PROCESO DE DUELO EN EL ANCIANO Marjorie Carevic Johnson Universidad de los Andes, Santiago de Chile.mcarevic@entelchile.net

Resumen Este articulo tiene como objetivo analizar y conceptualizar la relacin existente entre el proceso de duelo y el adulto mayor. Adems se profundiz como vive este proceso el individuo en esta etapa de su vida. Se parte del supuesto que este acontecimiento provocar un cambio en el individuo, el cual se caracteriza de una forma determinada; y provocar una reaccin normal o patolgica en l. El artculo adems incluye una pequea investigacin conceptual para constatar el paso por estas etapas. Para concluir este artculo se plantean posibles soluciones o intervenciones para que este proceso se elabore favorablemente. Palabras Claves: proceso de duelo, viudez, adultez tarda.

Abstract The aim of this paper is to analyze and consider the relation that exist between mourning process and senescent. Moreover to deepen how the individual live this process in this stage of his life. It is assumed that incident will be reflected in a change in the individual, who characterize from one exact way and make a normal relation or pathologic in him. Moreover this paper include a short conceptual investigation to verify the pass thru these stage. As conclusion this paper has possible solutions or intervention around of god final of it. Key words: duel process, widowhood, late mature.

INTRODUCCIN En este artculo se desea investigar como vive el senescente el proceso de duelo, poniendo especial atencin al proceso vivido por la muerte del cnyuge. Esto debido a que todos llegaremos a esa edad y ser inevitable que tarde o temprano perdamos a nuestra pareja, siendo la mayor probabilidad de que esto ocurra en esta etapa de la vida, la adultez tarda. Adems, la gran mayora de nosotros ha sufrido la prdida de uno o de ambos abuelos, y sto nos ha llevado a querer profundizar un poco ms sobre este tema. En resumen, nuestro trabajo se centrar en poder conceptualizar el proceso de duelo en el anciano desde distintas perspectivas. Poniendo especial atencin en el tema de la viudez, en el como se vive la prdida del cnyuge tomando lo planteado por diferentes autores. Como tambin, el como se reorganiza la vida del anciano despus de la prdida.

Marco Terico El duelo se puede definir como el estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la prdida de una persona o cosa amada asocindose a sntomas fsicos y emocionales. En otras palabras es una reaccin emocional que se da frente a una prdida. Esta ltima es psicolgicamente traumtica en la misma medida que una herida o quemadura, por lo cual siempre es dolorosa. Necesita un tiempo y un proceso para volver al equilibrio normal que es lo que constituye el proceso de duelo (Sociedad expertos de cuidados paliativos). Proceso de Duelo El proceso de duelo se inicia inmediatamente despus o en los meses siguientes a la muerte de un ser querido. El perodo de tiempo o de duracin varia de persona en persona (Villena), no siempre el mismo, y varia dependiendo del grado de impacto en el momento de

la prdida, por la personalidad del individuo, y por los recuerdo internos y externos que se posean de la persona fallecida. Adems de estar determinado por la identidad y el rol de la persona fallecida, por la edad y sexo de la persona que sufri la prdida, por las causas y circunstancias en que esta ocurri, y por las circunstancias sociales y psicolgicas que afectan al sobreviviente. Como todo proceso, el duelo cursa etapas las cuales han sido definidas por diferentes autores. En general, todos coinciden en que el duelo se desarrolla en cuatro etapas dinmicas, la primera etapa se denomina de Impacto y Perplejidad o Shock. Esta etapa se inicia cuando nos enfrentamos a la noticia de la muerte. Puede prolongarse desde minutos, das y hasta seis meses. Se intenta defender del impacto de la noticia. El anciano se enfrenta a una realidad que no logra comprender y que capta toda su atencin, por lo que el consuelo no ser bien recibido. Es el mismo quien debe verificar y confrontar la realidad. Tampoco hay que sobreprotegerlo y no forzarlo a realizar actividades que no quiere, ni tampoco hay que dejarlo en un reposo absoluto por un tiempo prolongado. Por otro lado, experimenta sentimientos de pena y dolor, incredulidad y confusin. Tambin presenta trastornos del apetito por defecto o por exceso, as como tambin nauseas e insomnio. La segunda etapa se denomina de Rabia y Culpa; hay una angustia intensa, acompaado de un desorden emocional. La muerte ya ha sido aceptada como un hecho real. El anciano comienza un proceso de bsqueda de quien ya no est y empieza a expresar los sentimientos por ste. Una tercera etapa seria la de Desorganizacin del Mundo, Desesperacin y Retraimiento. Esta etapa puede durar hasta dos aos. Se intensifica la pena y llanto. Surgen los sentimientos de culpabilidad, resentimientos, soledad, aoranza y auto reproche. El anciano siente rabia lo cual lo mantiene resentido y le impide su readaptacin a la nueva realidad y tienen comportamientos o conductas no meditadas. Suea con el fallecido, se retira socialmente, suspiros constantes, hiperactividad y frecuenta los mismos lugares del fallecido. Presenta sensaciones fsicas, como el estmago vaci, tirantes en trax o garganta, hipersensibilidad a los ruidos, vivencias de despersonalizacin, sensacin de ahogo y boca seca. Tambin pensamientos de preocupacin, presencia del fallecido, alucinaciones visuales y auditivas. No hay que esperar que el anciano cambie su conducta o reprima su tristeza, al contrario, hay que permitirle la realizacin del duelo, para que sea capaz de enfrentar los sentimientos de dolor y tristeza. Y la cuarta y ltima etapa se denomina de Reestructuracin del mundo, Reorganizacin y Sanacin. La reestructuracin puede durar hasta dos aos. El anciano toma conciencia de la prdida, acepta el vaco y lo incorpora como una ausencia presente. Reaparece la paz y el sentido de vivir, y se atena las emociones y sentimientos. Vuelve a sentir la calidez de quienes lo rodean. Comienza atener una visin ms realista del ser perdido. Se habla de elaboracin del duelo cuando ya se ha aceptado la prdida y el recordar no causa dolor. El expresar abiertamente la pena que se siente es algo natural y deseable, y supone una buena salida psicolgica en trminos de la elaboracin del duelo recientemente vivido. Por su parte, el proceso de duelo posee tareas las cuales deben llevarse a buen trmino para desencadenar una buena elaboracin de ste. Se debe aceptar la realidad de la prdida, luego sufrir pena y dolor emocional, para despus ajustarse al medio sin la persona desaparecida en el sentido de construir una nueva vida estable y satisfactoria, y finalmente quitar la energa emocional del fallecido reducindola hacia otras relaciones en el sentido de recuperar la capacidad de amar en un sentido mas amplio. Si ahora caracterizamos los duelos patolgicos stos se producen cuando las tareas del proceso no han sido vividas y finalizadas. El duelo anormal puede presentarse de diversas maneras, que van desde el retraso del duelo o la ausencia, hasta un duelo muy intenso y prolongado, que puede incluso asociarse a conductas suicidas o sntomas psicticos. Estos ancianos muestran signos de pesadumbre en forma grave y retardada. Aqu el problema es preguntarse por que el paciente es incapaz de superar la prdida. Existen distintas explicaciones al respecto. Por un lado, se puede ver una fuerte dependencia debido al apego del anciano a su cnyuge difunto. O bien el anciano no mantiene estrecha relacin con otro miembro de la familia a quien transferir algunos de los lazos que lo vinculaban a su cnyuge. Como tambin es probable que las relaciones de duelos patolgicos anteriores, si las hubo, hayan sido ambivalentes. Como resultado de este tipo de duelo se puede desencadenar una depresin, la cual en el adulto mayor puede ser mortal. Esta est determinada por la personalidad del anciano como tambin por su historia vitl. ste tipo de depresin afecta el sistema orgnico central, endocrino e inmunolgico, paralizando el continuo proceso de

crecimiento y el intelecto. Adems se presenta una declinacin del funcionamiento del organismo, deterioro de las funciones fsicas, baja de las defensas, con lo cual puede ser presa fcil de cualquier enfermedad. Se presenta alteracin de algunos neurotransmisores como la serotonina, noradrenalina y dopamina. El nimo se resiente y en anciano est constantemente cansado. La prdida de la salud fsica puede llevar a una baja de autoestima, una mayor dependencia y una disminucin de la movilidad. Es importante en este caso, tener en cuenta que el anciano que vive un duelo patolgico nos dar algunas seales de alerta, como puede ser la prdida de la energa, el sentirse viejo, la anedonia o prdida de las ganas de disfrutar. As como tambin puede presentar insomnio, disminucin del apetito y baja de peso cuantificable. Es comn que tengan pensamiento de muerte, un fuerte retraimiento social, algn tipo de sentimiento de culpa, un cambio en el estado de nimo, como tambin dolores fsicos y quejas sobre su salud. Duelo y melancola. El duelo y la melancola son reacciones frente a una prdida. Freud toma la palabra 'duelo' en sus dos acepciones: como dolor ('dolere') y como combate entre dos ('duelum'), ya que el duelo implica un combate doloroso entre dos: por un lado el yo que se resiste a abandonar sus lugares de satisfaccin, y por el otro el principio de realidad que insiste en la prdida. Freud se pregunta porqu el duelo resulta doloroso, y al respecto seala que en l podemos encontrar tres afectos: angustia, que es la reaccin ante un peligro, y aparece repentinamente, desencadenando el duelo. Luego el dolor que es el displacer producido por un acumulacin de una cantidad no tramitada. Lo doloroso del duelo est en una sobrecarga de las representaciones del objeto perdido teniendo en cuenta que el yo es sensible a todo lo que le traiga un recuerdo del objeto perdido. Luego, esa sobrecarga deber ser descargada poco a poco, y el dolor va cediendo. Adems, el dolor viene tambin porque el objeto perdido ya no nos ama ms. Y la tristeza aparece al final de este trabajo doloroso, cuando lo perdido queda registrado como tal, pasando a integrar el pasado. Luego el yo se siente liberado e inviste un nuevo objeto, mediante el proceso de sustitucin. Este mecanismo suscita dos cuestiones: una sustitucin como consecuencia de una represin primaria, pues se sustituye algo que preexisti. Y cada duelo inevitablemente convoca a duelos anteriores, o sea, hay un resto inelaborable en cada duelo, que retornara por repeticin en otros duelos. Podemos decir entonces que el duelo es, por regla general, la reaccin frente a la prdida de una persona amada u objeto significativo. La melancola, por su parte, Freud la singulariza en lo anmico por una desazn profundamente dolida, una cancelacin del inters por el mundo exterior, la prdida de la capacidad de amar, la inhibicin de toda productividad y una rebaja en el sentimiento de s que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo. El examen de realidad ha mostrado que el objeto amado ya no existe ms, y de l emana ahora la exhortacin de quitar toda libido de sus enlaces con ese objeto. A ello se opone una comprensible renuencia; universalmente se observa que el hombre no abandona de buen grado una posicin libidinal, ni aun cuando su sustituto ya asoma. Esa renuencia puede alcanzar tal intensidad que produzca un extraamiento de la realidad y una retencin del objeto por va de una psicosis alucinatoria de deseo. Lo normal es que prevalezca el acatamiento a la realidad. Pero la orden que esta imparte no puede cumplirse enseguida. Se ejecuta pieza por pieza con un gran gasto de tiempo y de energa de investidura, y entretanto la existencia del objeto perdido contina en lo psquico. Cada uno de los recuerdos y cada una de las expectativas en que la libido se anudaba al objeto son clausurados, sobreinvestidos y en ellos se consuma el desasimiento de la libido. En el duelo hallamos que inhibicin y falta de inters se esclarecan totalmente por el trabajo del duelo que absorba al yo. En la melancola la prdida desconocida tendr por consecuencia un trabajo interior semejante y ser la responsable de la inhibicin que le es caracterstica. La melancola implica una imposibilidad de realizar el trabajo de duelo, o sea, de perder el objeto. La melancola no necesariamente se desencadena por una prdida real y, aunque sea as, el melanclico sabe a quin perdi, pero "no sabe lo que con l ha perdido". La diferencia importante con el duelo es la prdida de la autoestima (que tambin hay en el duelo, porque uno deja de ser amado) en la medida en que tal prdida de autoestima se traduce en autorreproches y en una consecutiva espera de castigo delirante. Aparece un delirio de insignificancia y un sentimiento de culpabilidad ("yo me lo merezco").

El concepto articulador de estas relaciones es el narcisicmo, an cuando el narcisismo por s solo no explica la melancolas ni las psicosis en general. Duelo en el anciano. Es importante tener en cuenta que en esta etapa del desarrollo las reacciones del duelo sern ms sostenidas en el tiempo, sto debido a que el anciano tiene mas dificultades para adaptarse a los cambios. La prdida es el tema predominante en la vida emocional del anciano. Para el anciano la muerte no solo le pone trmino a la vida, sino que ahora esta ms presente que nunca. El duelo en el anciano es similar al del nio, debido a que en la senectud se produce una vuelta a la dependencia. John Bowlby (1980) plantea que esa actitud de bsqueda o vuelta a la dependencia, se debe a la expresin de la respuesta instintiva a la separacin que observamos en la infancia. Este impulso no solo se provoca cuando perdemos a la figura de apego ms importante en cualquier etapa de la vida, sino que es especfico de los seres humanos. Esto produce una disminucin de la capacidad para el duelo. La dependencia que presenta el anciano lo lleva a desarrollar conductas no patolgicas y adaptativas a la prdida. Tambin necesitan un sustituto que les brinde seguridad, ya que la prdida de la persona querida amenaza esta seguridad. No obstante, en otros casos, no parece haber un intento de bsqueda de sustituto, presentndose conductas autodestructivas, en un aparente intento de reunin con la persona perdida, sin mostrar signos de dolor por esta prdida. El anciano en condicin de dependencia, parecera estar ms preparado para su propia muerte que la del objeto de su dependencia. Viudez o viudedad en la tercera edad. La viudez en est etapa esta acompaada de la soledad, entendida como la crisis que se produce por la prdida de personas queridas. Esta es una de las experiencias ms duras a las cuales se ve enfrentado el senescente, el hecho de perder al ser con quien ha compartido una larga etapa de su vida. Es importante el papel que juegan los hijos en esta situacin, ya que son ellos quienes deben tratar de aliviar esta soledad. Durante el primer ao de condolencia o duelo, el cnyuge puede estar deprimido, angustiado y hasta tener reacciones fbicas, lo que no implica totalmente el hecho de estar desarrollando un cuadro patolgico. Otro punto importante a destacar es el hecho de que debido a que el ciclo de la vida de los hombres es ms corto, y estos suelen ser mayores que sus esposas, la situacin de viudez es ms normal entre las mujeres mayores. Lo cual acarrea una serie de conflictos, no slo por la muerte del cnyuge sino adems por el hecho de tener que enfrentar ahora la vida sola. Si el marido, en este caso, ha sido la principal fuente de sustento ya sea econmico, afectivo o de otra ndole, su muerte suele implicar cambios en el nivel de vida. Incluso el despertarse adquiere otro significado cuando nos damos cuenta que a nuestro lado ya no hay nadie. Las mujeres viudas aprenden a funcionar en su propia casa sin la presencia de su marido. Ellas adems enfrentan numerosos estresores que desafan los recursos adaptativos. Tambin tiene fuertes fluctuaciones en sus recursos financieros. La mayora de las mujeres siente que la prdida del esposo es una prdida de apoyo emocional. Por su parte los hombres viudos, tienden a sufrir de intensa depresin luego de la muerte de sus esposas, lo cual se traduce en la bsqueda rpida de una nueva pareja para casarse. La persona viuda, entonces, debe reconstruir una identidad cuyo elemento esencial pudo haber sido la persona casada durante la mayor parte de su vida adulta. Como plantea el psiquiatra Colin Parkes (1972), aun cuando las palabras siguen siendo las mismas, cambian de significado. La familia no es lo que era. Ni el hogar, ni el matrimonio. Si ahora nos centramos en como ser la vida de las personas viudas veremos que, como lo constat Helena Lopata (1979) en sus dos estudios clsicos realizados a viudas de ms de 50 aos en Chicago, Estados Unidos, quienes llevaban una media de once aos en tal condicin. Ella concluy que la mayora de las mujeres viva sola. Esto debido a que necesitaban una independencia de los hijos. A su vez, descubri que el ingreso mensual que reciban haba disminuido a casi la mitad luego de la muerte del cnyuge. Pero lo que ms llama la atencin es que las entrevistadas manifestaron que su identidad como esposa haba sido esencial en su vida adulta. Tratamiento Psicoteraputico. Como una manera de tratar el proceso de duelo normal desde la terapia se debe fomentar el deporte as como tambin el establecer una nuevas relaciones y realizar otras actividades ajenas a lo cotidiano. Mas especficamente el tratamiento psicoteraputico debe apuntar a favorecer la revisin de la relacin personal con el fallecido,

ayudar al paciente a expresar el dolor y la angustia, a reconocer las alteraciones cognitivas, afectivas y de conductas secundarias al duelo, as como tambin, encontrar una representacin intrapsquica del fallecido para evitar interpretaciones con mucha carga de conflicto. Adems debe potenciar los mecanismos de adaptacin del paciente, debe permitir la transferencia, y por ltimo, debe facilitar la transmisin de la dependencia del fallecido a otras fuentes de gratificacin cuando sea necesario. Si ahora nos centramos en el tratamiento para enfrentar el dolor de la depresin en el anciano producido por el duelo patolgico, el tratamiento farmacolgico ser administrarle frmacos al anciano en pequeas dosis que actan sobre la serotonina y la noradrenalina. Y el tratamiento teraputico suele ser difcil ya que estn constantemente rememorando la prdida. La familia, un sacerdote o los servicios de una organizacin pueden ayudar para reestablecer un puente con el mundo exterior. Es importante por sto que el terapeuta mantenga contacto con los familiares para as conocer como afect la prdida a nivel familiar y para que estos conozcan la situacin del anciano, y as ser un apoyo y una compaa.

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-------------------------------------------EL DUELO EN EL ANCIANO

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NDICE INTRODUCCIN QU ES EL DUELO? -DEFINICIN Y CONCEPTO

EL PROCESO DE DUELO -FASES DEL DUELO EL DUELO PATOLGICO FACTORES DEL DUELO LA VIUDEDAD PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA AL ANCIANO EN EL DUELO -VALORACIN: ASPECTOS A TENER ENCUENTA -VALORACIN POR PATRONES -DIAGNSTICOS DE ENFERMERA -PLANIFICACIN Y EJECUCIN -EVALUACIN CONCLUSIN BIBLIOGRAFA

1-INTRODUCCIN La prdida de los seres queridos y amigos, y el consiguiente duelo, son acontecimientos universales, impregnados de dolor y sufrimiento. El grupo de poblacin ms afectado es el de los adultos mayores, los ancianos. La vejez se asocia a numerosos cambios, la prdida de las funciones fsicas y la agudeza sensorial, la jubilacin, la inseguridad financiera y los cambios en la organizacin de la vida son una amenaza para el ms sano y feliz de los ancianos. El anciano es capaz de superar gran parte de estos problemas vitales, aunque si ha esto sumamos la prdida de las personas esenciales para su apoyo emocional y bienestar(cnyuge, familiares y amigos), le hace ms susceptible de padecer alteraciones en su salud mental. Segn la bibliografa consultada, es en la Atencin Primaria donde se debe detectar tales conflictos y trastornos, ya que es el primer dispositivo con el que contactan el mayor nmero de personas, sobretodo ancianos, y porque la capacidad y sensibilidad del profesional para reconocer estas alteraciones de forma precoz, puede evitar trastornos psicosociales irreparables en el futuro. 2-QU ES EL DUELO? El duelo es un conjunto de reacciones emocionales, un mtodo de solucionar las prdidas y de curacin y recuperacin: es una reaccin de las personas que rodean a la persona afectada y que les determina. ste trmino lo introdujo Freud en 1917, no slo como una reaccin ante la muerte de un ser querido sino que puede surgir ante prdidas menos obvias, ante muchos cambios de la vida de una persona.

Propsitos del duelo :

o

Permite al individuo superar los sentimientos de angustia, desesperanza y vaco que genera la prdida.

o o o

Ofrece una va socialmente aceptable para obtener apoyo fsico y emocional. Sirve para apreciar la prdida en su justa medida y a observarla desde una perspectiva ms amplia. Por ltimo, aprender a aceptarla y a vivir con ella.

3- EL PROCESO DE DUELO El ser humano debe pasar por este proceso para poder superar la prdida. La superacin permite a las personas reintegrarse a sus vidas y restablecer una imagen positiva. Las personas experimentan el duelo de manera individual, pero este proceso es similar en todas ellas. La Teora Integradora del Duelo propuesta por Catherine M. Sanders(1989) especifica las cinco fases del proceso de duelo. *FASES DEL DUELO 1 FASE : SHOCK Se produce tanto si la prdida es sbita e inesperada, como si es anticipada. Existen unos factores que influyen en la longitud e intensidad de esta fase, como son: grado de unin, circunstancias de la muerte, y existencia o no de personas de apoyo. Las caractersticas son : incredulidad, negacin, desvalimiento y estado de alarma(No puede ser, estoy soando, no ha ocurrido nada) Las manifestaciones que aparecen puede ser astenia, anorexia, prdida de fuerza muscular, lamentos, temblor incontrolado, respuesta sobresaltada, alteracin del sueo, funcionar como un autmata, egocentrismo, distanciamiento psicolgico: es espectador. 2 FASE : CONCIENCIA DE LA PRDIDA, BSQUEDA DE LA FIGURA PERDIDA El individuo en duelo, se queda con el dolor agudo de la prdida. Las caractersticas generales que predominan son: ansiedad de separacin, conflictos, exteriorizacin de estrs prolongado. Las manifestaciones que pueden existir son : sentimientos de culpa, clera y protesta hacia los responsables de la muerte, anhelo, llanto frustracin, vergenza, hipersensibilidad, sueos, incredulidad, negacin, buscar y sentir la presencia de la persona perdida: verlo, soar y hablar con l... Surge la necesidad de retirarse y conservar la energa, pasando a la fase 3. 3 FASE : CONSERVACIN Y RETIRO: DEPRESIN, DESESPERANZA REVERSIBLE Comienza a percatarse de que la persona perdida no volver. El individuo afligido se desmorona y se vuelve desorganizado, depresivo e incapaz de realizar las tareas cotidianas. Las caractersticas de esta etapa son : retiro, desesperacin, apoyo social disminuido y desvalimiento. Las manifestaciones especficas que se pueden observar son debilidad, fatiga, abatimiento, tristeza, llanto, culpabilidad, impotencia, sistema inmune debilitado, revisin obsesiva. Puede parecerse a la depresin clnica. Al final de esta fase, consciente o inconscientemente, se produce una eleccin, seguir hacia delante, continuar como est o morirse. Puede intentar posponer la superacin de la prdida, ignorndola, o sentir que no merece la pena vivir y plantearse o intentar el suicidio. 4 FASE : ACEPTACIN. REORGANIZACIN. RECUPERACIN Se produce un ajuste en el entorno en el que falta la persona, se orienta en el futuro y recuerda al fallecido sin sobrecogerse por la tristeza; requiere al menos un ao. Restituye a la persona fallecida y sigue con la vida, los individuos en duelo concentran sus energas en vivir sin el objeto perdido.

Las caractersticas generales seran : tareas de asumir el control, reestructurar la propia identidad. Las manifestaciones especficas que se destacan son : el aumento de la energa, recuperacin del sueo y del sistema inmune, perdn, olvido, bsqueda de significado, esperanza. La prdida es una realidad, de manera que vuelcan sus sentimientos a los dems y frecuentan las relaciones que an les quedan para llenar el vaco creado por la prdida. 5 FASE : RENOVACIN El doliente alcanza un nivel nuevo y ms elevado de funcin. Las caractersticas generales incluyen una autoconciencia nueva, aceptacin de responsabilidades y aprender a vivir sin el difunto. Las manifestaciones especficas se objetivan en una revitalizacin, estabilizacin funcional, preocupacin por las necesidades fsicas, vivir para uno mismo, soledad y apertura. La vida no volver a ser la misma, pero una nueva apreciacin e inters en las actividades actuales sustituyen al duelo gradualmente. La persona se ha curado y est capacitada para continuar. 4- EL DUELO PATOLGICO Es difcil distinguir entre el duelo normal y el patolgico, puesto que existe uno diferente para cada persona y mltiples determinantes que lo influyen. El duelo no resuelto, duelo disfuncional y afliccin complicada son trminos utilizados para describir las reacciones de duelo patolgico o ineficaz. La relacin con la persona fallecida, la forma de morir, la personalidad y antecedentes del doliente, la edad del fallecido y del doliente y los factores sociales pueden desencadenar un duelo patolgico. Quien sufre una prdida significativa se aflige, pero la persona que padece un duelo no resuelto no puede apartar su atencin de la prdida y centrarse en las realidades cotidianas, de manera que no funcionar de una manera eficaz (Edwards, 1994). Existen dos tipos de duelo disfuncional: La depresin relacionada con prdidas y el duelo complicado, que dan lugar a diversas manifestaciones como angustia producida por la prdida, alteraciones en la alimentacin y el sueo y modificacin del nivel de actividad. Es un proceso de mala adaptacin si la afliccin est suprimida o ausente, y la persona muestra respuestas exageradas y prolongadas. El duelo complicado es la aoranza persistente de la persona fallecida que aparece sin signos de depresin. Suele acompaarse de un deterioro del funcionamiento psicolgico, alteraciones del nimo, del sueo y de la autoestima. Los criterios del duelo patolgico son el tiempo prolongado que duran los procesos defensivos: la negacin, los sentimientos de culpa muy intensos, la desesperanza irreversible y los sntomas de desapego con respecto a la vida, la relacin social o el disfrute. 5- FACTORES DEL DUELO En el proceso de adaptacin de una persona a una nueva situacin, sta sufre una serie de cambios y transformaciones tanto conductuales como personales. Aqu se exponen los factores que pueden influir en el duelo hasta hacerse patolgico: 1-FISIOPATOLGICOS: minusvalas, enfermedades crnicas(diabetes, hipertensin, artritis reumatoide...), enfermedades terminales, dilisis, colostomas, IAM, dolor crnico, traumatismos... 2-SITUACIONALES : cambios vitales masivos cuya magnitud sobrepasa la capacidad de la persona para poder solucionarlos, falta de una familia u otros sistemas de soporte social bien estructurado, cambios no deseados, inesperados o prematuros y para los que no ha existido preparacin anticipada o esta ha sido inadecuada. 3-INDIVIDUALES : Bajo nivel socioeconmico, jubilacin, que viva solo, baja autoestima. 4-PRDIDAS SIMBLICAS : sueos, esperanza, proyectos de vida, expectativas de trabajo, amistad...

6- LA VIUDEDAD EN EL ANCIANO La viudedad es la causa de duelo ms usual en los ancianos. Esta situacin afecta sobre todo a las mujeres por su mayor longevidad, porque suelen ser ms jvenes que los maridos. Perder al cnyuge es particularmente traumtico y unas de las experiencias ms estresantes de la vida, especialmente si han dependido mucho el uno del otro (Holmes y Rahe, 1967). Las funciones y responsabilidades cambian. Si se queda el marido puede que tenga que aprender a cocinar y ocuparse de las tareas domsticas. En el caso de la mujer puede tener que llegar a solventar los asuntos econmicos por primera vez. Algunas personas mayores dependen de sus cnyuges de un modo muy especial, sobre todo los enfermos crnicos, ya que parece casi imposible adaptarse a vivir sin su ayuda. Y si adems, los hijos y otros familiares viven lejos, al que acaba de enviudar le queda poca eleccin: ir a vivir con los hijos o ir a una institucin como una clnica geritrica. Por lo tanto, la muerte del cnyuge lleva un dolor que se debe a diversas causas: se deben abandonar los planes, objetivos y sueos; y se pierden los bienes materiales, as como el entorno familiar cuando la persona viuda se ve forzada a abandonar su casa. 7- PROCESO DE ENFERMERIA EN EL CUIDADO DEL ANCIANO EN EL DUELO VALORACIN El profesional de enfermera debe de tener en cuenta la capacidad y los recursos de que dispones la persona para arreglrselas sola, se les debera remitir al lugar apropiado y contactar con los servicios idneos para que la persona disponga de un control de seguimiento, as como la asistencia cuando sea necesaria. Se debe dar la oportunidad a la persona que sobrevive para que exprese sus sentimientos sobre el fallecido, incluso cuando sean negativos, como sentimientos de ira o de culpa. Una vez que se haya expresado libremente ser capaz de juzgar los hechos y lo que piensa desde una nueva perspectiva, los sentimientos que se exteriorizan por medio del dilogo son ms llevaderos y menos traumticos que los que se viven en silencio y soledad. Despus de que la persona haya tenido algn tiempo para expresar su dolor, parte de esa energa debe orientar a planificar el cuidado. Antes de la entrevista, lo ideal sera que el profesional conociese los antecedentes del anciano, y si es posible las causas y condiciones de su duelo. VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES:

PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Valorar el estrs diario y si las actividades de la vida diaria se ven alteradas por la prdida, la ansiedad y la soledad. Valorar si despus de la prdida ha sufrido cambios en la situacin econmica. Si el doliente tuviese una enfermedad valorar si est llevando bien el rgimen teraputico, el tratamiento y si despus de la prdida se han acelerado los sntomas de la enfermedad.

ACTIVIDAD-EJERCICIO

Valorar las manifestaciones o expresiones de aburrimiento, si lleva una vida sedentaria, si expresa deficiencias para la autoalimentacin, higiene, vestirse, tareas del hogar.

NUTICIONAL-METABLICO

Valorar cambios en la dieta, prdida o aumento de peso, y apetito disminuido, revisar analtica ( datos objetivos).

SUEO-DESCANSO

Valorar cambios en el patrn del sueo: pesadillas, insomnio, hipersomnio, dificultad para dormirse, fatiga al despertarse y durante el da, sopor, agitacin, humor alterado...

COGNITIVO-PERCEPTIVO

Valorar si expresa una percepcin inexacta de su estado y/o pide informacin, si interpreta de forma inexacta los estmulos externos e internos, si muestra una alteracin psicolgica como resultado de la prdida, si existe confusin, desorientacin, delirios y alucinaciones...

AUTOIMAGEN-AUTOCONCEPTO

Valorar si muestra una desconexin con el entorno, si se orienta ms en el pasado que en el presente y futuro, si hay bloqueo en el pensamiento, incapacidad para recordar y concentrarse, si hay explosin de enojo, llanto; si culpa a los dems o a s mismo, si existe conductas de evitacin y respuestas inadecuadas o inexistentes. Valorar si el anciano expresa sentimientos de soledad y de falta de motivacin para comunicarse...

AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS

Ver si expresa verbalmente la falta de aceptacin del cambio que ha supuesto para su vida la prdida, si existe falta de movimiento para la autonoma e independencia, si muestra un comportamiento destructivo hacia s mismo o hacia los dems, intolerancia, agresin, depresin, hostilidad... Valorar si el paciente se encuentra en un perodo de shock prolongado.

ROL-RELACIONES

Valorar si expresa cambios en la propia percepcin del rol y en los patrones habituales de responsabilidad, as como dificultad en la comunicacin con los miembros de su familia y los amigos.

VALORES Y CREENCIAS

Valorar si experimenta un trastorno en el sistema de creencias, si practica los ritos religiosos habituales. Signos de descuido, desesperacin, desmotivacin para vivir, sensacin de vaco interior, sentimientos de indiferencia emocional respecto a s mismo y a los dems. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA RELACIONADOS CON EL DUELO ( SEGN LA NANDA) CLASIFICADOS POR PATRONES (pueden o no presentarse)

PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD

ACTIVIDAD-EJERCICIO

Afrontamiento individual inefectivo Mantenimiento de la salud alterado

Dficit de actividades recreativas Dificultad para el mantenimiento del hogar Dficit de autocuidado

NUTRICIONAL-METABLICO

SUEO-DESCANSO

Alteracin de la nutricin por defecto o por exceso

COGNITIVO-PERCEPTIVO

Alteracin del patrn del sueo

Dficit de conocimientos relacionados con el duelo. Alteracin de los procesos de pensamiento relacionado con la prdida real

AUTOIMAGEN-AUTOCONCEPTO

Ansiedad Temor Trastorno del autoconcepto Desesperanza Baja autoestima Impotencia Posibilidad de tristeza disfuncional

AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS

ROL-RELACIONES

Deterioro de la adaptacin Afrontamiento individual y familiar inefectivo

VALORES Y CREENCIAS

Deterioro de la comunicacin Aislamiento social Alteracin en el desempeo del rol Interaccin social alterada

PLANIFICACIN OBJETIVOS:

Sufrimiento espiritual

-El anciano expresar un significado positivo de la existencia y de la situacin de prdida, y se acomode a ella. Que reinvierta en una vida nueva. -El anciano expresar menos sentimientos de culpa y sientan esperanza y perdn. -Mostrar sentimientos de comodidad en relacin con los dems. -Aceptacin de su yo, y que haga frente adecuadamente a las demandas fsicas y psicolgicas del duelo. -Participar en actos importantes para l , que afirmen sentirse en paz.

-Experimentar sentimientos de integracin y plenitud. -Que acepte utilizar el apoyo social disponible. ACTIVIDADES DE ENFERMERA: Las actividades que se han de llevar a cabo ante una situacin de duelo son las siguientes: -Disponibilidad para proporcionar sensacin de seguridad afianzando la relacin de ayuda. -Dedicar tiempo para establecer una relacin teraputica de confianza. -Escuchar a la persona activamente, demostrndole nuestra atencin. -Practicar habilidades de comunicacin eficaces. -Ofrecer nimo y apoyo para que se reconozca la prdida. -Reconocer la presencia de dolor y alentar la esperanza de que desaparecer con el tiempo. -Favorecer la verbalizacin, permitiendo al doliente identificar, aceptar y expresar situaciones asociadas con la prdida. -Informacin real sobre el duelo, la ayuda prctica y realista en los procesos inmediatos a la prdida puede ayudar a soportar el proceso de duelo. -Permitir que los dolientes se tomen un respiro y acepten la ayuda y consuelo de los dems: identificar grupos que le proporcionen ayuda a centros comunitarios y grupos religiosos. -A partir del ao ( aproximadamente) pueden tocarse temas, fotografas, ropas, visitas al cementerio y su periodicidad. -Ayudar a llevar a cabo las decisiones que se vayan tomando, para ello ayudaremos a saber si se necesita desarrollar habilidades psicomotoras y personales. En caso de que necesite, trabajaremos con el paciente en el entrenamiento de las habilidades que le sean tiles. -Evaluar y valorar la respuesta en prctica de sus decisiones y finalmente el grado de logro de los objetivos. EVALUACIN Se realiza comparando los resultados obtenidos con los esperados. Sin embargo, existen reas problemticas en la evaluacin de la eficacia de los cuidados de enfermera.

El primer problema es que el proceso de duelo lleva tiempo y son necesarios varios aos para la recuperacin. Otro problema es que el patrn de duelo en cada ser humano es nico e individual. Por lo cual aplicar las fases del duelo como algo estndar no es slo inadecuado, sino tambin irrespetuoso para la respuesta individual de la persona. La naturaleza subjetiva de todo el proceso del duelo, hace que sea ms adecuada una evaluacin general.

8- CONCLUSIN La forma en que cada ser humano afronta una prdida, en este caso el anciano, es nica e individual. Los mecanismos de respuesta pueden ser eficaces y tener como consecuencia el crecimiento y la curacin, o tambin inadecuados y originar angustia, depresin u otros problemas mentales. El personal de enfermera ocupa una posicin ideal para ayudar a que la persona opte por el mejor camino, por eso, debe valorar la capacidad y los recursos que tiene el anciano para poder hacer frente al duelo. Por medio de la estimulacin de niveles de respuesta eficaces y de apoyo fsico y emocional, podra ayudar a los pacientes a superar con xito las prdidas y duelos de la vida. 9- BIBLIOGRAFA

Alfaro LeFevre R. Lista Diagnsticos de la NANDA. En : Alfaro LeFevre R. Aplicacin del proceso de enfermera. 3 Edicin. Harcourt-Brace. Madrid 1994.p.1 Burke M.M., Walsh M.B. Prdida, Duelo y Cuidado de la Persona Moribunda. En : Burke M.M., Walsh M.B. Enfermera Gerontolgico: Cuidados Integrales del Adulto Mayor. 2 Edicin. Harcourt-Brace. Madrid .1998. p. 545-551. Carpenito L.J. Diagnstico de Enfermera.5 Edicin. Interamericana McGraw- Hill. Madrid 1995. Hogstel M.O. La Viudedad como causa ms importante de depresin. En: Hogstel M.O. Enfermera Geritrica: Cuidado de Personas Ancianas. Paraninfo. Madrid.1997.p.319-321. Iyer P.W., Taptich B.J., Bernocchi-Losey D. Valoracin. En: Iyer P.W., Taptich B.J., Bernocchi-Losey D. Proceso y Diagnstico de Enfermera. 3 Edicin. McGraw- Hill Interamericana. Mxico.1997.p.34-90. Morrison M. Prdida y Duelo. En: Morrison M. Pacientes con Problemas Psicolgicos. Fundamentos de Enfermera en Salud Mental. Harcourt-Brace. 1999. p. 272-276.

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Duelo GriefS.D. Flrez Psiquiatra. Universidad de Antioqua. Medelln, Colombia

INTRODUCCIN Habitualmente el duelo se refiere al estado de afliccin relacionado con la muerte de un ser querido y que puede presentarse con sntomas caractersticos de un episodio depresivo mayor. Sin embargo, el trmino duelo y procesos de duelo puede tambin aplicarse a aquellos procesos psicolgicos y psicosociales que se ponen en marcha ante cualquier tipo de prdida (la prdida de un ser querido, los fracasos escolares, las situaciones de abandono: divorcio, separacin, rechazo de los padres; los problemas familiares, los cambios de domicilio, los problemas econmicos, la prdida de empleo, el diagnstico de una enfermedad grave o invalidante). Todos estos factores estresantes pueden originar igualmente reacciones desadaptativas con manifestaciones de ndole depresiva y emocional como tristeza, llanto, desesperanza, impotencia, rabia y culpa, adems de disfuncin importante a nivel social y laboral. En un sentido ms amplio podemos entender el duelo y procesos de duelo como el conjunto de representaciones mentales y conductas vinculadas con una prdida afectiva1,2. El duelo no es un trastorno mental aunque el DSM-IV lo clasifica en la categora diagnstica de trastornos adicionales que pueden requerir atencin clnica3, y la CIE 10 clasifica dentro de los trastornos adaptativos, slo a las reacciones de duelo que se consideren anormales por sus manifestaciones o contenidos4.

El duelo normal se inicia inmediatamente despus, o en los meses subsiguientes, a la muerte de un ser querido. Los signos y sntomas tpicos del duelo son: tristeza, recuerdo reiterativo de la persona fallecida, llanto, irritabilidad, insomnio y dificultad para concentrarse y llevar a cabo las labores cotidianas. El duelo tiene una duracin variable que, normalmente no es superior a seis meses, sin embargo un duelo normal puede acabar provocando un trastorno depresivo completo que requiera tratamiento2. Las personas que viven un proceso de duelo normal pocas veces solicitan asistencia psiquitrica, por lo tanto el mdico de atencin primaria no debe recomendar de manera rutinaria que la persona en duelo consulte con un psiquiatra; sin embargo, debe estar preparado para ayudar a las personas en duelo que soliciten su ayuda y sobre todo para reconocer cundo la evolucin de un duelo no es la normal, y requiera una intervencin ms cuidadosa2. Es importante tener en cuenta la relacin entre procesos de duelo y psicopatologa. Los duelos insuficientemente elaborados pueden dar lugar a la aparicin de psicopatologa, as como un trastorno mental establecido puede suponer dificultades en la elaboracin de un trabajo de duelo1. DUELO, LUTO Y SENTIMIENTO DE PRDIDA El duelo, el luto y el sentimiento de prdida, son trminos que se refieren a las reacciones psicolgicas de los que sobreviven a una prdida significativa. El duelo es el sentimiento subjetivo provocado por la muerte de un ser querido. Suele utilizarse como sinnimo de luto, aunque en sentido estricto, el luto se refiere al proceso mediante el cual se resuelve el duelo, a la expresin social de la conducta y las prcticas posteriores a la prdida. El sentimiento de prdida es el estado de sentirse privado de alguien a consecuencia de la muerte2. En general, es preferible hablar del luto para referirnos a los aspectos y manifestaciones socioculturales y socio-religiosas de los procesos psicolgicos del duelo y reservar el trmino de duelo y procesos de duelo para los componentes psicolgicos, psicosociales y asistenciales del fenmeno1. Por elaboracin del duelo o trabajo de duelo se entiende la serie de procesos psicolgicos que, comenzando con la prdida, termina con la aceptacin de la nueva realidad. Es un proceso psicolgico complejo para deshacer los vnculos establecidos y elaborar el dolor de la prdida 1,2. CONCEPCIN BIOPSICOSOCIAL DEL DUELO-

Perspectiva psicolgica. No es posible evitar los duelos, pero las formas de reaccionar ante

ellos vara. Desde el punto de vista psicolgico se sabe que la no elaboracin de un duelo importante predispone hacia dificultades con otros duelos. Un duelo o un conjunto de duelos mal elaborados puede cronificarse en cualquiera de las formas de psicopatologa, as mismo puede hacer recaer al individuo en su psicopatologa ya existente1. - Perspectiva psicosocial. La forma de elaborar los duelos y transiciones psicosociales es un componente fundamental de nuestra adaptacin al entorno. Si bien lo que desencadena un duelo en una persona es siempre idiosincrsico de la misma, existen situaciones que prcticamente en todos los seres humanos desencadenan duelos de cierta importancia, son las llamadas transiciones o crisis psicosociales. En la tabla 1, se ilustran las principales transiciones psicosociales para cada grupo de edad1. - Perspectiva social y etolgico-antropolgica. La elaboracin normal del duelo conduce a la reconstruccin del mundo interno. Es la situacin que el luto ritualiza con la obligada permanencia de la persona en duelo en casa, estndole socialmente prohibidas diversiones, vestidos vistosos, etc.; as podr concentrarse en el trabajo interno del duelo. Las manifestaciones sociales y antropolgicas del duelo y los procesos de duelo tienen una triple funcin: permitir la expresin al nivel de la sociedad de esos procesos, tender a ayudar en el proceso psicolgico del duelo (de ah de la importancia de determinados ritos como los funerales) y por ltimo, facilitar la comunicacin del hecho a la comunidad, proporcionando a los vivos ocasin de consagrarse con los muertos y allegados, y preparandolos para nuevas relaciones a travs de los actos sociales1. - Perspectiva biolgica. El duelo es una respuesta fisiolgica a la vez que emocional. Durante la fase aguda del duelo, al igual que ocurre en otros acontecimientos estresantes, puede sufrirse una alteracin de los ritmos biolgicos. El sistema inmune tambin puede alterarse como consecuencia del duelo: disminuye la proliferacin de leucocitos y se deteriora el funcionamiento de las clulas asesinas naturales. Se desconoce si los cambios inmunolgicos son significativos, pero el ndice de mortalidad de viudos en un periodo prximo al fallecimiento de su cnyuge es mayor que el de la poblacin general2. En general se han evidenciado complejas interacciones psico-neuro-endocrino-inmunitarias, con alteracin del eje hipotlamo- hipfisis-suprarrenal1.

DUELO NORMAL O NO COMPLICADO El duelo normal o duelo no complicado es una respuesta normal, con un carcter predecible de sus sntomas y de su desarrollo. Al principio suele manifestarse como un estado de shock caracterizado por aturdimiento, sentimiento de perplejidad y aparente dificultad para captar el alcance de lo ocurrido. Suele ser breve, y es seguido de expresiones de dolor y malestar como llanto y suspiros. Tambin suelen presentarse sensacin de debilidad, prdida de apetito y peso, dificultad para concentrarse, para respirar y para hablar e insomnio; son frecuentes los sueos sobre la persona fallecida, que producen una sensacin desagradable al despertar y comprobar que se trataba slo de un sueo. Es comn el autorreproche, menos intenso que en un duelo patolgico, caracterizado por pensamientos que suelen centrarse en actos relativamente triviales que se hicieron o se dejaron de hacer con el difunto. Las personas que se sienten aliviadas de que se haya producido la muerte del otro y no la suya suelen experimentar lo que se denomina culpabilidad del superviviente; creen, a veces, que son ellos los que deberan haber muerto. A lo largo del proceso del duelo tienen lugar varias formas de negacin; con frecuencia la persona que experimenta el duelo se comporta o reacciona como si la muerte no se hubiera producido. Los intentos

por perpetuar la relacin perdida se manifiestan en actitudes tales como seguir comprando objetos que gustaban al difunto o estimulan su recuerdo (objetos de unin). Es frecuente la sensacin de presencia del fallecido, que puede ser tan intensa que llegue a provocar ilusiones o alucinaciones (or la voz o sentir la presencia del difunto), en un duelo normal, sin embargo, el superviviente reconoce que la percepcin no es real. Tambin pueden presentarse fenmenos de identificacin, en los que el superviviente puede adoptar cualidades, gestos y caractersticas de la persona fallecida con objeto de perpetuarla de un modo concreto. Estas maniobras pueden alcanzar proporciones potencialmente patolgicas, desarrollando sntomas fsicos similares a los que padeci el fallecido o que sugieren la misma enfermedad que provoc la muerte2. FASES DE UN DUELO NO COMPLICADO En un duelo no complicado pueden describirse tres fases, cada una con manifestaciones distintas a nivel emocional, somtico, contenido del pensamiento y motivacin: - La fase 1 es la fase de shock, caracterizada por aturdimiento, perplejidad, nudo en la garganta, suspiros, vaco en el estmago, sentido de irrealidad, negacin, y desconfianza. - La fase 2 de preocupacin, se caracteriza por rabia, tristeza, insomnio, anorexia, debilidad, agotamiento, culpabilidad, sueos y pensamientos sobre el difunto, anhedonia e introversin. - La fase 3 de resolucin, en la cual la persona en duelo puede recordar el pasado con placer, recupera el inters por otras actividades y se establecen nuevas relaciones2. A su vez Bowlby 5 plante cuatro fases en el duelo: - La fase 1, fase de entumecimiento o shock, es la fase temprana de intensa desesperacin, caracterizada por el aturdimiento, la negacin, la clera y la no aceptacin. Puede durar un momento o varios das y la persona que experimenta el duelo puede recaer en esta fase varias veces a lo largo del proceso de luto. - La fase 2, fase de anhelo y bsqueda, es un periodo de intensa aoranza y de bsqueda de la persona fallecida, caracterizada por inquietud fsica y pensamientos permanentes sobre el fallecido. Puede durar varios meses e incluso aos de una forma atenuada. - La fase 3 o fase de desorganizacin y desesperanza, en la que la realidad de la prdida

comienza a establecerse, la sensacin de sentirse arrastrado por los acontecimientos es la dominante y la persona en duelo parece desarraigada, aptica e indiferente, suele padecer insomnio, experimentar prdida de peso y sensacin de que la vida ha perdido sentido. La persona en duelo revive continuamente los recuerdos del fallecido; la aceptacin de que los recuerdos son slo eso provoca una sensacin de desconsuelo. - La fase 4, fase de reorganizacin, es una etapa de reorganizacin en la que comienzan a remitir los aspectos ms dolorosamente agudos del duelo y el individuo empieza a experimentar la sensacin de reincorporarse a la vida, la persona fallecida se recuerda ahora con una sensacin combinada de alegra y tristeza y se internaliza la imagen de la persona perdida1,6. DUELO ANTICIPATORIO El duelo anticipatorio es el que se expresa por adelantado cuando una prdida se percibe como inevitable. El duelo anticipatorio termina cuando se produce la prdida, con independencia de las reacciones que puedan surgir despus. A diferencia del duelo convencional cuya intensidad disminuye con el paso del tiempo, el duelo anticipatorio puede aumentar o disminuir en su intensidad cuando la muerte parece inminente. En algunos casos, sobre todo cuando la muerte esperada se demora, el duelo anticipatorio llega a extinguirse y el individuo expresa pocas manifestaciones agudas de duelo cuando la muerte se produce2. PERODO DEL DUELO Aunque todos los individuos manifiestan su duelo de manera muy distinta, las manifestaciones del duelo tienden a perdurar en el tiempo. La duracin e intensidad del duelo, sobre todo en sus fases ms agudas, depende de si la muerte se ha producido de manera ms o menos inesperada. Si la muerte se produce sin aviso, el shock y la incredulidad pueden durar mucho tiempo; cuando la muerte se espera desde hace mucho tiempo (duelo anticipatorio), gran parte del proceso de duelo ya se ha realizado cuando se produce la muerte. Tradicionalmente el duelo dura entre seis meses y un ao, algunos signos y sntomas pueden persistir mucho ms y es posible que algunos sentimientos, conductas y sntomas relacionados con el duelo persistan durante toda la vida. Los duelos normales se resuelven y los individuos vuelven a su estado de productividad y de relativo bienestar. Por lo general los sntomas agudos del duelo se van suavizando y entre el primer y segundo mes posterior a la prdida, la persona en duelo es capaz de dormir, comer y volver a realizar las actividades cotidianas2.

VARIABLES QUE AFECTAN AL CURSO DE UN PROCESO DE DUELO - Variables antropolgicas. Hay prdidas que suelen desencadenar, en la mayora de las personas, procesos de duelo de gran complejidad y extremadamente dolorosos (por ejemplo, la muerte de la madre). Tambin los procesos de duelo son ms difciles de elaborar cuando las muertes se producen contra la secuencia natural de la vida (por ejemplo, en los jvenes). La infancia y la senescencia, hacen ms difcil la completa elaboracin de los duelos graves, posiblemente por la menor capacidad de los sistemas de contencin tanto intrapersonales como psicosociales. - Variables relacionadas con las circunstancias de la prdida. Tienden a complicar el duelo las situaciones en las que no se llega a ver el muerto o cuando no se llega a poseer seguridad de su muerte o cuando el cadver ha sido mutilado. Tambin la forma de recibir la noticia, las prdidas anteriores recientes, las prdidas prematuras o las prdidas inesperadas pueden dificultar la elaboracin de un proceso de duelo. - Variables psicosociales. Las condiciones de vida precarias, el aislamiento social, la existencia de prcticas sociales que dificultan el duelo, la mezcla del duelo con problemas sanitarios, la forma de comunicar la prdida, etc., son circunstancias psicosociales que afectan a los procesos de duelo. - Variables intrapersonales. Todas las circunstancias que influyen en la elaboracin del duelo son mediadas por la personalidad del sujeto en duelo. Asimismo el tipo de vnculo con el ser perdido puede dificultar la elaboracin de un proceso de duelo, como en el caso de relaciones ambivalentes o de dependencia con el fallecido1,6. DUELO PATOLGICO El duelo patolgico o anormal puede adoptar diversas formas, que van desde la ausencia o el retraso en su aparicin, hasta el duelo excesivamente intenso y duradero, pasando por el duelo asociado a ideaciones suicidas o con sntomas claramente psicticos. Tienen mayor riesgo de sufrir un duelo patolgico los que experimentan una prdida repentina o en circunstancias catastrficas, los que estn aislados socialmente, los que se sienten responsables de la muerte (ya sea real o imaginaria su responsabilidad), los que tienen historia de prdidas traumticas y

los que mantenan una relacin de intensa ambivalencia o dependencia con el fallecido. Otras formas anormales de duelo se producen cuando algunos aspectos del duelo normal se distorsionan o magnifican hasta alcanzar proporciones psicticas. Por ejemplo, identificarse con el fallecido adoptando alguno de sus rasgos o atesorando sus pertenencias puede ser considerado normal; pero creer que uno mismo es el fallecido o estar seguro de que se est muriendo de lo mismo de lo que muri el difunto no lo es. Or la voz efmera y momentnea del fallecido puede ser normal; no obstante las alucinaciones auditivas complejas y persistentes no son normales. La negacin de ciertos aspectos de la muerte es normal; sin embargo, la negacin que implica la certeza de que la persona muerta sigue viva, no lo es2. EL DUELO EN POBLACIONES ESPECIALES El duelo en los nios El proceso de duelo en los nios es un proceso similar al de los adultos, sobre todo cuando el nio es capaz de entender la irreversibilidad de la muerte. El proceso de duelo se parece al de separacin porque ambos tienen tres fases: protesta, desesperacin y ruptura del vnculo. En la fase de protesta el nio aora amargamente a su madre o a su sustituto fallecidos y llora suplicando que vuelvan; en la fase de desesperanza, el nio empieza a perder la esperanza de que su madre regrese, llora de manera intermitente y se sumerge en un estado de abandono y apata; en la fase de la ruptura del vnculo, el nio empieza a renunciar a parte del vnculo emocional con el fallecido y a mostrar un cierto inters por el mundo que le rodea. La duracin de un perodo de duelo normal en nios puede variar y depende particularmente del apoyo que recibe. Al tratar a un nio en duelo, el mdico debe reconocer su necesidad de encontrar un sustituto del padre o la madre perdidos. Los nios suelen transferir esa necesidad a varios adultos, en lugar de a uno solo. Si no encuentra a nadie que pueda satisfacer sus necesidades, puede sufrir un dao psicolgico grave que le impida seguir buscando o esperar encontrar intimidad en ninguna relacin futura. La importancia de manejar la reaccin de duelo en los nios se avala por pruebas de que los trastornos depresivos y los intentos de suicidio son ms frecuentes entre los adultos que vivieron durante su infancia la prdida de uno de sus padres.

Una duda que suele plantearse es si el nio debe o no acudir al funeral de sus padres. No existe una regla clara. La mayora de los expertos coinciden en que, si el nio lo desea se debe respetar su decisin; si el nio se muestra reacio o se niega a asistir, se debe tambin respetar su deseo. En la mayora de los casos es mejor, probablemente animar al nio a que asista, para que la ceremonia no quede envuelta en un misterio o fantasa aterradora. Los nios que se encuentran en un periodo tpico de duelo pueden tambin cumplir criterios de trastorno depresivo mayor cuando los sntomas persisten ms de dos meses despus de la prdida2. El duelo en los padres Los padres reaccionan ante la muerte de un hijo o ante el nacimiento de un hijo deforme siguiendo unas fases similares a las que describi Kubler-Ross7 en los enfermos terminales: shock, negacin, clera, negociacin, depresin y aceptacin. La muerte de un nio puede ser una experiencia emocional ms intensa que la de un adulto. Los sentimientos parentales de culpa y de desolacin pueden ser insoportables; los padres creen que de alguna manera no supieron proteger a su hijo. Una causa adicional del dolor es la destruccin de las esperanzas, deseo y expectativas que se haban puesto en la nueva generacin. Las manifestaciones del duelo pueden muy bien perdurar para toda la vida. La muerte repentina suele ser ms traumtica que la muerte prolongada, porque cuando la muerte es inminente puede iniciarse el duelo anticipatorio. El estrs que provoca la muerte de un hijo puede provocar la desintegracin de un matrimonio en el que hubiera conflictos previos. Uno de los padres puede culpar al otro por la enfermedad mortal del hijo, sobre todo si se trata de una enfermedad de base hereditaria. Algunos estudios indican que ms del 50% de los matrimonios que pierden un hijo o que tienen un hijo con malformaciones terminan en divorcio. Hasta hace poco se infravaloraba en los casos de muerte perinatal, el valor de los lazos que se establecen entre el feto y el neonato y sus futuros o recientes padres. En la actualidad se considera que la prdida perinatal es un importante trauma para ambos padres. Los padres que experimentan esta prdida atraviesan por un perodo de duelo similar al que se produce con la muerte de un ser querido. Tambin se produce un sentimiento de prdida ante el nacimiento de un feto muerto o ante un aborto inducido a causa de una anormalidad fetal diagnosticada previamente. Como se ha mencionado antes, el vnculo con el hijo no nacido se establece incluso antes del nacimiento y el luto y el duelo acompaa a su prdida, independientemente del momento en que sta se produzca. Sin embargo, el duelo que se

experimenta despus de una prdida producida en el tercer trimestre de embarazo suele ser ms intenso que el que acompaa a la prdida en el primer trimestre. Algunos padres no quieren ver el feto muerto y sus deseos deben respetarse. Otros prefieren tenerlo en sus brazos y este acto puede contribuir al proceso de duelo2. El duelo en ancianos La prdida es el tema principal que caracteriza a las experiencias emocionales de los ancianos. Tienen que enfrentarse al duelo de mltiples prdidas (del esposo o esposa, los amigos, los familiares, los colegas), el cambio de estatus laboral y de prestigio y el declive de las capacidades fsicas y de salud. Gastan cantidades elevadas de energa fsica y emocional en el duelo, la resolucin y la adaptacin a los cambios que produce la prdida. Muchos ancianos pueden vivir en situacin de duelo permanente debido a la prdida sucesiva de personas cercanas (familiares, amigos, compaeros del hogar de jubilados). En esta situacin, las sucesivas manifestaciones afectivas del duelo son menos intensas, pero sin embargo, no desaparecen por completo. DUELO FRENTE A DEPRESIN El duelo y la depresin comparten muchas caractersticas: tristeza, llanto, prdida de apetito, trastornos del sueo y prdida de inters por el mundo exterior. Sin embargo, hay suficientes diferencias para considerarlos sndromes distintos. Las alteraciones del humor en la depresin son tpicamente persistentes y no remiten y las fluctuaciones del humor, si las hay, son relativamente poco importantes. En el duelo las fluctuaciones son normales, se experimenta en forma de oleadas, en las que la persona en duelo se hunde y va saliendo, incluso en el duelo intenso pueden producirse momentos de felicidad y recuerdos gratos. Los sentimientos de culpa son frecuentes en la depresin, y cuando aparecen en el duelo, suelen estar motivadas porque se piensa que no se ha hecho lo suficiente por el fallecido antes de morir, y no porque el individuo tenga la certeza de que es despreciable e intil, como ocurre con frecuencia en la depresin. La certeza de que el duelo tiene un lmite temporal es fundamental. La mayora de las personas deprimidas se sienten desesperanzadas y no pueden imaginar que algn da puedan mejorar. Las personas deprimidas hacen ms intentos de suicidio que las personas en duelo, las cuales, salvo en

circunstancias especiales como por ejemplo, un anciano fsicamente dependiente, no desea realmente morir, aunque aseguren que la vida se les hace realmente insoportable. Es importante tener en cuenta que las personas con episodios previos de depresin tienen riesgo de recaer cuando se produce una prdida importante2. Algunos pacientes con duelo complicado terminan presentando un trastorno depresivo mayor; la diferenciacin est basada en la gravedad de los sntomas y en su duracin. Segn el DSM-IV el diagnstico de trastorno depresivo mayor slo se hace cuando los sntomas prevalecen dos meses despus de la prdida. La presencia de sntomas que no son caractersticos de una reaccin de duelo normal pueden ayudar a diferenciar entre un episodio depresivo y una reaccin de duelo. Los sntomas que se ven con mayor frecuencia en el trastorno depresivo mayor que aparece tras un duelo son: - Preocupaciones mrbidas sobre la propia vala. - Culpa asociada a temas que van ms all de los que rodean la muerte de un ser querido (sobre cosas distintas de lo que se hizo o se dej de hacer en el momento de la muerte). - Preocupacin por la muerte, independientemente de los pensamientos de estar muerto para estar con el fallecido o ms all de la sensacin de que hubiera sido mejor morirse l mismo en lugar del fallecido. - Retardo psicomotor importante. - Alteraciones funcionales graves y prolongadas: prdida de peso, trastornos del sueo, y dolores inespecficos. - Ideacin suicida. - Sentimientos de haber hecho algo que ha provocado la muerte del ser querido. - Experiencias alucinatorias diferentes a las percepciones transitorias de or o ver a la persona fallecida4. Los mdicos deben determinar cundo un duelo se ha convertido en patolgico y ha evolucionado a un trastorno depresivo mayor. El duelo es un proceso normal, aunque intensamente doloroso que responde bien al apoyo, la comprensin y el paso del tiempo. El trastorno depresivo mayor en cambio, exige la intervencin inmediata para impedir futuras complicaciones, como el suicidio2.

LA ATENCIN A LOS PROCESOS DE DUELO El duelo por la muerte de un ser querido es una situacin no deseada que sumerge a la persona en una importantsima crisis vital, y que como en todas ellas, podr concluir con su superacin y mayor crecimiento personal, o por el contrario debilitarle y predisponerle a todo tipo de crisis y trastornos. No puede suponerse que todas las personas dispondrn de recursos suficientes para enfrentarse y elaborar adecuadamente una prdida. Puesto que existen continuas muertes y la mayora de las personas no consultan por trastornos derivados de ella, parecera lgico suponer que ser porque no lo necesitan, luego de ah se deduce que la tendencia natural del duelo sea hacia su fcil superacin, pero esto no es totalmente cierto en un importante nmero de casos. Aunque no todo duelo necesita ser atendido, es importante la concienciacin de los profesionales en el hecho de que el duelo es una crisis vital con caractersticas especficas y que en funcin de una serie de factores concomitantes puede evolucionar mal, por lo que cada caso que consulte, debera ser evaluado individualmente con cuidado, observando un seguimiento y vigilancia si existieran factores de riesgo8. El profesional de atencin primaria puede desempear un importante papel en el duelo de esposos, familiares y amigos, en la prevencin de algunos duelos patolgicos y tambin en intentar reencauzar duelos que presentan un curso posiblemente desviado1,2. Segn cmo el profesional comunique una mala noticia, el duelo subsiguiente podr verse facilitado en su elaboracin o por lo contrario desfavorecido. Cuando se produzca la muerte del paciente, el mdico debe invitar a la familia a que manifieste sus sentimientos. Si se inhibe la respuesta emocional, es muy probable que los sentimientos se expresen con ms intensidad ms adelante. Las manifestaciones del duelo son ms favorables si la persona en duelo puede interactuar con los que comprenden o comparten su prdida. El mdico de atencin primaria debe centrarse en: - Acompaar el duelo de los pacientes que lo soliciten o pidan ayuda. - Atender a la desviacin patolgica del duelo e intentar intervenir para prevenirla si es previsible; o reencauzarla si ello es posible.-

Atender especialmente a una serie de situaciones en las que es ms frecuente la evolucin patolgica del duelo.

- Poder valorar adecuadamente la posible aparicin de psicopatologa que precise de la ayuda especializada de los equipos de salud mental1. Como se haba mencionado anteriormente no todas las personas en duelo necesitan o solicitan atencin. Las personas que viven un proceso de duelo normal rara vez solicitan asistencia psiquitrica porque aceptan sus reacciones y sus conductas como normales. Por lo tanto el mdico de atencin primaria no debe recomendar de manera rutinaria que la persona en duelo consulte con un psiquiatra, excepto en el caso de que observe reacciones claramente divergentes con el proceso normal. Se suele solicitar atencin profesional del mdico de familia para que recete somnferos. En algunos casos, puede estar recomendado el uso de sedantes suaves que induzcan el sueo, pero no suele estar indicado el uso de medicacin antidepresiva o de ansiolticos en el duelo normal. Las personas en duelo deben completar el proceso, por doloroso que sea, para que se produzca una resolucin satisfactoria. La administracin inadecuada de psicofrmacos puede interferir un proceso normal cuyo resultado final es generalmente positivo. BIBLIOGRAFA 1. TIZN GARCA J. El duelo y las experiencias de prdida. En: Vzquez Barquero, J. L. Psiquiatra en Atencin Primaria. Ed. Grupo Aula Mdica, S. A. Madrid, 1998: 519-540. 2. KAPLAN H, SADOCK B. Duelo, luto y el sentimiento de prdida. En: Kaplan H, Sadock B. Sinopsis de Psiquiatra; Ciencias de la Conducta - Psiquiatra Clnica. Ed. Mdica Panamericana S.A. 8a edicin. Madrid. 1999: 78-83. 3. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Ed. Masson, Barcelona. 2002. 4. CIE 10. Dcima revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades. Trastornos Mentales y del comportamiento. Ed. Menitor, Madrid. 1992. 5. BOWLBY J. Process of mourning. Int J Psychoanal 1961; 42: 317-328.

6. OLMEDA MS. Evolucin del duelo. En: Olmeda M.S. El duelo y el pensamiento mgico. Ed. Master Line, S.L. Madrid, 1998: 109-136. 7. KUBLER ROSS G. Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona, Grijalvo, 1969.

8. OLMEDA MS. La terapia en el duelo. En: Olmeda M.S. El duelo y el pensamiento mgico. Ed. Master Line, S.L. Madrid, 1998: 155-174.------------------------------------------------------------------------------------

1) Duelo del anciano: En los ancianos los duelos son ms complicados. Presentan duelos a muchas cosas (juventud, amistades, cnyuge, etc.). Despus de 50 aos de matrimonio la simbiosis es importante y por lo tanto los duelos y/o separaciones son ms difciles. En general son pacientes que se resisten a la presencia de un acompaante (contratado). ------------------------------------------------------------------

1 Valoremos el duelo en los ancianos

Autora: Inmaculada Lpez Martn Profesora del Departamento de Enfermera de la Universidad Europea de Madrid. Direccin de contacto: c/ Dinamarca, 7. 29905 Getafe (Madrid). E-mail de contacto: inmaculada.lopez@uem.es Resumen Tal como se enfrenta la muerte actualmente en occidente, plantea conflictos personales y familiares, que tienen como resultado duelos no expresados, prdidas mal aceptadas. El personal sanitario y en concreto, los profesionales que trabajan habitualmente en contacto con la enfermedad terminal y la muerte, se han convertido en muchos casos en los nicos facilitadores del duelo de las familias, especialmente, en las grandes ciudades y en la poblacin anciana. En la etapa de la vejez destaca la concentracin de prdidas de diversa ndole y por lo tanto la presencia de procesos de duelo. Al ser ste un proceso global muy individualizado y personal, cobra especial importancia la valoracin bio-psico-social como punto de partida para la deteccin de riesgos, necesidades y oferta de ayuda especfica para afrontar la crisis vital que supone perder a un ser querido. El profesional que realiza valoraciones y seguimientos de procesos de duelo en sus clientes puede encontrar grandes variaciones en la afectacin de patrones de comportamiento ms fsicos o los que comportan el aspecto ms psicolgico y espiritual de la persona. La valoracin de la persona en duelo debe incidir en la estimacin de la potencia de los determinantes del duelo, y si estos llegan a constituir predictores de riesgo de duelo disfuncional o indicadores de duelo disfuncional. Dadas las dificultades que entraa la valoracin de la afliccin, es necesario complementar la entrevista y exploracin con otros instrumentos o mtodos lo ms objetivos posible para valorar la

multidimensionalidad del duelo y su evolucin longitudinal. Los profesionales sanitarios deben captar a los cuidadores principales de enfermos terminales, identificar precozmente a los dolientes y ofrecerles atencin, ya sea desde un abordaje individual o familiar o animndoles a participar en grupos de autoayuda. Los procesos de duelo, potencialmente problemas de adaptacin de la persona o grupo familiar, es un rea de inters para la enfermera, tanto en atencin especializada como en atencin primaria. Palabras clave: duelo; afliccin; anciano; valoracin; atencin enfermera. Assessment of grief in the elderly Looking at death from a Western perspective causes personal and family comflicts that result in non-expressed grieving processes and poorly accepted losses. Healthcare personnel, and in particular those workers who work in close contact with terminally ill patients and death, have in many cases become the only facilitators of grief in families, especially in large cities and in elderly populations. In this stage of life (old age), there are tremendous losses of different nature which triggers the presence of simultaneous grieving processes. Because grief is a very personal and individualised global process, a bio-psycho-social assessment becomes of great importance and should be regarded as a start point to detect risks and needs and to provide specific help to confront the vital crisis that loosing a loved one represents. The professional that conducts assessments and follow ups of grieving processes with his or her clients can find large variations in the level of affectation in the more physical

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behaviour patterns or in those patterns those that entail the more psychological and spiritual aspect of the person. The assessment of a person undergoing grief must estimate the strength of the grief determinants in the first place and assess whether these can become predictors of dysfunctional grieving risk or indicators of dysfunctional grieving risk. Given the difficulty in assessing this affliction, it is necessary to complement the interview and exploration with methods or instruments as objective as possible in order to assess the multidimensionality of the grief and its longitudinal evolution. Healthcare professionals must seek main carers of terminally ill people, trying to

identify as early as possible people who are suffering from grief and offering them help and appropriate care. This attention can be provided using a personal or a family approach. It can also be done referring the affected individuals to support groups. Grieving processes can cause potential adaptation problems to the person involved and to his or her family. This is an area of great interest for nurses, both in specialised care as well as in primary care. Key words: grief; affliction; elderly; assessment; primary care. LA MUERTE Y EL DUELO EN NUESTRA SOCIEDAD Envejecer y morir son los dos hechos considerados por el ser humano occidental como los mayores fracasos vitales. Los valores imperantes son en trminos generales, la juventud, la belleza, la salud, el xito profesional, etc. Hasta no hace muchas dcadas, cuando las familias eran mayores en nmero de miembros y la relacin entre ellos era ms estrecha y continuada, la muerte era un suceso asumido en casa y el duelo era apoyado por los muchos facilitadores existentes: mltiples visitas de familiares, vecinos y amigos que expresan condolencias y ofertan ayuda, ceremonias religiosas de despedida, etc. Mientras que en algunas culturas la expresin del dolor por la prdida se hace pblicamente y constituye un elemento facilitador ms debido al reconocimiento del sufrimiento por parte de otros; en otras culturas la expresin de la pena es ocultada, se privatiza. Esta tendencia se est acentuando cada vez ms en las culturas occidentales. Tal como se enfrenta la muerte en la sociedad occidental, plantea conflictos personales y familiares, que tienen como resultado duelos no expresados, prdidas que nunca son aceptadas; esto favorece en muchos casos, la evolucin hacia la enfermedad fsica y psiquitrica, a desordenes emocionales y a desestructuraciones familiares, a la soledad. El personal sanitario y en concreto, los profesionales que trabajan habitualmente en contacto con la enfermedad terminal, la muerte y los duelos, se han convertido en muchos casos en los nicos facilitadores del duelo de las familias, especialmente, en las grandes ciudades y en la atencin a los ancianos. Tambin de forma habitual son los profesionales sanitarios los que niegan la muerte, evitando hablar de ella con enfermos y familiares.

Es necesario en muchos casos, que los profesionales sanitarios realicen un reaprendizaje del significado de la muerte para poder ejercer con efectividad la funcin de atender al moribundo y a sus familiares. Se requiere un replanteamiento del concepto muerte para entender este trnsito como un proceso natural, que debe ser asimilado desde la infancia, con el fin de normalizar el hecho de morir. Esto significa hablar de la muerte en casa, con los hijos, con la misma naturalidad con la que se habla de los nacimientos, las enfermedades, etc. ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL DUELO EN LOS MAYORES Cada etapa de la vida de una persona conlleva una comprensin del significado de morir. Para los mayores es lo esperable, lo que no se puede evitar y en muchos casos lo desean con la esperanza de volver a reunirse con personas queridas y acabar con situaciones de enfermedad, degeneracin y sufrimiento.

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En la etapa de la vejez destaca la concentracin de prdidas de diversa ndole, la prdida de la salud, el deterioro de la imagen corporal, del status social y laboral, a veces la prdida de la vivienda propia, del entorno de toda una vida. Todas estas prdidas, nada desdeables desde el punto de vista de la salud, se suman a las prdidas humanas, principalmente de la pareja, hermanos y amigos y compaeros de trabajo. Si bien, las personas mayores tienen amplia experiencia, por el tiempo vivido, en asimilar y soportar prdidas; no cabe duda de que disponen de menos tiempo que los jvenes, para rehacer y reorganizar su vida. En esos momentos de la existencia, mirar al futuro con optimismo no es tarea fcil y requiere un esfuerzo que muchos ancianos mayores considerarn intil y poco realista. La persona mayor que ha sufrido una prdida significativa va a experimentar un proceso de duelo que va a depender en gran medida de la red de apoyo sociofamiliar, la coexistencia de otras prdidas y de los recursos personales de los que dispone para afrontar los momentos difciles. A veces aceptan peor las prdidas en s mismo, que las de una persona allegada. Segn diversas fuentes el riesgo de fallecimiento es mayor en los hombres viudos que en las mujeres, transcurridos los primeros seis meses de luto. La distincin de edad dentro de la etapa de la vejez es importante. Los viejos viejos

tienen menos vida de futuro: soy demasiado viejo para empezar otra vez, es una actitud realista que debe ser respetada e intentarn cambiar lo menos posible y volver la mirada hacia el pasado cuando su pareja durante dcadas ha fallecido. En estas situaciones la terapia de reminiscencia puede ser un instrumento til para mejorar la calidad de vida del anciano y elevar su autoestima (1). La terapia de reminiscencia se define como la accin de presentar u ofrecer a la memoria del anciano el recuerdo de una cosa agradable que pas con la finalidad de mantener el sentido de identidad revalorizando los aspectos positivos de su vida, elevando as su autoestima. La prdida de una mascota en un mayor que vive slo puede ser expresada como una prdida dolorosa desencadenando un proceso de duelo tan intenso como se podra desarrollar con una prdida humana. La atencin al duelo de un anciano debe centrarse en lneas generales en potenciar el apoyo sociofamiliar, apoyarse en las creencias religiosas si las tiene arraigadas y en la terapia de recuerdos o de reminiscencia que puede ayudar a integrar la prdida y aliviar el dolor moral. Parece ser que una buena salud mental previa y la utilizacin de recursos de la comunidad reduce la posibilidad de duelo disfuncional o complicado. Al ser el duelo un proceso global muy individualizado y personal, cobra especial importancia la valoracin bio-psico-social como punto de partida para la deteccin de riesgos, necesidades y oferta de ayuda especfica para afrontar la crisis vital que supone perder a ser significativo. VALORACIN DE LA PERSONA MAYOR EN DUELO El profesional que realiza valoraciones y seguimientos de procesos de duelo en sus clientes puede encontrar grandes variaciones en la afectacin de patrones de comportamiento ms fsicos o los que comportan el aspecto ms psicolgico y espiritual de la persona. No debemos olvidar la valoracin de constantes vitales, especialmente, en el caso de existir enfermedades previas, crnicas o no. Al realizar la entrevista, observacin y exploracin, la enfermera obtiene datos que correspondern a patrones funcionales alterados (2), que afectan al plano fsico, mental y social, que pueden afectar a la capacidad de autocuidado del doliente. Si adems se

identifica un apoyo familiar/social deficitario, el proceso de duelo puede ser ms complicado y largo. F. Borrel propone las siguientes recomendaciones en la entrevista al paciente en duelo (3): - Entrevista dirigida: semiestructurada. Con tiempo libre para la narracin del paciente. - Entrevista de escucha. - Asertividad y flexibilidad mental.

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- Establecer tiempo de duracin suficiente. La valoracin de elementos psicosociales que suelen requerir tiempos largos (30 min como mnimo). - Espacio adecuado, encuadre (tiempo, hora y da) y tarea que vamos a abordar (ofrecimiento de ayuda explcita para sobreponerse a la prdida). La revisin de la historia individual y familiar de la persona mayor es fundamental para obtener informacin sobre los antecedentes personales y familiares, de forma que podamos llegar a conclusiones sobre la potencia de los determinantes del duelo (4), y si estos llegan a constituir predictores de riesgo de duelo disfuncional o indicadores de duelo disfuncional (5). Deben revisarse informes sociales, mentales y la estructura y relaciones familiares en la historia clnica.(Tomado de Navarro MA, Rodrguez F)

Se consideran factores que aumentan el riesgo de experimentar un duelo disfuncional en la vejez, los que se exponen a continuacin (4-5): Tipo de muerte: - Muertes anticipadas e inesperadas. - Enfermedad larga del fallecido y el sobreviviente lo vivi de cerca. - Prdidas mltiples (en desastres). - Prdida por suicidio, asesinato, con violencia. - Factores predisponentes en el anciano doliente: - Salud fsica o mental deteriorada. - Baja autoestima. - Mltiples prdidas anteriores. Relacin con la persona fallecida: - Prdida de hijo o nieto. - Sentimientos ambivalentes hacia el fallecido. - El doliente dependa del fallecido o viceversa. Apoyo social: - Sin hijos o familia cercana. - Percepcin de familia poco til.

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LA VALORACIN DEL DUELO EN EL SISTEMA DE VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE M GORDON Durante las diversas visitas programadas para el seguimiento del duelo, se irn

recopilando datos que conformarn los patrones funcionales de la persona. Es importante determinar cmo era el funcionamiento del doliente en la vida diaria, antes de la prdida, si ya haba patrones previamente alterados; e intentar determinar que aspectos de su vida se han visto ms afectados (6-7). En cada visita, mediante entrevistas dirigidas semiestructuradas, en base a las cuales se podrn formular objetivos especficos asequibles y actividades correspondientes. A continuacin se exponen aspectos importantes en la valoracin del duelo, ligados a los Patrones Funcionales enunciados por M Gordon, estrechamente relacionados con las capacidades, aspectos psicosociales y sistema de creencias del individuo en duelo (2). Patrn 7, de autopercepcin-autoconcepto Mediante la observacin y la escucha activa, la enfermera valorar la actitud que muestra el paciente durante la entrevista y su facilidad y/o dificultad para expresar lo que siente. El aspecto fsico y el arreglo personal, arrojarn informacin muy valiosa sobre el estado de nimo, el grado de autoestima y si existe dficit de autocuidado. Debern observarse tambin el gesto, la postura, qu hace con sus manos cuando nos habla, hacia donde mira, identificando signos de atencin dispersa, bloqueos en el curso del pensamiento, etc., (comunicacin verbal y no verbal). Patrn 8, de rol-relaciones El desarrollo del duelo depende en gran medida de los apoyos familiares y sociales de que disponga el paciente y de la relacin que mantenga con familiares, amigos , vecinos, etc. Si mantiene una vida social muy activa y rica o por el contrario, su crculo de personas es muy reducido y con lazos afectivos poco fuertes. La enfermera debe valorar si el apoyo sociofamiliar es adecuado y suficiente (teniendo en cuenta siempre el patrn previo de relaciones sociales), tras la prdida. Patrn 10, de adaptacin y tolerancia al estrs Los mecanismos de adaptacin a situaciones de estrs que el doliente utiliza habitualmente y los recursos comunitarios que dispone o est en su mano utilizar, debern ser valorados y conocidos por el profesional. El comportamiento aprendido para tolerar situaciones crticas en la vida, nos proporciona informacin en cierta forma

anticipada, sobre cmo reacciona la persona habitualmente y cmo es posible que reaccione ante la prdida actual. Patrn 11, de valores y creencias Es de especial importancia conocer las creencias y prcticas religiosa de la persona mayor, que realiza habitualmente y le reconfortan. Si realiza vistas al cementerio, ritos funerarios, luto, etc., y en general, todos los aspectos que conforman la cultura que el paciente tiene sobre la muerte. DIFICULTADES EN LA VALORACIN GLOBAL DEL DUELO Diversas caractersticas de la experiencia duelo dificultan su valoracin (8): - Descripcin de sntomas cambiantes. - Monitorizacin de la evolucin del proceso. - Intensidad de la experiencia. - Influencia de variables como sexo, edad, educacin, nivel socioeconmico. - Utilizacin de metodologa subjetiva, no adecuada para detectar cambios en el tiempo.

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Tanto investigadores como profesionales clnicos consideran que es necesario buscar instrumentos o mtodos objetivos para valorar la multidimensionalidad del duelo y su evolucin longitudinal (8-9). El cuestionario IED (Inventario de Experiencias en Duelo) es un ejemplo de instrumento de valoracin objetiva que surge para satisfacer esta necesidad (autor versin original inglesa: Catherine M, Sanders et col. EEUU: North Carolina; 1985. adaptada al castellano por Garca-Garca JA et col. Bizkaia; 1995) (89). Este cuestionario se puede utilizar en la asistencia y en investigacin y ha sido validado para su uso en nuestro medio, para prdidas humanas y otro tipo de prdidas. Estudios preliminares apoyaron la validez de constructo del IED. Es sensible a las diferencias en el tipo de duelo experimentado y explora conductas no estudiadas por otros mtodos en psicopatologa. ES NECESARIO QUE LOS PROFESIONALES SANITARIOS ASUMAN UN PAPEL INTERVENCIONISTA EN EL DUELO DE SUS CLIENTES ANCIANOS? Muchos profesionales de la salud, enfermeras y mdicos principalmente, se plantean si es idneo o necesario captar y seguir en el tiempo los procesos de duelo de sus pacientes, dado que es una situacin normal en la vida de las personas, por la que es necesario pasar. Toda prdida significativa va seguida de un proceso de adaptacin, es

decir, de un duelo. No seremos excesivamente intervencionistas al enfermerizar o medicalizar un duelo potencialmente normal, que slo requiere tiempo? La realidad es que cada vez hay un ndice mayor de duelos disfuncionales en nuestra sociedad tecnificada y envejecida. En muchos casos se parte ya de una claudicacin familiar o del cuidador (10-12), al producirse los fallecimientos como consecuencia de enfermedades terminales prolongadas. Tngase en cuenta que se encuentran entre las primeras causas de muerte las enfermedades cerebro-vasculares, el cncer y el aumento de casos de demencias que desgastan fsica y mentalmente a los cuidadores principales. El cansancio fsico y emocional puede derivar en duelos difciles, especialmente si el cuidador es una persona mayor y por lo tanto con cierto deterioro de la capacidad de adaptacin a situaciones nuevas, propias del proceso de envejecimiento. Sin olvidar la presencia tan frecuente de enfermedades crnicas y degenerativas en los ancianos. En las sociedades modernas asistimos a un incremento en el nmero de familias nucleares e individuos que viven solos, lo que conlleva a una escasez de facilitadores tradicionales de la elaboracin de prdida. La muerte no se acepta como un hecho cotidiano y natural; y no disponer de habilidades para el afrontamiento de prdidas significativas durante la vida, coloca a las personas y a las familias en una situacin vulnerable frente a la enfermedad. Todo esto justifica la captacin de los cuidadores principales de enfermos terminales, la captacin precoz de todos los dolientes y su seguimiento, ya sea un abordaje individual o familiar o animndoles a participar en grupos de autoayuda, pero, desde dnde o en qu momento debera abordarse el duelo? Desde los servicios de hospitalizacin, con una oferta de cuidados orientadores (Unidades Especializadas de Oncologa,