El Blanqueamiento Dental Estado de La Cuestion

Estudio de cuatro sistemas de blanqueamiento dental, en

clínica y ambulatorio.

Luis Jané Noblom

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INTRODUCCIÓN

Los principios del color

CAPITULO 1 INTRODUCCIÓN

Las necesidades odontológicas de nuestros pacientes, han ido

modificándose a lo largo del tiempo. Hoy en día la demanda de estética es cada

vez mayor. Unos modelos sociales con bocas bonitas y blancas han hecho que la

necesidad de dientes blancos sea cada vez mayor entre nuestros pacientes.

Esta misma demanda, ha hecho que en los últimos años, se hayan

desarrollado múltiples sistemas para blanquear los dientes, y que la industria

viese en el blanqueamiento dental una fuente importante de negocio,

proponiendo múltiples materiales con múltiples formas de aplicación.

Actualmente, parece que el peróxido de hidrógeno es el material de

elección como producto blanqueante y como ya veremos más adelante -Historia

del blanqueamiento- el camino fue largo, pero poco a poco se vio que era un

material que utilizado correctamente era seguro para el blanqueamiento y se

fueron definiendo –sobretodo a partir de los años 80- las formas de aplicación

clínica del mismo.

En este trabajo, hemos hecho un estudio de revisión sobre el estado

actual del blanqueamiento dental, materiales y formas de aplicación, para

después hacer un estudio clínico sobre cuatro sistemas de blanqueamiento

diferentes, todos ellos en base a peróxido de hidrógeno pero con diferentes

concentraciones y formas de aplicación.

El estudio clínico ha abarcado diferentes aspectos:

1º. Hemos buscado una forma objetiva de definir el grado de

blanqueamiento, para así poder cuantificar objetivamente cuanto han blanqueado

los dientes. A esto lo hemos denominado Éxito de blanqueamiento.

2º. El principal efecto secundario del blanqueamiento mediante peróxido

de hidrógeno es la sensibilidad dentaria: Hemos pretendido saber si la adición de

nitrato potásico al peróxido disminuye esta sensibilidad.

3º. Hemos estudiado si el peróxido de hidrógeno y el peróxido de

carbamida, a concentraciones equivalentes, tienen el mismo efecto blanqueante,

4º. Hemos estudiado si la adición de una luz láser al tratamiento intensivo

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INTRODUCCIÓN


en clínica mejora el resultado final.

5º Y por fin, hemos estudiado si es comparable un tratamiento solo en

clínica con un tratamiento ambulatorio en casa mediante cubetas individuales.

Estos puntos (desarrollados posteriormente en los objetivos del estudio)

pretenden responder a las preguntas habituales de los profesionales: Se nos

presentan diferentes opciones de tratamiento: blanqueamiento solo en clínica,

solo en casa, tratamiento combinado, y la adición de láser al tratamiento. Y

encima todos ellos con diferentes materiales y concentraciones.

La decisión de uno u otro no es baladí, hay unas repercusiones

importantes en tiempo de trabajo, comodidad del paciente, coste del

tratamiento.... Es por esto que la pregunta es importante: ¿todos los sistemas son

equivalentes?, ¿puedo utilizarlos indistintamente?, ¿cuándo elijo uno u otro?

El estudio ha pretendido responder a algunas de estas preguntas,

evidentemente no a todas y queda mucho por investigar. Esperamos haber

conseguido nuestro objetivo y ser útiles al clínico en su decisión.

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INTRODUCCIÓN


1.1 EL COLOR DENTARIO: LOS PRINCIPIOS DEL COLOR

El fenómeno de la visualización de un color, va mucho más allá de "ver" el

color. Ver es un arte en si mismo, y las experiencias visuales se pueden convertir

en emociones según nuestro estado de animo.4, 5

Para "ver" los colores dentarios en su amplitud, debemos comprender las leyes

físicas, fisiológicas y psicológicas que gobiernan la percepción de las formas y

colores de los dientes naturales.

Siguiendo a B.Touati,5 vamos a intentar explicar las consideraciones a tener en

cuenta en la toma de color.

En 1666, el físico Isaac Newton observó mediante un experimento que cuando la

luz blanca pasa por un prisma, se divide en un patrón específico de colores

llamado espectro. También descubrió que los colores producen la luz blanca

cuando pasan por el prisma de nuevo. Esto marco el inicio de las

investigaciones de las propiedades de la luz.

Figura 1 Refracción de la luz

1.1.1 PROPIEDADES DE LA LUZ

Reflexión, refracción y transmisión de la luz

Cuando un rayo de luz que se origina en un medio con un índice de refracción 1

incide contra una superficie de índice de refracción 2, el resultado es un rayo que

se refleja en el medio 1 y un rayo que es sometido a refracción en el medio 2.

Los ángulos de incidencia y reflexión serán siempre idénticos. Sin embargo, el

ángulo de refracción será proporcional a los índices de refracción de los

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INTRODUCCIÓN


materiales atravesados.

Cuando una superficie refleja toda la luz dispersa, tendrá lugar la reflexión total.

Esto explica por qué aparecen en los dientes áreas blancas; éstas no son más

que los resultados de la reflexión completa de la luz.

Lo mismo sucede en los bordes incisales, donde a veces aparece un reborde

blanco (efecto “halo”), que rompe la apariencia azulada del borde incisal (esto

también depende de los ángulos del borde incisal).

Así pues, puede haber reflexión total o nula, es decir, refracción, dependiendo

del ángulo de incidencia.

Todas las sustancias tienen índices de refracción distinta y, por tanto,

propiedades distintas de reflexión.

Una superficie reflejará tanto menos luz cuanto más bajo sea su índice de

refracción. (i.r) Por tanto, cuando se ven bajo la misma luz, el diente (i.r. 1,65)

aparece siempre más luminoso que la cerámica (i.r. 1,5) sea la variedad que sea

y cualquiera que sea su forma de construcción. Es importante recordarlo al

seleccionar el color.

Cuando un diente o material cerámico se recubre con una película de saliva, no

se debe tomar en cuenta el índice de refracción real, sino el índice de refracción

relativo, que será más bajo. Esto explica la razón por la cual un diente natural o

de cerámica recubierto por saliva parece menos luminoso.

Cuando la luz choca contra un cuerpo liso, plano y opaco, los rayos reflejados

serán todos paralelos. Si el cuerpo es rugoso, los rayos reflejados ya no serán

paralelos, sino que tendrá lugar una verdadera dispersión de los rayos de luz.

Cuando la luz choca contra un cuerpo liso, plano y transparente, los rayos

transmitidos serán todos paralelos. Si el cuerpo es rugoso, los rayos transmitidos

se esparcirán en múltiples direcciones. Así, el aspecto visual de la superficie se

modifica por la propia geometría de ésta.

La textura de los dientes naturales está formada por una serie de fluctuaciones

superficiales mayores o menores, con un impacto considerable en la reflexión de

la luz y, por tanto, en el color del diente.

Cuanto más irregular sea la superficie de un diente, menos translúcida será. Los

defectos de la superficie tienen que aumentarse cuando se reproduce en cerámica

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INTRODUCCIÓN


un diente nuevo, no translúcido; para reproducir un diente más viejo, se aplica la

norma inversa.

1.1.2 EL CONCEPTO DE COLOR

El color es una impresión puramente subjetiva. La luz está formada por varias

longitudes de onda, que se pueden separar mediante un prisma (Figura 1). Cada

longitud de onda, es percibida por el ojo como un color diferente; las longitudes

más corta y más larga visibles por el ojo son el violeta y el rojo,

respectivamente. Una superficie aparece roja según refleje o absorba las

diferentes longitudes de onda: un tomate es rojo porque refleja las ondas largas y

absorbe las longitudes media y corta. Cuando se reflejan todas las longitudes, el

objeto aparece blanco, y cuando se absorben todas las longitudes, el objeto

aparece negro.

La percepción del color

Actualmente se acepta que hay tres tipos de células en el ojo que son

fotosensibles a la longitud de ondas cortas, medias y largas, que corresponden a

tres colores primarios. La luz que entra al ojo estimula los fotorreceptores,

bastones y conos, de la retina. La energía es convertida por una reacción

fotoquímica a impulsos nerviosos que son transmitidos por el nervio óptico y

llevado al lóbulo occipital del cerebro.

Los bastones son los responsables de interpretar las diferencias de luminosidad y

tonalidad; mientras que los conos son los responsables de la interpretación del

color y del cromatismo.

Aspectos de la medición del color.

La dificultad de determinar un color dentario viene dada según Sproull6 porque

esta percepción sensorial comprende tres fenómenos por separado:

• Un fenómeno físico externo al cuerpo, la luz.

• Un fenómeno psicofísico: la respuesta del ojo al estimulo de la luz.

• Un fenómeno psicosensorial, respuesta cerebral a los mensajes

codificados transmitidas por las células receptoras retinianas.

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INTRODUCCIÓN


Por lo tanto el color puede definirse desde tres puntos de vista.

a) Desde el punto de vista de la física, lo definimos según la intensidad

de la energía emitida, la longitud de onda y la composición espectral. Es

decir se refiere sólo a la energía radiante.

b) Desde un punto de vista psicofísico, lo definimos por: luminosidad,

longitud de onda dominante y valor colorimétrico. Este aspecto se

relaciona solo con la energía luminosa captada por el ojo.

c) Desde el punto de vista psicosensorial, el color se define por;

tonalidad, luminosidad y cromatismo. Esto se relaciona con el modo

como el cerebro interpreta el color y es lo que más nos afecta en nuestra

práctica clínica diaria. En los objetos opacos, el ojo humano discrimina

los colores según su tonalidad, luminosidad y cromatismo. En los

dientes, debe añadirse un cuarto parámetro, la translucidez.

1.1.3 PROPIEDADES DEL COLOR DENTARIO

Las tres dimensiones de tonalidad, luminosidad y cromatismo, son las que se

utilizan en la clasificación espacial del color. El sistema Munsel (1961)7, es la

guía más útil para clasificar el color de los dientes ya que marca las diferencias

entre colores vecinos como intervalos regulares.

Esta guía se creó para evaluar superficies opacas, por lo cual debemos tener

cuidado al escoger el color, y tener en cuenta que el diente también tiene

superficies translucidas.

En la comunicación del color, utilizaremos estos conceptos, y para ello

podremos ayudarnos de la espectrofotometría, de la colorimetría y de la

fotografía. Aunque hoy en día el sistema más utilizado sigue siendo las guías de

color.

Guías de color

Todavía no se ha creado una guía de color “ideal”, aunque algunas son bastante

completas, como la de Hayashi (1967)8 o la de Clark (1933)9. Aunque las más

usadas sólo incluyen 15 tonos y por lo tanto, no cubren todo el rango de colores

naturales de los dientes.

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INTRODUCCIÓN


Vamos a desarrollar esta clasificación espacial de los colores:

Tonalidad (Hue)

La tonalidad es la escala más fácil de definir. Según Munsel7 es la cualidad que

distingue entre familias de color. Al describir un objeto como verde, azul o rojo,

estamos definiendo su tonalidad. (O lo que es lo mismo la longitud de onda de la

luz reflejada por los dientes.)

En la guía VITA existen 4 tonalidades:

A (marrón – rojizo),

B (naranja – amarillento),

C (gris – verdoso), y

D (gris – rosado)

Figura 2. Guía Vita ordenada según tonalidad y cromatismo

Cromatismo (Chroma)

Define la porción de un color que está pigmentada. También puede definirse

como la cantidad de un pigmento contenida por un matiz de una determinada

tonalidad.

En la guía VITA hay cuatro niveles de cromatismo para cada tonalidad (1, 2, 3,

4), por ejemplo, A1, A2, A3, A4, donde A1 está menos saturada que A4. Aquí

la luminosidad y el cromatismo están relacionados pero no mezclados.

Luminosidad (Value)

Es el factor que distingue los colores entre oscuros y claros. Cada guía de color

tiene una graduación de luminosidad distinta. La luminosidad es el factor más

importante en la determinación del color y es el factor más difícil de distinguir.

Los colores de alta luminosidad se ven claros y los de baja luminosidad se ven

oscuros.

Un símil sería sacarle el color a la TV. Distinguimos los objetos según su

luminosidad.

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INTRODUCCIÓN


Debe de ser estudiado bajo luz suave (indirecta) ya que la intensidad de la luz

afecta directamente la luminosidad de color aparente del diente.

Otra forma de estudiarlo es mediante fotos en blanco y negro de los dientes y de

la guía de color. Este método puede identificar diferencias de luminosidad entre

dientes con igual tonalidad. Del mismo modo, dos dientes con distinta tonalidad,

pueden tener la misma luminosidad.

Figura 3. Guía Vita ordenada según valor

Figura 4. La misma imagen en blanco y negro facilita su visualización.

Translucidez

La translucidez desempeña un papel decisivo en la transmisión de la luz. Es la

más difícil de explicar y también más complicado de cuantificar. Debemos

distinguirlo de la transparencia. (los cuerpos transparentes permiten el paso de

luz a través de ellos. Los cuerpos translúcidos permiten que la luz los atraviese

y la dispersan.)

Las guías de color ofrecen una translucidez estándar, normalmente de un nivel

inferior al de los dientes naturales, esto nos dificulta su utilización para

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INTRODUCCIÓN


determinarlo. A parte de esta consideración, una guía nunca nos podrá dar

información correcta sobre la translucidez de un diente, que depende

básicamente del esmalte y en menor grado de la dentina.

La translucidez de los dientes varía de un individuo a otro, también es muy

susceptible de cambios con la edad, ya que se producen cambios en el esmalte y

dentina.

El diente joven tiene el esmalte menos traslúcido y la dentina es más opaca. A

medida que se envejece, el esmalte se vuelve cada vez más translúcido y más

fino, incluso transparente y la dentina se vuelve menos opaca pero más saturada.

Sékine y cols en 197510 definen a fin de podernos comunicar con el laboratorio

tres tipos de translucidez:

Figura 5 Traslucidez tipo a

Tipo a: poca translucidez. No da la impresión de transparencia. (Figura 5)

Tipo b: translucidez sólo en región incisal en forma de líneas. (Figura 6)

Tipo c: translucidez en región incisal y bordes interproximales. (Figura 7)

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INTRODUCCIÓN


Figura 6 Traslucidez tipo b

Figura 7 Traslucidez tipo c

Evidentemente los tipos b y c (con translucidez) deberán ir acompañadas de un

esquema o fotografía a fin de detallar su forma. A su vez se debe recoger datos

no sólo de la extensión de la translucidez, sino también de su tonalidad, que

puede ir desde el blanco-azulado al azul, gris, naranja, marrón...

Para simplificar, Touati5 utiliza una escala del 1 al 5, donde 1 es un bajo grado

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INTRODUCCIÓN


de translucidez y 5 es un esmalte muy transparente.

En la selección del color también deberemos tener en cuenta otros factores que

influyen en el mimetismo final:

Fotoluminiscencia

Las sustancias que dan un cierto tipo de luz cuando se reciben los rayos

ultravioleta invisibles se llaman sustancias fotoluminiscentes, y se dividen en

fosforescentes (continúan emitiendo luz visible después de haber recibido los

rayos ultravioleta) y en fluorescentes (sólo emiten luz visible mientras reciben

los rayos ultravioleta). Este fenómeno puede explicarse por el hecho de que estas

sustancias son capaces de transformar los rayos invisibles ultravioleta de onda

corta, en ondas más largas y visibles.

Los dientes, sobre todo el esmalte, son fluorescentes.

Fluorescencia.

Como se ha explicado anteriormente los dientes (el esmalte) tiene capacidad

fluorescente, por lo cual tal como nos explica Lorenzo Vanini11 deberemos

utilizar en su restauración materiales con esta propiedad. (Enamel plus HFO,

Micerium, Avegno Italia).

Opacificadores, opalescencia y efecto opalescente

Un material es opaco cuando no deja pasar la luz. Los opacificadores son

partículas finas contenidas en todos los materiales translúcidos, sobre todo en las

cerámicas dentales y los dientes naturales. La translucidez creada por estos

polvos dependerá de:

• Cantidad: menor en esmalte y polvos de cerámica incisal, mayor en

dentina.

• Grano

• Composición

Estas partículas producen un efecto de dispersión de la luz de grado variable,

según su índice de refracción y tamaño y cantidad de las partículas. Cuanto

mayor sea la dispersión, más opaco se verá el material.

En las cerámicas transparentes casi no hay partículas opacificadoras y poca

difracción, así que casi todos los rayos de luz atraviesan el material cerámico.

Existen diversas sustancias opacificadoras, con distintos índices de refracción,

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INTRODUCCIÓN


para crear pastas transparentes, esmalte, dentina u opaca:

• Óxido de titanio

• Óxido de circonio

• Óxido de estaño

Se debe tener en cuenta que a medida que el grado de cromatismo de un polvo

aumenta con la adición de pigmentos de color, la translucidez del material

disminuye, ya que el índice de refracción de las partículas de pigmento, que son

diferentes que la matriz cerámica, ejercerá también un efecto opacificador.

En los dientes aumenta el cromatismo con la edad, por la saturación de los

tejidos, pero también el esmalte se vuelve más translúcido.

Cuantos menores y menos numerosas sean las partículas, mayor es la frecuencia

de difusión, que es responsable de la opacidad de los materiales.

Sin embargo, si las partículas opacificadoras son especialmente pequeñas,

menores que la longitud de onda de la luz, con una densidad no muy elevada y

una buena distribución, lo que se consigue es un efecto opalescente, en vez de

opacificador12.

Efecto opalescente

Se debe a un tipo de refracción de la luz relacionada con partículas muy finas y

perfectamente homogéneas.

Una superficie dental reflejará a través de partículas finas, los rayos de longitud

de onda cortos. Las otras longitudes de onda del espectro luminoso se absorben.

Por lo tanto el diente tendrá algunas zonas azuladas. Por otra parte, la luz

transmitida dará al diente una apariencia rojo anaranjada, ya que las longitudes

de onda cortas han sido reflejadas y el observador sólo verá la luz a la longitud

de onda mayor.

Si la composición del tejido se altera, como en las coloraciones importantes de

los dientes, esta opalescencia puede disminuir mucho o incluso desaparecer,

dando a los dientes un cierto grado de opacidad.

Contraopalescencia

Es un fenómeno que se observa en puentes de metal – cerámica. El borde incisal

aparece azulado mientras que los bordes proximales se ven oscuros y de color

amarillo – naranja, a pesar de que se a usado cerámica opalina en ambas zonas.

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INTRODUCCIÓN


Se explica porque la opacidad refleja la luz, y la luz transmitida da al diente un

tono anaranjado. Podemos evitar este efecto contraopalescente:

• Evitando una profundidad demasiado reducida de la cerámica

• Usando dentinas opacas y técnica de construcción en capas progresivas

(estratificación), con dentinas de saturación gradualmente decrecientes,

para disminuir los efectos de reflexión interna de la luz.

• Utilizando materiales opacos más oscuros para aumentar la absorción

con un efecto irregular que es más importante para romper la reflexión de

la luz y promover un efecto de dispersión al contactar la superficie.

• Evitando exceso de cocción que vuelve lisos y brillantes los materiales

opacos. Se debe optar por una apariencia mate e irregular que se obtiene

con temperaturas de cocción más bajas.

Metamerismo

Se dice que dos superficies o colores son metaméricos cuando tienen curvas de

análisis espectral que no coinciden, pero parecen tener idéntico color bajo ciertas

condiciones de iluminación.

Un diente artificial y uno natural pueden por ello parecer del mismo color en

unas condiciones de luz, pero tener un color distinto en condiciones lumínicas

diferentes.

1.1.4 ANÁLISIS COLORIMÉTRICO

La intensidad de una fuente de luz puede medirse según la energía que

desprende. La reflectividad es la medida de la capacidad de una superficie

determinada para reflejar la luz.

Una superficie blanca tiene una reflectividad del 100%, mientras que una

superficie negra tiene una reflectividad del 0%. Los niveles de energía se igualan

a niveles fotométricos mesurables mediante fotómetros, según estándares de la

CIE (Commission Internationale d'Eclaraige).

La colorimetría es una técnica precisa cuyo objetivo es especificar el color

tomando posiciones precisas que se expresan cuantitativa o gráficamente.

La luz y el color pueden medirse mediante el análisis espectral. En nuestra área,

esta técnica nos permite analizar el color del diente natural y comprobar el efecto

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INTRODUCCIÓN


real de los agentes blanqueadores. Para ello utilizamos el espectrofotómetro. (O

colorímetro)

La Commission Internationale d'Eclaraige (CIE) ha desarrollado el sistema de

color LAB para unificar el sistema de comunicación de colores. En el sistema

digital LAB, cada color esta definido por las tres coordenadas en L*, a*, y b*.

• La coordenada de claridad (lightness) L va desde 0 (negro) hasta 100

(blanco).

• La coordenada a* va desde +80 (rojo) hasta -80 (verde).

• La coordenada b* va desde +80 (amarillo) hasta -80 (azul) (Berger-Schunn

1994). Esta relación se muestra en la siguiente figura:

Figura 8 CIELAB color space

En la práctica el componente L* (Claridad) y b* (amarillo) son los que más

definen los cambios de color.13 Mientras que a* (rojo - verde) afecta poco a los

cambios de color.

+ Amarillo

+ Rojo

Negro

- Azul

Verde

a*

b*

C*

h

L* = Claridad a* = Rojo / Verde b* = Amarillo / Azul C* = Cromaticidad h = Hue

Blanco L*

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INTRODUCCIÓN


1.1.5 LA PERCEPCIÓN CLÍNICA DEL COLOR. La percepción del color dentario viene determinada por el color de pulpa,

dentina y esmalte. El conjunto de estas capas, nos da el color final del diente. 14

Figura 9, Figura 10, y Figura 11)

Mientras que la “calidad” de una sonrisa es subjetiva, los factores que

contribuyen a que el color dentario mejore esta sonrisa, son objetivos15.

La gama de colores dentarios, varían desde el blanco hasta el gris, amarillo, o

violeta como se refleja en la tradicional guía Vita. La alteración de cualquiera de

estas capas, sea interna (tetraciclinas) o en forma de aposición de tinciones

extrínsecas (tabaco), alterará la percepción del color final del diente.

Figura 9. Percepción del color dentario.

Figura 10. Tinciones extrínsecas

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INTRODUCCIÓN


Figura 11. Tinciones intrínsecas. Tetraciclinas

Obtenidas de Scientific Compendium (Dentsply DeTrey GMBH)

¿Que color desean nuestros pacientes?

Según Haywood et cols113 el color preferido por nuestros pacientes para sus

dientes, viene por una serie de factores psicológicos y sociales, incluyendo

factores raciales, edad, estatus socioeconómico, profesión y nivel de higiene

oral.

En otras investigaciones15 se vio, que los pacientes mayoritariamente, e

independiente del lugar del mundo en que se preguntase, prefieren dientes con

poca tinción amarilla y más tinción azul.

Esto se puede observar en las siguientes imágenes en una simulación informática

de un blanqueamiento.

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INTRODUCCIÓN


Figura 12 Boca inicial. Tono amarillo

Figura 13 Simulación informática.

Se han subido los tonos azules,

disminuyendo los amarillos.

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INTRODUCCIÓN Tinciones dentarias: causa de tinción, clasificación y tratamiento

1.2 TINCIONES DENTARIAS: CAUSA DE TINCIÓN, CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO

Básicamente se producen dos tipos de tinciones dentarias: Tinciones

intrínsecas, que son de origen endógeno y que afectan a esmalte, dentina o

ambos, y tinciones extrínsecas, de origen exógeno y que se han adquirido del

entorno, afectan al esmalte, y son de mejor pronóstico para el blanqueamiento.

Las tinciones intrínsecas, son de blanqueamiento más difícil ya que afectan a

dentina, y se pueden producir durante el desarrollo dental o bien una vez

finalizado el mismo.

Las tinciones más características durante el desarrollo dental y en las cuales

nos vamos a detener más por su frecuencia son los dientes tetraciclínicos y la

fluorosis.

Entre las tinciones intrínsecas que se producen una vez acabado el desarrollo

dental, las más importantes por su frecuencia son; el envejecimiento del diente

(metamorfosis calcificante), las tinciones por procesos pulpares (necrosis,

hemorragia...) y el oscurecimiento del diente debido a procedimientos

odontológicos (amalgama de plata, mala reconstrucción tras una endodoncia....).

Por su parte las tinciones extrínsecas, son de origen exógeno y se producen por

dos motivos principales: La tinción fisiológica del esmalte por productos

alimenticios tipo café, tabaco, vino... que tiene un buen pronóstico de

blanqueamiento y que es importante que diferenciemos de las manchas del

esmalte, producidas por las mismas causas pero que desaparecen con un simple

pulido, y la segunda causa de tinción extrínseca es el cambio de color producido

por algunos procedimientos odontológicos, y que precisará de tratamiento

restaurador (composites viejos...)

Vamos a pasar a desarrollar uno por una estas causas deteniéndonos más en las

más frecuentes.

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1.2.1 TINCIONES EXTRÍNSECAS

Tinción por consumo de tabaco, café, té.... El esmalte, a lo largo de la vida y por causa de tinciones alimenticias

principalmente: Te, café, tabaco, vino tinto se van tiñendo. Es una señal de

diente envejecido.

¿Por qué algunas sustancias tiñen el diente?

El esmalte es un tejido básicamente inorgánico, de hecho tiene un 96% de

materiales inorgánicos, pero tiene un 4% de agua y sustancias orgánicas,

situadas en los espacios intercristalinos y en la red de microporos.16 Son estos

microporos los que permiten el paso de iones y substancias de bajo peso

molecular.

A su vez la dentina tiene un 70% de sustancia inorgánica y un 30% de sustancia

orgánica y agua.

El hecho de que el esmalte esté en contacto con materia orgánica durante años

hace que poco a poco se vaya obscureciendo por la deposición de esta materia en

estos intersticios.

Estos pigmentos orgánicos del diente, son cadenas insaturadas y contienen

dobles enlaces que emiten color y que colorean al diente.

R-CH-CH-CH-CH-R

A mayor sea la cantidad de sustancia cromógenico que haya ingerido el paciente

a lo largo de su vida, mayor será el grado de oscurecimiento de sus dientes.

La capacidad de estas sustancias a adherirse al diente depende de diversas

fuerzas de unión aunque el mecanismo no está totalmente claro17

¿Que sustancias que tiñen los dientes?

1. Taninos alimenticios.

La principal causa de tinción extrínseca del diente, son los taninos cromógenos

del café, te, vino negro o tabaco, como las de la Figura 14, que se adhieren según

el esquema de la Figura 15. (Nathoo et cols18)

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Figura 14. Tinciones por Té.

Esto hace que con el paso del tiempo no sea suficiente un pulido de la superficie

dentaria para eliminar las tinciones, sino que necesitemos de la ayuda de

materiales oxidantes.

Esmalte

P

Ca2+

P

O- O O H3+ Cromógeno

OH O- Ca2+ P R

O-

R' Pedículo salival

O- O- Cromógeno

OH Ca2+ C

O-

Figura 15 Modelo de interacción entre los taninos y el pedículo salival. ®®

2. Agentes antimicrobianos

Algunos productos incoloros como los agentes antimicrobianos, al ponerse en

contacto con el diente, también pueden dar tinciones extrínsecas. Por ejemplo el

fluorato estañoso, que es incoloro, al reducirse el estaño con los grupos

sulfhidrilo del pedículo salival, produce tinciones dentarias. Otro ejemplo es la

reacción redox producida por la clorhexidina, que produce unas tinciones

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marrones por esta misma causa. La remoción de las coloraciones producidas por

estos agentes antimicrobianos necesita de un agente oxidante tipo peróxido de

hidrógeno. 16

Tinción por descomposición de materiales restauradores... En el caso de ser por obturaciones antiguas o demás, propiamente no es una

causa dentaria y deberá ser restituido el material oscurecido.

Figura 16 Obturaciones de composite teñidos.

Tinción por envejecimiento del diente. Metamorfosis calcificante En pacientes mayores de edad se observa una combinación de causas diversas

que producen el oscurecimiento de los dientes.

A través de los años existe una transformación de los tejidos, unida a la agresión

mecánica y química. El esmalte se hace más translúcido, la dentina se

transforma, y la pulpa se estrecha.

Los diferentes parámetros actúan en diversos grados acelerando la coloración, la

amarillez y el oscurecimiento de los dientes; entre estos parámetros se incluyen

algunos tratamientos dentales, las tinciones externas producidas por alimentos,

tabaco, recesión gingival, traumatismos y medicaciones.

Visualmente, todos estos factores tendrán un efecto adverso sobre la transmisión

de la luz, alterando la tonalidad, la luminosidad y el cromatismo.

El envejecimiento (formación de dentina secundaria y atípica, formación de

cálculos pulpares...) Se observa un oscurecimiento que varían entre amarillo y

marrón.

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Figura 17 Dientes de aspecto envejecido en una persona adulta.

Tratamiento:

Las coloraciones debidas al envejecimiento natural del diente responden muy

bien a los tratamientos químicos para blanquear.

ANTES DESPUÉS

Figura 18 Dientes envejecidos la edad, y una vez blanqueados con peróxido de carbamida al

35% tras 20 minutos.

1.2.2 TINCIÓNES INTRÍNSECAS

Tinción por absorción de substancias químicas durante el desarrollo dentario

Tinción por tetraciclinas 12

Las tetraciclinas fueron introducidas en 1948 y no fue hasta 1956 en que

Schwachman19 y col. Postularon que las tetraciclinas – o al menos algunos de sus

constituyentes – podían atravesar la barrera placentaria y unirse a los tejidos

fetales en el proceso de mineralización: esto incluye los dientes en sus varios

estados de desarrollo.

No fue hasta 1963, 20 años después del inicio del uso de este antibiótico, que la

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food and drug administración (FDA) de estados unidos publicó un informe

advirtiendo que su utilización podría teñir los dientes.

Fisiopatología

El mecanismo exacto de actuación, no es totalmente conocido. Se cree que se

produce la quelación entre la tetraciclina y los iones calcio, formando un

complejo ortofosfato cálcico-tetraciclina, que se incorpora al cristal de

hidroxyapatita del diente durante su mineralización.

Una segunda teoría mantiene que las tetraciclinas se unen a la estructura dentaria

mediante los complejos que se firman al unirse al níquel, manganeso, zinc,

nitrato y aluminio, y particularmente con el hierro y el calcio.

Aunque algunas tetraciclinas se acumulan en el esmalte, estas se depositan

mayormente en la dentina porque tiene una mayor superficie de cristales de

hidroxyapatita. De todas maneras también se pueden producir zonas hipoplásicas

del esmalte.

Apariencia de los dientes tetraciclínicos

Los dientes tetraciclínicos pueden ser amarillos marronosos, marrones, grises o

azules. Variando ampliamente la intensidad de las tinciones. La distribución de

las coloraciones suele ser difusa presentando bandas en los casos más graves.

Las tinciones son bilaterales y afectan múltiples dientes en ambas arcadas.

La severidad del caso depende de cuatro factores:

• Edad de administración: Los dientes deciduos anteriores son sensibles

entre los cuatro meses en útero y nueve meses post-útero.

Afortunadamente actualmente ya no se ven.

Los dientes anteriores permanentes, son sensibles entre los tres meses post-

parto y los siete años.

• Duración de la administración: La severidad de la tinción es

directamente proporcional al tiempo de consumo.

• Dosis: La severidad de la tinción es directamente proporcional a la dosis

consumida.

• Tipo de tetraciclina:

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Clortetraciclina (Aureomicina) Tinción gris- marronosa

Dimethylclortetraciclina (Ledermycin) Tinción amarilla.

Doxyciclina (Vibramicina) No causa tinción.

Oxytetraciclina (Terramicina) Tinción amarilla.

Tetraciclina (Acromicina) Tinción amarilla.

Tinciones tetraciclínicas en adultos

Actualmente las tetraciclinas están proscritas antes de los 8 años, pero hemos de

tener en cuenta que Golberg y col.(1987) sugirieron que el riesgo de

pigmentación es mayor durante la odontogénesis, pero no se puede excluir del

todo que aparezcan tinciones en adultos dado el constante proceso de

desmineralización y remineralización en la superficie del esmalte. Y que

Lambrou y col. (1977) confirmaron que, incluso en el esmalte completamente

mineralizado sin contenido inicial de tetraciclina, ésta puede incorporarse

durante fases de remineralización.

El mecanismo en que se basa esta coloración es incierto, pero parece que otros

productos pueden tener parte de responsabilidad en la alteración del diente. Este

proceso puede estar asociado con un elevado contenido de hierro en los dientes,

nivel de porosidad, defectos superficiales, etc.

- 28 -


Clasificación de coloraciones debidas a las tetraciclinas.

Coloración leve y difusa, amarilla o marrón claro, libre de líneas o estrías.

Figura 19 Tetraciclinas Grado I

Primer grado

Tratamiento Los tratamientos blanqueadores son muy efectivos.

Es el caso de las coloraciones más comunes, que están entre las coloraciones amarillas, marrón claro y levemente grises, hay una mayor saturación, pero el color es homogéneo y libre de estrías

Figura 20 Tetraciclinas Grado II

Segundo grado

Tratamiento Aquí, también, el tratamiento químico resulta efectivo.

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Se considera cuando la tinción se hace irregular y llega al punto de una saturación aún mayor (ya sea gris, marrón oscuro, azul o índigo) y con estrías o superficies con una saturación alta.

Figura 21 Tetraciclinas Grado III

Tercer grado

Tratamiento En estos casos, el tratamiento blanqueador ya no puede recomendarse como el mejor tratamiento. Independientemente del número de sesiones que se dediquen a eliminar la tinción, sólo se consigue atenuarla, no suprimirla totalmente como en los otros casos. La calidad visual de este tejido fuertemente pigmentado a menudo es deficiente, por lo que incluso dientes blancos tendrán siempre un aspecto opaco y descolorido.

Este grado cubre los casos excepcionales de tinción, e incluye los dientes altamente saturados, con irregularidades o estrías en la distribución de la tinción.

Figura 22 Tetraciclinas Grado IV

Cuarto grado

Tratamiento Estos dientes suelen requerir tratamiento protésico, y nunca pueden tratarse con éxito por medios químicos.

Diagnóstico.

Una correcta anamnesis y exploración, será la mayoría de veces suficiente para

llegar a un correcto diagnóstico del diente tetraciclínico, pero para llegar a un

diagnóstico de certeza en casos dudosos, necesitaremos realizar un test de

fluorescencia, mediante luz ultravioleta, ya que la tinción se caracteriza por sus

propiedades fluorerescentes y la absorción del espectro de la luz ultravioleta, que

difieren, en gran manera, de las propiedades correspondientes en los dientes

normales.

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Planificación del caso:

En la planificación del tratamiento, debe de cuidarse mucho los aspectos

psicológicos de nuestro paciente: el paciente tetraciclínico es un paciente de

entre 30 y 40 años, que frecuentemente ha tenido el complejo toda su vida de

dientes oscuros y que por alguna razón ha decidido que quiere los dientes

blancos.

Hay que sospesar el caso y saber que los casos de dientes amarillos, amarillos-

marronosos y marrones blanquean mejor que los casos de dientes grises. Cuando

se produce la combinación de amarillo-marrón y gris o azul, los tonos grises o

azulados persistirán tras el tratamiento.

Además a mas leves sean las tinciones, mejor es su pronóstico y los dientes

uniformes también mejoran más que los dientes con bandas.

Opciones terapeuticas

Las opciones terapéuticas para los dientes tetraciclínicos son varias,

dependiendo como hemos explicado anteriormente del grado de tinción.

1. Blanqueamiento ambulatorio con cubetas individuales con peróxido de baja

concentración.

En dientes de buen pronóstico, uniformes sin bandas, amarillo marronosos y de

tinción clara, empezaremos con este tratamiento, avisando al paciente de su baja

predicibilidad. El tratamiento será como mínimo de seis meses 20 durmiendo

cada noche con las cubetas, el éxito es limitado, ya que al ser un problema

dentinario el material de blanqueamiento no accede hasta la dentina.

El problema que aparece es el de la sensibilidad, y podremos darle al paciente un

gel en base a nitrato potásico y fluoruro sódico (página 65) que lo utilice durante

15 minutos después del blanqueamiento con sus mismas cubetas 21

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CASO

Figura 23 Paciente con tinción tetraciclínica grado 3.

Figura 24 Blanqueamiento tras seis meses de uso de peróxido de carbamida al 10% durante.

Obsérvese que ha pesar del evidente blanqueamiento se mantienen las bandas

características. Caso cedido por el Dr. S. Costa (Vic. España)

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En casos de tinciones grado 3 ó grado 4, es recomendado el blanqueamiento con

cubetas, pero avisando al paciente de la probable necesidad posterior de tener

que finalizar con laminados cerámicos. En el caso clínico que se muestra (Figura

23 y Figura 24) el paciente después del blanqueamiento quedo satisfecho y no

fue necesario hacerle las carillas.

Recidiva del caso.

En algunos casos, tras un blanqueamiento importante, se produce una recidiva

del caso esto nos puede obligar a hacer un tratamiento de refuerzo

periódicamente.

La explicación de este hecho es que la exposición a la luz produce un

oscurecimiento de algunas tinciones por tetraciclinas, a causa principalmente de

dos causas:

Fenómeno de la foto-oxidación12

Cuando se exponen dientes tetraciclínicos deciduos extraídos a la luz solar, estos

se oscurecen22. Se ha postulado que la tetraciclina incorporada en la

hidroxyapatita, cuando se oxida por la luz (foto-oxidación) produce una quinona

roja 4-α-12-α-anhidro-4-oxo-4-dedimethilaminotetraciclina (AODTC)23.

Si el proceso continúa, se blanquea la quinona.

Así también la adición de peróxido de hidrógeno produce un blanqueamiento de

la quinona roja.

Podemos comprobar este hecho, viendo como las tinciones amarillentas se

oscurecen hacia gris-azul cuando se exponen a la luz del sol. Esta es la razón por

la que los dientes anteriores de los niños se oscurecen más que los posteriores,

debido a su mayor exposición al sol.

In Vitro, se ha demostrado que la foto-oxidación es la causa y la solución para

las tinciones tetraciclínicas. Algunos estudios sugieren que esta luz es

potencialmente una solución para estas coloraciones.

In Vitro la irradiación ultravioleta en dentina de dientes de rata, produce la

remoción completa de la tinción en 24h de exposición24. De todas maneras, la luz

ultravioleta no atraviesa fácilmente el esmalte. Luces de alta potencia como

Láser de ultravioletas, podrían solucionar este problema, pero la alta

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temperatura, o la lesión de partes blandas, potencial carcinogénesis y

alteraciones estructurales del esmalte y la dentina hacen que hoy por hoy no sea

una opción posible.32

Acumulación diferida de tetraciclina en la dentina.

Las moléculas embebidas en el esqueleto son capaces de migrar a la dentina a

través de la sangre.

Esta acumulación diferida de tetraciclina en la dentina, tanto como la oxidación

fotoquímica intradentinaria de estos nuevos complejos calcio-tetraciclina, es

probablemente la explicación de las recaídas posteriores al tratamiento.

2. Tratamiento protésico o combinado (blanqueamiento vital más tratamiento

restaurador)

En los casos de tetraciclinas grado 3 y grado 4, la indicación de tratamiento es

protésica, quedando la opción según el caso y el paciente de intentar un

blanqueamiento previo con cubetas a fin de encontrar un diente más blanco en el

momento de tallar y poder tallar menos.

Figura 25

Paciente con tinciones tetraciclínicas tras seis meses de tratamiento con cubetas individuales. Obsérvese los dientes inferiores que continúan con las bandas aunque el blanco incisal aun manteniendo su tono gris es aceptable. Los dientes superiores fueron tallados y al eliminar el esmalte van apareciendo las tinciones dentinarias, oscureciéndose cada vez más.

Figura 26 El caso finalizado con laminados de porcelana.

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3. Blanqueamiento interno tras endodoncia intencional.

Otra opción es la endodoncia de los dientes del frente anterior a fin de realizar

un blanqueamiento interno en cada una de ellas. Es un procedimiento más

agresivo, pero mucho más previsible y que tiene éxito a corto y a largo plazo.

(Nos extenderemos en el capitulo sobre blanqueamiento no vital: Pág. 135)

Figura 27 Paciente con dientes tetraciclínicos grado 2. Tras seis meses de blanqueamiento externo, no queda satisfecha de los resultados.

Figura 28 Acepta un tratamiento mediante endodoncia intencional del frente anterior. Se realiza la endodoncia del 1.1 y 2.1 y blanqueamiento interno durante tres semanas.

Figura 29 El resultado satisfactorio para nosotros, pero no para la pacienta, que pide un tratamiento con laminados protésicos.

Figura 30 La pacienta esta satisfecha con unos dientes excesivamente opacos para nuestro gusto.

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Tinción por fluorosis12 La acción del flúor es básicamente dosis-dependiente (depende de la duración e

intensidad de la ingesta). Una dosis baja de flúor protege contra la caries. Una

concentración de flúor entre 0.7 y 1.2 ppm en el agua corriente maximiza el

efecto de prevención sobre la caries, minimizando el efecto de tinción dentaria,

mientras que una dosis demasiado elevada puede producir tinciones marrones,

manchas blancas e hipomineralización superficial, hasta el punto de que la

superficie del esmalte se vuelve muy porosa y aparece el esmalte moteado,

altamente característico de este proceso.

Su efecto de tinción es principalmente durante la formación y calcificación del

esmalte, es decir, entre el cuarto mes de gestación y la edad de 8 años.

Fisiopatología.

El fluor ejerce su acción sobre los ameloblastos, produciendo en ellos un efecto

metabólico adverso. Se afectan los ameloblastos secretores y postsecretores;

también la alteración de la amelogénesis afecta la fase de maduración, más que

la de secreción, dando lugar a modificaciones de la matriz de los dientes

fluorados. De acuerdo con ello, se ha visto que el esmalte dental afectado por

fluorosis contiene de forma reiterada una alta proporción de proteínas matriciales

inmaduras.

Clínica.

Los dientes aparecen teñidos habitualmente de manera bilateral y afectan

múltiples dientes en ambas arcadas. Habitualmente afecta los dientes

permanentes, con preferencia los molares y premolares. Estas lesiones pueden

extenderse a todos los dientes, incluidos los deciduos, dependiendo de la

concentración de fluor, la predisposición genética, la etapa de desarrollo y la

duración de la exposición.

El índice más utilizado para medir esta alteración del esmalte es el índice de

Deán (1935) con sucesivas modificaciones hasta 1942, también recomendado

por la OMS para encuestas de salud. Vamos a desarrollarlo:

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Índice Descripción

0.-Normal Diente de aspecto normal.

1.-Cuestionable El esmalte presenta pequeñas manchas blanquecinas que no justifican el código 0.

Figura 31 Dientes con fluorosis grado 1.

2.- Muy leve Áreas muy blancas, opacas que no ocupan más del 25 % de la superficie del esmalte.


3.- Leve. Opacidades más extensas que no superan el 50 % de la superficie del esmalte.

4.- Moderada. Todo el esmalte aparece afectado, se observan manchas marrones y desgaste en las zonas de atrición.

5.- Severa. Toda la superficie del diente esta afectada, incluso afectando a su forma, aparecen defectos del esmalte. El diente tiene un aspecto general como de estar corroído.


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Tratamiento.

El tratamiento será el uso de geles ambulatorios en base a peróxido de hidrógeno a baja concentración, seguido en el caso de que persistan manchas superficiales, de sistemas de abrasión ácida de la superficie del esmalte, que explicaremos después25. Si se acompaña de alteraciones estructurales será necesario el uso de frentes estéticos laminados de porcelana. 26

Tinción por lesiones de mancha blanca12

Las lesiones de mancha blanca del esmalte pueden producirse durante el desarrollo o bien ser adquiridas o bien una combinación de ambas. Las lesiones durante el desarrollo pueden ocurrir durante la formación de la matriz del esmalte o durante alguna de las fases de la calcificación del diente. La fluorosis o el trauma son dos de las causas más frecuentes que la provocan, aunque existen múltiples procesos como fiebre, o procesos virales.... que pueden provocarlas. El termino desmineralización ha sido utilizado para definirlas debido a la dificultad de determinar la causa precisa de esta mineralización anómala. Las manchas blancas adquiridas ocurren después de la erupción del diente, una causa puede ser la desmineralización del diente por acumulación de placa en pacientes que han llevado ortodoncia con poca higiene.

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Figura 34 Manchas blancas congénitas.

Figura 35 Manchas blancas difusas

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Tratamiento

Dependiendo de que el esmalte normalmente calcificado tenga un color correcto

o no, la orientación terapéutica será diferente. Si el esmalte es correcto esta

indicado emplear una técnica de microabrasión, si el color del esmalte es

incorrecto, primero deberemos blanquearlo con lo que la mancha puede quedar

muy diluida y no ser necesario de tratar.

Tinción por necrosis pulpar La irritación bacteriana, mecánica o química de la pulpa produce necrosis en los

cuales se liberan productos de desintegración del tejido. Estos compuestos

pigmentados penetran en los túbulos para teñir la dentina circundante. Un

tratamiento precoz como remoción inmediata del material necrótico nos ayudara

a evitarlo. De lo contrario, la tinción es cada vez más profunda, empeorándose el

pronóstico de blanqueamiento.

Figura 36 Diente 1.1 con necrosis pulpar

Tratamiento: Se puede blanquear de manera interna, generalmente con éxito a corto y largo plazo.

Tinción por hemorragia intrapulpar Generalmente es debida a traumatismos dentales generando una hemorragia

intrapulpar producida por la ruptura de los vasos sanguíneos coronales y lisis de

los eritrocitos. Los productos de la desintegración sanguínea como sulfuros de

hierro, penetran en los túbulos para teñir la dentina circundante. La

pigmentación tiende a aumentar con el tiempo. Inmediatamente después de la

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herida, la corona es rosada, con el tiempo se vuelve anaranjado, marrón, azul o

negro, indicando la degradación progresiva de la sangre. Si la pulpa muere, por

lo regular la pigmentación permanece; si sobrevive es reversible y el diente

regresa a su color original. En ocasiones el diente permanece pigmentado aunque

la pulpa esté vital.

Figura 37 Hemorragia intrapulpar tras tallado protésico con acceso pulpar.

Tratamiento: Este tipo de coloración se puede tratar con blanqueamientos químicos, pero son menos efectivos en el caso de coloraciones debidas a óxido o sulfuro de hierro; en los cuales se tienen que corregir mediante tratamientos más agresivos como carillas.

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Tinción por apertura inadecuada de la cavidad de acceso cameral. Producidas en dientes vitales o necróticos por una limpieza inadecuada de la

cámara pulpar con la consiguiente degradación de los restos remanentes de los

túbulos dentinarios. Su intensidad es mayor conforme el tiempo transcurre sin

removerlos adecuadamente; sucede especialmente en dientes jóvenes.

Tratamiento:

Es altamente sensible al blanqueamiento químico.

Tinción por uso de materiales de obturación intracanal inadecuados Los materiales de obturación son la causa más frecuente y grave de

pigmentación en un sólo diente. Siempre la cámara pulpar debe quedar libre de

ellos, pues se ha comprobado que incluso el óxido de cinc o la gutapercha tiene

posibilidades de tinción o de alterar el color por transparencia.

Figura 38 Obturación inadecuada de un 2.1

Tratamiento:

El pronóstico del blanqueamiento en estos casos depende de los componentes

del sellador; aquellas que tiene compuestos metálicos, a menudo no blanquean

bien, y con el tiempo tiende a perderse cualquier efecto blanqueador. (Ver Pág.

135)

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Tinción por absorción de productos químicas una vez finalizado el desarrollo dentario.

Tinción por materiales odontológicos. Los medicamentos y materiales que se emplean en los procedimientos

odontológicos, producen frecuentes manchas.

Yodo. Color castaño, naranja o amarillo.

Aureomicina. Color amarillo.

Amalgama de cobre. Color verde o azulado

Amalgama de plata. Mancha gris o negra.

Nitrato de plata. Negro o azulado.

Aceites volátiles. Castaño amarillento.

Sellador radicular con plata. Negro.

Conos de plata. Azul grisáceo

Figura 39. Tinción por obturación con amalgama de plata.

Tinciones por emanaciones industriales

Este tipo de coloraciones se encuentran en trabajadores expuestos de forma

continua a este tipo de agentes, los cuales son nocivos al ser inhalados durante

largo tiempo, ya que se encuentran dispersos en el aire.

Plomo. Marrón.

Níquel y cromo. Verde

Bismuto. Gris azul

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Tratamiento de las tinciones intrínsecas:

La corrección de defectos causados por tinciones intrínsecas depende de la

cantidad de estructura dentaria afectada. En las formas leves de hipoplasia del

esmalte, por ejemplo, los procedimientos simples pueden bastar: desgaste

superficial selectivo o pulido de la superficie afectada, o grabado con ácido y

restauración con resinas compuestas.

Tinción por deficiencias en el crecimiento Aporte insuficiente de vitaminas A, C, D, calcio y fósforo durante dicho periodo

de crecimiento pueden ser responsables de cambios de coloración.

Estas tinciones se deben a interferencias en la formación de la matriz y

calcificación del esmalte (hipoplasias).

La fiebre alta durante la formación dental produce hipoplasia lineal definida,

también conocida como hipoplasia cronológica que es una disrupción temporal

de la formación del esmalte que ocasiona un defecto superficial en forma de

banda que se pigmenta.

Tinción por cicatrices del esmalte Cuando la dentición primaria sufre algún traumatismo y los dientes se intruyen,

algunas veces se impactan en el germen de la dentición permanente. De acuerdo

con el momento de evolución de éste, pueden producirse alteraciones en su

estructura lo que luego derivará en manchas hipoplásicas con cambio de

coloración.

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Figura 40 Dientes con numerosas cicatrices del esmalte.

Tratamiento:

Este tipo de coloraciones se trataran combinando el blanqueamiento con

tratamientos protésicos.

Tinción por enfermedades hereditarias.

Otros motivos de tinción intrínseca durante el desarrollo dental, son un grupo de

enfermedades hereditarias sistémicas que se caracterizan por producir un

incremento de pigmentos en sangre que se depositan en los dientes, produciendo

la coloración de los mismos. Actualmente prácticamente no se ven. Estos son:

Alcaptonuria: Enfermedad metabólica caracterizada por la deposición de pigmentos oscuros.

Se observa una coloración marrón de los dientes.

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Atresia biliar: Enfermedad congénita que se caracteriza por estrechamiento de elementos

ductales del sistema biliar, con aumento de niveles sanguíneos de bilirrubina.

La obstrucción completa supone la muerte a los pocos meses de nacer; los

pacientes con grados menores de atresia presentan ictericia y dientes teñidos,

especialmente en dientes primarios.

Se observan dientes color verdoso oscuro más intenso en las raíces que en las

coronas. La distribución de la tinción depende del tratamiento de la enfermedad

durante el desarrollo de las denticiones temporal y permanente.

Bilirrubinemia: Enfermedad congénita que se produce en niños que han sufrido ictericia severa,

y se caracteriza por dientes de una coloración azul-verdoso o marrón, debido a la

pigmentación por la bilirrubina y biliverdina.

Discrasias sanguíneas: Este grupo, se corresponde a las patologías sanguíneas durante el desarrollo, que

producirán un exceso de pigmentos en sangre que pigmentarán la dentina, y son

las siguientes patologías:

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Porfiria eritropoyética congénita: Enfermedad hereditaria, autosómica recesiva, caracterizada por una decoloración

que varía de amarillo a marrón-rojo, marrón-rojizo, rosado (eritrodoncia).

Se produce por una alteración en el metabolismo de las porfirinas. Esto puede

afectar tanto a dentición primaria como permanente. Esta enfermedad causa un

exceso de producción de pigmentos que penetran en la dentina durante la

mineralización.

En un corte dentario se observan bandas de fluorescencia correspondientes a las

líneas de crecimiento secuencial; pueden presentarse depósitos de porfifria en

forma de bandas definidas, que son el reflejo de exacerbaciones de la

enfermedad durante la formación de los dientes; existen depósitos de fosfato

cálcico en dentina y esmalte, se producen en dientes deciduos o permanentes.

Eritroblastosis fetal (Enfermedad hemolítica del recién nacido) Se debe a la incompatibilidad entre los eritrocitos rh– de la madre y rh+ del feto.

Los anticuerpos maternos destruyen las células de la sangre del feto y aumenta la

concentración de pigmentos hemáticos que circulan en la corriente sanguínea del

hijo.

En la primera dentición se observa una acentuada alteración del color de los

dientes, y éstos son negro-azulados, azul-verdoso o marrones. También se puede

acompañar de hipoplasia de esmalte. El color va desapareciendo con el tiempo

pero sigue siendo perceptible.

El estudio histoquímico de estos dientes demuestra la presencia de bilirrubina.

Las alteraciones dentales sólo se producirán si los niveles sanguíneos de

pigmento son muy elevados y afectan al feto entre los 4 y 7 meses de vida

intrauterina, afectando sólo a los dientes primarios.

Talasemia y anemia drepanocítica. Pueden causar pigmentación de la dentición permanente si se manifiesta en

edades muy tempranas.

Tratamiento:

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El tratamiento indicado para este tipo de pigmentaciones sería el blanqueamiento

dental y las carillas.

Dependiendo del estado de la tinción y de la salud del diente se podrá llevar a

cavo el blanqueamiento de una manera progresiva o más fuerte, combinando

también los distintos métodos de blanqueamiento, como preparación del diente

antes de las carillas.

El pronóstico de este tratamiento es bueno, si se realiza rigurosamente.

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CUADRO RESUMEN DE LAS TINCIONES DENTARIAS

TINCIONES EXTRÍNSECAS

TRATAMIENTO

Tinción por consumo de tabaco, café, té.... Blanqueamiento químico

Tinción por descomposición de materiales restauradores... Protésica Tinción por envejecimiento del diente. Metamorfosis calcificante.

Blanqueamiento químico

TINCIÓNES INTRÍNSECAS

Tinción por absorción de substancias químicas durante el desarrollo dentario.

Tinción por tetraciclinas


Tinción por fluorosis


Tinción por lesiones de mancha blanca

Blanqueamiento + microabrasión

Tinción por necrosis pulpar

Blanqueamiento interno.

Tinción por hemorragia intrapulpar

Blanqueamiento químico, pero son menos efectivos debidas al óxido o sulfuro de hierro.

Tinción por apertura inadecuada de la cavidad de acceso cameral.

Blanqueamiento químico.

Tinción por uso de materiales de obturación intracanal inadecuados

Depende de los componentes del sellador; aquellas que tiene compuestos metálicos no blanquean bien.

Tinción por absorción de productos químicas una vez finalizado el desarrollo dentario.

Blanqueamiento + prótesis

Tinción por materiales odontológicos.

Tinciones por emanaciones industriales

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Tinción por deficiencias en el crecimiento Blanqueamiento +

prótesis Tinción por cicatrices del esmalte

Blanqueamiento + tratamientos protésicos.

Tinción por enfermedades hereditarias.

Blanqueamiento dental y las carillas.

Alcaptonuria: Atresia biliar: Bilirrubinemia:

Discrasias sanguíneas:

Porfiria eritropoyética congénita: Eritroblastosis fetal

Talasemia y anemia drepanocítica.

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INTRODUCCIÓN Historia del blanqueamiento dentario

1.3 HISTORIA DEL BLANQUEAMIENTO DENTARIO

Los primeros intentos de blanqueamiento de dientes datan de finales del siglo XIX27, 28 y evolucionaron con dos enfoques básicos: el uso del ácido clorhídrico en microabrasión y el uso de peróxido de hidrógeno, que pasó a constituir la base de la mayoría de las técnicas de blanqueamiento. El primer intento de aclarar el color de los dientes del que se tiene noticia lo llevó a cabo Chapple en 1877, quien utilizó el ácido oxálico para tratar ciertos tipos de coloraciones dentales sin conseguir un gran éxito. Dos años después, en 1879 Taft sugirió el uso de una solución clorada (solución de Labarraque) que tenía el mismo propósito que el anterior. En 1895 Westlake recomendó la pirazona (una mezcla de peróxido de hidrógeno y éter) que se activaba mediante una corriente eléctrica. Su finalidad consistía en blanquear los dientes cuya coloración había variado. Los resultados obtenidos fueron bastante satisfactorios. No fue hasta 1918 que se establecieron las bases para las técnicas actuales, cuando Abbot, introdujo un método efectivo para el blanqueamiento de las fluorosis basado en una mezcla de peróxido de hidrógeno al 30 % estabilizado en agua y activado con calor y luz (superoxol al 30 %). Más tarde Prinz en 1924 también consiguió el éxito con dicha técnica. En 1916, Kane había descubierto que el exceso de flúor contenido en aguas de distinta procedencia provocaba coloraciones del esmalte (generalmente superficiales) con diferentes grados de intensidad. Kane intentó eliminar dichas coloraciones con algodones empapados con ácido clorhídrico, calentado con llama. Desde entonces ha habido dos corrientes para el tratamiento de las tinciones inducidas por flúor.

• La escuela de Kane, que apoya las técnicas de microabrasión. • La escuela de Abbot, que favorece el tratamiento puramente químico

(peróxido de hidrógeno) A la técnica de Kane siguieron muchas mejoras, incluyendo la modificación de McLnnes en 1966 que consistía en una mezcla de 5ml de ácido clorhídrico al 36 %, 5 ml de peróxido de hidrógeno al 30 % y éter al 30 %. Se aplicaba sobre los dientes durante 20 minutos y a continuación se enjuagaba los dientes con agua y se neutralizaba con una pasta de bicarbonato sódico. En 1937 Ames desarrolló una nueva técnica que constituía una alternativa al ácido clorhídrico para eliminar las manchas de fluorosis. Ésta consistía en una mezcla de peróxido de hidrógeno al 30 % y éter (5 partes de peróxido de

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hidrógeno al 100% y una parte de éter). Se cubrían los dientes con rollitos de algodón saturados en la solución y se activaba mediante una fuente de calor. Sin embargo estas sesiones duraban 30 minutos y se repetían hasta de 5 a 25 veces, obteniéndose los resultados más notables en las primeras visitas. Dos años más tarde, en 1939, Younger desaconsejó el uso de ácido clorhídrico para eliminar las manchas de fluorosis por la gran descalcificación de esmalte que se producía y sugirió una solución compuesta por 5 partes de peróxido de hidrógeno al 30 % y una parte de éter anestésico, solución que se aplicaba a los dientes y se calentaba. Eran necesarias unas 5-15 sesiones para observar una mejora aceptable. Zack y Cohen en 1965 llevaron a cabo las primeras investigaciones científicas. Observaron la influencia de la fuente de calor en la pulpa sin evidenciar daños. Estos resultados fueron comprobados en 1968 por Nyborg y Brännstrom29. Fue entonces cuando Cohen y Parkins emplearon el superoxol al 30 % con aplicación de todo el calor que pudiera soportar el paciente no anestesiado, es decir al nivel inmediatamente inferior al umbral de dolor de cada paciente, (unos 31ºC). Cada paciente recibía 8 sesiones de 30 minutos cada una. Esto se utilizó para tratar los dientes con manchas por tetraciclina en seis pacientes afectados por fibrosis quística. Cinco de ellos mostraron mejoras estéticas importantes al final de la octava sesión. En 1972 Arens presentó los resultados de su trabajo sobre dientes manchados por tetraciclinas con una modificación de la técnica de Cohen y Parkins. Redujo el tratamiento a 3 sesiones de 20 minutos cada una, en intervalos de una semana, empleando superoxol al 35 % y aplicación de calor controlado termostáticamente (10º por debajo del umbral de dolor). Cinco de los seis pacientes tratados mostraron mejoras significativas, y destacó que las manchas amarillas y marrones se eliminaban con mayor facilidad que las grises Corcoran y Zillich en 1974 utilizaron la misma técnica que la de Cohen y Parkins, con la excepción de aumentar la temperatura de 31 a 50-71 ºC y se dieron cuenta de importantes mejoras en el color en los seis casos tratados. También destacaron que las manchas amarillas y marrón claro respondían más favorablemente al blanqueamiento que las grises y marrón oscuro. En 1976 al Frank empleó calor con superoxol al 50% y observó resultados más eficaces que con superoxol al 30%.27, En 1984 Jordan y Boksman30 describieron tres categorías de principales de manchas por tetraciclina y apoyaron el tratamiento con peróxido de hidrógeno y calor. Las manchas del primer grado son las amarillas marrones o grises claras de distribución uniforme por toda la corona. El segundo grado se trata de

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manchas amarillas, marrones o grises oscuras sin bandas de color y ya las del tercer grado se caracterizan por un color gris o azul grisáceo oscuro con bandas marcadas en la corona. Las dos primeras responden al tratamiento con peróxido de hidrógeno, mientras que en el tercero las manchas responden al blanqueamiento, pero las bandas persisten y requieren un tratamiento combinado que incluya una restauración estética. En 1985 Seale y Trash utilizaron el superoxol al 35 % a 62ºC durante 30 minutos y determinaron diferentes parámetros como la edad del paciente, en que respondían mejor los dientes jóvenes, el número de sesiones, en que los cambios más llamativos se veían tras la primera sesión, siendo menos apreciables en las siguientes sesiones y la duración de cada una, en que los resultados eran más pobres en sesiones más cortas 15 minutos en comparación a las sesiones prolongadas. También se tubo en cuenta la intensidad del color, siendo los dientes más oscuros los que respondían peor que los claros, independientemente de su etiología, y el color de las manchas, resultando de más a menos favorable las amarillas, amarillo grisáceo, el gris y el marrón amarillento. En 1986 Croll y Cavanaugh sugirieron combinar un 18 % de ácido clorhídrico con pómez y goma empleando en esa mezcla raíces vegetales en aplicaciones de 5 segundos, seguida cada una de un enjuague con agua. En 1990 la labor de ambos hizo posible un nuevo producto llamado “prema” (premier). En 1987 Feinman, Goldstein y Garber desarrollaron técnicas de blanqueamiento para diferentes manchas dentales. Realizaron de 3 a 10 sesiones a intervalos de 2 a 4 semanas. Éstas consistían en el uso de un pregrabado con ácido ortofosfórico al 37 % durante 20 segundos y el empleo de una luz de calor a 46 – 60 ºC con peróxido de hidrógeno al 35 %. El pregrabado elimina algunas manchas y facilita la absorción del peróxido y la luz permite tratar más dientes al mismo tiempo y activa la solución blanqueante. En 1988 Haynie y Emett introdujeron una técnica basada en una solución de peróxido de hidrógeno al 35% con dióxido de silicio pero sin calor que daba como resultado un gel, que por su mayor viscosidad permanece sobre los dientes más tiempo. Al no utilizar calor el área de blanqueamiento permite ser más extensa. BLANQUEAMIENTO AMBULATORIO. El ortodoncista Klusmier de Fort Smith, Arkansas, trataba a pacientes con gingivitis problemáticas. Investigaba el efecto del glyoxid (marion) que los jóvenes pacientes se ponían por la noche en el posicionador. El resultado fue una encía prácticamente sana. Después de que algunos pacientes siguieran este tratamiento de la gingivitis a largo plazo, Klusmier comprobó que los dientes se

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habían aclarado y hasta las tinciones leves por tetraciclina habían desaparecido. Presentó sus observaciones entre los años 1970-1975. El periodoncista Wagner, un colega de Klusmier, investigó el método en los adultos y comprobó que la encía se inflamaba poco y los dientes se volvían más blancos. Poco a poco el método fue extendiéndose y en 1988 lo hizo suyo la University of North Carolina. Haywood31 y Heymann en 1989 desarrollaron la técnica de blanqueamiento ambulatorio, que es el método que se emplea actualmente. Los periodoncistas ya conocían el peróxido de carbamida como un antiséptico bucal. En 1968 Munro describió que utilizando peróxido de carbamida y una férula de elevación de mordida tenía como efecto secundario un aclaramiento de los dientes. Basado en esta primera experiencia se elaboró el primer blanqueador comercial para blanquear dientes vitales, White and Brite (Omni, Austin, Texax, EEUU), con peróxido de carbamida al 10%. BLANQUEAMIENTO INTERNO Los primeros intentos de blanqueamiento interno de dientes desvitalizados datan casi de la misma época que los ensayos en dientes vitales32. Garreton planteó ya en 1895 un tratamiento químico a base de hipoclorito de sodio. Sylva, en 1938 obtuvo resultados satisfactorios empleando el perborato de sodio En 1924, se describe la forma de blanqueamiento de dientes desvitalizados cuando, Printz propone el uso de peróxido de hidrógeno al 30% mezclado con perborato de sodio, colocado en el interior de la cámara pulpar del diente al que se le aplicaba luz y calor33. Grogan también confirmó las propiedades del perborato de sodio como agente blanqueador en 1946. Pearson, en 1958 empleaba peróxido de hidrógeno activado por calor34. Spasser en 1961, fue el primero en llevar a cabo de manera exitosa un blanqueamiento interno, al mezclar perborato de sodio y agua, introduciéndolo en la cámara pulpar y sellándola por un tiempo35. En 1963, Nutting y Poe, proponen la mezcla de perborato de sodio y peróxido de hidrógeno al 30 %, la cual es llevada al interior de la cámara pulpar donde permanece durante una semana; a esta técnica se le denominó Técnica ambulatoria de blanqueamiento, debido a que los agentes blanqueantes continuaban actuando fuera del consultorio dental. Estos autores fueron los pioneros en colocar una base de óxido de zinc-eugenol en la porción cervical del conducto radicular con el propósito de prevenir la filtración de los agentes blanqueadores.

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En el año de 1976, Frank propuso el empleo de calor local sumado al uso de peróxido de hidrógeno al 30% para aumentar la eficacia; pero se reportaron reabsorciones radiculares. La técnica de blanqueamiento ambulatorio fue empleada durante muchísimo tiempo, sin embargo un gran número describieron su peligrosidad (Ronstein y cols., 1991). Según estos autores, dependiendo de ciertas circunstancias aún sin dilucidar, se lleva a cabo una reabsorción cervical posterior al tratamiento, en la cual pueden verse afectados entre el 10-15% de los dientes sometidos a tratamiento. Aún no ha sido explicada la razón por la cual esta reabsorción tiene lugar a cabo, pero al parecer el responsable de la misma puede ser el peróxido de hidrógeno o más bien el pH ácido de dicha solución. Este efecto puede aparecer entre los 5-15 años posteriores al tratamiento. Los casos donde se ha empleado exclusivamente perborato mezclado con agua no muestran las mismas desventajas, motivo por el cual muchos autores sugieren el empleo de la técnica descrita por Spasser en 1961.

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INTRODUCCIÓN El peróxido de hidrógeno como material de blanqueamiento

1.4 EL PERÓXIDO DE HIDRÓGENO COMO MATERIAL DE BLANQUEAMIENTO

El peróxido de hidrógeno es el producto de blanqueamiento para dentición vital

de más aceptación a nivel mundial. Tras muchos años de discusión sobre la

idoneidad de su uso en el cuerpo humano debido a su teórica toxicidad, fue

aceptado recientemente (1994) por la Asociación Dental Americana (ADA)

como apto para su uso en boca.36, 37, 38

El peróxido de hidrógeno H2O2, se genera de forma natural en el cuerpo, e

interviene en fenómenos de cicatrización, siendo en altas concentraciones

bacteriostático.

Una forma de presentación del H2O2 habitual es en forma de peróxido de

carbamida. En este capítulo vamos a desarrollar la bioquímica del

blanqueamiento con peróxido de hidrógeno y la de presentación en forma de

peróxido de carbamida.

1.4.1 Bioquímica del peróxido de hidrógeno. El peróxido de hidrógeno (H2O2) es un agente oxidante que produce radicales libres HO2· + O· al descomponerse de manera diferente según se encuentre en un medio básico o ácido. 1. En un medio ácido (Figura 41) como resultado de su ionización, se produce una gran proporción de radical libre débil O· que al reaccionar poco, será menos efectivo para el blanqueo.

H2O2 H2O2 + O· (Radical libre débil)

H + H O2· Bajo porcentaje de radical libre potente.

Figura 41 Ionización del peróxido de hidrógeno en un medio ácido.

2. En un medio alcalino, (pH óptimo entre 9.5 y 10.8) (Figura 42) la reacción libera un porcentaje mucho mayor de perhydroxyl (HO2·) que es el radical libre más potente de la naturaleza, lo que la hace mucho más efectiva para el blanqueamiento, resultando un mayor blanqueamiento que con un pH diferente.

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El peróxido de hidrógeno es más efectivo en un pH entre 9.5 y 10.8

H2O2 H2O2 + O· (Radical libre débil)

H + H O2· Alto porcentaje de radical libre potente. Figura 42 Ionización del peróxido de hidrógeno en un medio básico. (pH 9.5 a 10.8)

Peroxidasas salivares

Si la reacción de ionización se realiza en presencia de catalizadores y enzimas, la reacción del peróxido de hidrógeno es la siguiente:

2 H2O2 2 H2O + O2·

Estos enzimas, (peroxidasas salivales...) muchos de los cuales están presentes en la boca, son parte importante de la defensa del cuerpo frente a la toxicidad del oxigeno. Su presencia cambia la reacción y hace que no se produzcan radicales libres, haciendo que sea inefectiva para el blanqueamiento. Es por esto que es importante tener los dientes secos y limpios cuando aplicamos el material de blanqueamiento.

Funcionamiento del peróxido de hidrógeno Como ya hemos desarrollado en la página 22, el esmalte dentario no es totalmente inorgánico, sino que tiene un bajo porcentaje de agua intersticial, en donde a lo largo del tiempo se acumulan restos orgánicos, de color, que van oscureciendo el diente. Es un proceso de mimetismo, no es que se oscurezca el esmalte, el esmalte no se modifica, simplemente coge el color de su entorno. Durante el proceso de blanqueamiento, el peróxido difunde a través de la matriz orgánica del esmalte y la dentina. Como los radicales tienen electrones libres, es muy electrofílico y ataca otras moléculas orgánicas para alcanzar estabilidad, generando nuevos radicales. Estos radicales pueden actuar con otros enlaces libres modificando su estructura y cambiando la absorción de energía de las moléculas orgánicas del esmalte dentario. En este proceso, a partir de moléculas orgánicas cromógenas, se forman

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moléculas simples incoloras, procediéndose al blanqueamiento del material orgánico situado en los espacios entre las sales inorgánicas del esmalte. Un ejemplo simple de este proceso, nos lo ofrece los ß-carotenos, que son de color rojo oscuro, y al oxidarse se convierten en dos moléculas de Vitamina A, que es incolora. En la realidad, el proceso es continuo. Al principio del blanqueamiento los restos orgánicos con anillos de carbonos, (muy oscuros), son oxidados y se abren los anillos convertidos en cadenas de carbonos (más claras). A su vez las cadenas de doble enlace de carbono, (de color amarillo), se convierten en grupos hydroxylos (como el alcohol) que son más incoloros. Mientras hay material, continúa el blanqueamiento. Esto nos explica dos cosas: que necesitamos que el material tanga un peso molecular (PM) suficientemente pequeño como para que penetre en los intersticios y que esté un tiempo en contacto suficiente como para que se oxide.

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Cambios de color Reacción química Proceso de conversión

H2O2 Blanqueo

Restos orgánicos muy pigmentados.

R-CH=CH-CH=CH-R H2O2 Continúa el blanqueo

Restos más claros.

Blanqueototal

OH OH | | R-CH-CH-CH-CH-R | | OH OH H2O2 Exceso de blanqueamiento

Estructuras hidrofílicas no pigmentadas. (Punto de saturación)

Rotura de la matriz del esmalte

O OH O OH ║ | ║ | R-C CH2-CH CH-R | | OH OH H2O2 Blanqueamiento crónico

Descomposición molecular.

CO2 Agua Pérdida de matriz del esmalte.

CO2 CO2 CO2 H2O H2O H2O

Oxidación completa

Figura 43 Proceso de blanqueamiento dentario.

(Obtenido de Lightening natural teeth. ADEPT. Report 1991;2(1):1-24

1.4.2 El peróxido de carbamida o peróxido de urea.

El peróxido de carbamida es también conocido como exterol, ortizon o perhidrol

de urea es químicamente peróxido de urea, una forma más estable de peróxido

de hidrógeno. Su formula es:

O || [H2N-C-C-NH2]-H2O2

El peróxido de carbamida es químicamente un 70% de urea y un 30% de

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peróxido de hidrógeno. Así cuando hablamos de peróxido de carbamida al 30%

solo un 9% será H2O2 y por tanto producto blanqueante.

En su descomposición, la urea sigue descomponiéndose en partículas cada vez

más pequeñas, como CO2 y amoníaco, una base dura que aumenta el pH del

medio y controla la acidez de la placa dental, lo que como ya hemos dicho,

favorece la actuación del peróxido de hidrógeno.

Según Sun, G39, Su cadena de reacciones es la siguiente:

El peroxido de carbamida se descompone en peróxido de hidrógeno y urea

CO (NH2)2 · H2O2 H2O2 + CO (NH2)2

El peróxido de hidrógeno se disocia en agua y oxígeno

2H202 H20 + O2

El peróxido de hidrógeno se disocia en iones hidroxilo

HOOH HO· + ·OH

El peróxido de hidrógeno se disocia en iones perhidroxilo e iones de hidrógeno.

HOOH HOO- + H+

El peróxido de hidrógeno se disocia en agua e iones de oxígeno.

HOOH HOH- + O2-

1.4.2 Uso del peróxido de carbamida vs. peróxido de hidrógeno. Comercialmente podemos elegir entre geles de peróxido de carbamida y

de peróxido de hidrógeno.

En la literatura, aunque hay múltiples estudios40-41-42 que comparan el uso

entre ambos productos, no se muestra una ventaja clara entre el uso de

peróxido de carbamida o su producto de degradación el peróxido de

hidrógeno.

Como veremos a lo largo de nuestro estudio, y como se corrobora por

otros autores como Mokhlis 43: El peróxido de hidrógeno presenta unos

resultados clínicamente tan satisfactorios como el peróxido de carbamida

y pueden ser elegidos clínicamente de manera indistinta.

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1.4.3 Concentración de peróxido de hidrógeno. La concentración del peróxido, dependerá de la forma de uso clínico que

queramos darle. En un uso en clínica, podremos utilizar materiales de alta

concentración mientras que en un uso casero, deberán ser de baja concentración.

Según Li Y44, los blanqueadores que contienen peróxidos pueden utilizarse

dependiendo de su concentración básicamente en tres formas:

a) Los que contienen altas concentraciones de peróxido (>20%). Solo

pueden ser utilizados en clínica por profesionales.

b) Los materiales dispensados por los dentistas y utilizados por los

pacientes en sus casas. Tienen entre 10 y 20%.

c) Los materiales OTC (over-the-counter), que pueden ser comprados

directamente por los pacientes sin ningún tipo de control. Tienen

alrededor del 5%.

Hay que tener en cuenta que cuando gelificamos el peroxido de hidrógeno al

35%, realmente estamos disminuyendo su concentración al 25%.45

1.4.4 Propiedades físicas del gel de peróxido de hidrógeno Clínicamente el peróxido de hidrógeno se aplica en boca en forma de gel, a fin

de hacerlo controlable, ya que si no, debido a su gran efecto cáustico, si fluyera,

sería muy peligroso de aplicar en boca, sobretodo en un tratamiento ambulatorio.

A este fin, los fabricantes añaden al H2O2 diferentes vehículos que lo gelifican y

que le dan diferentes propiedades:

Viscosidad del gel. Entre productos comerciales distintos, pero de la misma composición, (peróxido

de carbamida o peróxido de hidrógeno) y a la misma concentración de producto,

sus resultados clínicos, tanto en cantidad de blanqueamiento, como en tiempo

necesario, como aparición de sensibilidades, son diferentes. 46-47 lo que nos lleva

a pensar en que la diferencia está en su pH, peso molecular y en su viscosidad.

La base vehicular del producto activo, puede ser glicerina, glicerina anhídrida,

un glicol, o incluso en los productos OTC un dentífrico. Los fabricantes no dan

información sobre la base de sus productos y eso nos ha dificultado ampliar

nuestro estudio sobre este aspecto. Pero su importancia es grande, ya que la

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mayor o menor fluidez del producto, marcará que quede en las cubetas horas

después de iniciado el tratamiento. A la vez que marcará la necesidad o no y el

grosor del reservorio de las cubetas para su uso en boca.

Adición de carbapol (carboxy-polymethylene polymer)

Algunos fabricantes añaden carbapol al gel. El carbapol es un ácido poliacrílico,

que se utiliza como controlador de la viscosidad del producto. Se usa en

champúes, pastas dentales... Aumenta el tiempo activo del blanqueador, su

adhesión al diente y libera el oxigeno más despacio.

Con carbapol, la liberación de producto se realiza de manera más prolongada a

lo largo del tiempo.

pH del peróxido. Los materiales utilizados en el blanqueamiento ambulatorio, deben de tener un

pH neutro para evitar los riesgos de lesiones tanto de partes blandas como

duras48. Los pH de los productos hoy en venta, oscilan entre 3,6 y 11,1. 49

El pH del producto hará que variemos la duración de la exposición y la

frecuencia, mientras que unos productos aconsejan mínimos periodos de

exposición (entre 20min y 2 horas), otros productos están diseñados para el uso

durante toda la noche (de 4 a 8 horas).

Los productos para blanqueamiento en clínica, normalmente contienen grandes

concentraciones de peróxido y un pH menor (más ácidos). Mientras que los

productos de uso en casa tendrán un pH neutro. Price et Cols.50 en el 2000,

estudiaron el pH de 26 productos blanqueadores en venta para uso con cubetas

individuales. La tabla de pH hallados fue la siguiente:

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Tabla 1 Tabla de pH de productos blanqueantes

Blanqueamiento ambulatorio pH medio: 6,48 (5,66 - 7,35)

Blanqueamiento en clínica pH entre 3,67 y 6,53

Dentríficos blanqueadores pH medio 6,83 (4,22 - 8,35)

Productos OTC PH medio 8,22 (5,09 - 11,13

En la tabla vemos que los productos OTC tienen un pH significativamente

mayor que el resto, lo que disminuye su ruego de uso.

Sales de calcio Los pH ácidos, inducen a una desmineralización del esmalte, es por esto que los

fabricantes añaden calcio a sus fórmulas a fin de reducir la potencial pérdida de

esmalte aproximadamente en un 50%.51 Aunque la literatura sugiere que la

pérdida del esmalte, viene dada más por la frecuencia de uso de soluciones con

pH bajo que por el periodo de exposición. 52 Es decir: El uso diario de estas

sustancias puede dañar más el esmalte que el tiempo de uso.

Es por esta desmineralización del esmalte, que deberemos dar aplicaciones de

flúor inmediatamente posterior al tratamiento en clínica.

Adición de nitrato potásico Es frecuente la aparición de sensibilidades al frío y al calor durante el

tratamiento. Algunos fabricantes, añaden nitrato potásico al 5% a su gel a fin de

disminuir las sensibilidades.

El nitrato potásico interfiere la conducción en las terminaciones nerviosas

disminuyendo la sensación de dolor. (Pág. 65)

Otros productos. Otros productos añadidos son el estanato de sodio, sabores diversos y ácido

cítrico o fosfórico para aumentar la vida útil.

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1.4.5 Forma de aplicación del peróxido en boca El peróxido se puede aplicar en boca de diferentes formas. Básicamente son

cuatro:

En casa (ambulatoria) mediante cubetas individuales. En clínica (Power bleaching). Combinada. Mediante productos OTC.

Las diferentes aplicaciones dependen de varios factores como son: la

personalidad del paciente, su economía o la disponibilidad de clínica. Estos

criterios los desarrollaremos durante el plan de tratamiento. (Pág. 90).

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INTRODUCCIÓN Efectos indeseables y seguridad del peroxido de hidrógeno

1.5 EFECTOS INDESEABLES DEL PEROXIDO DE HIDRÓGENO

El peróxido de hidrógeno en su oxidación libera radicales libres que producen

efectos secundarios a diferentes niveles. Esto condujo a que a pesar de conocerse

desde hace años se efecto antiséptico y blanqueador no fuera aceptado como

sistema seguro de blanqueamiento dentario.

En los últimos años, son múltiples los estudios que demuestran que el

blanqueamiento con peróxido de oxígeno es un método seguro y eficaz cuando

se utiliza durante un periodo de tiempo limitado y a la concentración adecuada

(Lyons 1998)53.

Además siempre que se utilice bajo la supervisión del dentista, los efectos

indeseables son leves y transitorios, desapareciendo pocos días después de

finalizar el tratamiento54.

Vamos a ir detallando los efectos indeseables que se le han atribuido y que

realmente presenta a dosis elevadas, pero que a las dosis adecuadas, diferentes

autores han ido descartando. Esto sin olvidar como remarcó Li en 1997 55 56que a

pesar de la poca incidencia de efectos secundarios significativos en los

blanqueamientos domiciliarios bajo supervisión profesional, existen riesgos

potenciales asociados al abuso o al uso de productos inadecuados.

Empezamos por la sensibilidad dentaria y gingival, ya que dos terceras partes de

los pacientes blanqueados, van a presentar alguno de estos efectos.57

1.5.1 Hipersensibilidad dentaria De entre los múltiples efectos secundarios del peróxido de hidrógeno, hemos

querido comenzar por la hipersensibilidad dentaria ya que es el efecto

secundario que más frecuentemente encontrará el dentista en sus tratamientos de

blanqueamiento.

Rosenstiel et al en 199658, llegaron a la conclusión que a pesar de que la

utilización del peróxido de carbamida al 10% y bajo supervisión del odontólogo

no muestra cambios estadísticamente significativos en la vitalidad pulpar, en la

profundidad del sulcus, ni en los índices gingivales de los pacientes, en algunos

casos se presenta una reacción de hipersensibilidad durante el tratamiento que

puede llevar incluso a interrumpirlo, consideración avalada por otros muchos

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estudios.59. Para Matis et al.1998 60 1 de cada 3 pacientes presentarán un

aumento de sensibilidad dentaria o gingival durante el tratamiento.

Fisiopatología de la hipersensibilidad.

La fisiopatología de la hipersensibilidad dentaria provocada por el peróxido de

hidrógeno, no está clara y se ha de seguir investigando sobre ella. Lo que si

parece es que está provocada por los productos colaterales del peróxido de

hidrógeno, que dan lugar a una irritación reversible de la pulpa.

La misma teoría hidrodinámica que nos explica la sensibilidad dentaria como un

desplazamiento del líquido intratubular, explicaría que el movimiento

(efervescencia) del O2 al oxidar la materia orgánica provocase un movimiento

del fluido dentinal presente en los túbulos dentinales, provocando esta

hipersensibilidad.

No obstante, son efectos transitorios que durarán mientras el peróxido de

hidrógeno sea activo y no se haya oxidado y que llegarán a su punto crítico a los

4 días, pero que generalmente disminuirán a los 10-12 días durante el

tratamiento y sólo en un 0,1% de los casos los daños serán irreversibles.

Relación con edad o sexo

En estudios previos61, no se demostró que existiera una relación entre la

sensibilidad dentaria o gingival y parámetros como: la edad, el sexo, la

presencia de alergias, las características de los dientes, la presencia de erosiones

cervicales, y la solución blanqueadora utilizada.

Prevención y tratamiento de las sensibilidades dentarias.

Prevención

En la anamnesis del paciente, debemos determinar la idoneidad o no del

tratamiento de blanqueamiento para cada caso. La existencia de

hipersensibilidad dentaria, bruxismo activo, facetas de desgaste

sensibles....puede hacer descartar el tratamiento hasta la solución de las mismas.

Este punto ya lo hemos desarrollado en la planificación del tratamiento (Pág.81)

y volveremos sobre él en la discusión del trabajo. (Pág. 204)

Son muchos los autores que ante el hecho de la aparición de sensibilidades

dentarias, proponen soluciones clínicas para que los pacientes puedan seguir con

su tratamiento.

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Tratamiento.

1. Espaciamiento del tratamiento

Son muchos los autores que proponen reducir el tiempo de uso, la frecuencia del

tratamiento y / o la concentración del material utilizado.62

2. Uso de dosis bajas de peróxido.

Otros autores como Nathanson63 recomiendan utilizar concentraciones bajas para

disminuir el malestar postoperatorio y tratar más cautelosamente aquellos

pacientes que presentan grandes restauraciones, erosiones cervicales o esmalte

fisurado. En estos casos, es aconsejable utilizar tratamientos con flúor y sellar

las restauraciones.

3. Uso de gel de flúor y nitrato potásico

Por otro lado Haywood and cols en el 200164 proponen la utilización de un gel de

nitrato potásico al 5% y fluoruro sódico (1.000 ppm) que se pone en las mismas

cubetas que el gel de blanqueamiento. Se debe aplicar durante 10, 20 ó 30

minutos después del tratamiento, o si aún así persistiera la hipersensibilidad, el

gel podría utilizarse incluso durante 10 minutos antes de empezar el tratamiento

blanqueador.

Otros autores 65 ya han probado la efectividad de este procedimiento en la

disminución de la hipersensibilidad mediante el uso de pastas dentríficas.

Mecanismo de acción del nitrato potásico.

El nitrato potásico pasa fácilmente a través del esmalte y la dentina llegando a

pulpa en poco tiempo, impidiendo la repolarización de las terminaciones

nerviosas después de la despolarización provocada por el estímulo doloroso

produciendo un efecto anestésico.

Mecanismo de acción del flúor.

La acción desensibilizante del flúor es periférico, a través de la oclusión de los

túbulos dentinarios, con lo que reduce el flujo de fluido dentinario hacia la

pulpa.

En este estudio, treinta pacientes iniciaron un tratamiento blanqueador y de ellos,

dieciséis (56%) refirieron hipersensibilidad siendo tratados con esta técnica, lo

que permitió en todos los casos finalizar el tratamiento.

4. Adición de nitrato potásico al gel de peróxido de hidrógeno

Algunos geles de peróxido de hidrógeno, como FKD de KIN, que hemos

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utilizado en nuestro estudio añaden al gel nitrato potásico al 5% para la

disminución de la sensibilidad.

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1.5.2 Hipersensibilidad gingival El segundo efecto indeseable en frecuencia es la hipersensibilidad gingival, y se

encuentra en muchos de los pacientes tratados.

El efecto característico de una exposición prolongada a agentes blanqueantes que

liberan peróxido de hidrógeno, son las úlceras gingivales que aparecen en

algunos pacientes.

De acuerdo con esto, Tipton, en 199566 realizó un estudio in Vitro donde observó

que el H2O2 procedente del peróxido de carbamida, era tóxico para los

fibroblastos gingivales humanos. Sin embargo, esta toxicidad se reducía de

forma importante en presencia de enzimas como la catalasa, la lactoperoxidasa o

de sustancias como la mucina presentes en la saliva. Estos compuestos tienen la

capacidad de eliminar el H2O2 proporcionando una completa o parcial protección

sobre los fibroblastos gingivales.

Un estudio llevado a cabo por Floyd en 199767 mostró que una mala utilización

de los peróxidos en el blanqueamiento puede causar daño tisular, puesto que se

liberan radicales libres de O2 con un papel relevante en el desarrollo de muchos

procesos patológicos.

Un estudio in Vitro de peróxido de hidrógeno y Colgate Platinium realizado por

Koulaouzidou et al. y publicado en 1998 68 demostró que ambos agentes

blanqueantes eran citotóxicos para los fibroblastos, siendo el Colgate Platinium

menos tóxico. Sin embargo, el peróxido de carbamida al 10% no presenta

evidencia de daño pulpar permanente, probablemente porque los odontoblastos

coronales y las células endoteliales de la pulpa subyacente poseen la capacidad

de responder al estrés producido por la oxidación aumentando la síntesis de la

enzima hemo oxidasa-1 (HO-1) que tiene una función protectora frente a las

lesiones inducidas por los radicales libres.

Capacidad irritante

Con la finalidad de valorar la capacidad irritante tisular de tres agentes

blanqueantes se realizó un estudio en ratas69en el que se observó que tras la

inyección IV de Azul de Evans, seguida de la inyección IV de peróxido de

carbamida, peróxido de hidrógeno y carbapol, se observó en todos ellos un

aumento de la permeabilidad vascular cuya intensidad variaba con el tiempo los

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autores concluyeron que los agentes blanqueantes dentales son potencialmente

irritantes

No obstante, Curtis et al. en 199670 llevó a cabo un estudio a doble ciego con 52

pacientes que completaron su tratamiento en dos semanas. Se valoró el estado de

los tejidos blandos mediante diferentes tests, antes de empezar el tratamiento y al

cabo de una, dos y seis semanas, no observándose en ningún caso, afectación de

los tejidos como resultado del tratamiento.

1.5.3 Efectos sobre el esmalte. Efectos sobre la superficie del esmalte

Como describe Perdigao y Col. en 199871, al realizarse un tratamiento de

blanqueamiento se producen una serie de cambios iónicos en la superficie del

esmalte, variando las concentraciones de Ca y P. Probablemente ello sea la causa

de los cambios que se observan en la morfología de la superficie. Este hecho

viene reflejado en toda la bibliografía, sin embargo mientras algunos autores

describen significativas pérdidas de volumen, otros sólo refieren mínimos

cambios no significativos clínicamente, o incluso la ausencia de cambios de

ningún tipo.

Bitter, en 199872 realizó un estudio in vivo del efecto de los agentes

blanqueantes sobre la superficie del esmalte a corto y a largo plazo, concluyendo

que tras 14 días de tratamiento se produce una alteración en el esmalte con

exposición de los prismas. Además, durante un periodo de 21 a 90 días, después

de la exposición, la evaluación mediante una técnica de SEM (scanning electrón

microscope) demostró que en la mayoría de los casos se observaba una

exposición de prismas en las capas más profundas del esmalte y con posible

afectación de la dentina.

Por el contrario en 1999 Gultz et al 73 realizaron un ensayo clínico donde

evaluaron mediante la misma técnica (SEM) los efectos del calor y luz sobre la

superficie del esmalte durante un tratamiento de blanqueamiento. Los resultados

no mostraron diferencias significativas entre el grupo control y los grupos

tratados con blanqueantes más luz o calor.

Oltu y Gurgan en abril de 2000 74 publicaron un estudio en el que valoraban los

efectos de tres concentraciones distintas de peróxido de carbamida sobre la

- 71 -


estructura del esmalte. Los resultados revelaron que concentraciones entre el

10% y el 16% no parecían tener efecto sobre la estructura del esmalte, mientras

que concentraciones del 35% si parecían afectarla. Por tanto se recomienda

utilizar concentraciones bajas para evitar cambios en el esmalte.

Esta pérdida de esmalte, según aparece descrito en la bibliografía, se inicia a las

24 horas del blanqueamiento y mediante SEM se muestra que dichos cambios en

la estructura se mantienen 12 semanas después de almacenamiento en saliva

artificial.

Por su parte Hegedüs C. et cols 75 en 1999, desprestigia los estudios mediante

SEM, ya que se deben deshidratar y modificar mucho las muestras y esto altera

los resultados, mientras que utilizando el microscopio electrónico, las muestras

se estudian prácticamente inalteradas. En su estudio hallaron la importancia de la

capa aprismática de los dientes que permanece en los dientes en zonas de no

desgaste, por ejemplo cuellos, zonas interproximales y caras vestibulares de

incisivos, que tienen una mayor concentración de material orgánico y por tanto

se tiñen más. A su vez, hallaron que el esmalte en contacto con peróxido de

carbamida al 10% durante 28h no alteraba prácticamente el esmalte, mientras

que el peróxido de hidrógeno puro al 35% si lo hacía, factor que atribuían al

efecto tampón del carbapol que contienen los productos comerciales que

testaron.

Efectos sobre la dureza del esmalte

Además está descrito que el uso de peróxido de hidrógeno reduce la dureza en el

esmalte y dentina. Lewinstein et al. en 199476 realizaron un estudio en el que

concluyeron que el peróxido de hidrógeno al 30% producía reducciones de la

dureza del esmalte estadísticamente significativas a partir de los 15 minutos de

tratamiento y de la dentina a partir de los 5 minutos de tratamiento.

Más tarde en 1996, Pinheiro et al. 77 hicieron un estudio in Vitro donde valoraron

distintas marcas comerciales de peróxido de carbamida de distintas

concentraciones y observaron que las concentraciones más altas (16%) eran las

que producían una mayor disminución de la dureza del esmalte.

Nos queremos detener en un artículo de RT Basting y Cols. del 200178 en que

estudió In Situ la microdureza en esmalte y dentina sanos y desmineralizados

puestos bajo tratamiento con peróxido de carbamida al 10% por 3 semanas. Se

- 72 -


evaluó el gel blanqueador de peróxido de carbamida 10% (Opalescence)

(Ultradent Product Inc, South Jordan, Utah, USA) en comparación con un agente

placebo. Se evaluaron 240 fragmentos dentales, 60 esmalte sano, 60 esmalte

desmineralizado, 60 dentina sana, 60 dentina desmineralizada. Se colocaron en

las caras vestibulares de 1os y 2os molares superiores en 30 voluntarios, y se

dividieron en 2 grupos. Uno recibió tratamiento con el gel blanqueador por 3

semanas y el otro con el placebo.

Después de las 3 semanas, se retiraron los fragmentos para ser estudiados. Se

dejaron 2 semanas de descanso, donde se repitieron las técnicas de higiene y se

cambiaron los cepillos dentales. También se cambiaron las férulas de

blanqueamiento. Se volvieron a colocar fragmentos dentales de la misma manera

que anteriormente y se repartieron nuevamente el gel blanqueador para el grupo

que antes había tenido el agente placebo y viceversa. Por un período de 3

semanas.

Para la preparación de las férulas de blanqueamiento se tomaron impresiones,

vaciados en yeso y se colocaron 3 capas de esmalte de uñas como reservorio en

todos los dientes de la arcada.

Los fragmentos dentales utilizados eran de 4mm x 4mm x 2mm, y fueron

esterilizados al vapor por 20 min. A 121 grados. Fueron colocados en las caras

vestibulares con una técnica adhesiva y utilizando Scotchbond Multipurpose-3M

y Charisma-Heraus Kulzer.

Las férulas de blanqueamiento fueron utilizadas por la noche en un período

aproximado de 8 horas.

Resultados.

El esmalte sano y desmineralizado después del blanqueamiento por 3 semanas

con peróxido de carbamida demostró cambios significativamente más bajos de

microdureza que aquellos tratados con el agente placebo.

El estudio Knoop de microdurezas demostró valores más altos para el esmalte

sano que para el esmalte desmineralizado en ambos tratamientos.

Para la dentina sana y desmineralizada después del tratamiento con peróxido de

carbamida por 3 semanas demostró fuerzas de microdureza un poco más altas

que los tratados con el agente placebo. El estudio Knoop de microdurezas

demostró valores un poco más altos para la dentina sana que para la dentina

- 73 -


desmineralizada en ambos tratamientos.

Discusión. . En estudios In Vitro utilizando SEM se ha demostrado que la

aplicación de peróxido de carbamida al 10% en esmalte causa cambios

morfológicos y un incremento en la porosidad y erosión. En la dentina hay un

aumento en la rugosidad de la superficie.

Clínicamente el aumento de la porosidad permite la permeabilidad del agente

blanqueador al esmalte y dentina, y puede explicar la sensibilidad transitoria

durante el tratamiento.

Se demostró que para el esmalte sano y desmineralizado el efecto del peróxido

de carbamida desminuyó la microdureza en comparación con el agente placebo.

Para la dentina, no hubo diferencia significativa entre el tratamiento con

blanqueador que con el agente placebo. El porcentaje del contenido mineral en la

dentina es menor (70%) que en esmalte. Por lo que algunos autores hablan de

que este tratamiento no afecta la estructura orgánica e inorgánica del esmalte,

sino el contenido mineral del esmalte.

También se demostró la importancia de no colocar agentes blanqueadores en

lesiones incipientes de caries.

Conclusiones:

El tratamiento de peróxido de carbamida 10% por 3 semanas altera la

microdureza del esmalte sano y desmineralizado.

El tratamiento de peróxido de carbamida 10% por 3 semanas NO altera la

microdureza de la dentina sana y desmineralizada.

1.5.4 Efectos sobre la adhesión Todos los cambios observados en la superficie del esmalte van a afectar

indudablemente a la adhesión y a todos los procesos que la implican.

Disminución de la fuerza de adhesión

Ya en 1994 se publicó un trabajo en el que Miles y col. 79. aconsejaban que los

pacientes que utilizaran productos de blanqueamiento, debían interrumpir su

tratamiento por lo menos una semana si se les tenían que colocar brackets de

cerámica, pues se observó que a los dientes recién blanqueados los brackets se

adherían con una fuerza menor.

Por otro lado Bishara en 199380, estudió que el peróxido de hidrógeno no

- 74 -


afectaba la dureza de los brackets ya cementados, pudiéndose blanquear sin

problemas durante el tratamiento ortodóncico.

Fueron Spyrides GM et col81 que en el año 2000 estudiaron el cambio de

adhesión de un composite a la dentina tras el blanqueamiento durante 30minutos

con peróxido de carbamida(PC), y peróxido de hidrógeno(PH) al 35% y con

peróxido de carbamida al 10% durante 6horas.

La reducción de la adhesión inmediatamente tras el blanqueamiento fue de un

75%. Siendo el peróxido de carbamida al 10% el que más disminuía su adhesión

(probablemente por el mayor tiempo de exposición).

Tras el almacenaje durante una semana en suero, la adhesión con PC y PH al

35% se había recuperado sensiblemente, pero no así el PC al 10% que se

mantenía en el mismo nivel.

Prosthet en 199982 realizó un estudio in Vitro evaluando la fuerza de adhesión de

tres adhesivos dentales (Optibond, All-bond 2, One-Step) en la unión de

composites híbridos a esmalte tratado con peróxido de carbamida al 10%. Y la

conclusión fue que el comportamiento es distinto según el adhesivo utilizado.

Van der Vyver en 199783 recomienda, después de realizar un estudio

comparativo: posponer los tratamientos de adhesión dos semanas después de un

blanqueamiento porque la fuerza de adhesión del esmalte blanqueado es menor

durante este periodo.

Motivos de la disminución de la adhesión.

Para explicar esta evidencia in Vitro, se plantearon varias hipótesis. Una era la

afectación de la superficie del esmalte que impedía un correcto grabado ácido, y

otra hipótesis era una hiperoxigenación del esmalte que inhibía la polimerización

de la resina.

Josey en 199684 examinó los cambios que se producían en la superficie del

esmalte y la fuerza de adhesión del composite de resina al esmalte, en los dientes

tratados con un blanqueamiento vital. Observó una desmineralización del

esmalte ya evidente a las 24 horas del tratamiento, y el microscopio electrónico

mostró cambios definitivos en la superficie del esmalte blanqueada, de forma

que el grabado ácido producía menos exposición de prismas y el esmalte

aparecía sobregrabado. De ello resultaba una disminución en la fuerza de

adhesión entre el composite de resina y la superficie del esmalte blanqueada. No

- 75 -


obstante, no representaba diferencias significativas con el grupo control y los

resultados clínicos se mantenían aceptables.

En el mismo año, Perdigao et al85. evaluaron los cambios de la concentración de

oxígeno en la superficie del esmalte, así como las variaciones morfológicas en la

interfase esmalte-resina y consideraron que el blanqueamiento vital con peróxido

de carbamida no causó cambios significativos en la concentración relativa de

oxígeno pero sí un descenso significativo de Ca2+ y P. En este estudio los autores

aconsejaban esperar dos semanas antes de adherir nada a una superficie

blanqueada mediante blanqueamiento ambulatorio durante dos semanas, y una

semana tras un tratamiento de blanqueamiento con peróxido de hidrógeno a alta

concentración. En cuanto a la morfología de la superficie del esmalte, se

observó que después del blanqueamiento quedaban expuestos los centros de los

prismas mientras que se reducía la periferia.

1.5.5 Efectos sobre la pulpa El H2O2 tiene un peso molecular muy bajo que le permite pasar a través del

esmalte y la dentina y por tanto llegar a la pulpa. Se ha observado que

concentraciones de H2O2 al 35% alcanzan niveles detectables en pulpa más

rápidamente que concentraciones de H2O2 al 10%, este es el motivo por el que

se recomienda utilizar concentraciones bajas de este compuesto.

Sin embargo, existen diferencias entre las distintas marcas comerciales.

Thinanthapan et al. (1999)86 realizaron un estudio in Vitro con tres productos

comerciales distintos en los que midieron la cantidad de peróxido de hidrógeno

que alcanzaba la cámara pulpar, y comprobaron que la penetración variaba

significativamente a pesar de que todos teóricamente contenían una

concentración del 10% de peróxido de carbamida. La repercusión clínica de este

hecho puede traducirse en distintos niveles de sensibilidad o distintos niveles de

eficacia en el blanqueamiento.

Gokay et al. en el 200087 observaron que en los dientes que presentan

restauraciones de resina compuesta la penetración en pulpa de los agentes

blanqueantes es mucho mayor, lo que podría indicar una capacidad de filtración

de los geles a través de estas restauraciones...

Otro efecto adverso en el que está implicada la pulpa es en la citotoxicidad que

- 76 -


pueden mostrar algunos agentes blanqueantes. En función de su capacidad para

filtrarse en la dentina y acumularse en la pulpa variará el potencial citotóxico del

compuesto.

1.5.6 Efectos sobre la dentina y el cemento Se han descrito cambios en todas las superficies de los tejidos duros dentales

durante los tratamientos de blanqueamiento. Rotstein et al. en 1992 88 estudiaron

los cambios en la estructura química del cemento y la dentina al ser tratadas con

peróxido de hidrógeno al 30% y consideraron que estos cambios los hacían más

susceptibles de degradación. Este mismo autor, en 1996 89 hizo un análisis

histoquímico de los tejidos duros dentales durante el blanqueamiento con

distintos agentes a distintas concentraciones, concluyendo que en dentina y

cemento se producía una pérdida significativa de Ca/P con la mayoría de

blanqueantes utilizados. También se detectaban cambios significativos en el

sulfuro del cemento y en el potasio de la dentina durante el tratamiento con

peróxido de carbamida. Zalkind et al90. en el mismo año en otro estudio

observaron que el cemento era el tejido duro dental que más cambios sufría en la

morfología de su superficie.

1.5.7 Riesgo de carcinogénesis y genotoxicidad. En ninguno de los ensayos clínicos publicados hasta el momento se ha

demostrado ningún riesgo de carcinogénesis ni genotoxicidad para el peróxido

de hidrógeno, dos de los aspectos que más discusión han suscitado en los

últimos tiempos. 91

Si se ha observado en estudios experimentales que el peróxido de hidrógeno se

comporta como potenciador de algunos carcinógenos como los que se

encuentran en el humo de tabaco (DMBA)92. Por esta razón: Se debe indicar a

los pacientes fumadores que no fumen durante dos horas antes y después del

blanqueamiento.

1.5.8 Toxicidad sistémica Dahl & Becher en 1995 detallaron que se trata de un compuesto con una

toxicidad muy baja (LD50 = 0,1 litros/kg.) que utilizado mediante cubetas no

presenta toxicidad.

- 77 -


En 10 dientes blanqueados, se utilizan unos 502mg de gel, si consideramos una

concentración del 10% de Peróxido de carbamida, lo cual supone unos 50,2mg

de peróxido de carbamida por arcada (Matis 1994)

Si se estima que se ingiere un 10% durante el tratamiento, representaría 5,02 mg

ingeridos. Si lo miramos como Peróxido de Hidrógeno, vemos que un consumo

de 5,02 mg al 35% supone 1,76 mg por arcada. El hígado produce 6.48 mg al día

es decir que la cantidad ingerida sólo supondría el 0,027% de la cantidad diaria

producida por el hígado

1.5.9 Efectos sobre el ph salivar. Algunos estudios como el de Leonard RH Jr en 199493. describen los cambios

que sufre el pH salivar durante el tratamiento de blanqueamiento vital. Durante

los primeros 15 minutos tras el inicio del tratamiento se produce un leve un

incremento, estadísticamente significativo, del pH salivar. Sin embargo, a lo

largo de las primeras dos horas posteriores a la inserción de la cubeta que

contiene la solución blanqueadora, el valor del pH no muestra diferencias

significativas con los valores basales.

1.5.10 Efecto sobre los materiales restauradores

Efecto sobre la amalgama de plata

Los agentes blanqueantes producen un aumento de la liberación de mercurio de

las amalgamas de amalgama. Robertello, en 1999 94 comparó la liberación de

mercurio de las amalgamas dentales obtenida mediante comparación de tres

preparaciones comerciales distintas de peróxido de carbamida (Opalescence,

Nite White y Platinum). Sus resultados no mostraron diferencias significativas

entre los tres agentes blanqueantes utilizados y los controles ni a las 8 horas ni a

las 40 horas, después del tratamiento. Sin embargo a las 80 horas, una de las

preparaciones, Opalescence, causó un significativo aumento de la liberación de

mercurio.

En febrero del 2000, Rotstein95 publicó los resultados de un estudio in Vitro

donde mostraba que, en los tratamientos con peróxido de carbamida al 10%, se

producía un aumento en la liberación de mercurio de las amalgamas dentales,

aunque la cantidad de mercurio liberada variaba en función de la marca

- 78 -


comercial de la amalgama utilizada.

Por tanto se podría concluir que la liberación de mercurio de la amalgama, tras

un tratamiento de blanqueamiento está en función de la composición del agente

blanqueante así como del tipo de amalgama utilizada.

Efecto sobre los composites

Existen muchos estudios sobre el comportamiento de las restauraciones de

composite de resina en dientes tratados con agentes blanqueantes, y todos

parecen que no hay efectos importantes sobre ellos, aunque se deben tener en

cuenta algunos factores al blanquear sobre composites. Algunos estudios in

Vitro sugieren un acortamiento de la vida en los composites posteriores debido a

un reblandecimiento o microfracturas de la matriz de resina.96 Sin embargo este

reblandecimiento no es mayor que el que produce muchos de los restos

alimentarios en la boca.

Nathoo et cols. en 1994 97 no encontró cambios significativos en la dureza ni en

el color de los composites cuando es expuesta al Peróxido de carbamida al 10%.

En la clínica observamos como los composites no cambian de color, lo que si

sucede es que al cambiar el diente, el composite se verá más oscuro, por lo tanto:

Deberemos avisar al paciente de que probablemente deberá cambiarse

posteriormente al blanqueamiento las obturaciones anteriores (así como coronas

etc...).

Efecto sobre el Ionómero de vidrio

Por otra parte si que algunos artículos hablan de degeneración de las

obturaciones de ionómero de vidrio. 98

Por su parte Owen en 199899 estudió la microfiltración en restauraciones de clase

V realizadas con distintos materiales: composite de resina, resina modificada con

ionómeros de vidrio, y compómeros sometidos a los efectos de distintas

concentraciones de peróxido de carbamida y a peróxido de hidrógeno, resultando

el menos favorable uno de los composites de resina (Aelitefil)

Efecto sobre las obturaciones provisionales

Se ha detectado la aparición de una coloración anaranjada, en los materiales de

obturación provisionales que contienen metacrilato, cuando son expuestos a

soluciones de peróxido de carbamida al 10%100.

También Rostein et cols. en 1995101 describieron un reblandecimiento de las

- 79 -


obturaciones con Oxido de Zinc Eugenol (IRM)

1.5.11 Trastornos gastrointestinales Aproximadamente 4% de los pacientes tratados pueden presentar algún trastorno

gastrointestinal. Además el abuso de blanqueadores puede tener un efecto

laxante, debido a la glicerina. 102.

1.5.12 Alteraciones sobre la adhesión bacteriana No parece haber diferencia de rugosidad entre el esmalte tratado y el no tratado

con agentes blanqueantes, sin embargo sí hay más adherencia del S. Mutans al

esmalte blanqueado, y los dientes tratados con Opalescence son los que

presentan una mayor adherencia103.

En un estudio in Vitro realizado por Mor et al. (1998) 104 se observó que los

agentes blanqueantes podían producir un aumento en la adherencia de algunos

microorganismos cariogénicos a la superficie de las restauraciones de composite.

Sin embargo, la saliva parece ejercer un papel importante en el control de la

adherencia de bacterias cariogénicas a restauraciones de composite tanto

blanqueadas como no blanqueadas según un estudio realizado por Steinberg et

al. en 1999105.

- 81 -

INTRODUCCIÓN Diagnóstico y plan de tratamiento de las tinciones dentarias.

1.6 DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO DE LAS TINCIONES DENTARIAS

La pigmentación de dientes anteriores es un problema estético, que a menudo es

lo suficientemente importante como para inducir a los pacientes a buscar

medidas correctivas. 106,107,108,109,110,111

Aunque se disponen de métodos de restauración cada vez más sofisticados

(como coronas libres de metal y carillas de porcelana) en muchos de los casos la

pigmentación se puede corregir de manera total o parcial con un

blanqueamiento.

Este tipo de procedimientos son más conservadores que los métodos de

restauración, relativamente simple de practicar y menos costosos.

Para comprender mejor las técnicas involucradas en el blanqueamiento es

importante conocer las causas de la pigmentación, la localización del agente

pigmentante y los diferentes métodos de tratamiento disponibles. También es

importante predecir el resultado del tratamiento. En otras palabras: antes de

intentar corregir la pigmentación, es necesario hacer un diagnóstico (determinar

la causa y localización de la pigmentación) diseñar un plan de tratamiento a

seguir (blanqueamiento interno o externo y técnica) y llegar a un pronóstico

(éxito anticipado a corto y largo plazo).

Es necesario informar al paciente de estos factores antes de someterlo al

procedimiento, no se deben prometer resultados estéticos que no se van a

conseguir.112

1.6.1 Diagnóstico Es evidente que el diagnóstico es básico en la selección del caso para el correcto

proceso de blanqueamiento. Haywood, en 1994113,114 mantuvo que la intervención

del profesional es fundamental para establecer la pauta más correcta en cada

caso: Para ajustar un diagnóstico individualizado a la problemática de cada

paciente y para elaborar y ajustar las cubetas utilizadas para aplicar el gel.

Antes de iniciar el tratamiento y siguiendo los criterios de Feinman, Goldstein y

Garber115 debemos seguir los siguientes puntos:

- 82 -


Historia clínica completa

Lo primero es realizar una historia clínica de nuestro paciente, siguiendo las

siguientes pautas:

1. Anamnesis.

Historial clínico y dental.

Pregunte a su paciente directamente, o mediante un test previo (como el que

presentamos al final del capítulo) sobre patología sistémica y patología dental.

Descarte alergias, embarazo, posibles contraindicaciones...

Perfil psicológico.

Determine el perfil psicológico de su paciente: Pregunte por su motivación de

blanqueamiento: un paciente que observemos que tiene unos dientes muy

blancos y que se quiere blanquear los dientes, será un paciente difícil de

satisfacer.

Es diferente ofrecerle un blanqueamiento a un paciente, a que nos lo demande él.

Pregunte por blanqueamientos previos: si se ha efectuado otras veces

blanqueamientos, pregunte por que sistema utilizó, y cuando se hizo. Si el

sistema es correcto y el tiempo reciente, será un paciente insatisfecho.

Intente evaluar si su paciente es un perfeccionista. Por sus comentarios y gestos

lo averiguará. Si lo es, será difícil de contentar.

Valore el grado de ansiedad de su paciente, paciente nervioso que quiere el

blanqueamiento inmediatamente, suelen ser pacientes insatisfechos.

Valore las necesidades reales del paciente: Pregunte a su paciente lo que le gusta

y lo que no le gusta de su boca. Los pacientes asocian boca bonita a boca blanca,

pero puede ser que su necesidad de boca bonita no pueda ser cumplida solo con

blanqueamiento: malas posiciones, sonrisas gingivales, dientes pequeños....

pueden necesitar más tratamiento que un blanqueamiento.

Determinación de hábitos del paciente.

Pregunte sobre los motivos que han llevado a la decoloración: tabaco, café, te,

comidas que produzcan tinción.... Explique a su paciente que deberá reducir o

cambiar dichos hábitos.

- 83 -


Determinación de sensibilidades.

Es importante conocer antes de iniciar el tratamiento, el grado de sensibilidad

del paciente. Pregunte a su paciente por el motivo de sus sensibilidades.

¿Sensibilidad al frío? ¿Espontánea?, ¿al beber?, ¿invalidante?

También debemos determinar sensibilidades exacerbadas en dientes

individuales, debidas a caries o a interferencias oclusales. En cualquier caso, un

problema de hipersensibilidad descartará al paciente para el blanqueo.

2. Exploración.

2.1 Exploración de caries y patología previa

Exploraremos caries, malas obturaciones y posibles cambios de color de dientes.

Eliminación de obturaciones previas deficientes: Sustituiremos posibles

restauraciones incorrectas, tanto estéticamente (forma, color...) como por

función (infiltradas...). Cambiaremos posibles amalgamas en premolares y grupo

anterior ya que transmiten el color gris. Buscaremos la existencia de

restauraciones protésicas en el grupo anterior.

Figura 44. Tinción de composites antiguos

Figura 45 Corona metal porcelana en el 1.1. Con el blanqueamiento no cambiará.

- 84 -


2.2 Examen del esmalte:

Color dentario:

Analizaremos el color de los dientes y sus posibles cambios de color, tanto

individuales como múltiples.

Color base.

Deberemos determinar el color base de sus dientes (Chroma), ya que el

pronóstico del blanqueamiento será diferente según el Chroma de los dientes y

también debemos determinar el Valor (Value) de los dientes, que nos dará la

luminosidad del diente y que como ya veremos más adelante nos permitirá

conocer el grado de blanqueamiento alcanzado (Diferencia entre Valor inicial y

Valor final)

Toma de color

Para poder seleccionar el color de una forma precisa, es necesario seguir una

sistemática que nos facilita la no siempre fácil decisión. 116,117

La toma de color es conveniente efectuarla al principio de la visita, cuando la

vista del clínico está descansada. Los pasos son los siguientes:

1. Deben detectarse la existencia de tinciones externas que pueden llevar a error

diagnóstico y que deberemos eliminar, con un pulido o bien con una

tartrectomía.(Figura 46)

- 85 -


Figura 46 Tinciones externas debido a tabaco.

2. Humedecer el diente y la guía de colores que se vaya a utilizar.

3. Iluminación del entorno: evite siempre la luz directa del sol.

4. Suponemos la utilización de la guía Vita, como la más frecuentemente

utilizada.

Tenga 2 guías, una ordenada según la manera clásica: por tonos (A, B, C y

D) y dentro de cada tono por saturación (A1, A2, A3.5, A4)

Y otra ordenada según Valor. (Ver página 8)

(B1, A1, B2, D2, A2, C1, C2, D4, A3, D3, B3, A3.5, B4, C3, A4, C4).

5. Valor: Estimaremos en primer lugar el Valor. Es conveniente entornar los

ojos para diferenciar mejor las estimaciones del Value.

6. Hay que sostener la guía cerca del diente, con una disposición adecuada:

cervical con cervical e incisal con incisal. Entrecerrando los ojos para ver en

blanco y negro pasaremos la guía de color de más oscuro a más claro hasta

que el valor de los dientes mirado en el cuello de los centrales, coincida con

la guía

7. Chroma: A continuación podremos escoger el Chroma de los dientes.

- 86 -


Partiendo del hecho que la máxima saturación está en los “4”, colocaremos

los cuatro tonos de máxima saturación, es decir A4, B4, C4, D4 en un

muestrario. Nos fijaremos en el canino ya que es el diente que tiene la

saturación más alta de toda la arcada. Realizaremos un par de pasadas

rápidas con los cuatro tonos y los compararemos con la parte cervical del

mismo que es la más saturada.

8. Una vez elegido el más apropiado, por ejemplo el tono A, descartaremos los

demás tonos y colocaremos en el muestrario las distintas saturaciones del

grupo, es decir A1, A2, A3.5, A4. Compararemos durante 5 segundos la

saturación, pero esta vez fijándonos en la parte central del diente y

seguidamente descansaremos la vista mirando un papel azul. Realizados

todos estos pasos conseguiremos el color deseado.

Cambios de color.

Observaremos los posibles cambios de color individual o general. Un cambio de

color individual puede ser sinónimo de pieza endodonciada o bien de necrosis

pulpar. En este caso, deberemos realizar pruebas de vitalidad.

Características del esmalte Deberemos determinar la “calidad” del esmalte. Un esmalte hipoplásico, o con cicatrices, podrá blanquearse, pero no mejorará sus defectos. Esto debe de ser advertido al paciente.

2.3 Examen periodontal. La existencia de gingivitis, ha de ser tratada previa al blanqueamiento. Asi como

las diferentes tinciones gingivales, heredadas o bien adquiridas, deben de ser

explicadas al paciente durante el diagnóstico.

Figura 47 Tinciones gingivales

- 87 -


Figura 48 Gingivitis

- 88 -


3. Pruebas complementarias.

Radiografía.

Realizaremos sistemáticamente un estudio radiográfico mediante aletas de

mordida, para descartar caries y patología previa al inicio del tratamiento.

Debemos descartar imágenes periapicales, reabsorciones radiculares o de

conducto, cámaras pulpares excesivamente grandes. También descartaremos

caries. (Figura 49)

Figura 49 Radiografía de aleta de mordida.

Prueba de vitalidad pulpar.

Realizaremos un test de vitalidad mediante frío de cualquier pieza dudosa.

Es imprescindible diferenciar entre diente vital o diente no vital, ya que la

terapéutica es completamente diferente.

Figura 50 Pieza decolorada por endodoncia.

Test de fluorescencia.

Utilice luz ultravioleta para determinar si presenta fluorescencia, lo que indicaría

deposiciones tetraciclínicas en el diente. Solo de esta manera podemos hacer con

certeza un diagnóstico de diente tetraciclínico.

- 89 -


4. Toma de registros

Fotografía

Debemos tomar fotografías iniciales del paciente. Esto servirá como testigo del

estado al principio y de los posibles cambios que se vayan produciendo.

Las condiciones en que se vayan tomando las fotografías han de ser

reproducibles para poder ser equiparables, por lo que hay que dar unas normas

de cómo hacerlo:

• Se usarán separadores de labios.

• Los separadores nos servirán de marco de la imagen y deberán aparecer

lo menos posible en la foto. (Figura 51)

Separador de labios

Color inicial y color pronosticado final. Figura 51 Foto inicial de un blanqueamiento

• Guía de color. En la foto, aparecerá la guía del color actual del paciente.

También aparecerá el color final que pronostiquemos a nuestro paciente,

así podremos objetivar el cambio de coloración. para poder evaluar el

cambio.

• Los dientes deben de estar en una posición de borde a borde, para evitar

el fondo negro de la boca.

• Luz ambiental. La haremos en las condiciones de luz más semejantes

posible, evitando la luz del equipo, que aumenta el Valor de los dientes.

Modelos en yeso.

Si pensamos en realizar cubetas individuales, tomaremos un alginato superior e

inferior y lo vaciaremos en yeso.

- 90 -


Diagnóstico

En este momento debemos de tener un diagnóstico de certeza sobre el tipo de

tinción que presenta nuestro paciente, según el esquema que se presentó

anteriormente. Es muy importante no empezar un blanqueamiento sin saber que

ha motivado las causas del oscurecimiento. (Página 21)

1.6.2 Plan de tratamiento Ahora debemos desarrollar un plan de tratamiento con todas las opciones que se

nos presentan Para hacerlo debemos tener en cuenta los siguientes aspectos.

Indicaciones del blanqueamiento. El blanqueo dentario está indicado en aquellas personas que con tinciones

preferentemente extrínsecas quieren conseguir unos dientes más blancos, sin

pretender una "sonrisa tipo Hollywood", es decir están contentos con su esmalte.

Aquellos que pretendan este tipo de sonrisa, deberán recibir un tratamiento

combinado, de blanqueamiento y procedimientos protésicos y/o ortodóncicos.

El ejemplo más claro, es la persona adulta, sin restauraciones protésicas que

teniendo un color medio, quiere mejorar su aspecto. Este es el tratamiento de

elección.

Las indicaciones son las siguientes17:

• Tinciones alimenticias, tabaco, café que han penetrado en el diente.

• Dientes oscurecidos por la edad.

• Dientes tetraciclínicos. Primer y segundo grado, o medicación con minociclina.

• Fluorosis, especialmente las tinciones marrones.

• Necrosis pulpares y/o tratamientos endodónticos.

• Enmascarar las manchas blancas.

• Dientes oscuros predeterminados genéticamente.

• Blanqueamiento previo a tratamientos protésicos.

Contraindicaciones del tratamiento

Las contraindicaciones son relativas, y dependen de la comunicación que

establezcamos con nuestros pacientes.

• En un principio descartaremos a los pacientes con grandes

- 91 -


sensibilidades, o pulpas muy grandes.

• Tampoco son buenos candidatos los pacientes con los dientes

extremadamente oscuros, o bien tetraciclínicos graves o con fluorosis

con alteración de esmalte. En este caso buscaremos otras soluciones

protésicas o bien terapias combinadas. (Blanqueamiento previo a la

restauración).

• Los dientes con decoloraciones muy azules o grises son malos candidatos

pare ser blanqueados y los que presentan descalcificaciones blancas

también, ya que se incrementan.

Figura 52. Dientes con manchas blancas

• También descartaremos las personas extremadamente perfeccionistas,

exigentes o impacientes. Nunca estarán satisfechos con los resultados.

Esto incluye personas que ya se hayan realizado otros blanqueamientos

vitales previos.

• Como contraindicaciones absolutas, tenemos a los niños menores de 12

años, por el tamaño de sus pulpas y el embarazo o lactancia por simple

precaución aunque no estén descritos efectos adversos del peróxido de

hidrógeno para estos casos.

• Un caso aparte son los fumadores importantes que no pretendan dejar su

hábito: Deben de ser informados correctamente de las recidivas y su caso

debe ser evaluado cuidadosamente. Están muy motivados pero si no

dejan el hábito, rápidamente recidivarán. (Incluso peor que antes)

Pronóstico del tratamiento con peróxido de hidrógeno La lista de autores que de manera objetiva registran un blanqueamiento dentario

tras el tratamiento es importante.

Citamos especialmente a Haywood y Col. quien quizás es el autor que más ha

- 92 -


estudiado el tema y que en 1994118 realizó un estudio clínico sobre pacientes que

se blanquearon mediante cubetas durante seis semanas. El 92% de los pacientes

blanqueó sus dientes, y un 66% presentó efectos secundarios (sensibilidad), que

se resolvieron entre 24 y 48 horas. El mismo autor119 en otro estudio en el mismo

año, eleva su porcentaje, excluyendo las tinciones intrínsecas, hasta un 96%,

siempre que se sigan los procedimientos clínicos adecuados., A estas mismas

conclusiones han llegado otros autores como Rosenstiel y Col.120 en 1996 y

tantos otros (Incluidos nosotros).

Los estudios demuestran que el tratamiento de blanqueamiento mediante cubetas

en casa es efectivo para dientes con tinciones extrínsecas (excluidos dientes

tetraciclínicos.... Pág. 25) consistiendo en un aclaramiento de dos, tres tonos 121

tras pocas semanas de uso.

En la determinación del pronóstico de tratamiento deberemos tener en cuenta los

siguientes aspectos:

Color del diente

Value del diente

Los dientes más oscuros tenderán a oscurecerse tras el blanqueamiento, más

rápidamente que los claros. Se calcula13 que los dientes se oscurecen 0,276

unidades de guía a los 6 meses desde el blanqueamiento inicial.

Por ejemplo un diente D4(8) se incrementará 2.2 puntos hasta 10,2

(aproximadamente D3) tras 6 meses, mientras que un color A3,5 (12) se

incrementará 12 + 0,276 * 12= 12 + 3,3= 15,3 (aproximadamente A4) tras 6

meses. (Ver páginas 8 y 84)

- 93 -


Chroma del diente

El blanqueamiento de las coloraciones amarillo-marronosas es de mucho mejor

pronóstico que las grisosas. (Figura 53)

Figura 53 Dientes amarillo-marronosos.

Los dientes en su blanqueamiento se aclaran pero no cambian de tono, la gama C

de la guía Vita no pasa a A ó B. Si serán más claros pero del mismo tono.

En el caso de existencia de bandas: las bandas se pueden diluir pero raramente

desaparecerán.

Figura 54 Bandas tetraciclínicas. Raramente desaparecerán tras el blanqueamiento.

- 94 -


Existencia de manchas blancas:

Las manchas blancas pueden resaltarse durante el blanqueamiento dentario

viéndose más que antes.

Figura 55 Manchas blancas

- 95 -


Bordes incisales marcados:

Tras el tratamiento los bordes incisales traslúcidos pueden quedar excesivamente

marcados.

Figura 56 Aparición de bordes incisales muy translúcidos tras

10 días de blanqueamiento con peróxido de carbamida al 10%.

Las manchas blancas también se han marcado.

Restauraciones antiguas

Composites antiguos:

No cambiarán de color pudiéndose ver tras el blanqueamiento.

Figura 57 Composites antiguos visualizados tras blanqueamiento

- 96 -


Calidad del esmalte:

Determinaremos el grosor del esmalte. A más gruesa sea la capa de esmalte, mas

blancos serán los dientes y más fácil serán de blanquear. Recordemos que el

color del diente lo da la dentina, así bien, cuanto más gruesa sea la capa de

esmalte, más blancos aparecerán los dientes.

Deberemos determinar anomalías estructurales del esmalte. La afectación de la

superficie del esmalte (tetraciclinas grado IV, fluorosis....) evidentemente no

mejorarán con el blanqueamiento de los dientes, y deberá considerarse algún

tipo de tratamiento protésico.

Figura 58 Dientes con fluorosis.

Hábitos del paciente

Pacientes fumadores

Según un estudio13 (desarrollado en la página 123) no existe una relación

estadísticamente significativa en un seguimiento de 6 meses, entre el consumo

de Vino tinto, Café, Infusiones, Té, salsas amarillas, cítricos, salsas rojas y

tabaco y el oscurecimiento de los dientes, pareciendo que lo que hacen es

acelerar el proceso, pero no oscurecen más que lo que se oscurecerían sin estos

hábitos de consumo.

En nuestra experiencia clínica, no estandarizada, hemos visto que la estabilidad

del tratamiento en pacientes fumadores, es claramente inferior a la del resto de

pacientes. (Ver página 22)

Esto conlleva un problema, ya que son estos pacientes los que más necesidad

psicológica de blanqueamiento presentan, pero a la vez no están dispuestos a

dejar su hábito.

Veamos un caso: Paciente fumador que acude a nuestra consulta preocupado por

el color de sus dientes (Figura 59) Se le practica un tratamiento combinado (en

- 97 -


clínica y en casa) con peróxido de carbamida, tras el cual el blanqueamiento es

evidente y el grado de satisfacción del paciente enorme. El paciente continúa

con su hábito fumador. Y a los seis meses sus dientes se han oscurecido de

nuevo. (Figura 61) produciéndose una decepción importante.

Es muy importante en estos casos informar a los pacientes de la situación real: si

el tabaco ha teñido sus dientes, si siguen fumando van a volver a teñirse y aun

más rápidamente. El paciente ha de elegir entre unos dientes blancos o fumar.

La posibilidad de blanqueo es dudosa, pero como opciones terapéuticas se puede

dar un refuerzo del blanqueamiento a baja concentración de manera periódica

(por ejemplo cada tres meses) o bien unos laminados cerámicos, que no se

teñirán.

CASO

Figura 59 Paciente fumador de un paquete y medio /día.

Figura 60 El paciente tras un tratamiento combinado (en clínica y en casa) de blanqueamiento.

Figura 61 Tras seis meses continuando fumando, el color ha regresado al inicio.

- 98 -


Estabilidad del tratamiento con peróxido de hidrógeno Fue Haywood quien alargando el control de su estudio122 durante tres años,

observó que un año y medio tras el tratamiento, los dientes se oscurecieron de

nuevo en un 74% de los casos y en un 62% de los casos se oscurecieron en 3

años. Todos los casos no recibieron tratamiento de mantenimiento.

La mayoría de los autores como Haywood,123, Dunn124, Swift125 ó Kugel126

coinciden en que la estabilidad del tratamiento sin refuerzo (aplicación del gel)

dura entre 1 y 3 años. Es lógico que existe esta recidiva, ya los factores que

llevaron al oscurecimiento de los dientes se mantiene. (Aunque puedan cambiar

los hábitos).

Todos estos estudios se refieren a tratamientos ambulatorio con cubetas.

Con respecto al tratamiento con fuente de luz en una única sesión, solo hemos

encontrado un estudio, y no es un seguimiento a 3 años, sino que es un

seguimiento a seis meses en que se ha producido una regresión lineal teórica157,

(ver página 123). En este estudio, el blanqueamiento se reducía a la mitad a los

1,8 años y desaparecía a los 3,6 años. Es decir, tanto en tratamiento ambulatorio

como con fuente de luz en una única sesión, la permanencia de blanqueamiento

es muy parecida.

Opciones terapéuticas Dependiendo del diagnóstico preciso del obscurecimiento de los dientes,

elegiremos unos de los sistemas que tenemos en la actualidad a fin de

blanquearlos. La decisión final de que sistema utilizar y como aplicarlo

dependerá como siempre en medicina de tres factores: el paciente, la causa y el

profesional.

La causa de la tinción nos marcará el pronóstico del tratamiento y es básico que

así se lo transmitamos al paciente para evitar la creación de falsas expectativas.

La psicología del paciente nos marcará la técnica de aplicación del gel, sea en

clínica o sea en casa. Su disposición de tiempo y sus prisas por conseguir el

blanqueamiento marcarán el tipo de tratamiento a seguir

El profesional, deberá decidir si realiza un tratamiento protésico puro, solo

blanqueador o combinado. Su decisión implicará diferencias clínicas y

económicas.

- 99 -


En este texto vamos a obviar todo tipo de restauración protésica, centrándonos

en el sistema de blanqueamiento.

Información al paciente En cualquiera de los casos, deberemos informar al paciente claramente de:

• La causa de su oscurecimiento.

• La duración de su tratamiento.

• De las expectativas de blanqueamiento.

• Del tiempo de recidiva del color.

• De la posible aparición de sensibilidades dentarias o gingivales.

• Y de la posible necesidad de modificación de sus hábitos (café,

tabaco....), factores que iremos tratando a continuación.

- 100 -


ANEXO 1

CUESTIONARIO MÉDICO-ESTÉTICO PARA EL PACIENTE.

Marque uno de los siguientes símbolos para indicar si está de acuerdo o no con las afirmaciones

siguientes: ☺ Si No sé No SUS DIENTES:

¿Están manchados? ☺

¿Se han ido oscureciendo?: ☺

¿Tiene sensibilidad al frío? ☺

Siempre. ☺

Solo cuando bebe cosas frías. ☺

SUS HÁBITOS

¿Fuma habitualmente? ☺

¿Bebe habitualmente café o te? ☺

SU SONRISA

¿Le gusta su sonrisa? ☺

¿Desearía mejorarla? ☺

Si se pudiese mejorar: ¿qué mejoraría?

El color de sus dientes ☺

La alineación de sus dientes ☺

La forma de los dientes ☺

La apariencia de sus encías ☺

El aspecto general ☺

¿Ha recibido tratamiento estético anteriormente

en sus dientes? ☺

¿Qué tratamiento?____________________________________________________

¿Ha sido satisfactorio? ☺

SUS ENCÍAS

¿Están sanas? ☺ ¿Le sangran al comer o cepillarse ☺

¿Le duelen? ☺

¿Cuándo fue la última vez que se hizo una higiene dental?__________________________

- 101 -


SU MANDÍBULA

¿Cual es la posición habitual (sin comer) de sus

dientes superiores e inferiores?

Juntos ☺

Separados ☺

¿Es consciente de apretar sus dientes

durante el día o la noche? ☺

Habitualmente ☺

Solo en momentos de tensión. ☺

Sufre dolor o ruidos al abrir o

cerrar la mandíbula.? ☺

SU SALUD GENERAL

¿Está tomando actualmente alguna medicación? ☺

¿Cual?:____________________________________________________

¿Es alérgico a algo? ☺

¿A qué?____________________________________________________________

¿Sufre o ha sufrido alguna enfermedad

que crea debe indicarnos? ☺

¿Cual?:____________________________________________________________

Se considera nervioso/a ☺

Si es mujer, ¿ está embarazada? ☺

¿Cree, o alguien le ha comentado que

tiene mal aliento? ☺

¿Quiere añadir algo?:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

- 103 -

INTRODUCCIÓN Blanqueamiento vital ambulatorio mediante cubetas individuales

1.7 BLANQUEAMIENTO VITAL AMBULATORIO

El tratamiento de blanqueamiento en casa, o ambulatorio, controlado por el

profesional, es predecible, seguro y está aceptado por la ADA desde 1989. 13

Básicamente se trata del uso de peróxido de hidrógeno de baja concentración,

aplicado mediante cubetas individualizadas durante un periodo de tiempo

determinado.

Para este tipo de tratamiento tenemos diferentes variables a determinar que

marcarán el éxito del tratamiento. El diagnóstico del caso, su indicación: tanto

por el color de los dientes como por la psicología del paciente, como que sea una

tinción extrínseca.... ya ha sido tratado en el capítulo de diagnóstico y plan de

tratamiento. (Página 81) y ahora lo obviaremos. Vamos a concentrarnos en su

procedimiento clínico:

1.7.1 El gel de peróxido: claves de la elección

Uso de gel de peróxido de carbamida vs. peróxido de hidrógeno. La diferencia ente el peróxido de hidrógeno y peróxido de carbamida, ya ha sido

tratada anteriormente (página 59), ahora vamos a tratar sobre cual de ellos elegir.

Comercialmente podemos elegir entre geles de peróxido de carbamida y de

peróxido de hidrógeno. En la literatura, aunque hay múltiples estudios127, 128, 129

que comparan el uso entre ambos productos, no se muestra una ventaja clara

entre el uso de peróxido de carbamida o su producto de degradación el peróxido

de Hidrógeno.

Como veremos a lo largo de nuestro estudio, y como se corrobora por otros

autores como Mokhlis130: El peróxido de hidrógeno presenta unos resultados

clínicamente tan satisfactorios como el peróxido de carbamida y pueden ser

elegidos clínicamente de manera indistinta.

- 104 -


Concentración del peróxido. Son abundantes los autores131, 132, 133 que indican unas concentraciones de

peróxido de carbamida para blanqueamiento ambulatorio entre un 10% y un

22% y de peróxido de hidrógeno entre el 3% y el 7.5%.

Uso de peróxido de carbamida al 10% vs. al 15% Las concentraciones más frecuentemente utilizadas son entre un 10% y un 15%,

P. Kihn134 en un estudio con 57 personas, evaluó el uso en casa de dos productos

a base de peróxido de carbamida uno al 10% y otro al 15% de producto activo.

Los utilizaron durante dos semanas viendo que durante la primera semana no

hubieron diferencias en el grado de blanqueamiento, pero al final de la segunda

semana y 14 días después de finalizado el tratamiento, el producto al 15% había

blanqueado más. Lo que le indicaba que a mayor concentración de peróxido de

carbamida (15%) más blanqueamiento, pero no más rápido y si el tratamiento

con peróxido de carbamida al 10% seguía, el grado de blanqueamiento

alcanzado era el mismo que con 15%.

No se observó mayor grado de sensibilidad dentaria entre el grupo de 15% al de

10%.

Elección del producto comercial La elección del producto a elegir no es fácil. La oferta es amplia y a este

respecto, queremos hacer una mención extensa del estudio aparecido en el CRA

Newsletter135 de Febrero de 2001 comparando los productos para

blanqueamiento en casa más populares. En el estudio, efectuado por los dentistas

de referencia, se evaluaron diferentes propiedades de diversos productos. El

resumen aparece en el Anexo 1 al final de este capítulo.

De este estudio, recalcamos las conclusiones: Todos los 23 productos estudiados

blanquean sobre dos tonos. Todos ellos utilizan el peróxido de hidrógeno en su

forma pura o en forma de peróxido de carbamida. Las diferencias entre los dos

productos depende más de las preferencias personales que de los resultados. En

resumen: Los profesionales podrán elegir entre cualquiera de los productos

estudiados eligiendo entre diferentes sabores, tiempos de uso, presentación y

coste.

- 105 -


1.7.2 Procedimiento clínico Tras un diagnóstico y plan de tratamiento correctos, para la aplicación de la

técnica se deben seguir los siguientes puntos.

Eliminación del sarro y placa.

Para conseguir un contacto completo entre el peróxido y el diente, debemos

proceder primero a la eliminación de la placa y el sarro. Con este procedimiento

evitamos la oxidación del peróxido con la placa y sarro.

Clásicamente se ha definido la necesidad de eliminar la placa dentaria, ya sea

por higiene, piedra pómez o cepillado, según la situación, antes de poner el

peróxido de carbamida en boca. Esto se justifica porque la placa neutraliza el

peróxido de carbamida y lo inactiva en gran parte, por medio de las peroxidasas

salivales (Ver Pág. 56 ).

Por su parte Wattanapayungkul et Col. en 1999 136 estudiaron el efecto de la

placa sobre la degradación del peróxido de carbamida, no encontrando relación

entre la existencia o no de placa y el ritmo de degradación del peróxido de

carbamida.

Lo haremos mediante una tartrectomía o mediante el pulido con cepillo y piedra

pómez.

- 106 -


DISEÑO Y CONFECCIÓN DE CUBETAS INDIVIDUALES.137

Preparación del modelo.

Impresión de alginato.

Antes de colocar la cubeta en boca,

añadiremos un poco de alginato sobre

las caras labial y palatal de los

incisivos y en las caras oclusales de los

dientes posteriores para evitar las

burbujas de aire.

Se debe impresionar unos 2-3mm de

encía sobre los dientes. El paladar no

es necesario que aparezca, por lo que

podremos poner alginato en forma de

herradura, a fin de evitar las arcadas.

Figura 62 Impresión de

alginato

Es conveniente hacer un duplicado de

los modelos.

Figura 63 Modelo

Preparación del modelo:

Lo ideal es que los incisivos centrales

sean perpendiculares a la base y no

haya vestíbulo o paladar.

Figura 64 Modelo

- 107 -


Figura 65 Recortadora de yeso

Recortadora de yeso.

La mejor manera de preparar el modelo

para la fabricación de la cubeta, es

colocar el modelo en la recortadora de

yeso hasta que se elimine el paladar y

el vestíbulo. Hay que evitar acercarse a

los dientes para no estropearlos.

Debe recortarse totalmente el modelo

hasta que desaparezca el paladar o bien

aparezca un agujero en el mismo.

Cuide que no se rompa. Elimine las

retenciones muy importantes con algún

material diferente a cera.

Figura 66 Recortadora

Máquina de vacío

Utilice una máquina de vacío para

adaptar la hoja de plástico al modelo.

Esta hoja debe de ser fina, blanda, y

cuando se calienta no debe de oler,

oscurecerse o hacer burbujas.

Una vez preformada debe de enfriarse

con agua fría.

Figura 67 Hoja de vacío

Acabado de la cubeta

Con un bisturí puede recortarse el

exceso de material siguiendo una línea

unos 2mm por encima de los dientes.

En este caso se hace una cubeta no

festoneada que habitualmente no

necesita más ajustes.

Figura 68 Acabado de la

cubeta

- 108 -


Límites de la cubeta.

Los bordes de la cubeta, pueden quedar separados del límite dentario. Haywood et

cols138 en 1999 observaron que los límites no era necesario que lleguen hasta el

límite gingival, ya que se produce el llamado blanqueamiento lateral, observado al

blanquearse dientes con brackets de ortodoncia y que al retirarlos su superficie

también se había blanqueado.

Es preferible una cubeta no festoneada, es más

fácil de hacer y es más confortable para el

paciente. Se retiene mejor el material en el

cuello del diente y habitualmente no causa

irritación marginal.

Figura 69

Existen tres diseños posibles:

No festoneadas por vestibular y lingual,

Festoneadas en vestibular y lingual y

No festoneada por lingual, festoneada por

vestibular.

Figura 70

- 109 -


Reservorio vestibular

El concepto de que las cubetas debían llevar siempre un reservorio para el

gel está en revisión. Matis y col 139 en 2002 en un estudio in vivo evaluaron

la diferencia entre la fabricación de las cubetas de blanqueamiento con o

sin reservorio, a un nivel de cambio de color y sensibilidades dentales

asociados con el uso del peróxido de carbamida al 15 % por 2 horas una

vez al día, por 14 días. No encontraron diferencias significativas entre

cuadrantes blanqueados con y sin reservorio en cuanto a sensibilidad

gingival o dental. Ninguno de los pacientes experimentaron sensibilidades

mayores a leves, y a ninguno hubo que darle gel desensibilizante. Medidas

tomadas con colorímetro indicaron que las cubetas con reservorio

producían significativamente mayor blanqueamiento que sin reservorio.

Evaluaciones subjetivas del color tomadas con la guía de colores y

fotografías y respuestas del paciente, indicaron que no había diferencias

significativas entre los dientes blanqueados con y sin reservorio.

Prueba de las cubetas

Figura 71

Si existe irritación gingival, o el

paciente tiene una encía muy sensible,

puede festonearse la cubeta,

eliminando la parte gingival con unas

tijeras curvas.

Compruebe en boca, que las cubetas no

festoneadas no producen isquemia de

los tejidos blandos y que no afectan el

movimiento del frenillo.

- 110 -


Cuando la cara lingual es no festoneada, no

deben cubrirse las papilas

Figura 72

Si el paciente, al ponerle las cubetas, se queda

sin contacto y antes lo tenía, debemos eliminar

los sectores posteriores hasta que toque el

frente anterior.

Pacientes con problemas de ATM deben usar

las cubetas solo durante el día, solo para los

dientes anteriores. Figura 73

Cuando el paciente se pone las cubetas, el

material debe cubrir todos los dientes, si no lo

hace, el paciente debe hacer una ligera presión

sobre la cara vestibular para repartir el

material. Debe evitarse poner exceso de

material ya que se desperdicia. Una capa fina

de material es suficiente para blanquear. Figura 74

- 111 -


Tiempo de utilización diaria.

El tiempo de uso diario varía según los diferentes autores y productos. La

tendencia está entre una hora al día (VIVASTYLE®) hasta el uso de toda la

noche de las cubetas.

El criterio que se plantea para tomar una decisión clínica sobre este punto, es el

tiempo de degradación del peróxido.

Tiempo de actividad del peróxido.

Una vez colocado el gel mediante las cubetas en boca, empieza a degradarse

(oxidarse), y va dejando de ser activo. Este punto tiene importancia porque

determina el tiempo en que el paciente debe tener las cubetas en boca.

La determinación de la velocidad de degradación del Peróxido de Carbamida la

estudió Matis y Col.140,141:en 1999. Valoraron la concentración de material activo

remanente en el diente tras diversos periodos de tiempo.

Vieron que en la primera hora se degradaba el peróxido de carbamida al 10% a

una velocidad entre 2 y 3.6 veces más rápida que en el resto del tiempo. Así

vieron que: El gel de PC al 10%, era activo durante 10 horas en la cubeta,

aunque después de 2 horas solo actuaba el 50% del gel y tras 10 horas solo era

activo un 10% del mismo.

Así desde un punto de vista de efectividad clínica si el 80% del peróxido se

degrada durante la primera hora de utilización y en la 2h se degrada la práctica

totalidad del gel (Christensen 2001)142 tiene poco sentido continuar el tratamiento

por más tiempo por la poca mejora conseguida a no ser que se renueve el gel.

Quedan por realizar más estudios sobre la causa de esta neutralización inicial del

peróxido, pero posiblemente esté relacionado con la existencia de placa dentaria

remanente a pesar del cepillado previo. Wattanapayungkul et col143 en 1999,

concluyeron que la degradación del peróxido concluyendo era exponencial a lo

largo del tiempo aunque no durante los 5 primeros minutos, en donde se degrada

la mayoría del componente activo.

- 112 -


Uso nocturno vs. diurno.

Muchos fabricantes, aconsejan a los dentistas el recetar el uso nocturno de las

cubetas a fin de acelerar el proceso de blanqueamiento. Como ya hemos

comentado en el tiempo de uso del gel, es poca la mejora que se produce

utilizando las cubetas toda la noche ya que a las 8 horas, solo un 10% del gel es

activo, aunque es cierto que actuará más que si no lo utilizamos, hay que valorar

la relación entre beneficio terapéutico y de comodidad del paciente.

El paciente durante la noche apretará los dientes, lo que hará que "exprima las

cubetas" ingiriendo el peróxido. En cualquier caso, no deberá utilizar la superior

e inferior al mismo tiempo, ya que podría crearle disfunción temporomandibular

por aumento de la dimensión vertical.144

Duración del tratamiento.

La duración del tratamiento, varía mucho en diferentes estudios, yendo desde

una o dos semanas145-146, hasta meses según la gravedad de la tinción

(tetraciclinas).147 En la clínica, la determinación del tiempo se hará según las

necesidades estéticas del paciente y la aparición de sensibilidades.

Cuidados especiales

Se debe informar al paciente sobre los siguientes aspectos:

-Hábitos: se debe indicar que se eviten hábitos alimenticios que tiñen los dientes:

fumar, beber vino tinto, café, te. Además se debe indicar a los pacientes

fumadores que no fumen durante dos horas antes y después del

blanqueamiento.92

-Sensibilidades: se debe indicar la posibilidad de aparición de sensibilidades que

durarán mientras dure la acción del peróxido. (Ver Pág. 65)

Seguimiento clínico.

El clínico deberá ver al paciente en una semana y cada 4-6 semanas en peróxido

de carbamida o cada semana con peróxido de hidrógeno.

Tras el tratamiento, el profesional deberá esperar dos semanas antes de adherir

nada a una superficie blanqueada mediante blanqueamiento ambulatorio durante

dos semanas.85

- 113 -


ANEXO 2 Evaluación del CRA de diferentes peróxidos de baja

concentración en el mercado148

Los valores van desde excelente (4) hasta pobre (1) y los criterios valorados

fueron los siguientes:

Columna A:

Coste por Mililitro La escala por coste es la siguiente. (En dólares americanos)

4.0 = $25 y menor 3.5 = Entre $26 y $39 3.0 = Entre $40 y $49 2.5 = Entre $50 y $60 2.0 = $61 y mayor.

Columna B: Cambio de color Todos los sistemas blanquearon sobre 2 grados en la escala de color. Una mayor variación depende principalmente del paciente. Todos los geles estudiados recibieron una valoración de 4, lo que significa que son excelentes.

Columna C:

Disminución del producto activo durante el uso. Se determino el % de material activo que quedaba después de 0,5h , 1h, 2h y 4h. Se realizó una curva de degradación y se midió el área por debajo de la curva (% / tiempo). La escala de valoración es la siguiente:

4.0 = 80 y mayor 3.5 = 66 hasta 79 3.0 = 46 hasta 65 2.5 = 32 hasta 45 2.0 = 19 hasta 31 1.0 = 18 y menor.

Columna D:

Instrucciones. Se valoraron los siguientes datos: Instrucciones para el paciente, para el Dr., instrucciones de fabricación de las férulas y fotos de como colocar el gel y la férula en boca.

4 = Se explican los cuatro criterios. 3 = Se explican tres de los cuatro 2 = Se explican dos de los cuatro 1 = Se explica uno de los cuatro

Columna E:

Viscosidad El gel no debe fluir. Su valoración es según la siguiente tabla:

1.0 = (pobre) El desplazamiento es mayor de 10mm 2.0 = El desplazamiento es entre 7.1mm y 10mm 2.5 = El desplazamiento es entre 5.1mm y 7.0mm 3.0 = El desplazamiento es entre 1.1mm y 5mm 3.5 = El desplazamiento es entre 0 .1mm y 1mm 4.0 = (Excelente) El desplazamiento es de 0mm

Columna F:

Sabor Se siguió la siguiente escala:

1. Pobre- De sabor y textura intolerables. 2. Malo pero tolerable de sabor y textura. 3. Buen sabor y Buena textura. 4. Excelente sabor refrescante y textura Buena.

Columna G:

Satisfacción del usuario Se siguió la siguiente escala:

4 = Extremadamente satisfechos 3 = Muy satisfechos 2 = Satisfechos 1 = Insatisfechos

- 114 -


Marca

A. C

oste

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B. C

ambi

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C

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C. D

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suar

io

Ingrediente activo = peróxido de hidrógeno 1 Crest Whitestrips 4 4 3 4 4 3.25 4 2 Day White 2Z 4 4 2 4 4 2.2 4 3 Day White 4 4 3 4 4 2 3 4 Perfecta 3/15 2 4 2.5 4 4 2 3.25 5 Perfecta 3/15 X Strength 2 4 2.5 4 4 2 3 Ingrediente activo = Peróxido de carbamida al 10% 6 Colgate Platinum 4 4 3.5 4 4 2.6 3.3 7 Colgate Platinum Over Night 4 4 4 4 4 2.2 2.5 8 Nite White Excel 3 4 3.5 4 4 1.75 4 9 Nite White Excel 2 3 4 4 4 2.75 3 10 Rembrandt X-Comfort (10%) 4 4 2 4 3 3 2 11 VivaStyle 3 4 3 4 4 2.8 4 12 Zaris 3 4 2 4 4 2 2.7 Ingrediente activo = Peróxido de carbamida al 15% 16% 13 Contrast PM 4 4 3.5 4 4 2.3 4 14 Denta-Lite 3 4 2.5 3 3 1.6 4 15 FX Tooth Whitening Gel 4 4 2 4 2 1.8 2.5 16 Karisma 3 4 2 3 2 2.75 2.5 17 Nite White Excel 2Z 3 4 2.5 4 4 2.8 2.5 18 Nupro Gold 3 4 3.5 4 4 3.2 4 19 Opalescence PF 4 4 4 4 4 2.4 3 20 Rembrandt (15%) 4 4 1 4 1 3.25 2.5 21 Rembrandt X-Comfort (16%) 4 4 3 4 3 2.6 4 22 White & Brite 3 4 4 4 4 3 4 23 Zaris 3 4 2.5 4 4 2 2.6

- 115 -


ANEXO 3 Hoja de instrucciones a los pacientes.

Tras el tratamiento los dientes aparecen más blancos y tienen abierto su poro, y

pueden ser más sensible al frío. En este caso, evite las bebidas frías y si es

necesario tome un analgésico tipo aspirina o paracetamol. Esta sensibilidad

puede durar unos dos días.

En estas primeras horas, es conveniente reducir al mínimo el fumar y el beber

café, té, o vino tinto.

El tratamiento de mantenimiento.

El color definitivo lo alcanzaremos con el tratamiento de mantenimiento. Le

entregamos unas cubetas de plástico con la forma de sus dientes. Son dos, una

superior y una interior.

Las puede distinguir porque la superior tiene los dientes más grandes.

A la vez le entregamos unas jeringas de gel, semejante al que hemos utilizado

pero de menor concentración.

¿Cuanto tiempo debo hacerlo?

El tratamiento dura 10 días durante una hora diaria. En dientes muy oscuros

pueden ser necesarios más días. Nuestros dentistas le informarán de cuantos días

deberá hacerlo.

Ud. puede utilizar las dos cubetas a la vez, si estuviese incomodo, podría hacer

primero la superior y luego la inferior.

Acelerando el tratamiento.

En caso de querer acelerar el tratamiento, puede utilizar las cubetas durante dos

horas. En este caso deberá cambiar el gel a la hora. También puede dormir con

las cubetas. En este caso no deberá hacerlo con ambas a la vez sino con solo una.

¿Cuanto tiempo me durará el blanqueamiento?

El tiempo promedio de mantenimiento de los dientes blancos es de entre 2 y 3

años, pero algunos hábitos como fumar, beber té o café, o una mala higiene oral

pueden acortar el tiempo. Usted puede mantenerlos blancos mucho más tiempo

si sigue estos consejos:

Evite o disminuya en lo posible los hábitos que oscurecen sus dientes: café...

Realícese una higiene dental como mínimo una vez al año.

¿Como debo hacerlo?

Cepíllese los dientes.

- 116 -


Ponga un poco de gel, (una gota) en cada uno de los dientes que se ve, por la

parte de dentro y colóquese la cubeta en su boca. Si ha puesto demasiado gel,

este rebosará y Ud. lo notará en su boca. Elimine con un cepillo de dientes los

excesos.

Figura 75 Colocación del gel en la cubeta

Con la cubeta puesta puede hacer vida normal. La única excepción es comer o

fumar.

Lleve la cubeta como mínimo una hora.

Al finalizar enjuáguese la boca y pase agua por la cubeta.

Guárdela en su caja.

Precauciones durante el tratamiento.

Evite en lo posible: tomar aquello que oscurece nuestros dientes: fumar, beber

café, té, y vino tinto.

El sistema es seguro y no debe producir ningún efecto indeseable. Pero en algún

caso puede producir alguno de los siguientes efectos:

irritación de encías: en este caso disminuya la cantidad de material que pone en

la cubeta a fin de que no rebose. Si persiste cese el tratamiento y llámenos.

Aparición de sensibilidades: Durante el tratamiento de mantenimiento, es

frecuente una cierta sensibilidad. Si es molesto, alterne el tratamiento día si, día

no, o bien hágalo menos tiempo cada día. Si fuese necesario evite tomar cosas

frías y si lo considera necesario puede tomarse un analgésico tipo Aspirina o

Gelocatil. En cualquier caso no dude en llamarnos.

En cualquier tipo de reacción extraña tipo alérgico: pare inmediatamente el

tratamiento y llámenos.

- 117 -

INTRODUCCIÓN Blanqueamiento vital en clínica

1.8 BLANQUEAMIENTO VITAL EN CLÍNICA.

La segunda opción de blanqueamiento que trataremos, es la utilización de

peróxido de hidrógeno a alta concentración en clínica durante una o varias

sesiones.

Este tipo de tratamientos, presenta una cierta polémica, ya que aunque ha

demostrado su efectividad en múltiples estudios149, hay otros muchos estudios

que propugnan que solo sirve como inicio de tratamiento ya que si no se

continúa con cubetas en casa, su duración es limitada en el tiempo.

Algunos autores, propugnan que aunque los dientes aparezcan blancos en un

primer momento, es más por el efecto de deshidratación del diente que por el

propio aislamiento de los dientes que por efecto del gel.

La polémica reside principalmente en que es mucho más comercial la

presentación del tratamiento como una única sesión de una hora, que 20 días con

cubetas, y por lo tanto es interesante comercialmente que el sistema funcione.

Por otro lado, no todos los pacientes están dispuestos a llevar unas cubetas

durante tres semanas, y se harán el blanqueamiento solo en el caso de que sea en

una sesión. Pero lo importante que queremos conocer en este trabajo es si

realmente funciona.

Desde nuestro punto de vista, su máxima indicación está en aquellos casos en

que queramos acelerar el proceso ambulatorio a modo de estímulo para el

paciente, en blanqueamiento de piezas únicas o pacientes ansiosos que no se lo

harán en casa.

Veamos el procedimiento clínico y las diferentes opciones que se nos presentan:

PROCEDIMIENTO CLÍNICO

Eliminación de la placa.

Al igual que comentábamos en la en el blanqueamiento ambulatorio, (Pág. 105)

debe procederse a la eliminación del sarro y placa previa al tratamiento, con

pasta de pulir o piedra pómez y contraángulo.

Con este procedimiento evitamos la oxidación del peróxido en los primeros

instantes.

- 118 -


- 119 -


Aislamiento de los tejidos blandos.

Protección de los labios.

Colocamos un poco de vaselina en los labios del paciente y un separador

de labios. Podemos poner también rollos de algodón para que el labio no

se apoye en el diente.

Protección de las encías

El aislamiento lo realizaremos exhaustivo, bien con dique de goma bien

con una resina fotopolimerizable, lo que preferimos personalmente ya

que nos da más control en caso de filtración del gel.

La resina debe cubrir entre 1 y 2mm la encía. Haywood en 1990150

describió la difusión lateral del peróxido en el esmalte, con lo que

concluyó que no importaba que la resina cubriese parte del diente, ya que

se blanqueará igualmente.

Figura 76. Resina protectora

- 120 -


Grabado del esmalte.

Algunos autores como Goldstein y Garber151propugnan el grabado del

esmalte durante 5 segundos en casos de tinciones severas a fin de

favorecer el paso del peróxido.

Otros autores como Haywood152 creen que no es necesario.

Figura 77. Grabado ácido de los dientes

Colocación del gel de peróxido.

Se colocará con un pincel o espátula con mucho cuidado de que no toque

la encía.

Se aplicará con gafas para el operador y para el paciente, ya que es muy

cáustico y puede producir lesiones cutáneas y oculares.

Durante el tiempo de actuación se irá removiendo cada 4-5 minutos y

añadiendo en el caso de que se seque, ya que el H2O2 es muy volátil.

Figura 78 Contacto por segundos de H2O2 al 35% en la piel

- 121 -


Concentración del peróxido.

Los geles utilizados en este tratamiento, contienen altas concentraciones de

peróxido (mayor de 20%). Básicamente hablamos de unas concentraciones de

peróxido de carbamida entre 30% y 50% (en España no están permitidas

concentraciones mayores de 35%) y de peróxido de hidrógeno entre el 30% y el

35%.153 154

Solo pueden ser utilizados en clínica por profesionales ya que es altamente

cáustico y lesiona rápidamente partes blandas y a la larga partes duras, y solo

con los cuidados convenientes, puede ser utilizado con total seguridad.

Tiempo de aplicación del gel de peróxido.

El tiempo de aplicación varía mucho entre diferentes autores. Goldstein y

Garber155 propugnas 30 minutos, pero creemos que son necesarios más estudios

de microscopía para aclarar las posibles afectaciones de esmalte en diferentes

tiempos de exposición del peróxido.

Retirada del gel.

Recogida previa del gel con un aspirador para evitar que en la irrigación caiga en

boca, e irrigación abundante.

La imagen de los dientes en este momento aparece deshidratada y color lechoso.

Figura 79. Color lechoso de los dientes tras el blanqueamiento

- 122 -


Fluorización.

Al final aplicaremos una capa de flúor de alta concentración durante dos

minutos. Atti y cols 156 en el año 1997 estudiaron la dureza del esmalte

tras blanqueamiento con peróxido de carbamida, llegando a la conclusión

de que en dientes fluorados tras blanqueamiento, la dureza del esmalte

era mucho mayor que en los no fluorizados.

Lo que indica la conveniencia de una fluorización de alta concentración

tras el blanqueamiento.

Figura 80 Resina de protección

Precauciones con el paciente

Si, en cualquier momento el paciente se queja de sensibilidad o dolor,

interrumpir el tratamiento y determinar si se ha filtrado peroxido de

hidrógeno bajo el aislamiento de las encías, o si el dolor es debido a

sensibilidad de los dientes.

Si el dolor es debido a filtración de peroxido de hidrógeno, enjuagar

abundantemente el área afectada y seguir con el tratamiento.

Si el dolor es debido a sensibilidad de los dientes, interrumpir el

procedimiento.

Tratamientos adhesivos tras el blanqueamiento

Tras el blanqueamiento con peróxido de hidrógeno a alta concentración,

el profesional deberá esperar una semana antes de hacer un tratamiento

- 123 -


adhesivo 85 (ver página 73)

APLICACIÓN DE UNA FUENTE DE LUZ O CALOR. Históricamente la aplicación de calor ha sido uno de los sistemas más utilizados

para blanquear los dientes. (Ver página 48) esta aplicación se ha realizado en

forma de espátula caliente, de cubetas eléctricas o bien con lámpara de calor o

luz. Esta aplicación debe de ser siempre sin anestesia del paciente ya que debe

de ser él el que nos indique cuando aparece la sensibilidad que nos indicará el

grado de afectación pulpar.

En el capitulo de discusión, ampliaremos las diferentes opciones en este sentido.

Por otro lado queremos resaltar aquí un estudio que aunque esté encargado por la

misma casa comercial, (Brite Smile, Boston, USA) nos parece serio y bien

estructurado. A parte hemos comprobado en clínica el procedimiento y lo

consideramos muy efectivo y ha conseguido el sello de aceptación de la ADA.

El estudio esta obtenido precisamente del Report presentado a la ADA para su

aceptación.157. El sistema utiliza un gel de pH 6.5, con un 15% de peróxido de

hidrógeno en combinación con una luz de arco de plasma para acelerar el

proceso de blanqueamiento. La duración del tratamiento es de 60 minutos (3

sesiones de 20 minutos)

Figura 81 Luz de arco de plasma BriteSmile®

En su estudio sobre 87 personas, encontraron un aclaramiento dentario promedio

de 8 grados a los 6 meses de seguimiento de los pacientes.

- 124 -


El punto que más nos ha llamado la atención de este estudio, es la evaluación de

la duración estimada de blanqueamiento, es decir: ¿Cuanto durará el

blanqueamiento?

Para ello determinaron una regresión lineal sobre la disminución de

blanqueamiento una vez acabado el estudio. (Se comparó la línea de regresión

entre inmediatamente posterior al tratamiento, a los 3 meses y a los 6 meses),

llegando a la conclusión que el efecto se reducía a la mitad a los 1,8 años y

desaparecía a los 3,6 años.

Este punto esta muy relacionado con los hábitos del paciente (Ver página 22) y

se sobreentiende que es en pacientes sin hábitos de te, café....excesivos.

Aplicaciónes clínicas

Esta técnica puede ser útil en la motivación del paciente para el blanqueamiento,

y en casos de pacientes que no están dispuestos a utilizar las cubetas en casa.

Blanqueamiento de dientes individuales.

También es muy eficaz para el blanqueamiento de dientes individuales, como en

el caso de este paciente que presentaba unos caninos más oscuros que el resto de

sus dientes.

CASO

Figura 82 Caso clínico de caninos más

oscuros que el resto de los dientes.

Figura 83 Colocación de la resina

- 125 -


Figura 84 Colocación del gel Figura 85 Resultado inmediato

CASO

Blanqueamiento Vital en clínica asistido por fuente de luz. Una única sesión

B1 A1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 B3 A3.5 B4 C3 A4 C4

Figura 86 Color Inicial C2 Figura 87 Color a los 25 días: A1

- 126 -


CASO

Blanqueamiento Vital en clínica asistido por fuente de luz. Una única sesión

Figura 88 Color Inicial D3 Figura 89 Color a los 25 días: B1

B1 A1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 B3 A3.5 B4 C3 A4 C4

- 128 -

INTRODUCCIÓN Otros sistemas de blanqueamientos del diente vital

1.9 OTROS SISTEMAS DE BLANQUEAMIENTO DEL DIENTE VITAL

1.9.1 BLANQUEAMIENTO COMBINADO (AMBULATORIO Y EN CLÍNICA)

El sistema asistido, se refiere al uso de peróxido de carbamida en clínica en una

o varias sesiones, alternado con el uso en casa. Kugel en 1997158 estudió la

efectividad de dicho sitema, llegando a la conclusión de que el uso de peróxido

de carbamida al 35% en clínica en dos sesiones de 15min cada una combinado

con peróxido de carbamida al 15% en casa, en cinco días produce un

blanqueamiento significativo.

1.9.2 BLANQUEAMIENTO MEDIANTE DENTRÍFICOS BLANQUEADORES

Últimamente han proliferado en el mercado los materiales OTC (over-the-

counter), que pueden ser comprados directamente por los pacientes sin ningún

tipo de control, y que según las marcas comerciales, blanquean los dientes. La

mayoría son en forma de pasta dentrífica y tienen alrededor del 5% de peróxido

de carbamida

No hay estudios independientes que hayan comprobado que el uso de dentríficos

consiga un blanqueamiento objetivable. Son a base de 1 al 6% de peróxido de

carbamida, la concentración mínima del material blanqueador para ser efectivo

es de un 5%, pero necesita tiempo para actuar, y el dentífrico no puede actuar

durante mucho tiempo en un uso normal.

Los dentríficos actúan como abrasivos de la estructura dentaria, químicamente

disuelven la mancha superficial, el peróxido puede aclarar las manchas

externas159 160 161. Se ha añadido en algunos casos dióxido de titanio, que cubre la

mancha, maquillándola.

Podemos decir que los dentríficos en base a peróxido de hidrógeno sirven para

mantener el blanqueamiento eliminando las manchas extrínsecas 162,163pero no lo

aumentan. 164,165,166

- 129 -


1.9.3 BLANQUEAMIENTO MEDIANTE CINTAS DISPENSADORAS DE PERÓXIDO DE CARBAMIDA

Actualmente están apareciendo en el mercado algunos sistemas en base a una

cinta delgada con una base de glicerina que contiene peróxido de carbamida al

10% y un estabilizador del peróxido.167 Las cintas se colocan en los dientes una

durante una hora dos veces al día. Los resultados clínicos mostrados por

Kozlovsky en 1996168 parecen ser buenos, pero no hemos encontrado otros

estudios independientes que avalen dichos resultados. Comercialmente los vende

la marca Crest de manera totalmente libre para el paciente (OTC) y se puede

encontrar información comercial en internet en la dirección:

www.whitestrips.com.

El CRA Newsletter de Marzo de 2001 realiza un estudio sobre ellas169

demostrando que realmente se produce la liberación del producto activo, y que

blanquean. Mientras que por el contrario son difícil de utilizar en piezas con

malposiciones o en piezas posteriores o en casos de hábitos bucales activos. En

resumen que es un producto eficaz que correctamente utilizado blanquea los

dientes sin necesidad de cubetas.

1.9.4 BLANQUEAMIENTO MEDIANTE EL USO DE OZONO Añadimos en este trabajo, una reseña sobre la posibilidad de la utilización del

ozono como material coadyuvante en el blanqueamiento. Hemos hallado una

referencia de un autor español, Luis María Ilzarbe170 en que describe la técnica

de un gas hiperoxidante como el ozono mediante cubetas especiales para el

blanqueamiento dentario. Sus resultados clínicos parecen esperanzadores.

Por nuestra parte hemos intentado encontrar más información sobre el tema y no

hemos sabido hallarla. Por su parte la International Ozone Association (IOA)

con la que nos pusimos en contacto, nos comunico que desconocía la utilización

del ozono para esta utilidad. Parece que serán necesarias más investigaciones

sobre ello.

- 130 -


1.9.5 BLANQUEAMIENTO MEDIANTE DENTRÍFICOS ENZIMÁTICOS. En la búsqueda de blanqueadores que no estén basados en los peróxidos y a fin

de evitar sus efectos indeseables como las sensibilidades dentarias y la

desmineralización del esmalte, algunos autores han estudiado la posibilidad de

conseguir la oxidación de las cadenas insaturadas que oscurecen al diente

mediante el uso de una combinación de encimas, a modo de cómo se blanquea la

pasta de papel.171

En 1998 Marin et Col172en un estudio in vitro, comprobaron que con la

combinación de tres enzimas (amylasa, lipasa y trypsina) si bien no conseguian

los resultados clínicos de los sistemas tradicionales (en base a H2O2) conseguian

un blanqueamiento notable, lo que les inducía a seguir estudiando la

combinación y dosis de enzimas necesarios para conseguir unos mejores

resultados clínicos.

Por su parte P.Riutord y cols173 propugnan la utilización de peroxidasa como

biocatalizador de los procesos de blanqueamiento de los dientes en los que se

utilice peróxido de hidrógeno o un precusor del mismo como agente

blanqueante. Con ello consiguen una disminución de la concentración de

peróxido de hidrógeno, con la consecuente disminución de sus efectos

indeseables, y a la vez una disminución del tiempo nevcesario para el

blanqueamiento.

Personalmente creemos que el desarrollo de estas investigaciónes mejorarán en

un futuro, esperamos cercano, el blanqueamiento dentario en nuestros pacientes.

- 131 -


1.9.6 BLANQUEAMIENTO MEDIANTE LA MICROABRASIÓN DEL ESMALTE.

Las indicaciones del blanqueamiento dental tiene algunas limitaciones, y estas

son las manchas blancas del esmalte

Figura 90 Mancha blanca del esmalte

O bien los dientes con fluorosis

Figura 91 Dientes inferiores con fluorosis.

Ya que las tinciones no son uniformes y el blanqueamiento en muchos casos las

resalta más.

En estos casos como: manchas blancas en la superficie del esmalte; manchas

extrínsecas, fluorosis, manchas de descalcificación, la microabrasión del esmalte

es una técnica de ayuda en el blanqueamiento dentario, y aunque se aparta

ligeramente del objetivo del estudio, nos parece correcto describirla de manera

- 132 -


somera.

La técnica es efectiva174,175,176,177 y el éxito de esta técnica no invasiva dependerá

de la correcta selección del caso y de la correcta ejecución de la técnica. 178

Mecanismo de acción

Físico: remueve la capa externa del esmalte por la acción abrasiva del Al2O2 y el

ácido hidroclórico al 18% (7-22micrones en 5s)

Químico: remueve las substancias interprismáticas cambiando las características

de refracción de la luz

Oxidación: oxida los pigmentos orgánicos

Técnica:

1 Frotar con una mezcla de Ac.Clorhídrico al 18% y Al2O2 (piedra

pómez) durante 5 segundos con una pieza de mano a baja velocidad.

2 Lave.

3 Observe el color.

4 Repita el proceso hasta 5 veces.

6 Una vez alcanzado el resultado deseado, aplique un concentrado de

fluoruro sódico (NaF) durante 3 minutos.

- 133 -


CASO

MANCHAS BLANCAS DEL ESMALTE

Figura 92 Manchas blancas de nacimiento Figura 93 Aislamiento del campo

- 134 -


Figura 94 Ácido más piedra pómez sobre las manchas Figura 95 Abrasión con contraángulo.

Figura 96 Manchas tras cinco procesos de abrasión

Figura 97 Pulido final

Figura 98 Caso finalizado

- 135 -

INTRODUCCIÓN Blanqueamiento del diente no vital.

1.10 BLANQUEAMIENTO DEL DIENTE NO VITAL Aunque pueda apartarse del objetivo de este trabajo, nos ha parecido interesante

añadir un apartado sobre el blanqueamiento del diente no vital, que

consideramos aparte por la problemática diferenciada que presenta. 179,180

1.10.1 Indicaciones del blanqueamiento no vital Con el objeto de lograr un tratamiento exitoso con este tipo de tratamiento, se

debe tener un diagnóstico preciso enfocado a las posibles causas de los cambios

de coloración y el estado actual de la dentición; valiéndose para ello el clínico

de la anamnesis, exploración clínica y exámenes radiológicos.

1. Decoloración por necrosis o hemorragia pulpar

Figura 99 Central oscurecido por necrosis.

- 136 -


2. Puede evitar el oscurecimiento del diente,181, 182 lo que nos lleva a ver que

en el tratamiento de estas decoloraciones, lo primero será corregir los

defectos de la obturación del diente endodonciado, eliminando de la cámara

todos aquellos materiales (gutapercha, cementos...) que han podido oscurecer

el diente, ya que sin ellos per-se el diente no se oscurece.

Figura 100 4.1 y 3.2 oscurecidos por restauración endodóntica incorrecta.

3. Fracaso de blanqueamiento vital previo

4. Tinciones de la dentina. Tetraciclinas

Figura 101 Tetraciclinas grado III

- 137 -


1.10.2 Contraindicaciones del blanqueamiento no vital

1 Tratamiento de conductos radiculares incorrecto 2 Presencia de lesiones periapicales 3 Signos de reabsorción radicular

4 Tinción provocada por restauraciones de amalgama. Las sales de plata saturan los túbulos dentinarios y el tratamiento resulta ineficaz

5 Restauraciones estéticas mal ajustadas y con filtración. Deben sustituirse antes del tratamiento

6 Manchas de la superficie del esmalte 7 Defectos de la formación del esmalte 8 Pérdida grave de dentina 9 Presencia de caries dental 10 Tinciones provocadas por coloración de las resinas compuestas

1.10.3 Materiales para el blanqueamiento no vital A pesar de que los materiales de blanqueo más utilizados son agentes oxidantes,

también se pueden emplear agentes reductores. Existen numerosos preparados;

se suelen utilizar soluciones acuosas con diferentes concentraciones de peróxido

de hidrógeno, perborato de sodio y peróxido de carbamida.

El perborato de sodio y el peróxido de carbamida se degradan gradualmente,

liberando concentraciones bajas de peróxido de hidrógeno. El peróxido de

hidrógeno y el peróxido de carbamida se utilizan fundamentalmente en el

blanqueamiento extracoronal, mientras que el perborato de sodio se emplea para

el intracoronal.

El uso de peróxido de carbamida al 30% como ya comentaremos, parece que se

asocia a reabsorciones externas en algunos casos. El uso de perborato de sodio

parece ser una alternativa útil a este riesgo. 183

Existe discusión sobre si hay diferencia entre la mezcla de perborato de sodio

con agua o con peróxido de carbamida. Algunos autores como Macey-Dare 184

dicen que no, mientras que otros estudios, como los de Horn Dj 185 dicen que

blanquea mejor el perborato con H2O2 que con agua.

Peroxido de hidrógeno y peroxido de carbamida.

Ya han sido desarrollados con detalle anteriormente. (Pág. 55)

Perborato de sodio:

Es un agente oxidante disponible en forma de polvos y diversas preparaciones.

En estado fresco contiene un 95% de perborato, el cual corresponde al 9,9% del

- 138 -


oxígeno disponible.

Es un compuesto estable en estado seco, en presencia de ácido, aire caliente o

agua se descompone y forma metaborato sódico, peróxido de hidrógeno y

oxígeno naciente.

Existen diferentes preparados: monohidrato, trihidrato y tetrahidrato. Se

diferencian en su contenido de oxígeno, lo cual determina su eficacia de

blanqueo. Las preparaciones habituales son alcalinas y su pH depende de la

cantidad de peróxido de hidrógeno que liberan y del metaborato sódico residual.

Es más fácil de controlar y más seguro que las soluciones concentradas de

peróxido de hidrógeno, por lo cual debe considerarse el material de elección en

los procedimientos de blanqueamiento interno.

También esta descrita en la literatura el uso de percabonato sódico como agente

blanqueante interno, tanto mezclado con peróxido de carbamida al 30% como

con agua destilada, siendo sus resultados alentadores, aunque se precisan más

estudios para introducirlo ampliamente en clínica.186

1.10.4 Técnicas de blanqueamiento no vital187

Técnica de blanqueamiento ambulatorio Esta modalidad de blanqueamiento es la más empleada ya que supone menos

tiempo en el consultorio dental, no requiere aparatología específica y sobre todo,

es más segura, ya que el riesgo de producir una reabsorción radicular es mucho

menor.

- 139 -


Descripción de la técnica:

1 Informar al paciente sobre las posibles causas de los cambios de coloración, del procedimiento a seguir, del resultado que se espera y de la posibilidad de recidiva de los cambios de coloración.

2 Obtener radiografías periapicales con el objeto de poder evaluar la calidad del tratamiento de conductos radiculares, y del estado de los tejidos periapicales.

Figura 102 Radiografía periapical

3 Valorar la calidad y tonalidad de cualquier restauración previa y sustituirla de ser necesario.

4 Tomar el color del diente a tratar y tomar fotografías para un control posterior. No anestesiar, de esta manera se puede detectar si hay filtración de las sustancias que

lesionan los tejidos blandos. 5 Aislamiento absoluto con dique

de goma

Figura 103 Aislamiento absoluto con dique de goma

6 Apertura cameral

Apertura cameral amplia , que permita un acceso adecuado y la eliminación de restos necróticos, gutapercha u otros materiales de obturación de la cámara pulpar

Figura 104. Visión incisal

- 140 -


Eliminar la gutapercha hasta 1 ó

2 mm apicales al límite amelocementario de la cara vestibular del diente.

Figura 105 Sondaje interno

Figura 106 Sondaje, borde incisal- línea amelo cementaria.

Se elimina una pequeña capa de dentina , para garantizar la limpieza de la superficie interna de la cámara, sin debilitar demasiado el diente

7 Grabado de la dentina. Algunos autores proponen grabar la dentina con ácido ortofosfórico o ácido poliacrílico,

para abrir los túbulos dentinarios y facilitar la difusión del agente blanqueador También e puede limpiar la cavidad con un disolvente orgánico (cloroformo, éter, alcohol o acetona) para crear un cierto grado de deshidratación dentinaria que mejora la permeabilidad del agente. Otros autores188 propugnan que In Vitro, parece que la presencia o ausencia de smear layer no afecta significativamente el grado de blanqueamiento, por lo que no tiene sentido eliminarlo.

8 Sellado del conducto. Algunos autores proponen sellar la zona cervical del conducto radicular, para impedir

que el agente blanqueador difunda al espacio periodontal y el ápice. El material elegido se coloca en la zona que hemos vaciado de gutapercha, hasta el límite amelo-cementario. Otros sin embargo, prefieren realizar un bruñido en frío de la gutapercha, con el mismo propósito.

9 Introducción del material. Existen dos posibilidades:

- 141 -


9.1 H2O2 + perborato de sodio. Se introduce en la cámara pulpar una mezcla con consistencia de gel a base de peróxido

de hidrógeno al 30 % y perborato de sodio. 9.2 H2O2 + agua. Se emplea el perborato en combinación con un fisiológico o solución anestésica.

Se puede emplear un porta amalgama para llevar la mezcla al interior de la cavidad y luego un instrumento plástico para taponar la cavidad pulpar ,líquido inerte como agua, suero Se elimina el exceso de pasta de los relieves de las astas pulpares y de la zona gingival , y aplicar una obturación provisional (IRM) en capa gruesa o si se prefiere se puede sellar con una resina compuesta Actuación del material durante un tiempo, recambio del material, tantas veces como sea necesario hasta conseguir unos resultados satisfactorios.

Gascón y Anitua189 posponen el cambio a 4 semanas; según ellos cambiar el agente blanqueador no acelera el proceso. Una vez obtenido el tono deseado, colocan en la cámara pulpar una mezcla de perborato de sodio y peróxido de carbamida al 10 % , lo sellan y esperan de 4 a 6 semanas: Durante este período no se dan cambios porque ya el diente ha alcanzado el tono deseado y el peróxido de carbamida es mucho menos potente que el peróxido de hidrógeno; pero según estos autores hay un aumento de luminosidad y brillo

Carrillo A et col., 190 propugnan una modificación de esta técnica de blanqueamiento,

propugnando el dejar abierta la cámara y proceder al blanqueamiento simultaneo interno y externo mediante cubetas de blanqueamiento.

10 Fin del tratamiento. A fin de prevenir o reducir el riesgo de reabsorción radicular posterior, al alcanzar el

tono deseado se rellena la cámara pulpar con hidróxido de calcio durante dos semanas. Se supone que los iones hidroxilos liberados difunden por la dentina, neutralizando así el pH del surco gingival y creando un medio desfavorable para la acción osteolítica responsable de la reabsorción cervical externa

11 Restauración del diente Existe un inconveniente a la hora de restaurar el diente después del blanqueamiento, y es

que hay una disminución de la fuerza de adhesión de las resinas compuestas en los dientes recién sometidos a procedimientos de blanqueamiento. Esta fuerza se normaliza una vez transcurridas unas semanas. La causa que provoca la pérdida de adhesión de las resinas compuestas, se debe a alteraciones superficiales del esmalte ocasionadas por el agente blanqueador; si se elimina la capa superficial se puede recuperar la fuerza de adhesión. (Ver página 73)

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Técnica termocatalitica Supone la aplicación del oxidante químico, por lo general peróxido de hidrógeno

al 30-35% en la cavidad pulpar, seguida por la aplicación de calor mediante

calentadores eléctricos o lámparas especialmente diseñadas.

Una lesión que puede provocar el empleo de esta técnica, es la reabsorción

externa cervical de la raíz, causada por la irritación del cemento y el ligamento

periodontal y causada probablemente por la combinación del peróxido con

calor.

Foto-oxidación ultravioleta Consiste en la aplicación de luz ultravioleta sobre la cara vestibular del diente.

Se coloca una torunda de algodón impregnada de peróxido de hidrógeno al 30-

35% y se realiza una exposición de 2 minutos a la luz ultravioleta.

Se supone que esta técnica produce liberación de oxígeno, de igual manera que

en la técnica anteriormente descrita.

1.10.5 Pronóstico del blanqueamiento en dientes no vitales La técnica del blanqueamiento interno, según describen diversos autores191,192

y según observamos en nuestra propia técnica clínica, presenta resultados

buenos, predecibles y perdurables a lo largo del tiempo.

Los dientes grandes con mucho esmalte, tienen mejor pronóstico que los dientes

pequeños con capa fina de esmalte.

1.10.6 Problemática del blanqueamiento en dientes no vitales El blanqueamiento no vital presenta una problemática que ha sido ampliamente

debatida por diferentes autores. El principal efecto adverso es la reabsorción

radicular externa.

Reabsorción radicular externa.

Uno de los efectos adversos que se ha encontrado al blanqueamiento

intracoronal dentario es el de peligro de reabsorción radicular externa193.

Koulaouzidou E et cols.194 en 1996 detectaron en un estudio in Vitro que la

penetración de peróxido de hidrógeno al 35% en la dentina, dependía del tipo de

LAC del diente, siendo necesarios más estudios para determinar las

repercusiones clínicas de los hallazgos.

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Imagen 107. Reabsorción externa radicular en diente con apicoformación blanqueado con perborato más peróxido de carbamida.

Por el contrario otros autores195 no hallaron relación entre el perborato sódico

como agente blanqueador sobre la adhesión de los macrófagos in Vitro y la

reabsorción radicular externa en el blanqueamiento intracoronal.

También se ha detallado una mayor permeabilidad del diente blanqueado

intracoronalmente al Streptococcus Faecalis196.

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El Blanqueamiento Dental Estado de La Cuestion

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