuerpo y sostén de las cargas axiales habituales.

Ortocinética: movimientos normales de la columna y evitación de movimientos de rotación o traslación más allá de los límites normales.

El Sistema Estabilizador de la Columna

Un problema que presenta gran parte la población es el dolor de espalda. Existen estudios que señalan que hay un 50-70% de probabilidad de que una persona tenga dolor de espalda en su vida. Las causas específicas para la mayoría de estos dolores no son conocidos, sin embargo se han encontrado que parte significativa de este problema es de origen mecánico, lo que se conoce como inestabilidad clínica de columna.

White y Panjabi definieron la inestabilidad clínica de la columna como la perdida de la habilidad de esta para mantener los patrones de desplazamiento bajo cargas fisiológicas sin iniciar un déficit neurológico adicional.

Por su parte la estabilidad es la capacidad de los elementos óseos, ligamentosos y musculares de la columna vertebral, para cumplir sus funciones ortostáticas, ortocinéticas y de protección de las estructuras nerviosas y vasculares que cursan por sus canales.

Se ha conceptuado que la estabilidad mecánica de la columna vertebral, sobre todo en condiciones dinámicas y bajo cargas pesadas, es proporcionada por la columna lumbar y la coordinación muscular. Panjabi conceptuó el sistema estabilizador de la columna en tres subsistemas: la columna lumbar, que proporciona la estabilidad intrínseca; los músculos espinales, rodeando a la columna lumbar y proporcionando la estabilidad dinámica y, la unidad de control nervioso (control motor), evaluando y determinando los requisitos para la estabilidad y coordinando la respuesta del músculo.

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Bajo condiciones normales, los tres subsistemas trabajan en armonía y proporcionan la estabilidad mecánica necesaria. Los componentes de la columna lumbar llevan las cargas y proporcionan la información sobre la posición, movimientos cargas de la columna. Esta información se transforma por acción de la unidad de control nervioso, la cual computa la estabilidad necesitada y genera el modelo del músculo apropiado para cada caso.

La Columna Lumbar

Comúnmente para medir las propiedades físicas de cualquier estructura, en este caso de la columna lumbar, se utilizan gráficos de carga-desplazamiento. La curva obtenida puede ser lineal o no lineal. La curva de carga-desplazamiento de la columna es de tipo no lineal.

Una curva de carga-desplazamiento esquemática de un segmento lumbar para la flexo-extensión es la que se muestra a continuación:

La columna es flexible a cargas bajas y a deformaciones con cargas crecientes. La pendiente de la línea (elasticidad de la columna) varía con la carga. Esta conducta no se representa claramente por un solo valor de elasticidad, por lo que se han determinado dos parámetros a usar: el rango de movimiento (ROM) y la zona neutra (NZ). Esta última es la parte del ROM dentro de la que existe resistencia mínima al movimiento intervertebral (segmento móvil). El segmento de la columna sujeto a cargas de flexión y extensión, muestran claramente una curva no lineal de desplazamiento, indicando una relación cambiante entre la carga aplicada y los desplazamientos producidos. La suma de parámetros de NZ representa la laxitud del segmento de la columna alrededor de la posición neutral (puede haber movimiento en forma importante con una pequeña cantidad de fuerza) y el parámetro ROM bien describe el comportamiento no lineal de la columna.

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Con el propósito de una mejor visualización, la curva carga-desplazamiento puede describirse usando una analogía: una pelota en un bowl.

La curva carga-desplazamiento se transforma en un bowl arrojando la parte de la extensión de la curva alrededor del eje del desplazamiento. En este bowl se coloca una pelota, la cual se mueve fácilmente dentro del NZ, pero requiere un esfuerzo mayor para moverse a las regiones exteriores del ROM. La forma del bowl indica el grado de estabilidad lumbar, de esta forma, un bowl mas profundo es una representación de una columna más estable, por su parte, un bowl poco profundo representa una columna inestable.

Un elemento determinante en la estabilidad de la columna son los discos intervertebrales. Las presiones ejercidas sobre estos son importantes, sobre todo cuanto más se aproxima al sacro, esto dado que el peso del cuerpo que se soporta aumenta con la altura suprayacente.

En estudios recientes, Panjabi y colaboradores encontraron significante los cambios de la columna lumbar ante lesiones del anillo fibroso y el núcleo pulposo. Para ello se analizó la respuesta funcional de la columna antes y después de lesiones del disco en seis momentos: flexión, extensión, rotación axial derecha e izquierda, inclinación derecha e izquierda.

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Se investigaron tres estados del disco: intacto, con lesión del anillo en el lado izquierdo y, después del levantamiento del núcleo. El gráfico de barras muestra los movimientos principales para el disco intacto y las dos lesiones frente a cada una de las cargas fisiológicas.

La lesión del disco con el levantamiento del núcleo produjo cambios mayores que la lesión del anillo exclusivamente. Los cambios absolutos máximos fueron observados en la flexión e inclinación lateral izquierda. En los cambios de porcentaje, la rotación axial describió el mayor efecto de la lesión del disco.

Otro elemento importante en la estabilidad de la columna son las articulaciones facetarias, las cuales limitan el movimiento segmental directo y tienen una función de soporte de carga. La distribución de cargas entre las facetas y los discos varía con la posición de la columna. En la región lumbar, las facetas se orientan con ángulos rectos al plano transverso y con un ángulo de 45º respecto al plano frontal. Este alineamiento permite la flexión, extensión e inclinación lateral, limitando la rotación axial.

Debido a que las facetas no son una estructura de soporte primario en extensión, si se produce el compromiso total de estas articulaciones, se establece una vía de carga alternativa. Esta vía implica la transferencia de cargas axiales al anillo y al ligamento longitudinal anterior como un modo de soporte para la columna. Esto puede llegar a generar una sobre carga para el anillo produciendo inestabilidad de la columna.

Los ligamentos juegan un rol pasivo en la estabilidad de la columna; básicamente cumplen una función de transductores, inervados por gran cantidad de mecanorreceptores que entregan información sobre el movimiento. Las estructuras ligamentosas que rodean a la columna contribuyen a su estabilidad intrínseca. Todos los ligamentos de la columna, a excepción del ligamento amarillo, tienen un alto contenido de colágeno, lo que limita su extensibilidad durante el movimiento de la columna.

La cantidad de deformación sobre los distintos ligamentos difiere con el tipo de movimiento de la columna. Durante la flexión, los ligamentos interespinosos se ven sometidos a una deformación máxima, seguido de los ligamentos capsulares y del ligamento amarillo (más rico en elastina). Durante la extensión, el ligamento longitudinal anterior soporta la deformación máxima. Durante la inclinación lateral, el ligamento transverso colateral soporta las elevaciones mas elevadas, seguido del ligamento amarillo y de los ligamentos capsulares. Los ligamentos capsulares de las articulaciones facetarias soportan la mayoría de la deformación durante la rotación.

Una lesión de algún ligamento, como la condensación axial, afecta multidireccionalmente la estabilidad de la columna lumbar, aumentando el NZ a una magnitud mayor que el ROM.

Los Músculos Lumbares

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La importancia de los músculos estabilizadores de la columna lumbar es bastante obvia. Cuando un corte transversal del cuerpo humano se ve a nivel lumbar, no solo es el área de sección transversal de los numerosos músculos que rodean a la columna lumbar mucho más grande que el área de la columna en sí, sino que los músculos tienen una palanca mucho mas grande que el DIV y los ligamentos.

Los músculos proporcionan estabilidad mecánica a la columna lumbar. El papel estabilizador de los músculos de la columna no puede ser fácilmente estudiado por medio de la EMG. Los EMG que graban un músculo indican la actividad eléctrica del músculo, pero no una medida cuantitativa de la fuerza muscular. Debido a estas dificultades para medir las fuerzas musculares, se han seguido dos acercamientos: primero, en modelos in vitro se han diseñado fuerzas para simular los efectos musculares; segundo, han sido desarrollados modelos matemáticos para simular la columna rodeada de musculatura espinal.

Panjabi ha desarrollado estudios en los que demuestra que lesiones musculares aumentan el NZ y el ROM; en lesiones más severas, la fuerza muscular disminuye el NZ a sus valores intactos mientras que el ROM permanece significativamente más grande que el intacto.

Esto probablemente indica que esta conducta diferencial del NZ y ROM se debe a que la fuerza de los músculos estabilizadores de la columna lumbar actúan por sobre todo para disminuir el NZ.

Se han clasificado los músculos lumbares y abdominales de acuerdo a su función estabilizadora en 2 grupos:

Sistema Estabilizador Local Sistema Estabilizador GlobalIntertransverso Longísimo del tórax (porción torácica )Interespinal Intercostal (porción torácica)Mulitífido Cuadrado lumbar (fibras laterales)Longísimo del Tórax (porción lumbar) Recto abdominalIliocostal Lumbar Oblicuo externoCuadrado Lumbar (fibras Mediales) Oblicuo internoTransverso Abdominal

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Oblicuo Interno

El Sistema Estabilizador Local incluye los músculos profundos, al igual que las porciones profundas de algunos músculos que tengan su inserción en las vértebras lumbares. Estos músculos son capaces de controlar la relación intervertebral de los segmentos espinales y de la postura de la columna lumbar. Un buen ejemplo es el Mulitífido, que es un músculo multisegmental. Debido a su pequeñez, los músculos intersegmentales, tales como el intertransverso e interespinoso no son capaces de estabilizar la posición intersegmental de cada vértebra; sin embargo, tienen un papel propioceptivo importante, ya que unen al SNC con la columna lumbar.

Dentro del grupo abdominal se encuentra el transverso abdominal, que es el músculo más profundo. Éste presenta una inserción directa a las vértebras lumbares a través de la fascia toraco-lumbar. Otro músculo abdominal considerado como parte del sistema local es el oblicuo interno, el cual se inserta de igual manera a la fascia tóraco-lumbar.

El Sistema Estabilizador Global incluye los músculos largos, superficiales del tronco. La función de éstos músculos no sólo es la de realizar los movimientos globales de la columna (flexión, extensión, rotación, etc) sino también son responsables de transferir la carga directamente entre la caja torácica y la pelvis. Es decir, deben equilibrar las cargas externas ejercidas al tronco de tal forma que las fuerzas residuales que se transmitan a la columna lumbar puedan ser "manejadas " por los músculos del sistema local.

De esta manera, las grandes variaciones en las cargas externas que se presentan en las actividades básicas cotidianas pueden ser acomodadas por los músculos globales para que la carga resultante en la columna lumbar y sus segmentos sea mínima. Por lo tanto, las variaciones en la carga se mantienen pequeñas y viables para el sistema local. En años recientes, ha existido un interés en el estudio de la relación del sistema local como factor etiológico en el dolor crónico de columna lumbar.

La Unidad de Control Nervioso (control motor)

Tanto los estabilizadores pasivos como los estabilizadores activos están comandados por el centro de integración del SNC. El sistema propioceptivo integra al sistema estabilizador de Panjabi.

El sistema somatosensorial informa, mediante sus receptores distribuidos por todo el organismo, sobre la posición y el movimiento de las partes del cuerpo entre sí y en relación a su base de soporte. Esta información es muy precisa sobre los movimientos rápidos, como por ejemplo las modificaciones bruscas de la posición de las articulaciones en respuesta a perturbaciones de la superficie de soporte de los pies. Estas informaciones contribuyen a mantener el tono muscular y desencadenan la mayor parte de los reflejos somáticos que mantienen el equilibrio.

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La información que proporciona nace en los músculos y en las piezas que ellos movilizan. Sus receptores son:

- Los husos neuromusculares, estos tienen una función sensitiva, informando de la longitud del músculo y una función motora, al ser los mantenedores del tono muscular.

Los receptores tendinosos de Golgi, situados en la unión téndino-muscular estando estimulados por el alargamiento pasivo de las fibras musculares o por la contracción activa, son los captores del reflejo miotático.

- Los corpúsculos articulares de Ruffini, situados en las inserciones capsuloligamentarias y en el periostio, proporcionan información sobre la posición articular, la dirección y velocidad del movimiento.

- Las terminaciones articulares de Golgi, que se encuentran diseminadas a lo largo de los músculos, ligamentos, articulaciones y periostio.

La información propioceptiva tiene por igual características reflejas y conscientes:

- Inconsciente refleja: está constituida por los circuitos propioceptivos intramedulares y supramedulares inconscientes.

- Consciente: aportan información consciente sobre la actitud corporal y los movimientos. No es necesario el concurso de la vista para que en un determinado momento tengamos consciencia de la actitud postural adoptada por uno de nuestros miembros en relación con el resto del organismo; tampoco es necesaria para conocer los desplazamientos segmentarios que realizamos, su amplitud, y su velocidad. Es decir que el propioceptivo es un sistema de información muy eficaz en este sentido y nos da idea, por sí mismo, de la situación de las distintas partes de nuestro cuerpo y de los diferentes movimientos que realizamos tanto cualitativa como cuantitativamente. Un fallo en esta información, asociado a un fallo visual, es incompatible con la posición ortostática.

Es imprescindible para el mantenimiento del equilibrio y su anulación hace prácticamente imposible su mantenimiento.

La información de los propioceptores lumbares es necesaria para que los músculos extensores de las extremidades inferiores realicen su función anticipatoria durante la marcha.

Hipótesis de Dolor, Movimiento y Estabilización

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Basado en la definición de inestabilidad clínica de la columna presentada anteriormente, la hipótesis de inestabilidad asume una relación entre el movimiento intervertebral anormal y el dolor de espalda crónico. La correlación a esta hipótesis es que en una disminución en el movimiento intervertebral de un paciente con dolor de espalda crónico puede reducir el dolor producido. De hecho, ésta es la base para los tratamientos que involucran la fusión quirúrgica, fortalecimiento de los músculos y, entrenamiento del control neuromuscular.

Usando nuevamente una analogía de la curva carga-desplazamiento(pelota en un bowl), la estabilidad (libre de dolor), inestabilidad (doloroso) y reestabilización de la columna (libre de dolor) puede representarse de la siguiente manera:

Considerando a una persona sin dolor de columna. El/ella tienen un NZ y ROM normal. La pelota se mueve libremente dentro de la zona libre (Fig.A). Cuando una lesión ocurre, el componente de la columna lumbar, como el ligamento capsular, puede dañarse y hay dolor. El movimiento anormal puede ocurrir también debido a los cambios degenerativos. En cualquier caso, el NZ se aumenta, y la pelota se mueve libremente encima de una distancia más grande, más allá del la zona neutra (Fig.B). El sistema estabilizador de la columna reacciona para disminuir activamente el NZ vía activación de los músculos o por el endurecimiento adaptable

de la columna lumbar con el tiempo (Fig. 9C). El sistema también puede estabilizarse por la fusión quirúrgica, fortalecimiento muscular y el reentrenamiento del sistema de control neuromuscular. En la analogía, la pelota es ahora anclada, y la columna es de nuevo libre de dolor.

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El fitball ha sido demostrado como un método efectivo de entrenamiento (Behm y col.,2002). El fortalecimiento de los músculos lumboabdominales en superficie inestable exige unamayor participación del sistema de control motor con el objeto de estabilizar y equilibrar eltronco. Aunque existe algunas posiciones que someten al raquis con elevadas cargas quepueden ser excesivas en sujetos inexpertos (Vera-García y col., 2000) debido al torque que segenera al realizar ejercicios con las extremidades, superiores o inferiores. Esta situación estresala musculatura del core estability, con el fin de estabilizar la columna, además de aumentar lasdemandas propioceptivas (Gambetta y col., 1999 en Cosio-Lima y col., 2003)Realmente debemos asegurarnos de conocer los efectos del desarrollo de ejercicios sobresuperficies inestable, debiendo proceder a un análisis previo a desafiar el sistemaneuromuscular mediante dichos ejercicios.Con el uso del fitball en algunos ejercicios existe mayor participación de los flexores decadera (Hildenbrand y col., 2004) esto puede deberse a que se realizaba un movimiento decrunch y era necesaria esta activación de las piernas para conseguir estabilizarse encima delfitball para conseguir la ejecución del movimiento.El trasfondo de los ejercicio debe ser el de la estabilización activa, la cual hará que participemayor masa muscular en el movimiento, integrando el esfuerzo muscular agonista, antagonista,sinergista y estabilizadores (Heredia, 2005)

A partir de Whiting y col., 1999, Hildenbrand y col.2004,En un interesante estudio (Vera, Grenier, MC Guill, 2000) se valoraron los posibles efectos dedichas superficies sobre la respuesta-actividad mecánica de los músculos de la paredabdominal.Utilizando el ejercicio de curl-up en cuatro situaciones ( sobre banco estable, sobre fitball de70 cm. con apoyo de pies en el suelo, sobre fitball y apoyo de pies en un banco y sobre unatabla basculante).La ejecución del curl-up sobre banco estable dio lugar a la amplitud más baja de actividadabdominal observada en cualquier tarea.Posibles conclusiones al respecto del "entrenamiento funcional" y "estabilización zona media(CORE)"· Sería necesario reconsiderar muchos de los planteamientos de la industria del

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fitness actual que fundamentan la necesidad de un entrenamiento funcional enbase a la posible "transferencia" de los ejercicios para las actividades de la vidadiaria.· Es necesario un análisis mucho más amplio y preciso de la actividad cotidianadel sujeto y de sus repercusiones sobre su salud osteo-articular y "statusfuncional" (Jiménez, 2003), así como una correcta valoración previa (valoraciónde la estática-raquis, ADM-flexibilidad, etc.) que permita determinar el estadoreal, situación de partida y un adecuado ajuste del programa de entrenamiento.· Como objetivo importante, dentro del entrenamiento funcional estará eldesarrollo de una correcta higiene postural (mantenimiento de adecuadaATPE en todas las situaciones) y su aplicación a todas las situacionescotidianas, desde la manera de llevar la compra, entrar en un vehículo, hasta lamanera de conseguir una buena postura de descanso nocturno.· El material desestabilizador, es aquel que emplearíamos para aumentar losrequerimientos de estabilización activa, proporcionando un entorno inestableque potenciará la actividad propioceptiva y las demandas de controlneuromuscular. La utilización de dicho material, su combinación y el manejo deotras variables como pueden ser la base de sustentación, amplitud y patrón demovimiento, velocidad de ejecución, etc., son algunas de las claves paraavanzar en las microprogresiones en integración neuro-muscular.· En el desarrollo de ejercicios con estos requerimientos (esto podría lograrse conel empleo de pesos libres en un primer paso en progresión -donde exista ciertogrado de estabilización pasiva-, o mediante el planteamiento de situaciones deque favorezcan dichos requerimientos de estabilización activa, por ejemplomediante el empleo de fit-ball), debemos considerar el progresar desdesituaciones más o menos estables hacia movimientos en situaciones-superficiesinestables.· Muchas veces, el primer elemento de estabilización, adecuada progresión ytrabajo de la musculatura estabilizadora, nace de una correcta ATPE durantela ejecución de los ejercicios (Heredia, JR; Ramón, M., 2005) y no decomprometer la capacidad neuromuscular para desarrollar ejercicios desafiandoa dicha musculatura.· Gran parte de las actividades de la vida diaria, solicitan patrones dinámicosmulti-articulares y multi-planares que necesitan transmitir a fuerza entreextremidades. El éxito y la salud estarán supeditadas a la función sinérgicaneuromuscular del centro (core), necesitando entrenar el equilibrio, lapropiocepción y el control de la fuerza.· Un correcto y saludable acondicionamiento de la musculaturaestabilizadora del raquis dorso-lumbar está basado en la aplicación deejercicios que desencadenan una activación electromiográfica moderada ygeneran bajos niveles de estrés sobre las diferentes estructuras vertebrales.(López, 2004)· La utilidad del acondicionamiento abdominal radica en el desarrollo de lacapacidad estabilizadora del raquis (Vera y cols., 2000; Warden y cols.,

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1999; Sarti y cols., 2001; O'Sullivan y cols., 1998 citados por López, 2004),puesto que es una estructura inherentemente inestable (Hodges y Richardson,1997 en López, 2004). Un fuerte corsé muscular alrededor del raquis lumbarincrementará la estabilidad del mismo (Warden y cols., 1999; Andersson ycols., 1997 en López, 2004). Este rol estabilizador es particularmenteimportante cuando se somete al raquis a situaciones de sobrecarga ydesestabilizaciones inesperadas (Huang y cols., 2001 citados por López, 2004).· El fitball ha sido demostrado como un método efectivo de entrenamiento(Behm y col., 2002). El fortalecimiento de los músculos lumboabdominales ensuperficie inestable exige una mayor participación del sistema de control motorcon el objeto de estabilizar y equilibrar el tronco. Aunque existe algunas posiciones que someten al raquis con elevadas cargas que pueden serexcesivas en sujetos inexpertos (Vera-García y col., 2000) debido al torque

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El Core Final[1]

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