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UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO Lic. Enf: ANA SALAZAR BARRIOS Servicio de Geriatría 1

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UNIVERSIDAD PARTICULAR DE

CHICLAYO

CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO

Lic. Enf: ANA SALAZAR BARRIOS

Servicio de Geriatría

CHICLAYO, Agosto 2012

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INDICE

INTRODUCCIÓN------------------------------------------------------------ Pág. 04

I. VALORACIÓN -------------------------------------------------------------Pág.05-42

1.-Elección del caso---------------------------------------------------------------Pág.06

1.1 Datos de Filiación

1.2 Motivo de ingreso

1.3 Antecedentes Patológicos

1.4 Diagnóstico médico

1.5 tratamiento médico

2. –Recolección de datos: --------------------------------------------------------Pág.08

2.1.-Valoración según Dominio

2.2.-Datos objetivos

2.3.-Datos de medición: Laboratorio

3.- Organización de datos -------------------------------------------------------Pág20

4.- Confrontación con la Literatura (análisis e interpretación) ----------- Pág. 22- 42

II. DIAGNOSTICO ------------------------------------------------------------Pág.43- 48

2.1. Formulación del Diagnóstico de Enfermería

III. PLANIFICACIÓN ---------------------------------------------------------Pág.49-83

3.1. Plan de cuidados de enfermería

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IV. EJECUCIÓN --------------------------------------------------------------Pág. 84-99

4.1. Anotaciones de enfermería: SOAPIE

V.-EVALUACIÓN-----------------------------------------------------------------Pág. 100-101

VI.BIBLIOGRAFÍA ------------------------------------------------------------- Pág. 102

VII.-ANEXOS-----------------------------------------------------------------------Pág.103

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INTRODUCCIÓN

La participación de la enfermera en la atención del adulto mayor es de gran importancia

porque constituye el único nexo entre el anciano y los demás integrantes del equipo de

salud, gracias a la alianza terapéutica dinámica lograda se ayuda a afrontar la gran

batería de reacciones fisicas, funcionales, emocionales y sociales.

El anciano ve a la enfermera como el profesional mejor preparado para asumir la

responsabilidad de su atención integral, por las cualidades que posee y que incluyen

delicadeza, paciencia sencillez y transparencia en su actuar basado en el conocimiento

Acompañar y dar apoyo a una persona adulta mayor que se encuentra hospitalizado

es siempre una labor demandante agotadora y estresante pero de un alto valor

humano, vale decir que es necesario el soporte emocional del paciente geriátrico, pero

también es necesario contar con un personal con ciertas competencias es decir con

conocimientos ,actitudes y prácticas adecuadas en una atención terapéutica.

Y es la enfermera uno de los miembros del equipo de salud que debe reunir y

diferenciarla para cuidar a un grupo tan especial y vulnerable como son los adultos

mayores. Es por ello que para marcar la diferencia la enfermera aplica en su cuidado el

PCE (proceso del cuidado enfermero) el cual permite a las enfermeras brindar un

cuidado de forma racional, lógica, sistemática, holística, planificando la ejecución de

sus intervenciones considerando a la persona como un ser pandimensional.

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El presente trabajo es el reflejo del cuidado brindado a un adulto mayor con Neumonía

aspirativa e ITU y con secuela de ACV nuestra intervención se apoya en el sistema de

apoyo totalmente compensadores y el sistema de enfermería de apoyo-educación

planteado por Dorotea Orem.

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PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO

I.-FASE DE VALORACION.

1.-Elección del caso:

Adulto mayor A.P.V. se encuentra hospitalizado en el servicio de Geriatría, ocupando

la cama N°3 del HNAAA, se le observa despierto, al interrogatorio con dificultad para

articular las palabras, adelgazado, pálido ventilando con apoyo de O2 por cánula binasal

al 40%, moviliza secresiones bronquiales densas amarillentas, presenta Catéter venoso

central en yugular derecha para tratamiento, Sonda Nasogástrica para alimentación y

medicación, micciona a través de sonda Foley eliminado orina colúrica 200cc en bolsa

colectora, utiliza pañal para la eliminación intestinal, familiar permanece durante el

turno quien refiere “mi papá vino malito ahora está mejor ya despierta aunque no puede

hablar”

1.1Datos de Filiación:

Nombre: Alcibiades Peralta Vasquez

Sexo: Masculino

Etapa de vida: Adulta Mayor

Edad cronológica: 82 años

Lugar de Nacimiento: Chota

Fecha de Nacimiento: 12-03-1929

Grado de Instrucción: Analfabeto

Ocupación : Jubilado

Estado Civil: Viudo

Número de hijos: 03

Religión: Católica

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Domicilio: Chinchaysuyo 554 La Victoria

1.2. MOTIVO DE INGRESO:

El día 08 de Mayo del 2012 Paciente acude al policlínico de la Victoria por presentar

cefalea intensa, tipo hincada, ese mismo día convulsiona, presenta paro

cardiorespiratorio y se le realiza reanimación, no responde al llamado, no movimientos

por lo que es traído a emergencia del HNAAA.

Es hospitalizado en trauma Shock, en MEG, soporoso, con acidosis metabólica e

hipocalemia según AGA, P/A170/90

Se diagnostica Neumonía aspirativa y según TAC: ACV Isquémico

El 10 de mayo presenta insuficiencia respiratoria es sometido a ventilador mecánico y

trasladado a UCI .Presenta paro cardiorespiratorio de 5min. se realiza RCP.

El 15 de mayo se realiza destete de ventilador mecánico y se administra Oxigeno con

Venturi al 50%

18 de mayo ingresa a Geriatría con oxigeno con Venturi al 35%

1.3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Mayo del 2007 Dolor articular, dolor muscular, caídas

Agosto del 2008 Hipertensión Arterial, caídas,

1.4. DIAGNOSTICO MEDICO: Neumonía Aspirativa, ACV Isquémico, ITU

1.5. TRATAMIENTO MEDICO:

Dieta Completa V.T-= 1500cc

Cefepime 1gr. E.V. c/12hrs.

Clindamicina 300mg 1Tab.c/8hrs.

Enalapril 10mg1 tab.c/12hras

Irbersatan 1 tab c/12hras.

Fluimicil 200mg 1 sobre c/8hras

Clopridogel 1 tab c/24hras.

Bromuro de Ipatropio 3 puff inhalaciones c/6hras.

Beclometasona 2 puff inhalaciones c/12hras.

Nebulización con Suero fisiológico 5cc y 3 gotas de Fenoterol

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C/8hras.

Paracetamol 1 1/2 tab PRN si T° es mayor ó igual a 38°C

2.- RECOLECCIÓN DE DATOS:

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: Alcibiades Peralta Vasquez

Fecha de Nacimiento…12-03-1929.

Edad 82 años

Servicio: Geriatría S:80 2312 HC:13851 Número de Cama: 03

Fecha de ingreso al servicio 18 05 -12 Hora 3:00p.m. .

Persona de referencia: hija Telf. No tiene

Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro: UCI

Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( x )

Peso: 54Kg Talla 1.65cm.

PA: 150/90mmhg FC:103X’. FR: 22xmin T°: 38.8ºC

Fuente de Información: Paciente ( ) familiar ( x ) amigo ( )

Otro: ……………………….

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA ( x ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: …..

Cirugías: Si ( X) No ( ) Especifique: Prostactectomía Fecha: 2010

Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )

Signos y síntomas: …Ninguno………………………

2.1.-VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

Dominio 1: Promoción de la Salud

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Clase 1: Toma de Conciencia

Ud. cuida su salud: Si (x) No ( )

Realiza controles médicos periódicos: Si ( x) No ( )

Frecuencia: cada año

Estilos de vida / Hábitos:

USO DE TABACO USO DE ALCOHOL

Si ( ) No ( x ) Si (x ) No ( )

Cant./Frec. . Cant./Frec. Varias veces a la semana

Consumo de Medicamentos con o sin indicación:

¿Qué toma actualmente? Dosis /Frec.Ult. dosis

Captopril 2 Tab diarias

Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia:

El 7 y 8 de mayo no toma antihipertensivos por consumir alcohol en una fiesta familiar.

Estado de higiene:

Corporal: Cabello opaco, sucio, cerumen en ambos oídos, suciedad en miembros

inferiores, uñas largas y sucias en extremidades.

Estilo de alimentación: Familiar refiere “Comemos de todo”

Clase 2: Manejo de la Salud.

Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( x)

Cumple con sus citas Si ( ) No ( )

Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( )

Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No (x )

Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )

Dominio 2: Nutrición

Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo

Clase 1: Ingestión

Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )

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Dificultad para deglutir: Si ( X) No ( )

Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta (X )

Prótesis ( )

Mucosa Oral: intacta ( X ) lesiones ( )

Alimentación por SNG ( X )

Comentarios: Familiar refiere “ ..el día que lo trajimos a emergencia no se movía y aquí

le pusieron la sonda” “le damos agüita por la boca pero se le cae, tose y nos da miedo

que se vaya ahogar” dice la enfermera que no le demos porque con la flema se puede

ahogar y se asfixie”

Clase 2: Digestión

Nauseas ( ) Pirosis ( )

Abdomen: Normal (X), Distendido ( ) Doloroso ( )

Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( X ) Disminuido ( )

Ausentes ( )

Clase 3: Absorción

Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si ( X ) No ( )

Peso actual: 54kg. Talla1.65cm IMC:

Comentarios: “EL comía de todo en la casa, pero desde que está en el hospital ha

bajado, está más flaquito”

Clase 4: Metabolismo

Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( x) con hematoma ( ) Ictericia ( ).

Comentarios:… Se observa puntos equimoticos en ambos brazos., y cicatrices de

lesiones en ambas piernas, zonas de presión en ambos talones.

Clase 5: Hidratación

Piel: Seca ( x ) Turgente ( ) Edema ( )

Signo del pliegue ( )

Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( x)

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Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )

Comentarios: Resecamiento en extremidades

Dominio 3: Eliminación

Clase 1: Sistema Urinario

Habito, vesicales: frecuencia: 4 a 5 veces al día

Disuria ( ) Retención (x ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )

Nicturia ( ) Hematuria ( ) Anuria ( ) Oliguria ( )

Pañal ( x ) Sonda ( x ) Fecha de colocación: 8 de mayo del 2011

Colector ( ) Fecha de colocación……………….

Comentarios: “En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su cañón”

El 19 de mayo se intenta retirar la sonda Foley pero el paciente hace retención

Clase 2: Sistema Gastrointestinal.

Hábitos intestinales: Número de deposición por día: Interdiario

Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características…………………

Estreñimiento ( X ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad: …………

Características: Al tacto rectal presencia de Fecalomas

Comentarios:…Familiar refiere “hace 4 días que no hace deposición”. Fue necesario

colocarle enema geriátrico según reporte del expediente clínico.

Clase 3: Sistema Tegumentario

Sudoración: Normal ( x)

Diaforesis ( )

Clase 4: Sistema Pulmonar

Respiración: Oximetría de Pulso ( 88% al Fio2 :21%)(96% con CBN al 40%)

Disnea ( ) polipnea ( ) Ortopnea ( )

Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( x ) Tipo: persistente , productiva

Frecuencia………………….

Secreciones No ( ) Si ( x) Características: amarillentas , densas

Cantidad…regular

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Page 12: Ejemplo del pce

Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Disminuídos ( ) Roncantes ( )

Sibilantes ( ) Crepitos (x ) Estertores ( )

Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )

Respirador ( ) traqueostomía ( )

Dominio 4: Actividad y Reposo

Clase 1: Reposo y Sueño

Horas de sueño: Interrumpido .Se despierta temprano ( )

Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio (x ) pesadilla ( ) fraccionado ( )

Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )

Comentarios” no puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la

flema“. Duerme en semifowler

Clase 2: Actividad y ejercicio

Capacidad de autocuidado

0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )

2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz (X )

Grado de dependencia del paciente:

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )

Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )

Movilidad de miembros:

Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis (x )

Especificar: Hemiplejia derecha

Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( x )

Especificar: Se observa disminución da la fuerza muscular en extremidades.

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00 11 3322Movilización en la cama

Deambula

Tomar Alimentos

Ir al Baño / Bañarse

Vestirse

ACTIVIDADESACTIVIDADES 00 11 3322Movilización en la cama

Deambula

Tomar Alimentos

Ir al Baño / Bañarse

Vestirse

ACTIVIDADESACTIVIDADESX

X

XX

X

X

Page 13: Ejemplo del pce

Comentarios adicionales: “Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos

que ayudarle por que no puede moverse”

Se observa al paciente el cabello opaco, sucio, cerumen en ambos oídos, suciedad en

miembros inferiores , uñas largas y sucias en extremidades.

EVAL. KATZ: G dependiente para las 6 funciones. CRUZ ROJA: Grado

funcional V

Clase 3: Equilibrio de la Energía

Fiebre: Si (x ) No ( )

Tipo: Intermitente ( ) Remitente (x) Reincidente ( ) Constantes ( )

Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio (x)

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias

Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( x ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )

Pulso periférico:

Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )

Comentario: Presenta FC 103xmin. Coincidentemente con T| de 38.8°C

Cambios en el EKG: ninguno

Edema: Si ( ) No ( x ) Localización

Distensión yugular ( ) PVC ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida (x ) Cianótica ( )

Llenado capilar …Normal……………..

Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( x ) Agitación ( )

Disnea de esfuerzo: Si ( x ) No ( ) SO2= 88%

Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( )

Retracción intercostal Si ( ) No ( )

Retracción xifoidea Si ( ) No ( )

Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )

Dominio 5: Percepción y Cognición

Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción;

Clase 4: Cognición

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Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )

Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )

Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ( )

Confusiones: Agudas (x ) crónicas ( ) Alteraciones cenestésicas Si ( ) No ( )

Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( x ) Desesperanza ( )

Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( x ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )

Defectos del lenguaje: Disartria

¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad?

“Dice la doctora que mi papá tiene una fuerte infección, que tenemos que esperar, que

haga efecto el medicamento” “vino bien malito, no hablaba, ahora está más despierto

pero no se le entiende cuando habla, pero si me hace caso cuando le hablo”

Clase 5: Comunicación

Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( x ) Dislalia: Si ( ) No (x )

Disartria: Si ( x) No ( ); Tartamudeo: Si ( ) No ( x )

Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No (x )

Disfaxia: Si ( ) No (x ); Apraxia Si ( ) No (x ); Dislexia Si ( ) No ( x)

Medicamentos ( )

“vino bien malito, no hablaba, ahora está más despierto pero no se le entiende cuando

habla, pero si me hace caso cuando le hablo”

Dominio 6: Autopercepción

Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal

Participación en el autocuidado: Si ( x) No ( )

Sentimiento de culpa: Si ( ) No (x )

Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( x )

Resentimiento: Si ( ) No ( ); Cólera: Si ( ) No ( );

Temor: Si ( ) No ( )

Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apatía: Si ( ) No ( );

Ansiedad Si ( ) No ( );

Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )

Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )

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Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( )

Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )

Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( )

Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )

Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )

Comentarios: Familiar refiere “Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora

tenemos que ayudarle por que no puede moverse” “él salía con sus amigos y ahora le

va a cambiar la vida su enfermedad”

Dominio 7: Rol / Relaciones

Clase 1: Rol de cuidador; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño del

rol

Clase 1: Rol del cuidador

Estado civil: viudo Profesión: Jubilado

Con quien vive: solo ( ) con su familia ( x ) otros

Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:

Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )

Cansancio ( ) Otros : Participación activa de los miembros de la familia

Clase 2: relaciones familiares

Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos

Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )

Composición familiar:

Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )

Clase 3: Desempeño del rol

Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo (x ) Inefectivo ()

Conflictos familiares: No ( x ) Si ( )

Especifique: Todos los familiares se turnan para cuidarlo

Dominio 8: Sexualidad

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Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.

Ultima menstruación a los 55 años ………………………………………….

Problemas menstruales: Si ( ) No ( )

Especifique……….……

Secreciones anormales: Si ( ) No ( )

Especifique…………………….

Motivo de disfunción sexual Enfermedad:

Biológica ( ) Psicológica ( )

Usa algún medicamento: Si ( ) No ( )

Especifique: …………………………………

Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )

Especifique: …………………….

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés

Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase

3: Stress Neuro Comportamental

Tristeza y negación a pérdida de familiares:

Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.

Tiempo de fallecimiento

Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: _____________

Fobias ____________

Intento de suicidio: Si ( ) No ( x ) Comentarios: Ninguno

Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1: Valores

Justicia ( ) Responsabilidad ( x ) Honestidad( ) Tolerancia( ) Respeto( x ) Solidaridad

( x) Prudencia( ) Amistad( )

Comentario…………………………………………………….

Clase 2: Creencias;

Religión: Católico Práctica Si (x) No ( )

Confía en su líder espiritual Si ( x) No ( )

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Page 17: Ejemplo del pce

Comentario: Familiar refiere que el es católico aunque casi no se confesaba

Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias

Pasatiempos (hobies): Arte Si ( ) No (x) Música Si ( ) No (x)

Literatura Si ( ) No (x) Danza Si ( ) No (x)

Comentario “Se reunía con amigos para tomar.”

Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros

ambientales; Clase 5 : Procesos defensivos

Integridad cutánea: Si ( ) No ( x) Lesiones: Si ( x) No ( )

Zonas de presión: Si (x ) No ( ); Catéteres: Periférico Si ( ) No (x )

Procedimientos invasivos: Si ( x ) No ( ) Especificar: Catéter venoso central en

yugular derecha

Sujeciones: Si ( ) No ( x ) barandas Si ( ) No ( x)

Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: 10

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CONDUCTA

EXPLORADA

Criterios PUNTUACIÓN

Respuesta de Apertura

de los ojos

Espontánea A estímulos verbalesAl dolorNinguna

4321

Respuesta Verbal OrientadoConfusoPalabras InadecuadasIncoherenteNinguna

54321

Respuesta Motora Obedece órdenesLocaliza el dolorRetira al estímulo dolorosoFlexión al dolor (decorticación)Extensión al dolor (descerebración) Ninguna

654321

Puntuación Máxima de 14; Mínima de 3

Page 18: Ejemplo del pce

ESCALA NORTON: 8 Riesgo alto de formación de úlceras

Estado

físico

General

Estado

Mental

Actividad Movilidad Incontinencia Puntos

Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4

Mediano Apático Disminuida Camina

con ayuda

Ocasional 3

Regular Confuso Muy

limitada

Sentado Urinaria o

fecal

2

Muy malo Estuporoso

o comatoso

Inmóvil Encamado Urinaria y

fecal

1

Clase 6: Termorregulación

Tº= 39º C

Calor al tacto

Rubicundez

Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social

Dolor / Molestias: Si ( ) No ( x )

Especificar Intensidad: _dolor 5 a 7____

Tiempo y frecuencia: __frecuente __todo el tiempo_____

Nauseas: Si ( ) No ( x )

Aceptación del grupo: Si ( x ) No ( )

Retraimiento: Si ( ) No ( x),

Actividades recreativas: Si ( ) No (x )

Relación Social y familiar: Existe buenas relaciones con la familia

Comentarios: “Se reunía con amigos para tomar”

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.

18

Page 19: Ejemplo del pce

Actividades Psicomotrices en relación con edad:

Diagnósticos Nutricionales:

Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada ( ),

Crónica reagudizada ( )

Riesgos nutricionales _____________________ Obesidad ( )

2.2.-DATOS OBJETIVOS

EXAMEN FISICO:

Cabeza: Cráneo Normocéfalo, no adenopatías, cicatriz en región occipital

Cabello: Cano, corto, buena implantación

CARA: Pálida, facie decaída

Ojos: Simétricos, sin presencia de secreciones, disminución de

Agudeza visual.

Orejas: Pabellón auriculares normal, presencia de cerumen

Boca: Labios secos, sequedad de la mucosa oral, piezas dentarias

ausentes

Nariz: Fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones

Cuello: Móvil, cilíndrico, sin adenopatías,

Tórax: Simétrico, no masas en mamas.

Pulmones: Disnea por momentos, tos, Presencia de crepitos en base pulmonar

Izquierda, roncantes en ambos campos pulmonares

Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos

Abdomen: RHA disminuidos, estreñimiento

Área perianal: Escaso vello pubiano, en buen estado de higiene

Miembros superiores: Tono muscular disminuido,

Miembros Inferiores: Tono muscular disminuido, cicatrices

Piel: Seca, tibia al tacto, zona de presión en ambos talones

2.3. DOCUMENTOS O MEDICIÓN

Peso: 54Kg. Talla1.65 IMC:19.83

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Page 20: Ejemplo del pce

Hoja Gráfica: T : 39ºC Fc: 103 X min.

Exámenes de laboratorio:

Hemoglobina: 12.9 mg/dl

Hto: 38.7%

Plaquetas: 125,000/mm3

Leucocitos: 14180/mm3

Rx de Tórax: Opacidad homogénea en parénquima bilateral

Examen completo de orina

Orina: turbia

Presencia de pus ++

3.-.-ORGANIZACIÓN DE DATOS

Dominio 4: Actividad/ Reposo

Clase 4: respuestas cardiovasculares /pulmonares

Tos persistente productiva

Secreciones bronquiales amarillentas densas

SO2 =88%

Disnea por momentos

Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos campos

pulmonares

P/A: 150/90

Taquicardia: FC 103xmin.

Consumo de alcohol varias veces a la semana

Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 6: Termorregulación

Fiebre: Tº= 38.8ºC

Calor al tacto, rubicundez

Dominio 2: Nutrición.

Clase 1: Ingestión

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Page 21: Ejemplo del pce

Disfagia

Presencia de SNG.

Peso disminuido.

Peso 54kg.

Talla: 1.65cm

Palidez, adelgazamiento

Dentadura incompleta

“El comía de todo en la casa, pero desde que está en el hospital ha bajado, está

más flaquito”

Dominio 3: Eliminación

Clase 1: S.Urinario:

No controla esfínteres

Usa pañal

Portadora de sonda Foley

“En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su cañón”

El 19 de mayo se intenta retirar la sonda Foley pero el paciente hace retención

Orina colúrica en bolsa colectora

Clase 2: S. Gastrointestinal

Hace 4 días que no hace deposición.

Al tacto rectal presencia de Fecalomas

Dominio 4: Actividad y Reposo.

Clase 1: Reposo y Sueño

Insomnio

” No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema“.

Clase 5: Autocuidado

Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias: vestirse bañarse. deambular etc

Cabello sucio, presencia de cerumen en oídos, presencia de suciedad en miembros

inferiores, uñas largas sucias en extremidades

“Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no

puede moverse

21

Page 22: Ejemplo del pce

Grado funcional según Cruz Roja: V

Grado funcional según Katz :G

Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 1: Infección

Procedimientos invasivos: CVC

Clase 2: Lesión física

No está integra la piel

Zona de presión en ambos talones(eritema)

Dominio 6: AutopercepciónClase 2: Autoestima

“Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no

puede moverse” “él salía con sus amigos y ahora le va a cambiar la vida su enfermedad”

22

Page 23: Ejemplo del pce

DATOS RELEVANTES

DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO

Tos persistente productiva

Secreciones bronquiales amarillentas y densas

Disnea

SO2 =88%Crepitos en base pulmonar izquierda

Rx de Tórax: Opacidad homogénea en parénquima bilateral

A la auscultación Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos campos pulmonares

Infecciones Respiratorias en el Adulto Mayor

La edad como factor de riesgo asociado al envejecimiento, se

producen una serie de cambios en la fisiología del sistema

respiratorio, que favorecen las infecciones respiratorias y

determinan su mayor gravedad. Una de las infecciones que se

producen en el adulto mayor son las Neumonías siendo la

neumonía aspirativa la que presenta el paciente de estudio.

El 64-90% de los pacientes con infarto cerebral tiene disfagia

neurogénica y riesgo elevado de neumonía aspirativa.

El paciente en estudio presentó ACV Isquémico y perdida de la

conciencia y con ello la capacidad para la deglución permitiendo

que el material de la orofaringe y del tracto digestivo pasara al

árbol bronquial por un fallo en los mecanismos fisiológicos de

defensa contra la aspiración.

Sumado a esto desde el punto de vista fisiopatológico, el paciente

al enfermarse de las vías respiratorias del tracto inferior, suda

Deterioro de la

ventilación

espontánea

Proceso infeccioso a

nivel respiratorio

(Neumonía

aspirativa)

23

4.-CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

Page 24: Ejemplo del pce

mucho y genera una secreción o mucosidad bronquial,

contaminada con bacterias, gérmenes virus, etc. produciéndose

una inflamación que estrecha los bronquios y reduce el nivel de

ingreso del aire al pulmón, también deshidratación y un

enfriamiento del cuerpo humano, lo que produce una mayor

reabsorción de agua a nivel del epitelio bronquial, aumentando de

esta forma la viscosidad de la secreción y dificultando su

eliminación.

Según el grado de enfermedad se inflamaran los conductos

bronquiales produciendo una mayor mucosidad y edema en los

bronquios, siendo simple en la tos, aumentando en la bronquitis,

estrechándose mucho más en el asma y casi cerrando los

conductos en la neumonía, afectando a los pulmones.

DATOS RELEVANTES

DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO

P/A :150/90

FC: 103 Xmin.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR

EL paciente en estudio tiene 82 años y presenta como antecedente

Disminución del

gasto cardiaco

Cambios

Anatomofisiológicos

24

Page 25: Ejemplo del pce

“consume todo tipo

de alimentos”

Consume alcohol

varias veces a la

semana

Hipertensión arterial recibiendo como tratamiento Captopril desde

el año 2008 .Tener presión arterial alta significa que el nivel de

presión en las arterias es mayor de lo normal.

Las personas hipertensas, tienen cifras  de presión arterial superiores

a 140 (sistólica) y 90 (diastólica) milímetros de mercurio.

La hipertensión causa que el corazón se esfuerce más de lo normal

para poder bombear sangre a todos los tejidos del organismo. Esto

incrementa la probabilidad de que se dañen las arterias o el corazón.

Depende fundamentalmente de dos factores: el volumen o caudal de

sangre que circula, y la resistencia que ofrecen las arterias a su paso.

Tanto la tensión arterial sistólica como la diastólica aumentan

progresivamente con el aumento de la edad

La presión arterial sistólica aumenta con la edad debido al

endurecimiento que sufren las paredes de las grandes arterias. En el

envejecimiento las grandes arterias como la aorta se producen una

arteriosclerosis, engrosamiento y endurecimiento de la pared de las

arterias y una fibrosis que provoca que su propiedad elástica de las

fibras musculares se vean disminuidas. Las grandes arterias se

vuelven rígidas y por esto mucho menos complacientes.

propias del

envejecimiento y

hábitos alimenticios

inadecuadas

25

Page 26: Ejemplo del pce

La liberación endotelial de endotelina aumenta en el anciano, lo cual

estimula la vasoconstricción. Estas alteraciones aumentan la

susceptibilidad a isquemia de miocardio. El músculo liso de las

paredes de las arterias más pequeñas son las que generan la

resistencia periférica e influye en la presión arterial. La hipertensión

arterial mal tratada origina complicaciones a nivel cerebral, renal, y

cardiaco, en el paciente la hipertensión origino el ACV isquémico.

Por otro lado existen factores externos que influyen en la presión

arterial que pueden ser modificables como es el estilo de vida y

entre ellos la nutrición juega un papel muy importante; quien

presenta hipertensión debe considerar una dieta baja en sal, bajo en

grasas y azucares para evitar la obesidad y con ello el esfuerzo del

sistema cardiovascular sumándose a ello el consumo de Alcohol que

es otro determinante que tiene efecto vasoconstrictor. El alcohol

estimula la producción de catecolaminas incrementando la

concentración de plaquetas, conduciendo a la formación de trombos

y con ello ala vasoconstricción

DATOS RELEVANTES

DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO

26

Page 27: Ejemplo del pce

Tº= 39ºC

Calor al tacto

Rubicundez

TERMORREGULACION EN EL ANCIANO

La temperatura corporal normal es el equilibrio entre la

producción y la pérdida de calor a través del organismo. El

funcionamiento de este equilibrio está asegurado gracias al

funcionamiento de centros termorreguladores situados en el

hipotálamo. Este sistema regulador de la temperatura corporal

durante el proceso de envejecimiento se vuelve menos eficaz, lo

que causa un descenso de la temperatura en condiciones

normales. La sensación o percepción del calor o frío en el anciano

es distinta que en el adulto que sumado a la lentitud en la

transmisión de impulsos al hipotálamo, menor ingestión de

calorías en las comidas y la disminución de la actividad física

hace que al anciano le resulte difícil mantener el equilibrio de la

homeostasia corporal.

La hipertermia es la elevación de la temperatura corporal por

encima de los límites normales. La fiebre es causada por un

desequilibrio de la termorregulación que proviene de una

alteración del hipotálamo. Las anomalías cerebrales, las

sustancias tóxicas pirógenas (bacterias, drogas) y una temperatura

Hipertermia Reacción pirógena

secundaria a Proceso

infeccioso a nivel

respiratorio y urinario

27

Page 28: Ejemplo del pce

ambiente elevada son la causa de esta alteración. Frente a la

invasión microbiana, la fiebre es un mecanismo de defensa, ya

que hace aumentar la producción de anticuerpos por un aumento

del metabolismo. En el anciano también puede ser debido a un

hiperfuncionamiento hormonal, excesivo calor ambiental,

utilización de vestidos inadecuados, ingestión o hidratación

excesiva y exposición prolongada al calor.

28

Page 29: Ejemplo del pce

DATOS RELEVANTES

DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO

Disfagia

Presencia de SNG.

Peso disminuido.

Peso:54Kg

Talla 1.65cm

IMC:19.83

Palidez,

adelgazamiento,

Dentadura

incompleta

“El comía de todo en

la casa, pero desde

que está en el hospital

ha bajado, está más

flaquito”

“le damos agüita por

la boca pero se le cae,

tose y nos da miedo

que se vaya ahogar”

DESNUTRICION

El alimento es el combustible con que funciona el cuerpo

humano. Una persona no puede vivir mucho tiempo sin recibir

alguna forma de nutrición.La desnutrición es el estado patológico

que resulta del consumo inadecuado de uno o más nutrientes

esenciales. Clínicamente se manifiesta por pruebas bioquímicas

de laboratorio e indicadores antropométricos, y afecta de forma

adversa a la respuesta del individuo ante diferentes procesos de

enfermedad y a la terapia establecida.

Se han descrito factores asociados al incremento de la

prevalencia de desnutrición en este grupo poblacional, la

ausencia de dentadura, la inmovilización, el deterioro cognitivo,

el insuficiente aporte nutritivo, además del problema económico

que afecta a la mayoría de la población; sin embargo un adulto

mayor hospitalizado representa un grupo especial ya que la

enfermedad produce un incremento en las necesidades

nutricionales y afectivas. Las personas que sufren un accidente

cerebrovascular (ACV) son vulnerables médicamente. La

disfagia y otras deficiencias neurológicas pueden contribuir con

Desequilibrio

nutricional: ingesta

inferior a las

necesidades

Deterioro de

deglución secundaria

a daño cerebral

29

Page 30: Ejemplo del pce

la aparición de desnutrición y aspiración. Luego del ACV agudo,

la prevalencia de desnutrición se eleva desde un 16% en el

momento de la internación a un 22% a 35% alrededor de las 2

semanas. Más de la mitad de los enfermos con ACV grave y con

internación prolongada tienen mal estado nutricional. La disfagia

se define como toda dificultad para tragar. El proceso normal de

deglución incluye cuatro fases: oral de preparación, oral, faríngea

y esofágica. El ACV a menudo afecta las tres primeras al

interrumpir el control normal voluntario de la masticación y de

los movimientos de la comida en el interior de la boca (más

común en presencia de lesiones cerebrales) o al retardar el reflejo

faríngeo (más frecuente en pacientes con lesiones del tronco

encefálico. Cuando el enfermo no es capaz de alimentarse o de

ingerir la suficiente cantidad de líquidos y sólidos debe iniciarse

la nutrición por Sonda nasogástrica hasta que recupere la

capacidad de tragar.

30

Page 31: Ejemplo del pce

DATOS RELEVANTES

DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO

-No controla

esfínteres

-Portadora de

sonda Foley

“En emergencia le

pusieron las

sondas, en la nariz

y en su cañón”

-Orina colúrica en

bolsa colectora

-Retención

Urinaria

Ex.C de orina

Orina: turbia

Presencia de pus +

+

-Leucocitos:

14180/mm3

ELIMINACIÓN URINARIA EN EL ENVEJECIMIENTO

El sistema renal durante el envejecimiento sufre cambios

importantes, consistentes en una pérdida de la mayor parte de las

funciones renales, una pérdida de nefronas y una menor actividad

endocrina. La capacidad para almacenar orina desciende y, según

aumenta la edad, la frecuencia de las micciones aumenta. Otros

de los cambios normales que ocurren con el proceso del

Envejecimiento son:

Piso pélvico debilitado, disminución del volumen vesical,

disminución en la inhibición de las contracciones vesicales

esporádicas, aumento en el volumen urinario residual,

disminución del volumen necesario para desencadenar

contracciones vesicales.

Pero en adultos mayores que padecen de ACV la retención

urinaria es frecuente en la fase inicial, y consecuentemente la

colocación de catéteres aumenta el riesgo de infecciones

urinarias. Se debe intentar retirar la sonda lo antes posible con el

Deterioro de la

eliminación urinaria

Deterioro sensitivo

motor secundaria a

enfermedad cerebral y

proceso infeccioso

31

Page 32: Ejemplo del pce

objetivo de disminuir el riesgo de infección.

Se cree que la lesión en la región anteromedial del lóbulo frontal

y de las vías descendentes a los ganglios basales es responsable

de la disfunción urinaria después de un ACV. En lesiones

suprapontinas el hallazgo urodinámico más frecuente es la

hiperreflexia del detrusor

32

Page 33: Ejemplo del pce

DATOS

RELEVANTES

DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO

“Hace 4 días que

no hace

deposición”

Al tacto rectal

presencia de

fecalomas

ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento es un trastorno digestivo muy común en

personas de 60 años o más. No es una enfermedad en si misma

dado que puede ser consecuencia de varios factores. Sin embargo,

es una queja muy frecuente tanto en el anciano sano como en el

enfermo.

Se estima que 30 % de los adultos mayores presenta esta

afección. La frecuencia normal de evacuaciones de materia fecal

en un adulto va desde tres veces por semana hasta tres veces por

día. La ausencia de evacuaciones intestinales de más de tres días

puede considerarse estreñimiento

El origen de esta afección es variado, se puede deber a la

existencia de trastornos en el tránsito intestinal como producto del

envejecimiento: disminución del peristaltismo intestinal, falta de

movilidad de la persona, escaso consumo de líquido y fibra,

movimientos intestinales poco vigorosos, efecto secundario de los

medicamentos usados, pero también puede ser una manifestación

Estreñimiento Incapacidad para la

movilidad física y

Cambios

anatomofisiológicos

propios del

envejecimiento

33

Page 34: Ejemplo del pce

de enfermedad del metabolismo o del sistema nervioso

El estreñimiento es un problema frecuente de las personas

inmovilizadas debido a que en ellos aumenta la producción de

adrenalina, lo que conlleva a una disminución del peristaltismo y

de la motilidad del colon, así como una constricción más intensa

de los esfínteres. La debilidad general de los músculos

esqueléticos afectan a los músculos abdominales y perineales

empleados en la defecación. Cuando las heces se hacen muy

duras se requieren más fuerza para expulsarlas. La persona

inmovilizada carece de esa fuerza.

34

Page 35: Ejemplo del pce

DATOS RELEVANTES

DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO

Insomnio

“No puede

dormir, no le deja

la tos, parece que

se va a ahogar con

la flema“.

INSOMNIO EN EL ADULTO MAYOR

El insomnio es un trastorno del sueño donde se ve disminuida la

calidad y cantidad de este. Suele tratarse de una percepción

subjetiva del paciente, que manifiesta dificultad para conciliar o

mantener el sueño o bien presenta un despertar precoz.

A medida que se envejece, se presentan una serie de cambios en

el sueño que se consideran fisiológicos, hay una disminución del

tiempo total del sueño, así como del tiempo de sueño profundo, se

aumenta el tiempo de sueño diurno y aumenta el numero y

tiempo de despertares nocturnos, puede incluso aparecer apneas

por la disminución del tono muscular.

Es frecuente que la queja de insomnio en el anciano sea

secundaria a la presencia de pluripatología (enfermedad

cardiovascular, enfermedad pulmonar, artrosis etc) que interfiere

en el sueño.

El modelo habitual de reposo-sueño, tanto cualitativo como

cuantitavo debido a la sintomatología que lo acompaña puede

verse alterado por enfermedades respiratorias. La dificultad

respiratoria que puede exacerbarse a cualquier hora hace que el

Insomnio Tos productiva

persistente durante la

noche

35

Page 36: Ejemplo del pce

anciano deba adoptar una postura compensatoria, la posición de

tres puntos (sentado, con una mano en cada rodilla, e inclinado

hacia delante) lo que dificulta el decúbito necesario para un sueño

y reposo reparador. Los accesos de tos y la irritabilidad que

acompañan a esta afección son un obstáculo para la conciliación

del sueño. Por otro lado se debe considerar que el anciano

presenta cierta dificultad para eliminar secreciones ya que la

degeneración de la mucosa bronquial y su requerimiento de

celulas califormes determinan una hiposecreción con la

consiguiente acumulación seromucosa cuya eliminación se ve

dificultada por la disminución de la capacidad tusígena y

expectorativa que acompaña al envejecimiento.

.

DATOS RELEVANTES

DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR ETIOLOGICO

-Necesita ayuda

para realizar sus

INCAPACIDAD RESULTANTE DE UN ACV

36

Page 37: Ejemplo del pce

actividades

diarias: vestirse

bañarse.

deambular etc

-Cabello sucio,

presencia de

cerumen en oídos,

presencia de

suciedad en

miembros

inferiores, uñas

largas sucias en

extremidades

-“Mi papá en la

casa hacia sus

cosas sólo, pero

ahora tenemos

que ayudarle por

Con el paso de los años se producen una serie de cambios

fisiológicos que contribuyen a disminuir la movilidad en el adulto

mayor pero esta puede incrementarse ante un Accidente Cerebro

Vascular.

Aunque el accidente cerebrovascular es una enfermedad del

cerebro, puede afectar a todo el cuerpo. Algunas de las

incapacidades que pueden resultar de un accidente

cerebrovascular son la parálisis, déficits cognoscitivos, problemas

del habla, dificultades emocionales, problemas de la vida diaria y

dolor. Una incapacidad común que resulta de un accidente

cerebrovascular es la parálisis en un lado del cuerpo, llamada

hemiplejía. Una incapacidad relacionada que no es tan debilitante

como la parálisis es la debilidad de un lado del cuerpo o

hemiparesis. La parálisis o la debilidad pueden afectar sólo a la

cara, un brazo, o una pierna, o puede afectar a todo un lado del

cuerpo y a la cara. Una persona que sufre un accidente

cerebrovascular en el hemisferio izquierdo del cerebro presentará

parálisis del lado derecho o paresis. A la inversa, una persona que

sufre un accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho del

-Déficit de

autocuidado :

Higiene

Incapacidad para el

movimiento secundaria

a lesión cerebral

37

Page 38: Ejemplo del pce

que no puede

moverse

-Grado funcional

según Cruz Roja: V

-Grado funcional

según Katz :G

cerebro presentará déficit en el lado izquierdo del cuerpo. Un

paciente que sufre un accidente cerebrovascular también podrá

presentar problemas con las actividades diarias más simples, tales

como caminar, vestirse, comer y utilizar el cuarto de baño. Los

déficits motores pueden resultar del daño de la corteza motora en

los lóbulos frontales del cerebro o del daño de las partes

inferiores del cerebro, tales como el cerebelo, que controla el

equilibrio y la coordinación.

DATOS

RELEVANTES

DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR

ETIOLOGICO

Zona de presión

en ambos talones

ULCERAS EN EL ADULTO MAYOR

Las úlceras por decúbito también denominadas de presión, son las

producidas por la acción adoptada por el cuerpo en estado de

Deterioro de la

integridad cutánea

Inmovilidad física

secundaria a

enfermedad cerebral

38

Page 39: Ejemplo del pce

Escala de Norton:

8

reposo sobre un plano más o menos horizontal.La piel puede

soportar una gran presión, pero solo a intervalos, la persistencia

de una posición determinada o la adopción de posturas

prolongadas origina la aparición de la úlcera como consecuencia

del aplastamiento de los tejidos entre dos planos de resistencia.

Por tanto son una grave complicación de la inmovilidad y están

frecuentemente asociadas a hospitalizaciones prolongadas y

costosas, con alto grado mortalidad. La presión mecánica,

maceración y fricción predisponen a su desarrollo. También se

han identificado otros factores que contribuyen a la génesis de las

úlceras, como la alteración cognitiva, la incontinencia fecal o

urinaria y el estado general del paciente, en cuanto a nutrición y

gravedad de sus enfermedades de base.

DATOS

RELEVANTES

DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR

ETIOLOGICO

Procedimiento

invasivo: Catéter

venoso Central

INFECCIONES NOSOCOMIALES

La integridad de la piel y mucosas es la primera línea de defensa

del cuerpo contra la invasión de agentes infecciosos.

Riesgo de infecciones

agregadas

Procedimientos

invasivos: Catéter

venoso central

39

Page 40: Ejemplo del pce

Las puertas de entradas por la que los agentes infecciosos logran

ingresar al cuerpo de una persona son: la boca, aparato

respiratorio, piel, mucosas y el aparato genitourinario.

La fuente de los microorganismos que causan infecciones

nosocomiales pueden ser los propios pacientes (fuente endógena)

o el ambiente y personal hospitalario. (fuente exógeno).Siempre

que la resistencia de un paciente este disminuida sea a causa de

una intervención, un traumatismo o una enfermedad los

microorganismos corporales pueden multiplicarse y aparece una

infección. Las infecciones nosocomiales son mas frecuentes

cuando el paciente ha sido sometido a procedimientos invasivos,

como una vía intravenosa, una vía de presión venosa central, una

herida quirúrgica, o una traqueostomía. Los microorganismos

contaminan la zona de punción i.v durante la canulación. Un

catéter i.v rompe la barrera natural defensiva de la piel cuando se

inserta y proporciona a los microorganismos una vía de entrada.

Los microorganismos crecen a partir de la piel y a lo largo del

catéter i.v mientras este insertado. A las 48 horas de su inserción,

por lo general se forma una vaina de fibrina alrededor del catéter.

40

Page 41: Ejemplo del pce

Esta vaina de fibrina es la respuesta natural del organismo ante un

objeto extraño. Pero los microorganismos se adhieren y proliferan

en el trombo.

DATOS

RELEVANTES

DEDUCCION / BASE TEORICA PROBLEMA FACTOR

ETIOLOGICO

“Mi papá en la casa

hacia sus cosas

La baja autoestima en el anciano se expresa a menudo a través de la preocupación física y emocional y la expresión de la

Riesgo de baja

Autoestima

Deterioro funcional s/c

a enfermedad cerebral

41

Page 42: Ejemplo del pce

sólo, pero ahora

tenemos que

ayudarle por que

no puede moverse”

“él salía con sus

amigos y ahora le

va a cambiar la

vida su

enfermedad”

inquietud a través de quejas corporales.

Como signo del sentimiento de deterioro del paciente geriátrico, la somatización comunica la angustia que acompaña a la disminución de la autovalía.

Se podría decir que la vejez, más que cambios, lo que acarrea son pérdidas (orgánicas. Psíquicas, familiares, sociales, laborales, profesionales, económicas etc.) Perdidas que pueden resumirse en: perdida de la estima y de la valoración por parte de quienes rodean al anciano y a la sociedad en general y perdida de la propia autoestima. Lo que más necesita el anciano es sentirse querido tal como lo evidencia todas las encuestas

42

DIAGNÓSTICO

Page 43: Ejemplo del pce

II.-FASE DE DIAGNÓSTICO

Dominio / ClaseCódigo

EtiquetaDx

Etiqueta Diagnóstica Factor Etiológico

Real RiesgoBienes

tarDeterminante Condicionante

00033 Deterioro de la ventilación Proceso infeccioso a nivel

43

Page 44: Ejemplo del pce

Dominio 4: Actividad/ ReposoClase 4: respuestas cardiovasculares /pulmonares 00029

espontánea

Disminución del gasto

cardiaco

respiratorio.

Cambios

Anatomofisiológicos

propias del envejecimiento

y hábitos alimenticios

inadecuadas

Dominio 11: Seguridad y protecciónClase 6:

Termorregulación

00007 Hipertermia Reacción pirógena

secundaria a Proceso

infeccioso a nivel

respiratorio

Dominio 2: Nutrición. Clase 1: Ingestión

00002 Desequilibrio nutricional:

ingesta inferior a las

necesidades

Deterioro de deglución

secundaria a daño cerebral

Dominio 3: EliminaciónClase 1: S.Urinario:

00016 Deterioro de la eliminación

urinaria

Deterioro sensitivo motor

secundaria a enfermedad

cerebral y proceso

infeccioso.

44

Page 45: Ejemplo del pce

Dominio 3: EliminaciónClase 2: S. Gastrointestinal

00011

Estreñimiento Incapacidad para la

movilidad física y

Cambios

anatomofisiológicos

propios del envejecimiento

Dominio 4: Actividad y Reposo. Clase 1: Reposo y Sueño

Clase 5: Autocuidado

00095

00108

Insomnio

Déficit de autocuidado :

Higiene

Tos productiva persistente

durante la noche.

Incapacidad para el

movimiento secundario a

lesión cerebral

Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 2: Lesión física

Clase 1: Infección

00046

00004

Deterioro de la integridad

cutánea

Riesgo de infecciones Procedimien

Inmovilidad física

secundaria a enfermedad

cerebral

45

Page 46: Ejemplo del pce

agregadas tos

invasivos:

Catéter

venoso

central

Dominio 6:AutopercepciónClase 2: Autoestima

00153 Riesgo de baja Autoestima

situacional

Deterioro

funcional s/c

a

enfermedad

cerebral

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1.-Deterioro de la ventilación espontánea r/c proceso infeccioso respiratorio m/p Tos persistente productiva, Secreciones bronquiales

amarillentas densas, SO2 =88%, Disnea por momentos. A la auscultación Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos

campos pulmonares

2.-Disminución del gasto cardiaco r/c cambios anatomofisiológicos propias del envejecimiento y hábitos alimenticios

46

Page 47: Ejemplo del pce

Inadecuados m/p P/A: 150/90 Taquicardia: FC 103xmin

3.-Hipertermia r/c reacción pirógena secundaria a proceso infeccioso respiratorio m/p Tº= 38.8º C , Calor al tacto, Rubicundez

4.- Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c deterioro de la deglución secundaria a daño cerebral m/p peso disminuido.

Peso 545 kg. Talla 1.65cm IMC: 19,83 % palidez , adelgazamiento, “El comía de todo en la casa, pero desde que está en el hospital ha bajado,

está más flaquito”

5.- Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo motor secundario a enfermedad cerebral y proceso infeccioso m/p Orina colúrica

en bolsa colectora, retención Urinaria al Examen completo de Orina: turbia, Presencia de pus ++

6.- Estreñimiento r/c Incapacidad para la movilidad física y Cambios anatomofisiológicos propios del envejecimiento m/p presencia de

fecalomas al tacto rectal, “Hace 4 días que no hace deposición”

7.- Insomnio r/c Tos productiva persistente durante la noche m/p “No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema”

8.-Déficit de autocuidado: Higiene r/c Incapacidad para el movimiento secundario a lesión cerebral m/p Necesita ayuda para realizar sus

actividades diarias: vestirse, bañarse, deambular etc .Cabello sucio, presencia de cerumen en oídos, presencia de suciedad en miembros

inferiores, uñas largas sucias en extremidades “Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede

moverse”

47

Page 48: Ejemplo del pce

9.- Deterioro de la integridad cutánea r/c Inmovilidad física secundaria a enfermedad cerebral m/p zona de presión en ambos talones.

10.-Riesgo de infecciones agregadas r/c procedimientos invasivos: Catéter venoso central.

11.-Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional s/c a enfermedad cerebral

48

Page 49: Ejemplo del pce

DX DE OBJETIVOS: CRITERIO DE INTERVENCIONES DE FUNDAMENTACIÓN DE LAS EVALUACIÓN49

PLANIFICACIÓN

Page 50: Ejemplo del pce

ENFERMERÍA RESULTADO ENFERMERÍA INTERVENCIONES: Deterioro de la

ventilación

espontánea r/c

proceso

infeccioso

respiratorio m/p

Tos persistente

productiva,

Secreciones

bronquiales

amarillentas

densas, SO2

=88%, Disnea

por momentos. A

la auscultación

Presencia de

crepitos en base

pulmonar

Izquierda,

La persona

normaliza

progresivamente

su ventilación

espontánea

durante la

hospitalización

-La persona

presenta tos

efectiva en el

lapso de 24 horas,

-La persona

Disminuye

secresiones

bronquiales

progresivamente

Presenta FR:

entre14 a 18

respiraciones por

min. Durante el

turno

La saturación de

oxigeno revela

valores entre 92 a

Valorar el patrón

respiratorio cada

hora(características de la

respiración , auscultación

de ACP)

Mantener al paciente en

posición semifowler

durante el turno

Nebulizar al paciente

según prescripción

médica : 4ccde ClNa9%º

+ 3 gtas de Fenoterol

cada 6 horas

Realizar Fisioterapia

respiratoria

(palmoterapia) después

de cada nebulización

La valoración del patrón respiratorio

permite detectar signos de alarma y

evaluar la eficacia del cuidado

enfermero

La posición semifowler favorece una

mayor expansión del tórax y mejora la

ventilación pulmonar

La nebulización permite la

administración del medicamento

através de la pulverización diluyendo

las secresiones viscosas y facilitando

su eliminación

La fisioterapia respiratoria ayuda a

dilatar todas las áreas de los pulmones

y el desprendimiento de las

secresiones a nivel bronquial

Objetivo totalmente

alcanzado, la persona

logra ventilar

espontáneamente, es

dado de alta el 28 de

mayo.

50

Page 51: Ejemplo del pce

roncantes en

ambos campos

pulmonares

97% durante el

turno

A la auscultación

del tórax se

evidencia

disminución

progresiva de

crépitos y

roncantes en ACP

-Realizar extracción

manual de secreciones

orales en caso necesario.

Aspirar las secreciones

orofaringeas en caso

necesario

Valorar las características

de las secreciones

bronquiales

Administrar oxigeno

según demandas del

paciente y prescripción

facilitando el drenaje de las mismas.

La extracción manual de secresiones

permite retirar las mismas de la

cavidad oral cuando la persona es

incapaz de eliminanrlas por si sola

Las finalidad de aspirar secreciones es

ayudar al paciente a despejar las vías

respiratorias eliminando las

secreciones y materiales extraños de

nariz , boca y faringe

Las características de las secreciones

suele ser específico para el tipo de

enfermedad que padece la persona

El oxigeno es esencial para la vida.

.Todas las células del cuerpo la

necesitan y algunas son más sensibles

51

Page 52: Ejemplo del pce

médica: 02 por CBN a5

lt. por min.

Administrar Fluimicil

según prescripción

médica : 1 sobre cada 8

horas por V.O (8ª.m.-

4p.m.-12p.m.)

Administrar Bromuro de

Ipatropio según

prescripción médica:

3 puff inhalaciones

c/6hras(12ª.m.-6p.m.-

12p-m.-6a.m.)

Administrar

a su carencia que otras. La CBN a 5

lt. X min. Ofrece un Fio2 del 40 %

Fluimicil tiene acción fluidificante

sobre las secreciones mucosas o

mucopurulentas, por despolarización

de los complejos mucoproteicos y los

ácidos nucleicos que confieren

viscosidad al componente vítreo y

purulento de las secreciones

El Ipatropio actúa bloqueando los

receptores muscarínicos en el pulmón,

inhibiendo la broncoconstricción y la

secreción de moco en las vías aéreas

Por vía inhalada el dipropionato de

52

Page 53: Ejemplo del pce

La familia extrae

Beclometasona según

prescripción médica: 2

puff inhalaciones

c/12hras (8ª.m.-8p.m.)

Valorar coloración de la

piel y mucosas

Valorar el estado de

conciencia de la persona

Monitorizar la

gasometría arterial y

saturación en

coordinación con el

médico de turno.

Informar y demostrar a la

Beclometasona pasa directamente al

árbol respiratorio, teniendo una

potente acción antiinflamatoria,

antialérgica y antiproliferativa.

El color del paciente con frecuencia

es indicación importante de

insuficiencia respiratoria que suele

acompañarse de cianosis.

Las células nerviosas son

particularmente vulnerables; unos

minutos de supresión grave de

Oxigeno pueden causar daño

irreversible a las células cerebrales.

La gasometría permite valorar el

intercambio de gases en los pulmones

y mide la presión parcial de O2 y CO2

La educación en salud sobre

53

Page 54: Ejemplo del pce

correctamente las

secresiones

orofaringeas luego

de hacerles la

demostración.

familia, la técnica

correcta de la fisioterapia

respiratoria y extracción

de secreciones

orofaringeas durante el

turno

-Registrar en el

expediente clínico las

intervenciones de

enfermería

fisioterapia respiratoria y extracción

manual de secreciones orofaringeas

permite la modificación de

comportamientos encaminados al

mantenimiento de la salud y/o

bienestar de la persona

El expediente clínico es un

documento legal que nos permite

evidenciar las intervenciones de

enfermería y los resultados obtenidos

DX DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:

EVALUACIÓN

54

Page 55: Ejemplo del pce

Disminución del

gasto cardiaco r/c

cambios

Anatomofisioló-

gicos propias del

envejecimiento y

hábitos alimenticios

inadecuados m/p

P/A: 150/90

Taquicardia: FC

103xmin

La persona normaliza

su gasto cardiaco

luego de aplicar las

medidas terapeuticas

con apoyo del

personal de salud y la

familia

La persona

presenta rangos

normales de P/A

entre 100/60

mmHg. a 130/80

mmHg y FC entre

60 a 80xmin.

durante la

hospitalización

-Valorar la Presión

arterial y la frecuencia

cardiaca cada 2 horas.

-Tomar e interpretar el

EKG del paciente

-Administrar

antihipertensivos

según prescripción

medica: Enalapril

10mg1 tab.

c/12hras(8ª.m-8p.m.)

Irbersatan 1 tab

c/12hras.

“La valoración de la Presión

arterial y la frecuencia cardiaca

permite detectar signos de alarma

a nivel cardiovascular, cerebral y

evaluar la eficacia del cuidado

enfermero”

“El EKG brinda información útil

en la detección de enfermedades

cardíacas. Una onda T invertida

indica signos de Isquemia”

“El Enalapril es una inhibidor de

la enzima convertidora de la

angiotensina (IECA) utilizado en

el tratamiento de la hipertensión y

algunos tipos de insuficiencia

cardíaca crónica.”

“El Irbersatan actúa sobre la

presión arterial la ejerce como

Objetivo parcialmente

alcanzado, ya que en

algunos turnos

presentó picos

hipertensivos a pesar

del tratamiento

55

Page 56: Ejemplo del pce

(12a.m.-12p.m.)

Administrar

antitrombóticos según

prescripción médica:

Clopridogel. 1 tab.

C/24hras (9ª.m.)

Valorar estado de

conciencia

antagonista del receptor de la

enzima angiotensina II, es un

antagonista no-peptídico con

efectos de larga duración”

El Clopridogel es un agente

antiplaquetario oral se utiliza para

prevenir episodios

arterioscleróticos en pacientes con

historia reciente de accidente

cerebrovascular, cardio o

perivascular.

“Las células nerviosas son

particularmente vulnerables; unos

minutos de supresión grave de

Oxigeno por la interrupción del

riego sanguíneo pueden causar

daño irreversible a las células

cerebrales”

56

Page 57: Ejemplo del pce

La familia

administra

correctamente los

medicamentos

antihipertensivos

por SNG

Explicar a la familia

sobre la hipertensión:

factores de riesgo,

causas complicaciones

y la importancia que

reciba el tratamiento

farmacológico el

paciente.

Comunicarle los

efectos secundarios de

la medicación

farmacológica.

"Enseñarle las medidas

no farmacológicas para

el control de la

hipertensión :

Dieta, ejercicio,

consumo de alcohol”

“El conocimiento del proceso

patológico puede ayudar a que la

familia tome decisiones

informadas sobre elecciones del

tratamiento y modificaciones en

su estilo de vida”

“La observación de efectos

secundarios de los medicamentos

permite tomar decisiones para

suspender o modificar el

tratamiento farmacológico”

“Son factores de riesgo de la

hipertensión arterial una dieta

rica en calorías, el sedentarismo y

el alcohol que produce aumento

del cortisol y con ello la

elevación de los niveles de calcio

57

Page 58: Ejemplo del pce

Demostrar a la familia

la técnica adecuada

para administrar los

medicamentos por

SNG

Registrar en el

expediente clínico las

intervenciones de

enfermería

intracelular libre,

vasoconstricción renal y espasmos

cerebrovasculares”

“La familia desempeña un papel

importante en el cumplimiento

continuo del tratamiento

farmacológico en casa y necesita

saber como hacerlo”

“El registro de los cuidados de

enfermería es un requisito legal

que se convierte en un reporte

permanente del paciente, y como

evidencia del cuidado durante la

hospitalización.”

DX DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS: CRITERO DE RESULTADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:

EVALUACIÓN

58

Page 59: Ejemplo del pce

Hipertermia r/c

reacción pirógena

secundaria a

proceso infeccioso

respiratorio y

urinario m/p Tº=

38.8º C , Calor al

tacto, Rubicundez

La persona reupera su

normotermia luego de

instalarse las medidas

terapeuticas

La temperatura

corporal de la

persona alcanza

valores entre 36.5

37.2ºC al cabo de

1 hora.

La piel se palpa

normotérmica al

cabo de una hora.

Ausencia de

enrojecimiento

cutáneo al cabo

de 1 hora.

-Realizar el lavado de

manos

-Brindar apoyo

emocional

-Retirar cubiertas

superiores como colcha

o frazada. Cubrir a la

persona sólo con

sábana superior.

-Ayudar a la persona a

conservar el reposo en

cama.

-Realizar baño de

esponja con agua tibia

o aplicar compresas

húmedas tibias en

nuca, axilas, abdomen e

Evita las infecciones cruzadas

Si el paciente se siente seguro y

confiado, coopera en los

procedimientos y disminuye sus

temores.

La disminución de cubiertas

favorece la pérdida de calor por

radiación.

El reposo en cama disminuye la

actividad física y por ende la

reduce la producción de calor

El baño de esponja o compresas

húmedas tibios favorecen la

pérdida de calor por conducción y

evaporación

Objetivo totalmente

alcanzado ya que

permanece afebril

durante la estancia

hospitalaria después de

aplicar los cuidados.

59

Page 60: Ejemplo del pce

ingles.

-Si medios físicos no

son

efectivos ,administrar

antipiréticos prescrito

por indicación medica:

Paracetamol 1 1/2 tab

PRN si T° es mayor ó

igual a 38°C

-Administrar el

antibiótico prescrito:

Cefepime 1gr. E.V.

c/12hrs (8 a.m. -8p.m.)

y

-Clindamicina 300mg

1Tab.c/8hrs (8ª.m.-

La administración de Paracetamol

se realiza por su acción

antipirética al inhibir las

ciclooxigenasas en el sistema

nervioso central, enzimas que

participan en la síntesis de las

prostaglandinas.

El Cefepime es una cefalosporina

de cuarta generación de acción

bactericida , que se caracteriza

porque inhibe la síntesis de la

pared celular bacteriana de

microorganismos gran positivos y

gran negativos y enterobacterias

La clindamicina es un antibiótico

del grupo de las lincosamidas , es

60

Page 61: Ejemplo del pce

4p.m.-12p.m.)

-Control de la

temperatura a la hora,

luego cada 4 horas.

-Registrar en el

expediente clínico las

intervenciones de

enfermería

bacteriotático ya que se

caracteriza porque interfiere con

la síntesis de las proteínas

uniéndose a la subunidad 50S del

ribosoma bacteriano

El control continuo de la

temperatura permite a la

enfermera determinar la

efectividad de sus

intervenciones.

El expediente clínico es un

documento legal que nos permite

evidenciar las intervenciones de

enfermería y los resultados

obtenidos

DX DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:

EVALUACIÓN

61

Page 62: Ejemplo del pce

Desequilibrio

nutricional:

ingesta inferior a

las necesidades r/c

deterioro de la

deglución

secundaria a daño

cerebral m/p peso

disminuido.

Peso 56kg.

Talla1.65cc

IMC:19.83

palidez ,

adelgazamiento,

“El comía de todo

en la casa, pero

desde que está en

el hospital ha

bajado, está

más flaquito”

La persona recupera

progresivamente su

estado nutricional

durante la

hospitalización.

La persona

aumenta 200gr.

cada 15días.

Disminuye

palidez.

progresivamente

durante la

hospitalización.

-Pesar al paciente de

acuerdo a parámetros

establecidos.

-Valorar hábitos,

costumbres y

preferencias

alimenticias del

paciente.

-Explicar al paciente y

a la familia la

necesidad de colocarle

SNG para administrar

la dieta y medicación.

-Colocar SNG

aplicando la posición

“El peso es una medida

antropométrica que permite

determinar si hay aumento de la

masa corporal y la efectividad

de la intervención

Las costumbres locales,

religiosas o familiares y la

situación económica, influyen en

la aceptación o rechazo hacia

algunos alimentos.

Una explicación clara con

palabras sencillas estimula al

paciente y ala familia a adoptar

actitudes y comportamientos

positivos sobre los

procedimientos para su

alimentación.

“La posición de Fowler permite

la rectitud del tracto digestivo y

Objetivo parcialmente

alcanzado, ya que se

evidencia que el peso

no aumenta pero si lo

mantiene, ni la

capacidad de deglución

se logra recuperar ,

sólo tolera 5 cc de agua

en una oportunidad ,

un día antes del alta. Es

necesario que se

continúe en casa la

prueba de tolerancia

62

Page 63: Ejemplo del pce

adecuada y con técnicas

asépticas.

-Verificar si la

colocación de la SNG

es correcta

inspeccionando la

cavidad bucal y

comprobando si hay

residuo gástrico.

Fijar la sonda con

esparadrapo

-Ofrecer un ambiente

limpio, tranquilo y

agradable a la hora de

ofrecer los alimentos.

por ende el paso de la sonda y

una técnica aséptica evita el

ingreso de gérmenes al trato

gastrointestinal”

“La aspiración de contenido

gástrico indica la ubicación de

la sonda en el estomago”

“La fijación adecuada de la sonda

impide su retiro del estomago”

Un ambiente terapéutico permite

la satisfacción o solución a

necesidades humanas.

63

Page 64: Ejemplo del pce

-Mantener una buena

higiene oral antes y

después de la ingesta de

alimentos.

-Coordinar con el

familiar para que este

presente a la hora que

el paciente ingiere sus

alimentos.

-Colocar en posición

SEMIFOULER al

paciente para la ingesta

de alimentos.

-Coordinar con

Nutrición para que el

tipo de dieta del

paciente este de

acuerdo a la indicación

La higiene oral elimina el mal

sabor y olor desagradable de las

secreciones acumuladas.

La compañía del familiar a la

hora de la comida , suele

relajarlos , de tal forma que la

comida es más grata y mejora su

apetito y digestión”

“La posición semifowler evita la

aspiración de material

alimenticio”

“EL trabajo interdisciplinario

favorece el cuidado del paciente

de tal forma que permita que este

recibe sus alimentos en optimas

64

Page 65: Ejemplo del pce

médica y en

condiciones óptimas

para su consumo:

conservación,

presentación y

temperatura.

-Ofrecer la dieta por

SNG según indicación

médica:

Dieta completa 1500cc

-Verificar que el

paciente haya recibido

totalmente la dieta

-Valorar las reacciones

del paciente

presentadas durante la

alimentación.

condiciones”

Una dieta completa y equilibrada

debe incluir todos los macro y

micronutrientes necesarios para

asegurar el desarrollo óptimo.

“La ingesta insuficiente de

nutrientes da como resultado la

pérdida de peso.”

“Valorar las reacciones antes

durante y después de la

alimentación por SNG permitirá

actuar en forma oportuna”

65

Page 66: Ejemplo del pce

La persona recupera

capacidad de deglución

progresivamente con

apoyo del equipo de

salud y la familia

La persona

deglute 20cc de

agua diariamente.

-Control de Balance

Hídrico estricto.

-Cambiar la SNG

oportunamente.

-Iniciar prueba de

capacidad de deglución

con ayuda de jeringa

y /o cuchara.

-Retirar la SNG si el

paciente logra tolerar

líquidos y alimentos en

cantidades establecidas

“El BHE es el registro

indispensable para cuantificar la

ingesta del volumen de alimentos

durante la hospitalización”

“La SNG es un procedimiento

invasivo que debe cambiarse a

los 15 días para evitar la

proliferación de gérmenes en

cavidad gástrica”

“Si el paciente es capaz de

deglutir líquidos sin ningún

problema entonces se evaluará la

posibilidad de la deglución de

alimentos.

“Loa enfermos que no toleran

alimento y líquidos por la boca ,

o no los toman en cantidad

suficiente , deberá continuar con

66

Page 67: Ejemplo del pce

por Vía Oral.

-Registrar las

intervenciones de

enfermería en las hojas

correspondientes del

Expediente clínico

NSG”

“El expediente clínico es un

documento legal que nos permite

evidenciar las intervenciones de

enfermería y los resultados

obtenidos ”

DX DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:

EVALUACIÓN

67

Page 68: Ejemplo del pce

Deterioro de la

eliminación urinaria

r/c deterioro

sensitivo motor

secundario a

enfermedad cerebral

y proceso infeccioso

m/p Orina colúrica

en bolsa colectora,

retención Urinaria al

Examen completo de

Orina: turbia,

Presencia de pus ++

La persona se

adapta al uso de

dispositivos para

una eliminación

urinaria adecuada

y evita

complicaciones

con ayuda del

equipo de salud y

la familia durante

la hospitalización

La persona elimina

la orina a través de

sonda Foley con

características

normales:

Orina clara, en

cantidad normal

entre 200cc a 500

cc.

Presenta al examen

de orina ausencia

de pus

Aplicar medidas de

bioseguridad en la

atención: Lavado de

manos

Verificar la correcta

fijación de la sonda

Foley

Controlar la

permeabilidad de la

sonda Foley

Valorar las

características de la

orina: Cantidad, color

consistencia y aspecto

de la orina

“Con el lavado de manos se

evita las infeccionas

cruzadas”

“La fijación de la sonda

vesical evita lesiones en

meato urinario”

“La sonda actúa como canal

para vaciar la vejiga y por

ende debe mantenerse

permeable.”

“Las características de la

orina permite la medición de

ingreso y perdida de

líquidos, el equilibrio hídrico

y posibles infecciones

urinarias”

Objetivo totalmente

alcanzado ya que la persona

se adaptó a la sonda foley y

la familia aprende a

manejarlo adecuadamente ,

por otro lado no presentó

escaldadura o irritación

perianal.

68

Page 69: Ejemplo del pce

Ausencia de

irritación ó eritema

en zona perianal

Retirar sonda Foley

sólo por prescripción

médica

Higiene de región la

perianal según

necesidad

Registrar las

intervenciones de

enfermería en las hojas

correspondientes del

Expediente clínico

“El uso prolongado de Sonda

vesical origina retención

urinaria e infección, por

medida de protección y

seguridad para el paciente se

cambia la sonda cada 7 a10

días”

“La orina contiene urea y

acido úrico capaces de

producir irritación en la

delicada piel del anciano”

“Registrar las intervenciones

de enfermería son de gran

importancia tanto para el

enriquecimiento de la

disciplina, como en el

mantenimiento de las

actividades propias del área”

DX DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:

EVALUACIÓN

69

Page 70: Ejemplo del pce

.- Estreñimiento r/c Incapacidad para la movilidad física y Cambios Anatomofisiológicos propios del envejecimiento m/p presencia de fecalomas al tacto rectal, “Hace 4 días que no hace deposición”

La persona normaliza su eliminación intestinal luego de aplicar las medidas terapéuticas

La persona evacua en forma interdiaria durante la hospitalización

Proporcionar alimentos ricos en fibra

Administrar 50 cc de agua tibia después de cada alimentación ofrecida por la SNG

Cambios posturales cada 2 a 4 horas

Administrar el laxante prescrito por el médico: lactosa 30g cada 24 Horas

Llevar un control del patrón de eliminación intestinal

Colocar enema geriátrico indicado por el médico si no es efectivo el laxante

Una dieta equilibrada con alto contenido en fibra estimula el peristaltismo

El agua mantiene el habito intestinal y favorece una consistencia normal de las heces

Los cambios posturales mejoran el tono muscular y estimula el peristaltismo.

La lactosa es un laxante que actúa reteniendo líquidos en el interior del intestino para ablandar las heces

Ayudara a reconocer el riesgo del problema de estreñimiento y evitar complicaciones como constipación fecal, obstrucción fecal etc.

Los enemas reblandecen las heces fecales y estimulan el reflejo de la defecación

Objetivo totalmente alcanzado ya que logra evacuar durante si hospitalización con el tratamiento aplicado.

70

Page 71: Ejemplo del pce

Controlar la salida de la solución contenida en el irrigador

Vigilar las reacciones del paciente durante la aplicación del enema.

Valorar la eliminación intestinal

Registrar las intervenciones de enfermería en las hojas correspondientes del Expediente clínico.

La tolerancia intestinal a la introducción de un líquido está determinada por la presión, velocidad y volumen introducido.

La persistencia de molestias o tensión abdominal indican el logro de los objetivos trazados en el procedimiento.

Permite al personal de enfermería determinar la efectividad de la intervención

El expediente clínico es un documento legal que nos permite evidenciar las intervenciones de enfermería y los resultados obtenidos

DX DE OBJETIVOS: CRITERIO DE INTERVENCIONES FUNDAMENTACIÓN DE EVALUACIÓN

71

Page 72: Ejemplo del pce

ENFERMERÍA RESULTADO DE ENFERMERÍA LAS INTERVENCIONES: Insomnio r/c Tos productiva persistente durante la noche m/p “No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema”

La persona restablece su patrón de sueño y descanso durante la hospitalización

La persona duerme de 4 a 6 horas sin interrupción durante su estancia hospitalaria

Conocer las prácticas ordinarias del paciente para dormir

Reducir o eliminar las distracciones ambientales: ruidos. Iluminación excesiva

Baño de esponja por la noche.

Arreglar cama, cambiar ropa de cama y la del Paciente.

Realizar masajes en la

La mayoría de las personas siguen un ritual a la hora de acostarse, que forman parte de su hábito de dormir.

Es medida de comodidad , la disposición de un ambiente en óptimas condiciones de limpieza y físicas(iluminación tenue , eliminación de ruidos innecesarios, acercamiento de artículos personales y de comunicación)

Las medidas higiénicas contribuyen a que los pacientes se sientan cómodos y descansados.

Una cama con las sábanas bien estiradas produce bienestar al paciente.

Los masajes disminuyen la

Objetivo parcialmente alcanzado ya que hubo algunos turnos que presentó sueño superficial según reporte de colegas a pesar de la intervenciones, siendo necesario administrar Tratamiento Farmacológico.

72

Page 73: Ejemplo del pce

espalda del paciente

Nebulizar al paciente según prescripción médica : 4ccde ClNa9%º + 4 gtas de Fenoterol

Realizar Fisioterapia respiratoria

Aspirar las secreciones bronquiales acumuladas sino resultó suficiente la fisioterapia.

Colocar en posición

tensión muscular ,y ayuda a movilizar secreciones bronquiales facilitando su eliminación

El ClNa 9% ° asociado con el fenoterol Permite la fluidificación de secreciones bronquiales, facilitando su eliminación.

“La fisioterapia respiratoria ayuda a eliminar las secreciones bronquiales y despejar las vías aéreas mejoran la respiración y por consiguiente favorecen un mejor descanso al paciente”

“La flema en la garganta impide el paso del aire a las vías respiratorias originando dificultad para respirar y con ello la interrupción del sueño, por tanto es necesario ser eliminadas por medio de la aspiración.”

El deterioro respiratorio se

73

Page 74: Ejemplo del pce

adecuada (semifowler) al paciente utilizando almohadas para apoyo.

Controlar el patrón del sueño del paciente.

Registrar las intervenciones de enfermería en las hojas correspondientes del Expediente clínico

alivia con la posición semifowler por la expansión del tórax..

Permite determinar el descanso del paciente y la efectividad de la intervención

Permite el seguimiento sistemático y oportuno de la atención del paciente

DX DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:

EVALUACIÓN

74

Page 75: Ejemplo del pce

Déficit de autocuidado: Higiene r/c Incapacidad para el movimiento secundario a lesión cerebral m/p Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias: vestirse, bañarse, deambular etc .Cabello sucio, presencia de cerumen en oídos, presencia de suciedad en miembros inferiores, uñas largas sucias en extremidades “Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede moverse

La persona mantiene un adecuado estado de higiene durante su estancia hospitalaria

La persona presenta el cabello y la cavidad oral limpio.Ausencia de cerumen en los oídos extremidades y uñas limpias y recortadas.Su ropa limpia ,su velador ordenado durante su estancia hospitalaria

Orientar al paciente y a la familia sobre hábitos higiénicos.

Suministrar alimentos y agua en cantidad y calidad suficientes.

Realizar el aseo bucal

Explicar el procedimiento del baño al paciente

Colocar un biombo en la unidad del paciente y cerrar puertas y ventanas.

Las prácticas higiénicas varían, según las clases socioeconómicas existentes.

La salud de la piel y las mucosas depende de gran parte de una nutrición e ingestión de líquidos adecuados.

El aseo de la cavidad oral permite la eliminación de material orgánico ,y produce una remoción significativa de detritos y placa dentobacteriana

Una explicación clara y sencilla disminuye el temor y facilita la cooperación del paciente en el procedimiento.

Permite dar privacidad al paciente y una habitación libre de corrientes de aire y con temperatura de 20 a 23 ºC contribuye al bienestar físico del paciente.

Objetivo totalmente alcanzado , la persona se mantuvo aseada durante la hospitalización libre de olores desagradables.

75

Page 76: Ejemplo del pce

Realizar el baño de esponja en forma sistemática, ordenada .y diariamente.

Secar en forma adecuada la piel del paciente

Cortar las uñas de manos y pies si es necesario.

Colocar crema humectante en la piel de la paciente con masajes

Peinar y terminar su arreglo personal en caso de que el paciente no pueda hacerlo.

El baño diario contribuye ala eliminación de células muertas, secreciones, sudor y polvo y evita los malos olores.

La humedad favorece un medio para el desarrollo de bacterias, hongos, etc.

Las uñas son placas corneas de queratina que se desarrollan continuamente desde las células de la epidermis y pueden almacenar suciedad.La piel del adulto mayor tiende al resecamiento por lo que es necesario hidratarlo y los masajes aumentan la circulación sanguínea.

Un cabello limpio y peinado produce bienestar.

76

Page 77: Ejemplo del pce

Informar sobre observaciones hechas, reacciones del paciente y cuidados de enfermería proporcionado.

Registrar las intervenciones de enfermería en las hojas correspondientes del Expediente clínico.

La evaluación integral del paciente es de especial importancia cuando tiene la piel delicada y sensible.

El expediente clínico proporciona información , sobre hechos , cifras y observaciones sobre el paciente permitiendo que la intervención sea continuada por otros integrantes del equipo de salud

DX DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS CRITERIO DE RESULTADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:

EVALUACIÓN

77

Page 78: Ejemplo del pce

.- Deterioro de la integridad cutánea r/c Inmovilidad física secundaria a enfermedad cerebral m/p zona de presión en ambos talones(eritema Escala de Norton: 8

La persona restablece y mantiene la integridad cutánea progresivamente durante su estancia hospitalaria

La persona restablece eritema en talones a las 48 hrs.

La piel que rodea las prominencias óseas está libre de eritema. durante la hospitalización

Lavado de manos

Colocar Tegaderm en zonas de presión en talones previa higiene

Realizar cambio de tegaderm sucios en forma lenta deteniendo la piel

.Cambiar de posición al paciente cada 2 a 4 horas.

Educar a la familia sobre el cuidado de

“Las manos son portadoras de microorganismos.”

“El Tegaderm es un apósito transparente estéril de poliuretano semipermeable cubierta por un adhesivo hipoalergénico semipermeable, que permite la transpiración de la piel e impide el paso de bacterias, previene de la contaminación externa y protege la piel contra roce y fricción.”

“…Esto protege el tejido recién formado e impide ejercer tensión sobre la herida”

Los cambios frecuentes de posición permiten variar las áreas que soportan peso , alivian la presión en un grupo aislado de salientes óseas

“El trabajo conjunto entre la enfermera y la familia del

Objetivo totalmente alcanzado, la persona recuperó la integridad cutánea de talones y además la piel de las demás prominencias óseas se mantuvieron intactas.

78

Page 79: Ejemplo del pce

las prominencias óseas

Mantener los talones libre de presión

Aplicar masajes en las prominencias óseas y alrededor de las zonas de presión

Registrar las intervenciones de enfermería en las hojas correspondientes del Expediente clínico.

paciente necesita comprensión de la situación, para evitar la presencia de ulceras y vigilar permanentemente la evolución de la zonas de presión.” La ulceras por decúbito se deben a presión prolongada en una parte del cuerpo con la consiguiente perdida de la circulación en el área y destrucción celular

Los masajes estimulan la circulación y mejoran así la nutrición de las células de la piel.

El expediente clínico es un documento legal que nos permite evidenciar las intervenciones de enfermería y los resultados obtenidos

DX DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS: CRITERIO DE RESULTADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:

EVALUACIÓN

79

Page 80: Ejemplo del pce

Riesgo de infecciones agregadas r/c procedimientos invasivos: Catéter venoso central.

La persona presenta ausencia de infección en venopunción durante la hospitalización

La persona presenta zona de venopunción libre de signos de flebitis(enrojecimiento calor y dolor)durante la estancia hospitalaria

Lavado de manos antes de atender al paciente.

Cambiar las gasas y /o tegaderm que protegen el CVC aplicando técnicas de asepsia

Verificar la permeabilidad del CVC

Valorar signos de enrojecimiento, inflamación, drenaje y dolor en zona de venopunción.

Realizar el aseo personal considerando ciertas precauciones.Al extraer el CVC hacerlo con lentitud y cuidado.

Evita infecciones cruzadas

Las técnicas asépticas en un procedimiento invasivo evitan la infección secundaria y el paso de bacterias a otras areas del cuerpo.

“La acumulación de liquido sanguíneo en la extensión del CVC da lugar a la formación de trombos que pueden originar complicaciones cardiovasculares”

Identificar signos de alteración cutánea permite actuar en forma oportuna y evitar complicaciones.

La piel y las mucosas pueden lesionarse por agentes químicos, mecánicos, térmicos y microbianos.El catéter venoso central presenta alto riesgo de infección, por lo que es

Objetivo totalmente alcanzado, ya que hubo signos de infección y el CVC fue retirado dos días antes del alta satisfactoriamente.

80

Page 81: Ejemplo del pce

Registrar las intervenciones de enfermería en las hojas correspondientes del Expediente clínico

necesario el registro de instalación para realizar el cambio o retirarlo oportunamente

El expediente clínico proporciona información , sobre hechos , cifras y observaciones sobre el paciente permitiendo que la intervención sea continuada por otros integrantes del equipo de salud

DX DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS: Criterio de resultado

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTACIÓN DE LAS INTERVENCIONES:

EVALUACIÓN

81

Page 82: Ejemplo del pce

Riesgo de baja autoestima r/c deterioro funcional s/c a enfermedad cerebral

La persona conserva su autoestima ,acepta sus limitaciones durante la hospitalización

La persona se mantiene tranquila y participa en su autocuidado a pesar de sus limitaciones

Brindar apoyo emocional: con palabras y con el contacto físico(caricias , tocar la cabeza etc)

Ayudar a expresar sus sentimientos y pensamientos

Escuchar, no impedir las expresiones de llanto, enojo etc.

Implicar al paciente en su autocuidado.

Alentar cuando intente una tarea ó técnica.

Los pacientes de edad avanzada son particularmente vulnerables a la depresión, y necesitan el apoyo de otras personas.

Es la oportunidad para explorar las causas de su malestar emocional y además si la persona no tiene con quien entablar comunicación, tiende a tornarse introspectivo y pensar en sus problemas.

Los sentimientos también pueden compartirse sin palabras que en ocasiones no son necesarias, para el paciente es útil simplemente tener cerca de alguien que sea benévolo.

Es un medio para ayudarlo a que sienta que aún tiene cierto control de su persona.

Gran parte de la autoestimación de una persona deriva de cómo percibe su bienestar físico y de lo que es capaz de hacer por ello

Objetivo parcialmente alcanzado ya que el paciente al estar confuso aún no se puede determinar totalmente su tranquilidad o aceptación de sus limitaciones .Quedó pendiente la coordinación con psicología pero si se bridó orientación a familiar para que lo hiciera.

82

Page 83: Ejemplo del pce

Proporcionar oportunidades para relaciones sociales positivas: permitir el contacto con familiares y compañeros. Y orientarlos a que siempre alienten al paciente.

Coordinar con psicología para intervenir a la paciente cuando haya recuperado sus facultades mentales

Coordinar con fisioterapista par su rehabilitación

Registrar las intervenciones de enfermería en las hojas correspondientes del Expediente clínico

El individuo también necesita la sensación de pertenecer a la especie humana y de que es parte de un sector particular de ella y sobre todo que es aceptado es aceptado por ellos a pesar de las limitaciones que este presente

EL trabajo interdisciplinario favorece el cuidado del paciente, el aspecto emocional a veces se requiere del apoyo de especialistas.

Las personas con secuela de ACV a nivel motor requiere de la rehabilitación para recuperar su fuerza y tono muscular.

El expediente clínico es un documento legal que nos permite evidenciar las intervenciones de enfermería y los resultados obtenidos

83

Page 84: Ejemplo del pce

84

Page 85: Ejemplo del pce

85

Page 86: Ejemplo del pce

05/11

Nº 1Nº 1 Deterioro de la ventilación espontánea

SS

OO

Tos persistente productivaSecreciones bronquiales amarillentas y densasDisneaSO2 =88%Crepitos en base pulmonar izquierdaRx de Tórax: Opacidad homogénea en parénquima bilateral.A la auscultación Presencia de crepitos en base pulmonar Izquierda, roncantes en ambos campos pulmonares

AA Deterioro de la ventilación espontánea r/c proceso infeccioso respiratorio

PP La persona normaliza progresivamente su ventilación espontánea durante el turno

II

-Se valoró el patrón respiratorio cada hora(características de la

respiración

-S realiza auscultación de ACP

-Se mantuvo al paciente en posición semifowler durante el

turno

-Nebulizó al paciente según prescripción médica : 4ccde ClNa9%º + 3 gtas de-Se realizó Fisioterapia respiratoria (palmoterapia) después de la

nebulización

-Se realizó extracción manual de secreciones orales.

-Se realizó aspiración de secresiones bronquiales densas

amarillentas

- -Se administró oxigeno según prescripción médica:O2 a5lt por

min por CNB

-Se administró Fluimicil según prescripción médica : 1 sobre

por SNG

86

Page 87: Ejemplo del pce

-Se administra inhalaciones de Bromuro de Ipatropio 3puff

-Se Valora coloración de la piel y mucosas y su estado de

conciencia

-Se realiza monitorización de gases arteriales en coordinación

con el médico de turno

-Se administra inhalaciones Beclometasona 2puff

- Se informa y se realiza la demostración a la familia, la técnica

correcta de la fisioterapia respiratoria y extracción de secreciones

orofaringeas.

Familiar extrae secresiones orofaringeas con supervisión del

profesional de enfermería

EE

Presenta tos efectiva

Disminuye secresiones bronquiales progresivamente en el turno

FR: 20 respiraciones por min.

La saturación de oxigeno 96%

A la auscultación del tórax se evidencia aún la presencia de

crépitos y roncantes en ACP

A. Salazar

CEP25424

87

Page 88: Ejemplo del pce

05/1105/11 Nº Nº 22

Disminución del gasto cardiaco

SS

OO P/A: 150/90 Taquicardia: FC 103xmin

AA Disminución del gasto cardiaco r/c cambios Anatomofisiológicos

propias del envejecimiento y hábitos alimenticios inadecuados

PP La persona normaliza su gasto cardiaco luego de aplicar las medidas terapeuticas con apoyo del personal de salud y la familia

.. II -Se controla la Presión arterial y la frecuencia cardiaca cada 2

horas.

-Se toma EKG y se interpreta en coordinación con el médico

-Se administra antihipertensivos según prescripción médica:

Enalapril 10mg1 tab. Por SNG

- Se administra antitrombóticos según prescripción médica:

Clopridogel. 1 tab. por SNG

-Se explica a la familia sobre la hipertensión: factores de riesgo,

causas complicaciones y la importancia que reciba el

tratamiento farmacológico el paciente y las medidas no

farmacológicas para el control de la hipertensión :

Dieta, ejercicio, consumo de alcohol.

-Se demostró a la familia la técnica adecuada para administrar

88

Page 89: Ejemplo del pce

los medicamentos por SNG

-El familiar administró antihipertensivo según prescripción

médica Irbersatan 1 tab por SNG con supervisión del profesional

de enfermería

EE Presenta P/A 130/80 mmHg y FC :84 por min

A. Salazar

CEP25424

05/1105/11 Nº Nº 33

Hipertermia

SS

O O

Tº= 38.8º C , Calor al tacto, Rubicundez

AA Hipertermia r/c reacción pirógena secundaria a proceso infeccioso respiratorio y urinario

PP La temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 0CLa temperatura corporal alcanza valores normales entre 36,5 0C a 37 o C. al cabo de una hora. a 37 o C. al cabo de una hora.

89

Page 90: Ejemplo del pce

II

-Se realiza el lavado de manos antes de brindar lo cuidados

-Se retira cubiertas superiores (colcha y frazada).

-Ayudar a la persona a conservar el reposo en cama.

-Se realiza baño de esponja con agua tibia

-Se administra antipiréticos prescrito por indicación médica:

Paracetamol 1 1/2 tab por SNG

-Se Administró el antibiótico prescrito por el médico:

Cefepime 1gr. E.V.

-Se administra Clindamicina 300mg 1Tab.xSNG

-Se controla la temperatura a la hora, luego cada 4 horas.

.. EE . Tºaxilar: 37.0ºC , piel normotérmica, ausencia de rubicundez. Tºaxilar: 37.0ºC , piel normotérmica, ausencia de rubicundez A.Salazar /CEP25424

90

Page 91: Ejemplo del pce

91

05/1105/11 Nº4Nº4 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

SS

“El comía de todo en la casa, pero desde que está en el

hospital ha bajado, está

más flaquito”

OO

Peso disminuido: Peso 56kg. Talla1.65cc

IMC:19.83 ,palidez , adelgazamiento

AA Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c deterioro de la deglución secundaria a daño cerebral

PP La persona aumenta 200gr. cada 15días, diminuye pálidez progresivamente. Deglute por lo menos 20cc de liquido

II

Se obtiene medida del peso del paciente de acuerdo a

parámetros establecidos.

- Se valora hábitos, costumbres y preferencias alimenticias

del paciente.

-Se explica al paciente y a la familia la necesidad de

mantener la SNG para administrar la dieta y medicación.

-Se cambió SNG aplicando la posición adecuada y con

técnicas asépticas.

-Se Verifica la colocación de la SNG inspeccionando la

cavidad bucal y comprobando si hay residuo gástrico.

-Se fija la sonda con esparadrapo

-Se mantiene el ambiente limpio a la hora de ofrecer los

alimentos.

-Se realiza la higiene oral antes y después de la ingesta de

alimentos con apoyo de familiar

-Coordinar con el familiar para que esté presente a la hora

que el paciente ingiere sus alimentos.

-Se coloca en posición SEMIFOULER al paciente para la

ingesta de alimentos.

-Se coordinó con Nutrición para que el tipo de dieta del

paciente este de acuerdo a la indicación médica y en

condiciones óptimas para su consumo: conservación,

05/1105/11 Nº Nº 55

Deterioro de la eliminación urinaria

SS “En emergencia le pusieron las sondas, en la nariz y en su

cañón”

OO

Orina colúrica en bolsa colectora, retención urinaria,

Ex.C.O.: turbia, presencia de pus ++

AA Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo motor secundario a enfermedad cerebral y proceso infeccioso

PP

La persona se adapta al uso de dispositivos para una

eliminación urinaria adecuada y evita complicaciones con

ayuda del equipo de salud y la familia

II

Se aplica medidas de bioseguridad en la atención: Lavado

de manos

Se verifica la fijación de la sonda Foley

Se verifica la permeabilidad de la sonda foley

Se valora las características de la orina: Cantidad, color

consistencia y aspecto de la orina

Se retira sonda foley por indicación médica

Se coloca nuevamente la sonda Foley por retención

urinaria.

Se realiza higiene en región perianal

EE Paciente permanece usando sonda foley sin molestias, ausencia de escaldadura ò irritación en zona perianal.

A.Salazar/CEP25424

Page 92: Ejemplo del pce

92

05/1105/11

Nº Nº 66

Estreñimiento

SS

“Hace 4 días que no hace deposición”

OO

Presencia de fecalomas al tacto rectal

AA Estreñimiento r/c Incapacidad para la movilidad física

y Cambios Anatomofisiológicos propios del

envejecimiento

PP La persona normaliza su eliminación intestinal luego de aplicar las medidas terapéuticas

II Se administra 50 cc de agua tibia después de cada alimentación ofrecida por la SNGSe cambia de posición al paciente cada 2 horas Se administra el laxante prescrito por el médico: lactosa 30g por SNG Se coloca enema geriátrico indicado por el médico al no ser efectivo el laxanteSe explica al paciente y a la familia la necesidad de colocar el enema Se valora la efectividad del enema y las características de la deposiciónSe registra en el balance hídrico la eliminación fecal

EE Evacua 200cc de deposición amarillenta fétida endurecida

A.Salazar/25424

Page 93: Ejemplo del pce

93

Page 94: Ejemplo del pce

05/1105/11 NºNº 77

Insomnio

SS

“No puede dormir, no le deja la tos, parece que se va a ahogar con la flema”

OO

AA Insomnio r/c Tos productiva persistente durante la noche

PP La persona duerme de 4 a 6 horas initerrumpidas

II

-Se solicita información al familiar sobre las prácticas ordinarias del paciente para dormir-Se elimina las distracciones ambientales: ruidos. Iluminación excesiva-Baño de esponja por la noche.

-Se arregla la cama, cambio ropa de cama y del Paciente.-Se realiza masajes en la espalda del paciente

-Se Nebuliza al paciente según prescripción médica : 4ccde ClNa9%º + 4 gtas de Fenoterol

-Realiza Fisioterapia respiratoria

-Se extrae manualmente las secresiones bronquiales.

-Se coloca a la persona en decúbito lateral.

EE La persona presenta sueño conservado desde las 12.p.m.hasta las 5:00a.m.

A.Salazar/CEP25424

94

Page 95: Ejemplo del pce

95

05/1105/11

Nº8Nº8 Déficit de autocuidado: Higiene

SS

“Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora tenemos que ayudarle por que no puede moverse”

OO

Necesita ayuda para realizar sus actividades diarias:

vestirse, bañarse, deambular etc .Cabello sucio,

presencia de cerumen en oídos, presencia de suciedad

en miembros inferiores, uñas largas sucias en

extremidades.

AA

Déficit de autocuidado: Higiene r/c Incapacidad para

el movimiento secundario a lesión cerebral

PP La persona mantiene un adecuado estado de higiene durante el turno

II

-Se orienta al paciente y a la familia sobre hábitos higiénicos

-Se realizar el aseo bucal

- Se Explica al familiar el procedimiento del baño al paciente

-Se coloca un biombo en la unidad del paciente.

-Se realiza el baño de esponja en forma sistemática, ordenada .y diariamente.

-Se seca en forma adecuada la piel del paciente.

-Se coloca crema humectante en la piel de la paciente con masajes

-Se coloca vestimenta limpia.

-Se limpia los oídos con isopos

-Se corta las uñas de manos y pies con apoyo del familiar.

-Se brinda comodidad y confort(arreglo de cama y de su velador)con apoyo del equipo de salud y del familiar

EE La persona queda aseado y con ropa limpia, su unidad ordenada y limpia

A.Salazar/CEP25424

05/11 Nº Nº 99

Deterioro de la integridad cutánea

SS

OO

Zona de presión en ambos talones(eritema Escala de Norton: 8

AA Deterioro de la integridad cutánea r/c Inmovilidad física secundaria a enfermedad cerebral

PP

La persona restablece eritema en talones progresivamenteLa piel que rodea otras prominencias óseas está libre de eritema.

II

-Se realiza el lavado de manos antes de brindar los cuidados

-Se coloca Tegaderm en zonas de presión en talones previa higiene

- Se realiza cambio de tegaderm sucio en talón derecho en forma lenta deteniendo la piel

-Se realiza cambio postural al paciente cada 4 horas.

-SE brinda educación a la familia sobre el cuidado de las prominencias óseas

-Se coloca almohadillas en la piernas dejando libre los talones

-Se aplica masajes en las prominencias óseas y alrededor de las zonas de presión. con apoyo de familiar

EE Persona libre de eritema en zonas prominentes , eritema de talones en remisión

A.Salazar/CEP25424

05/11 N°11 Riesgo de baja Autoestima

SS

Mi papá en la casa hacia sus cosas sólo, pero ahora

tenemos que ayudarle por que no puede moverse” “él salía

con sus amigos y ahora le va a cambiar la vida su

enfermedad”

OO

AA Riesgo de baja autoestima r/c deterioro funcional s/c a enfermedad cerebral

PP La persona permanece tranquila , participa en algunas actividades de su cuidado, acepta sus limitaciones

II

-Se le brinda apoyo emocional: hablándole y utilizando el tacto(caricias , tocar la cabeza etc)-Se pone atención a los gestos que el emite fin de entender sus sentimientos y pensamientos-Durante el baño se solicita que intente movilizarse (el lado izquierdo)-Se le expresa frases de aliento cuando obedece ordenes-Se facilita la visita de familiares y amigos.-Se orienta a los familiares para que le expresen sus sentimientos de estimación y de aliento-Se coordina con fisioterapista para los ejercicios de rehabilitación

EE Se muestra tranquilo y participa en algunas actividades de acuerdo a su limitación

A.Salazar/CEP25424

EVALUACIÓN

Page 96: Ejemplo del pce

EVALUACION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1.- FASE VALORACION: Para la obtención de datos se contó con la colaboración de la familia como fuente

principal, y poso a poco con el pacioente quien fue mejorando su estado de conciencia

e incluso llegó a obedecer órdenes, aunque con dificultad para la comunicación. Se

realizo una entrevista estructurada y entrevistas no estructurada, el examen físico y

valoración.

96

Page 97: Ejemplo del pce

Como fuentes secundarias: La familia del paciente (Hija), Historia clínica, El equipo de

salud. Todo ello permitió identificar los datos más relevantes y luego organizarlos.

Para la confrontación se utilizó diversas literaturas e incluso el internet

2.- FASE DE DIAGNOSTICO

En base a los datos relevantes obtenidos en la fase anterior se elaboraron los

diagnósticos de enfermería

Los diagnósticos, se priorizaron de acuerdo a las necesidades de los pacientes.

3.- FASE DE PLANEACION:

Los diagnósticos fueron priorizados, luego se formularon los objetivos a largo plazo.

Para el logro de estos objetivos se plantearon una serie de intervenciones de enfermería,

con el respectivo fundamento científico para dar solución a los problemas de salud del

paciente.

4.- EJECUCION

En esta etapa se logra ejecutar todas las intervenciones de enfermería planeadas para el

logro de los objetivos.

Se contó con la colaboración del paciente de la familia y todo el equipo de salud.

La paciente logra recuperarse progresivamente aunque con déficit motor (hemiplejia

derecha) fue dada de alta gracias a la aplicación de una atención integral.

BIBLIOGRAFÍA

1. Brunner LS, Suddarth DS. Manual de enfermería medicoquirúrgica. Ed.

Interamericana. 4ª ed. Vol. II México 1995: 1279.

2. CARPENITO, L. Diagnósticos de Enfermería. Aplicación a la práctica clínica. Ed.

Interamericana-McGraw-Hill. Madrid. 1995

3. Diagnósticos enfermeros de la NANDA, definiciones y clasificación

97

Page 98: Ejemplo del pce

2009-2011. Ed. Elseiver 2009

4. Du Gas. Tratado de Enfermería Practica. México: Mc Graw – Hill

Interamericana; 2000.

5. Hernández Trujillo H. Factores Psicosociales que influyen en la Hipertensión

Arterial. Trabajo de Grado. Santiago de Cuba. 2002.

6. Kozier B y otros. Fundamentos de Enfermería. México; Interamericana: 1999.

98

Page 99: Ejemplo del pce

CAMBIOS ESTRUCTURALES Y CONSECUENCIAS FISIOLÓGICAS Y/O FISIOPATOLÓGICAS EN EL ENVEJECIMIENTO

CAMBIOS ESTRUCTURALESCONSECUENCIAS FISIOLÓGICASY/O FISIOPATOLÓGICAS

99

ANEXOS

Page 100: Ejemplo del pce

Composición corporal:-Disminución de agua corporal-Disminución del tamaño de los órganos-Aumento relativo de la grasa corporal

Resistencia disminuida a la deshidratación

Alteración en la distribución de fármacos

Sistema tegumentario:-Disminución del recambio de célulasepidérmicas-Atrofia dermoepidérmica y subcutánea-Disminución del número de melanocitos-Atrofia de folículos pilosos y glándulas sudoríparas-Disminución de actividad de glándulassebáceas-Disminución de vasculatura dérmica y asas capilares

Arrugas cutáneas y laxitud

Fragilidad capilarTelangiectasiasSusceptibilidad a úlceras de decúbitoXerosis cutáneaQueratosis actínica

Encanecimiento y alopecia

Aparato cardiovascular:-Disminución del número de célulasmiocárdicos y de la contractilidad-Aumento de resistencia al llenado ventricular-Descenso de actividad de marcapasos AV, velocidad de conducción y sensibilidad de los barorreceptores-Rigidez de las arterias.-Descenso del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo de la mayoría de los órganos

Disminución de la reserva cardíaca

Escasa respuesta del pulso con el ejercicioArritmiasAumento de la presión diferencial del pulso

Aumento de la presión arterialRespuesta inadecuada al ortostatismoSíncopes posturales

Aparato respiratorio:-Disminución de la distensibilidad de la pared torácica y pulmonar.-Pérdida de septos alveolares.-Colapso de las vías aéreas y aumento del volumen de cierre.-Disminución de la fuerza de la tos y aclaramiento mucociliar

Disminución de la capacidad vital.

Aumento del volumen residual y de ladiferencia alvéolo-arterial de oxígeno.

Aumento del riesgo de infecciones ybroncoaspiración

Aparato renal:-Descenso absoluto del número de nefronas, disminución del peso renal.-Descenso del tono vesical y del esfínter.-Capacidad de la vejiga disminuida.-Hipertrofia prostática en hombres y descenso del tono de la musculatura pélvica en mujeres,

Reducción del filtrado glomerular (la cifrade creatinina se mantiene por descenso deproducción).Disminución en la habilidad deconcentración y máxima capacidad dereabsorción de la glucosa.Incontinencia.

100

Page 101: Ejemplo del pce

Aparato gastrointestinal:-Boca: Disminución de la producción de saliva. Erosión de dentina y esmalte.-Reabsorción de la raíz y migración apical de estructuras de soporte del diente.-Esófago: Disminución del peristaltismo.-Estómago e intestino: Secreción de ácido y enzimas disminuidas.-Colon y recto: Disminución del peristaltismo.

Pérdida de piezas dentariasTránsito esofágico prolongado.Reflujo esofágico.Disfagia.Poliposis gástrica y metaplasia intestinal.Constipación y diverticulosis.Incontinencia fecal.

Sistema nervioso:-Pérdida neuronal variable.-Disminución de conexiones interdendríticas y de neurotransmisión colinérgica-Disminución del flujo sanguíneo cerebral.-Disminución de la velocidad de conducción.-Alteración en los mecanismos de control de temperatura y de la sed.

Alteraciones intelectuales.Lentitud y escasez de movimientos.Hipotensión postural, mareos, caídas.Reaparición de reflejos primitivos.Hipo e hipertermia.Deshidratación

Sentidos:-Vista: Fisiología alterada del vítreo y retina.Degeneración macular. Trastorno decoloración, rigidez y tamaño del cristalino.-Oído: Disminución de la función de células sensoriales en aparato vestibular.-Gusto y olfato: Descenso en número yfunción de papilas gustativas y célulassensoriales olfatorias. Producción de salivadisminuida.-Tacto: Disminución de agudeza táctil ytemperatura .-Receptores de dolor intactos.

Disminución de agudeza visual, camposvisuales y velocidad de adaptación a laoscuridad.Trastorno en la acomodación y reflejospupilares.Alta frecuencia de cataratas, astigmatismo y miopía.Disminución de la audición (altasfrecuencias), discriminación de sonidos yalteraciones del equilibrio.Disminución de la satisfaccióngastronómica.

Aparato locomotor:-Estatura: Acortamiento de la columnavertebral por estrechamiento del disco.-Cifosis.-Huesos: Los largos conservan su longitud.Pérdida universal de masa ósea.-Articulaciones: Disminución de la

Descenso progresivo de alturaOsteoporosisColapso vertebral y fractura de huesos largos con traumas mínimos.Limitación articular.Pérdida de fuerza muscular progresiva y

101

Page 102: Ejemplo del pce

elasticidad articular.Degeneración fibrilar del cartílago articular, con atrofia y denudación de la superficie.-Músculos: Disminución del número decélulas musculares y aumento del contenido de grasa muscular.

disminución de la eficacia mecánica delmúsculo.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR

La hipertensión arterial es un padecimiento crónico de etiología variada y que se

caracteriza por el aumento sostenido de la presión arterial, ya sea sistólica, diastólica o

de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha

denominado hipertensión arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a

10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevación de las cifras

tensionales y a esta forma de hipertensión se le denomina hipertensión arterial

secundaria.

Se denomina hipertensión arterial sistólica cuando la presión sistólica es mayor de 150

mmHg y la diastólica es menor de 90 mmHg. En los últimos tiempos se ha demostrado

que las cifras de presión arterial que representan riesgo de daño orgánico son aquellas

por arriba de 140 mmHg para la presión sistólica y de 90 mmHg para la presión

diastólica, cuando éstas se mantienen en forma sostenida. Por lo tanto, se define como

hipertensión arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores

de 140/90 mmHg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la

presión arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas más arriba,

en más del 50% de las tomas registradas.

La hipertensión arterial ocasiona daño a diversos órganos y el grado de éste y el tiempo

requerido para que aparezcan se relacionan directamente con el grado de hipertensión

102

Page 103: Ejemplo del pce

arterial.

De acuerdo con las cifras tensionales la hipertensión arterial se puede clasificar en:

Normotensión 

Hipertensión Leve 

Hipertensión Moderada 

Hipertensión Grave 

Hipertensión Sistólica 

  < 140

  140-160 y/o

160-180 y/o

180 

140 

 < 90

 90-100 

 100-110

 110 

  90 

La hipertensión causa que el corazón se esfuerce más de lo normal para poder bombear

sangre a todos los tejidos del organismo. Esto incrementa la probabilidad de que se

dañen las arterias o el corazón.

Depende fundamentalmente de dos factores: el volumen o caudal de sangre que circula,

y la resistencia que ofrecen las arterias a su paso.

Tanto la tensión arterial sistólica como la diastólica aumentan progresivamente con el

aumento de la edad

La presión arterial sistólica aumenta con la edad debido al endurecimiento que sufren

las paredes de las grandes arterias. En el envejecimiento las grandes arterias como la

aorta se producen una arteriosclerosis, engrosamiento y endurecimiento de la pared de

las arterias y una fibrosis que provoca que su propiedad elástica de las fibras musculares

se vean disminuidas. Las grandes arterias se vuelven rígidas y por esto mucho menos

complacientes.

La liberación endotelial de endotelina aumenta en el anciano, lo cual estimula la

vasoconstricción. Estas alteraciones aumentan la susceptibilidad a isquemia de

miocardio. El músculo liso de las paredes de las arterias más pequeñas son las que

generan la resistencia periférica e influye en la presión arterial. La hipertensión arterial

mal tratada origina complicaciones a nivel cerebral, renal, y cardiaco.

La hipertensión arterial es uno de los principales factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular. La edad influye marcadamente, debido a los cambios que acompañan al envejecimiento dentro de los cuales podemos citar:

El cerebro se retrae y disminuye la cantidad de neuronas. El flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo disminuyen gradualmente. Los sistemas centrales y colinérgico periférico decaen.

103

Page 104: Ejemplo del pce

Los reflejos autonómicos y de distensión muscular pierden sensibilidad. Los sistemas visual, olfativo y auditivo vestibular se deterioran. Aumenta la susceptibilidad a los procesos degenerativos. Existen otros factores que pueden dar lugar ala hipertensión y que tiene que ver

con los estilos de vida tales como:

El consumo de alcohol es otro factor de riesgo que por lo general conduce a un incremento de la presión sanguínea. El alcohol estimula la producción de catecolaminas incrementando la concentración plaquetaria conduciendo a la vasoconstricción

El consumo de cigarro aumenta el riesgo de una persona a sufrir un ACV al promover la arterosclerosis y aumentar los niveles de factores de coagulación de la sangre como el fibrinógeno; además la nicotina estimula la concentración plaquetaria conllevando a la vasoconstricción, aumentando así la resistencia vascular; también aumenta la presión sanguínea; el monóxido de carbono del cigarrillo reduce la cantidad de oxígeno que la sangre puede transportar al cerebro; y el humo de los cigarrillos espesa a la sangre, haciéndola más propensa a coagularse.

El consumo excesivo de grasas, puede conducir a un aumento del nivel normal de colesterol sérico, y producir hipercolesteremia y que interviene en la arterosclerosis de los grandes vasos y de las arterias carotideas; formación de un trombo o émbolo que corte bruscamente el paso de sangre a alguna región del cerebro.

Los factores nutricionales pueden jugar un rol de gran importancia en el riesgo de A.C.V. . Por ejemplo, el consumo de sodio está asociado a la hipertensión arterial. Las frutas y legumbres pueden, gracias a su efecto antioxidante y a su gran existencia de potasio, tener un efecto favorable. Por contribuir a la prevención de A.C.V. y de otros problemas vasculares, es recomendable limitar los aportes de lípidos en los alimentos, sobre todo las grasas saturadas, encontradas en gran medida en la comida chatarra, a menos de 30 % de los aportes energéticos totales, y con el colesterol a menos de 10 % de estos aportes, debiendo consumirse frutas y legumbres al menos cinco veces por semana.

ACCIDENTE CEREBROIVASCULAR

DEFINICIÓN:

104

Page 105: Ejemplo del pce

El termino enfermedad cerebral vascular se refiere a toda anormalidad funcional del

sistema nervioso central causada por interferencia con el aporte normal de sangre al

cerebro. La patología puede implicar una arteria, una vena, o ambas cuando la

circulación cerebral queda perturbada como resultado de oclusión parcial o completa de

un vaso sanguíneo. El término en inglés para describir el accidente cerebrovascular o

apoplejía es "stroke". En español, muchas personas comúnmente utilizan los términos

"accidente vascular", "ataque cerebrovascular", "ataque cerebral", ACV, o "derrame

cerebral".

El resultado es una interrupción en el aporte de sangre al cerebro, que causa pérdida

temporal o permanente de movimiento, pensamiento, memoria, lenguaje o sensación

La transición entre reversibilidad e irreversibilidad está en función de la duración y la

intensidad de la isquemia

EPIDEMIOLOGÍA

Es el 10 a 12% de la mortalidad en países industrializados .Es la 3ª causa de muerte y la

1ª causa de invalidez. El 88% de los casos ocurren en personas mayores de 65 años Hay

una incidencia en población masculina (1.1 a2.2%). Mayor incidencia en población

afro-americana que en anglosajones

Según la O.M.S., “la enfermedad cerebrovascular es el desarrollo rápido de signos

clínicos de disturbios de la función cerebral o global, con síntomas que persisten24

horas o más que llevan a la muerte con ninguna otra causa evidente que el origen

vascular”

El daño cerebral por isquemia e hipoxia es resultado de la reducción del riego sanguíneo

al cerebro de manera local o difusa, lo cual provoca hipoxia al tejido cerebral y

glucólisis anaeróbica. La isquemia inhibe la transmisión sináptica como resultado de la

membrana depletada del neurotransmisor por falta de ATP. Dicho trastorno puede

revertirse. A continuación ocurren cambios estructurales de la membrana neuronal

durante los cuales se agotan los fosfatos de alta energía y se pierde el equilibrio iónico

dentro de la célula. Se presentan cambios bioquímicos complejos que contribuyen al

aumento de volumen celular y a la muerte de las neuronas.

105

Page 106: Ejemplo del pce

CLASIFICACIÓN

Trombosis

a) Causa más frecuente de accidente vascular

b) Se denomina accidente vascular lacunar a ciertas regiones pequeñas e irregulares

donde ocurre infarto y necrosis acompañados de trombosis de arterias de pequeño

calibre, las cuales se sitúan en la profundidad de la sustancia blanca del cerebro.

c) La aterosclerosis de grandes vasos cerebrales provoca estrechamiento progresivo, el

cual da lugar a deficiencia paulatina. Es posible que las placas generen embolias en

vasos pequeños.

Embolia

a) Puede producirse por placas calcificadas procedentes de vasos extracraneales,

vegetaciones desprendidas de válvulas cardiacas lesionadas, grasa, aire o fragmentos de

tumor. Son comunes los coágulos sanguíneos de origen extracraneal, como los que

provienen de lesiones cardiacas

b) Los émbolos se alojan en la bifurcación de arterias de donde el flujo de sangre es

turbulento.

Hemorragia

Causa hasta 25% de los accidentes vasculares cerebrales El sangrado dentro del

parénquima cerebral provoca irritación de éste y ejerce presión sobre el tejido

y los nervios cerebrales, pierde función y muerte de neuronas.

Por lo general, la hemorragia intracraneal hipertensiva se presenta en los ganglios

basales, cerebelo o tallo cerebral, pero también es probable que afecte regiones más

superficiales del encéfalo.

Factores precipitantes

• Trombosis

• Trastornos hematológicos

• Hipertensión arterial sistémica prolongada

• Enfermedad vascular hipertensiva

• Diabetes mellitus

• Ruptura de aneurisma

• Cardiopatías

• Malformación arteriovenosa

106

Page 107: Ejemplo del pce

• Aterosclerosis

• Hemorragia cerebral traumática

• Embolias

• Ruptura de tumor cerebral

• Placas o coagulo de arterias extracraneales.

La valoración de los pacientes con trastornos neurológicos es el primer punto en el

proceso de atención de enfermería y constituye la base para el diagnóstico de enfermería

para cubrir en la medida de lo posible esas necesidades perdidas, parcial o totalmente

y llevarlo de la dependencia hacia la independencia en la realización de las actividades

de la vida diaria humana.

Accidente cerebrovascular de origen isquêmico

El ACV isquémico constituye la forma más frecuente de apoplejía, siendo la causa del

80% de todos los accidentes cerebrovasculares. Denominamos isquemia al déficit de

aporte de oxígeno en los tejidos vitales. Las embolias se producen por la formación de

coágulos que normalmente son de dos tipos:

Trombosis cerebral. Los trombos son coágulos sanguíneos que se forman en el interior

de algunas de las arterias del cerebro.

Embolia. Los émbolos son coágulos que desde otros emplazamientos son arrastrados

por la sangre, y se van acumulando en la arteria (émbolos).

Arteriosclerosis y trombosis. Por lo general, una trombosis cerebral se produce cuando

un coágulo de sangre obstruye una arteria del cerebro; el coágulo de sangre se forma

como consecuencia de la arteriosclerosis, proceso involutivo de endurecimiento de las

arterias. A veces estos accidentes cerebrovasculares reciben el nombre de ACV de

grandes arterias. Este proceso es complejo y se produce con el tiempo:

-Las paredes de las arterias se hacen poco a poco más gruesas, rígidas y estrechas hasta

reducir el flujo sanguíneo, una alteración denominada estenosis (estrechamiento).

107

Page 108: Ejemplo del pce

-Las lesiones en las arterias anómalas indican al sistema inmunológico cuándo liberar

glóbulos blancos (especialmente aquellos denominados eutróficos y macrófagos) en el

lugar afectado.

-Los macrófagos se "comen" literalmente los restos y se convierten en células

espumosas que se adhieren a las células de los músculos lisos de los vasos sanguíneos,

haciendo que se acumulen.

-El sistema inmunológico, al detectar una mayor agresión, libera otros factores

denominados citoquinas, que atraen más glóbulos blancos y perpetúan el ciclo

regenerativo. A medida que continúan estos procesos, el riego sanguíneo es más lento.

-Además, las paredes interiores lesionadas no consiguen producir suficiente óxido

nítrico, una sustancia vital para el mantenimiento de la elasticidad de los vasos

sanguíneos. Las arterias se calcifican y pierden elasticidad.

-Las arterias endurecidas y rígidas son incluso más vulnerables a lesionarse. Si se

desgarran, puede formarse un coágulo sanguíneo o trombo.

-A continuación el coágulo sanguíneo obstruye completamente la arteria ya estrecha y

no deja llegar oxígeno hasta determinadas partes del cerebro. Entonces se produce un

accidente cerebrovascular

SIGNOS Y SINTOMAS DEL ACV ISQUEMICO:

Aunque el accidente cerebrovascular es una enfermedad del cerebro, puede afectar a

todo el cuerpo. Algunas de las incapacidades que pueden resultar de un accidente

cerebrovascular son la parálisis, déficits cognoscitivos, problemas del habla, dificultades

emocionales, problemas de la vida diaria y dolor. Una incapacidad común que resulta de

un accidente cerebrovascular es la parálisis en un lado del cuerpo, llamada hemiplejía.

Una incapacidad relacionada que no es tan debilitante como la parálisis es la debilidad

de un lado del cuerpo o hemiparesia. La parálisis o la debilidad pueden afectar sólo a la

cara, un brazo, o una pierna, o puede afectar a todo un lado del cuerpo y a la cara. Una

persona que sufre un accidente cerebrovascular en el hemisferio izquierdo del cerebro

108

Page 109: Ejemplo del pce

presentará parálisis del lado derecho o paresis. A la inversa, una persona que sufre un

accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho del cerebro presentará déficit en el

lado izquierdo del cuerpo. Un paciente que sufre un accidente cerebrovascular también

podrá presentar problemas con las actividades diarias más simples, tales como caminar,

vestirse, comer y utilizar el cuarto de baño. Los déficits motores pueden resultar del

daño de la corteza motora en los lóbulos frontales del cerebro o del daño de las partes

inferiores del cerebro, tales como el cerebelo, que controla el equilibrio y la

coordinación.

NEUMONIA EN EL ADULTO MAYOR

Definición:

Es el proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar distal a los bronquíolos

terminales (bronquíolos respiratorios, conductos y sacos alveolares, alvéolos e

intersticio) producido por: infecciones, agentes químicos, físicos y fenómenos

inmunológicos. 

Clasificación: teniendo en cuenta la cantidad de agentes bacterianos causales, la

existencia de condiciones favorecedoras de infección, la expresión clínica y el

pronóstico de la enfermedad, en un intento de simplificar el tema y adoptar pautas

terapéuticas, se ha clasificado las neumonías en:

Neumonías extrahospitalarias:

Son aquéllas que se adquieren en el medio ambiente donde reside el individuo (o sea en

su comunidad).

Neumonías intrahospitalarias: son las que aparecen, como mínimo, hasta tres días

después de internarse en cualquier establecimiento, y como máximo, hasta siete días

después de haber sido dado de alta.

En el primer caso, siempre que no medien factores agravantes, son de mejor pronóstico,

porque pueden afectar pacientes previamente sanos y/o porque en la mayoría de los

casos las lesiones inflamatorias correctamente tratadas son reabsorbidas y curan con

restitución .En los pacientes con mala higiene dentaria y/o caries dentarias no tratadas,

con trastornos deglutorios y depresión del mecanismo de la tos, sobre todo si tienen

algunas de las condiciones favorecedoras nombradas, entran a tallar los anaerobios

109

Page 110: Ejemplo del pce

(bacteroides, peptococos, peptoestreptococcos, bacilo fusiforme). En estas

circunstancias, la llegada de los gérmenes a los alvéolos pulmonares también es por vía

bronquial pero el material aspirado no proviene del exterior sino de secreciones

bucofaríngeas o de contenido gástrico contaminado y regurgitado.

Los bronquíticos crónicos o los bronquiectásicos viven permanentemente con su árbol

bronquial habitado por bacterias patógenas y con alteraciones de la mucosa bronquial

que facilitan su multiplicación.

La infección hematógena del parénquima pulmonar a partir de focos infecciosos

alejados es poco frecuente y lo mismo sucede en el caso de propagación directa de una

patología vecina desde el abdomen, mediastino o pericardio.

En el caso de las neumonías intrahospitalarias el proceso es más grave y con peor

pronóstico porque la flora es del nosocomio, con multi resistencia antibiótica y porque

el paciente tiene menoscabados los mecanismos de defensa contra la infección. Los

gérmenes , primero colonizan la bucofaringe y el contenido gástrico, luego son

aspirados a partir de ella o del jugo regurgitado del estómago como sucede con

pacientes con depresión del sensorio por patología neurológica o drogas que

comprometen la tos y la deglución o tiene anulada la acción esfinteriana del esófago

terminal por colocación de una sonda nasogástrica.

Otras veces el paciente está traqueotomizado o intubado, conectado a un respirador

mecánico o no pero con aspiración frecuente de secreciones y las bacterias contaminan

el equipo mecánico o bien las manos del personal que aspira secreciones del paciente las

introducen a la vía aérea. La diabetes, insuficiencia renal descompensada, hepatopatías

difusas, alcohol, neoplasias malignas, leucemias o linfomas anulan la función

fagocitaria de los macrófagos alveolares o de los neutrófilos que sean reclutados de la

sangre.

. El decúbito dorsal de los internados facilita el reflujo hacia la orofaringe y su posterior

aspiración. Los agentes más frecuentes son: bacilos gram negativos (enterobacterias,

klebsiella, pseudomona), bacterias gram positivas (staphilococcus aureus y epidermidis,

streptococcus faecalis), anaerobios, hongos (candida albicans y aspergillus).

 El 64-90% de los pacientes con infarto cerebral tiene disfagia neurogénica y riesgo

elevado de neumonía aspirativa.

110

Page 111: Ejemplo del pce

Los pacientes con ACV Isquémico tienden a perder la conciencia y con ello la

capacidad para la deglución permitiendo que el material de la orofaringe y del tracto

digestivo pase al árbol bronquial por un fallo en los mecanismos fisiológicos de defensa

contra la aspiración.

Desde el punto de vista fisiopatológico, el paciente al enfermarse de las vías

respiratorias del tracto inferior, suda mucho y genera una secreción o mucosidad

bronquial, contaminada con bacterias, gérmenes virus, etc. produciéndose una

inflamación que estrecha los bronquios y reduce el nivel de ingreso del aire al pulmón,

también deshidratación y un enfriamiento del cuerpo humano, lo que produce una

mayor reabsorción de agua a nivel del epitelio bronquial, aumentando de esta forma la

viscosidad de la secreción y dificultando su eliminación.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN EL ADULTO MAYOR

DEFINICION:

Es uno de los procesos infecciosos más comunes en personas de edad avanzada, y

probablemente la infección bacteriana más frecuente. Normalmente la vía urinaria,

salvo el meato u orificio urinario, es estéril, por lo tanto la presencia de gérmenes,

especialmente bacterias, siempre es anormal. Sin embargo no siempre que hay bacterias

hay una infección. Es por eso que en los cultivos de orina siempre aparece un número

de colonias, estimándose como infección del tracto urinario, cuando hay más de

100.000 colonias bacterianas

La prevalencia de bacteriuria aumenta con la edad, y a pesar que en los mayores,

muchas de ellas son asintomáticas, pueden provocar serias infecciones. En las mujeres

de edad media la prevalencia es del 5% y en varones del mismo grupo de edad, es solo

del 0,1%, sin embargo estas cifras se elevan al 20 y 10 % respectivamente, cuando se

pasa de los 65 años.

FACTORES DE RIESGO:

111

Page 112: Ejemplo del pce

Las características especiales de los ancianos en aspectos tales como los cambios en el

sistema inmunitario, las enfermedades múltiples y las modificaciones en los respectivos

sistemas urogenitales de hombres y mujeres mayores, hacen de este cuadro una entidad

con importantes diferencias con relación a otros grupos de edad.

Existe una clara relación con factores de riesgo para infección urinaria, tales como

accidentes cerebro vasculares, disminución del estado mental o funcional, cateterización

de la vía urinaria y uso frecuente de antibióticos. La bacteriuria en pacientes ancianos de

residencia y portadores de sondas vesicales, puede llegar al 100%.

Las enfermedades asociadas son un factor predisponente para la infección urinaria en

ancianos, entre otras cosas, por la necesidad de usar instrumentos en la vía urinaria. Las

enfermedades más frecuentemente asociadas son: demencias (enfermedad de

Alzheimer), enfermedad de Parkinson y lesiones del sistema nervioso central que

provocan una falta de control de los nervios sobre la vejiga (vejiga neurogénica),

incontinencia urinaria, incremento en el volumen remanente tras el vaciado vesical,

dificultad en el vaciamiento urinario, e incremento en la frecuencia del reflujo vesico-

ureteral. También la diabetes mellitus ocasiona predisposición a la infección del tracto

urinario como consecuencia de la neuropatía diabética, de las alteraciones inmunitarias,

de la microangiopatía y de la ya mencionada necesidad de instrumentalizar la vía

urinaria. El crecimiento prostático es un factor causal de bacteriuria en el hombre

anciano. La litiasis de la vía urinaria aumenta la incidencia de infecciones urinarias por

mecanismos obstructivos al flujo urinario, así como también por lesión de la mucosa y

por acantonamiento de gérmenes en los propios cálculos.

AGENTE CAUSAL:

En general los gérmenes encontrados en cultivos de orina de ancianos, no difieren de los

de otros grupos de edad. El Escherichia coli es la bacteria más común encontrada en

cultivos de orina de mujeres que viven en la comunidad, y representa entre el 60 y 80%

del resultado de todos los cultivos de ancianas, seguido de la Klebsiella pneumoniae y el

Proteus mirabilis. En cambio en ancianos que residen en instituciones y que son

portadores de catéteres, si bien mantienen a E. coli como principal patógeno, ahora va

seguido de Pseudomona aeruginosa, Enterococcus spp, Providencia stuartii y

112

Page 113: Ejemplo del pce

Enterococcus faecalis. Se debe tener presente, que muchas de las infecciones urinarias

asintomáticas de personas mayores institucionalizadas, son polimicrobianas, es decir

provocadas por más de un germen.

SINTOMAS:

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad pueden ser las clásicas, vale decir, la

presencia de síntomas como necesidad imperiosa de orinar, dolor al orinar, orinar

muchas veces pero en escasa cantidad, finalizar la micción y quedar con la sensación de

querer hacerlo de nuevo, dolor en la zona inferior del abdomen, presencia de orina

turbia y de mal olor, con o sin contenido sanguinolento, son los signos que orientan

hacia el diagnóstico. Claro que, debe tenerse presente que algunos de estos síntomas

acompañan corriente y crónicamente a muchas personas mayores, particularmente a

mujeres con prolapso genital, atrofia vaginal o incontinencia urinaria.

Sin embargo, en personas de edad avanzada, es más frecuente encontrar síntomas

atípicos, entre los que destacan la disminución de la capacidad funcional, decaimiento,

inapetencia, fiebre de causa no precisada, o la descompensación de alguna enfermedad

crónica como diabetes mellitus o hipertensión arterial, teniendo como origen una

infección de la vía urinaria. A veces el mayor compromiso del estado mental, con

acentuación de la sintomatología, en un paciente demente corresponde precisamente a

una infección urinaria .En hombres mayores, una retención aguda de orina puede ser la

forma de debut clínico de una infección.

En adultos mayores que padecen de ACV la retención urinaria es frecuente en la fase

inicial, y consecuentemente la colocación de catéteres aumenta el riesgo de infecciones

urinarias. Se debe intentar retirar la sonda lo antes posible con el objetivo de disminuir

el riesgo de infección.Se cree que la lesión en la región anteromedial del lóbulo frontal y

de las vías descendentes a los ganglios basales es responsable de la disfunción urinaria

después de un ACV. En lesiones suprapontinas el hallazgo urodinámico más frecuente

es la hiperreflexia del detrusor.

FARMACOS UTILIZADOS:

113

Page 114: Ejemplo del pce

CEFEPIME:

Cefepima o cefepime (código ATC: J01D A24) es un antibiótico del grupo de las

cefalosporinas de cuarta generación, desarrollado en 1994.

Su espectro de acción es similar al de las cefaloesporinas de tercera generación, con

propiedades bactericidas sobre microorganismos grampositivos, gramnegativos y

enterobacteriáceas, como Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,

Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Citrobacter

freundii, Providencia, Serratia, Morganella.El mecanismo de acción consiste en inhibir

la síntesis de la pared celular bacteriana, a la que se une por su alta afinidad con las PBP

3 (proteínas ligadoras de penicilina). Muestra más actividad frente a cocos

grampositivos. Mientras otras cefalosporinas son degradadas por diversas

betalactamasas mediadas por plásmidos y cromosomas, esto no sucede con la cefepima.

Ésta resulta efectiva sobre cepas productoras de betalactamasas como

Enterobacteriaceae, responsables de sepsis graves, resistentes a los antibióticos

tradicionales.

Su utilización es preferentemente intrahospitalaria. Está indicada para el tratamiento de

infecciones nosocomiales, de vías respiratorias inferiores (incluyendo, eventualmente,

neumonía y bronquitis) y urinarias se administra por vía intravenosa.

CLINDAMICINA:

La clindamicina es un antibiótico del grupo de las lincosamidas Clindamicina es un

antibiótico semisintetico y derivado del lincomicina por la sustitución de un átomo de

cloro por un grupo Hidroxilo (HO). Es más eficaz contra las infecciones que implican

los tipos siguientes de organismos:

Cocos gram-positivos aerobios, incluyendo algunos estafilococos y estreptococos (eg.

neumococos).

Bacilos gram-negativos anaerobios, incluyendo algunos miembros de los géneros de

Bacteroides y de Fusobacterium.

114

Page 115: Ejemplo del pce

Se utiliza sobre todo para tratar las infecciones causadas por las bacterias anaerobias

susceptibles. Tales infecciones pudieron incluir infecciones como la septicemia y la

peritonitis. En pacientes alérgicos de la penicilina, la clindamicina se puede utilizar para

tratar infecciones aerobias susceptibles también. También se utiliza para tratar las

infecciones del hueso causadas por Staphylococcus aureus. El fosfato de clindamicina

(tópico) se puede utilizar para tratar acné severo

ENALAPRIL:

Enalaprilato es un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensiva (ECA). El

enalapril, es un pro-fármaco del enalaprilato diseñado para su administración oral.

El enalaprilato i. v. o el enalapril oral, después de ser hidrolizado a enalaprilato, inhibe

la enzima de conversión de la angiotensina tanto en el hombre como en los animales de

experimentación. La ECA es una peptidil-dipeptidasa que cataliza la conversión de la

angiotensina I a la angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. La angiotensina II

también estimula la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal. Los efectos

beneficiosos del enalapril en la hipertensión y la insuficiencia cardíaca se deben a la

supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

El enalapril está indicado en el tratamiento de todos los grados de hipertensión esencial

y en la hipertensión renovascular. Puede emplearse como tratamiento inicial solo o

concomitantemente con otros agentes antihipertensivos, especialmente diuréticos. El

enalapril está indicado también en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva.

IBERSATAN:

El Irbesartán es un medicamento usado con frecuencia en el tratamiento de la

hipertensión arterial Su acción sobre la presión arterial la ejerce como antagonista del

receptor de la enzima angiotensina II, es un antagonista no-peptídico con efectos de

larga duración

Los efectos antihipertensivos del irbesartán se empiezan a apreciar dentro de dos

semanas del comienzo del tratamiento, con un máximo efecto que ocurre entre las

semanas 2 y 6. Los efectos sobre la presión arterial son dependientes de la dosis entre

75 y 300 mg. Por lo general, el irbesartán se administra en conjunto con el diurético

115

Page 116: Ejemplo del pce

tiazida hidroclorotiazida con un mayor efecto reduciendo la presión arterial, con una

eficacia similar a la del enalapril.

FLUIMICIL:

Fluidifica las secreciones y favorece la expectoración por no interferir en el mecanismo

de la tos productiva. Este efecto fluidificante se manifiesta 3 a 4 horas después de haber

sido administrado. La acción mucolítica de FLUIMUCIL, derivado del aminoácido

natural cisteína, se ejerce mediante un mecanismo de acción fisicoquímico atribuible a

la presencia de una molécula de un grupo sulfihidrilo libre que interactúa con los

enlaces S-S de las cadenas mucoproteicas provocando su separación y determinando la

disminución de su viscosidad. Estudios realizados en el hombre, con N-acetilcisteína

marcada, demostraron su buena absorción después de la administración oral. Los picos

plasmáticos son alcanzados entre la 2.a y 3.a hora, ocurriendo que después de 5 horas de

administración se detecten concentraciones significativas de N-acetilcisteína en el tejido

pulmonar.

CLOPRIDOGEL:

El clopidogrel es un agente antiagregante plaquetario oral con una estructura y un

mecanismo de acción parecidos a los de la ticlopidina. El clopidogrel se caracteriza por

una menor incidencia de reacciones secundarias que la ticlopidina, en particular a nivel

cutáneo, gastrointestinal o dermatológico. Además, a diferencia de la ticlopidina, el

clopidogrel no requiere una monitorización hematológica rutinaria. El clopidogrel se

utiliza para prevenir episodios arterioscleróticos (infarto de miocardio, ictus, y muerte

vascular) en pacientes con historia reciente de accidente cerebrovascular, cardio o

perivascular. El estudio CAPRIE, mostró que el clopidogrel era más afectivo que la

aspirina reduciendo el número de eventos arterioscleróticos en sujetos de alto riesgo. El

general, la tolerancia asociada al empleo del clopidogrel es parecida a la de la aspirina.

Sin embargo, las hemorragias gastrointestinales son menos frecuentes con el primero.

Por el contrario, el clopidogrel parece ocasionara una incidencia algo mayor de

neutropenias que la aspirina.

116

Page 117: Ejemplo del pce

FENOTEROL:

Fenoterol mejora la depuración mucociliar facilitando la limpieza del árbol bronquial.

La concentración máxima plasmática se observa al cabo de 1 o 2 horas y su efecto

broncodilatador se mantiene por 8 horas. Administrado por vía inhalatoria (aerosol o

nebulización), Fenoterol actúa de inmediato y su acción perdura también hasta 8 horas,

sin correlación con su nivel plasmático, ya que ejerce un efecto específico en el nivel

local.

PARACETAMOL:

El paracetamol (DCI) o acetaminofén es un fármaco con propiedades analgésicas, sin

propiedades antiinflamatorias clínicamente significativas. Actúa inhibiendo la síntesis

de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la aparición del dolor.

Además, tiene efectos antipiréticos. Se presenta habitualmente en forma de cápsulas,

comprimidos, supositorios o gotas de administración oral.

A diferencia de los analgésicos opioides, no provoca euforia ni altera el estado de

humor del paciente. Al igual que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), no se

asocia con problemas de adicción, tolerancia y síndrome de abstinencia.

BROMURO DE IPATROPIO:

Ipratropio (bromuro de ipratropio en forma de monohidrato, nombre comercial

Atrovent), es un medicamento anticolinérgico derivado de la atropina y administrado

por vía de inhalación como broncodilatador para el tratamiento de la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica. El ipratropio actúa bloqueando los receptores

muscarínicos en el pulmón, inhibiendo la broncoconstricción y la secreción de moco en

las vías aéreas. El ipatropio se administra mediante aerosol o, en su defecto, en una

solución para su correcta inhalación. Así, al igual que con casi todos los fármacos que

se administran de esta manera, alrededor del 90% de la dosis se deglute. Después de la

inhalación, las respuestas máximas aparecen en el transcurso de 30 a 90 minutos. Sus

efectos duran cuatro a seis horas.

BECLOMETAZONA:

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Page 118: Ejemplo del pce

Antiinflamatorio esteroideo. Indicado en la terapia leve, moderada o severa, así como en

los padecimientos inflamatorios crónicos de las vías aéreas clasificados como EPOC,

como la bronquitis crónica. Tratamiento a mediano y largo plazo en el asma bronquial.

El dipropionato de beclometasona está indicado para una extensa variedad de pacientes

con asma bronquial. Estos pacientes incluyen: aquellos cuya asma está empeorando y el

alivio proporcionado por los broncodilatadores es menos eficaz, aquellos con asma

severa que son dependientes de corticosteroides sistémicos o de hormona

adrenocorticotrófica (ACTH), o su equivalente sintético

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