El Blanqueamiento Dental Estado de La Cuestion

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Estudio de cuatro sistemas de blanqueamiento dental, en clnica y ambulatorio.

Luis Jan Noblom

INTRODUCCIN Los principios del color

CAPITULO 1 INTRODUCCINLas necesidades odontolgicas de nuestros pacientes, han ido modificndose a lo largo del tiempo. Hoy en da la demanda de esttica es cada vez mayor. Unos modelos sociales con bocas bonitas y blancas han hecho que la necesidad de dientes blancos sea cada vez mayor entre nuestros pacientes. Esta misma demanda, ha hecho que en los ltimos aos, se hayan desarrollado mltiples sistemas para blanquear los dientes, y que la industria viese en el blanqueamiento dental una fuente importante de negocio, proponiendo mltiples materiales con mltiples formas de aplicacin. Actualmente, parece que el perxido de hidrgeno es el material de eleccin como producto blanqueante y como ya veremos ms adelante -Historia del blanqueamiento- el camino fue largo, pero poco a poco se vio que era un material que utilizado correctamente era seguro para el blanqueamiento y se fueron definiendo sobretodo a partir de los aos 80- las formas de aplicacin clnica del mismo. En este trabajo, hemos hecho un estudio de revisin sobre el estado actual del blanqueamiento dental, materiales y formas de aplicacin, para despus hacer un estudio clnico sobre cuatro sistemas de blanqueamiento diferentes, todos ellos en base a perxido de hidrgeno pero con diferentes concentraciones y formas de aplicacin. El estudio clnico ha abarcado diferentes aspectos: 1. Hemos buscado una forma objetiva de definir el grado de blanqueamiento, para as poder cuantificar objetivamente cuanto han blanqueado los dientes. A esto lo hemos denominado xito de blanqueamiento. 2. El principal efecto secundario del blanqueamiento mediante perxido de hidrgeno es la sensibilidad dentaria: Hemos pretendido saber si la adicin de nitrato potsico al perxido disminuye esta sensibilidad. 3. Hemos estudiado si el perxido de hidrgeno y el perxido de carbamida, a concentraciones equivalentes, tienen el mismo efecto blanqueante, 4. Hemos estudiado si la adicin de una luz lser al tratamiento intensivo

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en clnica mejora el resultado final. 5 Y por fin, hemos estudiado si es comparable un tratamiento solo en clnica con un tratamiento ambulatorio en casa mediante cubetas individuales. Estos puntos (desarrollados posteriormente en los objetivos del estudio) pretenden responder a las preguntas habituales de los profesionales: Se nos presentan diferentes opciones de tratamiento: blanqueamiento solo en clnica, solo en casa, tratamiento combinado, y la adicin de lser al tratamiento. Y encima todos ellos con diferentes materiales y concentraciones. La decisin de uno u otro no es balad, hay unas repercusiones importantes en tiempo de trabajo, comodidad del paciente, coste del tratamiento.... Es por esto que la pregunta es importante: todos los sistemas son equivalentes?, puedo utilizarlos indistintamente?, cundo elijo uno u otro? El estudio ha pretendido responder a algunas de estas preguntas, evidentemente no a todas y queda mucho por investigar. Esperamos haber conseguido nuestro objetivo y ser tiles al clnico en su decisin.

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1.1 EL COLOR DENTARIO: LOS PRINCIPIOS DEL COLOREl fenmeno de la visualizacin de un color, va mucho ms all de "ver" el color. Ver es un arte en si mismo, y las experiencias visuales se pueden convertir en emociones segn nuestro estado de animo.4,5

Para "ver" los colores dentarios en su amplitud, debemos comprender las leyes fsicas, fisiolgicas y psicolgicas que gobiernan la percepcin de las formas y colores de los dientes naturales. Siguiendo a B.Touati,5 vamos a intentar explicar las consideraciones a tener en cuenta en la toma de color. En 1666, el fsico Isaac Newton observ mediante un experimento que cuando la luz blanca pasa por un prisma, se divide en un patrn especfico de colores llamado espectro. Tambin descubri que los colores producen la luz blanca cuando pasan por el prisma de nuevo. investigaciones de las propiedades de la luz. Esto marco el inicio de las

Figura 1 Refraccin de la luz

1.1.1 PROPIEDADES DE LA LUZReflexin, refraccin y transmisin de la luz Cuando un rayo de luz que se origina en un medio con un ndice de refraccin 1 incide contra una superficie de ndice de refraccin 2, el resultado es un rayo que se refleja en el medio 1 y un rayo que es sometido a refraccin en el medio 2. Los ngulos de incidencia y reflexin sern siempre idnticos. Sin embargo, el ngulo de refraccin ser proporcional a los ndices de refraccin de los

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materiales atravesados. Cuando una superficie refleja toda la luz dispersa, tendr lugar la reflexin total. Esto explica por qu aparecen en los dientes reas blancas; stas no son ms que los resultados de la reflexin completa de la luz. Lo mismo sucede en los bordes incisales, donde a veces aparece un reborde blanco (efecto halo), que rompe la apariencia azulada del borde incisal (esto tambin depende de los ngulos del borde incisal). As pues, puede haber reflexin total o nula, es decir, refraccin, dependiendo del ngulo de incidencia. Todas las sustancias tienen ndices de refraccin distinta y, por tanto, propiedades distintas de reflexin. Una superficie reflejar tanto menos luz cuanto ms bajo sea su ndice de refraccin. (i.r) Por tanto, cuando se ven bajo la misma luz, el diente (i.r. 1,65) aparece siempre ms luminoso que la cermica (i.r. 1,5) sea la variedad que sea y cualquiera que sea su forma de construccin. Es importante recordarlo al seleccionar el color. Cuando un diente o material cermico se recubre con una pelcula de saliva, no se debe tomar en cuenta el ndice de refraccin real, sino el ndice de refraccin relativo, que ser ms bajo. Esto explica la razn por la cual un diente natural o de cermica recubierto por saliva parece menos luminoso. Cuando la luz choca contra un cuerpo liso, plano y opaco, los rayos reflejados sern todos paralelos. Si el cuerpo es rugoso, los rayos reflejados ya no sern paralelos, sino que tendr lugar una verdadera dispersin de los rayos de luz. Cuando la luz choca contra un cuerpo liso, plano y transparente, los rayos transmitidos sern todos paralelos. Si el cuerpo es rugoso, los rayos transmitidos se esparcirn en mltiples direcciones. As, el aspecto visual de la superficie se modifica por la propia geometra de sta. La textura de los dientes naturales est formada por una serie de fluctuaciones superficiales mayores o menores, con un impacto considerable en la reflexin de la luz y, por tanto, en el color del diente. Cuanto ms irregular sea la superficie de un diente, menos translcida ser. Los defectos de la superficie tienen que aumentarse cuando se reproduce en cermica

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un diente nuevo, no translcido; para reproducir un diente ms viejo, se aplica la norma inversa.

1.1.2 EL CONCEPTO DE COLOREl color es una impresin puramente subjetiva. La luz est formada por varias longitudes de onda, que se pueden separar mediante un prisma (Figura 1). Cada longitud de onda, es percibida por el ojo como un color diferente; las longitudes ms corta y ms larga visibles por el ojo son el violeta y el rojo, respectivamente. Una superficie aparece roja segn refleje o absorba las diferentes longitudes de onda: un tomate es rojo porque refleja las ondas largas y absorbe las longitudes media y corta. Cuando se reflejan todas las longitudes, el objeto aparece blanco, y cuando se absorben todas las longitudes, el objeto aparece negro. La percepcin del color Actualmente se acepta que hay tres tipos de clulas en el ojo que son fotosensibles a la longitud de ondas cortas, medias y largas, que corresponden a tres colores primarios. La luz que entra al ojo estimula los fotorreceptores, bastones y conos, de la retina. La energa es convertida por una reaccin fotoqumica a impulsos nerviosos que son transmitidos por el nervio ptico y llevado al lbulo occipital del cerebro. Los bastones son los responsables de interpretar las diferencias de luminosidad y tonalidad; mientras que los conos son los responsables de la interpretacin del color y del cromatismo. Aspectos de la medicin del color. La dificultad de determinar un color dentario viene dada segn Sproull6 porque esta percepcin sensorial comprende tres fenmenos por separado: Un fenmeno fsico externo al cuerpo, la luz. Un fenmeno psicofsico: la respuesta del ojo al estimulo de la luz. Un fenmeno psicosensorial, respuesta cerebral a los mensajes codificados transmitidas por las clulas receptoras retinianas.

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Por lo tanto el color puede definirse desde tres puntos de vista. a) Desde el punto de vista de la fsica, lo definimos segn la intensidad de la energa emitida, la longitud de onda y la composicin espectral. Es decir se refiere slo a la energa radiante. b) Desde un punto de vista psicofsico, lo definimos por: luminosidad, longitud de onda dominante y valor colorimtrico. Este aspecto se relaciona solo con la energa luminosa captada por el ojo. c) Desde el punto de vista psicosensorial, el color se define por; tonalidad, luminosidad y cromatismo. Esto se relaciona con el modo como el cerebro interpreta el color y es lo que ms nos afecta en nuestra prctica clnica diaria. En los objetos opacos, el ojo humano discrimina los colores segn su tonalidad, luminosidad y cromatismo. En los dientes, debe aadirse un cuarto parmetro, la translucidez.

1.1.3 PROPIEDADES DEL COLOR DENTARIOLas tres dimensiones de tonalidad, luminosidad y cromatismo, son las que se utilizan en la clasificacin espacial del color. El sistema Munsel (1961)7, es la gua ms til para clasificar el color de los dientes ya que marca las diferencias entre colores vecinos como intervalos regulares. Esta gua se cre para evaluar superficies opacas, por lo cual debemos tener cuidado al escoger el color, y tener en cuenta que el diente tambin tiene superficies translucidas. En la comunicacin del color, utilizaremos estos conceptos, y para ello podremos ayudarnos de la espectrofotometra, de la colorimetra y de la fotografa. Aunque hoy en da el sistema ms utilizado sigue siendo las guas de color. Guas de color Todava no se ha creado una gua de color ideal, aunque algunas son bastante completas, como la de Hayashi (1967)8 o la de Clark (1933)9. Aunque las ms usadas slo incluyen 15 tonos y por lo tanto, no cubren todo el rango de colores naturales de los dientes.

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Vamos a desarrollar esta clasificacin espacial de los colores: Tonalidad (Hue) La tonalidad es la escala ms fcil de definir. Segn Munsel7 es la cualidad que distingue entre familias de color. Al describir un objeto como verde, azul o rojo, estamos definiendo su tonalidad. (O lo que es lo mismo la longitud de onda de la luz reflejada por los dientes.) En la gua VITA existen 4 tonalidades: A (marrn rojizo), B (naranja amarillento), C (gris verdoso), y D (gris rosado)

Figura 2. Gua Vita ordenada segn tonalidad y cromatismo Cromatismo (Chroma) Define la porcin de un color que est pigmentada. Tambin puede definirse como la cantidad de un pigmento contenida por un matiz de una determinada tonalidad. En la gua VITA hay cuatro niveles de cromatismo para cada tonalidad (1, 2, 3, 4), por ejemplo, A1, A2, A3, A4, donde A1 est menos saturada que A4. Aqu la luminosidad y el cromatismo estn relacionados pero no mezclados. Luminosidad (Value) Es el factor que distingue los colores entre oscuros y claros. Cada gua de color tiene una graduacin de luminosidad distinta. La luminosidad es el factor ms importante en la determinacin del color y es el factor ms difcil de distinguir. Los colores de alta luminosidad se ven claros y los de baja luminosidad se ven oscuros. Un smil sera sacarle el color a la TV. Distinguimos los objetos segn su luminosidad.

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Debe de ser estudiado bajo luz suave (indirecta) ya que la intensidad de la luz afecta directamente la luminosidad de color aparente del diente. Otra forma de estudiarlo es mediante fotos en blanco y negro de los dientes y de la gua de color. Este mtodo puede identificar diferencias de luminosidad entre dientes con igual tonalidad. Del mismo modo, dos dientes con distinta tonalidad, pueden tener la misma luminosidad.

Figura 3. Gua Vita ordenada segn valor

Figura 4. La misma imagen en blanco y negro facilita su visualizacin. Translucidez La translucidez desempea un papel decisivo en la transmisin de la luz. Es la ms difcil de explicar y tambin ms complicado de cuantificar. Debemos distinguirlo de la transparencia. (los cuerpos transparentes permiten el paso de luz a travs de ellos. Los cuerpos translcidos permiten que la luz los atraviese y la dispersan.) Las guas de color ofrecen una translucidez estndar, normalmente de un nivel inferior al de los dientes naturales, esto nos dificulta su utilizacin para - 10 -

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determinarlo. A parte de esta consideracin, una gua nunca nos podr dar informacin correcta sobre la translucidez de un diente, que depende bsicamente del esmalte y en menor grado de la dentina. La translucidez de los dientes vara de un individuo a otro, tambin es muy susceptible de cambios con la edad, ya que se producen cambios en el esmalte y dentina. El diente joven tiene el esmalte menos traslcido y la dentina es ms opaca. A medida que se envejece, el esmalte se vuelve cada vez ms translcido y ms fino, incluso transparente y la dentina se vuelve menos opaca pero ms saturada. Skine y cols en 197510 definen a fin de podernos comunicar con el laboratorio tres tipos de translucidez:

Figura 5 Traslucidez tipo a

Tipo a: poca translucidez. No da la impresin de transparencia. (Figura 5) Tipo b: translucidez slo en regin incisal en forma de lneas. (Figura 6) Tipo c: translucidez en regin incisal y bordes interproximales. (Figura 7)

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Figura 6 Traslucidez tipo b

Figura 7 Traslucidez tipo c

Evidentemente los tipos b y c (con translucidez) debern ir acompaadas de un esquema o fotografa a fin de detallar su forma. A su vez se debe recoger datos no slo de la extensin de la translucidez, sino tambin de su tonalidad, que puede ir desde el blanco-azulado al azul, gris, naranja, marrn... Para simplificar, Touati5 utiliza una escala del 1 al 5, donde 1 es un bajo grado

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de translucidez y 5 es un esmalte muy transparente. En la seleccin del color tambin deberemos tener en cuenta otros factores que influyen en el mimetismo final: Fotoluminiscencia Las sustancias que dan un cierto tipo de luz cuando se reciben los rayos ultravioleta invisibles se llaman sustancias fotoluminiscentes, y se dividen en fosforescentes (continan emitiendo luz visible despus de haber recibido los rayos ultravioleta) y en fluorescentes (slo emiten luz visible mientras reciben los rayos ultravioleta). Este fenmeno puede explicarse por el hecho de que estas sustancias son capaces de transformar los rayos invisibles ultravioleta de onda corta, en ondas ms largas y visibles. Los dientes, sobre todo el esmalte, son fluorescentes. Fluorescencia. Como se ha explicado anteriormente los dientes (el esmalte) tiene capacidad fluorescente, por lo cual tal como nos explica Lorenzo Vanini11 deberemos utilizar en su restauracin materiales con esta propiedad. (Enamel plus HFO, Micerium, Avegno Italia). Opacificadores, opalescencia y efecto opalescente Un material es opaco cuando no deja pasar la luz. Los opacificadores son partculas finas contenidas en todos los materiales translcidos, sobre todo en las cermicas dentales y los dientes naturales. La translucidez creada por estos polvos depender de: Cantidad: menor en esmalte y polvos de cermica incisal, mayor en dentina. Grano Composicin

Estas partculas producen un efecto de dispersin de la luz de grado variable, segn su ndice de refraccin y tamao y cantidad de las partculas. Cuanto mayor sea la dispersin, ms opaco se ver el material. En las cermicas transparentes casi no hay partculas opacificadoras y poca difraccin, as que casi todos los rayos de luz atraviesan el material cermico. Existen diversas sustancias opacificadoras, con distintos ndices de refraccin, - 13 -

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para crear pastas transparentes, esmalte, dentina u opaca: xido de titanio xido de circonio xido de estao

Se debe tener en cuenta que a medida que el grado de cromatismo de un polvo aumenta con la adicin de pigmentos de color, la translucidez del material disminuye, ya que el ndice de refraccin de las partculas de pigmento, que son diferentes que la matriz cermica, ejercer tambin un efecto opacificador. En los dientes aumenta el cromatismo con la edad, por la saturacin de los tejidos, pero tambin el esmalte se vuelve ms translcido. Cuantos menores y menos numerosas sean las partculas, mayor es la frecuencia de difusin, que es responsable de la opacidad de los materiales. Sin embargo, si las partculas opacificadoras son especialmente pequeas, menores que la longitud de onda de la luz, con una densidad no muy elevada y una buena distribucin, lo que se consigue es un efecto opalescente, en vez de opacificador12. Efecto opalescente Se debe a un tipo de refraccin de la luz relacionada con partculas muy finas y perfectamente homogneas. Una superficie dental reflejar a travs de partculas finas, los rayos de longitud de onda cortos. Las otras longitudes de onda del espectro luminoso se absorben. Por lo tanto el diente tendr algunas zonas azuladas. Por otra parte, la luz transmitida dar al diente una apariencia rojo anaranjada, ya que las longitudes de onda cortas han sido reflejadas y el observador slo ver la luz a la longitud de onda mayor. Si la composicin del tejido se altera, como en las coloraciones importantes de los dientes, esta opalescencia puede disminuir mucho o incluso desaparecer, dando a los dientes un cierto grado de opacidad. Contraopalescencia Es un fenmeno que se observa en puentes de metal cermica. El borde incisal aparece azulado mientras que los bordes proximales se ven oscuros y de color amarillo naranja, a pesar de que se a usado cermica opalina en ambas zonas. - 14 -

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Se explica porque la opacidad refleja la luz, y la luz transmitida da al diente un tono anaranjado. Podemos evitar este efecto contraopalescente: Evitando una profundidad demasiado reducida de la cermica Usando dentinas opacas y tcnica de construccin en capas progresivas (estratificacin), con dentinas de saturacin gradualmente decrecientes, para disminuir los efectos de reflexin interna de la luz. Utilizando materiales opacos ms oscuros para aumentar la absorcin con un efecto irregular que es ms importante para romper la reflexin de la luz y promover un efecto de dispersin al contactar la superficie. Evitando exceso de coccin que vuelve lisos y brillantes los materiales opacos. Se debe optar por una apariencia mate e irregular que se obtiene con temperaturas de coccin ms bajas. Metamerismo Se dice que dos superficies o colores son metamricos cuando tienen curvas de anlisis espectral que no coinciden, pero parecen tener idntico color bajo ciertas condiciones de iluminacin. Un diente artificial y uno natural pueden por ello parecer del mismo color en unas condiciones de luz, pero tener un color distinto en condiciones lumnicas diferentes.

1.1.4 ANLISIS COLORIMTRICOLa intensidad de una fuente de luz puede medirse segn la energa que desprende. La reflectividad es la medida de la capacidad de una superficie determinada para reflejar la luz. Una superficie blanca tiene una reflectividad del 100%, mientras que una superficie negra tiene una reflectividad del 0%. Los niveles de energa se igualan a niveles fotomtricos mesurables mediante fotmetros, segn estndares de la CIE (Commission Internationale d'Eclaraige). La colorimetra es una tcnica precisa cuyo objetivo es especificar el color tomando posiciones precisas que se expresan cuantitativa o grficamente. La luz y el color pueden medirse mediante el anlisis espectral. En nuestra rea, esta tcnica nos permite analizar el color del diente natural y comprobar el efecto

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real de los agentes blanqueadores. Para ello utilizamos el espectrofotmetro. (O colormetro) La Commission Internationale d'Eclaraige (CIE) ha desarrollado el sistema de color LAB para unificar el sistema de comunicacin de colores. En el sistema digital LAB, cada color esta definido por las tres coordenadas en L*, a*, y b*. La coordenada de claridad (lightness) L va desde 0 (negro) hasta 100 (blanco). La coordenada a* va desde +80 (rojo) hasta -80 (verde). La coordenada b* va desde +80 (amarillo) hasta -80 (azul) (Berger-Schunn 1994). Esta relacin se muestra en la siguiente figura: Blanco L*

+ Amarillo b*

Verde

C* h a* + Rojo L* = Claridad a* = Rojo / Verde b* = Amarillo / Azul C* = Cromaticidad h = Hue

- Azul NegroFigura 8 CIELAB color space

En la prctica el componente L* (Claridad) y b* (amarillo) son los que ms definen los cambios de color.13 Mientras que a* (rojo - verde) afecta poco a los cambios de color.

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1.1.5 LA PERCEPCIN CLNICA DEL COLOR.La percepcin del color dentario viene determinada por el color de pulpa, dentina y esmalte. El conjunto de estas capas, nos da el color final del diente. 14 Figura 9, Figura 10, y Figura 11) Mientras que la calidad de una sonrisa es subjetiva, los factores que contribuyen a que el color dentario mejore esta sonrisa, son objetivos15. La gama de colores dentarios, varan desde el blanco hasta el gris, amarillo, o violeta como se refleja en la tradicional gua Vita. La alteracin de cualquiera de estas capas, sea interna (tetraciclinas) o en forma de aposicin de tinciones extrnsecas (tabaco), alterar la percepcin del color final del diente.

Figura 9. Percepcin del color dentario.

Figura 10. Tinciones extrnsecas

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Figura 11. Tinciones intrnsecas. Tetraciclinas Obtenidas de Scientific Compendium (Dentsply DeTrey GMBH)

Que color desean nuestros pacientes? Segn Haywood et cols113 el color preferido por nuestros pacientes para sus dientes, viene por una serie de factores psicolgicos y sociales, incluyendo factores raciales, edad, estatus socioeconmico, profesin y nivel de higiene oral. En otras investigaciones15 se vio, que los pacientes mayoritariamente, e independiente del lugar del mundo en que se preguntase, prefieren dientes con poca tincin amarilla y ms tincin azul. Esto se puede observar en las siguientes imgenes en una simulacin informtica de un blanqueamiento.

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Figura 12 Boca inicial. Tono amarillo

Figura 13 Simulacin informtica. Se han subido los tonos azules, disminuyendo los amarillos.

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento

1.2 TINCIONES DENTARIAS: CAUSA DE TINCIN, CLASIFICACINY TRATAMIENTOBsicamente se producen dos tipos de tinciones dentarias: Tinciones intrnsecas, que son de origen endgeno y que afectan a esmalte, dentina o ambos, y tinciones extrnsecas, de origen exgeno y que se han adquirido del entorno, afectan al esmalte, y son de mejor pronstico para el blanqueamiento. Las tinciones intrnsecas, son de blanqueamiento ms difcil ya que afectan a dentina, y se pueden producir durante el desarrollo dental o bien una vez finalizado el mismo. Las tinciones ms caractersticas durante el desarrollo dental y en las cuales nos vamos a detener ms por su frecuencia son los dientes tetraciclnicos y la fluorosis. Entre las tinciones intrnsecas que se producen una vez acabado el desarrollo dental, las ms importantes por su frecuencia son; el envejecimiento del diente (metamorfosis calcificante), las tinciones por procesos pulpares (necrosis, hemorragia...) y el oscurecimiento del diente debido a procedimientos odontolgicos (amalgama de plata, mala reconstruccin tras una endodoncia....). Por su parte las tinciones extrnsecas, son de origen exgeno y se producen por dos motivos principales: La tincin fisiolgica del esmalte por productos alimenticios tipo caf, tabaco, vino... que tiene un buen pronstico de blanqueamiento y que es importante que diferenciemos de las manchas del esmalte, producidas por las mismas causas pero que desaparecen con un simple pulido, y la segunda causa de tincin extrnseca es el cambio de color producido por algunos procedimientos odontolgicos, y que precisar de tratamiento restaurador (composites viejos...) Vamos a pasar a desarrollar uno por una estas causas detenindonos ms en las ms frecuentes.

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento1.2.1 TINCIONES EXTRNSECAS

Tincin por consumo de tabaco, caf, t.... El esmalte, a lo largo de la vida y por causa de tinciones alimenticias principalmente: Te, caf, tabaco, vino tinto se van tiendo. Es una seal de diente envejecido. Por qu algunas sustancias tien el diente? El esmalte es un tejido bsicamente inorgnico, de hecho tiene un 96% de materiales inorgnicos, pero tiene un 4% de agua y sustancias orgnicas, situadas en los espacios intercristalinos y en la red de microporos.16 Son estos microporos los que permiten el paso de iones y substancias de bajo peso molecular. A su vez la dentina tiene un 70% de sustancia inorgnica y un 30% de sustancia orgnica y agua. El hecho de que el esmalte est en contacto con materia orgnica durante aos hace que poco a poco se vaya obscureciendo por la deposicin de esta materia en estos intersticios. Estos pigmentos orgnicos del diente, son cadenas insaturadas y contienen dobles enlaces que emiten color y que colorean al diente. R-CH-CH-CH-CH-R A mayor sea la cantidad de sustancia cromgenico que haya ingerido el paciente a lo largo de su vida, mayor ser el grado de oscurecimiento de sus dientes. La capacidad de estas sustancias a adherirse al diente depende de diversas fuerzas de unin aunque el mecanismo no est totalmente claro17 Que sustancias que tien los dientes? 1. Taninos alimenticios. La principal causa de tincin extrnseca del diente, son los taninos cromgenos del caf, te, vino negro o tabaco, como las de la Figura 14, que se adhieren segn el esquema de la Figura 15. (Nathoo et cols18)

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento

Figura 14. Tinciones por T.

Esto hace que con el paso del tiempo no sea suficiente un pulido de la superficie dentaria para eliminar las tinciones, sino que necesitemos de la ayuda de materiales oxidantes. Esmalte OP

O OO-

O Ca2+

H3+ P R

Cromgeno

OH

Ca2+ OOHP

R' Pedculo salival OCa2+ OC Cromgeno

Figura 15 Modelo de interaccin entre los taninos y el pedculo salival.

2. Agentes antimicrobianos Algunos productos incoloros como los agentes antimicrobianos, al ponerse en contacto con el diente, tambin pueden dar tinciones extrnsecas. Por ejemplo el fluorato estaoso, que es incoloro, al reducirse el estao con los grupos sulfhidrilo del pedculo salival, produce tinciones dentarias. Otro ejemplo es la reaccin redox producida por la clorhexidina, que produce unas tinciones

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento marrones por esta misma causa. La remocin de las coloraciones producidas por estos agentes antimicrobianos necesita de un agente oxidante tipo perxido de hidrgeno. 16 Tincin por descomposicin de materiales restauradores... En el caso de ser por obturaciones antiguas o dems, propiamente no es una causa dentaria y deber ser restituido el material oscurecido.

Figura 16 Obturaciones de composite teidos.

Tincin por envejecimiento del diente. Metamorfosis calcificante En pacientes mayores de edad se observa una combinacin de causas diversas que producen el oscurecimiento de los dientes. A travs de los aos existe una transformacin de los tejidos, unida a la agresin mecnica y qumica. El esmalte se hace ms translcido, la dentina se transforma, y la pulpa se estrecha. Los diferentes parmetros actan en diversos grados acelerando la coloracin, la amarillez y el oscurecimiento de los dientes; entre estos parmetros se incluyen algunos tratamientos dentales, las tinciones externas producidas por alimentos, tabaco, recesin gingival, traumatismos y medicaciones. Visualmente, todos estos factores tendrn un efecto adverso sobre la transmisin de la luz, alterando la tonalidad, la luminosidad y el cromatismo. El envejecimiento (formacin de dentina secundaria y atpica, formacin de clculos pulpares...) Se observa un oscurecimiento que varan entre amarillo y marrn.

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento

Figura 17 Dientes de aspecto envejecido en una persona adulta.

Tratamiento: Las coloraciones debidas al envejecimiento natural del diente responden muy bien a los tratamientos qumicos para blanquear. ANTES DESPUS

Figura 18 Dientes envejecidos la edad, y una vez blanqueados con perxido de carbamida al 35% tras 20 minutos.

1.2.2 TINCINES INTRNSECASTincin por absorcin de substancias qumicas durante el desarrollo dentario

Tincin por tetraciclinas 12Las tetraciclinas fueron introducidas en 1948 y no fue hasta 1956 en que Schwachman19 y col. Postularon que las tetraciclinas o al menos algunos de sus constituyentes podan atravesar la barrera placentaria y unirse a los tejidos fetales en el proceso de mineralizacin: esto incluye los dientes en sus varios estados de desarrollo. No fue hasta 1963, 20 aos despus del inicio del uso de este antibitico, que la

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento food and drug administracin (FDA) de estados unidos public un informe advirtiendo que su utilizacin podra teir los dientes. Fisiopatologa El mecanismo exacto de actuacin, no es totalmente conocido. Se cree que se produce la quelacin entre la tetraciclina y los iones calcio, formando un complejo ortofosfato clcico-tetraciclina, que se incorpora al cristal de hidroxyapatita del diente durante su mineralizacin. Una segunda teora mantiene que las tetraciclinas se unen a la estructura dentaria mediante los complejos que se firman al unirse al nquel, manganeso, zinc, nitrato y aluminio, y particularmente con el hierro y el calcio. Aunque algunas tetraciclinas se acumulan en el esmalte, estas se depositan mayormente en la dentina porque tiene una mayor superficie de cristales de hidroxyapatita. De todas maneras tambin se pueden producir zonas hipoplsicas del esmalte. Apariencia de los dientes tetraciclnicos Los dientes tetraciclnicos pueden ser amarillos marronosos, marrones, grises o azules. Variando ampliamente la intensidad de las tinciones. La distribucin de las coloraciones suele ser difusa presentando bandas en los casos ms graves. Las tinciones son bilaterales y afectan mltiples dientes en ambas arcadas. La severidad del caso depende de cuatro factores: Edad de administracin: Los dientes deciduos anteriores son sensibles entre los cuatro meses en tero y nueve meses post-tero. Afortunadamente actualmente ya no se ven. Los dientes anteriores permanentes, son sensibles entre los tres meses postparto y los siete aos. Duracin de la administracin: La severidad de la tincin es directamente proporcional al tiempo de consumo. Dosis: La severidad de la tincin es directamente proporcional a la dosis consumida. Tipo de tetraciclina:

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento

Clortetraciclina (Aureomicina) Dimethylclortetraciclina (Ledermycin) Doxyciclina (Vibramicina) Oxytetraciclina (Terramicina) Tetraciclina (Acromicina) Tinciones tetraciclnicas en adultos

Tincin gris- marronosa Tincin amarilla. No causa tincin. Tincin amarilla. Tincin amarilla.

Actualmente las tetraciclinas estn proscritas antes de los 8 aos, pero hemos de tener en cuenta que Golberg y col.(1987) sugirieron que el riesgo de pigmentacin es mayor durante la odontognesis, pero no se puede excluir del todo que aparezcan tinciones en adultos dado el constante proceso de desmineralizacin y remineralizacin en la superficie del esmalte. Y que Lambrou y col. (1977) confirmaron que, incluso en el esmalte completamente mineralizado sin contenido inicial de tetraciclina, sta puede incorporarse durante fases de remineralizacin. El mecanismo en que se basa esta coloracin es incierto, pero parece que otros productos pueden tener parte de responsabilidad en la alteracin del diente. Este proceso puede estar asociado con un elevado contenido de hierro en los dientes, nivel de porosidad, defectos superficiales, etc.

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento

Clasificacin de coloraciones debidas a las tetraciclinas.Primer grado Coloracin leve y difusa, amarilla o marrn claro, libre de lneas o estras.

Figura 19 Tetraciclinas Grado I

Tratamiento Segundo grado Es el caso de las coloraciones ms comunes, que estn entre las coloraciones amarillas, marrn claro y levemente grises, hay una mayor saturacin, pero el color es homogneo y libre de estras

Los tratamientos blanqueadores son muy efectivos.

Figura 20 Tetraciclinas Grado II

Tratamiento

Aqu, tambin, el tratamiento qumico resulta efectivo.

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamientoTercer grado Se considera cuando la tincin se hace irregular y llega al punto de una saturacin an mayor (ya sea gris, marrn oscuro, azul o ndigo) y con estras o superficies con una saturacin alta.Figura 21 Tetraciclinas Grado III

Tratamiento

En estos casos, el tratamiento blanqueador ya no puede recomendarse como el mejor tratamiento. Independientemente del nmero de sesiones que se dediquen a eliminar la tincin, slo se consigue atenuarla, no suprimirla totalmente como en los otros casos. La calidad visual de este tejido fuertemente pigmentado a menudo es deficiente, por lo que incluso dientes blancos tendrn siempre un aspecto opaco y descolorido.

Cuarto grado

Este grado cubre los casos excepcionales de tincin, e incluye los dientes altamente saturados, con irregularidades o estras en la distribucin de la tincin.

Figura 22 Tetraciclinas Grado IV

Tratamiento

Estos dientes suelen requerir tratamiento protsico, y nunca pueden tratarse con xito por medios qumicos.

Diagnstico. Una correcta anamnesis y exploracin, ser la mayora de veces suficiente para llegar a un correcto diagnstico del diente tetraciclnico, pero para llegar a un diagnstico de certeza en casos dudosos, necesitaremos realizar un test de fluorescencia, mediante luz ultravioleta, ya que la tincin se caracteriza por sus propiedades fluorerescentes y la absorcin del espectro de la luz ultravioleta, que difieren, en gran manera, de las propiedades correspondientes en los dientes normales.

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento Planificacin del caso: En la planificacin del tratamiento, debe de cuidarse mucho los aspectos psicolgicos de nuestro paciente: el paciente tetraciclnico es un paciente de entre 30 y 40 aos, que frecuentemente ha tenido el complejo toda su vida de dientes oscuros y que por alguna razn ha decidido que quiere los dientes blancos. Hay que sospesar el caso y saber que los casos de dientes amarillos, amarillosmarronosos y marrones blanquean mejor que los casos de dientes grises. Cuando se produce la combinacin de amarillo-marrn y gris o azul, los tonos grises o azulados persistirn tras el tratamiento. Adems a mas leves sean las tinciones, mejor es su pronstico y los dientes uniformes tambin mejoran ms que los dientes con bandas. Opciones terapeuticas Las opciones teraputicas para los dientes tetraciclnicos son varias, dependiendo como hemos explicado anteriormente del grado de tincin. 1. Blanqueamiento ambulatorio con cubetas individuales con perxido de baja concentracin. En dientes de buen pronstico, uniformes sin bandas, amarillo marronosos y de tincin clara, empezaremos con este tratamiento, avisando al paciente de su baja predicibilidad. El tratamiento ser como mnimo de seis meses20

durmiendo

cada noche con las cubetas, el xito es limitado, ya que al ser un problema dentinario el material de blanqueamiento no accede hasta la dentina. El problema que aparece es el de la sensibilidad, y podremos darle al paciente un gel en base a nitrato potsico y fluoruro sdico (pgina 65) que lo utilice durante 15 minutos despus del blanqueamiento con sus mismas cubetas 21

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento

CASO

Figura 23 Paciente con tincin tetraciclnica grado 3.

Figura 24 Blanqueamiento tras seis meses de uso de perxido de carbamida al 10% durante. Obsrvese que ha pesar del evidente blanqueamiento se mantienen las bandas caractersticas. Caso cedido por el Dr. S. Costa (Vic. Espaa)

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento

En casos de tinciones grado 3 grado 4, es recomendado el blanqueamiento con cubetas, pero avisando al paciente de la probable necesidad posterior de tener que finalizar con laminados cermicos. En el caso clnico que se muestra (Figura 23 y Figura 24) el paciente despus del blanqueamiento quedo satisfecho y no fue necesario hacerle las carillas. Recidiva del caso. En algunos casos, tras un blanqueamiento importante, se produce una recidiva del caso esto nos puede obligar a hacer un tratamiento de refuerzo peridicamente. La explicacin de este hecho es que la exposicin a la luz produce un oscurecimiento de algunas tinciones por tetraciclinas, a causa principalmente de dos causas: Fenmeno de la foto-oxidacin12 Cuando se exponen dientes tetraciclnicos deciduos extrados a la luz solar, estos se oscurecen22. Se ha postulado que la tetraciclina incorporada en la hidroxyapatita, cuando se oxida por la luz (foto-oxidacin) produce una quinona roja 4--12--anhidro-4-oxo-4-dedimethilaminotetraciclina (AODTC)23. Si el proceso contina, se blanquea la quinona. As tambin la adicin de perxido de hidrgeno produce un blanqueamiento de la quinona roja. Podemos comprobar este hecho, viendo como las tinciones amarillentas se oscurecen hacia gris-azul cuando se exponen a la luz del sol. Esta es la razn por la que los dientes anteriores de los nios se oscurecen ms que los posteriores, debido a su mayor exposicin al sol. In Vitro, se ha demostrado que la foto-oxidacin es la causa y la solucin para las tinciones tetraciclnicas. Algunos estudios sugieren que esta luz es potencialmente una solucin para estas coloraciones. In Vitro la irradiacin ultravioleta en dentina de dientes de rata, produce la remocin completa de la tincin en 24h de exposicin24. De todas maneras, la luz ultravioleta no atraviesa fcilmente el esmalte. Luces de alta potencia como Lser de ultravioletas, podran solucionar este problema, pero la alta

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento temperatura, o la lesin de partes blandas, potencial carcinognesis y alteraciones estructurales del esmalte y la dentina hacen que hoy por hoy no sea una opcin posible.32 Acumulacin diferida de tetraciclina en la dentina. Las molculas embebidas en el esqueleto son capaces de migrar a la dentina a travs de la sangre. Esta acumulacin diferida de tetraciclina en la dentina, tanto como la oxidacin fotoqumica intradentinaria de estos nuevos complejos calcio-tetraciclina, es probablemente la explicacin de las recadas posteriores al tratamiento. 2. Tratamiento protsico o combinado (blanqueamiento vital ms tratamiento restaurador) En los casos de tetraciclinas grado 3 y grado 4, la indicacin de tratamiento es protsica, quedando la opcin segn el caso y el paciente de intentar un blanqueamiento previo con cubetas a fin de encontrar un diente ms blanco en el momento de tallar y poder tallar menos.

Figura 25 Paciente con tinciones tetraciclnicas tras seis meses de tratamiento con cubetas individuales. Obsrvese los dientes inferiores que continan con las bandas aunque el blanco incisal aun manteniendo su tono gris es aceptable. Los dientes superiores fueron tallados y al eliminar el esmalte van apareciendo las tinciones dentinarias, oscurecindose cada vez ms.

Figura 26 El caso finalizado con laminados de porcelana.

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento 3. Blanqueamiento interno tras endodoncia intencional. Otra opcin es la endodoncia de los dientes del frente anterior a fin de realizar un blanqueamiento interno en cada una de ellas. Es un procedimiento ms agresivo, pero mucho ms previsible y que tiene xito a corto y a largo plazo. (Nos extenderemos en el capitulo sobre blanqueamiento no vital: Pg. 135)

Figura 27 Paciente con dientes tetraciclnicos grado 2. Tras seis meses de blanqueamiento externo, no queda satisfecha de los resultados.

Figura 28 Acepta un tratamiento mediante endodoncia intencional del frente anterior. Se realiza la endodoncia del 1.1 y 2.1 y blanqueamiento interno durante tres semanas.

Figura 29 El resultado satisfactorio para nosotros, pero no para la pacienta, que pide un tratamiento con laminados protsicos.

Figura 30 La pacienta esta satisfecha con unos dientes excesivamente opacos para nuestro gusto.

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento

Tincin por fluorosis12La accin del flor es bsicamente dosis-dependiente (depende de la duracin e intensidad de la ingesta). Una dosis baja de flor protege contra la caries. Una concentracin de flor entre 0.7 y 1.2 ppm en el agua corriente maximiza el efecto de prevencin sobre la caries, minimizando el efecto de tincin dentaria, mientras que una dosis demasiado elevada puede producir tinciones marrones, manchas blancas e hipomineralizacin superficial, hasta el punto de que la superficie del esmalte se vuelve muy porosa y aparece el esmalte moteado, altamente caracterstico de este proceso. Su efecto de tincin es principalmente durante la formacin y calcificacin del esmalte, es decir, entre el cuarto mes de gestacin y la edad de 8 aos. Fisiopatologa. El fluor ejerce su accin sobre los ameloblastos, produciendo en ellos un efecto metablico adverso. Se afectan los ameloblastos secretores y postsecretores; tambin la alteracin de la amelognesis afecta la fase de maduracin, ms que la de secrecin, dando lugar a modificaciones de la matriz de los dientes fluorados. De acuerdo con ello, se ha visto que el esmalte dental afectado por fluorosis contiene de forma reiterada una alta proporcin de protenas matriciales inmaduras. Clnica. Los dientes aparecen teidos habitualmente de manera bilateral y afectan mltiples dientes en ambas arcadas. Habitualmente afecta los dientes permanentes, con preferencia los molares y premolares. Estas lesiones pueden extenderse a todos los dientes, incluidos los deciduos, dependiendo de la concentracin de fluor, la predisposicin gentica, la etapa de desarrollo y la duracin de la exposicin. El ndice ms utilizado para medir esta alteracin del esmalte es el ndice de Den (1935) con sucesivas modificaciones hasta 1942, tambin recomendado por la OMS para encuestas de salud. Vamos a desarrollarlo:

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento

ndice 0.-Normal 1.-Cuestionable

Descripcin Diente de aspecto normal. El esmalte presenta pequeas manchas blanquecinas que no justifican el cdigo 0.

Figura 31 Dientes con fluorosis grado 1.

2.- Muy leve

reas muy blancas, opacas que no ocupan ms del 25 % de la superficie del esmalte.

Figura 32 Dientes con fluorosis grado 2.

3.- Leve.

Opacidades ms extensas que no superan el 50 % de la superficie del esmalte.

4.- Moderada.

Todo

el

esmalte

aparece

afectado, se observan manchas marrones y desgaste en las zonas de atricin. 5.- Severa. Toda la superficie del diente esta afectada, incluso afectando a su forma, aparecen defectos del esmalte. El diente tiene un aspecto general como de estar corrodo.Figura 33 Dientes con fluorosis grado 5.

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento Tratamiento. El tratamiento ser el uso de geles ambulatorios en base a perxido de hidrgeno a baja concentracin, seguido en el caso de que persistan manchas superficiales, de sistemas de abrasin cida de la superficie del esmalte, que explicaremos despus25. Si se acompaa de alteraciones estructurales ser necesario el uso de frentes estticos laminados de porcelana. 26 Tincin por lesiones de mancha blanca12 Las lesiones de mancha blanca del esmalte pueden producirse durante el desarrollo o bien ser adquiridas o bien una combinacin de ambas. Las lesiones durante el desarrollo pueden ocurrir durante la formacin de la matriz del esmalte o durante alguna de las fases de la calcificacin del diente. La fluorosis o el trauma son dos de las causas ms frecuentes que la provocan, aunque existen mltiples procesos como fiebre, o procesos virales.... que pueden provocarlas. El termino desmineralizacin ha sido utilizado para definirlas debido a la dificultad de determinar la causa precisa de esta mineralizacin anmala. Las manchas blancas adquiridas ocurren despus de la erupcin del diente, una causa puede ser la desmineralizacin del diente por acumulacin de placa en pacientes que han llevado ortodoncia con poca higiene.

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento

Figura 34 Manchas blancas congnitas.

Figura 35 Manchas blancas difusas

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento Tratamiento Dependiendo de que el esmalte normalmente calcificado tenga un color correcto o no, la orientacin teraputica ser diferente. Si el esmalte es correcto esta indicado emplear una tcnica de microabrasin, si el color del esmalte es incorrecto, primero deberemos blanquearlo con lo que la mancha puede quedar muy diluida y no ser necesario de tratar. Tincin por necrosis pulpar La irritacin bacteriana, mecnica o qumica de la pulpa produce necrosis en los cuales se liberan productos de desintegracin del tejido. Estos compuestos pigmentados penetran en los tbulos para teir la dentina circundante. Un tratamiento precoz como remocin inmediata del material necrtico nos ayudara a evitarlo. De lo contrario, la tincin es cada vez ms profunda, empeorndose el pronstico de blanqueamiento.

Figura 36 Diente 1.1 con necrosis pulpar

Tratamiento: Se puede blanquear de manera interna, generalmente con xito a corto y largo plazo. Tincin por hemorragia intrapulpar Generalmente es debida a traumatismos dentales generando una hemorragia intrapulpar producida por la ruptura de los vasos sanguneos coronales y lisis de los eritrocitos. Los productos de la desintegracin sangunea como sulfuros de hierro, penetran en los tbulos para teir la dentina circundante. La pigmentacin tiende a aumentar con el tiempo. Inmediatamente despus de la

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento herida, la corona es rosada, con el tiempo se vuelve anaranjado, marrn, azul o negro, indicando la degradacin progresiva de la sangre. Si la pulpa muere, por lo regular la pigmentacin permanece; si sobrevive es reversible y el diente regresa a su color original. En ocasiones el diente permanece pigmentado aunque la pulpa est vital.

Figura 37 Hemorragia intrapulpar tras tallado protsico con acceso pulpar.

Tratamiento: Este tipo de coloracin se puede tratar con blanqueamientos qumicos, pero son menos efectivos en el caso de coloraciones debidas a xido o sulfuro de hierro; en los cuales se tienen que corregir mediante tratamientos ms agresivos como carillas.

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento Tincin por apertura inadecuada de la cavidad de acceso cameral. Producidas en dientes vitales o necrticos por una limpieza inadecuada de la cmara pulpar con la consiguiente degradacin de los restos remanentes de los tbulos dentinarios. Su intensidad es mayor conforme el tiempo transcurre sin removerlos adecuadamente; sucede especialmente en dientes jvenes. Tratamiento: Es altamente sensible al blanqueamiento qumico. Tincin por uso de materiales de obturacin intracanal inadecuados Los materiales de obturacin son la causa ms frecuente y grave de pigmentacin en un slo diente. Siempre la cmara pulpar debe quedar libre de ellos, pues se ha comprobado que incluso el xido de cinc o la gutapercha tiene posibilidades de tincin o de alterar el color por transparencia.

Figura 38 Obturacin inadecuada de un 2.1

Tratamiento: El pronstico del blanqueamiento en estos casos depende de los componentes del sellador; aquellas que tiene compuestos metlicos, a menudo no blanquean bien, y con el tiempo tiende a perderse cualquier efecto blanqueador. (Ver Pg. 135)

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento Tincin por absorcin de productos qumicas una vez finalizado el desarrollo dentario.

Tincin por materiales odontolgicos.Los medicamentos y materiales que se emplean en los procedimientos odontolgicos, producen frecuentes manchas.Yodo. Aureomicina. Amalgama de cobre. Amalgama de plata. Nitrato de plata. Aceites voltiles. Sellador radicular con plata. Conos de plata. Color castao, naranja o amarillo. Color amarillo. Color verde o azulado Mancha gris o negra. Negro o azulado. Castao amarillento. Negro. Azul grisceo

Figura 39. Tincin por obturacin con amalgama de plata.

Tinciones por emanaciones industrialesEste tipo de coloraciones se encuentran en trabajadores expuestos de forma continua a este tipo de agentes, los cuales son nocivos al ser inhalados durante largo tiempo, ya que se encuentran dispersos en el aire.Plomo. Nquel y cromo. Bismuto. Marrn. Verde Gris azul

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento

Tratamiento de las tinciones intrnsecas: La correccin de defectos causados por tinciones intrnsecas depende de la cantidad de estructura dentaria afectada. En las formas leves de hipoplasia del esmalte, por ejemplo, los procedimientos simples pueden bastar: desgaste superficial selectivo o pulido de la superficie afectada, o grabado con cido y restauracin con resinas compuestas.

Tincin por deficiencias en el crecimiento Aporte insuficiente de vitaminas A, C, D, calcio y fsforo durante dicho periodo de crecimiento pueden ser responsables de cambios de coloracin. Estas tinciones se deben a interferencias en la formacin de la matriz y calcificacin del esmalte (hipoplasias). La fiebre alta durante la formacin dental produce hipoplasia lineal definida, tambin conocida como hipoplasia cronolgica que es una disrupcin temporal de la formacin del esmalte que ocasiona un defecto superficial en forma de banda que se pigmenta. Tincin por cicatrices del esmalte Cuando la denticin primaria sufre algn traumatismo y los dientes se intruyen, algunas veces se impactan en el germen de la denticin permanente. De acuerdo con el momento de evolucin de ste, pueden producirse alteraciones en su estructura lo que luego derivar en manchas hipoplsicas con cambio de coloracin.

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento

Figura 40 Dientes con numerosas cicatrices del esmalte.

Tratamiento: Este tipo de coloraciones se trataran combinando el blanqueamiento con tratamientos protsicos. Tincin por enfermedades hereditarias. Otros motivos de tincin intrnseca durante el desarrollo dental, son un grupo de enfermedades hereditarias sistmicas que se caracterizan por producir un incremento de pigmentos en sangre que se depositan en los dientes, produciendo la coloracin de los mismos. Actualmente prcticamente no se ven. Estos son:

Alcaptonuria:Enfermedad metablica caracterizada por la deposicin de pigmentos oscuros. Se observa una coloracin marrn de los dientes.

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento

Atresia biliar:Enfermedad congnita que se caracteriza por estrechamiento de elementos ductales del sistema biliar, con aumento de niveles sanguneos de bilirrubina. La obstruccin completa supone la muerte a los pocos meses de nacer; los pacientes con grados menores de atresia presentan ictericia y dientes teidos, especialmente en dientes primarios. Se observan dientes color verdoso oscuro ms intenso en las races que en las coronas. La distribucin de la tincin depende del tratamiento de la enfermedad durante el desarrollo de las denticiones temporal y permanente.

Bilirrubinemia:Enfermedad congnita que se produce en nios que han sufrido ictericia severa, y se caracteriza por dientes de una coloracin azul-verdoso o marrn, debido a la pigmentacin por la bilirrubina y biliverdina.

Discrasias sanguneas:Este grupo, se corresponde a las patologas sanguneas durante el desarrollo, que producirn un exceso de pigmentos en sangre que pigmentarn la dentina, y son las siguientes patologas:

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento Porfiria eritropoytica congnita: Enfermedad hereditaria, autosmica recesiva, caracterizada por una decoloracin que vara de amarillo a marrn-rojo, marrn-rojizo, rosado (eritrodoncia). Se produce por una alteracin en el metabolismo de las porfirinas. Esto puede afectar tanto a denticin primaria como permanente. Esta enfermedad causa un exceso de produccin de pigmentos que penetran en la dentina durante la mineralizacin. En un corte dentario se observan bandas de fluorescencia correspondientes a las lneas de crecimiento secuencial; pueden presentarse depsitos de porfifria en forma de bandas definidas, que son el reflejo de exacerbaciones de la enfermedad durante la formacin de los dientes; existen depsitos de fosfato clcico en dentina y esmalte, se producen en dientes deciduos o permanentes. Eritroblastosis fetal (Enfermedad hemoltica del recin nacido) Se debe a la incompatibilidad entre los eritrocitos rh de la madre y rh+ del feto. Los anticuerpos maternos destruyen las clulas de la sangre del feto y aumenta la concentracin de pigmentos hemticos que circulan en la corriente sangunea del hijo. En la primera denticin se observa una acentuada alteracin del color de los dientes, y stos son negro-azulados, azul-verdoso o marrones. Tambin se puede acompaar de hipoplasia de esmalte. El color va desapareciendo con el tiempo pero sigue siendo perceptible. El estudio histoqumico de estos dientes demuestra la presencia de bilirrubina. Las alteraciones dentales slo se producirn si los niveles sanguneos de pigmento son muy elevados y afectan al feto entre los 4 y 7 meses de vida intrauterina, afectando slo a los dientes primarios. Talasemia y anemia drepanoctica. Pueden causar pigmentacin de la denticin permanente si se manifiesta en edades muy tempranas. Tratamiento:

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento El tratamiento indicado para este tipo de pigmentaciones sera el blanqueamiento dental y las carillas. Dependiendo del estado de la tincin y de la salud del diente se podr llevar a cavo el blanqueamiento de una manera progresiva o ms fuerte, combinando tambin los distintos mtodos de blanqueamiento, como preparacin del diente antes de las carillas. El pronstico de este tratamiento es bueno, si se realiza rigurosamente.

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamiento CUADRO RESUMEN DE LAS TINCIONES DENTARIASTINCIONES EXTRNSECAS Tincin por consumo de tabaco, caf, t.... Tincin por descomposicin de materiales restauradores... Tincin por envejecimiento del diente. Metamorfosis calcificante. TINCINES INTRNSECAS Tincin por absorcin de substancias qumicas durante el desarrollo dentario. Tincin por tetraciclinas Tincin por fluorosis Tincin por lesiones de mancha blanca Tincin por necrosis pulpar Tincin por hemorragia intrapulpar TRATAMIENTO Blanqueamiento qumico Protsica Blanqueamiento qumico

Tincin por apertura inadecuada de la cavidad de acceso cameral. Tincin por uso de materiales de obturacin intracanal inadecuados

Tincin por absorcin de productos qumicas una vez finalizado el desarrollo dentario. Tincin por materiales odontolgicos. Tinciones por emanaciones industriales

Blanqueamiento qumico Blanqueamiento qumico Blanqueamiento + microabrasin Blanqueamiento interno. Blanqueamiento qumico, pero son menos efectivos debidas al xido o sulfuro de hierro. Blanqueamiento qumico. Depende de los componentes del sellador; aquellas que tiene compuestos metlicos no blanquean bien. Blanqueamiento + prtesis

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INTRODUCCIN Tinciones dentarias: causa de tincin, clasificacin y tratamientoTincin por deficiencias en el crecimiento Tincin por cicatrices del esmalte Tincin por enfermedades hereditarias. Alcaptonuria: Atresia biliar: Bilirrubinemia: Discrasias sanguneas:Porfiria eritropoytica congnita: Eritroblastosis fetal Talasemia y anemia drepanoctica.

Blanqueamiento + prtesis Blanqueamiento + tratamientos protsicos. Blanqueamiento dental y las carillas.

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INTRODUCCIN Historia del blanqueamiento dentario

1.3 HISTORIA DEL BLANQUEAMIENTO DENTARIOLos primeros intentos de blanqueamiento de dientes datan de finales del siglo XIX27, 28 y evolucionaron con dos enfoques bsicos: el uso del cido clorhdrico en microabrasin y el uso de perxido de hidrgeno, que pas a constituir la base de la mayora de las tcnicas de blanqueamiento. El primer intento de aclarar el color de los dientes del que se tiene noticia lo llev a cabo Chapple en 1877, quien utiliz el cido oxlico para tratar ciertos tipos de coloraciones dentales sin conseguir un gran xito. Dos aos despus, en 1879 Taft sugiri el uso de una solucin clorada (solucin de Labarraque) que tena el mismo propsito que el anterior. En 1895 Westlake recomend la pirazona (una mezcla de perxido de hidrgeno y ter) que se activaba mediante una corriente elctrica. Su finalidad consista en blanquear los dientes cuya coloracin haba variado. Los resultados obtenidos fueron bastante satisfactorios. No fue hasta 1918 que se establecieron las bases para las tcnicas actuales, cuando Abbot, introdujo un mtodo efectivo para el blanqueamiento de las fluorosis basado en una mezcla de perxido de hidrgeno al 30 % estabilizado en agua y activado con calor y luz (superoxol al 30 %). Ms tarde Prinz en 1924 tambin consigui el xito con dicha tcnica. En 1916, Kane haba descubierto que el exceso de flor contenido en aguas de distinta procedencia provocaba coloraciones del esmalte (generalmente superficiales) con diferentes grados de intensidad. Kane intent eliminar dichas coloraciones con algodones empapados con cido clorhdrico, calentado con llama. Desde entonces ha habido dos corrientes para el tratamiento de las tinciones inducidas por flor. La escuela de Kane, que apoya las tcnicas de microabrasin. La escuela de Abbot, que favorece el tratamiento puramente qumico (perxido de hidrgeno) A la tcnica de Kane siguieron muchas mejoras, incluyendo la modificacin de McLnnes en 1966 que consista en una mezcla de 5ml de cido clorhdrico al 36 %, 5 ml de perxido de hidrgeno al 30 % y ter al 30 %. Se aplicaba sobre los dientes durante 20 minutos y a continuacin se enjuagaba los dientes con agua y se neutralizaba con una pasta de bicarbonato sdico. En 1937 Ames desarroll una nueva tcnica que constitua una alternativa al cido clorhdrico para eliminar las manchas de fluorosis. sta consista en una mezcla de perxido de hidrgeno al 30 % y ter (5 partes de perxido de - 50 -

INTRODUCCIN Historia del blanqueamiento dentario hidrgeno al 100% y una parte de ter). Se cubran los dientes con rollitos de algodn saturados en la solucin y se activaba mediante una fuente de calor. Sin embargo estas sesiones duraban 30 minutos y se repetan hasta de 5 a 25 veces, obtenindose los resultados ms notables en las primeras visitas. Dos aos ms tarde, en 1939, Younger desaconsej el uso de cido clorhdrico para eliminar las manchas de fluorosis por la gran descalcificacin de esmalte que se produca y sugiri una solucin compuesta por 5 partes de perxido de hidrgeno al 30 % y una parte de ter anestsico, solucin que se aplicaba a los dientes y se calentaba. Eran necesarias unas 5-15 sesiones para observar una mejora aceptable. Zack y Cohen en 1965 llevaron a cabo las primeras investigaciones cientficas. Observaron la influencia de la fuente de calor en la pulpa sin evidenciar daos. Estos resultados fueron comprobados en 1968 por Nyborg y Brnnstrom29. Fue entonces cuando Cohen y Parkins emplearon el superoxol al 30 % con aplicacin de todo el calor que pudiera soportar el paciente no anestesiado, es decir al nivel inmediatamente inferior al umbral de dolor de cada paciente, (unos 31C). Cada paciente reciba 8 sesiones de 30 minutos cada una. Esto se utiliz para tratar los dientes con manchas por tetraciclina en seis pacientes afectados por fibrosis qustica. Cinco de ellos mostraron mejoras estticas importantes al final de la octava sesin. En 1972 Arens present los resultados de su trabajo sobre dientes manchados por tetraciclinas con una modificacin de la tcnica de Cohen y Parkins. Redujo el tratamiento a 3 sesiones de 20 minutos cada una, en intervalos de una semana, empleando superoxol al 35 % y aplicacin de calor controlado termostticamente (10 por debajo del umbral de dolor). Cinco de los seis pacientes tratados mostraron mejoras significativas, y destac que las manchas amarillas y marrones se eliminaban con mayor facilidad que las grises Corcoran y Zillich en 1974 utilizaron la misma tcnica que la de Cohen y Parkins, con la excepcin de aumentar la temperatura de 31 a 50-71 C y se dieron cuenta de importantes mejoras en el color en los seis casos tratados. Tambin destacaron que las manchas amarillas y marrn claro respondan ms favorablemente al blanqueamiento que las grises y marrn oscuro. En 1976 al Frank emple calor con superoxol al 50% y observ resultados ms eficaces que con superoxol al 30%.27, 30 En 1984 Jordan y Boksman describieron tres categoras de principales de manchas por tetraciclina y apoyaron el tratamiento con perxido de hidrgeno y calor. Las manchas del primer grado son las amarillas marrones o grises claras de distribucin uniforme por toda la corona. El segundo grado se trata de - 51 -

INTRODUCCIN Historia del blanqueamiento dentario manchas amarillas, marrones o grises oscuras sin bandas de color y ya las del tercer grado se caracterizan por un color gris o azul grisceo oscuro con bandas marcadas en la corona. Las dos primeras responden al tratamiento con perxido de hidrgeno, mientras que en el tercero las manchas responden al blanqueamiento, pero las bandas persisten y requieren un tratamiento combinado que incluya una restauracin esttica. En 1985 Seale y Trash utilizaron el superoxol al 35 % a 62C durante 30 minutos y determinaron diferentes parmetros como la edad del paciente, en que respondan mejor los dientes jvenes, el nmero de sesiones, en que los cambios ms llamativos se vean tras la primera sesin, siendo menos apreciables en las siguientes sesiones y la duracin de cada una, en que los resultados eran ms pobres en sesiones ms cortas 15 minutos en comparacin a las sesiones prolongadas. Tambin se tubo en cuenta la intensidad del color, siendo los dientes ms oscuros los que respondan peor que los claros, independientemente de su etiologa, y el color de las manchas, resultando de ms a menos favorable las amarillas, amarillo grisceo, el gris y el marrn amarillento. En 1986 Croll y Cavanaugh sugirieron combinar un 18 % de cido clorhdrico con pmez y goma empleando en esa mezcla races vegetales en aplicaciones de 5 segundos, seguida cada una de un enjuague con agua. En 1990 la labor de ambos hizo posible un nuevo producto llamado prema (premier). En 1987 Feinman, Goldstein y Garber desarrollaron tcnicas de blanqueamiento para diferentes manchas dentales. Realizaron de 3 a 10 sesiones a intervalos de 2 a 4 semanas. stas consistan en el uso de un pregrabado con cido ortofosfrico al 37 % durante 20 segundos y el empleo de una luz de calor a 46 60 C con perxido de hidrgeno al 35 %. El pregrabado elimina algunas manchas y facilita la absorcin del perxido y la luz permite tratar ms dientes al mismo tiempo y activa la solucin blanqueante. En 1988 Haynie y Emett introdujeron una tcnica basada en una solucin de perxido de hidrgeno al 35% con dixido de silicio pero sin calor que daba como resultado un gel, que por su mayor viscosidad permanece sobre los dientes ms tiempo. Al no utilizar calor el rea de blanqueamiento permite ser ms extensa. BLANQUEAMIENTO AMBULATORIO. El ortodoncista Klusmier de Fort Smith, Arkansas, trataba a pacientes con gingivitis problemticas. Investigaba el efecto del glyoxid (marion) que los jvenes pacientes se ponan por la noche en el posicionador. El resultado fue una enca prcticamente sana. Despus de que algunos pacientes siguieran este tratamiento de la gingivitis a largo plazo, Klusmier comprob que los dientes se - 52 -

INTRODUCCIN Historia del blanqueamiento dentario haban aclarado y hasta las tinciones leves por tetraciclina haban desaparecido. Present sus observaciones entre los aos 1970-1975. El periodoncista Wagner, un colega de Klusmier, investig el mtodo en los adultos y comprob que la enca se inflamaba poco y los dientes se volvan ms blancos. Poco a poco el mtodo fue extendindose y en 1988 lo hizo suyo la University of North Carolina. Haywood31 y Heymann en 1989 desarrollaron la tcnica de blanqueamiento ambulatorio, que es el mtodo que se emplea actualmente. Los periodoncistas ya conocan el perxido de carbamida como un antisptico bucal. En 1968 Munro describi que utilizando perxido de carbamida y una frula de elevacin de mordida tena como efecto secundario un aclaramiento de los dientes. Basado en esta primera experiencia se elabor el primer blanqueador comercial para blanquear dientes vitales, White and Brite (Omni, Austin, Texax, EEUU), con perxido de carbamida al 10%. BLANQUEAMIENTO INTERNO Los primeros intentos de blanqueamiento interno de dientes desvitalizados datan casi de la misma poca que los ensayos en dientes vitales32. Garreton plante ya en 1895 un tratamiento qumico a base de hipoclorito de sodio. Sylva, en 1938 obtuvo resultados satisfactorios empleando el perborato de sodio En 1924, se describe la forma de blanqueamiento de dientes desvitalizados cuando, Printz propone el uso de perxido de hidrgeno al 30% mezclado con perborato de sodio, colocado en el interior de la cmara pulpar del diente al que se le aplicaba luz y calor33. Grogan tambin confirm las propiedades del perborato de sodio como agente blanqueador en 1946. Pearson, en 1958 empleaba perxido de hidrgeno activado por calor34. Spasser en 1961, fue el primero en llevar a cabo de manera exitosa un blanqueamiento interno, al mezclar perborato de sodio y agua, introducindolo en la cmara pulpar y sellndola por un tiempo35. En 1963, Nutting y Poe, proponen la mezcla de perborato de sodio y perxido de hidrgeno al 30 %, la cual es llevada al interior de la cmara pulpar donde permanece durante una semana; a esta tcnica se le denomin Tcnica ambulatoria de blanqueamiento, debido a que los agentes blanqueantes continuaban actuando fuera del consultorio dental. Estos autores fueron los pioneros en colocar una base de xido de zinc-eugenol en la porcin cervical del conducto radicular con el propsito de prevenir la filtracin de los agentes blanqueadores. - 53 -

INTRODUCCIN Historia del blanqueamiento dentario En el ao de 1976, Frank propuso el empleo de calor local sumado al uso de perxido de hidrgeno al 30% para aumentar la eficacia; pero se reportaron reabsorciones radiculares. La tcnica de blanqueamiento ambulatorio fue empleada durante muchsimo tiempo, sin embargo un gran nmero describieron su peligrosidad (Ronstein y cols., 1991). Segn estos autores, dependiendo de ciertas circunstancias an sin dilucidar, se lleva a cabo una reabsorcin cervical posterior al tratamiento, en la cual pueden verse afectados entre el 10-15% de los dientes sometidos a tratamiento. An no ha sido explicada la razn por la cual esta reabsorcin tiene lugar a cabo, pero al parecer el responsable de la misma puede ser el perxido de hidrgeno o ms bien el pH cido de dicha solucin. Este efecto puede aparecer entre los 5-15 aos posteriores al tratamiento. Los casos donde se ha empleado exclusivamente perborato mezclado con agua no muestran las mismas desventajas, motivo por el cual muchos autores sugieren el empleo de la tcnica descrita por Spasser en 1961.

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INTRODUCCIN El perxido de hidrgeno como material de blanqueamiento

1.4 EL PERXIDO DE HIDRGENO COMO MATERIAL DEBLANQUEAMIENTOEl perxido de hidrgeno es el producto de blanqueamiento para denticin vital de ms aceptacin a nivel mundial. Tras muchos aos de discusin sobre la idoneidad de su uso en el cuerpo humano debido a su terica toxicidad, fue aceptado recientemente (1994) por la Asociacin Dental Americana (ADA) como apto para su uso en boca.36, 37, 38

El perxido de hidrgeno H2O2, se genera de forma natural en el cuerpo, e interviene en fenmenos de cicatrizacin, siendo en altas concentraciones bacteriosttico. Una forma de presentacin del H2O2 habitual es en forma de perxido de carbamida. En este captulo vamos a desarrollar la bioqumica del blanqueamiento con perxido de hidrgeno y la de presentacin en forma de perxido de carbamida.

1.4.1 Bioqumica del perxido de hidrgeno.El perxido de hidrgeno (H2O2) es un agente oxidante que produce radicales libres HO2 + O al descomponerse de manera diferente segn se encuentre en un medio bsico o cido. 1. En un medio cido (Figura 41) como resultado de su ionizacin, se produce una gran proporcin de radical libre dbil O que al reaccionar poco, ser menos efectivo para el blanqueo.H2O2 H2O2 + O (Radical libre dbil)

H +

H O2

Bajo porcentaje de radical libre potente.

Figura 41 Ionizacin del perxido de hidrgeno en un medio cido.

2. En un medio alcalino, (pH ptimo entre 9.5 y 10.8) (Figura 42) la reaccin libera un porcentaje mucho mayor de perhydroxyl (HO2) que es el radical libre ms potente de la naturaleza, lo que la hace mucho ms efectiva para el blanqueamiento, resultando un mayor blanqueamiento que con un pH diferente. - 55 -

INTRODUCCIN El perxido de hidrgeno como material de blanqueamiento El perxido de hidrgeno es ms efectivo en un pH entre 9.5 y 10.8

H2O2

H2O2 + O (Radical libre dbil)

H +

H O2

Alto porcentaje de radical libre potente.

Figura 42 Ionizacin del perxido de hidrgeno en un medio bsico. (pH 9.5 a 10.8)

Peroxidasas salivares Si la reaccin de ionizacin se realiza en presencia de catalizadores y enzimas, la reaccin del perxido de hidrgeno es la siguiente:2 H2O2 2 H2O + O2

Estos enzimas, (peroxidasas salivales...) muchos de los cuales estn presentes en la boca, son parte importante de la defensa del cuerpo frente a la toxicidad del oxigeno. Su presencia cambia la reaccin y hace que no se produzcan radicales libres, haciendo que sea inefectiva para el blanqueamiento. Es por esto que es importante tener los dientes secos y limpios cuando aplicamos el material de blanqueamiento. Funcionamiento del perxido de hidrgeno Como ya hemos desarrollado en la pgina 22, el esmalte dentario no es totalmente inorgnico, sino que tiene un bajo porcentaje de agua intersticial, en donde a lo largo del tiempo se acumulan restos orgnicos, de color, que van oscureciendo el diente. Es un proceso de mimetismo, no es que se oscurezca el esmalte, el esmalte no se modifica, simplemente coge el color de su entorno. Durante el proceso de blanqueamiento, el perxido difunde a travs de la matriz orgnica del esmalte y la dentina. Como los radicales tienen electrones libres, es muy electroflico y ataca otras molculas orgnicas para alcanzar estabilidad, generando nuevos radicales. Estos radicales pueden actuar con otros enlaces libres modificando su estructura y cambiando la absorcin de energa de las molculas orgnicas del esmalte dentario. En este proceso, a partir de molculas orgnicas cromgenas, se forman

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INTRODUCCIN El perxido de hidrgeno como material de blanqueamiento molculas simples incoloras, procedindose al blanqueamiento del material orgnico situado en los espacios entre las sales inorgnicas del esmalte. Un ejemplo simple de este proceso, nos lo ofrece los -carotenos, que son de color rojo oscuro, y al oxidarse se convierten en dos molculas de Vitamina A, que es incolora. En la realidad, el proceso es continuo. Al principio del blanqueamiento los restos orgnicos con anillos de carbonos, (muy oscuros), son oxidados y se abren los anillos convertidos en cadenas de carbonos (ms claras). A su vez las cadenas de doble enlace de carbono, (de color amarillo), se convierten en grupos hydroxylos (como el alcohol) que son ms incoloros. Mientras hay material, contina el blanqueamiento. Esto nos explica dos cosas: que necesitamos que el material tanga un peso molecular (PM) suficientemente pequeo como para que penetre en los intersticios y que est un tiempo en contacto suficiente como para que se oxide.

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INTRODUCCIN El perxido de hidrgeno como material de blanqueamiento

Cambios de color

Reaccin qumica

Proceso de conversin Restos orgnicos muy pigmentados.

H2O2

Blanqueo

Restos ms claros. R-CH=CH-CH=CH-R H2O2 Contina el blanqueo OH OH | | R-CH-CH-CH-CH-R | | OH OH H2O2 Exceso de blanqueamiento Rotura de la matriz del esmalte O OH O OH | | R-C CH2-CH CH-R | | OH OH H2O2 Blanqueamiento crnico CO2 CO2 CO2 H2O H2O H2OFigura 43 Proceso de blanqueamiento dentario. (Obtenido de Lightening natural teeth. ADEPT. Report 1991;2(1):1-24

Estructuras hidroflicas no pigmentadas. (Punto de saturacin)

Blanqueototal

Descomposicin molecular.

CO2 Agua Prdida de matriz del esmalte.

Oxidacin completa

1.4.2 El perxido de carbamida o perxido de urea. El perxido de carbamida es tambin conocido como exterol, ortizon o perhidrol de urea es qumicamente perxido de urea, una forma ms estable de perxido de hidrgeno. Su formula es:O || [H2N-C-C-NH2]-H2O2

El perxido de carbamida es qumicamente un 70% de urea y un 30% de

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INTRODUCCIN El perxido de hidrgeno como material de blanqueamiento perxido de hidrgeno. As cuando hablamos de perxido de carbamida al 30% solo un 9% ser H2O2 y por tanto producto blanqueante. En su descomposicin, la urea sigue descomponindose en partculas cada vez ms pequeas, como CO2 y amonaco, una base dura que aumenta el pH del medio y controla la acidez de la placa dental, lo que como ya hemos dicho, favorece la actuacin del perxido de hidrgeno. Segn Sun, G39, Su cadena de reacciones es la siguiente: El peroxido de carbamida se descompone en perxido de hidrgeno y urea CO (NH2)2 H2O2 2H202 HOOH HOOH HOOH H20 + O2 HO + OH HOO- + H+ HOH- + O2H2O2 + CO (NH2)2 El perxido de hidrgeno se disocia en agua y oxgeno El perxido de hidrgeno se disocia en iones hidroxilo El perxido de hidrgeno se disocia en iones perhidroxilo e iones de hidrgeno. El perxido de hidrgeno se disocia en agua e iones de oxgeno.

1.4.2 Uso del perxido de carbamida vs. perxido de hidrgeno.Comercialmente podemos elegir entre geles de perxido de carbamida y de perxido de hidrgeno. En la literatura, aunque hay mltiples estudios40-41-42 que comparan el uso entre ambos productos, no se muestra una ventaja clara entre el uso de perxido de carbamida o su producto de degradacin el perxido de hidrgeno. Como veremos a lo largo de nuestro estudio, y como se corrobora por otros autores como Mokhlis 43: El perxido de hidrgeno presenta unos resultados clnicamente tan satisfactorios como el perxido de carbamida y pueden ser elegidos clnicamente de manera indistinta.

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INTRODUCCIN El perxido de hidrgeno como material de blanqueamiento

1.4.3 Concentracin de perxido de hidrgeno.La concentracin del perxido, depender de la forma de uso clnico que queramos darle. En un uso en clnica, podremos utilizar materiales de alta concentracin mientras que en un uso casero, debern ser de baja concentracin. Segn Li Y44, los blanqueadores que contienen perxidos pueden utilizarse dependiendo de su concentracin bsicamente en tres formas: a) Los que contienen altas concentraciones de perxido (>20%). Solo pueden ser utilizados en clnica por profesionales. b) Los materiales dispensados por los dentistas y utilizados por los pacientes en sus casas. Tienen entre 10 y 20%. c) Los materiales OTC (over-the-counter), que pueden ser comprados directamente por los pacientes sin ningn tipo de control. Tienen alrededor del 5%. Hay que tener en cuenta que cuando gelificamos el peroxido de hidrgeno al 35%, realmente estamos disminuyendo su concentracin al 25%.45

1.4.4 Propiedades fsicas del gel de perxido de hidrgenoClnicamente el perxido de hidrgeno se aplica en boca en forma de gel, a fin de hacerlo controlable, ya que si no, debido a su gran efecto custico, si fluyera, sera muy peligroso de aplicar en boca, sobretodo en un tratamiento ambulatorio. A este fin, los fabricantes aaden al H2O2 diferentes vehculos que lo gelifican y que le dan diferentes propiedades: Viscosidad del gel. Entre productos comerciales distintos, pero de la misma composicin, (perxido de carbamida o perxido de hidrgeno) y a la misma concentracin de producto, sus resultados clnicos, tanto en cantidad de blanqueamiento, como en tiempo necesario, como aparicin de sensibilidades, son diferentes. 46-47 lo que nos lleva a pensar en que la diferencia est en su pH, peso molecular y en su viscosidad. La base vehicular del producto activo, puede ser glicerina, glicerina anhdrida, un glicol, o incluso en los productos OTC un dentfrico. Los fabricantes no dan informacin sobre la base de sus productos y eso nos ha dificultado ampliar nuestro estudio sobre este aspecto. Pero su importancia es grande, ya que la

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INTRODUCCIN El perxido de hidrgeno como material de blanqueamiento mayor o menor fluidez del producto, marcar que quede en las cubetas horas despus de iniciado el tratamiento. A la vez que marcar la necesidad o no y el grosor del reservorio de las cubetas para su uso en boca. Adicin de carbapol (carboxy-polymethylene polymer) Algunos fabricantes aaden carbapol al gel. El carbapol es un cido poliacrlico, que se utiliza como controlador de la viscosidad del producto. Se usa en champes, pastas dentales... Aumenta el tiempo activo del blanqueador, su adhesin al diente y libera el oxigeno ms despacio. Con carbapol, la liberacin de producto se realiza de manera ms prolongada a lo largo del tiempo. pH del perxido. Los materiales utilizados en el blanqueamiento ambulatorio, deben de tener un pH neutro para evitar los riesgos de lesiones tanto de partes blandas como duras48. Los pH de los productos hoy en venta, oscilan entre 3,6 y 11,1. 49 El pH del producto har que variemos la duracin de la exposicin y la frecuencia, mientras que unos productos aconsejan mnimos periodos de exposicin (entre 20min y 2 horas), otros productos estn diseados para el uso durante toda la noche (de 4 a 8 horas). Los productos para blanqueamiento en clnica, normalmente contienen grandes concentraciones de perxido y un pH menor (ms cidos). Mientras que los productos de uso en casa tendrn un pH neutro. Price et Cols.50 en el 2000, estudiaron el pH de 26 productos blanqueadores en venta para uso con cubetas individuales. La tabla de pH hallados fue la siguiente:

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INTRODUCCIN El perxido de hidrgeno como material de blanqueamiento

Tabla 1 Tabla de pH de productos blanqueantes

Blanqueamiento ambulatorio Blanqueamiento en clnica Dentrficos blanqueadores Productos OTC

pH medio: 6,48 (5,66 - 7,35) pH entre 3,67 y 6,53 pH medio 6,83 (4,22 - 8,35) PH medio 8,22 (5,09 - 11,13

En la tabla vemos que los productos OTC tienen un pH significativamente mayor que el resto, lo que disminuye su ruego de uso. Sales de calcio Los pH cidos, inducen a una desmineralizacin del esmalte, es por esto que los fabricantes aaden calcio a sus frmulas a fin de reducir la potencial prdida de esmalte aproximadamente en un 50%.51 Aunque la literatura sugiere que la prdida del esmalte, viene dada ms por la frecuencia de uso de soluciones con pH bajo que por el periodo de exposicin.52

Es decir: El uso diario de estas

sustancias puede daar ms el esmalte que el tiempo de uso. Es por esta desmineralizacin del esmalte, que deberemos dar aplicaciones de flor inmediatamente posterior al tratamiento en clnica. Adicin de nitrato potsico Es frecuente la aparicin de sensibilidades al fro y al calor durante el tratamiento. Algunos fabricantes, aaden nitrato potsico al 5% a su gel a fin de disminuir las sensibilidades. El nitrato potsico interfiere la conduccin en las terminaciones nerviosas disminuyendo la sensacin de dolor. (Pg. 65) Otros productos. Otros productos aadidos son el estanato de sodio, sabores diversos y cido ctrico o fosfrico para aumentar la vida til.

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INTRODUCCIN El perxido de hidrgeno como material de blanqueamiento

1.4.5 Forma de aplicacin del perxido en bocaEl perxido se puede aplicar en boca de diferentes formas. Bsicamente son cuatro: En casa (ambulatoria) mediante cubetas individuales. En clnica (Power bleaching). Combinada. Mediante productos OTC. Las diferentes aplicaciones dependen de varios factores como son: la personalidad del paciente, su economa o la disponibilidad de clnica. Estos criterios los desarrollaremos durante el plan de tratamiento. (Pg. 90).

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INTRODUCCIN Efectos indeseables y seguridad del peroxido de hidrgeno

1.5

EFECTOS INDESEABLES DEL PEROXIDO DE HIDRGENOEl perxido de hidrgeno en su oxidacin libera radicales libres que producen efectos secundarios a diferentes niveles. Esto condujo a que a pesar de conocerse desde hace aos se efecto antisptico y blanqueador no fuera aceptado como sistema seguro de blanqueamiento dentario. En los ltimos aos, son mltiples los estudios que demuestran que el blanqueamiento con perxido de oxgeno es un mtodo seguro y eficaz cuando se utiliza durante un periodo de tiempo limitado y a la concentracin adecuada (Lyons 1998)53. Adems siempre que se utilice bajo la supervisin del dentista, los efectos indeseables son leves y transitorios, desapareciendo pocos das despus de finalizar el tratamiento54. Vamos a ir detallando los efectos indeseables que se le han atribuido y que realmente presenta a dosis elevadas, pero que a las dosis adecuadas, diferentes autores han ido descartando. Esto sin olvidar como remarc Li en 1997 55 56que a pesar de la poca incidencia de efectos secundarios significativos en los blanqueamientos domiciliarios bajo supervisin profesional, existen riesgos potenciales asociados al abuso o al uso de productos inadecuados. Empezamos por la sensibilidad dentaria y gingival, ya que dos terceras partes de los pacientes blanqueados, van a presentar alguno de estos efectos.57

1.5.1 Hipersensibilidad dentariaDe entre los mltiples efectos secundarios del perxido de hidrgeno, hemos querido comenzar por la hipersensibilidad dentaria ya que es el efecto secundario que ms frecuentemente encontrar el dentista en sus tratamientos de blanqueamiento. Rosenstiel et al en 199658, llegaron a la conclusin que a pesar de que la utilizacin del perxido de carbamida al 10% y bajo supervisin del odontlogo no muestra cambios estadsticamente significativos en la vitalidad pulpar, en la profundidad del sulcus, ni en los ndices gingivales de los pacientes, en algunos casos se presenta una reaccin de hipersensibilidad durante el tratamiento que puede llevar incluso a interrumpirlo, consideracin avalada por otros muchos - 65 -

INTRODUCCIN Efectos indeseables y seguridad del peroxido de hidrgeno estudios.59. Para Matis et al.1998 Fisiopatologa de la hipersensibilidad. La fisiopatologa de la hipersensibilidad dentaria provocada por el perxido de hidrgeno, no est clara y se ha de seguir investigando sobre ella. Lo que si parece es que est provocada por los productos colaterales del perxido de hidrgeno, que dan lugar a una irritacin reversible de la pulpa. La misma teora hidrodinmica que nos explica la sensibilidad dentaria como un desplazamiento del lquido intratubular, explicara que el movimiento (efervescencia) del O2 al oxidar la materia orgnica provocase un movimiento del fluido dentinal presente en los tbulos dentinales, provocando esta hipersensibilidad. No obstante, son efectos transitorios que durarn mientras el perxido de hidrgeno sea activo y no se haya oxidado y que llegarn a su punto crtico a los 4 das, pero que generalmente disminuirn a los 10-12 das durante el tratamiento y slo en un 0,1% de los casos los daos sern irreversibles. Relacin con edad o sexo En estudios previos61, no se demostr que existiera una relacin entre la sensibilidad dentaria o gingival y parmetros como: la edad, el sexo, la presencia de alergias, las caractersticas de los dientes, la presencia de erosiones cervicales, y la solucin blanqueadora utilizada. Prevencin y tratamiento de las sensibilidades dentarias. Prevencin En la anamnesis del paciente, debemos determinar la idoneidad o no del tratamiento de blanqueamiento dentaria, para cada activo, caso. La existencia de de hipersensibilidad bruxismo facetas desgaste60

1 de cada 3 pacientes presentarn un

aumento de sensibilidad dentaria o gingival durante el tratamiento.

sensibles....puede hacer descartar el tratamiento hasta la solucin de las mismas. Este punto ya lo hemos desarrollado en la planificacin del tratamiento (Pg.81) y volveremos sobre l en la discusin del trabajo. (Pg. 204) Son muchos los autores que ante el hecho de la aparicin de sensibilidades dentarias, proponen soluciones clnicas para que los pacientes puedan seguir con su tratamiento.

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INTRODUCCIN Efectos indeseables y seguridad del peroxido de hidrgeno Tratamiento. 1. Espaciamiento del tratamiento Son muchos los autores que proponen reducir el tiempo de uso, la frecuencia del tratamiento y / o la concentracin del material utilizado.62 2. Uso de dosis bajas de perxido. Otros autores como Nathanson63 recomiendan utilizar concentraciones bajas para disminuir el malestar postoperatorio y tratar ms cautelosamente aquellos pacientes que presentan grandes restauraciones, erosiones cervicales o esmalte fisurado. En estos casos, es aconsejable utilizar tratamientos con flor y sellar las restauraciones. 3. Uso de gel de flor y nitrato potsico Por otro lado Haywood and cols en el 200164 proponen la utilizacin de un gel de nitrato potsico al 5% y fluoruro sdico (1.000 ppm) que se pone en las mismas cubetas que el gel de blanqueamiento. Se debe aplicar durante 10, 20 30 minutos despus del tratamiento, o si an as persistiera la hipersensibilidad, el gel podra utilizarse incluso durante 10 minutos antes de empezar el tratamiento blanqueador. Otros autores65

ya han probado la efectividad de este procedimiento en la

disminucin de la hipersensibilidad mediante el uso de pastas dentrficas. Mecanismo de accin del nitrato potsico. El nitrato potsico pasa fcilmente a travs del esmalte y la dentina llegando a pulpa en poco tiempo, impidiendo la repolarizacin de las produciendo un efecto anestsico. Mecanismo de accin del flor. La accin desensibilizante del flor es perifrico, a travs de la oclusin de los tbulos dentinarios, con lo que reduce el flujo de fluido dentinario hacia la pulpa. En este estudio, treinta pacientes iniciaron un tratamiento blanqueador y de ellos, diecisis (56%) refirieron hipersensibilidad siendo tratados con esta tcnica, lo que permiti en todos los casos finalizar el tratamiento. 4. Adicin de nitrato potsico al gel de perxido de hidrgeno Algunos geles de perxido de hidrgeno, como FKD de KIN, que hemos terminaciones nerviosas despus de la despolarizacin provocada por el estmulo doloroso

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INTRODUCCIN Efectos indeseables y seguridad del peroxido de hidrgeno utilizado en nuestro estudio aaden al gel nitrato potsico al 5% para la disminucin de la sensibilidad.

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INTRODUCCIN Efectos indeseables y seguridad del peroxido de hidrgeno

1.5.2 Hipersensibilidad gingivalEl segundo efecto indeseable en frecuencia es la hipersensibilidad gingival, y se encuentra en muchos de los pacientes tratados. El efecto caracterstico de una exposicin prolongada a agentes blanqueantes que liberan perxido de hidrgeno, son las lceras gingivales que aparecen en algunos pacientes. De acuerdo con esto, Tipton, en 199566 realiz un estudio in Vitro donde observ que el H2O2 procedente del perxido de carbamida, era txico para los fibroblastos gingivales humanos. Sin embargo, esta toxicidad se reduca de forma import