EL CIGARRILLO Y LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA LVI (508) 121 -133; 1989 EL CIGARRILLO Y LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Ronald Evans* Historia del Tabaco Cuando llegan los primeros descubridores euro- peos a costas del Caribe, encuentran que los aboríge- nes fumaban una planta que ellos denominaban "co- hiba", "cojiba" o "coviva", a la cual los españoles de- nominaron tabaco. Es probable que Rodrigo de Jé- rez, marino que acompañó a Cristóbal Colón, fuese quién llevó a España la planta. Los nativos utiliza- ban el tabaco de muy diversas manera: Fumando las hojas envueltas en forma de rollos, masticándolas, quemándolas para perfurmarse con el humo o aspi- rando el mismo mediante un tubo bifurcado que se hacía llegar a las fosas nasales.(l) Al introducirse el tabaco en Europa, inicialmente se le utilizó con fines medicamentosos. Jean Nicot, embajador de Francia en Portugal, comenzó en 1560 a experimentar con la planta, pese a no ser médico y logra que se populari- ce dicho método curativo en Francia. De allí nació el nombre "nicotina". Posteriormente, se impone el tabaco como costumbre popular, ya sea aspirando en polvo, mascado o como taba.co preparado para fu- mar bien en forma de puros o para quemar en pipa. Estas costumbres con el tiempo se generalizaron a to- das las clases sociales. La primera fábrica de tabaco en el mundo se fundó en Sevilla, España. A segui- das, viene la producción industrial de tabaco, al in- ventarse para 1865, una máquina de hacer cigarri- llos. Son los países industrializado, como los Esta- dos Unidos, Francia, Bélgica, Alemania, Gran Bre- taña, los que obtienen más provecho de la creciente demanda de fumadores. Durante y depués de la pri- mera guerra mundial, el consumo de cigarrillos se generaliza entre los varones jóvens y de edad adulta y lo mismo ocurre con las mujeres durante el perío- do de la segunda guerra mundial y después de ésta. (1) * Profesor Jefe de la Cátedra de Medicina Preventiva y Social Escuela de Medicina Luis Razetti Universidad Central de Venezuela PRODUCCION DE TABACO Para 1976, la producción mundial de tabaco al- canzó un máximo de 5,5 millones de toneladas, ocu- pando China el primer lugar con un millón de tonela- das, los Estados Unidos el segundo con 960.000, In- dia el tercero con 380.000, la U.R.S.S. el cuarto con 318.000 y Turquía el quinto puesto con 300.000 toneladas. CONSECUENCIAS DEL CIGARRILLO Solamente en los Estados Unidos, se ha estima- do que anualmente de las 565.000 muertes que ocu- rren por cardiopatía coronaria, el 30% o sea, 170.000 pueden ser atribuídas al cigarrillo. (2) De igual manera, el 30% de las 412.000 defunciones causadas por el cáncer ( 125.000 muertes), son ori- ginadas por el hábito tabáquico. A estas cifras se su- man unas 62.000muertes relacionadas con el cigarri- llo, debidas a enfermedad crónica obstructiva (bron- quitis crónica y enfisema). Se ha estimado que un promedio de 5 minutos y medio de vida pierden por cada cigarrillo que se fuma. También ha sido mencionado que las diferencias de las tasas de fuma- dores entre varones y hembras por encima de los treinta años, constituyen las causas principales de la disparidad de longevidad entre el hombre y la mujer. Es decir, que el fumar es probablemente, el principal responsable de los más de siete años de diferencia que existe en la expectativa de vida para ambos sexos, en los Estado Unidos. (3) De acuerdo a Wald (4), es posible calcular que al menos un 25% (41.000) de las muertes debidas a cardiopatía corona- ria, así como un 90% de las ocasionadas por cáncer de pulmón y unas 25.000 defunciones por bronqui- tis crónicas, que ocurren en Inglaterra y Gales anual- mente, pueden ser atribuídas al cigarrillo. Por consi- guiente, el total de muertes en exceso en los fumado- res comparado con los que no fuman, por estas tres enfermedades, puede estimarse en cerca del 95.000 al año, lo cual equivale cuando menos, al 16% de to- das las defunciones. Si a este porcentaje se suman

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA LVI (508) 121 -133; 1989

EL CIGARRILLO YLAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Ronald Evans*

Historia del Tabaco

Cuando llegan los primeros descubridores euro­peos a costas del Caribe, encuentran que los aboríge­nes fumaban una planta que ellos denominaban "co­hiba", "cojiba" o "coviva", a la cual los españoles de­nominaron tabaco. Es probable que Rodrigo de Jé­rez, marino que acompañó a Cristóbal Colón, fuesequién llevó a España la planta. Los nativos utiliza­ban el tabaco de muy diversas manera: Fumando lashojas envueltas en forma de rollos, masticándolas,quemándolas para perfurmarse con el humo o aspi­rando el mismo mediante un tubo bifurcado que sehacía llegar a las fosas nasales.(l) Al introducirse eltabaco en Europa, inicialmente se le utilizó con finesmedicamentosos. Jean Nicot, embajador de Franciaen Portugal, comenzó en 1560 a experimentar con laplanta, pese a no ser médico y logra que se populari­ce dicho método curativo en Francia. De allí nacióel nombre "nicotina". Posteriormente, se impone eltabaco como costumbre popular, ya sea aspirandoen polvo, mascado o como taba.co preparado para fu­mar bien en forma de puros o para quemar en pipa.Estas costumbres con el tiempo se generalizaron a to­das las clases sociales. La primera fábrica de tabacoen el mundo se fundó en Sevilla, España. A segui­das, viene la producción industrial de tabaco, al in­ventarse para 1865, una máquina de hacer cigarri­llos. Son los países industrializado, como los Esta­dos Unidos, Francia, Bélgica, Alemania, Gran Bre­taña, los que obtienen más provecho de la crecientedemanda de fumadores. Durante y depués de la pri­mera guerra mundial, el consumo de cigarrillos segeneraliza entre los varones jóvens y de edad adultay lo mismo ocurre con las mujeres durante el perío­do de la segunda guerra mundial y después de ésta.(1)

* Profesor Jefe de la Cátedra de Medicina Preventiva ySocialEscuela de Medicina Luis RazettiUniversidad Central de Venezuela

PRODUCCION DE TABACO

Para 1976, la producción mundial de tabaco al­canzó un máximo de 5,5 millones de toneladas, ocu­pando China el primer lugar con un millón de tonela­das, los Estados Unidos el segundo con 960.000, In­dia el tercero con 380.000, la U.R.S.S. el cuartocon 318.000 y Turquía el quinto puesto con300.000 toneladas.

CONSECUENCIAS DEL CIGARRILLO

Solamente en los Estados Unidos, se ha estima­do que anualmente de las 565.000 muertes que ocu­rren por cardiopatía coronaria, el 30% o sea,170.000 pueden ser atribuídas al cigarrillo. (2) Deigual manera, el 30% de las 412.000 defuncionescausadas por el cáncer ( 125.000 muertes), son ori­ginadas por el hábito tabáquico. A estas cifras se su­man unas 62.000muertes relacionadas con el cigarri­llo, debidas a enfermedad crónica obstructiva (bron­quitis crónica y enfisema). Se ha estimado que unpromedio de 5 minutos y medio de vida pierden porcada cigarrillo que se fuma. También ha sidomencionado que las diferencias de las tasas de fuma­dores entre varones y hembras por encima de lostreinta años, constituyen las causas principales de ladisparidad de longevidad entre el hombre y la mujer.Es decir, que el fumar es probablemente, el principalresponsable de los más de siete años de diferenciaque existe en la expectativa de vida para ambossexos, en los Estado Unidos. (3) De acuerdo aWald (4), es posible calcular que al menos un 25%(41.000) de las muertes debidas a cardiopatía corona­ria, así como un 90% de las ocasionadas por cáncerde pulmón y unas 25.000 defunciones por bronqui­tis crónicas, que ocurren en Inglaterra y Gales anual­mente, pueden ser atribuídas al cigarrillo. Por consi­guiente, el total de muertes en exceso en los fumado­res comparado con los que no fuman, por estas tresenfermedades, puede estimarse en cerca del 95.000al año, lo cual equivale cuando menos, al 16% de to­das las defunciones. Si a este porcentaje se suman

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Si nadie hubiese sido fumador, habrían muerto100 personas en vez de 220, por lo que podemosafirmar que 120 de las 220 muertes observadas, pue­den ser atribuídas al cigarrillo, esto es, el 55%(120/220 ).

DAÑO ECONOMICO

Igualmente se ha estimado el costo econ6micoque en materia de salud origina el fumar cigarrillos.Así por ejemplo, para 1985 los gastos totales direc­tos excedieron los 16 billones de d61ares en los Esta­dos Unidos. Por otra parte, se calcul6 en 37 billo­nes los gastos atribuibles al cigarrillo por pérdidasen la productividad y en salarios. Se responsabilizaal hábito tabáquico poruna cuarta parte de las defun­ciones ocasionadas por el fuego y los costos econ6­micos excedenlos $500 millones. Es conveniente re~

las muertes por accidentes cerebrovasculares y porcáncer de la cavidad oral, faringe, es6fago y vejiga,entidades patol6gicas todas ellas también relaciona­das al hábito tabáquico, podría decirse, de maneraconservadora, que una quinta parte de las muertesque ocurren el Inglaterra y Gales, pueden ser atribuí­das directamente al cigarrillo. Para entendermejor elconcepto de "mortalidad en exceso" o de "númerode muertes excesivas", el mismo autor antes citado(4), señala que en relaci6n al cigarrillo, se determinaa partir de un estimado del incremento del riesgo demorir por una enfermedad determinada en los fuma­dores, en comparaci6n con el mismo riesgo que tie­nen los no fumadores, y para explicar mejor lo ante-rior, señala el siguiente ejemplo: ' ,

En una poblaci6n de 100.000 personas, el 60%son fumadoras y el riesgo de morir por cardiopatíacoronaria es de 3 por mil, en contraste con una tasade 1por mil para los no fumadores. Entonces el cua­dro quedaría así:

Proporción de Tasa de morta1idad No. muertes

fumadores 60% cardiopatía coro 3por mil 180

TABACO Y SALUD

Para algunos especialistas, la acción nociva delcigarrillo sobre la salud representa quizás el mayorproblema sanitario que confrontamos en la actuali­dad.(5) Se afirma que el hábito tabáquico constituyela causa aislada más importante de un número eleva­dísimo de muertes por diversas causas, como acaba­mos de ver, y de padecimientos incapacitantes, cuyocosto económico es francamente alarmante. Parad6­jicamente, se trata de un factor causal completamenteprevenible, pero el éxito deseado, en campañas deprevención primaria contra este importante factor deriesgo. El uso del tabaco en la forma de cigarrilloscomienza en 1870, con el desarrollo de la máquinaproductora de los mismos. Pero como ya ha sidomencionado, el hábito se populariza en todo el mun­do a partir de la primera guerra mundial en los varo­nes y en las mujeres, después de la segunda guerramundial. El consumo per cápita alcanza su máximoa principios de la década de los sesenta y desde eseentonces, al menos en los países desarrollados, seaprecia un descenso en el consumo. Así por ejem­plo (6), para 1965, el 42,8% de la población cana­diense era fumadora, en tanto que para 1975 ese por­centaje había descendido a 37.3. En ese mismopaís, entre 1965 y 1979, el porcentaje de no fumado­res se incrementó a un 10%. En los Estados Uni­dos ocurri6 un descenso de un 20% en la tasa de fu­madores adultos entre 1954 y 1978. Los efectos no­civos del cigarrillo se conocen desde hace bastantetiempo. A nivel popular, desde época tan pretéritacomo el año de 1924, la conocida revista "Seleccio­nes" inició una campaña contra el cigarrillo. En1952 su artículo "Cáncer debido a la cajetilla", resu­mió para ese momento, la evidencia epidemiol6gicaque asociaba el hábito de fumar con el cáncer de pul­m6n. Este artículo fue reproducido por otras revis­tas y por primera vez en 21 años, las ventas totalesde cigarrillos descendieron el los Estados Unidos.Pero no fue sino hasta la década de los años, cin­cuenta en que se establece si la menor duda (7), laasociaci6n del tabaco con el cáncer del pulmón, a tra­vés de estudios epidemiológicos en gran escala, decarácter retrospectivo los primeros, para se.r segui-

cordar en este aparte, que el fumar cigarrillos es laprincipal causa de muertes en los Estados Unidospor incendios en apartamentos (38%), hoteles y mo­teles (32%), casas móviles (23%), edificios residen­ciales (21%) y viviendas privadas (17%).

40Tasa de los 00 fuma­

dores. 1 por mil

Total 220

%00

fumadores

Población

___ 60.000

100.000 ______40.000

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EVANS: CIGARRILLO Y ENFER.\1EDADES CARDlOVASCULARES 123

dos luego por una serie de trabajos de investigaci6nprospectivos, realizados en Gran Bretaña, EstadosUnidos, Canadá y más recientemente en Japón..Consistentemente, los datos han demostrado que en­tre los fumadores la tasa de mortalidad por cáncer depulm6n es aproximadamente de 8 a 15 veces mayorque en los no fumadores. Posterionnente se encon­tr6 asociaci6n entre el tabaco y otras localizacionesdel cáncer, como los de la cavidad oral, laringe, es6­fago, riMn y páncreas.

Aparte de la asociaci6ncon diversos tumores ma­lignos, el cigarrillo se ha asociado con otros padeci­mientos (8) como bronquitis crónica, enfisema, car­diopatía coronaria, cor pulmonar, aneurismas de laaorta, cuadros respiratorios superiores agudos (9), yprobablemente con otra serie de enfennedades. Lafuerza de la asociaci6n causal entre el cigarrillo y lasmuertes por todos estos padecimientos varía en cadacaso, pero en la mayoría de ellos, la evidencia es tanfuerte, que hay pocas dudas sobre tal relaci6n.Algunos hechos reconocidos en la actualidad nos in­dican que: 1) El cáncer de pulm6n en los EstadosUnidos mata más gente que cualquiera otra enfenne­dad tumoral maligna. El fumar es la causa mas im­portante de dicho tumor en hombres y mujeres, sien­do responsable al menos, del 80% de este tipo decáncer. El 70% de los pacientes con cáncer de pul­m6n fallece dentro del primer año de vida despuésde hecho el diagn6stico y el 90% muere en los prime­ros cinco años. 2) Cerca de una tercera parte de lasmuertesporcardiopatía coronariaenlos Estados Uni­dos se debe al cigarrillo. El riesgo de un infarto almiocardio en un fumador es el doble que el de un nofumador. 3) El fumar cigarrillos constituye la princi­pal causa de infisema y de bronquitis cr6nica. 4)En promedio un fumador tiene un 70% más de pro­babilidad de morir a cualquier edad dada, en relaci6na un no fumador. 5) El fumar de dos paquetes omás al día, disminuye la expectativa de vida de un in­dividuo, en más de ocho años. Fumar un paquetediario resta seis años de vida al fumador. 6) Hayuna relaci6n sinérgica entre el fumar y la ingesti6nde bebidas alcohólicas, que aumenta grandemente elriesgo de cáncer de laringe, de la cavidad oral y delesófago. 7) Una mujer que fuma y toma pastillasanticonceptivas, tienen 20 veces mas probabilidadde presentar una hemorragia cerebral, en compara­ci6n con la no fumadora y que no hace uso de este ti­po de técnica de control de la natalidad. 8) El fumarcigarrillos durante el embarazo aumenta el riesgo deprematuridad o de mortalidad infantil en un 20% pa-

ra las fumadoras moderadas (menos de un paquetediario). Los niños de madres fumadoras tienen enpromedio, 200 gramos menos de peso al nacer encomparaci6n con los recién nacidos de madres queno fuman. 9) Los niños de padres fumadores es-tán mas propensos a prensentar bronquitis y neumo­nía, durante el primer año de vida. El fumar es tam­bién, un importante factor contribuyente alamorbili­dad, la cual puede medirse en ténninos de camas­días por incapacidad o días de ausencia al trabajo.En los Estados Unidos, el funcionario responsabledel Departamento de Salud, ha calculado que el ciga­rrillo está asociado a la muerte de unas 320.000 per­sonas, por lo que puede afinnarse con propiedad,que el hábito de fumar constituye la primera causade muertes evitable. (10-11) A manera de resumen,en el cuadro 1 se describen los riesgos del tabaquis­mo, los beneficios que para la salud acarrea la renun­cia a fumar y otras particularidades de interés (12).

Pese a la masiva infonnaci6n existente sobre losefectos del cigarrillo nocivos para la salud, una parteimportante de la poblaci6n continúa ignorando estarealidad. En 1980, de acuerdo a una encuesta hechapor la Organizaci6n Roper, el 31 % de los fumadoresdesconocía que el cigarrillo aumentaba grandementeel riesgo de presentar cáncer. En otra encuesta reali­zada esta vez por la Gallup, del 27 al 38% de los fu­madores no estaban enterados que el fumar ocasio­naba cáncer de pulm6n. Más aún, ambas encuestasrevelaron que del 13 al 17% de los fumadores no sa­bían del todo que el cigarrillo era dañino para la sa­lud. (13)

OTRAS CARACTERISTICAS DE LAEPIDEMIA DEL TABACO

El infonne del Cirujano Gneral de los EstadosUnidos de Norteamérica (el equivalente a Ministrode Salud), dado a la luz pública en 1979 y que trat6sobre el hábito de fumar y la salud, se caracteriz6por el énfasis puesto en tres aspectos que no habíansido del todo desarrollados en otros infonnes pre­vios, a saber: las mujeres y el cigarrillo; la exposi­ci6n ocupacional y el hábito tabáquico, y por último,el fumar entre niños y adolescentes. Algunas de lasconclusiones de dicho infonne fueron las siguientes:(14) Existe evidencia de que las mujeres están adqui­riendo el hábito de fumar en proporciones semejan­tes a la de los varones y por lo tanto comienzan amostrar tendencias similares en lo que respecta amorbilidad y mortalidad. A ello contribuye el hechode que en los varones adultos se aprecia un mayor

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porcentaje de abandono del fumar, en comparación to enfatizado por el informe que comentamos se re-con las mujeres. El resultado es que de continuar la fiere a la prevención del fumar entre nif'ios y adoles-tendencia actual, para la década de los ochenta el cán- centes. Se calcula que en los Estados Unidos, 4000cerdepulmónocuparálaprimeraposiciónenlasmu- nifios diariamente se convierten fumadores. Los ni-jeres, desplazando de ese lugarcomo causa de muer- tíos están adquiriendo el vicio a edades cada día máste por tumores malignos, al cáncer de seno. En elle tempranas Ylas nifias se están emparejando rápida-mismo informe se asienta tambiénque lamujer fuma- mente con los varones en esta tendencia. Se estimadora y que toma anticonceptivas orales que contie- que hay 6 millones de fumadores regulares entre jó-nen estrógenos, tendrá 10 veces más probabilidad venes de 13 a 18 afios y más de 100.000 nitíos me-de presentar un ataque cardíaco, en comparación con nores de 13 también lo son. En el cuadro 2, apare-quienes no fuman ni ingieren anticonceptivos orales. cen diversas razones de mortalidad por causas en fu-En segundo término, el informe hace referencia a la madores regulares, para compararlas con las de losrelación del tabaquismo y la exposición a factores de no fumadores (en este último caso, 1,00 para la po-riesgo en el ambiente laboral. Los trabajadores del blación no expuesta, esto es, no fumadora). Llamaasbesto, del caucho, del carbón, de las industrias tex- la atención la concordancia tan notable del riesgo re-tiles y químicas, de la explotación del uranio, entre lativo (tasa de incidencia de los fumadores entre tasaotras, se ven sometidos a un aumento significativo de incidencia de los no fumadores), a pesar de quede sus riesgos de enfermar como consecuencia de la se trata de dos poblaciones diferentes, pertenecientesacción del fumar. Así por ejemplo, se conoce que la a dos países y de extracción social dispar. En todasexposición laboral al asbesto en combinación con el las enfermedades, menos en una de ellas, la mortali-hábito tabáquico, aumenta el riesgo de cáncer de pul- dad es mayor en los fumadores. La excepción lamón en 90 veces, en comparación con los no fuma- constituye la enfermedad de Parkinson y no tiene ex-dores y los no expuestos al asbesto. El tercer aspec- plicación para ello .

CUADRO 1CIGARRILLO Y SALUD. RIESGOS DEL HABITO Y BENEflCIOS QUE SE

OBTIENEN AL DEJAR DE FUMAR, RAZONES PARA HACERLO

RIESGOS DEL TABAQUISMO

Reducción de la expectativa de vidaRiesgo proporcional al intensidaddel hábito. Fumando 2 paquetesdiarios, una persona puede esperarvivir 8,3 años menos.

Cáncer de pulmónLos cigarrillos son su causaprincipal. El riesgo es 10 vecesmayor en los fumadores, encomparación con los no fumadores.

Cáncer de laringeLos riesgos son de 2,9 a 17,7 vecesmayores, que en el caso de los nofumadores.

Cáncer de la bocaLos riesgos de los fumadores son de3 a 10 veces mayores. El alcoholpuede tener un efecto sinérgicomtensificador.

Cáncer de esófagoLos riesgos son de 2 a 9 vecesmayores. El alcohol tiene un efectosinérgico.

Cáncer de la vejigaLos riesgos son efe 7 a 10 vecesmayores. Efecto sinérgico deciertos riesgos laborales.

BENEACIOS DE LA RENUNCIA

Al cabo de un período de 10 años,el exfumador corre aproximadamentelos mismos riesgos que si nohubiese fumado nunca.

Al cabo de un período de 10 a 15años, los riesgos se aproximan alos de los no fumadores.

Reducción gradual de los riesgos quese sitúan a un nivel normal al cabode 10 año.

La reducción o la eliminación deltabaco y del alcohol reduce losriesgos en los primeros años. Losriesgos bajan a un nivel normal alcabo de un período de 10 a 15 años.

Como los riesgos sonproporcionales a la dósis, lareducción o la eliminación deltabaco y del alcohol reduce losriesgos.

Los riesgos disminuyengradualmente hasta alcanzar el nivelde los no fumadores al cabo de unos7 años.

BAJO CON1ENIDO DE ALQUITRAN Y NICOTINA

El riesggo menor de muerte pordeterminada enfermedad indIca unaumento de la expectativa de vida.

Los filtros reducen los riesgos, peroéstas siguen siendo 5 veces mayoresque los de no fumadores. Lasmarcas con bajo contenido NNreducen el riesgo de los hombresen un 20% y el de las mujeres en un40%.

Sin ventajas comprobadas.

Sin ventajas comprobadas.

Sin ventajas comproabadas

Sin ventajas comprobadas

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EVANS: OGARRILLO y ENFER.\IIEDADES CARDIOVASCULARES 125

RIESGOS DEL TABAQUISMO

Cáncer del páncreasLos riesgos son de 2 a 5 vecesmayores

CoronarlopatfasEl tabaco es \Ul importante factoretiológico, al que cabe atribuir enEEUU 120.000 muertes porcardiopatías cada año.

Bronquitis y enrJSemaLos riesgos mortales son de 4 a 25veces mayores. los pulmones sedeterioran incluso en el caso dejóvenes fumadores.

Nacidos muertos oInsuficientes de peso.El riesgo de N.M o con P.I esmayor en las fumadoras, siendotambién en éstas. mayor lavulnerabilidad a la enfermedad y lamuerte.

Ulcera pépticaLa úlcera y su desenlace fatal sonmás frecuentes en los fumadores.La curación también es más difícil.

BENEflCIOS DE lA RENUNaA

Como los riesgos parecenrelacionados con la dosis, larenuncia al tabaco reducirá riesgos.

Los riesgos experimentan unaacusada reducción al cabo de un año.Al cabo de 10 años, el riesgo esigual al de los no fumdaores.

Desaparecen los esputos en pocassemanas. La función pulmonarpuede mejorar.

Si se suprime el cigarrillo antes delcuarto mes de embarazo. el feto noestá expuestos a riesgos.

Los ex fumadores también contraenúlcera, pero su curación es másrápida y completa.

BAJO CONfENIDO DE ALQUITRAN Y NICOTINA

Sin ventajas comprobadas

Con marcas de bajo contenido NN.el riesgo de los hombres y de lasmujeres es, respectivamente un 12 yun 19% menor que el de losfumadores de marcas con un elevadocontenido de NN.

Sin ventajas comprobadas.

Sin ventajas comprobadas.

Sin ventajas comprobadas.

Efectos en los medicamentos La mayoría de los factoresy en las pruebas hematológicos alterados por eldiagnósticas. tabaco restablecen su nivel normal.El tabaco modifica los afectos El riesgo de embolias y ataquesfarmacológicos en muchos cardíacos relacionados con rosmedicamentos. Igual los resultados contraceptivos orales es muchode prueabas diagnósticas. menor en las no fumadoras.

Fuente: (12) Datos tomados de "Dangers of smoking. Benefits o quitting". preparado porla American Cancer Society, 1981.

CUADRO 2MarALIDAD POR DIFERENTES CAUSAS EN FUMADORES REGUlARES EN COMPARACION CON

LOS NO FUMAooRES. SEXO MASCUliNO. RIESGO RElATIVO EN OOS ESTUDIOS PROSPECTIVOS

CAUSA DE MUERTE

Cáncer de pulmónCáncer de boca. faringe y esófagoCáncer de vejigaCáncer de páncreasBronquitis crónica y enfisemaCor PulmonaleTuberculosis pulmonarAneurisma aórticoInfarto del miocardioUlcera pépticaCirrosis hepáticaOtros tumores malignosOtras enfennedades respiratoriasOtras enfennedades cardiovasc.ViolenciasTodas las demás

Enfennedad de Parltinson

Todas las causas

FUENTE: Richard Don (8)

VETERANOS NORTEAMERICANOS (X)

11,37.02,21,8

12,15,62,35,21,64,02,71,32,01,41,31.6

0,3

1,7

VETERANOS NORTEAMERICANOS (XX)

13,86,22,01,5

23,7

5,97,31,62,62;81,41,41,41,31,4

0,4

1,6

X: Actualización de Rogot y Murray. Seguimiento de un cuarto de millón de veteranos, por espacio de 13 • 16 años. Incluye fumadores de cigarrillos, pipa y cigarros.

XX: Estudios de Doll y Pelo. Seguimiento por 20 años de 34.000 varones médicos. Exlcuyc mezcla de fumadores de cigarrillos pipa y cigarros.

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126 REVISTA:\1EDlCA DE COSTARICA

EL CIGARRILLO Y LASENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Desde hace un poco más de 25 afios se vienemencionando que el fumar está asociado con un ma­yor riesgo de morir por cardiopatía coronaria. En1964, cuando el Comité asesor del Cirujano Generalde los Estados Unidos examinó por primeravez la re­lación entre el cigarrillo y la salud, alertó acerca de laposibilidad de una relación entre el cigarrillo y lamortalidad por enfermedades del corazón, pero nohabía prueba de ello para ese momento. (15) Cuandoaparece el informe de 1971, ya se decía que el cigarri­llo era un factor de riesgo significativo que contri­buía al desarrollo de la cardiopatía coronaria. Para1979, los autores del estudio de ese año, establecíanque "era permisible concluir que el cigarrillo estabarelacionado con la cardiopatía coronaria y de ahí suimportancia para la medicina preventiva". En 1983el Departamento de Salud y Servicios Humanos delgobierno norteamericano, presentó ante el congresodel mismo país, un informe sobre las "consecuen­cias para la salud que ocasiona el cigarrillo. Enfer­medades cardiovasculares". Algunas de las conc1us-

iones de este trabajo fueron las siguientes: (16)

1) Los fumadores presentan una tasa de mortalidadpor enfermedades cardiovasculares, un 70% mayorque los no fumadores. 2) Dicha tasas, para los fu­madores de dos o más paquetes de cigarrillos pordía, son un 200% mayores que la mortalidad de losno fumadores. 3) El efecto del fumar sobre el ries­go de enfermar o morir por enfermedades cardiovas­culares, está en relación al número de cigarrillos fu­mados, esto es, hay una relación dosis-respuesta.Los datos que se presentan el cuadro 3, han sido ex­traídos de los mas grandes estudios prospectivosque sobre este particular se han realizado, y totalizanmás de veinte millones de personas afio de observa­ción. 4) Las tasas de mortalidad están igualmenteasociadas con laedad de iniciacióndel hábito tabáqui­co. Es decir, el riesgo relativo de cardiopatía corona­ria está inversamente relacionado con la edad, comolo demostró el estudio de Doll y Hill (17) entre losmédicos británico, el trabajo de Hammond realizadocon la participación de un millón de personas (18) yla investigación de Dom, hecha con la colaboraciónde 248.000 veteranos de guerra estadounidenses(19). En los cuadros 4 y 5, se aprecia la disminución

CUADRO 3MORTAUDAD PORCARDlOPATIA CORONARIA. RAZONES (RIESGO RELATIVO) DE ACUERDO AL

NUMERO DE CIGARRILLOS. RESULTADOS DE NUEVE INVESTIGACIONES PROSPECTIVAS.

ESTUDIOS Y CIGARRILLOS

•POR DIA

VARONES

RAZON

Estudio de los veteranos norteamericanosNo fumadores

1- 9 cigarrillos10-20 " "21-3940 o más cigarrillos

Sociedad norteamericana contra el cáncer. Nueve Estados de la Unión.No fumadores

1- 9 cigarrillos10-20 " ..21-4041 o más cigarrillos

Estudio JaponésNo fumadores

1- 9 cigarrillos15-24 .. "25-4950 o más .

Sociedad norteamericana contra el céncer. 25 Estados de la Unión.No fumadores

1-19 cigarrillos200 más

1,01,241,241,751,94

1,01,291,892,152,41

1,01,291,592,112,82

1,01,902,55

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EVANS: OGARRILLO y ENFER\1EDADES CARDIOVASCULARES 127

Veteranos Canadienses 1,0No fumadores 1,55

1- 9 cigarrillos 1,5810-20 .. .. 1,7821 o más cigarrillos

Médicos británicosNo fumadores 1,0

1-14 cigarrillos 1,4715-24 .. .. 1,5825 o más cigarrillos 1,92

Estudio sueco de probabilidadesNo fumadores 1,0

1- 7 cigarrillos 1,508-15 .. .. 1,70

16 o más cigarrillos 2,20

Estudio de California, según ocupacionesNo fumadores 1,0Cerca de medio paquete 1,39Cerca de un paquete 1,67Cerca de paquete y medio 1,74

Médicos suizosNo fumadores 1,0

1-10 cigarrillos 1,3210-19 .. .. 1,4229-34 1,7735 o más cigarrillos 2,18

HEMBRAS

Médicos británicosNo fumadoras

1-14 cigarrillos15-24 .. ..25 o más cigarrillos

de los riesgos relativos confonne avanza la edad.Asimismo, las tasas están asociadas con la duracióntotal del hábito y la profundidad de la inhalación.Los fumadores de pipa o de cigarros (habanos), notienen tendencia a experimentar tasas mayores demuerte porenfennedades cardiovasculares. Se cono­ce que la mayoría de este tipo de fumadores no tien­den a inhalar el humo. De igual manera se ha men­cionado que el cigarrillo se encuentra asociado conun riesgo más elevado de presentar muerte súbita.

En síntesis, puede afinnarse que los datos pro­porcionados por los más importantes estudios pros­pectivos revelan que lo fumadores experimentan unriesgo mayor de presentar enfennedad cardiovascu­lar. Al menos en el análisis conjunto de cinco deellos, se demuestra que los fumadores de un paquetede cigarrillos o más al día, presentan un riesgo relati-

1,00,952,202,12

vo de 3,2 (en comparación con los no fumadores,cuyo riesgo es de 1,0). Por otra parte, cuando sepresentan otros conocidos factores de riesgo de lacardiopaÚa coronaria concomitantemente con el fu­mar, se produce en efecto sinérgico. Así por ejem­plo, cuando está actuando un solo factor de riesgo(fumar, hipertensión arterial, hipercolesterolemia),el riesgo se duplica en relación a la persona que notiene ninguno de esto tres riesgos. Cuando estanpresentes dos factores, el riesgo se multiplica porcuatro y en caso de presentarse los tres factores, elriesgo se incrementa ocho veces. Por consiguiente,en estos casos, el riesgo total de presentar una car­diopatía coronaria es considerablemente mayor queel total de la suma de los factores de riesgo por sepa­rado.

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128 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

CUADRO 4RAZONES DE MOTALIDAD POR CARDIOPATIA CORONARIA EN RELACION A EDAD, SEXO Y CONSUMO DE CIGARRILLOS

Categoría Edad - <40 Edad - < 50 Edad < 60 70-79Razón de Razón de Razón de Razón demortalidad mortalidad mortalidad mortalidad

No fumadores 1,0 1,0 1,0 1,0

Fumadores habituales

Cigarrillos por día

De 1 a9 M 1,60 1,59 1,48 1,14

F 1,31 1,15 1,04

De 10 a 19 M 2,59 2,13 1,82 1,41

F 2,08 2,37 1,79

De 20 a 39 M 3,76 2,40 1,91 1,49

F 3,62 2,68 2,08

40 o más M 5,51 2,79 1,79 1,47

F 3,31 3,73 2,02

FUENTE: (18)

CUADRO SMORTALIDAD POR CARDIOPATIA CORONARIA EN VARONES CON RELACION A LAEDAD Y AL CONSUMO DE CIGARRILLOS. TASA ANUAL POR HXXl.OOO HABITANTES

-35 años No. Razón - 45 años No. Razón - 55 años No. Razón 65 -74 No. Razón

CategoríaTasa Tasa Tao.a

Tasa muert.

Nofumadmes 18 6 1.00 50 9 1.00 501 1.218 1.00 1.015 1.580 1.00

Yfumadoresocasional...

Fumadoreshabitual...No. cigarrillos

Ocasionales 42 2 2,33 52 1 1.04 569 85 1,14 1.100 1-02 1.081.9día 41 3 2,28 195 6 3,90 594 315 1,19 1.374 451 1,35

10 a 20· 73 46 4.06 'NI 43 5.94 830 1.224 1.66 1.577 1.475 1,53

21 .39· 88 39 4.89 390 50 7,80 912 1.019 1.82 1.701 776 1.6840 y más 94 4 5,22 502 10 10.04 1.101 221 2,20 1.955 139 1,54

Todos losfumadores 75 94 4,22 326 110 6,52 833 3.064 1.66 1.559 2943 1,54

FUENTE: (19)

EFECTO SOBRE OTRASENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

El cigarrillo es el más poderoso de las factoresde riesgo modificables que predisponen ala enferme­dad vascular periférica arteriosc1erótica. Además,los fumadores presentan tasas más elevadas de mor­talidad porrupturasde aneurismas aórtico abdomina­les. Sin embargo es de advertir que la acción del há­bito tabáquico sobre el incremento del riesgo de pre­sentar enfermedad cardiovascular se confina en sumayor parte en el grupo de personas menores de 65años.

EFECTO DEL ABANDONO DELCIGARRILLO

Se conoce que los exfumadores reducen su tasade mortalidad y de que tal disminución está en fun­ción del lapso transcurrido después de dejar de fu­mar y del tiempo total que la persC?na fue fumadora.Los resultados del estudio de la Sociedad Norteame­ricana Contra el Cáncer, muestran que los antiguosfumadores de menos de un paquete diario y que ha­bían dejado de fumar por diez o más años. presenta­ban tasas de cardiopatía coronaria no mayores quelas de los no fumadores de toda una vida. En igual

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EVANS: CIGARRILLO Y ENFER.\1EDADES CARDIOVASCULARES 129

sentido, la infonnación proporcionada por el conoci­do "estudio de intervención sobre múltiples factoresde riesgo" (más conocido por sus siglas en inglés,MRFIT), aportan datos suplementarios sobre el gran

beneficio que detennina el dejar de fumar.. En losgráficos 1 y 2, se puede apreciar como van disminu­yendo los riesgos relativos confonne aumentan losaños de abandono del hábito tabáquico. (20-21)

GRAFICO 1MORTAUDAD POR CARDIOPATIA CORONARIA EN

VARONES FUMADORES, COMPARADO CON NOFUMADORES Y POR EDAD. (40 a 79 años)

Fuente: (20)Proporcionada por el conocido "estudio de intervención sobremúltiples factores de riesgo" (más conocido por sus siglas eninglés, MRm), aportan datos suplementarios sobre el granbeneficio que determina el dejar de fumar... En los gráficos 1y 2, se puede apreciar como van disminuyendo los riesgosrelativos conforme aumentan los años de abandono del hábitotabáquico (20-21).

bS-7'

Dej.de <'20 10>10fumar

SS-l>4

Deja de < 10 20 >10fumar

CiprTillos al día

Deja de < 10 10 ~ lUfumar

FUENTE: (21)

FIGURA 2

RIESGO DE EPISODIOS CORONARIOS (INCIDEN.CIA) EN FUMADORES Y EX.FUMADORES, DE A·CUERDO A GRUPOS DE EDAD. ESTUDIO DE FRA.MINGHAM, AL CABO DE 18 AÑOS DE

Fwnadores de más de20 cigarrillos al día

Ex fwnadores de másde 20 cigarrillos al día

No fwnadoreso;I

<::1 -r

Años desde que se dejó de fwnar

m=2822

2

3

FUMADORES PASIVOS

Recientemente ha llamado la atención el hechode que las esposas no fumadores de varones con elhábito tabáquico, presentaban un riesgo mayor decáncer de pulmón. Como refiere Do11, (8) esto no esnada nuevo, ya que desde hace cierto tiempo se co­noce que los nacidos de madres fumadoras tienentendencia a pesar menos al nacer (en promedio, 200gramos), comparándolos con los hijos de madres nofumadoras, y que de igual manera, los nifios cuyospadres son fumadores tienden apresentarmás episo­dios respiratorios durante el primer año en relación alos demás infantes, como ya se dijo anterionnente.

De esta manera, está comprobado que el fumar nosolo afecta al individuo que tiene el hábito, sino quepuede también ocasionardafio a terceros. El siguien­te cuadro ha sido extraído de un trabajo de Hiraya­ma, (22) quién realizó el seguimiento de una cohortede 270.000 personas Gaponeses), cuyos anteceden­tes tabáquicos habían sido obtenidos por cuestiona­rio en 1961, y en él se muestra el efecto del cigarri­llo sobre las esposas no fumadoras, notándose queen el caso del cáncerdel pulmón, la tendencia presen­tar un riesgo dos veces mayor, es estadísticamentesignificante.

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130 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

TABACO Y ATEROSCLEROSIS

CUADRO ,RIESGO RELATIVO DE MUERTE POR VARIAS CAUSAS

ESTANDARIZADA POR EDAD, EN MUJERES NO FUMADORAS, DEACUERDO AL HABITO TABAQUICO DE SUS MARIDOS. JAPON 1981

CáncerdepuImÓll 1,0 1,61 2,08

Enftsema y asma 1,0 1,29 1,49

Cáncer de cervix 1,0 1,15 1,14

Cáncer de estómago 1,0 1,02 0,99

Cardiopatía coronaria 1,0 0,97 1,03

Fuente: (22)

Otros riesgos para la salud, de los "fumadoresinvoluntarios", que han sido señalados en la literatu­ra médica incluyen (23): Efectos sobre la visi6n, co­mo lagrimeo, deterioro de la misma y exposici6n delas conjuntivas a las infecciones, efectos sobre lasvías aéreas como rinorrea, broncoespasmo en las su­jetos sensibles y aumento de la infecciones respirato­rias en los niños.

COMENTARIOS FINALES

Un distinguido autor, (29) cita en defensa de suspuntos de vista, contrarios en general a los descubri­mientos epidemiol6gicos que han pennitido conoceren buena medida, los factores de riesgo de la ateros­clerosis, las frases de Un Yutang, el famosos escri­tor chino escritas en 1938 en apoyo del fumador, es­pecialmente cuando al final de las mismas declara¿Por qué en nombre de le. raza humana y del univer­so, no ha de fumar uno? Es muy probable, que deestar Un Yutang vivo en la actualidad. no sustenta­ría igual criterio y bien se guardaría de fonnular talpregunta, ya que como humanista que fue, habría sa­bido que existen muchas razones valederas para nofumar. El conflicto moral del fumar, planteado por

sos y el coraz6n. La nicotina es capaz de elevar lapresi6n arterial y el gasto cardíaco, así como de au­mentar la cantidad de ácidos grasos libres. Incre­menta además, la secresi6n diurna de cortisol, loque puede contribuir a la presentaci6n de arritmiascardíacas (25). El mon6xido de carbono juega un pa­pel importante en el mecanismo por medió del cual eltabaco contribuye ala cardiopatía isquémica. Los ni­veles de carboxihemoglobina registrados en los fu­madores, varían entre un 2 y un 15%, según lo quese fume, el tiempo transcurrido desde que se fum6el último cigarrillo y la técnica de laboratorio que seempleé. (26) Debido a su mayor afinidad por la he­moglobina, el mon6xido de carbono reduce la canti­dad de oxígeno disponible por el coraz6n. Además,se ha mencionado que disminuye el umbral de la fi­brilaci6n ventricular en los animales y puede promo­ver la aterosclerosis mediante hipoxia de la pared delos vasos y aumento de la penniabilidad en los mis­mos. Recientemente, varios investigadores han noti­ficado la presencia de una asociaci6n inversa entre elfumar cigarrillos y las lipoproteíans de alta densidad(HDL). En diversas partes se ha encontrado que elfumar disminuye los niveles séricos del tipo de lipo­proteínas antes mencionado, yestaasocaci6nes inde­pendiente de los efectos de la edad, utilizaci6n dehonnonas por parte de mujeres, la obesidad, el alco­hol y la práctica regular de ejercicio físico. (27) Seha comprobado que al cesar de fumar, al menos du­rante seis semanas, se produce un rápido y pronun­ciado incremento de dichas lipoproteínas. (28) Estesería otro de los mecanismos que explicarían la ac­ci6n peIjucicial del tabaco sobre la salud, predispo­niendo así, a la cardiopatía coronaria.

HABITO DE FUMAR DE LOS MARIDOS

NO FUMADORES EX· FUMADORES O FUMADORESDE TODA LA VIDA FUMADORES EXCESIVOS

MODERADOS (20 O MAS)(1 • 19) (cigarrillos)

El fumar cigarrillos ejerce un sinnúmero de efec­tos biol6gico entre los que se mencionan, un incre­mento de la actividad fibrinolftica en la sangre, au­mento en la producci6n de catecolaminas. efectos di­rectos o indirectos sobre las plaquetas y posibles le­siones de las células lineales de los vasos sanguí­neos. Estos efectos pueden producirse por intenne­dio de los productos del fumar, como la nicotima yel mon6xido de carbono, o a través de los glicopépti­dos que pueden ser inhalados del humo del cigarrillo(24). Por consiguiente, los cigarrillos contienen sus­tancias que pueden dañar directa o indirectamente lapared de los vasos, siendo este efecto importante enel desarrollo de la ateroscler6sis así como en la pro­ducci6n de los eventos tromboembólicos. De estamanera el cigarrillo viene siendo un factor de riesgopara el desarrollo de la aterosclerosis y de sus com­plicaciones clínicas, como el infarto del miocardio ylos accidentes cerebrovasculares. Si bien los nume­rosos estudios clínicos y epidemiol6gicos dejan po­ca duda sobre la asociaci6n del cigarrillo y la cardio­patía coronaria, no se conoce de un todo bien, comoes que los componentes del tabaco lesionan los va-

MORTALIDAD POR

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EVANS: OGARRILLO Y ENFER.\1EDADES CARDIOVASCULARES 131

dicho autor en 1938, no trascendía de dicho ámbito,ya que para la época se desconocían los múltiples da­ños que ocasiona a la salud el cigarrillo. Para com­prender el sentir del maestro chino, es necesario ubi­carse en la época y tiempo en que escribió esos co­mentarios sobre el hábito tabáquico y las personasque fuman. Por eso, la pregunta a contestar, ahoraque nos toca el tumo, sería la siguiente. ¿De habersabido Lin Yutang en 1938, el daño que sabemos enla actualidad el cigarrillo hace a la salud, habría escri­to esas mismas frases? Aún entre quienes han reali­zado revisiones críticas de la prevenci6n primaria dela cardiopatía coronaria, (30) se reconoce que de to­dos los factores de riesgo analizados, el hábito tabá­quieo luce como único y merecedor de una estrategiade prevenci6n encaminada a que los pacientes dejende fumar, lo mismo que el público en general, y enespecial a que los adolescentes no se inicien en el fu­mar, ya que sobre este particular, se han satisfecholas condiciones científicas y los pre requisitos de ri­gor, al quedar demostrado fuera de toda duda, que elhábito tabáquieo incrementa el riesgo de presentarcardiopatía isquémica coronaria y más importanteaún, que al dejar de fumar, se reduce el riesgo.(31,32,33) Por otra parte, entre más precozmente seestablezcan los programas para dejar de fumar en lapoblaci6n joven, mejores son los resultados que seobtienen. (34)

RESUMEN

El fumar cigarrillos contituye una de las más no­civas plagas del siglo XX. Se afinna que las tasasdiferenciales de mortalidad por sexo, por encima delos treinta años están entre las causas principales dela disparidad de longevidad que presentan el hombrey la mujer, al tomar en cuenta el hábito tabáquico.En algunos países se ha estimado que al menos unaquinta parte de las muertes que ocurren, pueden seratribuídas directamente al cigarrillo. Aparte del dañoa la salud, el consumo de tabaco ocasiona enonnesgastos económicos, directos o indirectos, razón masque suficiente para hacer decir a algunos, que la ac­ciónperjudicial del cigarrillo sobre la salud, constitu­ye quizás, el mayor problema sanitario que confron­tamos en la actualidad, pudiendo considerársele co­mo la primera causa de muertes evitable o preveni­ble. El fumar incrementa la tasa de incidencia y demortalidad por enfennedades cardiovasculares y talacci6n está en relación al número de cigarrillos quese fuman, a la duración del hábito y a la edad de ini-

ciaci6n del mismo. Existe además, un efecto sinérgi­co cuando se asocia con otros factores de riesgo dela cardiopatía coronaria. Los efectos del cigarrillosobre el coraz6n y las arterias pueden explicarse poracci6n de la nicotina y del monóxido de carbono.

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